1.

Interviul clinic n terapiile cognitiv-comportamentale

(TCC)
1.1 Caracteristici generale ale relaiei terapeutice n TCC Terapiile cognitiv-comportamentale reprezint un ansamblu de tehnici bazate pe teoriile nvrii i pe descoperirile psihopatologiei cognitive. Afirmaia de baz este c toate comportamentele, adaptative sau neadaptative, sunt rezultatul unor scheme implicite. Acestea sunt mai mult^ sau mai puin contiente i nglobeaz structuri cognitive i sisteme de prelucrare a informaiilor. Putem sintetiza rolul i atitudinea terapeutului n terapia cognitiv-comportamental astfel: 1. culege datele i efectueaz analiza funcional a comportamentelor; 2. explic, informeaz, dedramatizeaz; 3. definete simptomul-int, identific factorii de meninere i cerceteaz beneficiile secundare ale acestuia; 4. alege strategia terapeutic; 5. sdmuleaz motivaia de participare la terapie a pacientului; 6. aplic tehnica terapeutic; 7. pune capt relaiei terapeutice (conform contractului terapeutic).

1.2 Interviul de evaluare cognitiv-comportamental

Interviul de evaluare are un rol important n demararea procesului terapeutic. n mod frecvent pacientul prezint o arie problematic nedifereniat. Terapeutul ajut la clarificarea i diferenierea problemelor, reducnd astfel dificultile la proporii abordabile, fapt cu importante consecine asupra implicrii pacientului n procesul terapeutic, care ncepe s cread c schimbarea este posibil. Ghidul de interviu de evaluare cognitiv-comportamental (J. Kirk) 1. 2. Scurt descriere a problemei Dezvoltare:

factori precipitani evoluie n timp factori predispozani

3. Descrierea problemei n termen

- comportamentali, cognitivi si afectivi: Ce ? Cnd ? Unde ? Ct de des ? Cu cine? 4 . Variabile de context i modulatorii: situaionale comportamentale cognitive afective interpersonale fiziologice

5. Factori de meninere : situaionali comportamentali cognitivi afectivi interpersonali fiziologici

6. 7.

Comportamente de evitare Resurse de adaptare i control, alte resurse

8. 9.

Istoria medical i psihiatric Tratamente anterioare:

rspuns medicaie curent

10. 11. 12.

Credine despre problem Angajare, motivaie Situaie psihosocial:

familie relaii psihosexuale condiii de locuit ocupaie relaii sociale pasiuni, interese

13.Formularea preliminar a evalurii n termeni cognitivi comportamentali.

Punctele principale ale acestui ghid de interviu.

1 Etapa iniial. Scurt descriere a problemei. Ascultarea activ a pacientului favorizeaz nc din primele momente stabilirea unei bune relaii terapeutice. .
2

Dezvoltarea problemei.

Debutul problemei poate fi uor de determinat - de pild, fobia de a conduce automobilul, determinat de un accident - sau, dimpotriv, pacientul a contientizat gradual c are anumite probleme (de pild, nenelegeri repetate la serviciu pentru a ajunge la concluzia c are dificulti de stabilire a unor relaii ierarhice). n acest din urm caz este util trecerea n revist a unor evenimente tipice de via: boal, moartea unor persoane apropiate, ruperea unor relaii, mutatul n alt cas sau n alt localitate etc. , Cu privire la evoluia problemei, trebuie s ne ntrebm : problema a evoluat constant, s-a agravat, a avut fluctuaii! ; de ce solicit tocmai acum ajutori (motivul solicitrii, ajutorului poate s evidenieze informaii deosebit de utile Factorii predispozani trebuie cutai n istoria familial, n caracteristicile de personalitate - de pild, labilitatea emoional -, atitudinile unor persoane semnificative din jurul pacientului (de pild, atitudinea prinilor fa de sex ar putea influena apariia frigiditii etc). 1. Descrierea problemei sau analiza funcional. Scopul acestei etape este acela de a gsi rspunsuri la urmtoarele ntrebri: Cum se menine problema?", Care este locul problemei n viaa pacientului ? ", Care este utilitatea problemei pentru pacient? 5 . Variabile de context si modulatorii. Evaluarea variabilelor de context este necesar pentru c planul de tratament include deseori influenarea contextelor n care problema apare (de pild fumatul numai la cafea; creterea senzaiei de foame - pentru bulimici -cnd trec pe lng un restaurant sau cnd intr n buctrie etc). Uneori pacientul nu este contient de aceste variabile ; n acest caz se prescrie realizarea unui jurnal pe baza autoobservrii zilnice. 6. Factori de meninere. Interviul trebuie s se focalizeze asupra consecinelor imediate ale problemei comportamentale. Consecinele care menin problema trebuie identificate n domenii deja menionate n schema iniial: situaional, comportamental, cognitiv, afectiv, interpersonal i fiziologic. Consecinele imediate sunt mult mai importante dect cele ndeprtate, deoarece au un afect motivaional mult mai mare asupra individului.

7. Evitarea. Evitarea i, implicit, scderea n intensitate a unor emoii stresante este,, frecvent, unul din efectele imediate ale problemei comportamentale i, deseori, cel mai important factor de meninere. Multe planuri de tratament vor include etape de depire a evitrii i, de aceea, terapeutul va solicita o descriere detaliat a ceea ce este evitat. 8. Resurse de adaptare i control, alte resurse. Fiecare persoan i rezolv problemele n felul su, iar n strategia adoptat apelul la resursele proprii sau ale persoanelor' apropiate variaz de la persoan la persoan. Este util ca terapeutul s identifice cum anume s-a descurcat pacientul n situaii similare
9. Istoria medical i psihiatric anterioar. Descrierea unor episoade similare, atitudinea

pacientului cu privire la felul n care s-a adaptat la acestea, tratamentele urmate. 10. . Credine despre problem i tratament. Exist o mic ans ca pacientul s se angajeze n terapie dac demersul pe care terapeutul l propune nu este congruent cu credinele lui despre natura problemei. Este important ca terapeutul s afle cum a ajuns pacientul la el: credinele celui care a orientat pacientul spre psihoterapie pot influena atitudinile, motivaia, credinele pacientului. Este trimis de un alt pacient care a urmat cu succes o psihoterapie, este trimis de un medic sau de persoane apropiate lui?
11 Angajarea n tratament. Majoritatea terapiilor cognitiv-comportamentale necesit un nivel

crescut de implicare din partea pacientului; sarcinile privind automonitorizarea i completarea unui jurnal zilnic, aplicarea sistematic a unor tehnici nu pot fi duse la bun sfrit fr o motivaie deosebit din partea pacientului 12 Formularea preliminar. n acest stadiu al interviului, terapeutul trebuie s poat furniza pacientului o formulare preliminar a problemei sale. Aceasta va cuprinde, ntr-o manier sintetic, o scurt descriere a problemei, o explicaie privind evoluia acesteia (factori predispozani i precipitani, resurse etc.) i o prezentare a factorilor care favorizeaz meninerea acesteia.

1.1 Tehnici specifice interviului de evaluare cognitiv-comportamental

Proceduri generale: colaborarea i comprehensiunea reciproc terapeutul lucreeaz cu pacientul, adoptnd un rol educativ ; terapeutul i pacientul i furnizeaz reciproc mesaje tip feedback; terapeutul solicit sugestii; pacientul propune sugestii sau alternative; terapeutul rspunde la feedbackul pacientului i la sugestiile lui;

terapeutul verific periodic aspectele importante care apar n'discursul pacientului: Vrei s spunei c... ? " terapeutul realizeaz periodic rezumatul aspectelor importante pentru a se asigur de existena unei nelegeri corecte. Stabilirea agendei edinei (cu excepia primei edine): pacientul i terapeutul stabilesc mpreun agenda viitoarei edine de terapie; ^

subiectele incluse pe agend vor fi formulate ntr-o manier specific i se referi la un domeniu precis ; agenda edinei va fi organizat n funcie de prioriti; agenda va fi adaptat n funcie de timpul necesar desfurrii edinei.

Reaciile obinute n timpul edinei: feedback cu privire la edina precedent.

Un timp terapeutic eficient structurat: - terapeutul va aborda majoritatea subiectelor incluse n agend i replanific sarcinile neefectuate; - terapeutul este suficient de flexibil pentru a integra elemente importante neprevzute n agend. Centrarea asupra problemei adecvat stabilite : terapeutul identific problemele specifice care urmeaz s fie abordate; problemele alese sunt eseniale pentru pacient;

-problema care constituie principala surs de disconfort pentru pacient este abordat cu atenie; - terapeutul i consacr timpul unui numr de 1-2 probleme, evitnd s treac rapid prin prea multe subiecte. Formularea ntrebrilor i adresarea lor:

- terapeutul i orienteaz ntrebrile competent, pentru a evidenia elementele clinice, experiena prezent i trecut; - utilizeaz ntrebri deschise; - utilizeaz la minimum ntrebri nchise ; - nu adreseaz ntrebrile ntr-un ritm rapid, lsnd suficient timp pentru reflecie ; utilizeaz exemple care ilustreaz propunerile sale; utilizeaz ntrebri pentru a evalua certitudinile i prediciile pacientului; ntrebrile puse permit apariia unor soluii diverse la problema pacientului; ntrebrile permit anticiparea consecinelor pozitive i negative ale unei aciuni. utilizeaz ntrebri pentru a ajuta pacientul s exploreze diferite aspecte ale unei probleme;

Terapeutul furnizeaz periodic pacientului formulri rezumative : terapeutul reformuleaz cu regularitate problemele asupra crora s-a lucrat n timpul edinei; terapeutul explic tehnicile specifice care vor fi utilizate pentru rezolvarea unei probleme anume; terapeutul rezum progresele realizate n legtur cu problemele identificate. Prescripiile temelor pentru acas" : - terapeutul trece n revist sarcinile, temele prescrise pentru sptmna n curs.

1.4. Modele de analiz funcional n TCC

a) Modelul SORC. Este cel mai simplu model, dar care descrie, ntr-o manier evident,

principiile de baz ale terapiei comportamentale, aa cum au fost ele prezentate de unul dintre fondatorii si - B.F. Skinner.

S stimulul; de exemplu, pentru pacientul X, faptul de a se afla singur ntr-un loc^ public aglomerat. O .

organismul i ceea ce se petrece n interiorul su (emoii, cogniii, reacii fiziolo-, gice); n exemplul nostru, pacientul X triete o anxietate intens. ,

rspunsul; pacientul X va ncepe s caute, ntr-o stare de agitaie, o persoan' cunoscut (soul, soia etc.) care l securizeaz. C consecine; anxietatea pacientului scade imediat ce gsete persoana cutat, ritmul cardiac se normalizeaz etc.

n aceast situaie, consecina (scderea anxietii) va ntri pozitiv rspunsul (cutarea unui ajutor extern), adic i va mri frecvena. Aceast formulare i va permite terapeutului s stabileasc strategia terapeutic gndind n termenii consecinelor: | vindecarea de agorafobie ar avea drept consecine contacte mai sczute cu persoani apropiat respectiv (so/soie, prieten etc), respectiv trirea unui sentiment de abandon. b) Modelul BASIC IDEA. Acest model a fost propus de Lazarus n 1976 i a forf completat de Cottraux n 1985 cu ultimele dou litere ale acronimului, E i A. Iniiale au urmtoarele semnificaii: B pentru behaviour" (comportament) - comportamentul observabil al pacientulti cel pentru care solicit ajutor terapeutului; A pentru afect" - emoii precum anxietatea, tristeea, vinovia etc ; -S pentru senzaii" - senzaiile corporale, n general semnele neurovegetative ale manifestrilor depresiv-anxioase (tahicardie, ameeli, parestezii etc.); I pentru interpersonal" - calitatea, numrul i stilul relaiilor interpersonale ale pacientului; C pentru cogniii" - aa cum apar ele n monologul interior al pacientului (Sunt un nimeni", Dac voi eua va fi o catastrof" etc.); I pentru imagerie" - acest item sugereaz necesitatea de a explora att imaginea mental habitual a pacientului (de pild, imaginea scenelor umilitoare, referitoare la insucces - la un pacient deprimat), dar i capacitatea sa de a produce aceste imagini, fapt care va promite alegerea unor tehnici precum desensibilizarea n plan imaginar; D de la droguri" (medicamente) - terapeutul va evalua impactul pe care substanele psihotrope terapeutice sau neterapeutice l au asupra comportamentului pacientului (alcoolul la o persoan cu anxietate social, antidepresivele la un pacient obsesional etc.); E pentru expectaii" - ceea ce ateapt pacientul de la terapie, ateptrile i rezervele sale. Deoarece au un impact major asupra terapiei, ele trebuie cunoscute pentru a fi stimulate sau modificate; A pentru ateptri" - de data aceasta este vorba despre ateptrile terapeutului: ce anume ateapt de la terapie ? Pentru a rspunde la aceast ntrebare, terapeutul trebuie, pe de o parte,

s evalueze problemele pacientului, iar pe de alt parte, s fixeze, n raport cu acestea, obiective terapeutice foarte clare.

a) Grila SECCA. Aceast gril a fost propus de Cottraux (1985, 1990) i ea vizeaz urmtoarele elemente:

Diacronie 1. Date structurale posibile : - genetice... - de personalitate... 2. Factori istorici de meninere posibili... 3. Factori declanatori iniiali invocai... 4. Evenimente precipitante ale tulburrilor Alte probleme : Tratamente anterioare:

S-, situaie C - cogniii (gnduri, imagini mentale, sisteme de credine) E - emoie C - comportament A - anticipare

1.5 Caracteristicile interviului clinic destinat analizei funcionale n TCC

a)Caracterul directiv. Interviul este orientat spre culegerea unor informaii precise privind comportamentele-problem ale pacientului: durata comportamentului-problem ? unde ? cnd? cum?

frecvena? cu cine sau cu ce ? ce anume preced comportamentul-problem ? ce anume diminueaz comportamentul-problem ? ce amplific problema comportamental ? ce inhib comportamentul-problem ?

Aceste ntrebri vizeaz principalele relaii ntre mediu i comportament. b) Caracterul experimental. Informaiile solicitate au ca scop formularea unei ipoteze de lucru privind apariia, dezvoltarea i meninerea problemei, precum i strategia terapeutic. Aceste informaii conduc la un acord privind obiectivele terapiei i rezultatele concrete ale acesteia. c) Cldura afectiv, ascultarea activ, tolerana, empatia i obiectivitatea sunt, n mod frecvent, caliti pe care terapeutul le manifest n situaia de interviu. d) Terapeutul i propune s stimuleze asumarea de ctre pacient a unui rol activ n raport cu problemele sale. e) n relaia cu pacientul, terapeutul se centreaz pe aici i acum. Prezentul este cel care face obiectul analizei i interveniei, dei trecutul nu este total neglijat.

1. Interviul centrat pe obiective i soluii -n consiliere i

psihoterapie
2.1. Principalele caracteristici ale terapiilor scurte

ideea c fiecare persoan posed resursele necesare rezolvrii problemelor cu care se confrunt; acceptarea definiiei pe care clientul o d problemei sale; formarea alianei terapeutice ct mai repede posibil;

 succesul este atribuit clientului; terapeutul nu face altceva dect s creeze un cadru care s-i permit clientului s identifice i s utilizeze resursele pe care le are; terapeutul nva de la client; evitarea angajrii clientului la un efort deosebit (n caz contrar, beneficiile terapiei ar fi mai mici dect investiiile" clientului);

obiectivarea, descrierea, mai degrab dect personalizarea comportamentului clientului (n caz contrar s-ar putea ajunge la culpabilizarea acestuia); centrarea pe aici i acum" ; existena unor obiective clare, specifice i tangibile n timpul disponibil;

asumarea de ctre terapeut a responsabilitii de a influena clientul ntr-o manier evident, deschis.

2.2. Principiile fundamentale ale terapiei centrate pe soluie

c exist soluii; c exist mai mult dect o singur soluie ; c soluiile sunt construibile ; c noi (terapeut i client) putem face construcia; c noi construim i/sau inventm soluii, mai degrab dect le descoperim.

Terapia centrat pe soluie ofer un model coerent care ne permite s rspundem eficient la ntrebarea Cum construim soluiile? ". Acest demers cuprinde, n linii mari, trei etape importante: 1. 1. 1. Definirea mai degrab a ceea ce clientul vrea, dect a ceea ce el nu vrea. Identificarea a ceea ce merge bine, funcioneaz i dezvoltarea de comportamente orientate n aceast direcie. Dac ceea ce face clientul nu conduce la soluie, atunci trebuie fcut altceva.

Practicarea terapiei i consilierii centrate pe soluie presupune abandonarea vechilor credine cultivate de terapiile centrate pe problem, dezvoltarea unei noi filosofii" despre oameni i problemele lor i abordarea lor n spiritul unor noi principii. Vom analiza, n continuare, cele mai importante dintre principiile acestui demers terapeutic. 1 Centrarea pozitiv, pe soluie i pe viitor, faciliteaz schimbarea n direcia dorit.

2.Excepiile sugereaz soluii. Excepiile de la fiecare problem sunt expresia resurselor contiente sau incontiente ale pacientului. Sarcina principal a terapeutului este aceea de a identifica sau de a crea mpreun cu clientul excepii de la problema acestuia. ncercnd s-i rezolve problemele, oamenii se centreaz asupra lor i sunt incapabili s sesizeze momentele n care acestea nu se manifest. 3. Schimbarea se manifest tot timpul Dac schimbarea este permanent, atunci ea este inevitabil! i orice schimbare poate oferi ocazia rezolvrii problemei 4.Schimbarea mic conduce la schimbri mai mari. a ) Diminueaz presiunea exercitat de obiectivele prea mari asupra terapeutului i

clientului. A ncerca din greu, a face eforturi prea intense s-ar putea dovedi a fi sursa unor probleme. Exist situaii n care este mai nelept s faci mai puin dect mai mult. b )Clientul se angajeaz cu o mai mare probabilitate n realizarea unei schimbri mici dect n realizarea unei schimbri mari. Exist totdeauna excepii de la aceasta i de aceea terapeutul trebuie s fie pregtit s rspund adecvat pacienilor, care sunt pregtii pentru o schimbare rapid i radical. Orice schimbare, chiar mic, poate alimenta sperana i credina n capacitatea de autocontrol.

5.Cooperarea este inevitabil - nu exist eec, exist feedback. Terapia centrat pe soluie subliniaz caracterul colaborativ al relaiei terapeutice n care clientul este expertul
. Caracteristicile unui scop bine definit 1. Scopul trebuie formulat ntr-o manier pozitiv, ntr-o form afirmativ din punct, de

vedere gramatical. De foarte multe ori clienii spun mai degrab ceea ce ei nu vor s li se mai ntmple, dect ceea ce vor: nu mai vreau s fiu timid! ", nu mai vreau s fiu depresiv ! " etc. Aceste formulri sunt centrate pe problemele persoanelor, precizeaz ce trebuie evitat, dar nu ofer nici o idee despre direcia n care trebuie acionat, despre ceea ce dorete de fapt clientul s obin la sfritul terapiei. 2. Scopurile trebuie exprimate mai degrab n termenii aciunii, dect n termenii

unor stri interne. 3. Scopurile trebuie formulate n termenii aici i acum". Doar n msura n care scopurile declaneaz imediat aciunile rezolutive acestea sunt, cu adevrat, eficiente

4. Scopurile eficiente sunt formulate ct mai specific posibil. Cu ct scopurile sunt mai specific descrise, cu att ele orienteaz mai bine comportamentul clientului 5. Scopul trebuie formulat n domeniul controlat de client. Acest criteriu este deosebit de important. Muli clieni se prezint la consilier sau terapeut plngndu-se de comportamentul celorlali fa de ei sau manifestndu-i dorina ca ceilali din jurul lor s se schimbe ! A accepta ca scop schimbarea comportamentului celorlali, a persoanelor absente la psihoterapie nseamn a ne angaja ntr-un efort perpetuu i fr succes. 6. Cele mai bune formulri ale scopului sunt cele care utilizeaz cuvintele clientului

2.4. Interviul terapeutic centrat pe soluie

1. Crearea colaborativ a unei noi realiti psihologice

Se utilizeaz termenul boal iatrogen" pentru a desemna problemele medicale determinate Terapia centrat pe soluie creeaz ntre terapeut i client o realitate psihologic centrat pe aspectele pozitive care favorizeaz emergena sntii iatrogene". 2. Modaliti de construcie a soluiilor. Obiectivele primei edine de terapie/ consiliere sunt urmtoarele formarea unei relaii colaborative cu clientul; crearea unui climat favorabil schimbrii; clarificarea obiectivelor terapiei; descoperirea resurselor clientului; formularea primelor prescripii terapeutice.