Cuidado Integral Nos Ciclos de Vida

CUIDADO INTEGRAL NOS CICLOS DE VIDA
Secretaria Municipal de Sade Outubro de 2006
Nutrio
APRESENTAO
Uma boa nutrio condio fundamental para promover o bem estar fsico, mental e social de crianas, jovens e adultos, garantindo, em condies normais de sade, uma boa qualidade de vida. Alm do prazer que proporciona, o alimento fonte de energia e outros nutrientes que o corpo precisa para crescer, desenvolver e manter a sade. E como cada nutriente tem uma funo no organismo, a alimentao deve ser a mais variada possvel, para que o corpo receba todos os nutrientes necessrios para seu bom funcionamento. Alm do mais, diferentes grupos de pessoas possuem diferentes necessidades nutricionais, que dependem de fatores como idade, sexo, atividade fsica, gravidez e amamentao. As necessidades alimentares de uma criana, por exemplo, no so as mesmas de um adolescente, de um adulto ou de uma pessoa idosa. Tudo isso e muito mais voc vai ler nessa cartilha: Alimentao por Faixa Etria. Ela orienta sobre a alimentao adequada para crianas, adolescentes, adultos e idosos. Leia estas pginas com carinho e ateno!
NUTRIO NA INFNCIA
A infncia exige maior cuidado com a alimentao. Alm da manuteno das funes vitais, o organismo da criana precisa de nutrientes para o crescimento, desenvolvimento do sistema nervoso e da estrutura ssea. A criana bem alimentada: cresce e ganha peso; desenvolve-se bem; tem melhor desempenho escolar; tem mais resistncia s doenas; quando adoece, a recuperao mais rpida.
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO EM CRIANAS E ADOLESCENTES O ser humano cresce geralmente at os 20 anos. Nesse perodo, h dois momentos em que a criana cresce mais rpido, so os chamados estires da infncia e da adolescncia. O Estiro da Infncia ocorre do primeiro ao sexto ano de vida. Durante o restante da infncia, o crescimento relativamente lento e constante. O Estiro da Adolescncia acontece em idades diferentes para cada sexo. Nos homens acontece dos 12 aos 20 anos, e nas mulheres, dos 10 aos 18 anos. Crianas de 0 a 1 ano: ocorre o predomnio do peso em relao altura (chamado de perodo de repleo). Crianas de 1 a 6 anos: ocorre o predomnio da altura em relao ao peso (chamado de perodo de estiro). Crianas de 6 a 10 anos: ocorre o predomnio do peso em relao altura (repleo). Adolescentes de 10 a 20 anos: ocorre o predomnio da altura em relao ao peso (estiro). Desse modo, desde que nasce at o final da adolescncia, principalmente nos dois estires, a criana precisa de uma maior quantidade de nutrientes. Se houver deficincia na alimentao, podem surgir as doenas nutricionais como desnutrio, hipovitaminoses, raquitismo, anemia etc.
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ALIMENTAO DA CRIANA NO PRIMEIRO ANO DE IDADE

O leite materno produzido especificamente para atender as necessidades nutricionais e afetivas da criana, e, sempre que possvel, dever ser o nico alimento oferecido nos primeiros seis meses de vida. No precisa dar sucos, chs ou gua. Bicos artificiais e chupetas tambm devem ser evitados para crianas que mamam no peito. O leite de peito protege a criana de doenas infecciosas e diarrias, permitindo o desenvolvimento mais saudvel do beb. Alm disso, o ato de amamentar representa a ocasio em que o beb se encontra envolvido nas delcias do afeto da me, recebendo amor, carinho e proteo. A amamentao tambm um excelente aliado da me na recuperao do seu peso normal, pois produzir leite gasta muita energia. A cincia tambm tem mostrado que a chance de desenvolver cncer de mama menor entre as mulheres que amamentam por mais tempo.
COMO OFERECER O PEITO A melhor forma de amamentar aquela em que a me consegue, mais tranqilamente e da maneira mais cmoda para os dois, oferecer o seu leite para o filho. Escolha um local da casa onde possa amamentar seu beb sem ser incomodada. O momento deve ser de tranqilidade. Lave sempre as mos com gua e sabo antes de amamentar. No limpe os bicos do seio com sabo, lcool ou outros produtos. O banho dirio suficiente. Amacie a regio dos bicos, retirando com a mo um pouco de leite, para facilitar a pega do beb e no ferir o seu peito. O beb deve abocanhar a maior parte da arola e no apenas o bico do peito. A amamentao deve ser prazerosa. Se o seu bico estiver doendo ou ferindo, sinal de que a criana no est mamando da forma correta. A me deve deixar que o prprio beb pegue o peito, encostando o mamilo no canto da boca dele para estimular o reflexo de busca. Durante a amamentao, afaste o narizinho do beb do seu seio com a ajuda dos dedos indicador e mdio. O horrio das mamadas deve ficar por conta do beb, isto , ele deve mamar quando der sinais de fome. Os sinais mais evidentes so o choro, movimentos em busca do seio e a suco das mos. A durao da mamada muito varivel, pois comum o beb no sugar da mesma forma em todas as mamadas. Inicie a amamentao sempre com o seio que se deu por ltimo na mamada anterior. Ao final da mamada de cada seio coloque o beb para arrotar. Ele precisa eliminar o pouco de ar que engoliu.
ALEITAMENTO ARTIFICIAL Quando no for possvel o aleitamento natural, o beb deve ser alimentado com outro tipo de leite, a critrio do pediatra ou nutricionista. O aleitamento artificial s deve ser introduzido caso a me seja portadora de alguma doena que impossibilite a amamentao. Mamadeira a superfcie deve ser lisa e o fundo plano, de preferncia graduada e resistente ao calor. O bico deve ser de borracha, macio e com furo apropriado. Posio da mamadeira inclinar, aos poucos, at a posio vertical, com o gargalo sempre cheio. Higienizao as mamadeiras devem ser preparadas com o mximo de higiene, pois qualquer contaminao pode colocar em risco a sade do beb. Lavar e esterilizar todos os utenslios da criana entre as mamadas. A esterilizao feita fervendo-se os utenslios por 20 minutos.
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HIGIENE E SADE BUCAL A sade dos dentes importante em todas as fases da vida. A higiene oral deve iniciar-se mesmo antes da erupo dos dentes-de-leite. A limpeza poder ser feita com gaze, fralda ou algodo umedecidos com gua filtrada, percorrendo toda a gengiva. Aps a erupo dos dentes-de-leite, a higiene oral dever ser intensificada, especialmente aps as mamadas, e mantida atravs da escovao e do uso do fio dental. A pasta dental s dever ser utilizada para as crianas que conseguem controlar a deglutio e sabem cuspir.
DESMAME SAUDVEL O desmame um processo pelo qual outros alimentos so introduzidos gradualmente na dieta do beb, primeiro para complementar o leite do peito e progressivamente para substitu-lo e adaptar a criana alimentao do adulto. A introduo de novos alimentos deve-se iniciar a partir dos seis meses, sem, no entanto, ser necessrio abandonar a amamentao, que pode prosseguir at os dois anos de idade. Apenas nos casos do aleitamento artificial ou da interrupo do aleitamento materno (muitas vezes quando a me retorna ao trabalho), a alimentao complementar pode ser introduzida mais cedo, a partir de 3 ou 4 meses de idade. O desmame tem um papel fundamental na formao dos hbitos alimentares. Assim, fundamental que os pais ofeream aos filhos alimentos variados e nutritivos, permitindo que eles conheam diferentes sabores, amaduream suas preferncias e desenvolvam prticas alimentares saudveis, que sero de grande importncia nas prximas fases da vida. Dicas Importantes para o Desmame: As papas salgadas do beb devem combinar sabor, cor, textura e nutrientes. Elas precisam ser preparadas com um tipo de carne, com um ou dois legumes e arroz, que pode ser substitudo por batata, mandioca ou macarro. importante introduzir apenas um tipo de alimento a cada dia, assim, fica mais fcil observar a tolerncia a cada tipo de alimento. Os alimentos devem ser preparados e servidos na hora. A papa salgada deve ser passada pela peneira e NUNCA batida no liquidificador. Inclua verduras de folha pelo menos trs vezes por semana. Assim, o beb aprende a comer esses alimentos, fontes de vitaminas e fibras. Os leos e o sal tambm so importantes na alimentao infantil, mas devem ser usados com moderao. O acar tambm deve ser usado com muita moderao. A gema de ovo pode ser includa no cardpio da criana no mximo duas ou trs vezes por semana. Ferva o ovo pelo menos por sete minutos e oferea aos poucos no primeiro dia, oferea um quarto da gema, outro dia, a metade, at introduzir a gema inteira. A clara no indicada no primeiro ano de vida. O fgado tambm uma boa opo de vitamina A e protenas. Inclua-o na alimentao da criana pelo menos a cada 15 dias. Mesmo que a criana cuspa a comida, insista! Isto no significa que ela no esteja gostando, s um sinal de que ela est aprendendo a comer. Alimentos que devem ser evitados: At 6 meses: beterraba, espinafre, acelga, rabanete e farinha de trigo. At 1 ano: alimentos duros (de difcil mastigao), frituras, feijo com casca, peixe, carne de porco, clara de ovo, mel, castanhas em geral, chocolate e bebidas achocolatadas, caf, sucos artificiais, abacate, refrigerantes, alimentos enlatados e embutidos.
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6-7h
9 - 9:30 h
11-12 h
15 - 15:30 h
17 - 18 h
noite
3 meses
Mamadeira
Suco de fruta ou fruta amassada ou passada na peneira. Suco de fruta ou fruta amassada ou raspadinha.
Mamadeira
Mamadeira
Mamadeira
Mamadeira
4a6 meses
Mamadeira
Sopinha: introduo da primeira refeio de sal. Alimentos amassados ou passados na peneira: cenoura, batata, arroz, angu, chuchu, car, abbora etc. Sopinha: alimentos modos ou amassados. Feijo: passado na peneira. Acrescentar gema de ovo ou carne magra bem desfiada ou moda Refeio: alimentos cozidos e bem picados, em vez de modos ou amassados.
Leite com fruta ou cereal.
Mamadeira
Mamadeira
7a9 meses
Mamadeira
Suco de fruta ou fruta na forma de papa ou pedaos.
Sopinha: introduo da segunda refeio de sal.
Mamadeira
10 a 12 meses
Leite no copo
Suco de fruta ou fruta (banana inteira, laranja sem sementes, etc).
Refeio: j vai se aproximando da alimentao da famlia.
leite no copo
ALIMENTAO DO PR-ESCOLAR
Na idade pr-escolar, compreendida entre 1 e 6 anos, a criana tem necessidades nutricionais elevadas e esto sujeitas s doenas contagiosas como catapora, sarampo e coqueluche. Nessa fase, ocorre um predomnio da altura em relao ao peso (estiro), dando criana a aparncia de estar magra e alta. A falta de apetite, principalmente nas refeies bsicas (almoo e jantar), uma caracterstica forte do pr-escolar, mas que deve ser observada com ateno e cuidado, para evitar possveis carncias nutricionais. As seguintes observaes podem ajudar a prevenir ou solucionar o problema da falta de apetite: Se tudo estiver bem do ponto de vista mdico, a correo exigir pacincia e segurana dos pais. Aumente o intervalo entre as refeies, mas defina horrios fixos. Evite oferecer lanches logo depois das refeies s porque a criana no almoou direito. Neste caso, a atitude correta esperar mais meia hora ou 1 hora e oferecer a mesma refeio. Coloque pouca quantidade no prato e garanta a repetio quando solicitada.
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Controle os lquidos durante a refeio, pois a criana troca facilmente a refeio por sucos e refrigerantes. Deixe os sucos para os horrios dos lanches e os refrigerantes para os finais de semana. No d comida na boca. Estimule a criana a comer sozinha. Prepare refeies coloridas para chamar a ateno das crianas. Evite discusses e correes exageradas durante as refeies. No force o alimento e nem utilize da refeio como forma de recompensa. Isso cria uma resistncia difcil de ser superada. Varie as preparaes, incluindo o alimento que ela no gosta. Conte histrias e explique a necessidade de comer alimentos saudveis. Desligue a televiso na hora das refeies. O ar puro, o exerccio e o sono bem regulados so muito importantes para despertar o apetite.
DIETA ALIMENTAR DO PR-ESCOLAR Os cardpios do pr-escolar devem ser bem planejados, pois essa a fase de formao e fixao de hbitos alimentares saudveis. Lembramos ainda que a dieta dos pais influencia os hbitos alimentares dos filhos. O apetite e a preferncia por determinados alimentos esto relacionados cultura alimentar dentro de casa. Se os pais no tm uma dieta saudvel e variada, mais difcil tentar impor esse tipo de hbito alimentar para seus filhos. A refeio deve ser atrativa, combinando cores e sabores. As cores dos alimentos so timas para atrair a ateno das crianas. Capriche nas hortalias e nas frutas. Sempre que possvel, coloque nas refeies um alimento de maior preferncia da criana, mas no deixe que a refeio se limite a esse alimento. Evite alimentos muito gordurosos como enlatados, conservas, condimentos fortes, picles, carnes gordas, defumados, salame, mortadela e lingia. Esses alimentos podem agir maleficamente no organismo da criana. Incentive o consumo de frutas, verduras e legumes. Na hora do lanche oferea frutas, vitaminas, sucos e biscoitos sem recheios doces. D preferncia s carnes magras. As verduras de folhas oferecem importantes nutrientes para a criana: agrio, mostarda, salsa, orapro-nbis, couve, alface, acelga, brcolis, almeiro, espinafre, taioba, serralha e as folhas de beterraba, batata-doce e de abbora. Inclua sempre um vegetal amarelo nas refeies: abbora moranga, cenoura, batata baroa etc. Intercale as sobremesas com doces e frutas. As frutas ctricas (maracuj, limo, laranja, abacaxi, acerola, goiaba, tangerina) so ricas em vitamina C e ajudam o organismo a absorver melhor o ferro dos vegetais. As sopas so boas opes para o jantar. Coloque sempre um legume verde, um legume amarelo e um alimento do grupo dos energticos (car, inhame, baroa, macarro, arroz, mandioca, batatas, fub, etc).
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Evite: balas, pirulitos, refrigerantes e sucos artificiais. Esses produtos provocam a crie dentria e podem prejudicar a sade. A criana deve aprender, desde pequena, a comer nos horrios determinados pela famlia, pois assim refora os bons hbitos alimentares e a convivncia familiar. importante orientar a criana e estabelecer limites, mas sem rigidez. Cada uma tem o seu ritmo e isso deve ser respeitado.
ALIMENTAO DO ESCOLAR
O estado nutricional do escolar, crianas entre 6 e 12 anos de idade, depender da maneira pela qual tenha sido alimentado nas fases anteriores de sua vida. O escolar encontra-se em fase de crescimento acentuado, porm lento e contnuo; as suas exigncias nutricionais continuam altas, mas j no to dependente e, se bem orientado, pode selecionar os seus prprios alimentos. Os principais problemas na alimentao do escolar so: Caf da manh, almoo e jantar inadequados ou insuficientes. Falta de orientao na escolha do alimento, substituindo uma alimentao saudvel por salgadinhos, doces e refrigerantes. Consumo insuficiente de legumes, verduras e frutas. A ingesto de protenas, clcio, vitamina A, vitaminas do Complexo B e ferro esto sempre nos limites ou abaixo.
DIETA ALIMENTAR DO ESCOLAR A classificao de alimentos para o escolar no diferente do pr-escolar, sendo alterada somente a quantidade. E nesta fase h uma vantagem: o escolar voraz e no apresenta a falta de apetite da idade anterior. preciso apenas ficar de olho na escolha adequada, orientando e estimulando a formao de bons hbitos alimentares. Merenda Escolar A merenda escolar de grande importncia para a criana e, se bem planejada, pode contribuir para a formao de bons hbitos alimentares. As opes de lanches oferecidas nas cantinas das escolas nem sempre so as mais saudveis, por isso, oriente seu filho a trocar frituras por salgados assados ou sanduches naturais, refrigerantes por sucos de frutas, doces por frutas. O consumo exagerado de refrigerantes, balas, doces e frituras causa acmulo de sal, gordura e acar no organismo e pode ser responsvel por colesterol alto, mau rendimento escolar e maior risco de contrair doenas. Na cantina da escola, as crianas tambm devem ficar atentas ao prazo de validade dos produtos e recusar embalagens danificadas, amassadas ou abertas. Lanche Feito em Casa Uma opo saudvel e mais barata preparar o lanche em casa. Converse com a criana sobre suas preferncias e tente adequ-las s seguintes orientaes: Faa uma programao de cardpio de acordo com as condies e preferncias da criana. bom explicar sobre o valor nutritivo do alimento e porque ele deve comer coisas mais saudveis. Inclua leite e seus derivados, ricos em clcio e excelentes fontes de protenas. Inclua frutas de fcil consumo (pra, ma, banana) e sucos, que contm vitaminas e minerais. Observe quais as frutas esto na safra. Alterne alimentos doces com salgados, sempre atento quantidade, para no tirar o apetite das
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crianas para o almoo ou jantar. Tire do cardpio salgadinhos tipo chips, bombons, balas e outras guloseimas muito doces ou muito salgadas. A conservao dos alimentos tambm merece cuidados. Verifique se a cantina da escola oferece espao refrigerado para os lanches trazidos de casa. Caso isso no seja possvel, no prepare alimentos com ingredientes que podem se deteriorar. Sugestes de Lanches Po de queijo com requeijo. Bolo de cenoura, de abbora ou de fub. Frutas naturais. Cereais em barra com frutas. Sanduches naturais. Exemplos: po de forma, cenoura ralada, milho verde, cheiro verde, requeijo ou iogurte natural. Salada de frutas. Biscoitos (evite apenas os biscoitos recheados, pois eles possuem muita gordura hidrogenada). Po com fatia de queijo. Iogurte. Sucos naturais para acompanhamento. Exemplos: maracuj, manga, goiaba, abacaxi, graviola, acerola e outras frutas que no alterem o sabor do suco. No esquea a gua A gua no pode faltar na dieta de crianas ou adultos, e deve ser oferecida em abundncia. Apesar de as crianas preferirem tomar refrigerantes e sucos, que contm muito acar, estimule-as a beber gua sempre que estiverem com sede. Alm de mais saudvel, uma ida ao bebedouro mais econmica que a compra de uma bebida na cantina.
SE A CRIANA RECUSA VERDURAS E LEGUMES, EXPERIMENTE VARIAR A PREPARAO! Na maioria das vezes, esses alimentos so preparados refogados ou em saladas. Procure variar a forma de preparo: ralar, amassar, picar, fazer sucos e misturar aos alimentos que a criana gosta. Sugestes de preparo: Sucos: de couve com limo (pode usar outras folhas verdes); cenoura com laranja e beterraba com abacaxi. Bolinhos: de espinafre, chuchu, mandioquinha, abbora e talos das verduras. Massas: macarro com brcolis; lasanha com abobrinha. Doces ou bolos: de cenoura, abbora ou mandioca. Farofas: misturar couve, cenoura e talos das verduras. Sufls: acrescentar todas as verduras e legumes. Omeletes: com couve-flor, vagem, cenoura, repolho, almeiro, abobrinha, casca de moranga ralada, talos e folhas de hortalias. Purs e pats: misturar cenoura, abbora, mandioquinha e batata. Sopas: acrescentar todos os tipos de verduras e legumes. Arroz: misturar brcolis, cenoura, lentilha, etc.
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ALIMENTAO DE ADOLESCENTES
A adolescncia um perodo de transio entre a infncia e a idade adulta, caracterizado por intensas transformaes de natureza biolgica, psicolgica e social. um perodo de crescimento e desenvolvimento fsico intenso. A adolescncia dura em mdia seis anos e comea diferentemente para cada sexo. No sexo feminino o seu incio mais cedo, entre 9 e 10 anos e no sexo masculino, somente aos 11 ou 12 anos. A preferncia dos adolescentes por lanches rpidos, substitutos das grandes refeies e principalmente do jantar, geralmente favorece o desequilbrio na dieta. A combinao dos alimentos nem sempre variada, resultando em cardpios muito calricos e pouco nutritivos. importante ressaltar que a adolescncia uma faixa etria importante para a aprendizagem dos princpios da nutrio adequada e que podero conduzir a vida atual e adulta de forma mais saudvel.
DIETA ALIMENTAR DO ADOLESCENTE Proibir o consumo dos lanches rpidos na fase da adolescncia no a atitude mais acertada, o ideal instituir os cardpios de lanches orientados, visando diminuir os erros alimentares. Os adolescentes tm grandes necessidades de energia e nutrientes. Estas necessidades so proporcionalmente maiores no incio da adolescncia, diminuindo ao passar para a fase adulta. As exigncias de protenas so bem maiores nessa faixa etria, pois so muito utilizadas no processo de crescimento. Tambm merecem ateno especial as vitaminas, clcio, fsforo e ferro. As frutas, legumes e verduras, de preferncia crus e com casca, devem fazer parte do cardpio dirio do adolescente. As refeies devem ter horrios regulares. Para evitar que as principais refeies (almoo e jantar) sejam volumosas bom intercalar com pequenos lanches e frutas. bom evitar preparaes muito condimentadas e frituras, principalmente se o adolescente tiver propenso acne (espinhas). Uma atividade fsica regular ou simplesmente andar e brincar tambm faz bem ao adolescente.
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ALIMENTAO DO ADULTO
Nesta fase, a boa alimentao fundamental para a manuteno e defesa do organismo. As exigncias nutricionais do adulto vo depender da atividade fsica, massa corporal e idade. Nas mulheres, dependem ainda se esto grvidas ou amamentando. O tamanho e a composio do corpo podem influir no gasto de energia. O homem, por exemplo, tem mais massa corporal do que a mulher, por isso necessita de mais energia. O gasto de energia dos adultos pode mudar com a idade, em vista de modificao da massa corporal, diminuio da atividade fsica ou aumento da prevalncia de enfermidades. A atividade fsica outro fator fundamental para a definio da dieta alimentar do adulto. O seu mundo gira em torno do trabalho e de acordo com a atividade exercida que se planejar a sua alimentao. Atividades que exigem maior esforo fsico: Esportistas, jardineiros, carteiros, pedreiros, operrios, etc. A necessidade energtica deste grupo muito grande e no cardpio no pode faltar os carboidratos (arroz, pes, macarro, massas e farinhas em geral, etc). Atividades predominantemente intelectuais: Escritores, professores, mdicos, escriturrios, etc. Os principais cuidados com a dieta desse grupo so: Evitar o excesso de carboidratos (arroz, massas, macarro, doces, etc), pois h pouco gasto de energia. Por causa da baixa atividade fsica, consumir mais fibras para favorecer o funcionamento do intestino. Fazer alguma atividade fsica regularmente ginstica, caminhada, natao, etc.
DIETA ALIMENTAR DO ADULTO Alimentar-se bem nem sempre significa comer muito ou comer pouco. A alimentao deve ser equilibrada e conter alimentos variados. A quantidade vai depender principalmente da atividade fsica. No faa refeies volumosas. Faa entre quatro a seis pequenas refeies ao longo do dia. No pule refeies. O caf da manh a primeira e mais importante refeio do dia. Coma com tranqilidade, em horrios regulares e longe da televiso. Mastigue bem os alimentos. Aumente a ingesto de fibras: farelo de trigo, cereais integrais, bagao de laranja, verduras de folha, etc. D preferncia aos alimentos naturais e carnes magras, em especial peixes e aves. Prefira as frutas e hortalias cruas. Inclua no cardpio dirio pelo menos uma fonte de vitamina C (laranja, limo, acerola, abacaxi, caju, etc). Reduza o consumo de sal e acar. Prefira os temperos e as ervas aromticas. Evite frituras e carnes gordurosas. D preferncia s preparaes assadas, grelhadas ou cozidas com pequena quantidade de leo vegetal. Tome bastante gua de 2 a 2,5 litros por dia. Apenas evite os lquidos durante as refeies. Substitua as gorduras animais (banha, toucinho, manteiga) por leos vegetais. As mulheres devem consumir mais alimentos ricos em clcio ao longo da vida a fim de evitar a osteoporose. Equilibre o que voc come com a energia que gasta. Se comer menos do que precisa, poder ficar com baixo peso; se comer mais, poder ficar com sobrepeso. As dietas devem ser individuais, respeitando o ritmo e as necessidades de cada pessoa. Os exerccios fsicos proporcionam inmeros benefcios ao organismo e mente. No necessrio que o exerccio seja feito em uma academia; as caminhadas e a prtica de um esporte prazeroso j um grande comeo. Exercite-se. Uma alimentao saudvel, acompanhada da prtica regular de exerccios fsicos , provavelmente, a atitude ideal para se manter a boa forma e a sade no decorrer de toda a vida.
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ALIMENTAO NA TERCEIRA IDADE

importante dizer que idade avanada no precisa ser sinnimo de problemas de sade. Com hbitos de vida saudveis, incluindo uma boa alimentao e atividade fsica, possvel compensar as mudanas naturais da idade e favorecer a boa forma e a sade. Uma boa alimentao exerce papel fundamental na promoo, manuteno e recuperao da sade. Na terceira idade, mais do que nunca, preciso evitar a deficincia ou o excesso de nutrientes. Como em todas as fases da vida, a alimentao deve ser variada e equilibrada, proporcionando uma dieta saudvel e nutritiva. Uma dieta saudvel deve incluir frutas e hortalias frescas, pes, cereais e massas integrais, leos vegetais, carnes magras e gua. O valor calrico da alimentao deve ser suficiente para manter o vigor e a atividade fsica, sem que provoque o aumento ou a reduo do peso corporal. DIETA ALIMENTAR NA TERCEIRA IDADE As necessidades nutricionais dirias na terceira idade no so muito diferentes das de grupos mais jovens de pessoas, apenas deve-se ter o cuidado de adequar a dieta para os indivduos com dificuldade de mastigao e deglutio. As restries dietticas, decorrentes de doenas especficas, como diabetes e hipertenso, devem ser respeitadas, o que no significa que a alimentao no possa ser saborosa. Para garantir uma alimentao nutritiva e balanceada, o cardpio deve ser o mais variado possvel, promovendo um equilbrio entre a quantidade e qualidade de alimentos. As refeies coloridas, alm de um visual bonito e apetitoso, garantem o consumo de todos os nutrientes que o corpo precisa para viver em harmonia. D preferncia s frutas frescas e hortalias cruas ou ligeiramente cozidas em pouca gua ou feitas no vapor, a fim de preservar vitaminas, minerais e fibras. O leite e derivados so importantes para suprir as necessidades de clcio e vitamina D. Evite refeies volumosas. Fracione a alimentao em 5 a 6 pequenas refeies ao longo do dia. Evite frituras. Use leos vegetais em lugar de gordura animal. Na escolha das carnes, d preferncia aos peixes, carnes magras e aves sem pele, que so ricos em protenas e possuem baixo teor de gorduras. Os midos devem ser consumidos com moderao, pois eles so ricos em colesterol. O consumo de doces deve ser eventual. D preferncia s frutas como sobremesa. O sal tambm deve ser usado com moderao. Acentue o sabor dos alimentos com ervas e condimentos. Beba bastante gua, apenas evite os lquidos durante as refeies. Faa isso uma hora antes ou uma hora depois. Evite caf e refrigerantes, principalmente noite. D preferncia aos chs naturais como camomila, erva cidreira e hortel. Mas tudo com moderao. Evite tambm cigarros e bebidas alcolicas. Mantenha um peso saudvel. Coma com tranqilidade e mastigue bem os alimentos. Tome sol pela manh, de preferncia entre 7 e 10 horas. A exposio ao sol contribui para ativar a vitamina D presente no organismo. Faa uma atividade fsica regulamente. O tipo de exerccio fsico a ser praticado deve ser definido com base numa avaliao mdica e sob orientao de um profissional especializado.
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O QUE PODE E O QUE NO PODE NA DIETA DA TERCEIRA IDADE

SINAL VERMELHO SINAL VERDE
FARINHAS: quanto mais refinadas mais suaves e macias ficam as tortas, bolos e as massas ..mas muito mais pobres em nutrientes. OVOS: a gema contm gordura e colesterol, um dos maiores inimigos das pessoas na terceira idade.
FARINHAS: d preferncia aos cereais integrais. Eles so mais ricos. Os farelos tambm so uma boa opo. OVOS: ...muita moderao. Para os adultos e idosos, o conselho no utilizar mais que trs ovos por semana. No caso de colesterol muito alto, o melhor utilizar somente as claras. GORDURA: para as gorduras de origem animal (banha, toucinho, bacon, carnes gordas, etc) no existe sinal verde. Coma carnes magras e utilize os leos vegetais (girassol, milho, soja, azeite, etc) e, mesmo assim, com moderao. ACAR: use pouco acar nas preparaes. O acar mascavo uma tima opo. Considere o acar como tempero e no como alimento.
GORDURA ANIMAL: taxas elevadas de colesterol e aterosclerose provm de uma alimentao rica em gorduras animais. Alm do mais, elevam o peso corporal, e a obesidade muito prejudicial sade ACAR: a diminuio da capacidade funcional do pncreas normal na idade avanada. Isso, somado ao ganho de peso, faz com que o acar seja mais dificilmente aproveitado pelo organismo, podendo causar diabetes.
Referncias bibliogrficas: Nutrio e Sade. Artigo A Alimentao na Terceira Idade. Esther I. de Fayard. Nutrio. Artigos de Maria Cristina Elias. So Paulo. Nutrio em Pauta. Publicao da Ncleo Consultoria, Com. e Rep. Ltda. So Paulo. Alimentos, Nutrio e Dietoterapia. Krause & Mahan. Livraria Roca. 7 edio. Nutrio do Lactente. Marilene Pinheiro Euclides. Viosa. 2 edio.
Material extrado do manual Alimentao por Faixa Etria elaborado pela Secretaria Municipal de Poltica de Abastecimento.
Crescimento e Desenvolvimento
INTRODUO
O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento (CD), do nascimento at a adolescncia, de fundamental importncia para a promoo sade e preveno de agravos das crianas e adolescentes, identificando problemas nutricionais, alteraes no desenvolvimento neuropsicomotor e situaes de risco, buscando atuar de forma precoce nas intercorrncias. Aes simples, como pesar, medir, avaliar os marcos de desenvolvimento e aquisio de novas habilidades, alm do registro e avaliao do Carto da Criana, devem ser incorporadas na rotina de atendimento s crianas e adolescentes pelas equipes de sade. Para que estas aes contribuam para a melhoria da sade infantil, necessria a capacitao continuada das equipes de sade e o seguimento dos protocolos estabelecidos, bem como o trabalho integrado das equipes de sade. As propostas apresentadas a seguir se inserem dentro da proposta da SMSA/BH de reorganizao das aes de ateno criana (BH Viva-Criana), objetivando garantir o acesso e qualificar a assistncia s crianas e adolescentes atravs da organizao do trabalho em equipes e sistematizao do atendimento.
OBJETIVOS . Implementar o acompanhamento sistemtico do crescimento e desenvolvimento das crianas e

adolescentes de 0 a 19 anos, pelas unidades bsicas de sade, priorizando a populao das reas de risco;
. Estabelecer calendrio de atendimento criana e ao adolescente, preferencialmente atravs de

consultas intercaladas entre pediatra, mdico generalista e enfermeira, alm de atividades educativas desenvolvidas em grupo;
. Capacitar a equipe de sade para identificar e captar crianas e adolescentes de risco (RN de risco,
desnutridas) para acompanhamento na unidade de sade.
ORGANIZAO DA ASSISTNCIA AO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Toda a equipe de sade dever estar atenta para programar e avaliar as aes de sade, tendo como eixo o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana. Mais detalhamento e sugestes de organizao da assistncia e fluxo de captao vide AGENDA DA CRIANA (Protocolos 2004 / captulo do Crescimento e Desenvolvimento). CALENDRIO DE ATENDIMENTO O calendrio proposto para o controle do crescimento e desenvolvimento, de crianas e adolescentes pressupe a atuao de toda a equipe de sade, de forma intercalada, possibilitando ampliao na oferta de atendimentos da unidade de sade. No caso de crianas de risco, RN prematuros, de baixo peso, crianas desnutridas, asmticas, entre outras, este calendrio poder ter alteraes, a critrio da equipe de sade e dever ser priorizado o acompanhamento pelo mdico (generalista ou pediatra), alm das atividades educativas, imunizao, Teste do Pezinho, etc. Ao RN de risco, dever estar garantido o acompanhamento diferenciado inclusive com calendrio prprio (ver Agenda da Criana / captulo do RN de alto risco).
Calendrio para acompanhamento da criana e do adolescente crescimento e desenvolvimento IDADE ATIVIDADE 1 ano de vida
1 semana aps o parto 5 dia Sade Integral 01 ms 02 meses 03 meses 04 meses 06 meses 09 meses 12 meses 15o ms 18 ms Uma consulta mdica anual Visita domiciliar (ACS / ESF) Consulta com enfermeiro Consulta com pediatra Grupo educativo + cons. Enfermagem Consulta com generalista Consulta com enfermeiro Consulta com pediatra Grupo educativo + cons. Enfermagem Consulta com generalista
2 ano de vida
Consulta com pediatra Consulta com generalista
3 a 19 anos
A primeira avaliao da criana dever ser feita no 5 dia de vida- Sade Integral, com realizao de avaliao global da criana e da me atravs de consulta de enfermagem, avaliao do aleitamento materno, realizao de teste do pezinho, BCG. O acompanhamento da criana dever ser feito de forma intercalada, com atendimento de enfermagem, generalista, pediatra, e grupos operativos. As atividades de grupo educativo sero coordenadas por um integrante da Equipe de Sade da Famlia. Ao final da atividade devero ser tomadas as medidas antropomtricas das crianas participantes. Somente sero encaminhados para consulta os casos que, porventura, mostrem necessidade. INSCRIO NA UNIDADE Sero inscritas no controle de crescimento e de desenvolvimento todas as crianas da rea de abrangncia da Unidade de Sade, priorizando as reas de risco, destacando-se a importncia da captao precoce e da garantia de acesso, principalmente dos RN de risco e criana desnutridas.
AVALIAO
Prope-se que a equipe de ateno criana faa avaliaes peridicas do atendimento criana, considerando aspectos qualitativos e quantitativos. Sugere-se que a equipe avalie as questes:
. Cobertura do programa, em relao s crianas da rea de abrangncia, incluindo as crianas com

critrios de risco (baixo peso, me adolescente, me com baixa instruo, rea de risco, desnutridos etc, conforme orientaes da Agenda da Criana);
. Capacidade da equipe de captar precocemente o RN de risco; (vide critrios na Agenda de

Compromissos da Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil, documento da Coordenao de Ateno Criana SMSA);
. Capacidade de resposta aos casos agudos; . Indicadores relativos s crianas acompanhadas:

% com vacinao em dia % com alimentao adequada % com aleitamento materno (<6 meses) % com desenvolvimento normal e alterado % com Carto da Criana preenchido % de desnutridos (por grau)
Intercorrncias (diarrias, pneumonias, internaes, bitos) etc. Internaes Vigilncia ao bito infantil na rea de abrangncia
. Avaliao de satisfao das mes MARCOS DO DESENVOLVIMENTO NO PRIMEIRO ANO DE VIDA

A famlia deve ser orientada a estimular a criana em todos os aspectos do desenvolvimento: sensorial, perceptivo, emocional e motor. A avaliao do beb prematuro deve ter como parmetro a idade corrigida, que dever ser feita at os 24 meses de idade. A tabela abaixo mostra alguns marcos do desenvolvimento para crianas nascidas a termo e algumas estratgias de estimulao adequadas.
Aquisies 1 ms
Postura flexora dos membros Fixa o rosto da me ou cuidador Predomnio de respostas reflexas: Moro, RTCA, preenso palmar e plantar, etc. Produz sons nasais e guturais Suco vigorosa e eficiente Reage aos sons do ambiente e voz humana Estimular a me a tocar a criana e conversar carinhosamente com ela. Acariciar, brincar e falar com a criana quando lhe der banho, vesti-la ou amament-la. Atender a situaes de desconforto.
Estimulao adequada
2 ms
Fixa e segue objetos at 90 graus Choro diferenciado (dor, fome, etc) Produz sons voclicos Apresentar objetos sonoros e/ou coloridos. Conversar com a criana.
3 ms
Sorriso social Sustenta a cabea quando colocada no colo Segue objetos at 180 graus De bruos, sustenta a cabea com apoio de antebraos Chamar a ateno da criana sorrindo e conversando carinhosamente. Estimular o sorriso. Tocar e conversar com a criana.
4 /5 ms
Sustenta a cabea Sorri e observa atentamente o ambiente Segura objetos e brinca com eles na linha mdia Postura simtrica Localiza lateralmente a fonte sonora Oferecer brinquedos de borracha e outros materiais seguros. Colocar a criana de bruos. Permitir que a criana brinque com as mos e leveas boca.
6/7 ms
Senta com apoio Segura objetos, explora-os visualmente e com a boca Rola sobre o prprio corpo Balbucia Atende quando chamado pelo nome Repetir os sons que a criana emite. Oferecer brinquedos sonoros. Estimular a movimentao e mudana de postura. Conversar e cantar para a criana.
8/9 ms
Senta sem apoio com bom controle de tronco Reage negativamente frente a pessoas estranhas Arrasta-se ou engatinha Entende palavras e ordens simples Localiza sons acima e abaixo dos ouvidos Explora as caractersticas dos objetos (balana, bate, etc) e do ambiente Brincar com a criana na posio sentada. Oferecer brinquedos e objetos para que a criana os alcance (sentado e de bruos). Estimular o balbucio e a comunicao oral. Mostrar e nomear partes do corpo durante o banho e troca de roupa. Conversar e cantar para a criana.
Aquisies 10 /11 ms
Fica em p com apoio Reconhece algumas partes do corpo Transfere objetos de uma mo a outra Associa objetos a suas funes
Estimulao adequada
Favorecer o uso funcional dos objeto: empurrar o carrinho, pentear o cabelo da boneca, etc.
12 ms
Anda quando seguro pelos dedos Pega objetos pequenos usando o polegar e o indicador Fica de p, s vezes sem apoio Linguagem compreensiva bem desenvolvida Primeiras palavras com significado: mama, papa, d, tchau Alimenta-se de todas as consistncias Procura por objetos escondidos Estimular a criana a andar. Brincar de esconder e achar. Priorizar a fala como meio de comunicao. Reforar todo tipo de inteno comunicativa da criana. Oferecer alimentos de diferentes texturas, consistncias e sabores.
13/18ms
Anda sem apoio Fala pelo menos 4 a 6 palavras Explora ativamente o ambiente Mastigao bastante eficiente Participa ativamente das atividades de vida diria, ajudando em tarefas como vestir, despir, alimentar, etc Brincar, conversar e contar estrias. Estimular a marcha e a explorao do ambiente. Estimular a participao ativa da criana em todas as atividades de vida diria.
Obs: Prevenir os acidentes domsticos, deixando fora do alcance da criana de qualquer idade objetos cortantes, pontudos ou muito pequenos; medicamentos de qualquer tipo; produtos de higiene e limpeza e material de qualquer natureza que oferea riscos sade e vida da criana. Nunca deixe a criana sozinha, sem a superviso de um adulto.
Imunizao
INTRODUO
A imunizao uma das medidas mais eficazes e imediatas no controle de doenas imunoprevenveis. O objetivo do programa de imunizao , portanto, reduzir as taxas de morbi-mortalidade por esses agravos. Por isso, importante a avaliao da situao dessas doenas no municpio, no s para medir a efetividade do programa, mas tambm informar populao sobre o que realmente interessa, ou seja, a diminuio das doenas como efeito das aes de vacinao. Um programa de vacinao efetivo, em consonncia com uma intensa vigilncia e outras medidas de controle, so capazes de erradicar molstias, como pudemos testemunhar na erradicao da varola em 1979 e, mais recentemente, a eliminao da poliomielite nas Amricas em 1994. As doenas controladas atravs de imunizao, tais como poliomielite, hepatite B, sarampo, rubola, caxumba, varicela, difteria e ttano, devem ser notificadas vigilncia epidemiolgica, para que possam ser traadas medidas de interveno e controle. Nos ltimos anos, as coberturas vacinais vm decrescendo em Belo Horizonte, a despeito da ampliao significativa do quantitativo de profissionais da rede de servios. Sabe-se que a disponibilidade de tecnologia fundamental para garantir a efetividade das aes em tempo hbil. Embora as vacinas sejam oferecidas e os profissionais estejam capacitados para execuo desta atividade, ainda assim verifica-se diferenciais de cobertura vacinal nas distintas regies da cidade. Depreende-se que um dos principais fatores que determinam a manuteno dessas baixas coberturas vacinais , sem dvida, a perda de oportunidade para vacinar a clientela alvo. Embora menos freqente hoje, h ainda locais em que se verifica o funcionamento da sala de vacina em determinados horrios, ou at mesmo o agendamento de algumas vacinas uma vez por semana. Tudo isso desmotiva a populao a acreditar nos servios e retornar para buscar a vacina. Perde-se vacina, mas no se perde a oportunidade de vacinar. Esta deve ser a mxima. Outra questo importante para elevar as coberturas vacinais a manuteno do arquivo de vacinao com a 2 via do carto. O arquivo nos possibilita controlar o comparecimento da clientela vacinao e identificar os faltosos. A busca de faltosos deve ser sistematizada (semanalmente / quinzenalmente), de acordo com as possibilidades da equipe de sade, devendo ser definida pela equipe a forma de busc-los, seja atravs de visita domiciliar, enviando carta ou aerograma ou fixao de listagem na unidade. necessrio ainda que todos os profissionais estejam informados e participem das atividades extramuros (campanhas, intensificaes, bloqueios, busca de faltosos, busca de no vacinados, etc), ou seja, de todas as atividades realizadas com a finalidade de aumentar a cobertura vacinal ou diminuir a perda de oportunidades, buscando, principalmente, completar o esquema de cada criana antes mesmo do primeiro ano de vida ou at os cinco anos de idade. Alm da necessidade de mantermos coberturas vacinais elevadas e homogneas, necessrio garantir a manuteno da qualidade do imunobiolgico desde o momento que sai do laboratrio produtor at o momento de sua aplicao. Torna-se ento tema relevante quando se fala em programa de vacinao, a conservao dos imunobiolgicos durante o transporte e armazenamento dos mesmos. No nvel local as vacinas so conservadas em geladeiras domsticas, devendo a temperatura ser mantida entre 2 e 8 positivos. A leitura da temperatura deve ser feita diariamente, duas vezes ao dia, no incio e no fim do dia de trabalho, procedendo o seu registro no impresso prprio. Qualquer alterao da temperatura padronizada deve ser comunicada Coordenao Tcnica de Imunizao. Veja mais sobre esse tema no Manual de Rede de Frio. Outro ponto importante a notificao dos eventos adversos associados s vacinas. Assim, poderemos contribuir no aprimoramento da segurana no uso dos imunizantes para crianas e adultos e, ao mesmo tempo, fornecendo aos profissionais da rea de sade e populao em geral, informaes consistentes do ponto de vista tcnico. A notificao deve ser feita no impresso prprio que encontra-se disponvel em todos os Centros de Sade. Em relao conduta a ser adotada para os eventos adversos, consulte o Manual de Eventos Adversos.
Imunizao
Mencionamos que Belo Horizonte conta desde 1992 com o Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais, com o objetivo de beneficiar uma parcela especial da populao que, por motivos biolgicos, tais como imunodeficincias congnitas ou adquiridas so impedidos de usufruir dos benefcios dos produtos que se encontram na rotina das unidades bsicas. Entre as pessoas que devem ser encaminhadas ao CRIE incluem-se: infectados pelo HIV, portador de imunodeficincia congnita; neoplasias malignas; em quimioterapia, radioterapia, ou corticoterapia em altas doses e condies que causam deficincia imunolgica (asplenia, insuficincia renal...) apresentando risco aumentado para infeces. Os imunobiolgicos disponveis atualmente no CRIE so: vacina de Poliovrus inativada, antipneumococo 23, anti-pneumococo 7, vacina contra hepatite b, vacina anti-haemophilus tipo B, influenza, DTP acelular, vacina contra varicela, hepatite A, anti-meningoccica C, vacina pentavalente, imunoglobulina anti-hepatite B, imuno anti-tetnica, imuno anti-varicela zoster, imuno anti-rbica. Acompanhando as transformaes demogrficas e epidemiolgicas do nosso pas, o Programa Nacional de Imunizaes incorporou um outro desafio neste sculo: ampliar as aes de vacinao para a populao acima de 60 anos, utilizando as vacinas preconizadas pela OMS para esta faixa etria: dT (difteria e ttano), contra influenza (contra gripe) e pneumoco 23.
C alendrio bsico de vacinao / 2004 Idade
1 ms
V acinas
BCG - ID Contra Hep.B *1
D ose
nica 1 dose 1 dose 1 dose 2 dose 2 dose 3 dose 3 dose 3 dose nica 1 dose 1 ref. 1 2 2 2 ref. ref. ref. ref. Hepatite B
D oenas evitadas
Formas graves da tuberculose Difteria, ttano, coqueluche, doenas invasivas pelo Haemophilus Poliomelite Difteria, ttano, coqueluche, doenas invasivas pelo Haemophilus Poliomelite Difteria, ttano, coqueluche, doenas invasivas pelo Haemophilus Poliomelite Hepatite B Febre amarela Sarampo, rubola, caxumba Difteria, ttano e coqueluche Poliomelite Difteria, ttano e coqueluche Poliomelite Sarampo, rubola, caxumba Formas graves da TBC Febre amarela
2 meses
Tetravalente *2 VOP
4 meses
Tetravalente VOP Tetravalente
6 meses
9 meses 12 meses 15 meses
VOP Contra Hep.B Contra febre amarela *3 Triviral (SRC) DPT VOP DPT VOP Triviral BCG - ID Contra febre amarela
4 - 6 anos 10 - 20 anos
Reforo Reforo
*1 - A primeira dose da vacina contra Hepatite B deve ser administrada na maternidade, preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida do RN. O esquema bsico se constitui de 03 doses com intervalo de 30 dias da primeira para a segunda dose e 180 dias da primeira para a terceira dose. *2 - O esquema de vacinao atual feito aos 2, 4 e 6 meses de idade com a vacina Tetravalente e dois reforos com a DPT, sendo o primeiro reforo aos 15 meses e o segundo entre 4 e 6 anos. *3 - A vacina contra febre amarela est indicada a partir dos 9 meses de idade para as crianas que residam ou que iro viajar para reas endmicas (Estados: AP, TO,MA,MT,MS,RO,AC, RR,AM,PA,GO E DF), rea de transio (alguns municpios dos Estados:PI,BA,MG,SP,PR,SC E RS) e reas de risco potencial (alguns municpios dos estados BA, ES e MG). Se viajar para reas de risco, vacinar contra Febre Amarela 10 dias da viagem.
Imunizao
Calendrio de vacinao do adolescente Idade

de 11 a 19 anos (na primeira visita ao cs)
Vacinas
Contra hep. B dT *1 FA *2 Triviral (SRC) *3
Dose
1 dose 1 dose dose inicial dose inicial 2 dose 3 dose
Doenas evitadas
Hepatite B Difteria e ttano Febre amarela Sarampo, rubola,caxumba Hepatite B Hepatite B
1 ms aps a 1 dose contra Hep. B 6 meses aps a 1 dose contra Hep.B 2 meses aps a 1 dose de dT 4 meses aps a 1 dose de dT a cada 10 anos por toda a vida
Contra hep. B Contra hep. B
dT dT dT FA
2 dose 3 dose Reforo Reforo
Difteria e ttano Difteria e ttano Difteria e ttano Febre amarela
OBS: Adolescente que no tiver comprovao de vacinao anterior, seguir o esquema acima. *1 - Adolescente que j recebeu anteriormente 03 doses ou mais das vacinas DTP, DT ou dT, aplicar somente doses de reforo a cada 10 anos. Em ferimentos graves, antecipar a dose de reforo para 5 anos aps a ltima dose. O intervalo mnimo entre as doses de 30 dias. Adolescente grvida que esteja com a vacina contra ttano em dia, mas recebeu sua ltima dose h mais de 5 anos, precisa receber uma dose de reforo. *2 - Adolescente que resida ou que ir viajar para reas endmicas (Estados: AP, TO,MA,MT,MS, RO, AC, RR,AM,PA,GO E DF), rea de transio (alguns municpios dos Estados:PI,BA,MG,SP, PR,SC e RS) e reas de risco potencial (alguns municpios dos estados BA, ES e MG). Se viajar para reas de risco, vacinar contra Febre Amarela 10 dias da viagem. *3 - Adolescente que tiver duas doses da vacina Triviral (SRC) devidamente comprovada no carto de vacinao, no precisa receber mais nenhuma dose. A vacina Triviral ou Dupla Viral deve ser administrada em mulheres de 12 a 49 anos que no tiverem comprovao de vacinao anterior. OBS: A partir dos 20 anos de idade, verificar situao vacinal para essas doenas e aqueles que no tiverem comprovao de vacinao anterior, seguir o esquema acima.
Imunizao
Calendrio de vacinao do adulto Idade

dT A partir de 20 anos FA D.Viral ou Triviral 2 meses aps a 1 dose de dT 4 meses aps a 1 dose de dT
V acinas
1 dose
D ose
dose inicial dose nica
D oenas evitadas
difteria e ttano febre amarela Sarampo, Rubola, Caxumba difteria e ttano difteria e ttano
dT dT
2 dose 3 dose
a cada 10 anos por toda a vida
dT FA contra influenza *1
Reforo Reforo dose anual dose nica
difteria e ttano febre amarela influenza ou gripe contra doenas causadas pelo pneumococo
60 anos ou Mais
contra pneumococos *2
OBS: OBS: A partir dos 20 anos de idade, verificar situao vacinal para essas doenas e aqueles que no tiverem comprovao de vacinao anterior, seguir o esquema acima. *1 - A vacina contra influenza oferecida anualmente durante a Campanha Nacional de Vacinao para populao acima de 60 anos. *2 - A vacina contra pneumococos aplicada durante a Campanha Nacional de Vacinao para populao acima de 60 anos, nas pessoas que residem em instituies fechadas ou estejam acamadas.
Violncia / Acidentes
INTRODUO
A Organizao Mundial de Sade considera a violncia um dos grandes desafios para a Sade Pblica, apresentando mltiplos determinantes e significados influenciados por questes de gnero, valores culturais, ticos e religiosos. A complexidade e a magnitude da violncia exigem intervenes complexas, intersetoriais, envolvendo polticas pblicas de gerao de trabalho e renda, educao, sade, assistncia social, cultura, lazer e esportes. A violncia intra-familiar apresenta vrias faces, no sendo facilmente percebida pelos profissionais de sade e podendo apresentar-se como violncia fsica, sexual, psicolgica, negligncia, entre outros. Os sinais e sintomas podem ser vagos ou mascarados, e cabe especial ateno para sua identificao. A abordagem s pessoas em situao de violncia, sejam elas mulheres, crianas ou idosos, que so os mais afetados, requer uma postura acolhedora e responsvel, pelos servios de sade. Envolve a identificao de casos suspeitos e situaes de vulnerabilidade, a escuta e anlise do caso, a assistncia integral de acordo com o nvel de complexidade, o registro e notificao dos casos aos rgos competentes, encaminhamentos a servios especializados, programas de incluso social, quando necessrio, e o acompanhamento s famlias. Em todos os casos de atendimento a vtimas de violncia, so necessrios o registro, a notificao e o encaminhamento aos rgos competentes (Conselhos Tutelares, Delegacias, Promotoria etc). Casos mais complexos, que demandam orientao social, jurdica e psicolgica podem ser encaminhados aos servios de referncia existentes, tais como, o Ncleo de Atendimento s Vtimas de Crimes Violentos (NAVCV), o Benvinda / Casa Abrigo Sempre Viva, Centro de Apoio a Vtimas de Violncia (CAVIV), Abrigos, AMAS, Servios de Orientao Scio-Familiar (SOSF), Programa Sentinela, Programa Miguilim, Populao de Rua, entre outros. Na maioria dos casos so necessrias intervenes mais abrangentes, envolvendo Assistncia Social e Conselhos, no sentido de construir novas possibilidades de vida para essa populao vulnerabilizada. Alm das leses e traumas fsicos sofridos por um nmero cada vez maior de pessoas, em especial as crianas e os adolescentes, muitas vezes levando morte, outras formas de violncia, como o abuso sexual, o abandono, a negligncia e a violncia psicolgica deixam marcas, nem sempre visveis, por toda a vida.
TIPOS DE VIOLNCIA
Tipo de violncia
Fsica
Criana/Adolescente
Uso intencional no acidental de fora fsica com objetivo de danificar, ferir ou submeter a criana ou adolescente; inclui a omisso de cuidados; negligncia, explorao do trabalho infantil (< 16 anos). Prtica de ato sexual induzido ou forado com ou sem violncia fsica; estupro, atos libidinosos, exibicionismo, seduo.
Mulher
Agresso com leses corporais, laceraes, fraturas, traumas, contuses ou queimaduras.
Idoso
Agresses com leses corporais, explorao fsica atravs do trabalho domstico forado, omisso de cuidados.
Sexual
Psicolgica
Rejeio, isolamento, depreciao, discriminao, desrespeito, ameaas corrupo, brigas e violncia no ambiente domstico.
Qualquer forma de atividade e prtica sexual sem consentimento com uso de fora ,intimidao, chantagens, manipulao, ameaas ou qualquer outro mecanismo que anule ou limite a vontade pessoal. Tentativa de controlar as aes, crenas e decises da mulher por meio de intimidao, manipulao, humilhao.
Idem mulher.
Induo de tenso, angstia, intimidao por meio de agresso verbal, injria, chantagem, isolamento familiar e social, ameaas de abandono privar, tolhir, cassar a autonomia, humilhar.
ORGANIZANDO A ABORDAGEM VIOLNCIA INTRAFAMILIAR NAS UNIDADES BSICAS DE SADE

As unidades bsicas de sade devem ser a porta de entrada preferencial para a identificao, acolhimento, atendimento e acompanhamento dos casos suspeitos ou confirmados de violncia, bem como para o encaminhamento a servios de referncia ou especializados quando necessrio.
Tipo de violncia
Servio para encaminhamento

UPAS:
Endereo
Telefone
Fsica: espancamento, fraturas, queimaduras
Hospital Joo XXIII Hospital Odilon Berhens Hospital das Clnicas Hospital Odilon Berhens Hospital das Clnicas
Sexual
Hospital Jlia Kubitschek Maternidade Odete Valadares (>10 anos)
Av. Prof. Alfredo Balena, 400 Rua Formiga, 50 Av. Prof. Alfredo Balena, 110 Rua Formiga, 50 Av. Prof. Alfredo Balena, 110 Rua Dr. Cristiano Rezende, 312 Av. Contorno, 9494
3239-9200 3277-6183 3248-9300/ 3248-9379 3277-6183 3248-9300/ 3248-9379 3322-2728/ 2828 3335-2457
ATRIBUIES DA EQUIPE DE SADE

CABE TODA A EQUIPE DE SADE . Estar atenta aos sinais sugestivos de violncia, procurando identificar situaes de violncia intrafamiliar (presena de fraturas, luxaes, hematomas, contuses, arranhaduras, manchas roxas, inflamao, irritao, edemas, dificuldades escolares, isolamento, comportamento auto destrutivo conseqentes a agresso) em todo atendimento e nas visitas domiciliares;
. Desenvolver uma atitude solidria e respeitosa pessoa vtima de violncia; . Estabelecer um vnculo de confiana individual e institucional; . Considerar a violncia como critrio de risco para atendimento prioritrio na UBS; . Acolher as vtimas de violncia, prestando atendimento imediato; . Garantir privacidade, confiana e respeito no atendimento.
AGENTE COMUNITRIO DE SADE
. Identificar sinais de alerta e de situaes sugestivas de violncia intrafamiliar nas visitas domiciliares
e informar equipe de sade;
. Desenvolver uma atitude de solidariedade e respeito e garantir a privacidade nas situaes de

violncia intrafamiliar;
. Orientar e encaminhar vtimas de violncia ou autores de agresso para apoio e tratamento nas
Unidades de Sade;
. Participar do acompanhamento s famlias em situao de violncia intrafamiliar atravs de visitas

domiciliares;
. Participar da articulao da rede de apoio local (escolas, creches, projetos esportivos e culturais),
de aes educativas e de mobilizao comunitria.
ATENDIMENTO MDICO
. Estar atento aos sinais sugestivos de violncia intrafamiliar e situaes de risco; . Avaliar a histria de violncia (o que e como ocorreu, por que, quando, quem foi o agressor) a
possibilidade de risco de vida, presena de leses fsicas, gravidade do caso;
. Avaliar, descrever e registrar os sinais de violncia (fsica, sexual, psicolgica) e as leses fsicas
existentes:
. Prestar os cuidados necessrios referentes s queixas da vtima, fazer propedutica de acordo

com as necessidades de cada caso;
. Registrar no pronturio e no impresso correspondente do sistema de produo, todo caso suspeito

de violncia, descrevendo o fato, quando, onde e como ocorreu e, se informado, quem foi o agressor;
. Agendar retorno e/ou visita domiciliar para acompanhamento do caso; . Fazer os encaminhamentos necessrios de acordo com a gravidade e complexidade de cada caso.
ASSISTENTE SOCIAL . Avaliar a histria de violncia, a possibilidade de risco de vida, a complexidade da situao, as limitaes e as possibilidades pessoais e familiares para lidar com a questo;
. Avaliar os recursos sociais e familiares para continuidade do atendimento; . Fazer os encaminhamentos necessrios (sociais, jurdicos, psicolgicos e de auto-ajuda); . Agendar retorno e/ou visita domiciliar para acompanhamento do caso; . Promover aes educativas com o tema violncia, direitos (ECA) e cultura da paz, atravs de
grupos operativos, murais, aes integradas, oficinas, reunies com Comisso Local de Sade e reunies com a comunidade.
NOTIFICAO Todo caso suspeito ou confirmado de violncia intrafamiliar ou sexual dever ser registrado no pronturio, contemplando as informaes colhidas do fato, quando, onde e como ocorreu e, se informado, quem foi o agressor. Ser implantada uma ficha de notificao dos casos suspeitos de violncia intrafamiliar e sexual, dentro dos moldes do SINAN.
ENCAMINHAMENTOS
As unidades bsicas de sade devero ter conhecimento da competncia dos servios de apoio disponveis na cidade e seus respectivos telefones e endereos. Notificar todo caso suspeito ou confirmado de violncia contra criana e adolescente, ao respectivo Conselho Tutelar, da forma mais gil possvel. . Casos de maior gravidade, como abuso sexual, leses graves e ou extensas, queimaduras de maior gravidade, traumatismo cranianos e fraturas, suspeita de leso de rgos internos e estado de choque emocional, dentre outros, devero ser encaminhados aos Servios de Urgncia (UPAs) e Pronto Atendimento Hospitalar (HOB, HPS, HCL). . Casos de abuso sexual, aps um primeiro atendimento e avaliao da gravidade, notificar o Conselho Tutelar (em caso de crianas e adolescentes) e encaminhar a um dos hospitais de referncia: HOB, Hospital das Clnicas, Maternidade Odete Valadares e Jlia Kubitschek.
SERVIOS DE APOIO
. DISQUE DIREITOS HUMANOS 0800-311119 . DISQUE MULHER 3277-4555 . DISQUE IDOSO 3277-4646 . DISQUE DENNCIA 0800- 2831244 . DISQUE DENNCIA VIOLNCIA SEXUAL - 0800-305000 . SOS SADE - 3277-7722
CONSELHOS TUTELARES
Barreiro Centro Sul Leste Nordeste Noroeste Norte Oeste Pampulha Venda Nova 3384-5111/2218 3201-0600/3277-4544 3222-4605/7384 3484-3938/3738 3277-7224/ 3464-3100 3435-1113/1582 3277-7056/ 3371-4472 3491-6266/ 3441-0058 3277-5512/ 3451-0205
CONSELHO MUNICIPAL DOS DIREITOS DA CRIANA E ADOLESCENTE 3277-5685/ 5687/ 5689 NAVCV Ncleo de Apoio s Vtimas de Crimes Violentos: atendimento social, psicolgico e jurdico tel: 32141903 32141898 - 32141897 R. da Bahia, 1148/ 3andar - Centro. AMAS Atendimento psicolgico e jurdico s vtimas e aos autores de agresso (encaminhamento via Conselho Tutelar). Tel: 3277-5162 Av. Afonso Pena, 4000. SOSF Servio de Orientao Scio-Familiar da Secret. Mun. Assist. Social (regionalizado) presta atendimento e acompanhamento s famlias de crianas e adolescentes que esto sob medidas protetivas, que tiveram seus direitos violados. PROGRAMA SENTINELA (Violncia Sexual) Programa da Secret. Mun. Assistncia Social que orienta e fornece assessoria aos atendimentos e acompanhamento s vtimas de violncia sexual tel: 3277-4767 COORD. MUNICIPAL DE DIREITOS DA MULHER Rua Paraba, 29, Santa Efignia Tel: 3277-9758 Tel- 277-4346 BENVINDA Centro de Apoio Mulher nas reas jurdica, social, psicolgica e racial Av. do Contorno, 2231 Bairro Floresta Tel: 3277-4379 / 4380 CASA ABRIGO SEMPRE VIVA Contato Benvinda (vide acima) INSTITUTO MDICO-LEGAL IML (funcionamento 24h) Tel: 3379-5000 R. Ncia Continentino, 1291 Nova Gameleira DELEGACIA ESPECIALIZADA DE CRIMES CONTRA A MULHER Rua Tenente Brito Melo, 353. Tel- 330-1746 DELEGACIA ESPECIALIZADA DA INFNCIA E ADOLESCNCIA 3236-3808 PROMOTORIA DA INFNCIA E JUVENTUDE Av Olegrio Maciel, 555 - Centro Tel-3272-2930 JUIZADO DA INFNCIA E JUVENTUDE Av. Olegrio Maciel, 600 - Centro Tel-3272-4133 PROMOTORIA DE DEFESA DOS DIREITOS DO IDOSO E DO PORTADOR DE DEFICINCIA Av. Olegrio Maciel, 1772 - Lourdes Tel-3335-8375/8311
REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA Mesmo que encaminhada(o) para servios especializados ou de urgncia os profissionais que atendem a(o) paciente devero garantir o agendamento de retorno na unidade ou visita domiciliar. CONSTRUINDO E PARTICIPANDO DA REDE Conhecendo e se integrando rede de apoio local e regional, a unidade de sade estar contribuindo para a sua consolidao. A unidade dever desenvolver aes no sentido de viabilizar a presena de profissionais destes servios nas reunies locais (conselho de sade, igrejas, associaes etc), discutindo sobre a preveno da violncia, casos conduzidos com sucesso, conquistas etc.
ABORDAGEM CRIANA E ADOLESCENTE VTIMAS DE VIOLNCIA

A violncia contra a criana e adolescente em geral praticada por mes, pais biolgicos ou outros adultos de referncia da criana, podendo se manifestar de vrias formas, com quatro tipos principais: violncia fsica, sexual, psicolgica e negligncia/abandono. Os sintomas podem ser vagos ou mascarados, principalmente em crianas pequenas, apresentando-se como timidez excessiva, apatia, fobias, agressividade, dificuldade de aprendizagem, manchas, leses, fraturas, queimaduras pelo corpo, internaes repetidas, desnutrio grave, entre outros. Cabe aos servios de sade identificar e notificar ao Conselho Tutelar todos os casos suspeitos de maus tratos, bem como situaes de risco envolvendo crianas e adolescentes, promover a assistncia integral sade, os encaminhamentos necessrios e o acompanhamento s famlias atravs das equipes de PSF e da rede de apoio (Sade Mental, Assistncia Social, Educao, AMAS, Sentinela, Pastoral da Criana, Conselhos Tutelares, etc) . fundamental que as Unidades Bsicas de Sade identifiquem e articulem os recursos locais e regionais existentes em sua rea de abrangncia (escolas, creches, projetos culturais, esportivos, associaes comunitrias, Pastoral da criana, NAF, SOSF), que possam atuar como rede de apoio e proteo s crianas e adolescentes.
SINAIS DE ALERTA PARA IDENTIFICAO DE VIOLNCIA CONTRA CRIANAS E ADOLESCENTES
Indicadores fsicos e de comportamento da criana/ adolescente

Presena de leses fsicas, queimaduras, fraturas mal explicadas Dores, leses, infeces (DST) ou sangramentos nas regies genitais ou anais Tendncias auto-destrutivas, suicidas, humor depressivo Fugas constantes de casa Agressividade, medo ou apatia extrema, vergonha excessiva Problemas de aprendizagem, fadiga constante, falta de ateno Comportamento sexual inadequado Doenas psicossomticas, padro de crescimento deficiente Descuido da higiene, vestimentas e aparncia pessoal Trabalho infantil; absentesmo escolar
Caractersticas da Famlia
Abuso de lcool e drogas Antecedentes familiares de maus tratos e abuso sexual Distrbios psiquitricos Rejeio criana, negligncia Apatia, passividade; baixa auto-estima Desleixo com a higiene e aparncia pessoal Possessividade; isolamento da criana Expectativas irreais com a criana Autoritarismo Disciplina severa
ABORDAGEM MULHER VTIMA DE VIOLNCIA

A violncia de gnero pode assumir vrias formas, sejam ofensas verbais, ameaas de espancamento ou abuso sexual, podendo ser praticada inclusive pelo companheiro ou pessoa muito prxima vtima. muito importante identificar os casos agudos de leso fsica, mas tambm propiciar mulher um espao de escuta que facilitar a identificao das mulheres que vivem sob formas menos aparentes de violncia. Os profissionais de sade devem oferecer apoio e solidariedade para alm da assistncia concreta de disponibilizao dos recursos disponveis. tambm importante considerar que a mulher que vive nesta situao tem mais dificuldade de cuidar da prpria sade, devendo ser este um indicador de vulnerabilidade a um amplo conjunto de questes de sade.
. No atendimento s vtimas de violncia sexual (estupro): importante que aquelas que tenham
necessidade de contracepo de emergncia tenham acesso gil ao medicamento (Levonogestrel 0,75 mg - 2comp) bem como a toda medicao profiltica para doenas sexualmente transmissveis (DST / HIV,hepatite B) preconizada, com encaminhamento conforme rede de referncia.
. Estimular a vtima a denunciar o agressor, procurando uma delegacia especializada em crimes

contra a mulher.
. A partir da Lei 8570 de 15/05/2003, todos os casos de violncia contra a mulher so de notificao
obrigatria, o que deve ser feito atravs do preenchimento da ficha de notificao.
ABORDAGEM AO IDOSO VTIMA DE VIOLNCIA

Violncia a pessoa idosa um ato nico ou repetido, ou a ausncia de ao apropriada que cause sofrimento ou prejuzo a uma pessoa idosa. Pode ser fsico, psicolgico, financeiro, sexual, por negligncia. Uma pessoa idosa pode tambm sofrer de mais de uma forma de abuso ou de diferentes tipos de abuso ao mesmo tempo. As agresses verbais e o abuso financeiro so as formas mais freqentes de violncia contra idosos. A situao geralmente se d numa relao na qual h expectativa de confiana e pode ocorrer no prprio domiclio, numa instituio para idosos ou em um hospital. O agressor geralmente o parceiro, companheiro ou cnjuge, um filho ou parente, um amigo ou vizinho, um trabalhador voluntrio ou mesmo um profissional de sade, do servio social ou outro profissional. Fatores de risco associados ao abuso fsico ou psicolgico: . Isolamento social; . Histria de relacionamento de qualidade ruim de longa data entre o idoso agredido e o seu agressor; . Padro de violncia familiar. A pessoa que abusa freqentemente j sofreu abuso no passado; . Dependncia. A pessoa que abusa dependente do idoso para acomodao, suporte financeiro e emocional; . Histria de problemas de sade mental ou de distrbio de personalidade ou de uso de drogas ou lcool da pessoa que abusa.
A LEI E A VIOLNCIA CONTRA IDOSOS H duas relevantes formas de atuao: a preveno e a ao. A proteo est disponvel nas delegacias de polcia militar e civil, ambos para prevenir o abuso ou a agresso aos idosos. Em caso de violncia, a autoridade policial local deve sugerir a remoo do idoso que esteja em situao de risco severo. O mdico do Centro de Sade, caso chamado a examinar o idoso suspeito de ter sofrido agresso, deve emitir relatrio descrevendo as condies de sade e de vida do idoso, presena de doena
grave ou crnica, se capaz de prover seu auto-cuidado e se recebe cuidado e ateno apropriados dos familiares ou da instituio em que vive. A remoo do idoso de seu domiclio deve ser o ltimo recurso utilizado aps todas as outras opes terem sido tentadas. Aes criminais devem ser utilizadas contra o agressor, mas muitas vezes o que se descobrir que o agressor tambm uma vtima de excluso social e de precariedade fsica e mental.
AES DE APOIO SOCIAL
. Visita pelas equipes de PSF aos idosos em situao de risco para avaliao scio-familiar. . Visita de tcnicos da Assistncia Social para orientao e resoluo de problemas. . Encaminhamento dos jovens a aes educativas e dos idosos a aes de integrao e de suporte
psicossocial (reabilitao, convivncia), de acordo com a condio funcional.
REDE DE APOIO
. Delegacia Especializada de Proteo ao Idoso . Disque Direitos Humanos . Disque Idoso . SOS Sade (3277-7722) . Pastoral da Terceira Idade . Gerncia de Assistncia Social da Regional . ONGs . Unidades de Sade
ENCAMINHAMENTOS
. Isolamento Social: grupos de convivncias, grupos operativos nos CS . Risco de agresso imediata: internao temporria na Casa Transitria . Abuso financeiro: sindicncia pela Assistncia Social; . Abuso fsico: visita pela ESF e da AS e encaminhamento conforme a gravidade das leses; . Abuso sexual: conforme o fluxo proposto pela Coordenao de DST/ Aids.
PREVENO DE ACIDENTES NA INFNCIA

A descoberta do mundo torna a criana mais vulnervel pelo desejo de tudo testar e provar, definindo assim os seus limites e suas capacidades. Se, por um lado, esta uma das foras que impulsionam o aprendizado na infncia , tambm, a promotora principal dos acidentes. A insero da me no mercado de trabalho, mesmo que informalmente, leva-a a ausentar-se de casa, delegando os cuidados de sua prole nem sempre a pessoas qualificadas ou estimuladas. Outros fatores que tm tambm influncia na ocorrncia dos acidentes na infncia so as causas de ordem scio econmicas, tais como a crescente populao nem sempre com moradias adequadas. Contextualizar situaes de risco para acidentes compete ao profissional que lida com as questes de sade na infncia, deve-se salientar algumas modalidades especialmente prevalentes: 1-Acidentes no trnsito (atropelamentos ou transporte- assento inadequado ou no uso de cinto de segurana). 2-Cuidadores/familiares envolvidos com lcool/drogas (que expem as crianas / adolescentes a inmeras situaes de risco). Os acidentes na infncia no so resultados do acaso e sim das condies que podem ser evitadas em geral e resultam de uma falha de avaliao de risco por parte dos cuidadores.
CAUSAS MAIS PREVALENTES DE ACIDENTES POR IDADE

FAIXA ETRIA AT 1 ANO
Acidentes
Asfixias
Interveno ativa: Vigilncia do adulto +

Sacos plsticos, pequenos objetos, fora de alcance. No usar presilha de chupeta, talco. Cobertores/lenis presos ao colcho. Cama/bero: ter grades protetoras. Beb conforto/cadeira de comida: manter cinto de segurana afivelado. Pisos lisos/tapetes/escadas/janelas: travas, portes de segurana, corrimo, antiderrapante no piso, identificar vidros grandes. Testar a temperatura da gua de banho com cotovelo. Na cozinha: cabos das panelas para dentro, no manusear lquidos-alimentos /Banhos de sol antes das 10 ou depois das 16 horas. Gros de cereais, chicletes, balas duras, botes, colchetes, tachinhas, pregos, parafusos, agulhas, alfinetes, moedas, medalhinhas, nunca ao alcance da criana, manter em locais fechados. Conservao e validade de alimentos. Plantas ornamentais, verificar as txicas, e se possvel isol-las. Manter fechada a porta do banheiro. No deixar o beb sozinho no banho. Animais: no ter em casa animais agressivos, controlar a vacinao. Objetos perigosos, manter fora do alcance.
Encaminhamento
Servio de urgncia da rea de adscrio. Servio de urgncia da rea de adscrio.
Quedas
Queimaduras
Hospital Joo XXIII
Corpos estranhos
Hospital Joo XXIII
Intoxicaes
Afogamento Ferimentos vrios
Hospital Joo XXIII Centro de informaes toxicolgicas 3239-9308 Servio de urgncia da rea de adscrio. Servio de urgncia da rea de adscrio.
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FAIXA ETRIA DE 2 A 4 ANOS

Acidentes
Asfixias Quedas

Vide 1 ano. Vide 1 ano + Evitar acesso a muros, lajes e rvores. Evitar mveis com bordas pontiagudas e cortantes. Vide 1 ano + Evitar acesso a ferro de passar, eletrodomstico, lcool e produtos qumicos/velas, isqueiros e fsforo. Banheiros, piscinas, praias, rios somente com vigilncia. Manter fora de alcance baldes ou bacias com gua . A partir de 4 anos desenvolver a capacidade da natao. Vide 1 ano + Manter fora de alcance medicamentos, materiais de limpeza. Utilizar produtos com trava de segurana, no ter em casa derivados de petrleo. Substituir fios descascados e chaves com fusveis expostos. Tomadas sempre com protetores e ocultas.
Encaminhamento
Servio de urgncia da rea de adscrio. Servio de urgncia da rea de adscrio. Hospital Joo XXIII
Queimaduras
Afogamento
Servio de urgncia da rea de adscrio.
Intoxicaes
Hospital Joo XXIII Centro de informaes toxicolgicas 3239-9308
Choque eltricos
Hospital Joo XXIII
FAIXA ETRIA MAIOR DE 5 ANOS AT ADOLESCNCIA

Acidentes
Quedas

De 0 a 4 anos + Uso de equipamento/superviso na prtica esportiva. Avaliao de risco do local de lazer da criana. Treinamento de manuseio do equipamento da cozinha com progressivo incremento de risco de acordo com a idade e necessidade. De faixas etrias anteriores + Desestimular a "ajuda" nas prticas agrcolas (hortas/ pomares) onde haja o uso de aditivos/inseticidas e similares. Contato supervisionado/protegido com produtos qumicos utilizados na confeco de artesanato. Uso de colete salva vidas nas situaes de risco ou passeios de barco mesmo para pessoas que saibam nadar. Soltar pipa longe da rede eltrica
Encaminhamento
Servio de urgncia da rea de adscrio.
Queimaduras
Hospital Joo XXIII
Intoxicaes
Hospital Joo XXIII Centro de informaes toxicolgicas 32399308
Afogamentos
Servio de urgncia da rea de adscrio. Hospital Joo XXIII
Choque eltricos
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PREVENO DE ACIDENTES PARA O IDOSO

A incidncia de quedas entre os idosos alta e muitas vezes elas no so valorizadas, sendo consideradas como prprias para a idade. Apesar de ser difcil evitar TODAS as quedas e suas complicaes, muito importante identificar o que esta ocasionando as quedas no nosso idoso. Considerar nos episdios e quedas os fatores de risco, associados ou no, como: Ambiente . Pisos escorregadios, mveis, tapetes, pequenos animais de estimao; Locais mal iluminados (quarto e banheiro); Escadas (principalmente o primeiro e o ltimo degrau); Fios de extenso, objetos espalhados pelo cho. Problemas relacionados com a sade do idoso Doenas cardiovasculares (desmaio, enfarte, arritmia); Distrbios do Sistema Nervoso (tonturas, vertigens, labirintite, derrame, Doena de Parkinson, demncia - esclerose -, alterao do andar e equilbrio); Desnutrio; Alcoolismo; Doenas dos ossos e articulaes (artroses, artrites e reumatismos); Anormalidades e deformidades dos ps (joanetes, cravos); Problemas de viso (catarata, glaucoma, cegueira); Imobilidade e fraqueza muscular; Uso adequado de medicamentos (sedativos, anti-psicticos, anti-depressivos, remdios para presso); Depresso.
COMO EVITAR NOVAS QUEDAS As informaes obtidas, a escolha de medidas que devem ser tomadas para evitar novas quedas e para amenizar os efeitos das que j ocorreram, orientaro a elaborao de um plano de preveno de episdios futuros. . Medidas sob orientao mdica; . Medidas de apoio psicolgico; . Medidas para reduzir riscos ambientais; . Medidas de terapia fsica visando a conservao e aumento da fora muscular, a reduo da dor, o aumento da mobilidade articular, correo das deformidades articulares e dos vcios de postura corporal; . Treinamento do andar, reforo dos msculos e uso adequado de instrumentos de auxlio (bengalas, andadores e muletas); . Medidas educativas visando a maior capacidade do idoso para enfrentar os problemas de sade e para conquistar melhores condies de vida junto a seus familiares, sua comunidade e sociedade; . Nos pacientes muito confusos e agitados, a conteno no leito no substitui a superviso adequada e nem oferece conforto ao paciente.
Sade Sexual e Reprodutiva
APRESENTAO
Visando melhor cuidar da sade do cidado, a introduo do Programa de Sade da Famlia-PSF, mais do que em outros modelos, pressupe uma ao integrada e coordenada entre os vrios profissionais da equipe. Todos os profissionais devero buscar incorporar sua funo ao papel de cuidador, ter cincia e saber informar sobre o que e quais so os servios disponveis, conhecer as normas, rotinas e os fluxos de encaminhamentos da ateno mulher e atender com competncia e sabedoria as demandas apresentadas e as prevenes preconizadas, contribuindo para a otimizao dos recursos disponveis na rede assistencial, fazendo com que eles sejam utilizados da forma mais universal e equnime possvel. Especificamente na rea de sade sexual e reprodutiva, salientamos a importncia de propiciar ao indivduo ou ao casal meios para programar sua prole, seja evitando ou espaando gestaes atravs do uso de contraceptivos, seja atravs do acesso garantido ao programa de assistncia ao casal infrtil, para aqueles que desejam, mas tm dificuldade para engravidar. Atentar para disfunes de sade sexual tanto masculinas (como disfunes erteis - cuja incidncia aumenta com a idade, e sendo a maioria dos casos de origem orgnica passveis de serem tratadas, ejaculao precoce, perda ou diminuio da libido), quanto femininos, lembrando que as mulheres podem tambm passar por quadros de diminuio da libido, disfuno orgstica, dores durante relaes sexuais (dispareunia). Ateno ao repasse de informaes corretas sobre preveno de Doenas Sexualmente Transmissveis (DST/Aids), bem como diagnstico precoce e tratamento adequado, devem sempre perpassar as aes de sade da equipe. Nestes pontos ressaltamos a importncia de uma abordagem especial aos adolescentes. No acompanhamento da gestante, aes que visem incio precoce do pr-natal, acompanhamento regular durante toda a gravidez, encaminhamento para o parto, assistncia no puerprio, acolhimento do recm-nascido e da me no 5 dia: Sade Integral, devem ser incorporadas por toda a equipe. Certamente, com este trabalho multiprofissional, responsvel e competente, estaremos no caminho de uma assistncia com indicadores mais positivos na esfera de sade sexual e reprodutiva.
ADOLESCNCIA / DESENVOLVIMENTO PUBERAL

As equipes de sade devero promover atividades de grupos de educao, atravs de dinmicas participativas com os adolescentes de ambos os sexos, possibilitando a discusso e reflexo sobre temas como afetividade, sexualidade, contracepo preveno de DST/Aids, e gravidez na adolescncia. Destacar em todos os atendimentos e grupos, a preveno da gestao precoce no planejada e o uso do preservativo como nico mtodo de preveno de DST/AIDS. No acompanhamento do desenvolvimento puberal, a referncia so os critrios de Tanner e os distrbios de desenvolvimento devero ser referenciados para especialistas.
ASSISTNCIA EM PLANEJAMENTO FAMILIAR

ABORDAGEM PR-CONCEPCIONAL Diante de uma mulher ou casal que planejam uma gestao importante uma avaliao para se buscar uma futura gestao saudvel e oportuna. Deve-se orientar sobre o intervalo interpartal, cuidados de sade, ressaltar riscos de uso de drogas, lcool e cigarro. As aes preconizadas no programa de sade integral da mulher devem ser mantidas (preveno de cncer de colo e mama, avaliao ginecolgica etc). As portadoras de doenas de base (doenas cardiovasculares, nefropatias, endocrinopatias, pneumopatias, doenas auto-imunes, neurolgicas e hematolgicas, etc), que podem representar alto risco na gestao devem ser particularmente avaliadas sobre a necessidade de tratamento prvio, contra indicao temporria ou permanente de engravidar. So recomendadas a pesquisa de sfilis atravs do VDRL, a vacinao das susceptveis rubola e pesquisa de anti-HIV para aquelas que desejarem.
CONTRACEPO
. Inscrio aberta a qualquer hora, para o Grupo de Planejamento Familiar (grupos formados por
homens e mulheres), com periodicidade semanal, quinzenal ou mensal, dependendo da avaliao da demanda e da capacidade operacional de cada unidade de sade. As reunies devero ser regulares e divulgadas atravs de cartazes, Comisso Local de Sade etc.
. Excepcionalmente, as orientaes previstas para o grupo podero ser dadas individualmente (tanto
para homens quanto para mulheres).
. Garantir agendamento automtico das pacientes a partir do pr-natal, principalmente para gestantes
de alto risco.
. Garantia de acesso gratuito aos mtodos contraceptivos: todo usurio inscrito no programa ter
acesso ao mtodo escolhido, atravs da distribuio regular dos mesmos pelos Centros de Sade, que ficam responsveis pela programao junto s farmcias distritais. So disponibilizados vrios mtodos, todos aceitos pelo Ministrio da Sade. Mtodos disponveis
. Mtodos reversveis
Naturais Mtodos de barreira : . Preservativo (masculino ou feminino): Sempre recomendar. So os nicos mtodos que conferem dupla proteo (DST/Aids), de forma eficaz. . Diafragma Mtodos Hormonais: . Plulas anti-concepcionais . Injetveis Dispositivos intra-uterinos (DIU)
. Mtodos irreversveis:
Salpingotripsia bilateral (STB) Vasectomia
INFERTILIDADE
A assistncia est organizada de forma hierarquizada nos trs nveis de ateno: primrio, secundrio (PAMs) e tercirio (Hospital das Clnicas da UFMG). O acesso do casal se d atravs das unidades bsicas de sade, onde sero realizados os exames bsicos: . Citologia onctica (de acordo com protocolo) . Hemograma, VHS, VDRL, glicemia de jejum e urina rotina . Oferecer teste anti-HIV . Espermograma do parceiro . Na suspeita de anovulao crnica: Prolactina, TSH, T4 livre, curva de temperatura basal . Pedido de histerossalpingografia para pacientes com indicao para tal . Ultra-som plvico, se necessrio Os servios secundrio e tercirio esto realizando: . Consulta mdica (ginecolgica e urolgica), psicolgica e com assistente social . Teste ps-coito
. Pesquisa de Clamdia, Neisseria, Micoplasma e Ureaplasma . Histerossalpingografia . Pesquisa laboratorial de patologias e disfunes endcrinas . Rastreamento ecogrfico de ovulao . Prescrio de indutores de ovulao . Histeroscopia (Hospital das Clnicas) . Vdeo-laparoscopia (Hospital das Clnicas) . Avaliao de funo gonadal . Reproduo assistida (inseminao e fertilizao assistidas)
O referenciamento para o urologista / andrologista do PAM Sagrada Famlia dever ser feito de acordo com os seguintes critrios: . Espermograma anormal . Doena urolgica j suspeitada ou estabelecida . Candidatos reverso de vasectomia
ASSISTNCIA PR-NATAL
Uma assistncia pr-natal de qualidade comea pela captao precoce da gestante, ainda no primeiro trimestre de gestao, inclusive contando, com a participao dos ACSs para esta ao. O agendamento deve estar aberto a qualquer hora para atendimento de pr-natal por mdicos e enfermeiros treinados e para atividades em grupo, facilitando o acesso ao pr-natal. Na dvida sobre o diagnstico de gravidez, dever ser solicitado teste de gravidez no acolhimento (o exame padronizado para diagnstico de gravidez o exame de urina) e, se o resultado for positivo, devem ser solicitados os exames de rotina. Ainda na primeira consulta, a gestante dever ser cadastrada no SISPRENATAL com anotao do nmero no pronturio e no carto de gestante. Os retornos devero ser marcados para o dia preferencial de pr-natal, favorecendo as atividades em grupo na sala de espera, antes da consulta. Toda gestante dever ser encaminhada para o parto na maternidade de referncia do respectivo centro de sade. O nome da maternidade dever ser informado gestante e anotado no Carto de Pr-Natal. A equipe dever ter conhecimento da agenda de todas as gestantes que esto sendo acompanhadas para eventual busca de faltosas. No caso da deteco de fatores de risco na gravidez, o referenciamento da gestante para atendimento em nveis de maior complexidade se dar atravs da Central de Marcao de Consultas e agendamento de retorno no Centro de Sade para acompanhamento at o efetivo ingresso da gestante no pr-natal de alto risco. Mesmo as gestantes de alto risco que so acompanhadas nos servios de referncia devero manter vnculo com o Centro de Sade, atravs da participao no grupo de gestantes. Os encaminhamentos devero ser feitos preferencialmente pelo mdico, mas podero ser solicitados pelo enfermeiro, se a gestante preencher critrios definidos (vide abaixo) e no houver possibilidade de avaliao gil pelo mdico. Ressaltando a importncia do acompanhamento no puerprio, o 5 dia: Sade Integral, deve ser divulgado e viabilizado para a avaliao da purpera. O registro deste atendimento no SISPRENATAL imprescindvel.
ROTINA DE ATENDIMENTO GESTANTE NAS UNIDADES BSICAS DE SADE PBH
. Carto de pr-natal e pronturio devem ser de uso obrigatrio. . Cadastramento no SISPRENATAL . Exames bsicos
Primeira consulta . Hemograma . Grupo sanguneo e fator Rh (se no documentado anteriormente) . Glicemia de jejum (vide rastreamento de diabetes gestacional no protocolo de sade da mulher da SMSA) . VDRL . Sorologia IgG e IgM para toxoplasmose (se no diagnosticada como imune anteriormente) . Exame de urina de rotina e urocultura . HbsAg . Teste de HIV/Aids oferecido para todas as gestantes . Citologia onctica, se indicado conforme protocolo de propedutica do colo. O exame crvicouterino da gestante dever ser colhido preferencialmente pelo mdico Em torno da 24 a 28 semana: Glicemia de jejum ou 2hs aps 75g de dextrosol, para rastreamento de diabete gestacional Repetir VDRL Repetir IgM para toxoplasmose se anteriormente IgG negativo.
PARA AS GESTANTES RH NEGATIVAS Coombs indireto na primeira consulta e mensalmente a partir de 24 semana. Referenciar para nvel de maior complexidade a gestante com teste de Coombs indireto positivo.
PRESCRIO DE SULFATO FERROSO PROFILTICO A PARTIR DE 20 SEMANAS DE GESTAO OBS: cido Flico (1 a 5 mg) profiltico s dever ser prescrito pelo mdico nas seguintes situaes: gestao gemelar, uso de anticonvulsivante, alcolatras e histria prvia de descolamento prematuro de placenta.
PROFILAXIA DO TTANO Vide protocolo
AVALIAO ULTRASSONOGRFICA Rotina: dever ser solicitada pelo pr-natalista (mdico ou enfermeiro) para ser realizada entre 18 e 24 semanas de gestao
CRITRIOS E PR-REQUISITOS PARA ENCAMINHAMENTO PARA PR-NATAL DE ALTO RISCO

O pedido de vaga na Central de Marcao de Consultas Especializadas dever ser feito, preenchendose adequadamente o Formulrio de Referncia e Contra-Referncia e respeitando-se os seguintes critrios: . Hipertenso arterial crnica com presso arterial 150/100 mmHg . Doena Hipertensiva Especfica da Gravidez (DHEG/Pr-eclmpsia) . Cardiopatias . Nefropatias . Doenas do colgeno (Lupus Eritematoso Sistmico, Artrite Reumatide, etc) . Diabete Melito (prvia ou gestacional) . Doenas tireoidianas (hiper ou hipotireoidismo) . Pneumopatias . Anemias graves (ou hemoglobinopatias) . Epilepsia no controlada . Ameaa de parto prematuro ou com perdas gestacionais de repetio (3 ou mais) . Cncer Devem estar acompanhados de exame de ultra-som: . Gestao mltipla (3 fetos ou mais) . Polidrmnio . Oligoidrmnio . Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) . Anomalias uterinas (tero bicorno, septado) . Placenta prvia total . M-formao fetal Devem estar acompanhados de teste de Coombs indireto positivo: . Isoimunizao feto-materna (Doena Hemoltica Peri-natal ou Eritroblastose Fetal) Devem estar acompanhados de exame laboratorial especfico positivo: . Infeces (Toxoplasmose, Sfilis com tratamento no penicilnico ou complicada, HIV/Aids) Outras indicaes de encaminhamentos devero ser acompanhadas de minucioso relatrio mdico e resultados de exames que as justifiquem. O encaminhamento deve ser o mais precoce possvel.
A CONSULTA PUERPERAL: 5 DIA SADE INTEGRAL . Avaliao da purpera quanto a infeces: mastite, endometrite, infeces da episiotomia . Vacinao contra rubola . Incentivo ao aleitamento materno . Encaminhamento ao planejamento familiar (orientao do casal) . Avaliao do recm-nascido . Teste do pezinho . Imunizao do recm nascido: BCG e Anti-Hepatite B
CLIMATRIO
DEFINIO Perodo geralmente entre 45 e 55 anos, que se caracteriza por diminuio progressiva da funo ovariana, podendo preceder, em mdia, em 4 anos a menopausa (parada de menstruao). o perodo de transio entre a fase reprodutiva (frtil) e no reprodutiva da mulher. Atividades em grupo devem ser desenvolvidas com o objetivo de oferecer s clientes o maior nvel de entendimento sobre as modificaes biolgicas inerentes ao perodo do climatrio. Diferentes metodologias podem ser estabelecidas, dependendo das possibilidades de cada servio/equipe. Qualquer metodologia utilizada dever contemplar a participao das usurias, permitindo maior integrao equipe de sade. importante valorizar a auto-estima da mulher, oferecer tratamento para disfunes sexuais e ressaltar que o fim da vida reprodutiva pode significar, inclusive, uma vivncia mais plena da sexualidade. A mulher deve estar consciente de que continua vulnervel s DSTs e Aids, estando indicada a manuteno do uso do preservativo. O tratamento hormonal do climatrio descompensado (fogachos, secura vaginal, alteraes de humor, distrbios menstruais) dever ser realizado por ginecologista, individualizando os esquemas teraputicos e contra indicaes. Avaliar mtodos contraceptivos mais adequados s necessidades desta faixa etria.
DISFUNO SEXUAL MASCULINA

A disfuno ertil a incapacidade de manter a ereo peniana suficiente para permitir a relao sexual. A incidncia aumenta com a idade, acometendo 25% dos indivduos com mais de 65 anos. A maioria dos casos tem origem orgnica, entretanto nos jovens as causas psicognicas so mais frequentes. A disfuno sexual masculina pode manifestar-se de vrias formas e a anamnese fundamental para a abordagem correta. 1. A perda da libido reflete a diminuio dos andrgenos (a causa pode ser testicular, hipofisria ou hipotalmica). A dosagem de testosterona e gonadotrofinas ajuda na definio do problema. 2. A perda de ereo ocorre por problemas arteriais, venosos, neurognicos ou psicognicos. Doenas concomitantes podem ser a causa destas afeces. Medicamentos so frequentemente causadores de disfuno ertil, notadamente os antihipertensivos simpaticolticos de ao central (Clonidina, Metildopa e Reserpina). Os vasodilatadores, diurticos e alfabloqueadores raramente afetam a ereo. Betabloqueadores e Espirinolactona podem causar perda da libido. A ocorrncia de erees normais (geralmente noturnas ou pela manh) refletem a existncia de causa psicognica. A perda gradativa de ereo com o tempo sugere causa orgnica. A perda de emisso ocorre em vrias doenas orgnicas ou por deficincia de andrgenos (diminuio da secreo prosttica e seminal). A ejaculao retrgrada reflete alteraes anatmicas no trgono da bexiga, principalmente aps resseco transuretral da prstata ou denervao simptica pelo uso de bloqueadores, Diabetes Mellitus ou cirurgia radical plvica ou retroperitoneal. 3. A perda do orgasmo (com ereo e libido normais) geralmente de origem psicognica. Entretanto, diversos frmacos, como os antidepressivos, podem causar distrbios da ejaculao. 4. A ejaculao precoce normalmente est ligada a estados de ansiedade.
AVALIAO Anamnese Diferenciar de problemas de libido, ejaculao ou orgasmo. Diferenciar se a evoluo crnica, ocasional ou situacional. Questionar dislipidemia, hipertenso, depresso, doenas neurolgicas, Diabetes Mellitus, insuficincia renal, doenas tireoideanas ou adrenais, traumas ou cirurgias plvicas, drogas utilizadas, uso de lcool, tabaco. Exame fsico Caracteres sexuais secundrios, exame vascular perifrico e neurolgico (motor e sensorial). Exame da genitlia e prstata. Exames laboratoriais
. Hemograma, lipidograma, exame de urina de rotina, testosterona, prolactina. . Se houver alterao na testosterona ou prolactina, deve-se encaminhar endocrinologia. . Outros testes especiais so do mbito da ateno secundria.
Tratamento Os casos psicognicos beneficiam-se com psicoterapia e orientao sexual. A maioria dos casos orgnicos pode ser tratada com as abordagens atuais, sendo muitas delas do mbito da ateno secundria/terciria e nem todos disponveis na Rede SUS (inibidores da fosfodiesterase - como o sildenafil, reposio hormonal, tratamentos cirrgicos etc). Na ateno primria, alm de orientar os pacientes, o mdico deve estar atento para a necessidade e a possibilidade de substituio ou suspenso de medicamentos causadores de disfuno sexual. Os inibidores da fosfodiesterase no so padronizados pela SMSA; estas drogas inibem a fosfodiesterase, permitindo que o GMP-C atue sem oposio. O Sistema Nervoso parassimptico e o endotlio normalmente geram o GMP-C, que permite aumentar o influxo de sangue no pnis. No interferem na libido e nem causam trauma. O uso associado com nitratos pode levar diminuio da pr-carga e hipotenso, com risco elevado de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares. Portanto, contra-indicada a administrao destes medicamentos a pacientes que esto recebendo qualquer forma de nitrato.
Preveno e Abordagem de Agravos Transmissveis
Sero abordadas as diretrizes da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte (SMSA - BH), voltadas para a preveno e para a abordagem de doenas e agravos transmissveis, nos seguintes tpicos: 1 - Diarria aguda, parasitoses intestinais e principais doenas infecto-parasitrias na infncia; 2 - Sndrome de Imunodeficincia Adquirida, incluindo as orientaes para atendimento dos pacientes HIV positivos pelo PSF e o aconselhamento; 3 - Abordagem sindrmica das doenas sexualmente transmissveis; 4 - Atendimento ao paciente com suspeita de dengue; 5 - Tuberculose; 6 - Hansenase.
DIARRIA AGUDA NA INFNCIA

Problemas . Uma das principais causas de morbidade infantil em nosso meio . Uma das principais causas de mortalidade infantil . Fator agravante do estado nutricional das crianas Equipe de Assistncia Criana . Auxiliar de enfermagem . Enfermeiro . Mdico . Agente comunitrio de sade Atribuies dos Profissionais da Equipe A - Acolhimento e identificao da criana com quadro de diarria aguda: alterao do hbito intestinal com aumento do volume e freqncia das evacuaes e diminuio da consistncia das fezes, com durao mxima de 14 dias. B - Identificar casos com risco de evoluo desfavorvel:
Criana < de 06 meses Criana desidratada: sinais mais evidentes (AIDPI) Vmitos incoercveis Recusa de lquidos Diarria com evoluo prolongada sem melhora Internao prvia por diarria ou desidratao Presena de sangue nas fezes Menor de 1 ano com baixo peso ao nascer Estado geral comprometido Prostrao intensa Criana desnutrida moderada ou grave Desmame precoce Episdio anterior de diarria com desidratao Risco situacional (baixo nvel de instruo dos responsveis/dificuldade de acesso assistncia de sade)
Avaliao da desidratao
SINAIS
Parmetros Histria de perdas hidroeletrolticas Estado geral . Ausentes ou pouco evidentes . Sim . Preservado . Presentes . Sim . Irritado . Presentes e com sinais de choque . Sim . Alteraes do sensrio: prostrao, agitao, torpor e coma . Perda de peso aguda ou evidente . Dificuldade para ingerir lquidos . Frias e plidas ou cianticas . Elasticidade muito diminuda (prega cutnea se desfaz em 2 segundos) . Turgor pastoso . Enoftalmia acentuada, tenso ocular diminuda, sem lgrimas . Fontanelas muito deprimidas . Muito fino, quase imperceptvel . Acima de 5 segundos . Aumentada e nos casos muito graves diminuda. . Arritimias . Oligria . Irregular/hiperpnia quando h acidose
Peso Sede Pele e mucosas
. Mantido . Normal ou pouco aumentada . Normais
. Perda aguda de peso de pequena moderada . Aumentada . Secas . Turgor da pele pastoso . Elasticidade diminuda
Olhos/fontanela
. Reduo do lacrimejamento . Fontanelas normais
. Tenso ocular diminuda . Fontanelas deprimidas
Pulso Enchimento capilar Frequncia cardaca
. Cheio e rtmico . Rpido< ou =3 segundos . Normal
. Fino e rpido . De 3 a 5 segundos . Aumentada
Diurese Respirao
. Normal . Normal
. Diminuda com urina concentrada . Aumento da FR
Conduta 1 - Avaliao global da criana incluindo carto de CD para avaliao nutricional, desenvolvimento e imunizao 2 - Aferir temperatura axilar, peso e avaliar estado de hidratao 3 - Atender a criana eutrfica, com bom estado geral, sem desidratao ou outros fatores de risco: . orientao de higiene . orientao alimentar com incentivo ao aleitamento materno, manuteno dos alimentos da dieta habitual, excluir laxantes. contra-indicada a pausa alimentar . dispensao de sais para reidratao oral . orientao para a famlia quanto evoluo da doena e sinais de piora do quadro . recomendao de retorno se no houver melhora do quadro . iniciar TRO se a criana estiver desidratada, providenciando atendimento pelo mdico e/ou enfermeiro 4- Os casos de risco descritos no item B devero ser encaminhados para atendimento mdico imediato 5 - Promover atividades educativas 6 - Investigar intoxicao alimentar (na mesma famlia ou na mesma instituio); transmisso hdrica, giardase ou shigella (na mesma instituio); rotavrus (na mesma famlia); saneamento bsico ineficiente em casos isolados em famlias de um mesmo bairro Enfermeiro . Consulta de crianas eutrficas com quadro de diarria sem desidratao . Anamnese . Exame fsico completo, avaliao do estado de hidratao e fatores de risco . Conduta: . TRO . Solicitao de EPF para crianas > de 01 ano, com episdios freqentes de diarria, desde que no realizado nos ltimos 6 meses . Agendar consulta mdica na presena de outros fatores de risco . Prescrio: sais para reidratrao oral, antitrmico . Agendar retorno se no houver melhora do quadro . Agendar consulta mdica se necessrio Mdico . Consulta dos casos de diarria com risco de evoluo desfavorvel, descritos no tem B . Consulta com avaliao do carto da criana (curva CD, imunizao e marcos do desenvolvimento) integral da criana . Orientao alimentar conforme a idade e gravidade do caso. contra-indicada a pausa alimentar. Sais para reidratao oral para tratamento da desidratao . TRO . Medicamentos Na grande maioria dos casos de diarria aguda no necessrio usar outros medicamentos alm dos sais de reidratao oral. Em alguns quadros clnicos como diarria invasiva grave (shiguelose), em crianas de baixa idade (especialmente nos recm nascidos prematuros), nos desnutridos ou crianas que apresentem sinais de disseminao extra-intestinal, est recomendado o uso de Sulfametoxazol + Trimetropin ou Ampicilina. Lembrar tambm das crianas portadoras de doenas neoplsicas, Aids, imunodeprimidas, e casos de clera. Antiemticos, antiespamdicos e adstringentes no so recomendados. Medicamentos . AAS - 60-70mg/Kg/dia 4-6 vezes ao dia (comp.100 e 500mg) . DIPIRONA - 10mg/Kg/dose (comp.500mg; 20 gotas=500mg) . ACETAMINOFEN - 100mg/dia . AMPICILINA - 100mg/Kg/dia de 6/6 horas . SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIM - 40mg/Kg/dia de 12/12 horas
Bibliografia 1- Caderno Temtico da Criana Secretaria Municipal de Sade de So Paulo- 2002 2- Pediatria Ambulatorial COOMPED 1998 FLUXOGRAMA DIARRIA AGUDA
ACOLHIMENTO COM AVALIAO DE RISCO Avaliao integral da criana . Avaliao do Carto da Criana . Manter vigilncia sade da criana com acompanhamento pela ESF at a resoluo do problema
MDICO Criana menor de 6 meses Menor de 1 ano com baixo peso na nascer Estado geral comprometido (vmitos incoercveis/prostrao) Desnutrio moderada ou grave Mmamdasdfd Recusa de lquidos Diarria com sangue ou com evoluo prolongada sem melhora Histria pregressa de diarria com desidratao ou com internao Risco situacional (baixo instruo dos responsveis / dificuldade de acesso assistncia secundria)
ENFERMEIRO
Crianas eutrficas com diarria sem desidratao
piora
melhora piora

RETORNO SE Piora estado geral Ficar sem urinar por mais 6/8 horas No conseguir beber lquido Diarria persistente por mais de 7 dias Aparecimento de sangue nas fezes piora
REAVALIAO MDICA piora
melhora
Piora do quadro Criana perde peso aps as 2 primeiras horas de TRO Alteraes do estado de conscincia Vmitos persistentes leo paraltico
URGNCIA/INTERNAO melhora ALTA
PARASITOSES INTESTINAIS
Problemas Devido alta prevalncia de parasitoses intestinais em nosso meio, constatamos grande demanda de consultas peditricas por este motivo nas unidades de sade. Este atendimento rotineiro utiliza geralmente duas consultas mdicas (uma para solicitao e outra para verificao do resultado do exame), que poderiam ser utilizadas para outras patologias onde este procedimento se faz imprescindvel. A insero da enfermagem na assistncia s parasitoses possibilitar melhor utilizao do potencial da equipe, com ampliao do acesso da populao s consultas peditricas e outros atendimentos da Unidade de Sade. Organizao da Assistncia 1 - Avaliao integral da criana e do Carto de Vacina (curva de peso, imunizao, marcos do desenvolvimento em todas as oportunidades de atendimento nas UBS) 2 - Solicitao de exame parasitolgico de fezes pelo enfermeiro, conforme a demanda, observandose os seguintes critrios: . crianas maiores de 01 ano de idade . ltimo exame solicitado h mais de 06 meses 3 - Grupo de parasitose . De posse do resultado do EPF, todos os pacientes sero agendados para o grupo educativo onde sero abordados . orientaes sobre higiene . orientaes gerais de promoo sade, com enfoque preventivo e educativo 4 - Consulta de Enfermagem Podero ser atendidas e tratadas pelo enfermeiro as crianas eutrficas, portadoras de ascaridase, oxiurase e tricocefalase, sem comprometimento do estado geral e sem sinais de complicaes clnicas (distenso abdominal, eliminao oral de scaris) ou patologias associadas (anemias, desnutrio, outros) 5 - Consulta Mdica Todos os demais casos de parasitose intestinal devero ser encaminhados para consulta mdica Sinais e Sintomas . Diarria . Dor abdominal, nuseas e vmitos . Prolapso retal (principalmente Tricocephallus trichiurus) . Manifestaes cutneas e subcutneas . Nas helmintases o quadro cutneo se apresenta principalmente com urticria ou edema angioneurtico. Na esquistossomose aguda, podem surgir prurido generalizado, placas . Anemia . Presena de sangue nas fezes . Desnutrio e perda de peso . Eliminao de parasitas . Prurido anal e vulvar . Manifestaes pulmonares (a fase larvria da ascaridase, ancilostomase, estrongiloidase e esquistossomose pode se manifestar como quadro bronqutico ou pneumonia intersticial. Sintomas gerais como febre, cefalia, mal-estar que caracterizam a sndrome de Leffler) . Hepato e/ou esplenomegalia Tratamento Medicamentoso das Parasitoses Intestinais Nos casos de poliparasitismo, quando no houver possibilidade de se utilizar uma nica droga com ao sobre todos os parasitas, deve-se, inicialmente, tratar os vermes que apresentam possibilidade de m i ao do tat gastoi estnalpar as vi r r ras,com o o Ascaris lumbricoides e o gr ro r nt i a as espiat i Strongyloides stercoralis.
1 - GIARDASE Metronidazol Dose:15mg/kg/dia em 3 tomadas/dia, 5 dias Apresentao: comp.250mg; suspenso 40mg/ml 2 - AMEBASE Metronidazol Dose: 30 mg/kg/dia em 3 tomadas/dia, 10 dias Apresentao: comp. 250mg; suspenso 40mg/ml Na infeco por E. histolytica e por Entamoeba coli, pode ocorrer a colite fulminante, com ulcerao do clon e da rea perianal e, mais raramente, perfurao intestinal. Em crianas pequenas, invaginao intestinal, perfurao e peritonite ou colite necrotizante podem surgir rapidamente. Nestes casos, usar metronidazol na dose de 15mg/kg/dia em 3 tomadas/dia, 5 dias. 3 - ASCARIDASE ,TRICURASE, NECATORASE e ANCILOSTOMASE . 1 Escolha: Mebendazol Dose p/ Ascaridase, Tricurase e Ancilostomase: 200 mg/dia em 2 tomadas, 3 dias Apresentao: comp. 100mg; suspenso 100mg/5ml. Repetir aps 15 dias . 2a. Escolha: Albendazol Dose: 400mg/dia em dose nica Apresentao: comp. 400mg; suspenso 40mg/ml OBS: Na ascaridase, as complicaes so devidas migrao do verme adulto ou obstruo intestinal por bolo de vermes. Os vermes podem penetrar nas vias respiratrias altas e trompa de Eustquio, nos casos de vmitos com scaris). Estar atento para possvel presena de anemia ferropriva associada a essas parasitoses. Em casos de suspeita de obstruo ou semi-obstruo intestinal por Ascaris lumbricoides, est indicada internao. 4 - OXIURASE 1 Escolha: Mebendazol Dose: 100mg/dia em dose nica. Repetir aps 15 dias 2a. Escolha: Albendazol Dose: 400mg/dia em dose nica. Repetir aps 15 dias OBS: importante o tratamento de todas as pessoas da casa, tambm preciso enfatizar os cuidados de higiene, pessoais e ambientais (escovar as unhas pela manh e lavar as mos aps utilizar o toalete, trocar as roupas de cama e ntimas durante o tratamento). 5 - ESTRONGILOIDASE 1 Escolha: Albendazol Dose: 400mg/dia em 1 tomada, 3 dias Apresentao comp. 400mg; suspenso 40mg/ml OBS: Est contra-indicado para menores de 2 anos 2 Escolha: Tiabendazol Dose: 50 mg/kg/dia em 2 tomadas, 3 dias Apresentao: comp. 500mg OBS: Est contra-indicado para crianas abaixo de 15Kg 6 -TENASE 1Escolha:Praziquantel Dose: 10 mg/kg em dose nica Apresentao: comp.150mg; comp.500mg 2 Escolha: Mebendazol Dose: 300mg/kg em 2 tomadas, 3 dias OBS: Com a Taenia solium, h possibilidade do homem tornar-se hospedeiro intermedirio, desenvolvendo a cisticercose. A gravidade maior da doena encontra-se nos casos em que as larvas se instalam no sistema nervoso central, causando a neurocisticercose. 7 - HIMENOLEPTASE: Praziquantel Dose: 25 mg/kg em dose nica
8 - ESQUISTOSSOMOSE MANSONI Praziquantel Dose: 60 mg/kg em dose nica ou em 3 tomadas durante 3dias (parece melhorar a eficcia) Oxaminiquine Dose: 15-20mg/Kg em dose nica, dividida em 2 tomadas, com intervalo de 4 horas. OBS: Fazer controle de cura com exames parasitlogicos de fezes seriados (um exame a cada ms, durante 6 meses) BIBLIOGRAFIA . Penna, FJ; Mota, J.A.C. - Doenas do Aparelho Digestivo na Infncia. Srie Gastroenterologia Peditrica 1. 1a. Edio, 1994 . Penna, F.J.; Wehba,J; Neto, U.F.N. - Gastroenterologia Peditrica. 2 Edio, 1991 . Leo, E e cols - Pediatria Ambulatorial 2 Edio. COOPMED . Boletim de Informao Teraputica.Servio de Apoio Teraputico/Assist.Farmacutica - SMSA/ BH, n 2, Dez/1995 . Caderno Temtico da Criana - Prefeitura do Municpio de So Paulo. Secretaria Municipal da Sade. 2003
DOENAS INFECTO-PARASITRIAS NA INFNCIA

A - MANUSEIO DE CRIANAS NASCIDAS DE MES SOROPOSITIVAS PARA HIV As crianas nascidas de mes soropositivas para o HIV podero ser encaminhadas para o acompanhamento em unidades bsicas de sade. No entanto, recomenda-se que mesmo as crianas que soro-negativaram realizem visitas peridicas, at o final da adolescncia, em unidades especializadas (Centro de Treinamento e Referncia / CTR - DIP Orestes Diniz) para o atendimento a pessoas com infeco pelo HIV. Isto se deve ao fato de terem sido expostas no s ao HIV, mas tambm, durante o perodo intra-uterino, a drogas anti-retrovirais. Essa preocupao reside no fato de no se saberem as possveis repercusses da exposio a tais medicamentos a mdio e longo prazos. Cuidados com o recm-nascido As orientaes sobre os cuidados a serem observados com o RN devero ser feitas pela maternidade. O RN no poder ser amamentado com leite materno. Aspectos especiais do atendimento O acompanhamento dessas crianas deve ser mensal ou bimensal nos primeiros 6 meses, e trimestral a partir do 2 semestre de vida. Em todas as consultas dever ser feito o registro das medidas de peso, altura, e os permetros, em especial o permetro ceflico. A avaliao sistemtica de seu crescimento e desenvolvimento extremamente importante visto que as crianas infectadas podem, j nos primeiros meses de vida, apresentar dificuldade de ganho de peso. Em relao vacinao contra poliomielite, recomenda-se dar preferncia ao uso da Salk (inativada) - CRIE. Profilaxia com zidovudina para o recm-nascido Em recm-nascidos de mulheres infectadas pelo HIV deve ser administrado zidovudina, soluo oral, durante as seis primeiras semanas de vida (42 dias), sendo iniciado nas primeiras 8 horas de vida. A partir da ficar a cargo do servio de referncia (CTR) manter ou no a medicao. A partir de 6 semanas de vida, as crianas devero receber Sulfametoxazol + Trimetropim para profilaxia de P. carinii, at completar 1 ano de vida. Algumas consideraes importantes . Adolescentes infectados pelo HIV A adeso do adolescente terapia anti-retroviral sofre a influncia de algumas peculiaridades observadas nessa faixa etria, como a negao e o medo de sua condio de infectado pelo HIV, a desinformao, o comprometimento da auto-estima, o questionamento sobre o sistema de sade a eficincia da teraputica e as dificuldades em obter apoio familiar e social.
. Conceito de sucesso teraputico Deve ficar a cargo do especialista, sendo importante enfatizar o uso de parmetros clnicos, como a retomada do crescimento pndero-estatural, desenvolvimento neuropsicomotor e controle das complicaes clnicas da infeco na determinao do sucesso teraputico. Qualidade de vida, objetivo fundamental do tratamento, algo subjetivo e s bem avaliado a longo prazo (com apoio da ESF, UBS). . Falha teraputica A falha teraputica est relacionada, freqentemente, dificuldade de adeso ao tratamento. 1 - Critrios clnicos . Deteriorao neurolgica . Falha no crescimento e/ou desenvolvimento neuropsicomotor . Mudana de categoria clnica 2 - Critrios imunolgicos e virolgicos: a cargo do especialista Consulta Mdica . Avaliao das intercorrncias com a criana, solicitar exames se necessrio e encaminhar ao servio especializado, aps iniciar tratamento. . Orientar quanto transmisso e profilaxia. . Avaliao integral da criana (com avaliao do Carto da Criana/curva de peso, vacinao e marcos importantes do desenvolvimento) em todas as consultas. Consulta de Enfermagem . Orientar os parentes quanto a transmisso/profilaxia . Orientar sobre os cuidados especficos do paciente Equipe . Garantir o acolhimento . Priorizar o atendimento a esses pacientes . Garantir sigilo e privacidade no atendimento do paciente e familiares . Apoio multidisciplinar (psiclogo, assistente social, nutricionista, etc)
B - HEPATITE B Problemas As hepatites tm grande importncia pelo nmero de indivduos atingidos e pela possibilidade de complicaes das formas agudas e crnicas. Transmisso . Via parenteral . Sexual (principalmente) . Vertical . Usurio de drogas endovenosas Aspectos Preventivos . Imunizao: vacinao em todas as crianas e adolescentes at 19 anos . Uso de preservativos . Realizao do HBsAg na gestante, na 1 consulta de pr-natal . Uso da imunoglobulina e vacinao nos RNs de mes sabidamente portadoras do HBV; vtimas de abuso sexual; comunicantes sexuais de casos agudos de Hepatite B; vtimas de exposio sangunea, quando o caso fonte for portador de HBV ou de alto risco, com ausncia de imunizao para hepatite B . No compartilhar agulhas nos usurios de drogas injetveis Eventos Sentinela . Mulheres com doena aguda (adquirida durante a gestao) ou gestante portadora crnica . Adolescentes no imunizadas, com doena aguda . Adolescentes no imunizadas, em atividade sexual, sem uso de preservativos . RN ou criana com hepatite B (certificar transmisso vertical)
Sintomas Os quadros clnicos agudos variam, desde formas subclnicas ou oligossintomticas, at formas fulminantes. Os sintomas no perodo agudo mais comuns so: . Fadiga, anorexia, nuseas, mal-estar geral e adinamia . Ictercia: apenas 30% dos casos cursam com ictercia . Colria, hipocolia fecal Tratamento . Repouso relativo at a normalizao das aminotransferases . Suspenso da ingesto de lcool por no mnimo 6 meses, preferencialmente por 1 ano . Consultas com intervalos de 3 a 4 semanas, acompanhadas de seguimento laboratorial (aminotransferases, bilirrubinas, gama-GT, fosfatase alcalina, tempo de protrombina) . Pacientes com manuteno de exames alterados deveram ser encaminhados para servios especializados Critrios de alta da hepatite aguda . Remisso dos sintomas . Normalizao laboratorial (2 dosagens normais de aminotransferases, com intervalo de 4 semanas) Complicaes . 5 a 10% dos casos tornam-se crnicos . Durante a gestao, a chance de cronificao de 85% dos casos e a manifestao da hepatopatia crnica bem mais precoce. Metade dos casos crnicos evoluem para doena heptica avanada (cirrose e carcinoma hepatocelular) Tratamento da Hepatite B Crnica . Idade superior a 2 anos, HBsAg (+) por mais de 6 meses . HBeAg (+) ou HBV-DNA maior que 30.000 cpias/ml (fase de replicao) . Aminotransferases maior que duas vezes o limite superior da normalidade . Bipsia heptica com atividade inflamatria e/ou fibrose, de moderada a intensa, contra-indicao ao tratamento . Medicamentos usados no tratamento da hepatite B crnica: interferon convencional (IFNc) ou lamivudina (LMV) Consulta da Enfermagem . Orientaes sobre a preveno da Hepatite B (uso de preservativo, no compartilhamento de agulhas) . Verificao e atualizao do carto de vacina quando necessrio . Em casos de suspeita, encaminhar ao mdico Consulta Mdica . Avaliao clnica/orientao . Solicitao de triagem sorolgica . Acompanhamento de pacientes assintomticos . Encaminhamento ao especialista dos casos com evoluo desfavorvel . Acompanhamento da remisso da doena
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Propedutica
Propedutica para Hepatite B Aguda

Infeco Aguda
HBsAg (+) e/ou Anti-HBc total (+) Laboratrio Central (*) : ver observao abaixo
Suspeita de hepatite B aguda Solicitar HBsAg e Anti-HBc total
HBsAg (+) Anti-HBc IgM (-)
HBsAg HBsAg (-) (-) Anti-HBc total (-)
HbsAg (+) Anti-HBc IgM (+)
HbsAg (-) Anti-HBc IgM (+)
Infeco aguda ou falso-positivo Solicitar Anti-HBc IgM em 15 dias
Possivelmente no infectado
Se exposio recente, repetir exames em 15 dias
Infeco aguda
Solicitar HBsAg, e Anti-HBs em 6 meses
Anti-HBc IgM(+) Infeco aguda
Anti-HBc IgM(-) Solicitar Anti-HBc total
HBsAg(-) HbsAg (-) Anti-HBs(+)
HBsAg HbsAg (+) (+) Anti-HBc IgM (-)
Anti-HBc total(+) Infeco crnica Solicitar HBeAg, antiHBe, ALT e AST
Cura Cura
Infeco crnica
Se HBeAg(+), fase Se HbeAg (+): fase replicativa; avaliar tratamento tratamento
Observao: (*) se o anti-HBc total for positivo, o Laboratrio Central far, automaticamente, o antiHBc IgM.
C - HEPATITE C Problema O vrus da Hepatite C (HCV) importante causa de cirrose em todo mundo. Tanto a infeco crnica quanto a infeco aguda pelo HCV so usualmente assintomticas, estima-se que apenas um tero dos pacientes com infeco aguda pelo vrus C venham a ter sintomas ou ictercia. A persistncia do HCV-RNA por mais do que seis meses aps a infeco caracteriza a infeco crnica pelo HCV. Calcula-se que esse valor em mdia deve ficar entre 70 a 80% dos infectados. As principais complicaes potenciais da infeco crnica pelo vrus C, a longo prazo, so a cirrose, a insuficincia heptica terminal e o carcinoma hepatocelular. O percentual de pacientes cronicamente infectados que evoluem para cirrose aps 20 anos do contgio varia entre diversos estudos. Provavelmente a taxa correta situe-se entre 10 e 15%. Entretanto, pouco se sabe a respeito da evoluo da infeco crnica pelo HCV em perodos mais longos do que duas dcadas. Uma vez com cirrose, cerca de 1 a 4% dos pacientes por ano desenvolvem carcinoma hepatocelular. Transmisso . Via parenteral (principal via de contgio) . Transmisso sexual (principalmente em pessoas com mltiplos parceiros ou prtica sexual de risco) . Transmisso vertical
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Critrios de incluso para tratamento Pacientes com manuteno de exames alterados devero ser encaminhados para servios especializados. Anti-HCV: recomendado como teste inicial para pacientes apresentando sintomas e/ou sinais clnicos sugestivos de doena heptica. Indica contato prvio com o vrus da hepatite C, mas no define se recente ou tardio. O diagnstico de infeco aguda s pode ser feito com a viragem sorolgica documentada. A infeco crnica deve ser confirmada pela pesquisa qualitativa de HCV-RNA, feita em servio especializado. Tratamento . Hepatite C Crnica (gentipo1): Interferon peguilado, Ribaravina. . Hepatite C Crnica (gentipo2 e 3): Interferon Convencional e Ribaravina. Consulta da Enfermagem . Orientaes sobre a preveno da Hepatite C (uso de preservativo, no compartilhamento de agulhas). . Em casos de suspeita, encaminhar ao mdico. Consulta Mdica . Avaliao clnica/orientao. . Solicitao de triagem sorolgica. Em caso positivo, encaminhar para o servio especializado para tratamento e acompanhamento.
D - SFILIS 1 - SFILIS CONGNITA PRECOCE E TARDIA (Transmisso vertical) Problemas Se no realizado diagnstico e tratamento em tempo hbil, evolui com leses irreversveis. Aspectos Preventivos Realizao do pr-natal conforme previsto no protocolo (pedido de VDRL no 1 e ltimo trimestre e no ps-parto imediato), e tratamento completo da gestante, caso positivo. Evento-Sentinela Na vigncia de diagnstico de sfilis no RN, verificar onde ocorreu a falha de acompanhamento no pr-natal, analisando: . Carto da gestante: verificar presena de VDRL no 1 e 3 trimestre de gestao e, se positivo, observar se foi realizado tratamento completo . Relatrio de alta da maternidade: verificar se foi realizado VDRL no ps-parto . Caso haja histria pregressa positiva na me e/ou parceiro, verificar se foi realizado tratamento completo . Observar presena de outras DST No parto domiciliar, onde no foi realizado o pr-natal, pedir sorologias para RN ou criana e para os pais. Se realizado pr-natal, verificar Carto da Gestante. Sintomas . Sfilis congnita precoce A maioria dos bebs sifilticos assintomtica ao nascer. Os sinais clnicos precoces comeam a aparecer entre a 3 e 8 semanas, podendo manifestar-se at o final do 2ano . Leses cutneas e/ou mucosas (50%), rinite com destruio nasal e/ou rinorria, coriza sanguinolenta, pnfigo, siflides maculosas e papulosas, fissuras peribucais e perianal, leso ungueal, alopcia. . Leses sseas difusas e simtricas; pseudoparalisia de Parrot (mais tardia) . Leses vicerais: hepatomegalia, ictercia, esplenomegalia, anemia hemoltica, manifestaes hemorrgicas. O prognstico est fundamentalmente relacionado com o grau de comprometimento visceral . SNC: meningite(60% assintomticas) e 10% dos casos no tratados desenvolvem neurosfilis . Leses do Aparelho Respiratrio: choro rouco; pneumonite intersticial . Leses no Aparelho Urinrio: anasarca, edema, proteinria, cilindrria e hematria . Outras: febre, hiperplasia de gnglios linfticos, irite, e coriorretinite.
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. Sintomas de Sfilis Congnita Tardia

Nas crianas acima de 2 anos de idade, encontramos a Trade de Hutchinson (queratite intersticial que pode causar cegueira, alteraes dentrias de 2 dentio e surdez por leso do VIII par). Outros sinais: seqelas sseas (tbia em sabre, fronte olmpica, fissura de abbada palatina, nariz em sela), leses neurolgicas e cardiovasculares. Propedutica . Sorologia no Treponmica (VDRL) indicada para diagnstico e seguimento . Sorologia Treponmica (FTA-abs, MHATP): so teis na excluso da doena nos casos em que o VDRL falso positivo, pois tendem negativao, quando no houver infeco. Em crianas maiores de 18 meses, quando positivos, confirmam a infeco. . RX de ossos longos: periostite, ostete e osteocondrite . Exame de liquor cfalo-raquidiano (LCR): . RN: linfcitos maiores que 25 leuccitos/mm, protenas >100mg/dl . Crianas: 5 leuccitos/mm e protenas>40mg/dl. Para ambos realizar VDRL no lquor Tratamento . Na vigncia de VDRL positivo no RN ou criana, diagnosticados na Unidade Bsica, encaminhar paciente e pais ao CTR, com os exames realizados. . Nos casos em que a me foi adequadamente tratada, dever ser realizado VDRL do RN ou criana. Se o resultado for negativo (titulao menor ou igual da me), fazer RX de ossos longos e acompanhamento ambulatorial, estando a criana assintomtica. . Nos casos em que a me foi adequadamente tratada, dever ser realizado VDRL do RN ou criana. Se o resultado for positivo, realizar RX de ossos longos e encaminhar ao CTR para prosseguir propedutica. Consulta da Enfermagem Acolhimento do RN e sua me, verificao do carto de pr-natal do exame de VDRL, assim como do relatrio de alta da maternidade. Na ausncia do exame, ped-lo. Em caso de exames positivos, encaminhar ao mdico. Consulta do mdico Avaliar os exames positivos. Realizar exame clnico, buscando sintomas citados. Solicitar os demais exames e encaminhar ao CTR para seguimento do paciente. 2 - SFILIS ADQUIRIDA (transmisso sexual) Em crianas ocorre geralmente devido a abusos sexuais. No adolescente, a leso inicial o cancro duro indolor. Geralmente os primeiros sinais observados da doena so condiloma plano, principalmente perianal e a adenomegalia (axilar, inguinal e cervical). As leses cutneo-mucosas podem estar presentes sob a forma de placas mucosas nos lbios e siflides maculares, papulares e papuloescamosas. Diagnstico: Reaes sorolgicas: VDRL, FTA-ABS
E - RUBOLA CONGNITA (transmisso vertical) Problemas A rubola intra-uterina uma infeco viral, geralmente grave, que pode resultar em m-formaes de vrios tipos, dependendo da fase da gestao, e podendo persistir um estado infeccioso por vrios meses aps o nascimento. As m-formaes sero mais graves, quanto mais precoce a infeco. Aspectos preventivos . A gestante deve evitar contato com pessoas e crianas com suspeita ou diagnstico de rubola. . Vacinao em pelo menos todas as mulheres suscetveis.
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Evento-Sentinela . RN com sintomas sugestivos de rubola de me no imunizada . Contato da gestante com pessoas com suspeita ou diagnstico de rubola . Falta de imunizao em adolescentes grvidas . Falha na observao de sintomas sugestivos de rubola na gestante ou ausncia de relato pela mesma . Falta de propedutica para o feto de baixo crescimento intra-uterino Sintomas . Baixo peso . Retardo de crescimento intra e extrauterino . Prematuridade . Sistema Retculo-Endotelial: hepatite, hepatoesplenomegalia, ictercia, trombocitopenia com ou sem prpura, leucopenia, anemia, adenopatia . Sistema Nervoso: meningoenfacelite aguda, microcefalia, calcificao intracraniana, abaulamento de fontanela, convulses, retardo mental . Sistema Cardiovascular: hipoplasia da artria pulmonar, persistncia do ducto arterial, coarctao do istmo da aorta, etc . Olhos: retinopatia, catarata, microftalmia, glaucoma, opacificao da crnea. . Sistema Auditivo: surdez sensorial . Sistema Geniturinrio: malformao do sistema pielocalicial, rim policstico, estenose de artria renal, criptorquidia . Sistema sseo: micrognatia, radioluscncia ssea . Sistema Endocrinolgico: diabete melito Propedutica Realizar propedutica (Teste Elisa IgM e IgG, hemograma, RX de crnio e de ossos longos, fundoscopia, ultra-sonografia transfontanela ou tomografia computadorizada) e sempre encaminhar para a cardiologia, nas seguintes situaes: . RN de uma me com rubola confirmada na gestao, mesmo com infeco subclnica . RN ou criana com sintomas caractersticos e com me no imunizada . RN ou crianas com sintomas caractersticos sem acesso histria materna Tratamento RN sadio de me que adquiriu rubola na gravidez dever ser acompanhado ambulatorialmente, pelo menos no primeiro ano de vida, para deteco dos casos subclnicos. O tratamento especfico no disponvel no momento. Consulta de Enfermagem Fazer o acolhimento do RN com os sintomas descritos anteriormente, cuja me no tenha sido imunizada e encaminhar para o mdico. Consulta Mdica Fazer exame clnico e diagnstico diferencial das TORCHS, alm dos exames citados acima. Aps feito diagnstico de rubola, encaminhar ao CTR com os exames para acompanhamento da criana. Orientar a famlia a respeito da transmissibilidade at um ano de idade, evitando o contato com outros RNs e gestantes.
F - TOXOPLASMOSE CONGNITA (transmisso vertical) Problema A infeco congnita ocorre sempre como conseqncia de infeco primria adquirida durante a gestao, com disseminao hematognica da me para o feto. A infeco materna primria no obrigatoriamente dissemina para o feto, e a taxa de transmisso aproxima-se de 40%, sendo inversamente relacionada ao tempo de gestao no qual a infeco materna ocorreu.
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Aspectos Preventivos . Realizao de sorologia no pr-natal conforme protocolo da sade da mulher (Elisa- IgM e IgG) na 1 consulta. Se susceptvel, repetir pelo menos no 2 trimestre/ incio do 3 trimestre e, se possvel, no ltimo ms de gestao. . Orientar a grvida de modo enftico a no consumir carnes cruas ou mal cozidas e evitar contato com gatos (animal vetor da doena) e no fazer jardinagem sem luvas. Evento-Sentinela . Teste do pezinho positivo para toxoplasmose. . Contato da gestante susceptvel com animal vetor. Repetir exame na maternidade (havendo sintomas sugestivos). . Criana com sintomas sugestivos, de me susceptvel e sem sorologia durante a gestao. Sintomas
Esplenomegalia Hepatomegalia Baixo peso Pneumopatia Cardiopatia Acolia fecal Diarria e Vmitos Retinocorioidite, catarata, microftalmia Ictercia Petquia Anemia Prematuridade Micro e macrocefalia, hidrocefalia Descontrole trmico Convulses Distrbios da motricidade
Propedutica . Hemograma (avaliar anemia, plaquetopenia, reticulocidose e eosinofilia) . Bilirrubinas e enzimas hepticas . Teste sorolgico (Elisa IgM e IgG, com titulao) . Radiologia: Rx de crnio (calcificaes), USTF, TC de crnio se apresentar alteraes. . Lquor (na maternidade, aps suspeita clnica ou laboratorial e no CTR, se diagnstico tardio). Fundo de olho dever ser realizado tambm no CTR. Tratamento . Sulfadiazina: 100 mg/kg/dia de 12/12 horas . Pirimetamina: 1 a 2mg/kg/dia de 12/12 horas . cido Folnico: 5 mg, 3 vezes/semana O tratamento ser suspenso aps a avaliao do infectologista. Prescrever medicao para 30 dias e explicar a necessidade de no interromper o tratamento at a avaliao do especialista. Consulta de Enfermagem . Avaliar sorologias no Carto da Gestante; se positivo verificar tratamento adequado . Buscar sintomas sugestivos de toxoplasmose no RN ou criana, cuja me tenha IgG e IgM negativos ou no tenha sorologia . Avaliar Teste do Pezinho, com resultado positivo para toxoplasmose . Acompanhar o tratamento da gestante e/ou RN. Encaminhar ao mdico . Orientao de preveno da doena para a gestante Consulta Mdica . Avaliar resultados de exames, clnica e iniciar tratamento se necessrio (em caso de dvidas, entrar em contato com o CTR) . Encaminhar para o CTR, para extenso da propedutica e tratamento. No aguardar a avaliao do RN pelo infectologista para iniciar o tratamento . Orientao de preveno da doena para a gestante Bibliografia 1-Ministrio da Sade. Guia de Tratamento Clnico da Infeco pelo HIV em Crianas.MS, 2 Edio, 2003
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2-Ministrio da Sade. Recomendaes para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV.MS; 2003 3-Ministrio da Sade. Hepatites Virais. O Brasil est Atento/ Ministrio da Sade/ Programa Nacional das Hepatites Virais; 2003 4-Ministrio da Sade. Portaria n 863, de 4 de novembro de 2002 5-Ministrio da Sade. Manual de Assistncia ao Recm Nascido. MS/ Secretaria de Assistncia a Sade/ Coordenao Materno-Infantil- 1994. 6-Pediatria Ambulatorial- COOPEMED-3 edio/1998 7-Controle de Doenas Sexualmente Transmissveis/ Manual de Planejamento e Coordenao de Programas/ AIDSCAP/Family Health International;1996 8-Ministrio da Sade. Projeto Nascer/ Coordenao Nacional de DST/AIDS/ MS;2003 9-Secreatria Municipal de Sade. BH VIDA/ Protocolo de Atendimento da Secretaria Municipal de Sade-2002.
SNDROME DE IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA

H 23 anos, em junho de 1981, os cientistas americanos relataram a primeira evidncia clnica do que se tornaria conhecido como Sndrome de Imunodeficincia Adquirida ou SIDA. Em 1981, aconteceram os primeiros casos em homossexuais masculinos e, em 1983, o reconhecimento, na frica, de transmisso heterossexual. Neste perodo, a doena espalhou-se por todo o mundo. Quase 25 milhes de pessoas j faleceram e em torno de 42 milhes esto vivendo com o vrus HIV. No Brasil existe uma estimativa de 600.000 soropositivos, sendo que em torno de 300.000 pessoas portadoras do vrus no conhecem seu diagnstico. Desde o incio da epidemia, j morreram cerca de 150.000 brasileiros com Aids. Estima-se que Belo Horizonte possua 14.000 pessoas soropositivas, mas esto notificadas apenas 6.200. a quarta cidade brasileira em nmero de casos notificados, sendo que 88% encontram-se na faixa de idade entre 20 a 49 anos. No momento, a tendncia da epidemia atingir populaes mais pobres, jovens, mulheres e aqueles que tem menos de 8 anos de escolaridade. Caminha tambm para o interior do pas com 66% dos municpios registrando pelo menos um caso de Aids. Neste ponto, surge para ns um novo elemento, a questo da vulnerabilidade individual e social. Percebe-se que informao e vontade no so suficientes para a preveno da doena. H muitas desigualdades de gnero, segmentos sociais, grupos tnicos e faixas etrias justificando a exploso da epidemia entre estes grupos mais destitudos de poder e que tm mais dificuldades para conquistarem a sua cidadania. A assistncia aos pacientes soropositivos atualmente feita nos Servios de Referncia (SAEs Servios de Ateno Especializada). Entretanto, muitas das aes de ateno a este tipo de paciente podem e devem ser feitas por profissionais da ateno primria. Alm das patologias que acometem a populao em geral, muitos dos sintomas e sinais, bem como algumas infeces oportunistas, podem ser diagnosticadas por estes profissionais, beneficiando os pacientes. Algumas destas orientaes sero descritas abaixo, lembrando que os Servios de Referncia funcionaro como suporte durante todo o tempo.
ORIENTAES PARA ATENDIMENTO DOS PACIENTES HIV POSITIVOS PELO PSF Os pacientes com resultados positivos nas duas amostras realizadas devem ter consulta agendada com mdico da equipe de PSF em um prazo mximo de 1 semana a partir do recebimento do resultado da segunda amostra. O mdico orientar o usurio sobre a doena (evoluo, modos de transmisso, sinais e sintomas) e realizar exame clnico. Caso o paciente esteja assintomtico ou apresente queixas no relacionadas ao HIV ou AIDS, deve aguardar marcao de primeira consulta na rotina dos SAEs (URS Sagrada Famlia, CTR Orestes Diniz, Hospital Eduardo de Menezes, Hospital da Baleia). Caso o paciente apresente sintomas sugestivos de imunodeficincia (vide quadro abaixo), o mdico ou enfermeiro do Centro de Sade devem entrar em contato com a URS Sagrada Famlia para agendar primeira consulta o mais rapidamente possvel.
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Alguns pacientes que tiverem mais dificuldade para lidar com o diagnstico podero necessitar de atendimento psicolgico.
Sinais e sintomas clnicos sugestivos de imunodeficincia moderada ou grave que demandam urgncia relativa no encaminhamento dos pacientes HIV positivos para os SAEs . Candidase oral, Candidase vaginal recorrente
. . . . . . . . . . . . . .
Diarria crnica sem etiologia definida (> 4 semanas) Perda de peso acentuada (> 10% nos ltimos 3 meses) Dispnia Tosse crnica (> 3 semanas) Infeces respiratrias recorrentes (pneumonia, sinusite) Tuberculose pulmonar atpica, extrapulmonar ou disseminada Dficit neurolgico focal Crise convulsiva Alterao sbita de comportamento (no relacionado ao recebimento do diagnstico) Delrio/Alucinao Demncia Herpes zoster em atividade Febre prolongada sem etiologia definida > 30 dias Anemia, leucopenia ou plaquetopenia sem etiologia definida
SUGESTO DE ABORDAGEM DO PACIENTE HIV POSITIVO (adaptado do Manual de AIDS para Clnicos, 2003 - www.aidsinfo.org) Anamese . Testagem . Quando voc fez o teste? . Foi a primeira vez? . Por que voc fez o exame anti-HIV? . Voc tinha algum exame anti-HIV anterior negativo? Quando foi realizado?
. Como voc acha que se contaminou com o HIV?

. Via sexual: Voc tem algum parceiro sabidamente HIV positivo? J fez sexo sem preservativo, mesmo que apenas uma vez? Voc ou algum parceiro sexual seu j apresentou alguma DST? Neste momento, aproveite para colher informaes sobre orientao e prticas sexuais: faz sexo com homens, mulheres ou ambos? Voc se considera heterossexual, homossexual, bissexual ou outro? Como voc se protege de doenas sexualmente transmissveis? Quando foi a ltima vez que voc fez sexo sem proteo? Em que situaes voc usa o preservativo? Voc usa lcool ou drogas antes ou durante a relao sexual? Faz sexo por dinheiro ou drogas? Voc modificou seu comportamento devido ao diagnstico de HIV? Como voc protege seu parceiro? . Uso de drogas: J usou alguma vez drogas injetveis (incluindo anabolizantes ou vitaminas) ou compartilhou seringas? Algum parceiro sexual seu j usou drogas injetveis e compartilhou seringas? . Transfuso Voc ou algum parceiro seu recebeu sangue ou derivados, principalmente entre 1977 e 1985 ou se submeteu a alguma cirurgia em que possa ter recebido sangue? . Ocupacional: Voc trabalha na rea de sade? Se sim, j houve exposio a sangue ou fluidos contaminados no servio? J se acidentou com agulha contaminada? No caso de ter-se acidentado, fez acompanhamento com exames sorolgicos? O paciente fonte foi testado? . Tatuagem: Tem alguma tatuagem? Onde e quando fez a tatuagem? Foi feita com agulha descartvel? Anamese especial . Fadiga: Acorda cansado? Cansa facilmente com atividades usuais?
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. Febre:
Tem febre? H quanto tempo, com que freqncia, qual a temperatura?
. Sudorese noturna:
Suor noite que molha lenol ou pijama?
. Calafrios:
Tremores associados a sensao de frio intenso? . Anorexia: Como anda seu apetite? . Peso: Qual o seu peso usual? Alguma perda de peso? Quanto e em quanto tempo? . Viso: Viso turva, baixa acuidade visual, viso dupla? Em um olho ou ambos os olhos? . Cavidade oral: Manchas/secreo esbranquiada na boca ou na lngua? Feridas na boca ou na garganta? . Pulmonar: Tosse? Caractersticas da tosse. Dispnia? Caractersticas da dispnia. . Gastrointestinais: . Dor ou dificuldade para deglutir? Engasgo ou nuseas quando tenta comer? . Empachamento ps-prandial? Queimao retro-esternal? . Hbito intestinal: se queixar de diarria, informar sobre suas caractersticas. . Genital: Leses ou feridas genitais no momento ou no passado? Corrimento vaginal ou uretral? . Pele: Passado de herpes zoster? Histria de micoses cutneas, foliculite/acne, seborria? . Sistema nervoso: Cefalia, distrbios de memria, dificuldade de concentrao, alterao de marcha, dormncia, formigamento ou dor em mos e ps, convulso, fraqueza em membros superiores ou inferiores? . Adenopatia: Notou aumento dos gnglios? Histria pregressa . Checar passado de doenas crnicas (diabetes, cardiopatia, hipertenso, entre outras). . Usa alguma medicao? Alergia a algum medicamento? . Checar histria vacinal: ttano, hepatite B (quantas doses?). . Checar passado de DSTs. No caso de mulheres, checar quando fez o ltimo exame preventivo de colo do tero. . Checar passado de hepatites: se j teve hepatite, qual tipo? . Checar contato com tuberculose ou passado de tuberculose ativa: se j teve, qual o tempo de tratamento, qual o nome dos medicamentos? . Checar histria ginecolgica: gravidez pregressa ou atual; Foi realizado anti-HIV no pr-natal de outras gestaes? . Checar histria de distrbios mentais: depresso, ansiedade. Histria familiar Tem filhos? Quantos filhos? Idade das crianas, sade das crianas (principalmente se paciente for mulher), sade do parceiro. Possui algum animal de estimao? Histria social Qual o estado civil. Possui parceiro fixo? Sabe resultado do anti-HIV do parceiro ou dos filhos (principalmente no caso de mulheres)? Informar sobre pessoas que podem servir como apoio. Familiares ou amigos sabem do seu resultado? Como tem sido a reao deles? Como tem lidado com o diagnstico? Como voc geralmente lida com seus problemas? Sente necessidade de apoio psicolgico? Bebe lcool? Com qual freqncia? Tabagista? Usa drogas ilcitas?
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Histria ocupacional Atualmente trabalhando? Em qual funo? Carteira assinada? Alimentao Quais os produtos que ingere com mais freqncia? Consome leite sem pasteurizao, ovo cru, carne mal passada, peixe cru, frios em geral, gua filtrada? Atividade fsica Pratica atividade fsica regularmente? Exame clnico . Pesagem . Altura com clculo do IMC (ndice de Massa Corporal) . Presso arterial . Temperatura . Pulso . Acuidade visual . Inspeo de nariz/orelhas: locais comuns de Sarcoma de Kaposi ou leses de herpes simples; Sinusite um problema freqente. . Cavidade oral: usar lanterna, notar a presena e localizao de verrugas (Papilomavrus humano -HPV), lceras na mucosa ou nos lbios, placas esbranquiadas, mculas violceas ou ppulas, leses aftosas, Sarcoma de Kaposi ou leucoplasia pilosa. . Linfonodos: palpao e medida dos linfonodos. . Pele: examinar toda a superfcie corporal. Procurar por foliculite, dermatite seborrica, psorase, Sarcoma Kaposi, micoses, etc. . Pulmes: ausculta e percusso. . Ausculta cardaca: sopro. . Abdome: hepatomegalia ou esplenomegalia pode sugerir infeco por micobactria, micose sistmica, hepatite viral, linfoma. . Inspeco genital e anal. Fazer exame especular em mulheres. . Exame neurolgico sumrio avaliando estado mental, orientao, julgamento, memria recente e passada, avaliao de pares cranianos, reflexos tendinosos, fora e marcha, sensibilidade perifrica. Orientaes gerais . AIDS . Trata-se de uma doena crnica e com risco de vida se no for acompanhada e tratada de maneira adequada. importante o acompanhamento mdico regular e aderncia ao tratamento proposto. . Discutir com paciente quem, entre amigos e familiares, pode dar suporte e empatia, e tambm identificar aqueles que podem estigmatizar o paciente e revelar sua sorologia a outros. . Discutir a importncia de revelar seu diagnstico ao parceiro para testagem do mesmo.
. Exames iniciais . Hemograma com plaquetas . Perfil bioqumico: enzimas hepticas, ons, glicema, uria, creatinina . Perfil lipdico: colesterol fracionado e triglicrides . Rastreamento para hepatite A, B (Anti-HBc total, HBs Ag), C . VDRL . Sorologia para toxoplasmose . Urina rotina . Radiografia de trax . Papanicolau
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. Exames que sero solicitados nos Servios de Referncia

. Contagem de CD4 . PCR quantitativo para o HIV
ACONSELHAMENTO EM DST/AIDS (Adaptado do material produzido pela CN DST/AIDS Ministrio da Sade) Aconselhamento O aconselhamento entendido como um processo de escuta ativa, individualizado e centrado no usurio. Pressupe a capacidade de estabelecer uma relao de confiana entre os interlocutores, visando o resgate dos recursos internos do indivduo para que ele mesmo tenha possibilidade de se reconhecer como sujeito de sua prpria sade e transformao. Objetivos do aconselhamento Durante o processo de aconselhamento, medida que a demanda do paciente (entendida como suas necessidades, dvidas, preocupaes, medos, angstias), relacionada ao seu problema de sade, identificada e acolhida, torna-se possvel o desenvolvimento de uma relao de confiana e a promoo de apoio emocional. Dessa forma, o nvel de estresse do paciente reduzido, propiciando as condies para o alcance dos seguintes objetivos: . Trocar informaes sobre DSTs, HIV e Aids, suas formas de transmisso, preveno e tratamento . Realizar avaliao de riscos, permitindo a compreenso/conscincia a respeito dos riscos pessoais de infeco para a DSTs atual e para o HIV . Identificar os limites e as possibilidades existentes para a adoo de medidas preventivas, estimulando o cuidado de si e dos parceiros . Promover a adeso ao tratamento . Promover a comunicao e tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is) Aconselhamento individual e coletivo O aconselhamento pode ser realizado em grupo ou individualmente. Na abordagem coletiva, as questes comuns expressas pelos participantes devem nortear o contedo a ser abordado. Nesse sentido, a identificao da demanda do grupo fundamental. No grupo, as pessoas tm a oportunidade de redimensionar suas dificuldades ao compartilhar dvidas, sentimentos, conhecimentos, etc. Em algumas circunstncias, essa abordagem pode provocar alvio do estresse emocional vivenciado pelos pacientes. A dinmica grupal tambm pode favorecer o indivduo a perceber sua prpria demanda, a reconhecer o que sabe e sente, estimulando sua participao nos atendimentos individuais subseqentes. Os grupos realizados em sala de espera podem ser um exemplo dessa abordagem, alm de otimizarem o tempo que o usurio passa no servio de sade. importante, entretanto, que o profissional esteja atento para perceber os limites que separam as questes que devem ser abordadas no espao grupal daquelas pertinentes ao atendimento individual. Quem faz o aconselhamento? Todos os profissionais da equipe de sade devem estar aptos a desenvolver o aconselhamento. fundamental que a pessoa que realiza esta atividade tenha informaes atualizadas e tecnicamente corretas sobre DST/Aids. Outro aspecto importante para que o aconselhamento se desenvolva adequadamente adotar uma postura de acolhimento valorizando o que o paciente sabe, pensa e sente a respeito do seu problema de sade, facilitando a formao do vnculo de confiana, essencial em todo o processo. Cabe equipe do servio de sade funcionar de maneira harmnica e integrada e organizar-se da forma mais conveniente para que o aconselhamento seja desenvolvido durante o processo de atendimento dos usurios. Procedimentos bsicos do aconselhamento . Reafirmar a confidencialidade e o sigilo das informaes prestadas . Identificar com clareza a demanda do usurio
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. Prestar apoio emocional ao indivduo . Facilitar ao indivduo a expresso de sentimentos . Identificar as crenas e os valores do usurio acerca das DSTs, HIV e Aids . Utilizar linguagem compatvel com a cultura do usurio . Trocar informaes especficas sobre a(s) DST apresentada(s) . Avaliar com o paciente seu histrico de outras DST e as situaes de risco que culminaram nesta
DST
. Reforar a necessidade da adoo de prticas mais seguras para a reduo de riscos . Explicar as complicaes decorrentes de no ser feito o tratamento, ou do tratamento ser incompleto ou da auto-medicao . Reforar a necessidade de retorno ao servio se no houver melhora ou sempre que apresentar algum sintoma . Reforar a necessidade do tratamento dos parceiros sexuais . Trocar informaes sobre DSTs e HIV e Aids, suas formas de transmisso, preveno e tratamento, com nfase nas situaes de risco do usurio . Ajudar o indivduo a avaliar e perceber seus riscos de infeco pelo HIV e outras DST . Identificar barreiras para a mudana das situaes de risco . Contribuir para a elaborao de um plano vivel de reduo de riscos . Explicar o benefcio e demonstrar o uso correto do preservativo . Avaliar possveis dificuldades quanto ao uso do preservativo e sua superao . Avaliar e recomendar a possibilidade de outras prticas sexuais seguras . Ajudar o paciente a reconhecer suas responsabilidades e possibilidades em lidar com seu problema . Lembrar que o consumo de lcool e outras drogas, lcitas ou ilcitas, pode alterar a percepo de risco . Estimular a auto-estima e autoconfiana do indivduo . Favorecer a desconstruo de estigmas, mitos e preconceitos relacionados s DSTs, HIV e Aids . Estimular a disseminao das orientaes recebidas . Encaminhar o usurio para outros servios de assistncia, incluindo grupos comunitrios de apoio quando necessrio . Enfatizar a relao entre DSTs, HIV e Aids, principalmente o fato de uma DSTs facilitar a transmisso do HIV, qualquer que seja ela . Oferecer testagem anti-HIV e aconselhamento pr e ps-teste Aconselhamento pr-teste anti-HIV . Reafirmar o carter voluntrio e confidencial da testagem . Avaliar com o usurio a realizao ou no do teste . Verificar histria anterior de testagem e riscos . Trocar informaes sobre o sistema de teste e o conceito de janela imunolgica . Trocar informaes com o usurio sobre o significado dos possveis resultados do teste . Reforar para o usurio a diferena entre HIV e Aids . Considerar, com o indivduo, o impacto em sua vida dos possveis resultados do teste . Sondar qual o apoio emocional e social disponvel ao usurio (famlia, parceiros, amigos, trabalho e outros) . Considerar, com o usurio, possveis reaes emocionais no perodo de espera do resultado do teste . Reforar a necessidade da adoo de prticas seguras frente ao HIV, tambm neste perodo Aconselhamento ps-teste diante de resultado negativo . Informar que um resultado negativo significa que a pessoa no est infectada, ou foi infectada to recentemente que no produziu anticorpos necessrios para deteco pelo teste utilizado . Avaliar a possibilidade do indivduo estar em janela imunolgica e necessitar de um novo teste . Lembrar que um resultado negativo no significa imunidade
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. Reforar as prticas seguras j adotadas ou a serem adotadas pelo usurio frente ao HIV
Aconselhamento ps-teste diante de resultado positivo . Permitir o tempo necessrio para que a pessoa assimile o impacto do diagnstico e expresse seus sentimentos . Conversar sobre sentimentos e dvidas, prestando o apoio emocional necessrio . Estar atento para o manejo adequado de sentimentos comuns, tais como raiva, ansiedade, depresso, medo, negao e outros . Desmistificar sentimentos que associam HIV/Aids a culpa, punio, rejeio, morte e outros . Retomar que um resultado positivo significa que a pessoa portadora do vrus, podendo ou no estar com a doena desenvolvida . Enfatizar que, mesmo sendo um portador assintomtico, o paciente pode transmitir o vrus para outros . Reforar a importncia de acompanhamento mdico, ressaltando que a infeco controlvel . Reforar a necessidade da adoo de prticas seguras para a reduo de riscos de re-infeco pelo HIV e outras DSTs . Reforar o benefcio e demonstrar o uso correto do preservativo, caso ainda haja dvidas . Caso seja necessrio, reforar a importncia de no compartilhar seringas para o consumo de drogas injetveis . Enfatizar a necessidade do resultado ser comunicado aos parceiros sexuais oferecendo ajuda, caso seja solicitada . Orientar quanto necessidade dos parceiros realizarem o teste anti-HIV . Definir com o usurio os servios de assistncia necessrios, incluindo grupos de apoio . Em caso de gestante explicar: . As formas de transmisso vertical do HIV (da gestante para o feto), que podem ocorrer durante a gestao, parto ou aleitamento . Formas de minimizar as chances da transmisso vertical . A transmisso dos anticorpos maternos e o processo de soroconverso no recm-nascido . Os riscos da amamentao . A necessidade de realizar o teste de todos os filhos nascidos aps a infeco Aconselhamento ps-teste diante de resultado indeterminado . Explicar que um resultado indeterminado pode significar um falso positivo devido a razes biolgicas, ou um verdadeiro positivo de uma infeco recente, visto que anticorpos no esto plenamente desenvolvidos . Reforar a adoo de prticas seguras para a reduo de riscos de infeco pelo HIV e outras DST . Reforar o benefcio e demonstrar o uso correto do preservativo . Caso seja necessrio, reforar a importncia de no compartilhar seringas para o consumo de drogas injetveis . Orientar a realizao de nova coleta para refazer o teste no perodo definido pelo laboratrio . Considerar, com o usurio, possveis reaes emocionais no perodo de espera do resultado do teste e referenciar para apoio psicolgico, se necessrio.
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ABORDAGEM SINDRMICA DE DST

Adaptado Manual de bolso Doenas Sexualmente Transmissveis / Ministrio da Sade
PRINCIPAIS CARACTERSTICAS DA ABORDAGEM SINDRMICA
. Classifica os principais agentes etiolgicos segundo as sndromes por eles causadas; . Utiliza fluxogramas que ajudam o profissional a identificar as causas de uma determinada sndrome; . Indica o tratamento para os agentes etiolgicos mais freqentes na sndrome; . Inclui a ateno dos parceiros, o aconselhamento e a educao sobre reduo de riscos, a adeso
ao tratamento e o fornecimento e orientao para utilizao adequada de preservativos;
. Inclui a oferta da sorologia para sfilis e para o HIV.

DEFINIES DE CASOS DE DSTs BASEADAS NA ABORDAGEM SINDRMICA LCERA GENITAL: presena de leso ulcerada em regio genital, de origem no traumtica. CORRIMENTO URETRAL EM HOMEM: presena de corrimento uretral verificado com o prepcio retrado e, se necessrio, pela compresso da base do pnis em direo glande. CORRIMENTO CERVICAL: presena de mucopus cervical verificado obrigatoriamente ao exame especular. CORRIMENTO VAGINAL: presena de corrimento vaginal associado a hiperemia, e/ou edema da mucosa vaginal, associado ou no a sinais de colpite, com ou sem ectrpio.
FLUXOGRAMA PARA ABORDAGEM DE CORRIMENTO URETRAL

PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL
ANAMNESE E EXAME FSICO
BACTERIOSCOPIA DISPONVEL NO MOMENTO DA CONSULTA?
NO
SIM
DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES PRESENTES
SIM
NO
TRATAR CLAMDIA E GONORRIA
TRATAR S CLAMDIA
ACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV E VDRL, ENFATIZAR A ADESO AO TRATAMENTO, NOTIFICAR, CONVOCAR E TRATAR PARCEIROS, AGENDAR RETORNO.
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Clamdia G onorria
Azitromicina 1g, VO, em dose nica; ou Doxiciclina 100 mg, Tianfenicol 2,5g, VO, dose nica. mais VO, de 12/12 horas, durante 7 dias; ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias Ateno no retorno, em caso de persistncia do corrimento ou recidiva, tratar com: Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas, por 7 dias
mais
Metronidazol 2g, VO, dose nica.
FLUXOGRAMA PARA ABORDAGEM DE LCERAS GENITAIS

PACIENTE COM QUEIXA DE LCERA GENITAL
ANAMNESE E EXAME FSICO
HISTRIA OU EVIDNCIADE LESES VESICULOSAS?
SIM TRATAR HERPES GENITAL
NO TRATAR SFILIS E CANCRO MOLE
LESES COM MAIS DE 4 SEMANAS
NO
SIM
ACONSELHAR OFERECER ANTI-HIV E VDRL ENFATIZAR ADESO AO TRATAMENTO NOTIFICAR CONVOCAR PARCEIROS AGENDAR RETORNO
TRATAR SFILIS E CANCRO MOLE FAZER BIPSIA INICIAR TRATAMENTO PARA DONOVANOSE
TRATAR HERPES GENITAL No primeiro episdio de herpes genital, iniciar o tratamento o mais precocemente possvel com . Aciclovir 400 mg, VO, de 8/8 horas por 7 a 10 dias; nas recorrncias de herpes genital, o tratamento deve ser iniciado de preferncia ao aparecimento dos primeiros prdromos (dores articulares, aumento de sensibilidade, prurido) com: Aciclovir 400 mg, VO, de 8/8 horas por 5 dias. Gestantes Evitar tratar recidivas. Tratar o primeiro episdio: . Aciclovir 400 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 a 10 dias.
TRATAR SFILIS E CANCRO MOLE Como o diagnstico laboratorial imediato no conclusivo e nem sempre est disponvel, recomenda-se o tratamento para as duas causas mais freqentes de lcera genital, a sfilis primria e o cancro mole:
Sfilis
Penicilina G Benzatina, 2.4 milhes UI, via IM, em dose nica (1,2 milho UI em cada ndega); ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por 15 dias (para os pacientes comprovadamente alrgicos penicilina - ver captulo especfico sobre alergia penicilina a seguir)
Cancro mole
Azitromicina 1g VO em dose nica; ou Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160mg), VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou at a cura clnica; ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias.
mais
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Gestantes Tratar sfilis e cancro mole, respectivamente, com: . Penicilina G Benzatina, 2,4 milhes UI, via IM, em dose nica, alm de: . Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias ou at a cura clnica. TRATAMENTO PARA DONOVANOSE . Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas ou at a cura clnica; ou . Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160mg), VO, de 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas, ou at a cura clnica. FLUXOGRAMA PARA ABORDAGEM DE CORRIMENTOS VAGINAIS
PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL OU PRESENA DE CORRIMENTO EM QUALQUER SITUAO
ANAMNESE (DETERMINAR ESCORE DE RISCO)
EXAME CLNICO-GINECOLGICO
MUCOPUS ENDOCERVICAL, OU FRIABILIDADE, OU DOR MOBILIZAO, OU ESCORE DE RISCO MAIOR OU IGUAL A DOIS?
SIM
NO
TRATAR GONORRIA E CLAMDIA SIM
CORRIMENTO VAGINAL PRESENTE?
NO
MICROSCOPIA DISPONVEL NA CONSULTA?
SIM
NO
TRATAR CONFORME O ACHADO
pH VAGINAL E/OU TESTE DO KOH DISPONVEL?
NO
SIM
TRATAR TRICOMONASE,VAGINOSE E CANDIDASE
< 4,0 < 4,5
Ambos negativos
TRATAR CANDIDASE
INVESTIGAR CAUSA FISIOLGICA E/OU INFECCIOSA TRATAR TRICOMONASE E VAGINOSE
ACONSELHAR OFERECER VDRL E ANTI-HIV ENFATIZAR ADESO AO TRATAMENTO CONVOCAR PARCEIROS SOMENT E NOS CASOS DE CERVICITE E TRICOMONASE AGENDAR RETORNO NOTIFICAR
COLETAR MATERIAL PARA PAPANICOLAOU OFERECER VDRL E ANTI-HIV ACONSELHAR
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Clamdia
Azitromicina 1g, VO, em dose nica; ou Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias (contra-indicado em gestantes e nutrizes); ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias
mais
Gonorria
Tianfenicol 2,5g, VO, dose nica.
Gestantes ou Nutrizes
Clamdia
Amoxicilina 500mg, VO, de 08/08 horas, por 7 dias; ou Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 06/06 horas, por 7 dias; ou Eritromicina (estearato) 250mg, VO, de 06/06 horas, por 14 dias (casos de sensibilidade gstrica); ou Azitromicina 1 g, VO, dose nica.
Gonorria
Ceftriaxona 250mg, IM, dose nica.
mais
Parceiros
Clamdia
Azitromicina 1 g, VO, dose nica.
mais
Gonorria
Tianfenicol 2,5g, VO, dose nica.
TRATAR TRICOMONASE
. Metronidazol 2 g, VO, dose nica, ou . Tinidazol 2 g, VO, dose nica; ou . Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias.
Gestantes Tratar somente aps completado o primeiro trimestre com Metronidazol 2 g, VO, dose nica. Nutrizes Neste perodo a mulher dever ser orientada em relao retirada e armazenamento do leite, para garantir a nutrio do beb. . Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), de 12/12 horas, por 5 dias; ou . Metronidazol 2g, VO, dose nica (suspender o aleitamento, diretamente no peito, por 24 horas). Parceiros Tratar sempre ao mesmo tempo que a paciente e com o mesmo medicamento, em dose nica. Portadoras do HIV devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima. Observaes: . Para alvio dos sintomas, pode-se associar o tratamento tpico com Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias. . Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima deve-se evitar a ingesto de lcool (risco de efeito antabuse, quadro conseqente interao de derivados imidazlicos com lcool, caracterizado por mal-estar, nuseas, tonturas, gosto metlico na boca) . O tratamento tpico indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos via oral e nos casos de alcoolismo. . A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. Por isso, casos de alteraes morfolgicas celulares podem estar associados tricomonase. Nessas situaes, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia aps 2 a 3 meses para avaliar se h persistncia das alteraes. . Durante o tratamento as relaes sexuais devem ser suspensas. . Manter o tratamento se a paciente menstruar.
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TRATAR VAGINOSE BACTERIANA
. Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou . Metronidazol 2 g, VO, dose nica; ou . Tianfenicol 2,5 g/ dia, VO, por 2 dias.
Gestantes . Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente aps completado o primeiro trimestre); ou . Metronidazol 2 g, VO, dose nica (somente aps completado o primeiro trimestre). Parceiros No precisam ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento de parceiros apenas para os casos em que haja reaparecimento da doena. Portadoras do HIV Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima. Observaes . Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima deve-se evitar a ingesto de lcool (risco de efeito antabuse).
TRATAR TRICOMONASE E VAGINOSE BACTERIANA (AO MESMO TEMPO)
. Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias; ou . Metronidazol 2 g, VO, dose nica; ou . Tinidazol 2 g, VO, dose nica.
Gestantes Tratar aps completado o primeiro trimestre com Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias. Parceiros Metronidazol 2 g, VO, dose nica. Portadoras do HIV Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
TRATAR CANDIDASE
. Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, durante 10 dias; ou
para alvio do prurido (se necessrio), fazer aplicao vaginal de violeta de genciana a 2%, utilizando pina e algodo embebido com a soluo. O tratamento sistmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difcil controle; nestes casos, deve-se investigar causas sistmicas predisponentes. Tratar com: . Cetoconazol 400 mg, VO, por dia, aps almoo ou jantar, por 5 dias. Gestantes A candidase vulvovaginal muito comum no transcorrer da gravidez, podendo apresentar reincidncia pelas condies propcias do pH vaginal que se estabelece nesse perodo. O tratamento tpico acima relacionado pode ser usado em gestantes. No deve ser usado nenhum tratamento sistmico. Parceiros No precisam ser tratados, exceto os sintomticos. Alguns autores recomendam o tratamento via oral de parceiros apenas para os casos de reaparecimento da doena.
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Portadoras do HIV Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima. Observaes . Em mulheres que apresentam 4 ou mais episdios por ano devem ser investigados outros fatores que favorecem o aparecimento da doena: diabetes, imunodepresso e inclusive a infeco pelo HIV e uso de corticides. . Sempre orientar quanto higiene adequada e uso de roupas que garantam boa ventilao.
INFECO PELO PAPILOMAVIRUS HUMANO (HPV) Conceito Doena infecciosa, de transmisso freqentemente sexual, tambm conhecida como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo. Agente etiolgico O Papilomavrus humano (HPV) um DNA-vrus no cultivvel do grupo papovavrus. Atualmente so conhecidos mais de 70 tipos, sendo que 20 deles podem infectar o trato genital. Estes vrus esto divididos em 3 grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncognico, quando associados a outros co-fatores, tm relao com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do cncer invasor do colo uterino. Quadro clnico A maioria das infeces so assintomticas ou inaparentes e podem apresentar-se clinicamente sob a forma de leses exofticas. A infeco pode tambm assumir uma forma denominada subclnica, visvel apenas sob tcnicas de magnificao e aps aplicao de reagentes, como o cido actico. Os fatores que determinam a persistncia da infeco e sua progresso para neoplasias intraepiteliais de alto grau (displasia moderada, displasia acentuada ou carcinoma in situ) so os tipos virais presentes e co-fatores, entre eles o estado imunolgico e tabagismo. Os condilomas, dependendo do tamanho e localizao anatmica, podem ser dolorosos, friveis e/ ou pruriginosos e se presentes no colo uterino, vagina, uretra e nus, tambm podem ser sintomticos. As verrugas intra-anais so predominantes em pacientes que tenham tido coito anal receptivo, j as perianais podem ocorrer em homens e mulheres que no tm histria de penetrao anal e menos freqentemente podem estar presentes em reas extragenitais como conjuntivas, mucosa nasal, oral e larngea. Na forma clnica, as leses podem ser nicas ou mltiplas, localizadas ou difusas e de tamanho varivel, localizando-se mais freqentemente, no caso do homem, na glande, sulco blano-prepucial e regio perianal; e, no caso da mulher, na vulva, perneo, regio perianal, vagina e colo. Diagnstico O diagnstico do condiloma basicamente clnico, e pode ser confirmado por bipsia, embora esta medida raramente seja necessria e est indicada quando: . existir dvida diagnstica ou suspeita de neoplasia (leses pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas) . as leses no responderem ao tratamento convencional . as leses aumentarem de tamanho durante ou aps o tratamento . o paciente for imunodeficiente. Tratamento Forma subclnica encaminhar para propedutica de colo de tero. . Condiloma Acuminado: Eletrocautrio, Podofilina ou cido tricloroactico 90%. Seguimento Aps o desaparecimento dos condilomas no necessrio controle. Os pacientes devem ser notificados da possibilidade de recorrncia que, freqentemente, ocorre nos trs primeiros meses. Como no se conhece a sensibilidade e a especificidade do auto-diagnstico, os pacientes devem ser examinados trs meses aps o final do tratamento. Novos exames, em intervalos menores, podem
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ser teis para: . documentar a inexistncia de condilomas . controlar ou tratar complicaes do tratamento . reforar a orientao e aconselhamento quanto preveno do HIV e de outras DSTs. As mulheres devem ser aconselhadas quanto necessidade de se submeterem ao rastreio de doenas pr-invasivas do colo uterino na mesma freqncia que as mulheres no contaminadas pelo HPV. A presena de condilomas genitais sem leso macroscpica cervical ou suspeita colpocitolgica (Papanicolaou) de leso pr-invasiva no indicao para colposcopia. As mulheres tratadas por leses cervicais devem ser seguidas de rotina aps tratamento pelo exame ginecolgico e citologia onctica a cada 3 meses, durante 6 meses; em seguida, a cada 6 meses, durante 12 meses e aps este perodo, anualmente, se no houver evidncia de recorrncia. Parceiros O exame dos parceiros sexuais no tem utilidade prtica para o manejo dos condilomas, porque o papel da reinfeco na persistncia ou reincidncia de leses mnimo, ainda que na ausncia de tratamento que erradique o vrus. Sendo assim, o tratamento do parceiro com objetivo de reduzir sua transmisso no necessrio. Todavia, como o auto-exame tem valor desconhecido, os parceiros sexuais de pacientes com condilomas devem ser buscados, uma vez que podero se beneficiar de exame mdico para avaliao da presena de condilomas no suspeitados ou de outras DSTs. Esses parceiros tambm podem ser beneficiados pela orientao quanto s implicaes de terem um parceiro sexual portador de condiloma, especialmente no caso das mulheres, ou seja, as parceiras devem ser aconselhadas a submeterem-se regularmente ao rastreio de doenas pr-invasivas do colo uterino, como qualquer mulher sexualmente ativa. Como o tratamento de condilomas no elimina o HPV, os pacientes e seus parceiros devem ser cientificados de que podem ser infectantes, mesmo na ausncia de leses visveis. O uso de preservativos pode reduzir, mas no eliminar, o risco de transmisso para parceiros no contaminados. Gestantes Na gestao, as leses condilomatosas podero atingir grandes propores, seja pelo aumento da vascularizao, seja pelas alteraes hormonais e imunolgicas que ocorrem neste perodo. Como as leses durante a gestao podem proliferar e tornar-se friveis, muitos especialistas indicam a sua remoo nesta fase. No est estabelecido o valor preventivo da operao cesariana, portanto o procedimento no deve ser realizado baseando-se apenas na preveno da transmisso do HPV para o recm-nascido, j que o risco da infeco naso-farngea do feto muito baixa. Apenas em raros casos, quando o tamanho e localizao das leses esto causando obstruo do canal de parto ou quando o parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operao cesariana dever ser indicada. A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e nmero das leses: . Nunca usar Podofilina durante qualquer fase da gravidez . Leses pequenas, isoladas e externas: eletro ou criocauterizao em qualquer fase da gravidez . Leses grandes e externas: resseco com eletrocautrio ou cirurgia de alta freqncia ou exrese por ala diatrmica ou LEEP (Loop Excison Electrosurgical Procedure), em qualquer fase da gravidez. Este procedimento exige profissional habilitado, visto que pode provocar sangramento importante e deve restringir-se leso propriamente dita . Leses pequenas, colo, vagina e vulva: eletro ou criocauterizao, apenas a partir do 2 trimestre . Mulheres com condilomatose durante a gravidez devero ser seguidas com citologia oncolgica aps o parto Portadores do HIV O tratamento para esses pacientes deve basear-se nos mesmos princpios referidos para os HIV negativos.
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CONTROLE DA TUBERCULOSE
INTRODUO A tuberculose um grande problema de sade pblica mundial que vem se agravando mesmo nos pases onde j se encontrava sob controle, devido a fatores como as mudanas na faixa etria, o empobrecimento de grandes parcelas da populao, os crescentes fluxos migratrios, a epidemia de Aids e as dificuldades dos sistemas de sade pblica, principalmente nos pases em desenvolvimento. Acrescenta-se ainda a estes fatores, o aumento da resistncia s drogas. O agente etiolgico da tuberculose o Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch), transmitido atravs da tosse, espirro, fala ou respirao de um paciente com a forma pulmonar e baciloscopia direta do escarro positiva (mais de 5 mil bacilos por mililitro de escarro). A tuberculose da laringe tambm transmissvel. O risco de infeco maior entre os comunicantes mais prximos do paciente bacilfero (principalmente os do seu domiclio). Distribuio dos casos esperados de tuberculose, por grupo etrio, forma clnica e situao bacteriolgica:
Bacteriologia Positiva (70%) Pulmonar (90%) 15 anos e + (85%) Extrapulmonar (10%) Nmero total de casos (100%) Bacteriologia Positiva (20%) Pulmonar (75%) Menores de 15 anos (15%) Extrapulmonar (25%) Sem confirmao bacteriolgica (80%) Sem confirmao bacteriolgica (30%)
Fonte: Plano Nacional de Controle de Tuberculose. Ministrio da Sade/Fundao Nacional de Sade-2000
A tuberculose uma doena curvel, e o esquema de tratamento usado no Brasil o melhor da atualidade. No entanto, ainda se convive com taxas altas de abandono de tratamento devido a longa durao do processo, dificuldades de acesso dos pacientes aos servios de sade, baixa resolutividade e a fragilidade da relao entre os profissionais de sade, os pacientes e seus familiares.
EPIDEMIOLOGIA As estimativas atuais mostram uma prevalncia de 50 milhes de infectados pelo bacilo de Koch no Brasil. Anualmente, surgem 130 mil casos novos de tuberculose, dos quais so notificados cerca de 90.000 ao Ministrio da Sade, havendo 6 mil bitos anuais (16 mortes por dia). Minas Gerais registra cerca de 6 mil casos novos anuais de tuberculose, e a Regio Metropolitana de Belo Horizonte cerca de 2 mil casos novos por ano. Em Belo Horizonte so notificados aproximadamente 1200 casos novos por ano em pessoas residentes do municpio.
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DIAGNSTICO CLNICO Formas pulmonares As formas pulmonares so as mais freqentes, tanto em adultos quanto em crianas (quadro I). Os pacientes bacilferos so os responsveis pela transmisso da doena, apresentam sintomas em proporo mais elevada e infectam maior nmero de comunicantes, que adoecem com maior freqncia. Entre os adultos, a tosse com expectorao h 3 semanas ou mais o sintoma mais freqente, alm de dor torcica, dispnia, escarros hemopticos e hemoptise geralmente acompanhados de sintomas gerais como febre vespertina, sudorese noturna, anorexia, emagrecimento e adinamia. Nas crianas e adolescentes as manifestaes clnicas podem ser variadas, podendo mesmo haver casos totalmente assintomticos. Os casos bacilferos ocorrem em pequena proporo (quadro I), tendo-se em vista a fisiopatogenia da doena na infncia e adolescncia, predominantemente paucibacilar, e a dificuldade em se obter secrees para a baciloscopia do escarro nos indivduos destas faixas etrias. Os sintomas respiratrios mais frequentes so tosse, chieira, dispnia e dor torcica (em escolares e adolescentes), ao lado de sintomas gerais, como febre de intensidade moderada, persistente por mais de 15 dias e frequentemente vespertina, anorexia, perda de peso, irritabilidade e sudorese noturna. Alguns casos manifestam-se como pneumonias de evoluo arrastada, sem melhora com o tratamento convencional para germes comuns. Algumas vezes, h dissociao clnico-radiolgica (poucas manifestaes clnicas e extensas leses radiolgicas). Os casos de tuberculose em crianas e adolescentes devem ser pesquisados, prioritariamente, no grupo de comunicantes de pacientes bacilferos. Formas agudas disseminadas A tuberculose miliar geralmente tem incio sbito e apresenta-se com grande acometimento do estado geral, como toxemia, febre alta, adinamia, anorexia, perda de peso e hepatoesplenomegalia. Na meningoencefalite tuberculosa h sintomas inespecficos na 1 semana de doena (febre, irritao ou adinamia, alteraes do humor, anorexia) e, por volta da 2 semana, surgem os sintomas neurolgicos (de hipertenso intracraniana e de comprometimento dos pares cranianos). As formas miliares associam-se meningoencefalite em 30% dos casos. Formas extrapulmonares As formas extrapulmonares so geralmente conseqentes disseminao linfo-hematognica ocorrida durante a primoinfeco e aparecem aps perodos variveis de tempo. Os sintomas e sinais so dependentes da localizao da doena e o diagnstico feito, na maioria das vezes, por especialistas, atravs de exames antomo-patolgicos e/ou outros mais complexos.
DIAGNSTICO LABORATORIAL Baciloscopia direta do escarro um mtodo simples, seguro e barato, que diagnostica grande parte dos casos da doena - os pulmonares bacilferos - responsveis por sua cadeia de transmisso. O exame deve ser solicitado para pacientes sintomticos respiratrios(com tosse e expectorao h 3 semanas ou mais), para os comunicantes ou no de bacilferos e para os portadores de alteraes radiolgicas pulmonares. Recomenda-se a coleta de 2 ou 3 amostras, em dias consecutivos. Cultura para Microbactrias Deve ser solicitada nos seguintes casos: pacientes suspeitos de tuberculose pulmonar e que esto persistentemente negativos ao exame direto do escarro, pacientes suspeitos de formas extrapulmonares (meningoenceflica, gnito-urinria, pleural etc), pacientes que retornam aps abandono do tratamento, recidiva aps cura, suspeita de falncia do tratamento e multi-resistncia s drogas (com teste de sensibilidade).
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Exames bioqumicos dos lquidos orgnicos (lquor, lquido pleural, peritonial etc) Na meningoencefalite tuberculosa, o lquor claro ou opalescente, hipertensivo e apresenta aumento da celularidade (raramente acima de 1.000 cel/mm3), com predomnio de linfcitos, podendo ocorrer aumento de polimorfonucleares na fase inicial. H aumento das protenas (acima de 3 g%), cloretos normais e glicose normal ou baixa; pH cido e alta concentrao de fibrina. Na tuberculose pleural, o lquido um exsudato de cor amarelo-citrino, com predomnio de linfcitos, elevao de protenas (acima de 3g%) e glicose normal ou baixa. A desidrogenase ltica (LDH) elevada (geralmente acima de 200 UI). Exames radiolgicos So auxiliares no dignstico de vrias formas de tuberculose e mostram a extenso das leses, apesar de no confirmarem a etiologia. Os adultos portadores de radiografia do trax sugestiva de tuberculose devero ser submetidos baciloscopia do escarro e, se esta for negativa em 2 ou 3 amostras, cultura para o bacilo de Koch (BK). Em crianas e adolescentes a radiografia do trax de extrema importncia, j que a confirmao bacteriolgica nesta faixa etria difcil. Teste Tuberculnico (PPD) um mtodo auxiliar para o diagnstico, indicando hipersensibilidade (alergia) protena do bacilo da tuberculose, e no imunidade. Deve ser analisado em conjunto com os dados epidemiolgicos, clnicos, radiolgicos e laboratoriais, pois um resultado positivo, isoladamente, pode indicar apenas tuberculose-infeco (e no doena), infeco por micobactrias no-tuberculosas ou vacinao prvia com BCG. importante salientar que: . 5 a 10% da populao geral apresentam anergia tuberculnica, isto , incapacidade de expressar a hipersensibilidade tubrculo-protena. . Nos indivduos com tuberculose-doena, o PPD pode ser no-reator em at 20% dos casos. . Deve-se levar em conta as situaes clnicas que podem conduzir a resultados falso-negativos (vide Manual de Normas: Plano Nacional de Controle da Tuberculose-2000). . O intervalo entre a infeco pelo M. tuberculosis e a converso do PPD de 2 a 12 semanas, e a reao mantm-se pelo resto da vida na grande maioria dos casos. . Reaes fracas podem acontecer devido a infeces por micobactrias no-tuberculosas. . indispensvel a solicitao do PPD nas crianas comunicantes de pacientes bacilferos. . PPD aps a vacinao com BCG Nos indivduos vacinados com BCG, produz-se uma alergia tuberculina semelhante quela que ocorre entre os infectados, porm com reaes um pouco menores. Estudos brasileiros, realizados 8 a 10 semanas aps a vacinao de escolares tuberculino-negativos, mostraram um percentual de reatores fortes que variou de 60 a 80%. No entanto, h muitas crianas vacinadas que nunca reagiro ao PPD. Com o passar do tempo, h diminuio gradativa da hipersensibilidade psvacinal (de 2 a 5 anos). No h mtodo confivel para a distino da alergia tuberculnica causada pelo BCG daquela provocada pela infeco natural. Entretanto, na presena de elementos epidemiolgicos, clnicoradiolgicos ou histopatolgicos sugestivos de tuberculose-doena, um PPD superior a 15 mm, mesmo em crianas vacinadas com BCG e independente da poca e da idade da vacinao, altamente indicativo de infeco pelo M. tuberculosis. Bipsias / Exames histopatolgicos Utilizados principalmente para o diagnstico das formas extrapulmonares da tuberculose. A leso tpica o granuloma, que um infiltrado histiocitrio de clulas multinucleadas, com necrose caseosa. Como esta leso ocorre em outras doenas, o achado do BAAR fundamental para o diagnstico, embora nem sempre ocorra.
OUTROS EXAMES Nas formas extrapulmonares, so necessrios exames especializados (tomografia computadorizada, ultrassonografia, exame neurolgico, oftalmolgico, etc) e a concorrncia de especialistas.
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OUTROS MTODOS DIAGNSTICOS Pelo seu alto custo, complexidade e problemas de sensibilidade, especificidade e valores preditivos, estes procedimentos so realizados somente em servios de referncia, servios especializados ou em instituies de pesquisa. So exemplos: hemocultura, Bactec, sorologia, marcadores biolgicos e tcnicas de biologia molecular (PCR e outros). TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA TUBERCULOSE A tuberculose uma doena curvel em quase 100% dos casos, desde que obedecidos os princpios da moderna quimioterapia. A associao medicamentosa adequada, o uso de doses corretas, por tempo suficiente e a superviso da tomada dos medicamentos so os meios para evitar a persistncia bacteriana e o desenvolvimento da resistncia s drogas, assegurando a cura do paciente. O tratamento dos bacilferos a atividade prioritria de controle da tuberculose, j que permite a quebra de sua cadeia de transmisso. A ESTRATGIA DOTS (TRATAMENTO SUPERVISIONADO) uma das intervenes de sade mais bem sucedidas dos anos 90 e a mais efetiva para o controle da tuberculose. Suas vantagens so: . Reduo do abandono de tratamento, das hospitalizaes e da mortalidade . Altos ndices de cura (acima de 95%) . Preveno de novas infeces: rpida quebra da cadeia de transmisso da doena . Preveno da tuberculose multidroga-resistente . Melhor custo-benefcio TRATAMENTO SUPERVISIONADO NO MUNICPIO DE BELO HORIZONTE Ao se iniciar o tratamento sero oferecidas, principalmente aos pacientes bacilferos, as seguintes opes de Tratamento Supervisionado: . Os pacientes podero tomar a medicao nos Centros de Sade, de 2 a 6 feira (nos primeiros 02 meses) e 03 vezes por semana (nos 04 meses restantes). . Os pacientes podero tomar a medicao em casa, supervisionados pelos Agentes Comunitrios de Sade. . Os pacientes podero tomar a medicao em casa, supervisionados por pessoa da famlia ou da comunidade, adequadamente treinada para tal. Os pacientes tero consulta mdica e/ou de enfermagem uma vez por ms, no Centro de Sade, onde ser checado o Tratamento Supervisionado, que possui um impresso prprio de preenchimento (Caderneta do Tratamento Supervisionado de Tuberculose - DOTS). ESQUEMAS DE TRATAMENTO Em todos os esquemas, a medicao de uso dirio e dever ser administrada em uma nica tomada. ESQUEMA I - 2RHZ / 4RH INDICADO NOS CASOS NOVOS DE TODAS AS FORMAS DE TUBERCULOSE
Peso do doente Fases do Tratamento Drogas At 20 kg Mais de 20 kg e at 35 kg Mais de 35 kg e at 45 kg mg/dia 450 300 1500 450 300 E - Estreptomicina = Mais de 45 kg mg/dia 600 400 2000 600 400 S - Etionamida = Et
R 1 fase (2 meses - RHZ) H Z R 2 fase (4 meses - RH) H Siglas: Rifampicina = R - Isoniazida =
mg/kg/dia mg/dia 10 300 10 200 35 1000 10 300 10 200 H - Pirazinamida = Z - Etambutol =
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Observaes a) As drogas devero ser administradas preferencialmente em jejum, em uma nica tomada ou, em caso de intolerncia digestiva, junto com uma refeio. b) O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a meningoenceflica) ter a durao de seis meses. Em casos individualizados, cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria, com a colaborao de especialistas das reas, o tempo de tratamento poder ser prolongado, na sua 2 fase, por mais trs meses (2RHZ/7RH). c) O tratamento da associao tuberculose e HIV, independente da fase de evoluo da infeco viral, ser de seis meses. Importante . As mulheres grvidas devero ser tratadas com o Esquema I. . Em todos os casos de tuberculose de adultos deve ser solicitada a sorologia para HIV, aps aconselhamento. Se o resultado for positivo, deve-se iniciar ou manter o tratamento com o Esquema I e encaminhar o paciente para os locais de referncia para atendimento em HIV/Aids. . Para os casos de meningoencefalite tuberculosa, recidiva, retorno aps abandono e falncia de tratamento, consultar o Manual de Normas Tcnicas e o Protocolo de Tuberculose.
TUBERCULOSTTICOS E GRAVIDEZ A mulher grvida com tuberculose no representa problemas para o tratamento. Deve ser feito o ajuste de doses medida que aumenta o peso corporal. Drogas seguras na gravidez . RIFAMPICINA . ISONIAZIDA: associar Piridoxina (vitamina B6) durante toda a gravidez . PIRAZINAMIDA . ETAMBUTOL . TIOACETAZONA Drogas que devem ser evitadas na gravidez . ESTREPTOMICINA E OUTROS AMINOGLICOSDEOS . POLIPEPTDEOS . ETIONAMIDA E OUTRAS TIOAMIDAS . QUINOLONAS
TUBERCULOSTTICOS E ALEITAMENTO MATERNO Drogas seguras no aleitamento materno . RIFAMPICINA . ISONIAZIDA (observar o beb para sinais de neurite perifrica e hepatite) . PIRAZINAMIDA . ETAMBUTOL . ESTREPTOMICINA . CICLOSERINA Drogas com uso criterioso . ETIONAMIDA . TIOSSEMICARBAZONA . CIDO PARAMINOSSALICLICO(PAS) . OFLOXACINA . CIPROFLOXACINA
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. CAPREOMICINA . CLARITROMICINA . CLOFAZIMINA

INDICAES DE INTERNAO
. Meningoencefalite . Co-morbidades descompensadas (diabetes, insuficincia cardaca congestiva, insuficincia renal,

heptica, DPOC, etc) . Indicaes cirrgicas da tuberculose . Complicaes graves da doena: hemoptise, insuficincia respiratria, grande comprometimento do estado geral, etc . Intolerncia medicamentosa incontrolvel em ambulatrio, ictercia (todos os casos), reaes dermatolgicas graves, etc . Intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas graves . Grande comprometimento do estado geral . Internao social: pacientes com grande risco de abandono do tratamento (moradores de rua, pacientes psiquitricos, usurios de lcool e outras drogas ou com histria de abandonos anteriores), nos quais j foi tentado o tratamento supervisionado pelos Centros de Sade, sem resultado.
CONTROLE DO TRATAMENTO feito mensalmente, com o acompanhamento clnico e a baciloscopia do escarro (nos casos bacilferos, enquanto houver escarro). Em casos especiais, pode-se utilizar o exame radiolgico e outros mais especializados.
CONTROLE PS-CURA A maioria dos pacientes curados no necessita de controle aps o tratamento, e devem ser orientados a retornarem ao Centro de Sade apenas em caso de aparecimento de sintomas. Alguns casos especiais justificam um ou mais controles aps o final do tratamento: portadores de HIV/Aids e outras imunodeficincias, portadores de seqelas anatmicas ou funcionais graves e os pacientes que tiveram efeitos adversos graves durante o tratamento, sem comprovao bacteriolgica da cura.
PREVENO DA TUBERCULOSE A reduo do problema da tuberculose s obtida por meio de um conjunto de medidas: . Melhora das condies de vida . Maiores investimentos dos governos em sade pblica . Descoberta de casos e tratamento (medida mais eficaz) . Vacinao com BCG . Quimioprofilaxia
VACINAO COM BCG Os estudos mais recentes demonstram que a vacina BCG tem uma eficcia mdia de 50% contra todas as formas de tuberculose e de cerca de 78% contra as formas disseminadas e pulmonares. Estima-se a durao da proteo em 10 anos.
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No Brasil, utiliza-se a cepa Moreau-RJ, bastante imunognica e com pouco potencial de causar efeitos colaterais. A via de aplicao padronizada a intradrmica, na dose de 0,1ml, aplicada na insero inferior do deltide (brao direito). A primovacinao deve ser feita ao nascer e, em Minas Gerais, aplica-se a 2 dose (revacinao) aos 10 anos de idade, sem PPD prvio.
QUIMIOPROFILAXIA o tratamento dos infectados pelo bacilo da tuberculose, com o objetivo de impedir o seu adoecimento (quimioprofilaxia secundria), e o tratamento dos recm-nascidos co-habitantes de casos de tuberculose bacilfera, para impedir o adoecimento caso ocorra o contgio (quimioprofilaxia primria). A droga utilizada no Brasil a isoniazida, na dose de 10mg/Kg/dia (mximo de 300mg/dia). A durao do tratamento de 3 ou 6 meses na quimioprofilaxia primria e de 6 meses na quimioprofilaxia secundria. Quimioprofilaxia Primria . Indicao Recm-nascidos co-habitantes de bacilferos. . Esquema Isoniazida (3 meses). Repetir o PPD: . Se reator: manter a Isoniazida por mais 3 meses . Se no reator: suspender a Isoniazida e vacinar com BCG Quimioprofilaxia Secundria Indicao 1. Menores de 15 anos, sem sinais de tuberculose ativa, comunicantes de bacilferos: . Sem BCG e PPD 10mm . Com BCG e PPD 15mm Observao PPD no reator e contgio recente: repetir entre 40 e 60 dias . Se no reator: vacinar BCG (se no tiver sido vacinado antes) ou observao (se j tiver sido vacinado) . Se reator: quimioprofilaxia secundria 2. Viragem tuberculnica recente (at 12 meses) de, no mnimo, 10mm. 3. Populao indgena . Comunicantes de bacilfero . PPD reator forte . Independente da idade e do estado vacinal . Sem sinais de tuberculose ativa 4. Imunodeprimidos (por doenas ou uso de drogas) . Comunicantes de bacilferos . Sob criteriosa deciso mdica 5. Reatores fortes ao PPD, sem tuberculose ativa, mas com condio clnicas de alto risco . Alcoolismo . Diabetes insulino-dependente . Silicose . Nefropatias graves . Sarcoidose . Linfomas . Uso prolongado de corticosterides e imunossupressores . Portadores de imagens radiolgicas compatveis com tuberculose inativa, sem quimioterapia anterior
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CONDUTA PARA OS COMUNICANTES (PRINCIPALMENTE NAQUELES DE CASOS BACILFEROS) Adultos . Exame clnico . Baciloscopia do escarro, quando houver tosse e expectorao . Radiografia do trax Crianas e adolescentes . Exame clnico . Radiografia do trax . Teste tuberculnico (PPD), at 15 anos de idade . Baciloscopia do escarro (nas crianas maiores e adolescentes com tosse e expectorao) Aps serem investigados e no se constar tuberculose-doena, as crianas e adolescentes devem ser orientadas a procurar o Centro de Sade em caso de aparecimento de sintomas.
ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PELOS CENTROS DE SADE NO CONTROLE DA TUBERCULOSE 1. Procura de casos de tuberculose Deve ser feita atravs de busca ativa na populao que freqenta o servio e atravs da visita domiciliar dos agentes comunitrios de sade. Devem ser priorizados os grupos com maior probabilidade de apresentar tuberculose: . Sintomticos respiratrios (indivduos com tosse e expectorao h 3 semanas ou mais) . Comunicantes de casos de tuberculose (principalmente dos bacilferos) . Infectados pelo HIV . Pessoas com doenas ou condies sociais que se predisponham tuberculose (residentes em comunidades fechadas, usurios de lcool e outras drogas, mendigos, profissionais de sade etc) . Imunodeprimidos (por doenas ou uso de medicamentos) . Indivduos com alteraes radiolgicas pulmonares 2. Investigao dos comunicantes 3. Realizao de exames . Baciloscopia direta do escarro . PPD 4. Encaminhamentos . Para a realizao de radiografias e exames mais complexos . Para avaliao por especialistas 5. Tratamento e controle dos casos de tuberculose 6. Vacinao e revacinao com BCG 7. Quimioprofilaxia 8. Fornecimento de dados para o Sistema de Informao
ASSISTNCIA AO PACIENTE COM TUBERCULOSE Primeira consulta Competncia do mdico ou enfermeiro 01- Fazer anamnese e exame fsico (o paciente deve ser pesado em todos os atendimentos) 02- Esclarecer o diagnstico para o paciente
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03- Resolver com o paciente a melhor estratgia para o tratamento supervisionado (se em casa ou no Centro de Sade) 04- Prescrever os medicamentos 05- Orientar sobre: Transmisso da doena Adeso ao tratamento Exame dos comunicantes Agenda de retornos Possveis efeitos dos medicamentos 06- Solicitar os exames dos comunicantes 07- Solicitar o BAAR para a prxima consulta (dos casos positivos ao diagnstico) ou outros exames, quando necessrio 08- Preencher a ficha de notificao do SINAN 09- Anotar no livro preto 10- Encaminhar o paciente para a ps-consulta Ps-consulta Competncia do enfermeiro ou auxiliar de enfermagem 01- Checar a compreenso do paciente sobre a doena 02- Esclarecer as dvidas 03- Orientar quanto tomada dos medicamentos 04- Agendar o prximo retorno 05- Agendar consulta para os comunicantes, podendo entregar pedido de Rx de trax (feito pelo mdico ou enfermeiro), BAAR e PPD, se necessrio 06- Orientar as mulheres em idade frtil sobre a interferncia da Rifampicina na eficcia de anticoncepcionais orais. Avaliar a necessidade de reforar outros mtodos anticoncepcionais 07- Orientar quanto colorao avermelhada da urina (pela Rifampicina) 08- Orientar o paciente a procurar o Centro de Sade em caso de efeitos colaterais dos medicamentos, antes de suspend-los 09- Sugere-se marcar um primeiro retorno em 15 dias, para a avaliao do tratamento, com enfermeiro ou assistente social Obs.: As orientaes devem ser feitas de acordo com a especificidade de cada categoria profissional, garantindo a contemplao de todos os itens Segunda consulta Competncia do mdico 01- Rever o tipo de tratamento indicado 02- Avaliar adeso ao tratamento 03- Exame clnico (includo o peso) 04- Interpretar resultados de BAAR e outros exames 05- Pesquisar se os comunicantes foram avaliados 06- Preencher a Ficha Mensal de Acompanhamento e Alta 07- Prescrever medicamentos 08- Solicitar o BAAR para a prxima consulta (dos casos positivos ao diagnstico) ou outros exames, quando necessrio 09- Agendar o prximo retorno 10- Anotar no livro preto Sexta consulta Competncia do mdico 01- Avaliao clnica, laboratorial e radiolgica para a alta 02- Preencher a Ficha Mensal de Acompanhamento e Alta 03- Checar a avaliao dos comunicantes 04- Orientaes de alta para o paciente e fornecimento de relatrio 05- Anotar no livro preto Observaes . A 3, 4 e 5 consultas podero ser realizadas pelo enfermeiro, caso no haja nenhuma intercorrncia, seguindo-se o esquema de tratamento inicialmente adotado . Na 5 consulta, pedir o BAAR (dos casos positivos ao diagnstico), o Rx de trax de todos os casos pulmonares ou outros exames, quando necessrio, para a alta
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. Nos casos de tuberculose extrapulmonar que envolvam outros especialistas, solicitar relatrio
mensal ou bimestral e para a alta dos pacientes em tratamento. . O arquivo rotativo dever ser verificado diariamente para a identificao de possveis faltosos e busca ativa dos pacientes. . A Ficha de Notificao do SINAN e a Ficha Mensal de Acompanhamento e Alta devero ser encaminhadas semanalmente Gerncia de Epidemiologia (GEREPI) dos respectivos Distritos Sanitrios.
NORMATIZAO PARA A COLETA DO ESCARRO O exame direto de escarro ao microscpio (baciloscopia ou BAAR) o mtodo mais seguro e rpido para o diagnstico de tuberculose pulmonar. Ele permite ver o bacilo causador da doena, e com isto identificar os casos positivos (bacilferos) que so os transmissores, permitindo seu tratamento imediato e quebrando a cadeia de transmisso. O BAAR usado tambm no controle do tratamento, para mostrar se a doena est evoluindo bem ou no. Indicaes do exame de escarro (BAAR) 1- Todas as pessoas que procurarem o Centro de Sade por qualquer motivo e que apresentarem tosse com escarro por 3 semanas ou mais (Sintomticos Respiratrios). Neste caso, podem ser pedidas 2 ou 3 amostras em 2 ou 3 dias seguidos, a critrio mdico. 2- Todos os pacientes em tratamento de tuberculose pulmonar, positivos ao diagnstico: 1 amostra mensal, enquanto houver escarro. 3- Todos os comunicantes adultos de casos de tuberculose, que apresentarem tosse com escarro. O nmero de amostras idntico ao do 1 item. Recipiente para a coleta do escarro Deve ser descartvel, de boca larga, de material plstico transparente (padronizado), permitindo ver a quantidade de escarro sem destampar. Os potes devem ser identificados no seu corpo e no na tampa para que, ao serem destampados, no haja troca das amostras dos pacientes. Escrever num esparadrapo ou fita crepe: . O nome do paciente. . Se o exame para diagnstico ou controle. . Se comunicante. Modo de colher o escarro Pela manh, logo aps acordar, pois h escarro em maior quantidade (acumulado noite).O paciente deve lavar a boca com gua para retirar algum resto de alimento, respirar fundo, tossir e escarrar dentro do pote. No necessrio jejum, e o material pode ser colhido, em condies especiais, a qualquer hora do dia. Em alguns casos, quando houver dificuldades para fazer a coleta acima citada, sugerimos solicitar ao paciente que faa uma corrida, em local possvel, prximo da Unidade de Sade, para promover a expectorao e viabilizar a coleta, que deve ser feita aps a corrida. Obs.: O paciente pode levar as 2 ou 3 amostras de escarro do 2 ou 3 dia ao laboratrio, de uma nica vez, pois o material guardado na geladeira por 2 ou 3 dias no sofre alterao na sua populao de bacilos.
REFERNCIA DE CASOS PARA O C.S. OSWALDO CRUZ As consultas devero ser marcadas pelo telefone 3277-8880. No dia da consulta o paciente dever levar um relatrio mdico completo, com informaes sobre tratamentos anteriores e exames de diagnstico e controle (baciloscopias, radiografias e outros). O nome do mdico solicitante dever ser legvel, bem como o do respectivo Centro de Sade, com o telefone de contato. IMPORTANTE: o paciente dever levar tambm a sua Caderneta do Tratamento Supervisionado.
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Casos a serem referenciados . Intolerncia medicamentosa no controlada no Centro de Sade, aps serem institudas as medidas preconizadas pelo Manual de Normas, exceto suspeita de hepatite medicamentosa (deve ser encaminhada aos Hospitais de Referncia) . Suspeita de falncia do tratamento com os Esquemas I e IR, depois de comprovado que o paciente se submetia regularmente a estes procedimentos . Adultos com 3 baciloscopias negativas e possibilidade de instituio do tratamento de prova. . Co-morbidades que exijam reajustes de doses, troca de esquema ou dvidas sobre interao medicamentosa: insuficincia cardaca congestiva, insuficincia renal, hepatopatias, imunossupresso, etc . Casos de tuberculose extrapulmonar de difcil manejo (forma ocular e outras) Observao Os casos com problemas sociais, com histria de mltiplos abandonos, no devero ser encaminhados. TENTAR O TRATAMENTO SUPERVISIONADO. Se no der resultado, avaliar a necessidade de internao e encaminhar para a Unidade de Emergncia do Hospital Jlia Kubitschek ou para o Hospital Eduardo de Menezes.
TRATAMENTO SUPERVISIONADO DOS PACIENTES ATENDIDOS NO CENTRO DE SADE OSWALDO CRUZ A superviso do tratamento destes pacientes dever ser feita pelo Agente Comunitrio de Sade do Centro de Sade mais prximo da sua residncia. As consultas mensais sero no C.S. Oswaldo Cruz, que fornecer os medicamentos e enviar os dados para o Sistema de Informao.
REFERNCIA DE CASOS COM CO-INFECO TUBERCULOSE HIV Todos os casos de co-infeco tuberculose-HIV devero ser encaminhados para os Centros de Referncia abaixo. As consultas sero marcadas por telefone, e no dia da consulta, o paciente dever levar um relatrio mdico completo, com informaes sobre tratamentos anteriores e exames de diagnstico e controle (sorologia para HIV, baciloscopias, radiografias e outros). O nome do mdico solicitante dever ser legvel, bem como o do respectivo Centro de Sade, com o telefone de contato. . CTR-DIP Orestes Diniz Fone: 3277- 4341(para crianas) e 3248-9547(para adultos) . Servio de Infectologia da URS Sagrada Famlia Fone: 3277-5751 e 3481-4020 . Ambulatrio do Hospital Eduardo de Menezes Fone: 3383-8000 Ramal 170 . Ambulatrio do Hospital da Baleia Fone: 3489-1572 Tratamento supervisionado dos pacientes que tratam nos Centros de Referncia para HIV A superviso do tratamento destes pacientes dever ser feita pelo Agente Comunitrio de Sade do Centro de Sade mais prximo da sua residncia. As consultas mensais sero nos Centros de Referncia, que fornecero os medicamentos e enviaro os dados para o Sistema de Informao.
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PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO AOS PACIENTES COM SUSPEITA DE DENGUE

1. Quem atende o paciente com suspeita de dengue ? O mdico ou o enfermeiro, devido ao risco aumentado de febre hemorrgica do dengue (FHD). O auxiliar de enfermagem poder prestar o atendimento inicial, desde que esteja adequadamente treinado e sempre sob superviso do mdico enfermeiro. 2. Que etapas devem ser seguidas ? . Identificar se caso suspeito de dengue (conforme pergunta 3) . Pesquisar os pacientes que devem ser encaminhados consulta mdica (conforme pergunta 4) . Pesquisar episdio prvio de dengue (conforme pergunta 5) . Medir temperatura, contagem do pulso e presso arterial (PA) em p e sentado . Pesquisar sinais de alerta (conforme pergunta 6) . Realizar Prova do Lao (conforme pergunta 7) . Notificar em Ficha de Investigao Epidemiolgica, todo caso suspeito, em duas vias (1 para a epidemiologia e 1 para o laboratrio) . Colher sangue para sorologia e/ou tipagem viral (conforme tabela 1 do Anexo 1) 3. Como identificar um caso suspeito de dengue ? . Pesquisar febre h menos de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: . Cefalia (dor de cabea) . Dor retro-orbitria (dor atrs dos olhos) . Mialgia (dor nos msculos) . Artralgia (dor nas articulaes) . Prostrao (abatimento, enfraquecimento) . Exantema (erupo puntiforme na pele) . Observaes: Em crianas, sintomas inespecficos (dor abdominal, rubor facial, nuseas, vmitos, diarria, anorexia e irritabilidade), podem estar associados aos sintomas acima ou dominar o quadro clnico. 4. Que pacientes devem ser encaminhados consulta mdica ? . Todos os casos em que houver dvida se dengue . Casos com febre acrescidos de pelo menos 1 dos quadros abaixo: . Vmitos e rigidez de nuca . Tosse, catarro e dor torcica . Sintomas respiratrios (coriza, tosse, dor de ouvido, dor de garganta) . Ictercia . Linfonodos atrs do pescoo e orelhas . Todas as crianas . Casos com episdio prvio de dengue . Casos com manifestaes hemorrgicas ou Prova do Lao positiva . Casos com sinais de alerta . Pacientes no 1 dia de melhora da febre ou 5 dia de doena 5. O que deve ser considerado episdio prvio de dengue ? . Pacientes com histria pregressa de: . Sorologia positiva para dengue . Sintomatologia de dengue sem resultado de exame negativo. 6. Quais so os sinais de alerta ? . Dor abdominal intensa e contnua . Vmitos persistentes . Hepatomegalia dolorosa . Derrames cavitrios (pleural, pericrdico, peritoneal, outros)
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. Hipotenso arterial . Presso arterial convergente (PA Sistlica PA Diastlica < 20 mmHg) . Hipotenso postural (PA Sistlica sentado PA Sistlica em p > 10 mmHg) . Diminuio da temperatura corporal associada sudorese profusa . Taquicardia (Freqncia Cardaca > 100 bpm em repouso) . Lipotmia . Cianose
7. Como feita a Prova do Lao ?
. . . . . . . . .
Medir a presso arterial Insuflar o manguito at o ponto mdio entre a presso mxima e mnima. Aguardar por 5 minutos com manguito insuflado Soltar o ar do manguito e retir-lo do brao do paciente Procurar por petquias na rea onde estava o manguito e abaixo da prega do cotovelo Escolher o local de maior concentrao e marcar um crculo com dimetro de 2,3 cm Contar o nmero de petquias dentro do crculo Considerar positiva quando houver 20 ou mais petquias Valorizar qualquer nmero de petquias, em crianas
8. Que exames devem ser realizados ? . Exames de confirmao diagnstica (de acordo com orientaes do Anexo 1) . Sorologia para dengue . PCR para identificao viral . Exames para avaliao de pacientes com manifestaes hemorrgicas, Prova do Lao positiva ou com sinais de alerta . Plaquetas (considerar baixa se < 100.000) e hematcrito (considerar elevado se > 45% nos homens, > 40% nas mulheres e > 38% nas crianas, ou aumento de 20% sobre o hematcrito basal. Em pacientes anmicos, considerar elevado se relao hematcrito/hemoglobina > 3,5) 9. Quais as principais situaes clnicas possveis ?
Tabela 1 - Principais situaes encontradas

Manifestaes Sinais hemorrgicos ou Prova do Lao (+) Sinais de alerta Plaquetas Hematcrito Situao 1 No No No faz No faz Situao 2 Sim No Normal Normal Situao 3 Sim No Baixa Elevado Situao 4 Sim Sim Baixa Elevado Situao 5 Sim Choque Baixa Elevado
10. O que fazer com pacientes na situao 1 (dengue clssico)? . Prescrever dipirona (e/ou paracetamol) e hidratao oral . Liberar para o domiclio . Orientar: . Procura imediata de servio de urgncia em caso de manifestaes hemorrgicas ou sinais de alerta . Retorno no 1 dia de melhora da febre ou 5 dia de doena, devido ao risco de desenvolver FHD nesse perodo . Dar alta no 1 dia de melhora da febre ou 5 dia de doena, se Prova do Lao negativa e ausncia de sinais de alerta . Atestado mdico, se necessrio
11. O que fazer com pacientes na situao 2 (dengue clssico com manifestao hemorrgica) ? . Prescrever dipirona (e/ou paracetamol) e hidratao oral
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. Orientar: . . . . .
. Procura imediata de servio de urgncia em caso de sinais de alerta . Retorno dirio para avaliao por mdico at 7 dia de doena Atestado mdico, se necessrio Liberar para o domiclio Notificar imediatamente a Vigilncia Epidemiolgica (GEREPI do Distrito Sanitrio), por telefone Repetir plaquetas e hematcrito, de acordo com avaliao clnica, nas consultas de retorno Dar alta aps o 7 dia de doena, se Prova do Lao negativa e ausncia de sinais de alerta
12. O que fazer com pacientes na situao 3 ou 4 (Febre hemorrgica do dengue)? . Internar em leito de observao ou enfermaria, por no mnimo 24 horas . Iniciar hidratao parenteral, com volume e velocidade conforme avaliao clnica . Prescrever dipirona e/ou paracetamol . Reavaliar o paciente de acordo com a gravidade do caso . Observar atentamente o surgimento ou piora dos sinais de alerta . Repetir plaquetas e hematcrito conforme necessidade . Realizar estudos de imagem (Raio X de trax em decbito lateral, com raios horizontais ou ultrassom traco-abdominal) na suspeita de derrames cavitrios, principalmente em crianas . Encaminhar para hospital de urgncia/emergncia, mantendo hidratao venosa: Pacientes em situao 4 ou 5 . Liberar para o domiclio: Pacientes que tenham retornado situao 2 (seguir recomendaes da pergunta 11) . Notificar imediatamente o Servio de Vigilncia Epidemiolgica, por telefone . Atestado mdico, se necessrio 13. O que fazer com pacientes na situao 5 (choque circulatrio) ? . Internar em leito de terapia intermediria ou intensiva . Iniciar hidratao parenteral e abordagem do choque . Repetir plaquetas e hematcrito conforme necessidade . Realizar estudos de imagem (Raio X de trax ou ultrassom traco-abdominal) na suspeita de derrames cavitrios, principalmente em crianas . Notificar imediatamente a Vigilncia Epidemiolgica, por telefone ABORDAGEM INICIAL DA SNDROME DO CHOQUE DO DENGUE NA SALA DE EMERGNCIA O tratamento da Sndrome do Choque do Dengue no difere daquele dispensado a qualquer paciente chocado. A abordagem destes pacientes deve ser sistematizada, com ateno adequada manuteno das funes respiratria e circulatria. Manuteno da funo respiratria 1. Suplementao de 02 por mscara ou catter nasal, no maior volume possvel, at o limite de 10 l/min. Para crianas < 1 ano , usar Hood fechado com 8 l por minuto. 2. Monitorizao com oximetria de pulso, objetivando Saturao de O2 > 92%. 3. Em casos onde a oferta de 02 no for suficiente, deve-se precocemente realizar entubao endotraqueal e ventilao mecnica (quadro 1). 4. Exame clnico seriado dos campos pulmonares, com ateno especial ateno ventilao e rudos adventcios.
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Quadro 1 - Critrios para entubao endotraqueal (presena de pelo menos 1 dos seguintes):
. . . . . Alterao importante do estado de conscincia, no atendendo ao comando PaO2 < 55 mmHg Saturao de O2 < 90% Freqncia respiratria > 40 irpm (para lactentes, 80 irpm) PaCO2 > 55 mmHg, com pH < 7,25
Manuteno da funo circulatria 1. Pesquisar atentamente sinais de hipoperfuso (quadro 2) 2. Instalar dois acessos vasculares perifricos de grosso calibre 3. Iniciar reposio volmica, em gotejamento livre, com 2 litros de Soro Fisiolgico (ou RingerLactato) em adultos, ou 20 ml/Kg em crianas (correr no mximo em 20 minutos) 4. Repetir procedimento 3, em caso de persistncia do choque 5. Persistncia do choque, aps procedimento 4 5.1. Passar SVD, puncionar veia central (avaliar disseco venosa em caso de distrbio importante da hemostasia) e instalar medida de presso venosa central (PVC) 5.1.1. PVC baixa ou normal: manter infuso de volume at normalizao de PA, sinais de congesto pulmonar, ou elevao importante da PVC 5.1.2. PVC alta: Utilizar dopamina na dose inicial de 5 g/kg/min, aumentando progressivamente as doses at obter a estabilizao dos parmetros hemodinmicos 6. Providenciar vaga em Centro de Terapia Intensiva (CTI) 7. Colher sangue para exames laboratoriais: . prova cruzada para sangue e derivados . hemograma com plaquetas . coagulograma completo . gasometria arterial . hemoculturas (mesmo que no sejam processadas na unidade) 8. Avaliar necessidade de hemoderivados. Em caso de hemorragias ou queda significativa de hemoglobina, com coagulograma alterado, corrigir especificamente distrbios da hemostasia, utilizando plasma fresco congelado (10 ml/Kg), plaquetas (1 unidade/7 Kg) e, se necessrio, crioprecipitado (1 unidade/10Kg) 9. Iniciar ceftriaxona 2g EV de 12/12 horas e reavaliar com 48 horas (pela dificuldade de diagnstico diferencial com sepse bacteriana, em especial meningococcemia) 10. Fazer transporte responsvel e contatar previamente a unidade receptora.
Quadro 2 - Sinais de hipoperfuso
. . . . . Alterao do nvel de conscincia (confuso mental, sonolncia, coma) Enchimento capilar atrasado (> 2 segundos) Dbito urinrio diminudo (< 0,5 ml/kg/h) Taquicardia e/ou taquipnia Hipotenso (sinal tardio)
Quadro 3 - Recomendaes para alvio do prurido:

. Banhos frios em momentos de intenso prurido . Banhos com amido de milho (Maizena) - 1 Colher de sopa para cada 10 litros de gua fria . Pasta D'gua - passar nas reas com prurido
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Quadro 4 - Ateno: alertar para os seguintes sinais e sintomas :

. A febre geralmente a primeira manifestao, de incio repentino, superior a 38C . raro o aparecimento de sintoma respiratrio. Sua presena leva suspeita de gripe ou resfriado ou, se associado com exantema, rubola ou sarampo . A febre com exantema, garganta inflamada e lngua saburrosa (branca) deve levar suspeita de escarlatina . Nas crianas pequenas os sintomas mais freqentes so a febre, o exantema, o vmito e a dor abdominal . Pesquisar histria de contato recente com doenas comuns da infncia . Pesquisar situao vacinal (imunidade a outras doenas) e possibilidade de reao adversa vacinas . O exantema, nas pessoas de pele branca, constitudo de pequenos caroos vermelhos (do tamanho da cabea de um alfinete) com uma pequena mancha vermelha em sua volta. Nas pessoas de pele negra ou morena so mais perceptveis apenas os pequenos caroos na pele. . O exantema sempre aparece de uma vez, no apresentando seqncia na distribuio e pode coar muito. Pode aparecer em parte do corpo ou atingir o corpo todo, inclusive as mos, e pode ter aspecto confluente. BIBLIOGRAFIA 1. PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE. - Secretaria Municipal de Sade. Coordenao de Ateno Sade de Adultos - Servio de Atividades Assistenciais - Protocolo para atendimento dos casos de dengue numa epidemia janeiro de 1998 2. PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE. - Secretaria Municipal de Sade. Coordenao de Ateno Sade de Adultos - Servio de Atividades Assistenciais - Protocolo para atendimento dos casos de dengue numa epidemia setembro de 1998 3. Moura AD. Choque em paciente com dengue Abordagem inicial. Curso de treinamento dos profissionais de sade da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte: Abordagem clnica da febre hemorrgica do dengue e sndrome do choque. 4. Prata A, Rosa APAT, Teixeira G, Coelho ICB, Tavares-Neto J, Dias J, Figueiredo LTM, Dietze R, Valls R, Maris S, Alecrim W. Condutas Teraputicas e de suporte no paciente com dengue hemorrgico. IESUS, VI(2), Abr/Jun, 1997. 5. Setiawan MW, Samsi TK, Wulur H, Sugianto D, Pool TN. Dengue haemorrhagic fever: ultrasound as na aid to predict the severity of the disease. In: Pediatric Radiology (1998) 28: 1-4. 6. Setiawan MW, Samsi TK, Wulur H, Sugianto D, Pool TN. Dengue haemorrhagic fever: ultrasound as na aid to predict the severity of the disease. In: Pediatric Radiology (1998) 28: 1-4. Ao citar este texto: Pinto CAG, Melo V, Carvalhais LMQ, Ferrari JGO, Andrade MNB, Antunes Jr. JS, Freire JM, Pereira ID. Protocolo para atendimento aos pacientes com suspeita de dengue. In: HOSPITAL MUNICIPAL ODILON BEHRENS. Comisso de Controle de Infeces Hospitalares. Textos selecionados de epidemiologia hospitalar e infectologia. Novembro, 1998, atualizado em setembro de 2004.
ANEXO 1 RECOMENDAES PARA DIAGNSTICO SOROLGICO E NOTIFICAO DOS CASOS SUSPEITOS DE DENGUE
. Devem ser seguidas em todas as Unidades de Sade, de acordo com as orientaes da

Secretaria Municipal de Sade. . Devero ser reavaliadas de acordo com a situao epidemiolgica da doena.
Tabela 1 - Recomendaes para diagnstico sorolgico dos casos suspeitos de dengue
Situao Dias aps incio dos sintomas Entre o 1 e 5 dia Aps o 6 dia
1 2 3 4 5
Dengue clssico Sangramento discreto + exames normais Sangramento + alteraes laboratoriais Sangramento com sinais de alerta Sndrome do Choque do Dengue
PCR (Tipo viral) + IgG PCR (Tipo viral) + IgG PCR (Tipo viral) + IgG
IgM IgM IgM IgM IgM
Tabela 2 - Locais para atendimento dos pacientes com suspeita de dengue

Situao Local
Situao 1 Situao 2 e 3 Situao 4 e 5
Centros de Sade Unidade de Pronto Atendimento (UPA) Hospitais com servios de atendimento s urgncias e emergncias
Telefones para notificao imediata: Dias teis, de 8 s 18 horas: Gerncia de Regulao, Epidemiologia e Informao (GEREPI) dos Distritos Sanitrios Demais situaes, pelo telefone do planto: 8835 3120 Qualquer alterao desta recomendao dever ser comunicada por escrito
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HANSENASE
1. INTRODUO Em 1991, a Organizao Mundial da Sade - OMS - props a eliminao da hansenase como problema de sade pblica do mundo, ou seja, at o ano 2000 todos os pases endmicos deveriam alcanar uma taxa de prevalncia de menos de 1 caso da doena a cada 10.000 habitantes. Infelizmente o Brasil no alcanou esta meta e continua a ser um dos poucos pases do mundo a ter a hansenase como um problema de sade pblica. A hansenase uma doena neuro-cutana, causada por um bacilo lcool-cido resistente ( BAAR), o Mycobacterium leprae. A principal fonte de infeo o homem, atravs das formas contagiante (Hansenase Virchowiana e Hansenase Dimorfa),quando no tratados. As vias areas superiores so consideradas a principal porta de entrada do bacilo, com possibilidade de transmisso tambm via soluo de continuidade cutnea. Seu perodo de incubao de 2 a 7 anos. Um caso de hansenase uma pessoa que apresenta uma ou mais das seguintes caractersticas e que requer tratamento: . Leso(es) de pele com alterao de sensibilidade. . Acometimento de nervo(s), com espessamento neural. . Baciloscopia positiva. A deteco de casos feita atravs do atendimento de demanda espontnea, busca ativa e vigilncia de contatos.
2. CLASSIFICAO A classificao atualmente adotada nos servios pblicos de sade brasileira resultou do VI Congresso Internacional de Leprologia, realizado em Madri, em 1953. A hansenase ficou classificada segundo sua tendncia de evoluir em direo a um de seus plos, encontrando-se 2 formas polares e 2 grupos: formas tuberculide e virchowiana e grupos indeterminado e dimorfo. Dentre as classificaes existentes, importante fazer referencia de Ridley e Jopling, baseada no espectro imunolgico dos indivduos afetados. (I T DT DD DV V). Para fins operacionais, o Ministrio da Sade do Brasil adotou a recomendao da OMS que props o agrupamento dos pacientes em: . PAUCIBACILARES (PB): casos com at 5 leses de pele e/ou apenas um tronco nervoso acometido. So o grupo indeterminado e a forma tuberculide. . MULTIBACILARES (MB): casos com mais que 5 leses de pele e/ou mais de um tronco nervoso acometido. Pacientes com baciloscopia positiva so classificados como multibacilares, independentemente do nmero de leses cutneas ou tronco nervosos acometidos. So o grupo dimorfo, a forma virchowiana e os pacientes no classificados.
3. EPIDEMIOLOGIA Em 1991, quando a OMS props a meta de eliminao da hansenase (<1/10.000 hab.), Minas Gerais ocupava a incomoda posio de primeiro lugar no Brasil em nmero de casos com 34.944 doentes em registro ativo, segundo a SES-MG, com uma taxa de prevalncia 22 vezes maior que a preconizada. Apesar dos esforos realizados, no se conseguiu atingir a meta de eliminao no Brasil, em 2000. Vrios fatores contriburam para isto, e acredita-se que o principal a permanncia de casos no diagnosticados (prevalncia oculta), responsveis pela manuteno de fontes de contgio na populao. A elevada prevalncia oculta est diretamente relacionada deficincia das aes de vigilncia sade (busca ativa e realizao do exame dermatoneurolgico dos contatos). O municpio de Belo Horizonte um dos municpios prioritrios no trabalho de eliminao da hansenase no estado de Minas Gerais. Aqui ainda h pouca descentralizao das aes de controle
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da hansenase. Em 2003, a prevalncia da doena ficou pouco abaixo de 0,8/10.000 hab. O diagnstico permaneceu tardio, j que cerca de 13 % dos casos foram diagnosticados com grau de incapacidade II ou III. Com base nos dados acima pode-se presumir que a prevalncia do municpio de pelo menos o dobro da oficial. Estudo realizado em 2000 pela rea Tcnica Estadual de Hansenase mostrou que Minas Gerais vem deixando de diagnosticar, em mdia, 1.000 casos a cada ano e que este problema deve estar relacionado baixa cobertura, falta de informao da populao e dos profissionais da sade em relao a doena e negligncia na busca dos contatos.
4. DIAGNSTICO CLNICO (EXAME DERMATONEUROLGICO) Por ser uma doena infecto-contagiosa granulomatosa de evoluo insidiosa e grande potencial incapacitante, o diagnstico precoce deve ser o primeiro objetivo das aes de controle da Hansenase. Na anamnese, importa a sintomatologia neurolgica e os sinais cutneos, bem como a durao, localizao e evoluo das leses existentes, a histria epidemiolgica incluindo a procedncia do doente e fonte provvel de infeco. No exame dermatolgico, toda superfcie cutnea deve ser avaliada. Investigar principalmente a presena de manchas, ndulos, infiltraes, placas, alopcia localizada, ulceraes e calosidades. Para o exame neurolgico deve ser feita a pesquisa de sensibilidade nas leses ou reas suspeitas, a palpao dos principais nervos perifricos e a verificao de integridade anatmica e avaliao motora das mos, ps e face. 4.1 Diagnstico das leses neurolgicas As leses nos nervos podem ocorrer em qualquer forma de hansenase, exceto na forma indeterminada (HI). Leses de instalao sbita, precoces e assimtricas so geralmente caractersticas da Hansenase Tuberculide (HT) e Hansenase Dimorfa (HD), que tendem ao plo tuberculide. Na Hansenase Virchowiana (HV), a instalao das leses nervosas geralmente insidiosa e usualmente simtrica. importante ressaltar duas situaes no comprometimento neurolgico: . Os episdios reacionais, que podem ser acompanhados de neurites agudas e subagudas com dor, alterao da sensibilidade, diminuio da fora muscular e/ou da preciso de movimentos . A neurite silenciosa: sem sintomatologia neurolgica, mas com sinais que o profissional nas avaliaes sistemticas, atravs de mapeamentos seqenciais, pode detectar. 4.1.1. Tcnica de explorao dos principais nervos perifricos afetados na Hansenase Para cada um dos nervos, deve-se procurar a presena de dor espontnea ou provocada pela palpao, aderncia aos planos adjacentes e espessamento (aumento do dimetro ou modificao na textura dos nervos). Deve-se comparar sempre com o do lado oposto. . Nervo auricular Com o paciente em rotao da cabea em direo ao ombro, verificar o espessamento, que ser facilmente visvel cruzando o msculo esternocleidomastideo. . Nervo radial Com o cotovelo em flexo de 90o e os msculos do ombro e brao em relaxamento completo, pesquisar no tero mdio do mero, atrs da insero do msculo deltide. Nervo ulnar Fazer flexo de 90o do cotovelo, ficando a mo em pronao, apoiada na mo do examinador. A palpao poder ser feita no apenas ao nvel da goteira epitrocleana, como tambm, acima desta. Nervo mediano Deve ser pesquisado na face anterior do punho, entre os tendes dos msculos palmar longo e flexor radial do carpo. Nervo fibular comum Estando o paciente sentado, com as pernas pendentes, palpar na face posterior da fbula, na juno entre sua cabea e corpo. Nervo tibial posterior Com paciente sentado, palpar na zona retromaleolar interna.
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4.1.2 Pesquisa de sensibilidade nas reas acometidas A sensibilidade fundamental para a preservao para a funo dos olhos, mos e ps. Na presena de alteraes sensitivas mnimas, a conduta oportuna pode reduzir os riscos de perda da sensibilidade protetora. Por este motivo, importante, para fins de preveno de incapacidade, detectar precocemente essas leses. 4.1.2.1) Tcnica de avaliao da sensibilidade com estesimetro . Antes de iniciar o teste, retire os monofilamentos do tubo e encaixe-os no furo lateral do cabo. Disponha-os em ordem crescente do mais fino para o mais grosso. . Segure o cabo do instrumento de modo que o filamento de nylon fique perpendicular superfcie da pele, a uma distncia de aproximadamente 2 cm, A presso na pele deve ser feita at obter a curvatura do filamento e mantida durante aproximadamente um segundo e meio, sem permitir que o mesmo deslize sobre a pele. . O teste comea com o monofilamento mais fino 0,05g (verde). Na ausncia de resposta utilize o monofilamento 0,2g (azul) e assim sucessivamente. . Aplique os filamentos de 0,05g(verde) e 0,2g(azul) 3 vezes seguidas em cada ponto especifico e, os demais, 1 vez. . Aplique o teste nos pontos especficos dos nervos, conforme esquema a seguir e nas reas suspeitas de alterao de sensibilidade. . Registre o teste colorindo os pontos especficos com a cor do monofilamento que o paciente sente. Legenda Cada filamento corresponde a um nvel funcional representado por uma cor. . Verde: 0,05g sensibilidade normal mo e no p. . Azul: 0,2g sensibilidade diminuda na mo e normal no p. Dificuldade para discriminar textura (tato leve). . Violeta: 2,0g sensibilidade protetora diminuda na mo. Incapacidade de discriminar textura. Dificuldade para discriminar formas e temperatura. . Vermelho (fechado): 4,0g perda de sensibilidade protetora na mo e s vezes no p. Perda de discriminao de textura. Incapacidade de discriminar formas e temperatura. . Vermelho (marcar com X): 10g perda da sensibilidade protetora no p. Perda de discriminao de textura. Incapacidade de discriminar formas e temperatura. . Vermelho (aberto circular): 300g- permanece apenas sensao de presso profunda na mo e no p. . Preto: sem resposta. Perda da sensao de presso profunda na mo e p.
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4.1.3 Verificao do comprometimento funcional neurolgico A seguir, deve ser realizada a verificao do comprometimento funcional neurolgico, atravs das provas de fora muscular. Estas podem detectar alteraes precoces ou sinais de comprometimento neural asssintomtico (neurites silenciosas). Toda ateno deve ser dada verificao da integridade anatmica nas mos, ps e olhos, para deteco precoce de leses lcero-traumticas. Ressalta-se a importncia do auto-exame dirio.
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4.2. Diagnstico das leses cutneas 4.2.1 Hansenase Indeterminada (HI) Manifestao inicial da doena caracterizada por manchas hipocrmicas, nicas ou mltiplas, com alterao da sensibilidade (hipoestesia ou hiperestesia), sem evidncia de leso troncular. A hansenase indeterminada tambm pode se apresentar por alteraes da sensibilidade superficial, sem leso cutnea. Sabe-se que HI pode permanecer estacionria e at sofrer involuco espontnea, e classificada como paucibacilar, para fins de tratamento. 4.2.2 Hansenase Tuberculide (HT) Leses eritemato-hipocrmicas, eritematosas, eritemato-escamosas, com bordas discretamente elevadas ou com microtubrculos, por vezes com evoluo centrfuga. Alopcias e anidroses podem ocorrer nas leses maiores. As placas variam de forma, tamanho e nmero, mas a forma polar clssica da HT no apresenta tendncia disseminao, podendo ocorrer cura espontnea. H comprometimento da sensibilidade superficial na leso que varia de hipoestesia a anestesia. O comprometimento de nervos de forma assimtrica freqente, podendo, s vezes, ser a nica manifestao clnicaforma neural pura. Operacionalmente, a HT classificada como paucibacilar. 4.2.3 Hansenase Dimorfa (HD) Leses eritematosas, eritemato-violceas, ferruginosas, infiltradas, edematosas, brilhantes, escamosas com contornos internos bem definidos e externos mal definidos (leses pr-foveolares e foveolares), centro deprimido (aparentemente poupado), hipocrmicas ou com colorao de pele normal, hipo ou anestsicas. Seu carter instvel faz-se assemelhar com as leses bem delimitadas da HT e/ou com leses disseminadas da HV. O comprometimento neurolgico troncular freqente, bem como episdios reacionais, que podem dar a estes pacientes um elevado potencial incapacitante. Operacionalmente, a HD classificada como multibacilar. 4.2.4 Hansenase Virchowiana (HV) Infiltrao difusa com numerosas leses eritematosas, eritemato-acastanhadas, infiltradas, brilhantes, coalescentes, mal definidas e de distribuio simtrica. H infiltrao difusa da face regies malares, supraciliares e pavilhes auricularescom formao de tubrculos e ndulos, ocasionando a perda definitiva de plos dos clios e superclios (madarose) e dando face um aspecto peculiar (fcies leonina). Os ndulos e tubrculos podem surgir em todo tegumento. A HV uma doena sistmica com manifestaes viscerais importantes a considerar. Os distrbios sensitivos cutneos e o acometimento dos troncos nervosos esto presentes, mas no so to precoces e marcantes como nas leses tuberculoides. Operacionalmente, a HV classificada como multibacilar. 4.2.5 Estados Reacionais Os estados reacionais ou reaes hansnicas so intercorrncias agudas que podem ocorrer na hansenase, por manifestao do sistema imunolgico do paciente ao Mycobacterium leprae, antes, durante ou aps o tratamento. Estes estados so a principal causa das leses nos nervos e de incapacidades fsicas provocadas por essas leses, portanto muito importante reconheclos e, uma vez diagnosticados, devem ser imediatamente tratados para prevenir incapacidades fsicas e deformidades. Estes pacientes devem ser encaminhados para acompanhamento em servios de referncia. 4.2.5.1) Reao tipo I (Reao Reversa) Nos tuberculides, essas manifestaes agudas se caracterizam por eritema e edema das leses tuberculides pr-existentes e o aparecimento de leses novas em pequeno nmero. O estado geral no comprometido e os nervos so pouco afetados. Nos dimrficos, ocorrem episdios reacionais semelhantes aos que ocorrem nos tuberculides. H reaes que incidem nas leses de evoluo crnica e a, as leses tambm se tornam eritematosas e edematosas, e aparecem leses novas de carter agudo. H casos em que a reao eclode a partir de leses indeterminadas ou em indivduo aparentemente sadio. Pode haver comprometimento neural acentuado, e o estado geral muitas vezes est comprometido. Os dimorfos reacionais, se no tratados, continuam a sofrer surtos e vo-se degradando os seus caracteres e as leses tendem a assumir aspectos semelhantes aos virchowianos.
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As leses nervosas nas reaes tipo I podem ocorrer junto com as alteraes da pele ou independentemente. Durante os episdios reacionais, deve-se prestar ateno aos nervos. Os principais sinais e sintomas so espessamento do nervo, dor palpao, dor espontnea e neurite silenciosa. A conseqncia ser a paralisia reversvel ou perda completa da condutividade do nervo. A isquemia, se for absoluta ou durar muito tempo, provocar a destruio completa do nervo. 4.2.5.2 Reao tipo II Estas reaes chamadas impropriamente de eritema nodoso hansnico, so mediadas por anticorpos, mais generalizadas, recidivantes e podem supurar (eritema nodoso necrotizante). Ocorre sbito aparecimento de leses papulosas, em placas, ou nodulares, eritematosas, precedidas muitas vezes por febre, mal estar geral e enfartamento ganglionar doloroso. Esses surtos reacionais ocorrem na HV, e podem aparecer antes do inicio do tratamento, mas so mais freqentes aps 6 ms de teraputica. Duram em mdia 15 a 20 dias e tendem, em alguns casos, a se repetir depois de intervalos variveis desencadeados, muitas vezes, por intercorrncias. Durante os surtos podem ocorrer, alm das leses cutneas, irites ou iridociclites, aumentos dolorosos de linfonodos, hipertrofia do bao e do fgado, orquites e orquiepidimites, neurites, artrites, proteinria e hematria. Essas reaes constituem uma verdadeira doena de imunocomplexos. Em alguns pacientes virchowianos e principalmente naqueles que sofrem reaes tipo II com freqncia, podem ocorrer depsitos de substncia amilide em vrios rgos, sendo a principal causa de morte, especialmente a amiloidose renal.
5. DIAGNSTICO LABORATORIAL Ressalta-se a superioridade do diagnstico clnico atravs do exame dermato-neurolgico. 5.1 Exame baciloscpico. A baciloscopia deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita clnica de hansenase. Entretanto, nem sempre evidencia-se M. leprae nas leses hansnicas ou em outros stios de coleta. O resultado importante no diagnstico, assim como no auxlio classificao do paciente no espectro clnico da hansenase. O exame baciloscpico recomendado na ocasio do diagnstico. Nos pacientes com leses ativas ou reas com alterao de sensibilidade, os esfregaos da baciloscopia devero ser feitos em 4 stios, segundo a ordem a seguir: . Esfregao de uma leso ativa ou reas de alterao da sensibilidade. . Esfregaos dos dois lbulos auriculares. . Esfregao do cotovelo contra-lateral a leso ativa ou rea de alterao de sensibilidade. . Na ausncia de leses ou reas dormentes, colher o material de 4 locais (dois lbulos auriculares e dois cotovelos). 5.1.1 ndice baciloscpico (IB) IB = ( 0 ): no h bacilos em nenhum dos 100 campos examinados. IB = ( 1+ ): 1 a 10 bacilos, em 100 campos examinados. IB = ( 2 + ): 1 a 10 bacilos, em cada 10 campos examinados (11 a 99 bacilos em 100 campos). IB = ( 3 + ): 10 bacilos, em mdia, em cada campo examinado. IB = ( 4 + ): 100 bacilos em mdia, em cada campo examinado. IB = ( 5 + ): 1000 bacilos , em mdia, em cada campo examinado. IB = ( 6 + ): mais de 1000 bacilos, em mdia, em cada campo examinado.
5.2 Teste de Mitsuda (intradermo-reao de Mitsuda) O teste de Mitsuda baseia-se numa reao imunolgica retardada do tipo celular, de alta especificidade para M. leprae. com leitura em 21 a 28 dias. O valor do teste prognstico e no diagnstico e auxiliar na classificao dos Grupos Indeterminados e Dimorfo. Devido a problemas tcnicooperacionais, o Teste de Mitsuda no recomendado o seu uso rotineiro.
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5.3 Prova de histamina Muito til no diagnstico diferencial da Hansenase Indeterminada ou em reas suspeitas, quando a pesquisa da sensibilidade difcil ou duvidosa (em crianas, simuladores etc). A prova baseia-se na observao da integridade ou no dos ramsculos nervosos perifricos acometidos na hansenase atravs do eritema reflexo (secundrio), que ocorre devido dilatao dos capilares, mediada pela histamina, quando h integridade dos ramsculos nervosos perifricos. Esta prova dever ser realizada nas unidades de referncia. 5.4 Prova de pilocarpina (teste de sudorese) Tem a mesma finalidade e princpio da prova de histamina, atravs da verificao do estmulo da sudorese produzida pela pilocarpina, caso haja integridade dos ramsculos nervosos perifricos. utilizada nas mesmas situaes que a prova anterior, especialmente em negros e dever ser realizada nas unidades referncias. 5.5 Exame histopatolgico Na classificao do paciente de hansenase quanto forma clnica, devero ser utilizados os critrios clnicos e baciloscpicos. Quando houver necessidade (elucidao diagnstica e classificao clnica), dever lanar-se mo do exame histopatolgico, mas tendo sempre em vista que a clnica soberana. Observao: a no confirmao histopatolgica do diagnstico de HI no afasta o diagnstico clnico bem alicerado.
6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL 6.1 Com Hansenase Indeterminada - Eczemtide, Pitirase alba, (Manchas de vermes) - Pitirase versicolor (Pano branco) - Nevo acrmico ou despigmentado (Sinal) - Manchas caf-com-leite (Neurofibromatose de Von Recklinghausen) - Hipocromias residuais - Vitiligo - Pinta (Puru-puru) - Esclerodermia em placas - Pitirase rsea de Gibert 6.2 Com Hansenase Tuberculide - Dermatofitose (Impingem) - Lpus Eritematoso - Psorase - Sarcoidose - Granuloma anular - Esclerodermia 6.3 Com Hansenase Dimorfa - Farmacodermias 6.4 Com Hansenase virchowiana - Sfilis - Outras (Leishmaniose difusa, Neurofibromatose, Linfoma Cutnea, Micose fungide, Leucemias, Xantomatoses, Farmacodermia, Lpus eritematoso sistmico) 6.5 Com Neuropatias perifricas - Sndrome do tnel do carpo (Camptodactilia, Contratura de Dupuytren) - Neuralgia parestsica (Sndrome de Bernhard) - Neuropatia alcolica - Neuropata diabtica - Outras doenas neurolgicas raras Na hansenase, as leses de pele sempre apresentam alterao de sensibilidade. Esta uma caracterstica que as diferencia das leses de pele provocadas por outras doenas dermatolgicas.
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7. FLUXO DE ATENDIMENTO AO USURIO Primeira Fase Diagnstico Atribuies de todos os Centros de Sade
. Busca ativa . Atendimento da demanda direta ou encaminhamentos

Suspeio: usurio apresenta uma ou mais das seguintes caractersticas e requer quimioterapia 1) Leses de pele com alterao de sensibilidade 2) Acometimento de nervo(s), com espessamento neural. 3) Baciloscopia positiva Atribuies das Unidades de Referncia em Hansenase, ou CS com profissionais treinados.
. Solicitao de baciloscopia (raspado drmico)

OBS: baciloscopia negativa no afasta o diagnstico. . Consulta Mdica Definio da necessidade de outros exames Fechamento do diagnstico Classificao do caso (PAUCIBACILAR/MULTIBACILAR) Definio do esquema teraputico Notificao do agravo Encaminhamento dos casos de dvidas (Hosp.Clnicas-UFMG e Hosp. Eduardo de Menezes) Contra-referenciamento do paciente para Unidade de origem ou P.S.F. Alta Segunda Fase Tratamento e Controle Atribuies do Centro de Sade de origem
. Cadastramento do usurio no programa e informao mensal da situao do paciente (Mapa de acompanhamento) . Vigilncia dos contatos Devem ser examinados todos os contatos intradomiciliares dos ltimos 5 anos. Aplicao de 2 doses de BCG-ID em todos os contatos, com intervalo de 6 meses a 01 ano. . Consulta com mdico ou enfermeiro Fornecimento da dose supervisionada mensal. Avaliao do tratamento. Preveno de incapacidades. Informao da situao do usurio. Encaminhamento do paciente para Unidade de Referncia quando: 1) Houver intercorrncias (estados reacionais) e reaes adversas. 2) Para dar alta . Agente Comunitrio de Sade Realizao da visita domiciliar mensal (em data diferente da dose supervisionada). Superviso da tomada da medicao no domiclio. Informao ESF. Verificao de quantos contatos foram examinados.
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8. MEDIDAS NO FARMACOLGICAS 8.1 Avaliao do grau de Incapacidade 8.1.1 Anestesia O objetivo determinar se o paciente perdeu a sensibilidade protetora. A diminuio discreta do tato no verdadeira incapacidade, mas sua perda total sujeitar o paciente a traumatismos freqentes. 8.1.2 lceras e leses Soluo de continuidade nas mos e ps. Hematomas, bolhas e feridas. 8.1.3 Reabsoro Se esto reabsorvidas somente as extremidades dos dedos, mesmo de um s dedo, considerar como reabsoro discreta. Se o segmento (mo e p) perdeu a quinta parte, se classificar como reabsoro intensa. 8.1.4 Articulao anquilosadas Verificar a mobilidade dos dedos: se existe um razovel grau de movimento passivo, embora no sendo de 100 %, pode se considerar como mvel, se perdeu 25 % da mobilidade passiva, ser considerada como rgida, anquilosada (mo) ou em contratura (p). 8.1.5 Sensibilidade corneana diminuda ou ausente Avalia-se a sensibilidade com fio dental, macio, extrafino e sem sabor, com 5 cm de comprimento, tocando de leve a poro lateral da periferia da crnea e observando se o piscar imediato ou ausente. A presena do reflexo de piscar significa sensibilidade preservada. Evitar tocar os clios durante o exame, pois o toque desencadeia o reflexo de piscar. 8.1.6 Lagoftalmo e/ou ectrpio Lagoftalmo a incapacidade parcial ou total de fechar os olhos, em geral acompanhado de ardor, lacrimejamento e hiperemia conjuntival. Ectrpio corresponde a everso e desabamento da margem palpebral inferior. 8.1.7 Triquase Corresponde ao olho que apresentar clios mal implantados, voltados para dentro roando a crnea. 8.1.8 Opacidade da crnea Corresponde ao olho que apresentar perda da transparncia da crnea em qualquer localizao. 8.1.9 Acuidade visual menor que 0,1 ou no contar dedos a 6 metros Acuidade visual a percepo da forma e contorno dos objetos. Sua medida permite uma avaliao do funcionamento do olho. A medida da acuidade visual um teste simples, feito atravs da utilizao de sinais, ganchos, letras ou figuras (optotipos), que pode levar a um primeiro diagnstico do estado de sade ocular. A medida da acuidade visual para longe tem por finalidade conhecer a viso do indivduo dentro do referencial padronizado (Escala optomtrica de Snellen a uma distncia de 5 metros). 8.1.10 Comprometimento da laringe, desabamento do nariz e paralisia facial. O comprometimento da laringe manifesta-se desde rouquido ou alterao da voz, at dificuldade de respirar. O comprometimento do arcabouo cartilaginoso do nariz leva, conseqentemente, a uma alterao de sua forma, que pode tambm ser decorrente de outras patologias como leishmaniose, miase, sfilis e cncer. A paralisia facial, quando unilateral, manifesta-se pelo desaparecimento das rugas frontais e a impossibilidade de franzir a fronte, desaparecimento da dobra nasolabial, impossibilidade de assobiar corretamente, ngulo labial penso para baixo e boca oblquo-oval. Quando bilateral, verifica-se perda da mmica facial (fcies antnina).
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8.2 Preveno e tratamento de incapacidades fsicas Todos os doentes da hansenase, independentemente da forma clnica, devero ser avaliados no momento do diagnstico e, no mnimo uma vez por ano e por ocasio da alta, alm de classificados quanto ao grau de incapacidade fsica que apresentem.Toda ateno deve ser dada ao comprometimento neural, e para tanto, os profissionais de sade e pacientes devem ser orientados para uma atitude de vigilncia do potencial incapacitante da hansenase. Tal procedimento deve ter em vista o tratamento adequado para cada caso, e a preveno de futuras deformidades. Essas atividades no devem ser dissociadas do tratamento quimioterpico, devendo ser integradas na rotina dos servios de acordo com grau de complexidade de cada um deles. Aes simples de tratamento e preveno de incapacidades fsicas por tcnica simples devero ser executadas pelos servios bsicos de sade, inclusive por pessoal auxiliar, devidamente treinado e sob superviso tcnica adequada. Aes de mdia complexidade para tratamento e preveno de incapacidades fsicas, alm das descritas acima, devero ser executadas pelos servios de sade que disponham de recursos de fisioterapia. Aes complexas (cirurgias, readaptao profissional), devero ser executadas, indistintamente, pelos centros gerais e especializados de reabilitao. Para tanto, recomenda-se a organizao de um sistema regional e multinstitucional de referncia e contra-referncia, de maneira a permitir a todos os doentes de hansenase o acesso ao tratamento, com vistas recuperao social dos mesmos. A cura da infeo pelo M.leprae com a presena de deformidades, nos dias atuais, indica que o diagnstico foi tardio e/ou tratamento foi inadequado. As conseqncias na vida social e econmica do portador ou ex-portador de hansenase so, em grande parte, decorrentes da deficincia fsica. No menos importante, porm, a influncia de fatores culturais que historicamente associam a imagem da lepra idia do alto poder incapacitante da doena. Para a implementao das atividades de preveno deve-se investir na formao e treinamento de equipes multiprofissionais e na organizao de servios de ateno primria (medidas educativas, tcnicas simples) e ateno secundo-terciria (adaptao de calados e instrumentos de trabalho, cirurgias). A equipe deve preparar-se no s para a execuo das atividades de assistncia individual como tambm para desenvolver a prtica educativa com os pacientes e com a comunidade. 8.3 Vigilncia dos contatos Para fins operacionais, deve-se considerar como contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido nos ltimos 5 anos com o doente. A vigilncia dos contatos consiste no exame dermatoneurolgico dos mesmos, obedecendo aos seguintes critrios: . Exame de todos os contatos intradomiciliares, dos casos novos de todas as formas clnicas, e orientao quanto ao perodo de incubao, transmisso, sinais e sintomas da hansenase e retorno ao servio, se necessrio. . Utilizao do BCG aplicao de duas doses da vacina BCG-ID em todos os contatos intradomiciliares, de todos os casos novos de hansenase, independentemente da forma clnica. O intervalo mnimo recomendado para a 2a dose da vacina de 6 meses aps a 1a dose (considerada a cicatriz por BCG-ID prvia como 1a dose, independentemente do tempo de aplicao). Na dvida, aplicar as duas doses recomendadas.
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9. TRATAMENTO 9.1 Tratamento Especfico A regularidade na tomada mensal supervisionada e na tomada diria auto-administrada das drogas fundamental para xito teraputico. O paciente ser aprazado, para a dose supervisionada, no ambulatrio, a cada 28 dias. Se o paciente faltar no dia aprazado, a dose ser administrada no dia em que o paciente vier Unidade de Sade e a dose seguinte ser agendada para 28 dias a contar desta data. O tratamento da hansenase ambulatorial, mediante o esquema teraputico a seguir:
Esquema poliquimioterapia padro (PQT/0MS)
Frmaco Paucibacilar Multibacilar
RIFAMPICINA (RFM) DAPSONA (DDS) CLOFAZIMINA (CFZ)
PQT / PB - 06 Doses . 600 mg uma vez por ms, supervisionada, num total de 06 doses, em at 09 meses . 100 mg uma vez ao dia autoadministrada
PQT / MB - 12 Doses 600 mg uma vez por ms, supervisionada num total de 12 doses, em at 18 meses . 100 mg uma vez ao dia, auto-adiministrada . 300 mg uma vez por ms, supervisionada, num total de 12 doses, em at 18 meses + 100 mg em dias alternados ou 50 mg dirios, auto-administrada . Comparecimento mensais para a medicao supervisionada, num total de 12 doses . Reviso dermatoneurolgica na 6 e 12 doses . Recebero alta, por cura, os pacientes que completarem as 12 doses de poliquimioterapia supervisionada, em at 18 meses, independente do nmero de faltas consecutivas
Seguimento de Casos
Critrio de alta por cura
. Comparecimentos mensais para a medicao, supervisionada num total de 06 doses . Reviso dermatoneurolgica na 6 dose . Recebero alta por cura, os pacientes que completaram as 06 doses de poliquimioterapia supervisionada, em at 09 meses, independente do nmero de faltas consecutivas
Casos multibacilares que iniciam o tratamento com numerosas leses ou extensas reas de infiltrao cutnea podem ter um risco maior de desenvolver reaes e dano neural aps completarem as 12 doses. Esses casos podero apresentar uma regresso mais lenta das leses de pele. A maioria desses doentes continuar a melhorar aps a concluso do tratamento com 12 doses. possvel, no entanto, que alguns desses casos no demonstrem qualquer melhora e por isso podero necessitar de 12 doses adicionais de PQT-MB.
Esquema poliquimioterapia (PQT/OMS) 24 doses
Frmaco Multibacilar
RIFAMPICINA (RFM) DAPSONA (DDS) CLOFAZIMINA (CFZ) Seguimento dos casos Critrio de alta por cura
600 mg uma vez por ms, supervisionada, num total de 24 doses, em at 36 meses. 100 mg uma vez ao dia, auto-administrada. 300 mg uma vez por ms, supervisionada, num total de 24 doses, em ate 36 meses + 100 mg em dias alternados, ou 50 mg dirios auto-administrada. Comparecimentos mensais para a medicao supervisionada num total de 24 doses. Reviso dermatoneurolgica nas 12 e 24 doses. Recebero alta por cura os pacientes que completaram as 24 doses, em at 36 meses, independente do numero de faltas consecutivas.
OBS: Os casos que apresentarem episdios reacionais e/ou seqelas, no momento da alta por cura, ou aps, tambm devero sair do registro ativo, desde que satisfaam os critrios estabelecidos para alta. No entanto, estes pacientes devem continuar a receber a ateno requerida.
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9.2 Tratamento dos Estados Reacionais 9.2.1) Medidas gerais para tratamento dos estados reacionais Dar ateno especial aos nervos acometidos e olhos. Realizar atendimento freqente do paciente e orient-lo adequadamente. Efetuar hospitalizao do paciente sempre que houver comprometimento do seu estado geral e/ou complicao neural. S suspender a medicao especfica nos casos em que o comprometimento geral do paciente o recomende. 9.2.2) Reao tipo I ou Reao Reversa Quando houver comprometimento de nervos, recomenda-se o uso prednisona na dose diria de 1 a 2 mg/Kg/dia , at a melhora acentuada do quadro reacional. A partir da, a dose dever ser reduzida de forma gradual e lenta. A dose de manuteno deve ser mantida pelo menos por 02 meses. Para melhora dos demais sintomas, quando no houver comprometimento neural, recomendase o uso de outros anti-inflamatrios no esterides nos esquemas usuais. 9.2.3) Reao tipo II ou Eritema Nodoso Hansentico Recomenda-se o uso da talidomida na dose de 100 a 400 mg/dia, conforme avaliao clnica, mantendo a mesma dose at remisso do quadro reacional. Est totalmente proibido o uso da talidomida em mulheres gestantes e em idade frtil, conforme Portaria n. 354 de 15/08/1997, publicada no DOU de 18/08/1997, seo I, paginas 17844 a 17847. Indica-se o uso de corticosterides, na dose de 1 a 2 mg/Kg/dia de prednisona apenas nas seguintes situaes: 1. Comprometimento de troncos nervosos e leses oculares 2. Mo e p reacionais 3. Leses infiltradas em trajeto de nervos 4. Orquite/orquiepididimite 5. Outras situaes em que a talidomida no possa ser usada 6. Eritema nodoso ulcerado 7. Irite/iridociclite. Em casos de eritema nodoso severo e subintrante, a OMS recomenda o uso da Clofazimina na dosagem de 300mg/dia, por 30 dias, 200 mg por mais 30 dias, seguidos de 100 mg por mais 30 dias, associada a corticosteroides. 9.3 Esquemas alternativos Esses esquemas devero ser utilizados nos Centros Colaboradores (de Referncia) que tenham, em seus quadros, dermatologista ou clnico com experincia em hansenase, bem como tcnicas auxiliares para o diagnstico, acompanhamento e seguimento dos pacientes ps-alta, ou em outras Unidades de Sade, sob orientao dos Centros Colaboradores. 9.4 Esquema ROM O Ministrio da Sade/ATDS recomenda a adoo do esquema ROM (Rifampicina, minociclina e Ofloxacina) para pacientes paucibacilares com leso nica de pele, sem envolvimento de tronco nervoso. O esquema no recomendado para gestantes e crianas menores de 5 anos de idade. Os pacientes que fizerem o tratamento com esquema ROM recebero alta por cura, aps a tomada da dose nica. Esse esquema dever ser utilizado nas mesmas condies do item 9.3. 9.5 Esquema teraputico em situaes especiais 9.5.1) Gestantes Em que pese a recomendao de se restringir a ingesto de drogas no primeiro trimestre da gravidez, os hansenostticos (rifampicina, clofazimina e dapsona) devem der usados. Vale ressaltar a ocorrncia de surtos reacionais e, s vezes, a ecloso da doena durante a gravidez, exigindo a instituio da teraputica especfica para reaes. 9.5.2) Hansenase e Tuberculose Instituir tratamento para tuberculose. As drogas para tratamento da hansenase so complementares. Alertar que a rifampicina deve ser dada na dose requerida no tratamento da tuberculose.
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9.5.3) Hansenase e infectados com HIV ou com Aids Esquema padro/OMS deve ser ministrado como em qualquer outro paciente. A rifampicina, na dose de 600 mg/ms, no interfere na ao de antiretrovirais. 9.6 Para-efeitos das drogas utilizadas 9.6.1) Rifampicina . Cutneos: Rubor de face pescoo, prurido e rash cutneo generalizado. . Gastro-intestinais: Diminuio do apetite, nuseas, ocasionalmente vmitos e diarrias, dor abdominal leve. Estes sintomas provavelmente ocorrero se o medicamento for ingerido em jejum. . Hepticos: Mal-estar, perda do apetite, nuseas, podendo ocorrer tambm ictercia. So descritos dois tipos de ictricas, leve ou transitria e a grave, com danos hepticos. . Hematopoticos: Prpuras ou sangramentos anormais, como epistaxe, hemorragias gengivais e uterinas podero ocorrer. Nestes casos, encaminhar o paciente ao hospital. . Anemia hemoltica: Raramanifesta-se por tremores, febre, nuseas, cefalia e s vezes choque. Poder ocorrer ictercia leve. . Sndrome Pseudogripal: Raraocorre a partir da 2a ou 4a dose supervisionada, devido a hipersensibilidade, quando o medicamento utilizado em dose intermitente. Manifesta-se por febre, calafrios, astenia, mialgia, cefalia e, ocasionalmente, dores sseas. Pode cursar com eosinofilia, nefrite intersticial, necrose tubular aguda, trombocitopenia, anemia hemoltica e choque. Obs: a utilizao da rifampicina pode incrementar o catabolismo dos contraceptivos orais e diminuir a vida mdia das seguintes substncias: prednisona, quinidina, cetoconazol, propranolol, digitoxina, metropolol, clofibrato, sulfoniluria. Pode, tambm, diminuir a eficcia teraputica dos anticoagulantes tipo cumarnico e a excreo biliar dos meios de contraste para visualizao da vescula biliar. 9.6.2) Clofazimina . Cutneos: Ressecamento de pele, podendo ser grave e evoluir para ictiose. Podem ocorrer alteraes da colorao da pele, urina, suor e secreo respiratria. Regridem muito lentamente com a suspenso do medicamento. A colorao avermelhada da urina no deve ser confundida com hematria e a da secreo pulmonar, com escarros hemopticos. Pigmentao conjuntival no deve ser confundida com ictercia. . Gastro-intestinais: Diminuiao da peristalse e dor abdominal podem ocorrer devido ao depsito de cristais de clofazimina nas submucosas e gnglios linfticos intestinais, resultando na inflamao da poro terminal do intestino delgado. O medicamento deve ser interrompido e reiniciado aps regresso completa do quadro clnico. Estes para-efeitos podero ser encontrados com maior freqncia se forem utilizadas doses de 300 mg/dia, por perodos prolongados, superiores a 90 dias. 9.6.3) Dapsona . Cutneos: Sndrome de StevensJonhson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia. Implica a interrupo definitiva do tratamento com dapsona. . Hepticos: Ictercia. A dapsona dever ser interrompida e o paciente encaminhado ao hospital. . Anemia hemoltica: Este para-efeito no ocorre na dose preconizada (1,5 mg/kg/dia), salvo em indivduos com deficincia da enzima glicose 6-fofato-desidrogenase (G6PD). A conduta a ser adotada a suspenso da dapsona (substituindo-se pela clofazimina, 100 mg/dia) e de outras drogas oxidantes.
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. Metahemoglobinemia:
Cianose, dispnia, taquicardia, cefalia, fadiga, desmaios, nuseas, anorexia e vmitos. O medicamento deve ser interrompido e o paciente precisa ser encaminhado imediatamente ao hospital. Neurolgicos: Incluem neuropatia motora perifrica e, raramente, psicoses. No caso de psicose, o medicamento deve ser interrompido e o paciente encaminhado ao especialista. Insnia: Desaparece depois de algum tempo.
. .
9.6.4) Talidomida . Teratogenicidade, sonolncia , edema unilateral de membros inferiores, obstipao intestinal, secura de mucosas e, mais raramente, linfopenia e neuropatia perifrica. 9.6.5) Corticosterides . Distrbios metablicos: Reduo de sdio e depleo de potssio, aumento das taxas de glicose no sangue, absoro no metabolismo do clcio, levando osteoporose, sndrome de Cushing. . Gastro-intestinais: Gastrite e lcera pptica. . Outras manifestao: Agravamento de infees latentes, acne cortisnica e psicoses. 9.6.6) Situaes em que o esquema teraputico dever ser suspenso: 9.6.6.1 Sndrome pseudogripal Suspender a rifampicina imediatamente e avaliar a gravidade do quadro. Administrar antihistamnicos, antitrmicos e, quando necessrio, corticosterides (hidrocortisona 500mg/ 250 ml de soro fisiolgico 30 gotas/minuto, EV), mantendo em seguida corticosterides oral com reduo progressiva da dose at a retirada completa. Os casos que apresentarem comprometimento geral severo devero ser hospitalizados, se possvel, em centros de referncia. 9.6.6.2 Nuseas e vmitos incontrolveis Suspender o tratamento. Submeter o paciente a exames complementares para diagnstico diferencial com outras causas. Investigar se estes sinais ocorrem aps a ingesto da dose supervisionada. 9.6.6.3 Ictricias O tratamento dever ser suspenso quando houver alteraes das provas de funo heptica, com valores superiores a duas vezes os valores normais. Fazer a avaliao da histria pregressa (alcoolismo, tuberculose etc), submeter o paciente a exames complementares para diagnstico diferencial. Realizar sorologia para hepatite. 9.6.6.4 Distrbios hematopoticos Suspender o tratamento. Encaminhar ao hematologista para avaliao e conduta. 9.6.6.5 Metahemoglobinemia . Leve observar. Desaparece gradualmente com a suspenso do medicamento. . Severa Internao hospitalar. Azul de metileno a 1%, EV, na dose 1mg/Kg. No ultrapassar a dose de 7mg/Kg. Lavagem gstrica, hemodilise, dilise peritonial ou exsanguneo transfuso. No usar Azul de Metileno nos deficientes de G-6-PD (Glicose 6-fosfatodesidrogenase).
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1) Seminrio da avaliao das aes de controle de hansenase realizadas em Minas Gerais no ano 2000. rea tcnica de hansenase, Diretoria da Ateno Bsica, Superintendncia Operacional de Sade, Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais. Belo Horizonte, 07 e 08 de junho de 2001. 2) Guia de Controle da Hansenase, Ministrio da Sade, Fundao Nacional da Sade, Braslia 1994. 3) Portaria N 1.073 / GM de 26 de setembro de 2000, publicada no D. O . U. 188-E pagina 18 Seo 1 de 28 de setembro de 2000. 4) Manual de Preveno de Incapacidades, Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, Departamento de Ateno Bsica, Braslia 2001.
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LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

1. INTRODUO A leishmaniose tegumentar americana (LTA) uma doena causada por protozorios do gnero Leishmania, que acomete pele e mucosas. A LTA transmitida por insetos de vrias espcies de flebotomneos, tambm conhecidos como mosquito-palha. 2. PERODO DE INCUBAO A leso cutnea de inoculao surge aps um perodo de incubao mdio de 30 dias, variando de 15 dias a 6 meses. 3. MANIFESTAES CLNICAS 3.1 - Leses Cutneas: Na maioria das vezes a doena apresenta-se como uma leso ulcerada nica, com bordas elevadas, em moldura, geralmente indolor. O fundo granuloso, com ou sem exsudao. As formas localizada e disseminada costumam responder bem teraputica tradicional. Na forma difusa, rara, as leses so papulosas ou nodulares, deformantes e muito graves, distribuindo-se amplamente na superfcie corporal, podendo assemelhar-se hansenase Virchowiana. Geralmente evolui mal, por no responder adequadamente teraputica. 3.2 - Leses Mucosas: A apresentao mucosa da LTA , na maioria das vezes, secundria s leses cutneas, surgindo geralmente meses ou anos aps a resoluo das leses de pele. So mais freqentemente acometidas as cavidades nasais, seguidas da faringe, laringe e cavidade oral. Portanto, as queixas mais comuns no acometimento nasal so obstruo, epistaxe, rinorria e crostas; da faringe, odinofagia; da laringe, rouquido e tosse; da cavidade oral, ferida na boca. Ao exame clnico, pode-se observar nas mucosas atingidas infiltrao, ulcerao, perfurao do septo nasal, leses ulcero-vegetantes, ulcero-crostosas em cavidades nasal, ulcero-destrutivas. O diagnstico precoce de leso mucosa essencial para que a resposta teraputica seja mais efetiva e sejam evitadas as seqelas deformantes e/ou funcionais. 4. DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS Nas leses cutneas, devem ser excludas as lceras traumticas, as lceras de estase, piodermites, infeces fngicas (paracoccidioidomicose, esporotricose, cromomicose), neoplasias cutneas, sfilis e tuberculose cutnea. A hansenase virchowiana dever ser excluda, principalmente no diagnstico diferencial da leishmaniose cutnea difusa. Nas leses mucosas, o diagnstico diferencial deve ser feito com a paracoccidioidomicose, hansenase virchowiana, rinoscleroma, bouba, sfilis terciria, granuloma mdio facial e neoplasias. 5. DIAGNSTICO 5.1 - Exame parasitolgico O material para evidenciao do parasita nos diversos exames direto ou indiretos pode ser a pele, mucosa ou gnglios acometidos. A evidenciao do parasita feita atravs de exames direto e indireto. Para a pesquisa direta so utilizados os seguintes procedimentos: escarificao, puno aspirativa e bipsia com impresso por aposio. A impresso por aposio realizada atravs da compresso do fragmento de tecido, obtido por bipsia, sobre uma lmina microscpica, aps retirada do exsudato em uma superfcie absorvente. O sucesso no encontro dos parasitas inversamente proporcional ao tempo de evoluo da leso cutnea, sendo raro aps 1 ano. 5.2 - Histopatologia: A bipsia pode ser feita com punch de 4 a 7 mm de dimetro, ou em cunha, com o uso de bisturi. Nas leses ulceradas deve-se preferir a borda da leso que, em geral, mostra aspecto tumefeito e hipermico. Os parasitas, quando presentes, so encontrados em vacolos intracitoplasmticos dos macrfagos ou nos espaos intercelulares, geralmente isolados. O diagnstico de certeza pela histopatologia somente dado quando se identifica nos tecidos o parasita. A experincia brasileira, em termos globais, revelou no ser alta a sensibilidade deste mtodo. Indiscutivelmente, a sensibilidade aumenta quanto mais recente for o caso. 5.3 - Cultivo: um mtodo de confirmao etiolgica e permite a definio da espcie de Leishmania envolvida. O material pode ser obtido por puno-aspirativa ou por bipsia.
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5.4 - Diagnstico imunolgico: 5.4.1 Reao de Montenegro: o diagnstico imunolgico pode ser feito atravs da Reao de Montenegro (IRM), que traduz a resposta alrgica de hipersensibilidade celular retardada. A reao de Montenegro realizada atravs da inoculao intradrmica de antgeno padronizado. A leitura deve ser feita aps 48 a 72 horas. A reao considerada positiva quando a indurao resultante for igual ou maior que 5 milmetros. um teste de grande valor preditivo devido sua sensibilidade, sendo positivo em mais de 90% dos casos de LTA. Pode apresentar-se negativa nos seguintes casos: . Nos primeiros 30 dias aps incio das leses, excepcionalmente, se prolongando; . Nos casos de leishmaniose disseminada pode tambm ser negativa, positivando-se no decorrer do tratamento; . Na leishmaniose cutneo-difusa; . Na leishmaniose visceral; . Em pacientes imunodeprimidos. A reao de Montenegro pode ser positiva por exposio prvia ao parasita, sem aquisio da doena. A positividade ao teste de Montenegro tem maior expresso no diagnstico em pacientes recentemente introduzidos em reas endmicas. A reao de Montenegro geralmente permanece positiva aps a cicatrizao da leso cutnea tratada ou curada espontaneamente. Nas leses mucosas, a positividade ao teste de Montenegro mais intensa, podendo ocorrer at ulcerao e necrose local.
Referncias para realizao da reao de Montenegro*:
Laboratrio Distrital Centro Sul: Alameda Ezequiel Dias, 345 - B. Santa Efignia. s 2, 3 e 4 pela manh. Tel.: 3277.4486 C.S. Goinia: Rua Tucano, 175 - B. Goinia (ponto final do nibus 5503 A). s 2, 3 e 6 na sala de vacinas. Tel.: 3277-5651 CTR-DIP Orestes Diniz: Alameda Alvaro Celso, 241-A - B. Santa Efignia. Tel.: 3248-9547
*Obs.: Encaminhar o paciente com relatrio mdico, identificando o Centro de Sade de atendimento. Fazer contato com o Servio, checando os horrios de atendimento e agendando exame. 5.4.2 - Imunofluorescncia indireta (IFI) e testes imunoenzimticos (ELISA): Expressam os nveis de anticorpos circulantes. A positividade destes exames est associada ao tempo de evoluo da doena, sendo mais freqente em presena de comprometimento de mucosas.
Referncias para realizao dos exames sorolgicos
Instituto Ren Rachou: Av. Augusto de Lima, 1715 - Barro Preto. Agendar consulta por telefone e o exame ser posterior a ela. Tel.: 3295-3566 R. 112 FUNED: Av. Conde Pereira Carneiro, 80 - Gameleira. Colher amostra no Centro de Sade e encaminhar ao Laboratrio Distrital que enviar para anlise na FUNED.Tel.: 3371-9472/9473 -
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LEISHMANIOSE VISCERAL
1. INTRODUO A Leishmaniose Visceral, tambm conhecida como Calazar, uma doena crnica sistmica, causada por um protozorio do gnero Leishmania, espcie Leishmania chagasi. No Brasil, os mais importantes reservatrios so o co e a raposa (Dusycion vetulus), que agem como mantenedores do ciclo da doena. Os ces infectados podem ou no desenvolver quadro clnico da doena, cujos sinais so: emagrecimento, eriamento e queda de plos, ndulos ou ulceraes (mais freqentes nos bordos das orelhas), hemorragias intestinais, paralisia de membros posteriores, ceratite com cegueira e caquexia. Pode evoluir para morte, nos casos mais graves. O reconhecimento das manifestaes clnicas destes reservatrios importante para adoo de medidas de controle da doena. Os candeos apresentam intenso parasitismo cutneo, o que permite uma fcil infeco do mosquito, e, por este fato, so os mais importantes elos na manuteno da cadeia epidemiolgica. 2. MODO DE TRANSMISSO A Leishmaniose Visceral transmitida pelo inseto flebtomo Lutzomia longipalpis, Seu habitat o domiclio e o peridomiclio humano onde se alimenta de sangue do co, do homem, de outros mamferos e aves. 3. PERODO DE INCUBAO Varia de 10 dias a 24 meses, sendo em mdia 2 a 4 meses. 4. ASPECTOS CLNICOS Muitos dos infectados apresentam forma inaparente ou oligossintomtica da doena. O nmero de casos graves ou com sintomas clssicos relativamente pequeno em relao ao de infectados. A forma clssica cursa com febre, astenia, adinamia, anorexia, perda de peso e caquexia. A hepatoesplenomegalia acentuada, micropoliadenopatia generalizada, intensa palidez de pele e mucosas, conseqncia de severa anemia. Observa-se queda de cabelos, crescimento e brilho dos clios e edema de membros inferiores. Podem ocorrer gengivorragia, epistaxe, equimoses e petquias. As mulheres freqentemente apresentam amenorria. A puberdade fica retardada nos adolescentes e o crescimento sofre grande atraso nas crianas e jovens. Os exames laboratoriais revelam anemia acentuada, leucopenia, plaquetopenia, hiperglobulinemia e hipoalbuminemia. Nas formas oligossintomticas, observa-se adinamia, a febre baixa ou ausente, a hepatomegalia est presente e a esplenomegalia, quando detectada, discreta. No observam-se sangramentos. Os pacientes com leishmaniose visceral, em geral, tm como causa de bito as hemorragias e as infeces associadas em virtude da debilidade fsica e imunolgica. 5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Muitas entidades clnicas podem ser confundidas com o Calazar, destacando-se, entre elas, a Salmonelose de curso prolongado (associao de esquistossomose com salmonela ou outra enterobacteria), cujas manifestaes clnicas se superpem perfeitamente ao quadro da Leishmaniose Visceral. Em muitas situaes, esse diagnstico diferencial s pode ser excludo atravs de provas laboratoriais, j que as reas endmicas se superpem em grandes faixas do territrio brasileiro. O diagnstico diferencial inclui ainda malria, brucelose, febre tifide, esquistossomose hepatoesplnica, forma aguda da doena de Chagas, linfoma, mieloma mltiplo, etc. 6. DIAGNSTICO LABORATORIAL 6.1 - Diagnstico Sorolgico: O exame sorolgico o procedimento de deteco mais fcil e eficiente para o diagnstico do Calazar. As provas mais sensveis, confiveis e de fcil execuo so a de imunofluorescncia e a de ELISA. 6.2 - Diagnstico Parasitolgico: os exames so realizados de material retirado preferencialmente do bao e da medula ssea. O material deve ser colhido por puno e exige profissional treinado para pratic-la. um procedimento realizado em ambiente hospitalar. 6.3 Exames hematolgicos: Hemograma: pode evidenciar, dependendo da forma clnica, uma pancitopenia: diminuio do nmero total de hemcias, leucopenia com linfocitose relativa e plaquetopenia. 6.4 Exames bioqumicos: Dosagem de protenas: h uma forte inverso da relao albumina/globulina
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Referncias para realizao dos exames sorolgicos

Instituto Ren Rachou: Av. Augusto de Lima, 1715 - Barro Preto. Agendar consulta por telefone e o exame ser posterior a ela. Tel.: 3295-3566 R. 112 FUNED: Av. Conde Pereira Carneiro, 80 - Gameleira. Colher amostra no Centro de Sade e encaminhar ao Laboratrio Distrital que enviar para anlise na FUNED.Tel.: 3371-9472/9473 -
*Considera-se sorologia positiva RIFI maior ou igual a 1:40 ou Elisa reagente.
TRATAMENTO DAS LEISHMANIOSES Antimoniato de N-metil-glucamina (Glucantime) (droga de 1a escolha) Os antimoniais pentavalentes so indicados para o tratamento de todas as formas de leishmaniose tegumentar, embora as formas mucosa e mucocutnea exijam maior cuidado, por apresentarem respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas. Visando padronizar o esquema teraputico, a OMS recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg/SbV/Kg/dia, SbV significando antimmio pentavalente. O antimonial - N- metil glucamina, apresenta-se, comercialmente, em frasco de 5ml, que contm 405mg do antimnio pentavalente (SbV - antimnio pentavalente) e cada ml contm 81 mg de SbV. No havendo resposta satisfatria com o tratamento pelos antimoniais pentavalente, as drogas de segunda escolha so a Anfotericina B e a Pentamidina. 1 - Leishmaniose Cutneo-Mucosa 1.1 - Leses Cutneas A dose recomendada de 15mg SbV/Kg/dia para o adulto (mximo 3 ampolas por dia) durante 20 dias consecutivos. Se no houver cicatrizao completa aps 12 semanas do trmino do tratamento, o esquema dever ser repetido apenas uma vez. Em caso de no resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha. Na forma difusa, as recidivas podem ser frequentes, sendo necessrio encaminhar o paciente para servios especializados. 1.2 - Leses Mucosas: Em todas as formas de acometimento mucoso a dose recomendada de 20mg/SbV/Kg/dia (mximo 3 ampolas por dia), durante 30 dias consecutivos. Se no houver cicatrizao completa aps 12 semanas do trmino do tratamento, o esquema dever ser repetido apenas uma vez. Em caso de no resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha. Drogas de 2 escolha (devem ser indicadas pelos clnicos de referncia ou por mdicos dos servios de referncia): Anfotericina B (Fungizon): a droga de segunda escolha, empregada quando no se obtm resposta ao tratamento com antimonial pentavalente ou na impossibilidade de seu uso. a mais eficaz nas manifestaes mucosas da leishmaniose, sendo as recidivas menos freqentes. importante esclarecer que a medicao deve ser feita sob vigilncia, em servios especializados, com o paciente hospitalizado. Pentamidina: usada como medicamento alternativo nos casos que no respondem aos antimoniais pentavalentes ou na impossibilidade de seu uso. Azitromicina: no um medicamento padronizado para o tratamento da leishmaniose. 1.3 - Critrios de cura e Acompanhamento: O critrio de cura clnico e recomenda-se que seja feito o acompanhamento mensal do paciente. . Forma cutnea: O critrio de cura definido pelo aspecto clnico das leses: reepitelizao das leses ulceradas, regresso total da infiltrao e eritema at 12 semanas aps a concluso do esquema teraputico. . Forma mucosa: O critrio de cura clnico definido pela regresso de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringolgico at 12 semanas aps a concluso do esquema teraputico. . Acompanhamento:
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O paciente deve retornar mensalmente consulta durante trs meses consecutivos aps o trmino do esquema teraputico para ser avaliada a cura. 1.4 - Situaes que podem ser observadas Tratamento regular: . Forma cutnea definido como aquele caso que utilizou 10 a 20 mg SbV/Kg/dia em at 30 dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 h entre as doses. . Forma mucosa definido como aquele caso que utilizou 20 mg SbV/Kg/dia em at 40 dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 h entre as doses. Tratamento irregular: forma cutnea e mucosa - definido como aquele caso que ultrapassou o tempo previsto para um tratamento regular ou que tenha ocorrido um intervalo superior a 72 horas entre as doses. Falha Teraputica: definida como aquele caso que mesmo tendo realizado dois esquemas teraputicos regulares no apresentou melhora clnica. Recidiva: definida como reaparecimento de leso no mesmo local do processo anterior, em menos de um ano, aps a cura clnica deste. Abandono (sem seguimento do caso): Paciente que no tendo recebido alta, no compareceu at 30 dias aps o terceiro agendamento para avaliao da cura. O 3 agendamento se refere ao 3 ms aps o trmino no esquema teraputico, perodo destinado ao acompanhamento do caso e a avaliao da cura. 1.5 - Conduta frente s situaes que podem ser observadas: Tratamento regular: O paciente deve retornar mensalmente consulta, durante trs meses aps o trmino do esquema teraputico, para ser avaliado. Poder receber alta no transcorrer deste perodo ou ser indicado o retratamento ao final de 3 meses. Tratamento irregular: Caso o paciente tenha utilizado mais de 50% das doses preconizadas, observa-se as seguintes condutas: . cura clnica - alta; . melhora clnica - observao por at 3 meses, quando ser reavaliado para alta ou, ao final deste perodo, dar reincio ao esquema teraputico completo; . sem melhora - iniciar de imediato o esquema teraputico. OBS: Caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, iniciar de imediato o esquema teraputico completo, a no ser que se apresente clinicamente curado. Abandono: Incio do esquema teraputico, a no ser que se apresente clinicamente curado. 2 - Leishmaniose Visceral O esquema teraputico recomendado o antimoniato N-metil-glucamina na dose de 20 mg de Sbv Kg/dia, por via endovenosa ou intramuscular, com limite mximo de 3 ampolas/dia, por no mnimo 20 e no mximo 40 dias consecutivos. Deve-se fazer acompanhamento clnico e laboratorial do caso (vide item 3 abaixo). Muitos pacientes so resistentes ao Glucantime e devem ser tratados com Anfotericina B, sob orientao e acompanhamento mdico em hospitais de referncia, em virtude da toxicidade da droga. Outro medicamento disponvel a pentamidina, porm sua eficcia bastante varivel e pode causar efeitos colaterais severos. Os casos graves de leishmaniose visceral devem ser internados e tratados em hospitais de referncia. Os casos leves ou intermedirios podem ser tratados ambulatorialmente. 3 - Informaes adicionais sobre o uso do Antimonial Pentavalente (Glucantime) 3.1- Modo de Aplicao: as aplicaes devem ser por via parenteral, intramuscular ou endovenosa. Por via intramuscular podem apresentar o inconveniente da dor local devido ao volume da aplicao. Sugere-se, ento, alternncia dos locais de aplicao. Por via endovenosa, no h necessidade de diluio. No entanto, a diluio para 20 ml utilizando-
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se soro fisiolgico pode facilitar a aplicao lenta da medicao. A aplicao, com agulha fina, deve ter uma durao mnima de 5 minutos. 3.2 - Contra-indicaes: No deve ser administrado em gestantes e portadores de tuberculose pulmonar e malria. Nos casos de tuberculose pulmonar ou malria deve ser efetuado o tratamento destes primeiramente. H restries para o tratamento de portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e Doena de Chagas, havendo necessidade de avaliao e monitorizao rigorosa para orientao da conduta teraputica. 3.3 - Efeitos Colaterais: Podem ocorrer um ou mais efeitos colaterais, na seguinte ordem de freqncia: artralgia, mialgia, inapetncia, nuseas, vmitos, plenitude gstrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, prurido, febre, fraqueza, cefalia, tontura, palpitao, insnia, nervosismo, choque pirognico, edema, insuficincia renal aguda (IRA). Pode ainda ocorrer erupo de herpes zoster. Essas queixas so, geralmente, discretas ou moderadas e raramente exigem a suspenso do tratamento. No entanto, podem ocorrer alteraes cardacas e/ou renais que obriguem a interrupo do tratamento. 3.4 - Monitoramento: Acompanhamento eletrocardiogrfico e avaliao da funo renal, semanalmente, especialmente em pacientes acima de 50 anos. Os exames do perfil heptico (transaminases, fosfatase alcalina) e amilase tambm devem ser solicitados semanalmente. O mdico da unidade de sade deve proceder avalio clnica do paciente diariamente, com especial ateno para o aparelho cardiovascular, antes da aplicao do medicamento. No caso de observar-se bradicardia, arritmias ou hipotenso arterial, o caso deve ser discutido com o mdico do servio de referncia antes da aplicao do medicamento. Estas alteraes geralmente contra-indicam a aplicao do Glucantime, devido ao risco de desenvolvimento de arritmia cardaca grave ou parada cardio-respiratria. 3.5 - Observaes: Algumas vezes, no incio do tratamento, h uma exacerbao do quadro clnico, com aumento do infiltrado, eritema das leses, aumento da secreo nasal e farngea. Presume-se que isto decorra de uma resposta aos antgenos liberados com a morte do parasita (reao do tipo JarichHerxheimer). Em casos de leses de laringe, pode ocorrer edema e insuficincia respiratria aguda. Por isso aconselhvel que a medicao seja administrada por equipe especializada, em ambiente hospitalar e com possibilidade de ser traqueostomizado com urgncia. 3.6 - Recomendaes ao paciente: necessria a abstinncia de bebidas alcolicas durante o perodo de tratamento, devido a alteraes hepticas. Tambm recomendvel o repouso relativo.
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FLUXO DE ABORDAGEM DO PACIENTE COM LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Suspeita clnica1 Encaminhar para referncias2 para propedutica.3 Notificar GEREPI distrital em ficha prpria do SINAN.
Investigar outras causas de leses cutneo-mucosas.
Diagnstico descartado
Diagnstico confirmado
O mdico do servio de referncia solicita exames pr-tratamento , afasta contra-indicaes 6 para uso de Glucantime e prescreve a medicao .
Paciente recebe medicao no Centro de Sade (dias teis) sob superviso do mdico da UBS ou UPAs7 (finais de semana e feriados).
Pedir interconsulta com clnico de apoio (ver fluxo prprio) que acompanhar o paciente semanalmente.
Melhora clnica Alta (deciso conjunta com o clnico de referncia) e acompanhamento por 6 meses. Ausncia de resposta
Caso o paciente no comparea para receber a medicao, a UBS deve realizar busca ativa.
Encaminhamento para servios de referncia.
1 - Leso cutnea tpica: leso ulcerada nica, com bordas elevadas, em moldura, geralmente, indolor. Leso mucosa tpica: infiltrao ou ulcerao de mucosa nasal e/ou de orofaringe. 2 - CTR-DIP Orestes Diniz ou Instituto Ren Rachou. 3 - Solicitar bipsia da leso cutnea ou mucosa e reao de Montenegro. 4 - ECG, amilase, uria, creatinina, TGO, TGP, fosfatase alcalina. 5 - Gestantes, cardiopatas, nefropatas, hepatopatas, portadores de doena de Chagas e tuberculose em atividade. No caso de contra-indicaes, solicitar avaliao do clnico de referncia antes de iniciar tratamento (ver fluxo do clnico de referncia). 6 - Tratamento: . Leses cutneas: 15mg SbV (antimnio pentavalente)/Kg/dia para o adulto (mximo 3 ampolas por dia) durante 20 dias consecutivos. . Leses mucosas ou muco-cutneas: 20mg/SbV/Kg/dia (mximo 3 ampolas por dia), durante 30 dias consecutivos O antimonial - N- metil glucamina, apresenta-se, comercialmente, em frasco de 5ml, que contm 405mg do antimnio pentavalente (SbV ) e cada ml contm 81 mg de SbV. 7 A UBS dever encaminhar o paciente, nos finais de semana, s UPAs, acompanhado de relatrio mdico e carto de doses do glucantime. Os casos devero ser previamente comunicados Gerncia da UPA.
. Pacientes atendidos na Centro-Sul sero encaminhados para UPA-Oeste. . Pacientes atendidos no Leste sero encaminhados para UAPU-Leste (Rede FHEMIG).
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FLUXO DE ABORDAGEM DO PACIENTE COM LEISHMANIOSE VISCERAL Suspeita clnica1 Investigar outras causas. Necessita de internao?
Diagnstico descartado
Notificar GEREPI distrital por telefone e em ficha prpria do SINAN.
SIM
Confirmao diagnstica e tratamento hospitalar5.
alta hospitalar
NO
Mdico da UBS solicita exames complementares2.
Diagnstico confirmado (hemograma com pancitopenia e sorologia positiva) **casos duvidosos devem ser discutidos com clnico de referncia.
Aps alta hospitalar, mdico da UBS avalia e acompanha o paciente
O mdico da UBS solicita exames pr-tratamento e 4 5 afasta contra-indicaes . Prescreve a medicao e acompanha o paciente.
Caso o paciente no comparea para receber a medicao, a UBS deve realizar busca ativa.
Paciente recebe medicao no Centro de Sade (dias teis) sob superviso do mdico da UBS ou 6 UPAs (finais de semana e feriados).
Pedir interconsulta com clnico ou pediatra de apoio (ver fluxo prprio) que acompanhar o paciente semanalmente.
Alta (deciso conjunta com o clnico de referncia) e acompanhamento por 6 meses.
melhora clnica
ausncia de resposta
Encaminhamento para 7 servios de referncia .
1 - Forma clssica: febre baixa e persistente, emagrecimento, adinamia, hepato-esplenomegalia. 2 - Solicitar hemograma com contagem de plaquetas, coagulograma (PTT e RNI), perfil heptico (protenas totais e fraes, TGO/TGP, fosfatase alcalina, bilirrubinas), e pesquisa de anti-corpos anti-Leishmania. A pesquisa de Leishmania em aspirado de medula ssea pode ser realizada em casos duvidosos, em ambiente hospitalar. 3 - ECG, amilase, uria, creatinina, TGO, TGP, fosfatase alcalina. 4 - Gestantes, cardiopatas, nefropatas, hepatopatas, portadores de doena de Chagas e tuberculose em atividade. No caso de contra-indicaes, solicitar avaliao do clnico de referncia antes de iniciar tratamento (ver fluxo do clnico de referncia). 5 - Tratamento: 20 mg de Sbv (antimnio pentavalente)/Kg/dia, por via endovenosa ou intramuscular, com limite mximo de 3 ampolas/dia, por no mnimo 20 e no mximo 40 dias consecutivos. O antimonial - N- metil glucamina, apresenta-se, comercialmente, em frasco de 5ml, que contm 405mg do antimnio pentavalente (SbV ) e cada ml contm 81 mg de SbV. 6 A UBS dever encaminhar o paciente, nos finais de semana, s UPAs, acompanhado de relatrio mdico e carto de doses do glucantime. Os casos devero ser previamente comunicados Gerncia da UPA. . Pacientes atendidos na Centro-Sul sero encaminhados para UPA-Oeste. . Pacientes atendidos no Leste sero encaminhados para UPA-Esplanada. 7 CTR-DIP Orestes Diniz e Instituto Ren Rachou.
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FLUXO E ATRIBUIES DO CLNICO OU PEDIATRIA DE APOIO

Mdico da UBS ou da unidade de referncia faz diagnstico de leishmaniose cutneo-mucosa ou leishmaniose visceral.
Solicita exames pr-tratamento (ECG, amilase,

uria, creatinina, TGO, TGP, fosfatase alcalina).
Contra-indicao ao Glucantime? - gestante - cardiopatias - nefropatias - hepatopatias - doena de Chagas - tuberculose em atividade SIM
Clnico ou pediatra de apoio atende o paciente em at 72 horas (atendimento priorizado) aps a solicitao, avalia o melhor tratamento a ser utilizado e o melhor acompanhamento.
NO O mdico da UBS prescreve a medicao e acompanha o paciente.
Clnico de referncia discute caso com o mdico da UBS por telefone e programam conjuntamente o tratamento.
Clnico de referncia atende o paciente at 5 dias teis aps solicitao e inicia monitoramento semanal (ECG, amilase, uria, creatinina, TGO, TGP, fosfatase alcalina)
Paciente recebe medicao no Centro de Sade (dias teis) sob superviso do mdico da UBS ou UPAs (finais de semana e feriados).
Clnico de referncia avalia tolerncia ao glucantime e discute com mdico da UBS alta do paciente.
Clnico de referncia fica disposio para esclarecer eventuais dvidas do mdico da UBS.
Clnico de referncia mantm contato com unidade de referncia (CTR, PAM SF, Rene Rachou) para discusso de casos complexos e encaminhamentos que se faam necessrios.
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FLUXOGRAMA PARA ACOMPANHAMENTO DE LEISHMANIOSE E LIBERAO DE GLUCANTIME 1. DIAGNSTICO NAS UBS CENTRO DE SADE/ CTR-DIP CASO SUSPEITO DE L.V. NOTIFICAR POR TELEFONE (VIDE FLUXO ESPECFICO) SIM NOTIFICAR FICHA EM DUAS VIAS GEREPI GECOZ SIM CONFIRMA GEEPI VIGILNCIA DOMICLIO PRESCRIO EM DUAS VIAS SIM
NO
DESCARTA
DADS METROPOLITANA
1 e 2 VIA PRESCRIO e 2 VIA FICHA DE NOTIFICAO PACIENTE VAI A FARMCIA DA UNIDADE DE ATENDIMENTO
1 VIA FICHA DE NOTIFICAO
GEREPI
FARMCIA DA UNIDADE DE ATENDIMENTO FAZ CONTATO COM FARMCIA DISTRITAL
NOTIFICA GECOZ
GEEPI
RESIDENTE DE BELO HORIZONTE
NOTIFICA DADS METROPOLITANA
SIM
NO RESIDE NO D.S. DE ATENDIMENTO RESIDE NO D.S. DE ATENDIMENTO CONTATO C/ F.DISTRITAL DO D.S DE RESIDNCIA NO
FARMCIA DISTRITAL DE RESIDNCIA LIBERA O MEDICAMENTO + CARTO DE DOSES PARA C.S DE RESIDNCIA DO PACIENTE
PACIENTE ENCAMINHADO PARA MUNICPIO DE RESIDNCIA APS INCIO DO TRATAMENTO + RELATRIO MDICO CENTRO DE SADE DE RESIDNCIA: ADMINISTRAO DO MEDICAMENTO E ACOMPANHAMENTO SEMANAL DO PACIENTE
- GLUCANTIME DE USO EXCLUSIVO DE UNIDADES DE SADE (C.S, PAM, HOSPITAL, UPA). - FAZER O ACOMPANHAMENTO SEMANAL DO PACIENTE SEGUNDO PROTOCOLO ANEXO 1. - EM CASO DE REAES ADVERSAS: NOTIFICAR GEREPI EM FORMULRIO EM ANEXO 2. - ENCAMINHAR O PACIENTE PARA UPA DE REFERNCIA PARA ADMINISTRAO NOS FINAIS DE SEMANA.
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FLUXOGRAMA PARA ALIBERAO DE GLUCANTIME 2. DIAGNSTICO NOS PAM'S
PAM CASO SUSPEITO NOTIFICAR POR TELEFONE (VIDE FLUXO ESPECFICO) SIM NOTIFICAO FICHA EM DUAS VIAS GEREPI GECOZ CASO CONFIRMADO GEEPI VIGILNCIA DOMICLIO SIM PRESCRIO EM DUAS VIAS 2 VIA NO DESCARTA
DADS METROPOLITANA
1 VIA
2 VIA PRESCRIO GEREPI FARMCIA DO PAM RESIDENTE DE BELO HORIZONTE
1 VIA PRESCRIO
PACIENTE
GEEPI
SIM GECOZ CONTATO POR TELEFONE COM FARMCIA DISTRITAL DA RESIDNCIA NOTIFICA DADS METROPOLITANA FARMCIA DISTRITAL RESIDNCIA ENVIA MEDICAMENTO PARA UBS RESIDNCIA E N C A M I N H A P A C I E N T E NO
CENTRO DE SADE E RESIDNCIA: ADMINISTRAO DO MEDICAMENTO SEMANAL DO PACIENTE
PACIENTE ENCAMINHADO PARA MUNICPIO DE RESIDNCIA APS INCIO DO TRATAMENTO + RELATRIO MDICO
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FLUXOGRAMA PARA ACOMPANHAMENTO DE LEISHMANIOSE E LIBERAO DE GLUCANTIME 3. DIAGNSTICO NO HOSPITAL
HOSPITAL CASO SUSPEITO DE L.V. NOTIFICAR POR TELEFONE (VIDE FLUXO ESPECFICO) SIM NOTIFICAO FICHA EM DUAS VIAS
GEREPI
GECOZ
VIGILNCIA DOMICLIO
CASO CONFIRMADO SIM
NO
DESCARTA
GEEPI
DADS METROPOLITANA
PRESCRIO EM DUAS VIAS
1 VIA DE PRESCRIO
2 VIA PRESCRIO E FICHA DE NOTIFICAO HOSPITAL VAI FARMCIA DISTRITAL DE ATENDIMENTO
1 VIA FICHA DE NOTIFICAO
PACIENTE
GEREPI
GEEPI
FARMCIA DISTRITAL DE ATENDIMENTO RESIDENTE EM BELO HORIZONTE
GECOZ
GEMED
FORNECER GLUCANTIME POR 7 DIAS + CARTO DE CONTROLE DE DOSES + FICHA DE REAES ADVERSAS (ANVISA)
CONTATO POR TELEFONE COM FARMCIA DISTRITAL DE RESIDNCIA DO PACIENTE
ENCAMINHA PACIENTE PARA MUNICPIO DE RESIDNCIA APS ALTA HOSPITAL + SUMRIO DE ALTA.
CONTATO COM UBS DE RESIDNCIA DO PACIENTE
HOSPITAL TRATA POR 7 DIAS
UBS DE RESIDNCIA ACOMPANHA O PACIENTE (BUSCA ATIVA NO 8 DIA)
NO
ALTA HOSPITALAR (SUMRIO)
SIM ENCAMINHA PACIENTE COM CARTO DE DOSES NO RESIDENTE EM B.HTE.
OBS.: O GLUCANTIME PARA O HOSPITAL SER LIBERADO INICIALMENTE PARA 10 DIAS AT AJUSTE DO FLUXO
Preveno e Abordagem de Agravos No Transmissveis
INTRODUO
Sero apresentadas diretrizes gerais da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte (SMSA BH) nos seguintes tpicos, voltadas para a preveno e abordagem de doenas e agravos no transmissveis: 1. Programa Criana que Chia e asma na infncia 2. Hipertenso arterial sistmica 3. Diabete melito 4. Atendimento ao portador de feridas 5. Aes iniciais da SMSA no Programa de Combate ao Tabagismo 6. Cuidados com o idoso 7. Consideraes sobre a preveno e abordagem das neoplasias mais comuns Os protocolos de Insuficincia Cardaca, Insuficincia Coronariana e Risco Cirrgico j foram discutidos com profissionais da Ateno Bsica e Secundria e esto em fase de implementao na Rede Municipal. Nas faixas etrias que vo da infncia adolescncia esto abordados a Asma e o Programa Criana que Chia, que amplamente reconhecido como uma das iniciativas mais bem sucedidas da SMSA. A partir da terceira e, principalmente da quarta dcada de vida, a prevalncia de diversas doenas e agravos no transmissveis aumenta progressivamente. Nesta publicao, procurou-se destacar as aes programticas mais estruturadas e dirigidas a doenas de alta prevalncia, como o diabete melito e a hipertenso arterial, alm de outras que esto em fase de estruturao na Rede Municipal. A esperana de vida ao nascer, segundo Paixo e col (2004), mostra uma estimativa de 70,4 anos para a populao brasileira como um todo. O grupo racial que, nesse trabalho, apresentou a maior esperana de vida ao nascer (EVN) foi o contingente amarelo com aproximadamente 75,8 anos, seguido dos brancos com 74,0 anos. J os negros (pretos e pardos), com 67,9 anos, apresentaram a menor esperana de vida ao nascer da nossa populao. Em quase todos os captulos da 10 edio da Classificao Internacional de Doenas (CID 10), partindo das taxas, a mortalidade na idade adulta dos negros maior que a dos brancos, exceto para as Neoplasias, Doenas do Aparelho Circulatrio e Malformaes Congnitas. Quando analisada a mortalidade por sexo, observou-se que os bitos masculinos no Brasil (273.349 bitos em 2004) representaram pouco mais de 2/3 dos bitos do pas. As cinco primeiras causas que figuram nos registros de bito da populao masculina e feminina, em 2003, no municpio de Belo Horizonte, mostram a importncia do destaque para os agravos no transmissveis em polticas de Sade Pblica.
Distribuio dos bitos , por captulo da CID10, Belo Horizonte, 2003
Causa Doenas do aparelho circulatrio Neoplasias Causas externas Doenas do aparelho respiratrio Mal definidas Outras causas Total 3899 2131 1876 1353 913 3487 13659 N Absoluto 28% 15% 13% 9% 6% 29% 100% Porcentagem
PROGRAMA CRIANA QUE CHIA

A unidade de ateno bsica de sade dever:
Conhecer o nmero de crianas da rea de abrangncia que chiam e/ou apresentam pneumonias
freqentes e/ou se internam por pneumonia e/ou asma. (fonte: farmcia distrital; AIH; Cadastro Social de BH);
Captar essas crianas em toda oportunidade: consultas, fornecimento de medicamentos na farmcia

da unidade, sala de vacinas, injees, nebulizao, na visita domiciliar do agente comunitrio de sade (ACS), atravs da busca entre os egressos hospitalares e de servios de urgncia;
Acolher e avaliar essas crianas na unidade de sade; Agendar consulta mdica para diagnosticar e classificar o grau de gravidade da doena: asma
intermitente, persistente leve, persistente moderada ou persistente grave. . Crianas com asma intermitente no recebero medicamentos inalatrios, apenas broncodilatador oral e acompanhamento dentro da realidade de cada unidade, salvo aquelas com crises graves com necessidade de CTI, que recebero profilaxia como na asma persistente. . Crianas com asma persistente devem receber profilaxia (medicamento inalatrio), sendo necessrio: cadastrar a criana conforme o protocolo; enviar protocolo para a farmcia distrital junto com a cpia da receita mdica; comunicar farmcia distrital quando for suspensa a profilaxia.
Acompanhar a criana inscrita no programa Criana que Chia.

. Acompanhamento das crianas cadastradas (em uso de profilaxia) intercalando pediatra e generalista, agendando consultas conforme o protocolo ou sua necessidade; . Preencher o Protocolo de Acompanhamento da Criana em Uso de Corticide Inalatrio (modificado, ano 2003) para acompanhamento da evoluo do tratamento de cada criana individualmente e para avaliao do programa. . Manter acompanhamento das crianas para vigilncia sade com o Protocolo de Acompanhamento da Criana em Uso de Corticide Inalatrio em arquivo rotativo, que deve ser preenchido em cada consulta. . Realizar busca ativa da criana faltosa ao acompanhamento proposto segundo protocolo ou sua necessidade.
Avaliar o programa na unidade a cada 3 meses, com levantamento dos dados do arquivo rotativo. Enviar a avaliao do programa semestralmente para a coordenao na SMSA, em formulrio
prprio.
Verificar tcnica inalatria todas as vezes em que a criana comparecer unidade, principalmente
durante a consulta, checando tambm a limpeza do espaador.
Encaminhar ateno secundria (pneumologia peditrica) a criana com asma persistente grave,
criana com asma persistente leve ou moderada com evoluo insatisfatria e dvidas no diagnstico.
Manter o acompanhamento pela ESF/Centro de Sade das crianas encaminhadas para ateno
secundria.
Realizar grupos educativos mensais, abertos comunidade, tendo como participantes as mes ou
responsveis pelas crianas captadas que ainda no passaram pela avaliao mdica, crianas j acompanhadas e outros interessados.
Preencher o Carto do Asmtico no dia da participao no grupo educativo. Este carto contm
informaes importantes para o atendimento da criana na unidade de sade quando admitido em crise asmtica.
Manter continuamente a prtica de acolhimento/escuta de toda criana que procura o servio, com
intercorrncias, demandas agudas ou de outra natureza, disponibilizando a resposta mais qualificada.
Conforme protocolo, a enfermeira poder medicar uma criana em crise asmtica se ela estiver
em acompanhamento na unidade e possuir o Carto do Asmtico.
Orientao sobre o controle ambiental nos vrios momentos de abordagem da criana e atravs de
cartazes, painis e outros instrumentos educativos.
Visita domiciliar do ACS/ESF para orientao, na situao em que a criana vive, do controle do
ambiente e outros cuidados de sade.
ASMA NA INFNCIA
PROBLEMAS . Representa a 2 causa de internao em Belo Horizonte entre 1 e 9 anos, segundo pesquisa realizada (Lasmar,L.; Fontes,M.J. e cols).
. responsvel por reinternaes freqentes (71% das crianas tm mais de 1 episdio de internao)
e atendimentos em servios de urgncia (82% dos casos procuram servio de urgncia de 1 a 4 vezes por ms).
. 94% das mes entrevistadas no possuam qualquer conhecimento sobre a doena, medidas
preventivas e tratamento.
. 60% dos casos de internao pesquisados receberam diagnstico de pneumonia.

CLASSIFICAO . Asma Intermitente: a forma mais freqente e caracteriza-se por crises espaadas (intervalo entre as crises > 4 semanas) e intercrises assintomticas.
. Asma Persistente: caracteriza-se pela presena de sintomas nas intercrises (intervalo entre as
crises < 4 semanas).
. Outras Causas de Sibilncia: tosse asma equivalente (tosse crnica, geralmente noturna), chieira
associada a IVAS ou secundria a doenas de base (refluxo gastro-esofgico, fibrose cstica, entre outras).
CONDUTA 1 - Atribuies de toda a Equipe de Ateno Criana . Reconhecimento e captao de toda criana que: . utiliza com frequncia servios de urgncia para tratamento de crise de chieira; . tenha histria de internao prvia por pneumonia ou asma; . tenha episdios freqentes de chieira; . tenha histria de pneumonias de repetio; . seja encaminhada ao Centro de Sade com receita de Despacilina, egresso de internao ou egresso do servio de urgncia por Asma ou Pneumonia; . Orientao das mes sobre a doena (medidas preventivas e tratamento). 2 - Atribuies do Enfermeiro . Reconhecimento do paciente portador de asma persistente, usurio do centro de sade.
. Em crianas com asma persistente em uso de medicao inalatria, verificar sempre a adeso
ao tratamento e a tcnica inalatria em todas as visitas ao centro de sade. . Verificar com o responsvel pela criana a maneira e a freqncia da limpeza do espaador. . Orientar em toda a oportunidade sobre o controle ambiental. . Esclarecer sobre os efeitos colaterais dos broncodilatadores tranquilizando os responsveis pela criana. . Prescrio de antitrmico se necessrio. . Administrao de broncodilatador, por via inalatria, conforme prescrio mdica. Em casos de emergncia, na ausncia da possibilidade de avaliao mdica, crianas com quadro de sibilncia, tempo expiratrio prolongado e tiragem, devem ser mantidas em oxigenoterapia pela cnula nasal (bigodinho) a 0,5 a 2 l/min ou por mscara a 4 litros/min e iniciar medicao broncodilatadora inalatria conforme o Protocolo de Crise Asmtica (anexos 4 e 5) at avaliao mdica ou encaminhamento unidade de urgncia. Em casos graves, o enfermeiro, observando resposta parcial ao uso do broncodilatador dever administrar corticide oral (Prednisona ou Prednisolona na dose de 1 a 2 mg/Kg/dose nica dose mxima de 40mg/dia), exceto para aquelas crianas que apresentarem algum impedimento a via oral como vmitos, taquipnia acentuada ou alterao da conscincia devido ao risco de aspirao. 3 - Atribuies do Mdico . TRATAMENTO DAS CRISES (Vide anexo 3, 4 e 5) Na impossibilidade da nebulizao para a criana grave, utilizar adrenalina 1:1000, via subcutnea, na dose de 0,01ml/Kg/dose (mximo de 0,3 ml/dose).
. ADMINISTRAO DE MEDICAMENTO INALATRIO

Fatores que interferem na eficcia: NEBULIZAO: - Volume total da soluo (soro fisiolgico + medicamento) deve ser de 4 ml. - Volume maior do que 4 ml, prolonga a durao da nebulizao e dificulta a colaborao da criana; volume menor que 4 ml, reduz a liberao do medicamento e, conseqentemente, diminui a eficcia do tratamento. - Deve ser utilizado apenas o soro fisiolgico para diluir o medicamento. O uso de gua destilada contra-indicado por provocar broncoconstrio devido hipotonicidade. - A mscara da nebulizao (mscara com orifcios) deve estar bem adaptada face da criana, devendo ser retiradas chupetas ou outros objetos que interfiram em sua respirao. A respirao deve ser de boca aberta. - O fluxo de oxignio dever ser entre 6 e 8 litros/minuto. Observao: A nebulizao utilizada na criana com asma aguda grave para administrao concomitante de oxignio. Na asma aguda leve e moderada, a melhor opo a administrao de broncodilatador atravs do aerossol dosimetrado, acoplado ao espaador adequado para a idade. AEROSSOL DOSIMETRADO: - Espaador adequado para a idade (existem variaes, de acordo com a coordenao e aceitao da criana): - Menor que 4 anos de idade: com mscara. - De 4 a 6 anos de idade: com bocal. - Maiores de 6 anos: pode-se tentar apenas o prolongador, mas na maioria das vezes a criana ainda no apresenta coordenao adequada para uma administrao correta. ATENO: Durante o tratamento da crise asmtica na unidade bsica, fazer uso de espaadores para a administrao de broncodilatador inalatrio (no usar prolongador). PASSOS PARA USO CORRETO DO ESPAADOR FLUMAX: - Retirar os componentes do espaador Flumax da embalagem; - A eletricidade esttica das paredes do espaador pode atrair partculas do aerossol (= aerossol dosimetrado, spray, bombinha, jet), diminuindo a dose oferecida ao paciente. Existe a recomendao do disparo de vrias doses (em torno de 15) ao se utilizar pela primeira vez o espaador, porm na nossa experincia julgamos ser um gasto desnecessrio, pois a perda pequena e no prejudica o tratamento da criana. - Verificar se a vlvula est movimentando (muitas vezes, com o processo de limpeza, a vlvula se agarra ao plstico do tubinho dentro de onde est localizada);
- Caso a vlvula no se movimente, toc-la, cuidadosamente, com material limpo; - Encaixar a vlvula no orifcio anterior da cmara; - Encaixar a mscara ou o bocal na vlvula (depende de qual ser usado: acima de 4 anos pode-se tentar o bocal, desde que a criana coopere); - Encaixar o adaptador para o aerossol dosimetrado no orifcio posterior da cmara que tem dimetro maior que o anterior; - Posicionar a criana no colo da me sentada de cabea um pouco para cima (abre melhor as vias areas) e de boca aberta com a lngua rebaixada; - Agitar o aerossol dosimetrado (para dissolver a medicao no propelente, pois ela tende a aderir s paredes na parte superior do aerossol dosimetrado e, caso no se agite, a quantidade ser menor); - Destampar o aerossol dosimetrado; - Colocar o aerossol dosimetrado no adaptador na parte posterior da cmara sempre na posio vertical, em forma de L (caso seja colocado em posio invertida, existe o risco de o aerossol dosimetrado no se encher adequadamente aps ser acionada, reduzindo a quantidade da medicao na administrao seguinte); - Adaptar bem a mscara na face da criana envolvendo o nariz e a boca (no permitir escape do ar entre a mscara e o rosto). Quando for usado o bocal, pedir criana para adaptar bem a boca, com o bocal entre os dentes, no obstruindo o orifcio de sada de ar. Verificar se a criana est realmente respirando pela boca atravs da observao da movimentao da vlvula. - Pressionar o aerossol dosimetrado, liberando a medicao dentro da cmara; - Observar a respirao da criana e, essencialmente, a movimentao da vlvula mantendo a criana adaptada mscara por cerca de 20 a 30 segundos - a criana deve respirar de boca aberta. Quando usado o espaador com bocal, orientar a criana para respirar profundamente por 10 vezes - deve inspirar pela boca e pode soltar o ar pelo nariz se a criana achar mais fcil. Ateno, s vezes a vlvula adaptada ao bocal pra de se movimentar porque a criana saliva muito, molhando o equipamento, que neste caso deve ser trocado. - Retirar o espaador com a mscara da face ou com o bocal da criana no final das respiraes; - Agitar novamente o aerossol dosimetrado aguardar no mnimo 20 segundos entre uma aplicao e outra para que o aerossol dosimetrado recupere seu volume normal (o gs propelente evapora imediatamente quando liberado, e o aerossol dosimetrado esfria e diminui de tamanho, portanto, deve-se esperar pelo menos 20 segundos para que o equipamento se aquea e recupere seu volume original. Caso contrrio, a dose liberada ser menor). - Repetir o procedimento para cada jato prescrito pelo mdico sempre um jato de cada vez. - Quando terminarem todos os jatos, tampar o aerossol dosimetrado e guard-lo em local seguro (para evitar o acmulo de p e de sujeira na parte interna). Observaes: *Quando a criana estiver muito agitada e retirar, momentaneamente, a mscara do rosto, readaptar a mscara imediatamente e continuar contando as respiraes sem a necessidade de disparar outro jato (a medicao est retida dentro do espaador). . Para saber se a medicao dentro da bombinha acabou, basta coloc-la dentro de um recipiente cheio de gua: se boiar completamente, sinal de que a medicao acabou, mas se o frasco afundar, ainda existe medicao.
. TRATAMENTO NAS INTERCRISES

. Asma Intermitente: - No necessita de medicao fora das crises. - Manter controle do ambiente. - Incio precoce do broncodilatador: importante orientar os responsveis para, ao comear o quadro de tosse seca irritativa, de falta de ar ou chiado, dar a primeira dose de salbutamol por via oral, o que que muitas vezes pode evitar o agravamento da crise. . Asma Persistente e Quadros duvidosos: - Avaliao mdica e inicio de profilaxia nos casos indicados. - Verificar estudo radiolgico do trax antes da iniciar a profilaxia.
- Obs: Asmticos persistentes graves e crianas em uso de dose elevada de beclometasona sem controle devem ser encaminhados para pneumologia peditrica.
ASMA PERSISTENTE Comparao da potncia tpica entre corticides

Corticides Inalatrios
Dipropionato de beclometasona Budesonida Fluticasona Flunisolida Triancinolona 600 980 1200 330 330
Potncia Tpica
Plano de tratamento profiltico simplificado segundo o Consenso Britnico 2003

Nvel de gravidade
Asma Persistente Leve Asma Persistente, Moderada
Tratamento
Baixa dosagem de corticide inalado: 200 a 400 mcg/dia de beclometasona ou budesonida Alta dosagem de corticide inalado: 400 a 800 mcg/dia de beclometasona ou budesonida ou baixa dosagem de corticide inalado em associao com beta-2 agonista de longa durao Alta dosagem de corticide inalado: 400 a 800 mcg/dia de beclometasona ou budesonida em associao com beta-2agonista de longa durao
Asma Persistente Grave
Classificao da gravidade da asma

Intermitente
Sintomas . No mximo uma vez por semana
Persistente leve
. Mais que uma vez por semana e menos que uma vez por dia . Ocasionais, mais de duas vezes por ms . Infreqentes . No mximo duas vezes por semana
Persistente moderada
. Dirios, mas no contnuos
Persistente grave
. Dirios e contnuos
Sintomas noturnos*
Crises Broncodilatador de alvio
. Raros, menos de duas vezes por ms . Ocasionais, geralmente leves . No mximo uma vez por semana
. Comuns, mais de uma vez por semana . Freqentes . Mais de duas vezes por semana e menos de duas vezes por dia 60 - 80% . DVO*** leve
. Quase dirios, mais de duas vezes por semana . Freqentes e graves . Duas ou mais vezes por dia
PFE** prbroncodilatador Espirometria
. > 80% . Normal
. > 80% . Normal
. < 60% . DVO moderado ou grave
* Despertar noturno regular com chiado ou tosse um sintoma grave ** PFE : pico do fluxo expiratrio; VEF1: volume expiratrio forado no primeiro segundo *** DVO: distrbio ventilatrio obstrutivo
Pacientes de qualquer nvel de gravidade podem apresentar exacerbaes leves, moderadas ou graves. Assim, mesmo aqueles com asma intermitente leve podem apresentar exacerbaes graves com intercrises longas, assintomticas e com funo pulmonar normal. A tcnica inalatria adequada, deve ser repetidamente orientada, de preferncia, no prprio espaador da criana. Em toda consulta de controle, solicitar a demonstrao do uso corrigindo eventuais erros.
Nas crianas menores de 5 anos que necessitem usar o beta-2-agonista mais de 2 vezes por semana, a profilaxia deve ser considerada. No acompanhamento das crianas em uso de profilaxia deve-se reduzir a dose do corticide inalatrio (beclometasona) ao conseguir o controle dos sintomas durante 45 dias. Em seguida deve-se reduzir mensalmente de modo progressivo, suspendendo a profilaxia quando a criana permanecer 3 meses sem sintomas. Crianas em uso de profilaxia com corticide inalatrio sem resposta adequada, considerar: 1. Medicao: ADESO: est sendo administrada a dose prescrita? Administrao: a tcnica inalatria est correta? (pedir para demonstrar no prprio espaador da criana). 2. Controle ambiental: Houve alguma mudana no ambiente? (casa em reforma, mofo, pintura, bicho de pelcia, poeira, entre outros). 3. Diagnstico diferencial (patologias associadas): Ver necessidade de se aprofundar na investigao diagnstica (Rinossinusopatia, aspirao de corpo estranho, RGE, fibrose cstica, anel vascular, Bronquiectasias, tuberculose, etc). Critrios de suspenso do corticide inalado: 1. Lactente e pr-escolar: ausncia de sintomas por 3 meses. 2. Escolar e adolescentes: ausncia de sintomas por 3 meses e espirometria normal. 3. Aps a suspenso, acompanhar a criana por 12 meses, com freqncia mnima de 3 em 3 meses, garantindo o acesso a qualquer momento ao Centro de Sade caso volte a apresentar sintomas. Critrio de abandono: 1. Crianas que no compareceram unidade aps 6 meses, mesmo aps busca ativa dos agentes comunitrios de sade. ABORDAGEM DE UMA CRIANA EM CRISE ASMTICA Anamese 1. H quanto tempo iniciaram-se os sintomas (chieira e/ou tosse e/ou cansao)? 2. Apresenta febre associada? H quantos dias? 3. Est apresentando outros sintomas como vmitos, diarria, secreo nasal, espirros etc? 4. Quais medicaes est usando? Verificar dose e intervalo. 5. Faz controle mdico? Aonde? 6. Usa bombinhas? Quais? 7. Quando foi a ltima crise? O que usou? Perguntar sobre uso de corticide oral. 8. J esteve internado? Quando? 9.Apresenta outra(s) doena(s)? 10. Apresenta histria familiar para asma ou atopia? Exame fsico . Temperatura axilar . FR . FC . PFE . Estado de conscincia/prostrao . Estado geral . Hidratao . Cianose (no esperar cianose para pensar em gravidade, lpois este um sinal tardio de insuficincia respiratria e no aparece em crianas anmicas) . Palidez . Orofaringe: presena de secreo ps-nasal, sinais de faringite. . Otoscopia: sinais de otite mdia aguda? . AR: Intensidade do esforo respiratrio (utilizao dos msculos esternocleidomastideos?) . Ausculta: MV alterado? Sibilos, crepitaes, roncos? . ACV: Arritmia? Sopros? Pulsos perifricos finos?
Orientaes alta . Retorno Em 24-48 Horas. . No suspender Clenil (caso esteja em uso), mesmo quando em uso de corticide oral. . Rever com o acompanhante as medicaes que devero ser usadas. . Orientaes gerais.
CRISE ASMTICA LEVE OU MODERADA
Beta-2 - agonista por via inalatria 1. Spray com espaador: Salbutamol ou Fenoterol 100mcg/jato 2 a 4 jatos a cada 20 ou 30 minutos . Mximo de 4 vezes ou 2. Nebulizao: Salbutamol ou Fenoterol Sol. 0,5% 1 gota/2Kg/dose . (mximo 10 gotas/dose) . a cada 20 ou 30 minutos . Mximo de 3 vezes
1 Fase: 60 a 90 minutos
ANEXO 4
Boa resposta
Resposta parcial
Sem resposta
Aguardar uma hora aps a estabilizao Prescrever beta-2agonista de curta durao (oral ou inalatrio) Manter corticide inalatrio, caso faa uso Marcar retorno em 24 a 48 horas
Corticide oral- dose nica: PREDNISONA OU PREDNISOLONA 1 a 2 mg/Kg (mximo 40mg/dia) BETA-2-AGONISTA DE CURTA de 1/1 ou 2/2 horas: SPRAY COM ESPAADOR: 2 a 4 jatos/dose ou NEBULIZAO: 1 gota/2Kg/dose
2 Fase: 4a6 horas
Boa resposta
Sem resposta
Aguardar uma hora aps a estabilizao Prescrever beta-2-agonista de curta durao (oral ou inalatrio) Prescrever corticide oral por 3 a 7 dias Manter corticide inalatrio, caso faa uso Marcar retorno em 24 a 48 horas
Avaliar internao
Manter beta-2-agonista de curta durao de 30 em 30 minutos e oxignio at transferncia Durante o transporte para o hospital: manter nebulizao com fluxo de oxignio.
Alta ambulatorial
CRISE ASMTICA GRAVE
. Iniciar oxignio contnuo, de imediato, pela cnula nasal (1 a 2 l/min) ou mscara (4 a 6 l/min). . Fazer a avaliao da criana no colo da me, se possvel. Tentar manter a criana o mais tranqila
possvel. . Manter o seguinte tratamento at transferncia para a urgncia: - Broncodilatador inalatrio (beta-2-agonista de curta durao): Nebulizao: . Fenoterol - 1gota/2Kg/dose (mximo de 10gotas/dose)
. SF0,9% - 3 ml . Oxignio a 8 l / min.
Fazer de 1/1 h ou at de 20/20 minutos, at a transferncia.
- Corticide oral (prednisona 1 a 2 mg/Kg/dose nica mximo de 40mg/dose) logo aps a 1 nebulizao. S administrar corticide venoso se a criana apresentar algum impedimento via oral, como vmitos, dispnia acentuada, torpor/alterao da conscincia). - Corticide venoso hidrocortisona: dose de ataque: 10 mg/kg/dose. - Reavaliao contnua: monitorizao de FC e FR (espaar as nebulizaes caso a FC exceda 180 a 200 bpm). - Corrigir desidratao, evitando hiperhidratao.
HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

CONCEITO A hipertenso arterial sistmica definida como a elevao da presso arterial (PA) em nveis que fazem o indivduo correr risco aumentado de leso de rgos-alvo em vrios leitos vasculares, como retina, crebro, corao, rins e artrias calibrosas.
PREVALNCIA Aproximadamente 20% da populao adulta.
CLASSIFICAO Classificao da PA para adultos com 18 anos de idade ou mais:

Categoria
Normal (b) Pr-hipertenso Hipertenso (c) Estgio 1 Estgio 2 Sistlica isolada
Sistlica (mmHg)
menor do que 120 120 a 139 140 a 159 maior ou igual a 160 maior ou igual a 140
Diastlica (mmHg)
menor do que 80 80 a 89 90 a 99 maior ou igual a 100 menor do que 90
Fonte: Seventh Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 289:2560, 2003.
a) Sem uso de anti-hipertensivos e na ausncia de doenas agudas. Se as presses sistlica e diastlica estiverem em categorias diferentes, deve-se considerar a categoria mais alta para classificar a presso arterial do indivduo. Hipertenso sistlica isolada definida como um nvel de presso sistlica 140 mmHg e diastlica <90 mmHg e classificada adequamente (por ex.: 170/85 mmHg definido como hipertenso sistlica isolada de estgio 2). Alm de classificar os estgios da Hipertenso com base nos nveis mdios da presso arterial, deve-se verificar a presena ou ausncia de leses em orgos-alvo e fatores de risco adicionais. Esta verificao importante para a classificao de risco e conduta.
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b) A presso arterial tima em relao ao risco cardiovascular menor do que 120 mmHg para a sistlica e menor do que 80 mmHg para a diastlica. Entretanto, o encontro de nveis pressricos extraordinariamente baixos deve ser avaliado quanto a sua importncia clnica. c) Com base na mdia de duas ou mais leituras da PA, obtidas em duas ou mais consultas, aps a triagem inicial.
OBJETIVOS DA AVALIAO CLNICA

Confirmar o estado "crnico" de elevao da presso arterial e determinar seu nvel Pesquisar outros fatores de risco e condies clnicas que possam influenciar o prognstico ou o tratamento Avaliar a ocorrncia de leso de rgos-alvo e doena cardiovascular, a extenso da doena e a resposta ao tratamento Verificar sintomas e indcios que sugiram causas secundrias de HAS
Indcios de HAS secundria durante a avaliao clnica

Indcios de HAS secundria
Incio da HAS antes dos 30 anos ou aps os 50 anos de idade Trade do Feocromocitoma: palpitaes, cefalia e sudorese em crises Uso de frmacos ou drogas que possam elevar a presso arterial Fcies ou biotipo de doena que possa cursar com HAS (doena renal, acromegalia, hipertireoidismo, Cushing) Presena de massas ou sopros abdominais Assimetria de pulsos femorais Elevao da creatinina srica Hipopotassemia espontnea Proteinria ou hematria
A avaliao laboratorial bsica inicial do paciente hipertenso deve constar dos seguintes exames: . Hemograma; . Exame de Urina para pesquisa de elementos anormais e sedimentoscopia; . Creatinina; . Potssio srico; . Glicemia de jejum; . Colesterol total e HDL ( acrescentar o LDL se os triglicrides forem >400) . Triglicrides; . Eletrocardiograma Outros exames podem ser necessrios individualmente. Fatores de risco maiores . Tabagismo; . Dislipidemias; . Diabete Melito; . Idade acima de 60 anos; . Histria familiar de doena cardiovascular em: . Mulheres abaixo de 65 anos de idade . Homens abaixo de 55 anos de idade)
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Leses em rgos-alvo e condies clnicas associadas

Doenas cardacas: . Hipertrofia do ventrculo esquerdo (HVE) . Angina ou infarto agudo do miocrdio (IAM) prvio . Cirurgia de revascularizao miocrdica (CRVM) prvia . Insuficincia cardaca Episdios isqumicos ou acidente vascular cerebral (AVC) Nefropatia Doena vascular arterial das extremidades Retinopatia hipertensiva
Objetivos do tratamento . Normalizao da PA dos pacientes com pr-hipertenso. . PA < 140/90 mmHg para pacientes hipertensos, enquanto se controlam, ao mesmo tempo, outros fatores de risco cardiovascular modificveis. . PA Sistlica < 140 mmHg para os pacientes com hipertenso sistlica isolada, uma vez que a doena tambm est associada ao aumento de eventos cerebrovasculares e cardacos. . PA < 130/80 mmHg para pacientes diabticos e nefropatas crnicos. Tratamento no farmacolgico . Combate ao excesso de peso Reduzir o IMC para <25, circunferncia abdominal <102cm para homens e <88cm para mulheres. Redues de 5 a 10% j influenciam na PA. . Abolir ou limitar * o consumo de bebidas alcolicas. *Parmetros para conhecimento dos profissionais de sade: admite-se a ingesto diria mxima de 720 ml de cerveja, 240 ml de vinho ou 60 ml de bebida destilada para os homens. A quantidade mxima permitida para as mulheres a metade daquela permitida para os homens. . Abandono do tabagismo . Dieta hipossdica: evitar o sal na mesa e produtos ricos em sdio (conservas, embutidos, queijos, molhos industrializados, sopas em p...). . Exerccio fsico: sempre estimulado aps a avaliao clnica. Deve ser aerbico, com intensidade moderada (60 a 80% da frequncia cardaca mxima), calculada atravs da frmula Fcmax=220 idade e realizado no mnimo 3 vezes por semana. Tratamento medicamentoso Os Betabloqueadores e/ou diurticos so as drogas de escolha para o tratamento inicial, na ausncia de contra-indicaes ao seu uso. Nos pacientes portadores de pr-hipertenso e sem fatores de risco para doena cardiovascular e sem leses de rgos-alvo, a PA pode ser acompanhada por at 6 meses com tratamento no medicamentoso. Se este tratamento no for efetivo ou se o paciente tiver leses de rgosalvo ou ambas as situaes, o tratamento farmacolgico deve ser institudo. Na HAS estgios 1 e 2 a terapia farmacolgica deve ser iniciada ao mesmo tempo em que as modificaes no estilo de vida. Pacientes com nveis pressricos > 180/110mmHg geralmente requerem associaes medicamentosas e intervalos de seguimento menores at o controle ser atingido. Pacientes com presso 200/120 mmHg requerem terapia imediata, e se apresentam sintomas de leses em rgos-alvo, h necessidade de hospitalizao. A hipertenso sistlica isolada ocorre frequentemente nos idosos, geralmente comeando aps os 50 anos e aumenta progressivamente com a idade. As medidas no farmacolgicas devem ser adotadas inicialmente. Em caso de falha, as medicaes devem ser usadas para reduzir a presso sistlica para nvel inferior a 140 mmHg. A tolerncia do paciente terapia deve ser checada frequentemente. importante que a presso arterial tambm seja medida em ortostatismo durante a avaliao dos idosos.
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DROGAS PADRONIZADAS PELA SMSA

Droga
Diurticos tiazdicos Hidroclorotiazida
Posologia (mg)
Efeitos colaterais
Precaues/consideraes
Podem ser eficazes na insuficincia renal; sensibilizao a toxicidade digital; podem precipitar gota. Podem ser eficazes na insuficincia renal; sensibilizao a toxicidade digital; podem precipitar gota. Pode causar leso heptica e teste de Coombs direto positivo; Pode causar anemia hemoltica e pode ocorrer hipotenso arterial rebote com suspenso da droga. No devem ser usados em pacientes com asma, DPOC, ICC, BAV de grau II e III, doena do n sinusal. Utilizar com cuidado: Diabetes Mellitus e doena vascular arterial perifrica. Pode provocar angina em coronariopata, sndrome lpica em doses superiores a 200mg/dia. Utilizar com cuidado nos pacientes com ICC e nos casos de bloqueio cardaco. Utilizar com cuidado nos pacientes com ICC e nos casos de bloqueio cardaco. Podem causar insuficincia renal aguda em portadores de estenose bilateral da artria renal. Os agentes que contm o grupo sulfidrila (como o captopril), podem causar alteraes do paladar, neutropenia e glomerulopatia com proteinria.
12,5 a 50 mg (6,25 a 12,5 mg/dia para diabticos) em 1 tomada
Hipocalemia Hiperuricemia Intolerncia a glicose Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia
Diurticos de ala Furosemida
20 a 320 mg em 1-2 tomadas
Hipocalemia Hiperuricemia Intolerncia glicose Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia
Simpaticolticos de ao central Alfametildopa (apenas para 500 a 2000 mg em 2-3 gestantes, lactantes, tomadas portadores de IRC ou para associao em casos graves e selecionados) Clonidina 0,1 a 1,2 mg em 2-3 tomadas Betabloqueadores Propranolol 40 a 240mg em 2 a 3 tomadas
Sonolncia; Xerostomia; Fadiga e impotncia sexual.
Bradicardia; fadiga; insnia; impotncia sexual; hipertrigliceridemia; reduo de HDL-Colesterol.
Vasodilatadores de ao direta Hidralazina 50 a 300mg em 2 a 3 tomadas
Cefalia, taquicardia, retenso hidrosalina e FAN positivo.
Vasodilatadores bloqueadores dos canais de clcio Nifedipina 30 a 120 mg em 3 tomadas
Verapamil
80 a 480 mg em 3 a 4 tomadas
Cefalia, hipotenso, tonteira, constipao intestinal, erupo cutnea. Cefalia, hipotenso, tonteira, constipao intestinal, erupo Podem causar tosse seca em mais de 20% dos pacientes, pelo acmulo de bradicinina, independente do tempo de uso e da dose. O efeito de toda a classe
Inibidores da enzima conversora da angiotensina Captopril 50 a 450 mg em 2 a 3 tomadas Enalapril 2,5 a 40 mg em 1 tomada
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SITUAES ESPECIAIS
Anlise do caso
Idoso
Drogas de escolha
Antagonistas do canal de clcio, inibidores da ECA. Diurticos. Betabloqueadores.
Evitar
Diurticos em monoterapia e em doses elevadas. Inibidores adrenrgicos centrais, alfabloqueadores.
Observaes
Iniciar sempre com a metade da dose teraputica, aumentando lentamente se necessrio. Atentar para sintomas de hipotenso postural.
Hipertenso. Sistlica Isolada do Idoso Grvida com Hipertenso Crnica
Diurticos. - Alfametildopa (1 escolha) - Antagonistas do canal de clcio. - Betabloqueadores. - Todos os hipotensores podem ser usados com exceo dos Betabloqueadores. - Inibidores da ECA. - Inibidores da ECA. - Inibidores da ECA. - Diurticos. - Referncia para servio de alto risco.
Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
- Betabloqueadores; avaliar uso nos casos de angina e ps - IAM. - Betabloqueadores. - Betabloqueadores.
- Corticosterides, teofilina e efedrina, podem dificultar o controle de presso arterial. - Caso haja proteinria preferir inibidores da ECA. - Diurticos podem piorar a glicemia. Inibidores adrenrgicos e vasodilatadores arteriais podem causar hipotenso postural e agravar disfuno sexual. - Betabloqueadores podem aumentar trigli-crides e diminuir o HDL. - Reforar mudanas do estilo de vida. - Reduo da PA deve ser lenta e gradual principalmente nos idosos. - Incentivar caminhadas e o abandono do tabagismo.
Diabticos tipo I Diabticos tipo I I
Dislipidemias
- Inibidores da ECA, antagonistas dos canais de clcio, alfa-2-agonistas, alfabloqueadores, diurticos em baixas doses. - Inibidores da ECA, antagonistas dos canais de clcio, diurticos. - Antagonistas dos canais de clcio; vasodilatadores.
- Betabloqueadores.
Doena vascular enceflica
- Clonidina, alfametildopa, guanabenz, minoxidil. - Betabloqueadores; inibidores da ECA nos casos de estenose bilateral da artria renal. - Alfametildopa, Clonidina, Betabloqueadores.
Doena vascular arterial perifrica
Depresso
- Inibidores da ECA, antagonistas dos canais de clcio, diurticos.
- Diurticos podem aumentar os nveis de ltio. - Tricclicos, IMAO e venlafaxina podem alterar a PA. - Alertar para uso de anorexgenos com anfetamina e hormnio tireoidiano (podem aumentar a PA). - Uso de AAS em doses baixas, reforar mudanas do estilo de vida. - Reduzir nveis de PA gradualmente. - Alfa Betabloqueadores - Carvedilol + ECA so eficazes no tratamento.
Obesidade
- Inibidores da ECA, antagonistas dos canais de clcio.
- Betabloqueadores e diurticos.
Cardiopatia isqumica
- Betabloqueadores (1 escolha) - Antagonistas dos canais de clcio. - Inibidores da ECA (1 escolha) - Hidralazina + nitratos. - Inibidores da ECA + amlodipina ou felodipina. - Todas as drogas podem ser usadas. - Todas as drogas podem ser usadas. Preferir inibidores de ECA nos pacientes com proteinria, creatinina < 3,0 mg / dl e/ou diabticos.
- Antagonistas dos canais de clcio de ao rpida. - Hipotensores que aumentam a freqncia cardaca.
Insuficincia cardaca
Insuficincia cardaca + HAS + angina pectoris Hipertrofia do ventrculo esquerdo Nefropatias
- Vasodilatadores diretos.
- Tratamento medicamentoso deve ser instituido. - Creatinina > 2,5 mg / dl usar diurtico de ala - Avaliar nveis de Creatinina e K+ aps 1 semana do incio dos inibidores da ECA.
- Diurticos poupadores de potssio.
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ACOMPANHAMENTO DOS HIPERTENSOS

Presso inicial Normal Pr-hipertenso HAS estgio 1 HAS estgio 2 Acompanhamento Reavaliao em 02 anos Reavaliao em 06 meses Confirmao em 02 meses Reavaliao em 01 ms. Se PA >180/110 mmHg, o tratamento deve ser imediato ou, no mximo, em 01 semana, dependendo da situao clnica ou presena de complicaes Se as presses sistlica e diastlica esto em categorias de acompanhamento diferentes, considera-se a de menor intervalo de reavaliao. O processo dinmico e as reavaliaes podem mudar de acordo com os novos nveis de PA, leses de rgos alvo ou complicaes.
RETORNOS DURANTE O TRATAMENTO Os intervalos so normalmente mensais logo aps o incio do tratamento, e podem ser menores em pacientes com HAS estgio 2 ou com co-morbidades. O potssio e a creatinina devem ser monitorizados 1 a 2 vezes por ano.
Alvo no atingido PA < 140/90 mmHg (<130/80 mmHg em diabticos ou nefropatas crnicos) com tratamento no medicamentoso
Tratamento medicamentoso
Sem indicaes especficas
Com indicaes especficas Drogas para as situaes especficas.
Estgio 1 Diurticos tiazdicos Considerar Betabloq, IECA, ACC, ARAII
Estgio 2 Geralmente associao das drogas (Tiazcos + IECA ou Beta bloq. Ou ARAII ou ACC)
Associaes de outras Alvo no atingido
sn
Otimizar as doses Novas associaes Considerar o encaminhamento ateno secundria
Aps atingido o alvo da PA, os retornos podem ser agendados a intervalos de 3 a 6 meses. Quando indicado, uso de cido acetil-saliclico deve ser iniciado aps o controle dos nveis pressricos.
REFERNCIA PARA UNIDADES DE REFERNCIA SECUNDRIA
. Devero ser encaminhados para referncia e contra-referncia: . crianas e adolescentes hipertensos; . gestantes; . casos suspeitos de hipertenso secundria; . pacientes com histria de Infarto agudo do miocrdio, angina, revascularizao coronariana prvia,
insuficincia cardaca descompensada, nefropatia, retinopatia; . hipertensos de difcil controle a despeito do tratamento institudo conforme o protocolo.
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CRISE HIPERTENSIVA A crise hipertensiva dividida em urgncia e emergncia hipertensivas. Nas urgncias hipertensivas, os aumentos da presso arterial, por mais elevados que sejam, no esto associados a quadros clnicos agudos, como obnubilao, vmitos, dispnia etc., e, portanto, no apresentam risco imediato de vida ou de dano agudo a rgos-alvo. Inicialmente, a presso arterial deve ser monitorizada por 30 minutos. Caso permanea nos mesmos nveis, preconiza-se a administrao, por via oral, de um dos seguintes medicamentos: diurtico de ala, betabloqueador, inibidor da ECA, ou antagonista dos canais de clcio. Embora a administrao sublingual de nifedipina de ao rpida tenha sido amplamente utilizada para esse fim, foram descritos efeitos colaterais graves com esse uso. A dificuldade de controlar o ritmo ou o grau de reduo da presso arterial e a existncia de alternativas eficazes e mais bem toleradas torna o uso desse agente (nifedipina de curta durao de ao) no recomendada nessa situao. Nas emergncias hipertensivas, a crise acompanhada de sinais que indicam leses em orgosalvo em progresso, como encefalopatia hipertensiva, acidente vascular enceflico, edema agudo de pulmo, infarto do miocrdio e evidncias de hipertnso maligna ou de disseco aguda da aorta. Nesses casos, h risco iminente de vida ou de leso orgnica irreversvel, e os pacientes devem ser hospitalizados e submetidos a tratamento com vasodilatadores de uso endovenoso, tais como nitroprussiato de sdio ou hidralazina. Depois de obtida imediata dos nveis de presso, devese iniciar a terapia anti-hipertensiva de manuteno e interromper a medicao parenteral.
Drogas usadas no tratamento das crises hipertensivas
Droga Dose inicial Incremento Dose mxima
Captopril Clonidina
12,5 - 25mg 0,1 - 0,2mg
12,5 - 25mg/h 0,1mg/h
75mg 0,8mg
DIABETE MELITO (DM)

CONCEITO O diabete melito definido como um grupo de distrbios metablicos, caracterizados pela hiperglicemia resultante de defeitos na secreo de insulina, ao da insulina ou ambos.
PREVALNCIA Cerca de 3% da populao geral ou 7,6 % da populao adulta.
CLASSIFICAO DM tipo 1 Destruio da clula b, levando deficincia absoluta de insulina. De incio geralmente na infncia e adolescncia com quadro de polidipsia, poliria, astenia, fraqueza e emagrecimento rpido. Corresponde a menos de 10% do total de diabticos. DM tipo 2 Graus variados de resistncia insulnica e de deficincia na secreo de insulina. O incio ocorre habitualmente na idade adulta e a evoluo em geral assintomtica ou insidiosa. Corresponde a mais de 90% dos diabticos. DM Gestacional Deve ser rastreado em toda gestante entre a 24 e 28 semana de gestao de acordo com orientaes: Nos casos de glicemia de jejum menor que 90mg/dl, repetir glicemia de jejum entre 24 e 28 semanas.
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Nos casos de glicemia de jejum entre 90 e 110mg/dl, fazer glicemia 2 horas ps 75g de dextrosol entre 24 e 28 semanas. Nos casos de glicemia de jejum maior que 110 mg/dl repetir imediatamente glicemia de jejum. O diagnstico fica definido nos casos em que houver Glicemia de jejum superior a 110mg/dl em 2 dosagens ou Glicemia aps 75g de dextrosol maior ou igual 140mg/dl. Outros Tipos Decorrentes de defeitos genticos, associado com outras doenas e desencadeado pelo uso de frmacos diabetognicos. Consequentemente, os termos anteriormente utilizados como DM insulino-dependente e no-insulinodependente no devem ser mais empregados.
DIAGNSTICO O diagnstico de diabete melito confirmado laboratorialmente. O quadro a seguir mostra as faixas de alteraes laboratoriais que definem as categorias de tolerncia glicose e o diagnstico de diabete melito. Categorias de Tolerncia Glicose *
Normal Tolerncia diminuda glicose Diabete Melito
Em Jejum
menor do que 110mg/dl menor do que 140 mg/dl
110 a 125 mg/dl
maior ou igual a 126 mg/dl maior ou igual a 200mg/dl
2 hs ps prandial ou 2 hs ps dextrosol
140 a 199mg/dl
O nvel de glicemia de jejum 126 mg/dl diagnstico de diabete melito, se confirmado em um novo exame, em dia diferente. Ateno * Novos valores de referncia para a glicemia de jejum esto sendo propostos e a maior parte dos laboratrios j est adotando como valores de referncia a glicemia de jejum de 60 a 99 mg/dl. [-Ref: The Expert Commitee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up Report on the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003; 26 (11): 3160-3167]. At o encerramento deste texto, a Organizao Mundial de Sade ainda no havia referendado a adoo destes valores, embora a maior parte dos especialistas e autores no assunto acredite que seja esta a tendncia atual. Teste oral de tolerncia glicose (TOTG) O TOTG realizado com medidas de glicemia nos tempos de 0 e 120 minutos aps a ingesto de 75 g de glicose anidra (ou dose equivalente de 82,5 g de dextrosol). Indicaes: 1) Glicemia plasmtica de jejum de 110 a 126 mg/dl. 2) Glicemia plasmtica de jejum menor que 110 mg/dl na presena de dois ou mais fatores de risco para DM, nos indivduos com idade superior a 45 anos. 3) Para suspeita de diabetes gestacional. Glicohemoglobina Avalia o controle metablico dos pacientes no perodo das ltimas 8 a 12 semanas. A hemoglobina A1C (Hb A1C) forma mais importante da glicohemoglobina. E deve ser medida com intervalos mnimos de 3 a 4 meses para ajuste de terapia. A glicohemoglobina no deve ser usada para diagnstico, uma vez que sua sensibilidade baixa (85%). Lipoprotenas Nos diabticos tipo II ocorre freqentemente a dislipidemia diabtica: Aumento de triglicerdeos Diminuio do HDL colesterol.
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Alterao qualitativa do LDL colesterol (maior teor do colesterol de partculas menores que so mais implicadas na formao da placa aterosclertica) Os seguintes sinais e sintomas devem alertar para a possibilidade de diabete melito: . Poliria / nictria; polidipsia / boca seca; . Polifagia; emagrecimento rpido; . Fraqueza / astenia / letargia; . Prurido vulvar ou balanopostite; . Diminuio brusca da acuidade visual; . Infeces crnicas da pele, prurido generalizado, vaginites; . Mulheres com polidrmnio e ou filhos com peso maior de 4 Kg ao nascer; . Achado de hiperglicemia ou glicosria em exames de rotina; . Sinais ou sintomas relacionados s complicaes de DM: proteinria, neuropatia perifrica, retinopatia, ulceraes crnicas nos ps, doena vascular aterosclertica, impotncia sexual, paralisia oculomotora, infeces urinrias ou cutneas de repetio, etc. O rastreamento laboratorial para descoberta de novos casos de Diabetes Mellitus deve levar em conta a presena de fatores de risco para a doena: Condies de risco que justificam o rastreamento do diabete melito tipo 2 . Idade maior que 40 anos; . Histrico familiar (pais, filhos, irmos etc.) de diabete melito; . IMC maior que 25 kg/m2; . Obesidade (principalmente central); . Hipertenso arterial; . Presena de doena vascular aterosclertica antes dos 50 anos; . Histrico prvio de hiperglicemia e/ou glicosria; . Mes de recm-nascido com mais de 4 kg; . Mulheres com antecedentes de abortos frequentes, partos prematuros, mortalidade perinatal, polidrmnio, diabetes gestacional; . HDL-colesterol menor do que 35 mg/dl; . Triglicrides maior do que 200 mg/dl; . Sedentarismo. . Uso de medicamentos diabetognicos * (corticides, anticoncepcionais, dentre outros);
* Frmacos que promovem hiperglicemia
Glicocorticides Tiazdicos Fenitona Estrgenos Betabloqueadores Pentamidina Interferon Agentes simpaticomimticos - cido nicotnico . Diazxido . Estreptozocina
O rastreamento pode ser feito com glicemia capilar (a ser confirmado posteriormente com glicemia plasmtica de jejum de 8 horas) e dever ser realizado: 1) a cada 3 a 5 anos para indivduos com 45 anos ou mais. 2) a cada 1 a 3 anos quando houver: .histria de diabete melito gestacional. .evidncias de 2 ou mais componentes da sndrome plurimetablica. .presena de 2 ou mais fatores de risco. 3) uma vez por ano ou mais frequentemente quando:
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. a glicemia de jejum alterada ou tolerncia glicose diminuda (mais frequentemente quando a suspeita de diabete melito tipo 1). . houver complicaes relacionadas com o diabete melito. Avaliao complementar Definido o diagnstico de diabete melito, o paciente dever ser submetido a propedutica para investigao de leses em rgos-alvo ou condies concomitantes que necessitem abordagem. A seguinte avaliao faz parte desta abordagem mnima inicial: . Exame de Urina para pesquisa de elementos anormais e sedimentoscopia. . Creatinina . Potssio srico . Colesterol total e HDL-colesterol . Triglicrides . Eletrocardiograma . Avaliao oftalmolgica . Microalbuminria A Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte fornece, com recursos prprios, glicosmetros e tiras de glicemia capilar para monitorizao domiciliar dos pacientes diabticos tipo I, devidamente cadastrados nos Centros de Sade e acompanhados em servios do SUS/BH. O estabelecimento dos critrios para fornecimento deste material foram definidos em discusses realizadas entre tcnicos da Gerncia de Assistncia/Coordenao de Ateno Sade do Adulto e Idoso e representantes dos Servios de Endocrinologia da Santa Casa de Misericrdia, Hospital Universitrio So Jos, Associao de Diabticos, Secretaria de Estado da Sade e Conselho Estadual de Sade.
TRATAMENTO Objetivo Reduzir o ndice de complicaes inerentes doena e evitar descompensaes que coloquem o indivduo em risco de vida, alm de aliviar os sintomas. Para tanto, so necessrias medidas nofarmacolgicas (dieta e atividades fsicas adequadas para a idade e condio clnica do indivduo) sejam implementadas em todos os pacientes. O tratamento farmacolgico deve ser considerado quando o controle adequado no obtido somente com as medidas no-farmacolgicas. Princpios Gerais do Tratamento Deve-se adotar uma dieta balanceada, que possibilite nutrio adequada e manuteno do peso corporal ideal. Restrio calrica deve ser recomendada para pessoas com excesso de peso. Carboidratos: Alimentos contendo carboidratos de gros inteiros, frutas, vegetais e leite desnatado so importantes e devem constar na dieta. Os carboidratos devero representar em torno de 50% a 60% do valor calrico total (VCT) da dieta da maioria dos pacientes com diabete melito. Considerando que uma poro de carboidratos corresponde, por exemplo, a uma fatia de po de forma ou meio po francs, ou uma escumadeira rasa de arroz ou macarro, ou uma batata mdia ou meia concha de feijo, o paciente dever ingerir seis ou mais pores diarias de alimentos ricos em carboidratos. Procura-se dar preferncia aos carboidratos complexos (fontes de amido) e ricos em fibras e com baixo ndice glicmico. O total de pores dirias desse grupo de alimentos variar de acordo com o valor calrico total da dieta prescrita e, portanto, com o ndice de massa corporal (IMC), a idade e o nvel de atividade fsica do indivduo. Assim, mulheres com IMC > 27 Kg/m e sedentrias podero receber apenas seis pores ao dia. Homens ativos com peso normal podero ingerir at 11 pores ao dia. Alimentos com acar no precisam (obrigatoriamente) ser totalmente banidos da alimentao dos diabticos, mas devem ser substitudos por outras fontes de carboidratos ou devem ser ajustadas as doses de insulina ou hipoglicemiantes. Os adoantes so seguros se consumidos de acordo com as quantidades indicadas pelos fabricantes. O consumo de fibras deve ser encorajado. No h necessidade de se consumir mais fibras que as pessoas no diabticas.
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Protenas Em pacientes diabticos tipo II controlados, a ingesto de protenas no aumenta a glicemia. Alm disso, as protenas tambm so estimuladoras da secreo de insulina. No h evidncias de que a ingesta protica (normalmente 10 a 20% do VCT da dieta) deva ser modificada nos diabticos, se a funo renal normal. Entretanto, excessos proticos devem ser evitados. Em termos prticos, isso significa que adequada a ingesto de duas pores pequenas de carne por dia, que podem ser substitudas com vantagem pelas leguminosas (feijo, lentilha, soja, ervilha ou gro de bico) e duas a trs pores dirias de leite desnatado ou queijo magro. O consumo de peixes deve ser incentivado por sua riqueza em mega-3. Os ovos tambm podem ser utilizados como substitutos da carne, respeitando o limite de duas gemas por semana, em funo do teor de colesterol. Os efeitos crnicos das dietas ricas em protenas e pobres em carboidratos no conhecido. Embora promovam perda de peso e reduo da glicemia rpidos, o efeito destas prticas a longo prazo no foi definido. Gorduras As gorduras devero representar menos de 30% do VCT da dieta. As gorduras saturadas devero corresponder a, no mximo, a 10% do VCT (pacientes com LDL >100mg/dl podem beneficiar-se com menos que 7%). Deve-se ingerir menos que 300mg de colesterol/dia. Em termos prticos, isso significa que os alimentos gordurosos em geral, como carnes gordas, embutidos, laticnios integrais, frituras, gordura de coco, molhos, cremes e doces ricos em gordura e alimentos refogados ou temperados com excesso de leo ou gordura, devero ser evitados. Em algumas situaes, como na hipertrigliceridemia ou quando o HDL se apresenta abaixo do desejvel, pode ser aconselhvel aumentar a quantidade de gorduras monoinsaturadas ou poliinsaturadas (azeite, abacate, leo de canola, de girassol, de milho ou de soja), para reduzir, nesse caso, a oferta de carboidratos. Recomenda-se 2 a 3 refeies semanais com peixe (que contm gordura poliinsaturada). Se o LDL for maior do que 100 mg/dl, deve-se reduzir a quantidade de colesterol para <200mg/ dia.Para reduzir o LDL, a energia proveniente das gorduras saturadas pode ser diminuda se houver interesse em se perder peso, ou substituda por gorduras insaturadas ou carboidratos se no houver indicao para perda de peso lcool Abolir ou limitar * o consumo de bebidas alcolicas. O lcool s deve ser consumido com outros alimentos para se evitar a hipoglicemia. *Parmetros para conhecimento dos profissionais de sade: admite-se a ingesto diria mxima de 720 ml de cerveja, 240 ml de vinho ou 60 ml de bebida destilada para os homens. A quantidade mxima permitida para as mulheres a metade daquela permitida para os homens. Crianas e Adolescentes As necessidades nutricionais das crianas e adolescentes diabticos so as mesmas das demais nesta faixa etria. O plano alimentar deve ser individualizado, permitindo flexibilidade em funo das variaes de apetite, horrios e nveis de atividade desta faixa etria. Gestantes As necessidades dietticas so similares em mulheres com ou sem diabetes. O cuidado diettico deve visar o controle do ganho de peso, normoglicemia e ausncia de cetonemia. Para algumas mulheres com diabetes gestacional, reduo moderada do consumo energtico e de carboidratos pode ser apropriado. Idosos As necessidades energticas so menores e a atividade fsica deve ser encorajada. A desnutrio pode ser mais perigosa que o descontrole da doena e deve-se ter cuidado ao se prescrever as dietas. Dislipidemia Se o LDL for >100 mg/dl, deve-se reduzir as gorduras saturadas e trans saturadas para <10% (talvez <7%). Se h hipertrigliceridemia, HDL baixo ou aumento da LDL (partculas pequenas e densas), as gorduras saturadas precisam ser reduzidas (dando-se preferncia s insaturadas), o
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peso controlado, a atividade fsica aumentada para que o controle seja satisfatrio. Nefropatia Em pacientes com microalbuminria, deve-se reduzir a ingesta protica para 0,8 a 1g/kg/dia e em indivduos com nefropatia mais avanada a reduo para 0,8g/kg/dia pode lentificar a progresso da nefropatia. DM Tipo II Obeso Geralmente com resistncia insulnica elevada, e nveis sricos de insulina normal ou elevada (insulina no funcionante) - Reduo do peso com dieta e atividade fsica so indispensveis nestes casos. -Hipoglicemiantes orais: devem ser usados quando no h bom controle com tratamento no farmacolgico. A metformina ( 1,0 a 2,5g, duas a trs vezes ao dia, s refeies) a droga de escolha, por no causar aumento de peso e nem hipoglicemia (age diminuindo a resistncia insulina, e no aumentando a sua produo). Se no h controle adequado com dieta, atividade fsica e metformina em dose alta, associa-se uma sulfoniluria. DM TIPO II No Obeso Geralmente h refratariedade das clulas Beta ao estmulo pela glicose. Hipoglicemiantes orais: Usados quando o tratamento no farmaclgico no tem sucesso. Se a glicemia de jejum permanece maior que 140mg/dl, associa-se uma Sulfoniluria. Se for necessrio acrescentar metformina, chegar no mximo dose de 1000mg/d. Insulina no DMII Usada quando a dieta, atividades fsicas e medicaes orais associadas, so ineficazes. Inicia-se com uma dose noturna de 8 a 14 unidades de NPH (ou 0,1 a 0,2 unidades por Kg) mantendose a medicao oral. Se a glicemia de jejum permanece alta, inicia-se a insulina matinal e retira-se a sulfoniluria. A metformina pode ser mantida. O passo seguinte a introduo da insulina matinal (ver fluxograma a seguir e Protocolo). Nveis aceitveis de controle glicmico Visam propiciar bom controle metablico com minimizao do risco de hipoglicemia. . Jejum: 90 a130 mg/d . 01 hora aps a refeio: < 180 mg/dl . 02 horas aps a refeio : < 150 mg/dl . Glicohemoglobina: = 7% (na prtica, tolera-se at 1% acima do valor de referncia) Outros alvos do tratamento para o paciente diabtico
Parmetro IMC PA Triglicrides LDL HDL
Alvo
20-25kg/m2
<130/80 mmHg
<150 mg/dl
<100 mg/dl
>40 mg/dl*
* >50 mg/dl em mulheres. O paciente fumante deve abster-se do tabagismo. Complicaes crnicas Deve-se atentar para deteco das complicaes crnicas do DM que correlacionam-se com a durao da doena aps a puberdade. No DM I a doena renal a maior causa de morte. No DM II as complicaes macrovasculares (infarto agudo do miocrdio e acidente vascular cerebral) so as principais causas de morte. . Nefropatia Quando ocorre a microalbuminria (primeira manifestao da nefropatia) um segundo teste com intervalo de 03 a 06 meses necessrio para confirmar o diagnstico. Lembrar-se do rastreamento anual. Os IECAs so as drogas de escolha no tratamento da nefropatia/microalbuminria, mesmo se no houver hipertenso . Neuropatia O comprometimento neuroptico mais comum a polineuropatia distal simtrica, inicialmente com perda sensorial (diminuio da percepo da vibrao, dor e temperatura, notadamente dos membros inferiores). Predispe a traumas silenciosos como lceras plantares ou juntas de Charcot (ps-fraturas).
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A avaliao da sensibilidade deve ser realizada conforme descrito no Protocolo. Recomendaes para preveno das amputaes 1- Pacientes de baixo risco : . Inspeo dos ps em todas as consultas (procurar por calosidades, fissuras, rachaduras, feridas, sinais inflamatrios, deformidades, pele seca, cianose, micoses, alteraes trficas da pele); . Verificao da perfuso capilar. . Exame detalhado anualmente: . Sensibilidade protetora (teste com monofilamento 10 g)
LOCAIS DE TESTE
1, 3 e 5 dedos e metatarsos
APLICAO DO MONOFILAMENTO A E B
. Irrigao (inclusive palpao dos pulsos tibial posterior e pedioso dorsal) . Integridade da pele 2- Pacientes de alto risco: (Portadores de diminuio da sensibilidade, ausncia de pulsos, deformidades osteoarticulares severas, histrias de lceras, amputao prvia). Exame dos ps em todas as consultas e exame detalhado a cada 3 a 6 meses. . Gangrena dos ps: a incidncia de gangrena 20 vezes maior nos diabticos do que na populao em geral. causada pela isquemia, neuropatia e infeco secundria. As causas mais comuns do trauma so os calados inadequados e unhas cortadas de maneira errada.O paciente deve ser orientado em relao a estes procedimentos. . Complicaes oculares: no diabete melito tipo II, a preveno feita atravs de avaliao oftalmolgica anual, a partir do diagnstico, se a realizao da fundoscopia no for possvel no centro de sade. No tipo I, a preveno deve ser feita anualmente, a partir do quinto ano do diagnstico. Cuidados com os ps . Examinar os ps diariamente. . Comunicar ao mdico caso de rachaduras, calos, alteraes da cor, temperatura ou lceras. . Vestir sempre meias limpas, preferencialmente de algodo ou l, sem elstico. . Calar sapatos que no apertem, de tecido macio. No usar calados sem meias. . Cuidado ao usar sapatos novos. Us-los inicialmente em casa, por pequenos perodos (2 horas) e aumentar o tempo de uso gradativamente, at ficarem macios. . Nunca andar descalo, mesmo em casa. . Lavar os ps diariamente com sabo neutro, e evitar gua quente. Secar bem os ps, principalmente entre os dedos. . Usar creme hidratante aps lavar os ps, preferencialmente base de vaselina lquida ou glicerina. No usar entre os dedos. . Cortar as unhas de forma reta, horizontalmente. . No remover calos nem tratar unhas encravadas em casa.
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TRATAMENTO FARMACOLGICO Indicao: Glicemia de jejum > 140 mg/dl Glicemia ps-prandial > 160 mg/dl HbA1c > 8% 1) ESCOLHA DO HIPOGLICEMIANTE ORAL Na escolha de um hipoglicemiante oral devem ser considerados: idade, peso, durao do diabetes, dislipidemia, durao e gravidade da hiperglicemia, presena e grau de doena heptica e renal, presena de doena ulcerosa e outros problemas gastrintestinais. Quando usados em monoterapia, as sulfonilurias e a metformina so igualmente eficazes na reduo dos nveis de glicose plasmtica e ambos so mais potentes do que outros hipoglicemiantes disponveis.
Caractersticas dos hipoglicemiantes orais padronizados pela SMSA
Frmaco Apresentao (comprimidos) 5 mg Faixa teraputica 2,5 a 20 mg Meia vida em horas Excreo
GLIBENCLAMIDA METFORMINA
7 a 15 h 1,5 - 3 h
Renal e biliar Renal e fecal
850 mg
500 a 2550 mg
Aspectos importantes dos hipoglicemiantes orais

Sulfonilurias Medicamentos Glibenclamida 5mg comprimido Gliclazida * Biguanidas Metformina 850 mg comprimido
Mecanismos de ao Indicaes
Estimula a secreo de insulina pela clula beta. o medicamento inicial de escolha no paciente no obeso (desde que no haja contra-indicao).
Estimula a secreo de insulina pela clula beta. Medicamento preferencial para pacientes com disfuno renal leve e idosos.
Aumenta a sensibilidade tecidual a insulina. Medicamento inicial de escolha em pacientes obesos que no controlaram a glicemia com atividade fsica e restrio diettica ou pacientes que no obtiveram controle com a glibenclamida. Distrbios gastrintestinais (deve ser administrado com alimentos), gosto metlico, perda de peso, acidose lctica, algumas vezes fatal, preciptada por infeco, alcoolismo, doena cardiorespiratria e doena renal.
Reaes adversas
Hipoglicemia, agranulocitose com infeco, anemia aplstica, anemia hemoltica, eosinofilia, trombocitopenia, ictercia colesttica, hepatite, porfiria, alterao da funo heptica, constipao, diarria, tonteira, sonolncia, azia, alterao do apetite, nusea, vmito, desconforto gstrico, urticria, rash cutneo, prurido, prpura e ganho de peso. Gravidez; infeces ou traumas importantes, inclusive queimaduras; hepatopatias; paciente com acidose; nefropatias.
Hipoglicemia, tonteira, vertigem, nusea, vmito, dor abdominal, ganho de peso e reaes cutneas; elevaes de enzimas hepticas podem ocorrer raramente.
Contra-indicaes
Contra indicada nas emergncias hiperglicmica; queimadura, infeco e trauma graves. No recomendada durante a gravidez, devido ao risco de hipoglicemia neonatal.
Contra indicada na gravidez, diabetes mellitus tipo 1, insuficincia renal e heptica, acidose lctica, alcoolismo, condies hipoglicemiantes. Deve ser temporariamente descontinuada antes da administrao de contraste iodado e reinstituda 48 horas aps confirmao da normalidade da funo renal. Creatinina > 1,5 mg/dl no homem e 1,4 mg/dl na mulher. Precauo em pacientes com asma e DPOC. Com contraste radiolgico iodado, anestesia geral, fenotiazinas, barbitricos, lcool e diurticos.
Principais interaes
Diminui o efeito hipoglicemiante: Barbitricos, corticides, contraceptivos orais, diurticos tiazdicos, estrgenos. Aumenta o efeito hipoglicemiante: AINE, Trimetoprim, lcool, anticoagulantes, alopurinol, probenecida. Betabloqueadores: mascaram os sintomas da hipoglicemia. Associado a nveis pressricos mais elevados no UKPDS no demonstrou diminuio de retinopatia.
Acetazolamida, cimetidina, fluconazol, verapamil e lcool.
Observaes
Mostra a diminuio de incidncia de complicaes cadiovasculares em diabticos obesos.
Os pacientes em uso de hipoglicemiantes orais devem interromper o uso no dia anterior s grandes cirurgias. Para pequenas cirurgias, suspender o uso na manh da cirurgia e reintroduzir o hipoglicemiante oral, to logo o paciente retorne a ingesta oral de maneira regular.
UKPDS: United Kingdon Prospective Diabetes Study , modificado. * A SMSA est analisando a viabilidade da padronizao da glicazida para uso em pacientes com disfuno renal leve e idosos; por isto, ela foi includa nesta tabela.
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2) INSULINA Principais efeitos metablicos Os efeitos da insulina consistem em reduzir os nveis sangneos de glicose, cido graxos e aminocidos, e estimular a converso destes para compostos de armazenamento que so o glicognio, os triglicerdeos e as protenas. Farmacocintica . Absoro: varivel, dependendo do stio anatmico da aplicao, tipo de INSULINA, fluxo sanguneo subcutneo, atividade muscular regional no stio a injeo, volume e concentrao da INSULINA e profundidade da injeo. . Distribuio: distribuda pela maioria das clulas. . Ligao s protenas plasmticas: no se liga s protenas. . Biotransformao: heptica, em menor grau nos rins e tecidos musculares. . Eliminao: 30 a 80% renal; parte da insulina no alterada reabsorvida. Principais reaes adversas Hipoglicemia Pode ocorrer como complicao do tratamento com drogas hipoglicemiantes ou Insulina. Existem estudos que demostram que a hipoglicemia est envolvida como fator primrio ou secundrio de morte em 4 % dos pacientes com DM tipo 1. Vrias condies clnicas insuficincia adrenal, tireodiana, hipofisria, renal, heptica e uso de lcool podem predispor os indivduos em uso de insulina a apresentarem hipoglicemia. Desse modo, essas condies devem ser monitoradas no paciente.O uso de doses incorretas de insulina, a aplicao intramuscular e a omisso de refeies tambm levam hipoglicemia em uma porcentagem no desprezvel de pacientes. . Lipodistrofias: So mais raras com as insulinas puras, monocomponentes, podendo desaparecer com a troca da insulina por uma de maior grau de pureza. Para prevenir lipodistrofias importante evitar injees repetidas no mesmo local. . Alergia INSULINA rara. . Reaes como edema, vermelhido e prurido no local da aplicao ocorrem principalmente devido tcnica inadequada de injeo ou sensibilidade s solues de limpeza. Contra-indicaes e precaues principais . A monitorizao clnica e laboratorial indispensvel durante o tratamento com insulina, para avaliar sua eficcia e prevenir a ocorrncia de hipoglicemia. Principais interaes . Aumento da ao hipoglicemiante da INSULINA: etanol, esterides anabolizantes, andrgenos, cloranfenicol, dihidroxicumarnico, oxitretraciclina, IMAO, disopiramida, AINE, fenilbutazona, sais de potssio, propranolol, probenicida, salicilatos, sulfonamidas e sulfipinrazona. . Agentes hipoglicemiantes orais: podem acentuar o efeito hipoglicemiante. . Diminuio da ao hipoglicemiante da insulina: acetazolamida, anfetamnicos, cafena, estrgeno, hormnios tiroideanos, corticosterides, fenotiazinas, epinefrina, fenitona, contraceptivos orais e diurticos. Caractersticas das insulinas padronizadas pela SMSA
Nome Tipo Aspecto Tempo de ao (horas) Incio 1-3 Pico 6 - 10 Durao 16 - 24
Insulina Humana
NPH
Leitosa
Regular
Lmpida
0,5 - 1
2-4
5-7
Fonte: BURGE, M.R., SCHADE, D.S. (1997).
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Indicaes no diabete melito tipo II
. Ao diagnstico, temporariamente, quando os nveis de glicose plasmtica estiverem acima de 270

mg/dl, especialmente se acompanhados de perda de peso, cetonria e cetonemia. Alguns destes pacientes provavelmente no so do tipo 2, mas do tipo 1 de incio tardio e, portanto, dependentes de insulina; . Durante a gravidez, quando no houver normalizao dos nveis glicmicos dentro dos limites desejveis apenas com dieta, j que os hipoglicemiantes orais so contra-indicados nesta condio; . Quando os medicamentos orais no conseguirem manter os nveis glicmicos dentro dos limites desejveis; . Se durante o tratamento com antidiabticos orais surgirem intercorrncias como cirurgias, infeces, acidente vascular enceflico, etc., nas quais os nveis glicmicos elevados podem piorar prognstico, introduzir insulina temporariamente. O uso de insulina nos pacientes com diabetes tipo 2 pode ser combinado com antidiabticos orais usados durante o dia. A insulina de ao intermediria ou ultralenta deve ser aplicada ao deitar. Nesse caso, com o uso do hipoglicemiante de ao curta, antes das refeies, procura-se corrigir as hiperglicemias ps-prandias, e com a insulina ao deitar, corrigir a hiperglicemia de jejum. aconselhvel retirar o hipoglicemiante oral e instituir monoterapia com insulina quando no se obtm o controle adequado da glicemia a partir do tratamento combinado (insulina + antidiabticos orais). Iniciando a insulinoterapia no paciente com diabete melito tipo II Utilizar a insulina antes de dormir na dose de 0,1 a 0,2 unidades/kg. Caso no ocorra o controle adequado da glicemia de jejum, aumentar a dose em quantidades pequenas: no mximo 4 a 6 unidades/semana, at obter o controle adequado. Nunca demais enfatizar para o paciente que o controle diettico indispensvel para o controle da glicemia e que o aumento da dose de insulina devido a no seguimento das restries alimentares geralmente leva a um maior ganho de peso.
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FLUXOGRAMA DE ABORDAGEM DO DIABTICO TIPO II

DM TIPO 2 DIETA EDUCAO ATIVIDADE FSICA checar e reforar em todas as consultas DIABTICO CLINICAMENTE ESTVEL Reavaliao em 4 a 8 semanas
METAS TERAPUTICAS ATINGIDAS Seguimento trimestral
METAS TERAPUTICAS NO ATINGIDAS
DIABTICO CLINICAMENTE INSTVEL -Tendncia a cetose - Hiperglicemia grave e prolongada (glicemia de jejum > 250mg/dl) - Diabtico muito sintomtico: poliria, polidpsia, emagrecimento) INSULINA Aps a melhora dos sintomas (6-8 semanas bom controle glicmico), avaliar introduo de hipoglicemiante oral com retirada da insulina
TRATAMENTO FARMACOLGICO/MONOTERAPIA
DISFUNO RENAL LEVE Usar preferencialmente e, se disponvel, a GLICAZIDA
FUNO RENAL NORMAL Creatinina < 1,5 - homens < 1,4 - mulheres Idosos e pacientes com massa muscular muito reduzida considerar clearence de creatinina > 60 ml/min
DISFUNO RENAL GRAVE Clearence de creatinina < 30 ml/min - Insuficincia heptica - Insuficincia cardaca - Outras doenas intercorrentes: infeco, IAM, AVC
OBESO OU COM SOBREPESO IMC > 27,5 kG/M 2 METFORMINA 500mg no jantar, com aumento progressivo a cada 4 a 8 semanas at 2,5g/dia, em 3 tomadas durante as refeies
NO OBESO GLIBENCLAMIDA 2,5 a 5,0 mg/dia antes do desjejum, com aumento progressivo a cada 4 a 8 semanas, at 20mg/dia
INSULINA
MONOTERAPIA INADEQUADA metas teraputicas no atingidas
acrescentar GLIBENCLAMIDA at a dose mxima RESPOSTA INADEQUADA COMBINAO DE TERAPIA 2
acrescentar METFORMINA at a dose mxima
FALHA SECUNDRIA Pesquisar fator de descompensao: - no cumprimento do programa de alimentao - presena de doenas intercorrentes - gravidez - outras situaes de estresse
INSULINA 3
Notas (1) Em cada passo, a dose dos medicamentos deve ser revista. S prosseguir para o passo subsequente, se no forem alcanadas as metas de controle propostas, aps reforo da necessidade de dieta e atividade fsica. ( 2)A introduo de um terceiro frmaco (acarbose ou rosiglitazona) pode ser tentada antes do incio da INSULINA. (3) A INSULINA no dever ser introduzida nem precoce, nem tardiamente. Fonte: Adaptado de DeFRONZO, R.A.(1999) (7) e FEINGLOS, M.N., BETHEL, M.A. (1998) (12).
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FLUXOGRAMA PARA INSULINIZAO DO DIABTICO TIPO II

Alvos:Glicemia de jejum <110-130 Glicemia ps pandrial <140-180 Glicohemoglobina < ou = 7 (tolera-se at 1% acima dos valores de referncia) Alvos no atingidos: iniciar insulina NPH noturna 0,1 a 0,2 u/Kg Glicemia de jejum a cada 2-3 dias >180 mg/dl = + 4u 141-180 mg/dl = +2u 121-140 mg/dl = +1u <80 = -2u Alvos glicmicos no alcanados aps 06 semanas Acrescentar NPH pela manh (0,1-0,2 u/Kg) e ajustar de acordo com a glicemia ps prandial (esquema acima). Considerar a descontinuao do secretagogo. O Metformim pode ser mantido. Dosar a A1c a cada 3-6 meses e realizar ajustes para manter os alvos
CARACTERSTICAS DAS COMPLICAES AGUDAS DO DIABETE MELITO

Hipoglicemia
Condies de Risco Pacientes em uso de insulina Pacientes idosos em uso de sulfoniurias Insuficincia renal Omisso renal Realizao de exerccio no-usual Educao em diabetes deficiente Baixa idade Insulinoterapia recentemente iniciada Glicemia normal-baixa noite Troca de insulina Neuropatia autonmica Sinais/Sintomas A. Descarga adrenrgica - Tremores - Sudorese intensa - Palidez - Palpitaes - Fome intensa B. Neuroglicopenia - Viso Borrada - Diplopia - Tonturas - Cefalia - Ataxia - Distrbios do comportamento - Convulso - Perda da conscincia - Coma Achados laboratoriais - Glicemias < 69 mg/dl
Conduta . Se a doena no for severa, basta o paciente alimentar-se. Se for grave indica-se Soro Glicosado Hipertnico (SGH) 50%, 50 ml, IV rpida. No paciente consciente Oferecer alimento com carboidrato de absoro rpida (de preferncia, lquido), na dose de 10 a 20 gramas (ex. meio copo de refrigerante comum, suco de laranja ou trs tabletes de glicose, etc.). Pode ser necessrio repetir a dose. No paciente inconsciente No forar ingesto oral. Administrar 50ml de glicose a 50 % EV. Se no h acesso venoso, acionar o SAMU (192) para atendimento e remoo do usurio para servios de atendimento de urgncias e emergncias. Se o paciente estiver torporoso e no h acesso venoso ou
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disponibilidade de SGH 50%, deve-se colocar pequenas quantidades de acar na gengiva, embora a alimentao oral deva ser evitada em pacientes torporosos. Se o risco imediato de novo episdio importante de hipoglicemia for grande (erro de dose da medicao hipoglicemiante para mais, impossibilidade de ingesto oral de alimentos), o paciente deve permanecer em observao em servio de atendimento de urgncias e emergncias. . Detectar causa do episdio. . Deve ser adotado um cuidado especial para evitar a hipoglicemia, que pode ocorrer mais freqentemente e de forma mais perigosa no idoso, principalmente porque podem faltar elementos de seu quadro clssico. . Os sintomas da reao adrenrgica faltam freqentemente no diabtico de longa data, principalmente no idoso, alm do paciente que est fazendo uso comcomitamente de um betabloqueador. No diabtico de longa data, isto ocorre pela neuropatia autonmica, uma das complicaes crnicas do DM. No idoso, soma-se falta de resposta adrenrgica, comum nesta faixa etria. Estes pacientes no apresentam sudorese e, freqentemente, entram em coma pouco aps apresentarem um quadro de delirium que muitas vezes fugaz.
Cetoacidose diabtica
Condies de Risco Doena febril aguda Diabetes previamente mal controlado Diabetes de controle instvel Diabetes + distrbios psicolgicos graves Educao em diabetes deficiente suspenso da insulinoterapia Sinais/Sintomas Poliria-polidispia Desidratao Dor abdominal Rubor facial Hlito cetnico Hiperventilao Nuseas Sonolncia Vmitos Achados Laboratoriais Hiperglicemia (> 300 mg/dl) Glicosria Acidose Leucocitose Alteraes eletrolticas
Os pacientes devem ser encaminhados para servios de atendimento de urgncias / emergncias e internao hospitalar.
Coma hiperosmolar
Condies de Risco - Diabetes tipo 2 com doena intercorrente (infeco grave, infarto cerebral ou do miocrdio, estresse intenso, etc.) ou uso de medicamentos hiperglicemiantes - Pode ser forma de apresentao em diabetes tipo 2 - M aderncia ao tratamento Sinais/Sintomas - Poliria intensa, evoluindo para oligria - Polidipsia - Desidratao intensa - Hipertermia - Sonolncia - Obnubilao mental - Coma Achados Laboratoriais - Glicosria intensa - Hipergliicemia externa (geralmente > 700 mg/dl) - Azotemia
Os pacientes devem ser encaminhados para servios de atendimento de urgncia / emergncia e internao hospitalar.
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SUBSDIOS PARA ORGANIZAO DA AGENDA DA UNIDADE BSICA DE SADE NO ATENDIMENTO PROGRAMADO AOS PACIENTES DIABTICOS
Procedimentos previstos Usurio de insulina (15% dos portadores) No usurios de insulina c/ Hipertenso (35% dos portadores)
Ateno bsica
No usurios de insulina sem Hipertenso (30% dos portadores)

2 cons/ano 2 cons/ano 1 Ex. a cada 2 anos 2 Ex.ano 2 Ex.ano 1 Ex. anos 1 Ex. anos 1 Ex. anos 1 Ex. anos a cada 2 a cada 2 a cada 2 a cada 2
Sem tratamento medicamentoso (20% dos portadores)
Consulta Mdica Consulta de Enfermagem ECG
4 a 6 cons/ano 4 a 6 cons/ano 1 Ex./ano
3 a 4 cons/ano 3 a 4 cons/ano 1 Ex./ano

Laboratrio
1 cons/ano 1 cons/ano 2 Ex. a cada 2 anos 1 Ex./ano 0 1 Ex. anos 1 Ex. anos 1 Ex. anos 1 Ex. anos a cada 2 a cada 2 a cada 2 a cada 2
Glicemia Plasmtica Hemoglobina Glicosilada Colesterol Triglicerdes Creatinina Urina Rotina *
4 a 6 Ex./ano 3 a 4/Ex.ano 1 Ex./ano 1 Ex./ano 1 Ex./ano 1 Ex./ano
3 a 4 Ex./ano 2 Ex.ano 1 Ex./ano 1 Ex./ano 1 Ex./ano 1 Ex./ano
Fonte: SES-MG, modificado
* Exame de urina de rotina: Se albumina ausente, fazer microalbuminria (urina de 24 horas). Se albumina presente, fazer proteinria (urina de 24 horas).
INDICAES PARA ENCAMINHAMENTO DOS DIABTICOS ATENO SECUNDRIA Indicaes para encaminhamento endocrinologia. . Pacientes com DM tipo 1. . Gestantes (independente do tipo de diabetes). . Hipoglicemia severa (em que foi necessria interveno mdica). . Hipoglicemias frequentes. . Cetoacidose diabtica. . Coma hiperosmolar. . Pacientes que desejam engravidar. . Deteriorao da doena em funo do uso de outros medicamentos. . Desenvolvimento ou progresso de complicaes da doena. . Glicohemoglobina >8 % por mais de 1 ano. . Microalbuminria >30mg/g de Cr por mais de 1 ano, ou cujo valor dobra. Indicaes para encaminhamento dos pacientes diabticos cardiologia: . IAM prvio ou agudo. . Sintomas de isquemia. . Dispnia ou fadiga inexplicadas. . Sintomas ou histria de ICC. . Sncope.
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. AVC ou vasculopatia perifrica. . Pr-operatrio de cirurgias de grande porte. . Pa > 130/80 mmHg por mais de 01 ano, apesar das tentativas adequadas de controle.
A Secretaria Municipal de Sade prioriza o encaminhamento dos portadores de DM tipo l endocrinologia, por ocasio do diagnstico. Entretanto, freqentemente os pacientes encontram-se descompensados neste momento (com desidratao, infeces ou outras condies que precipitam a descompensao aguda) e muitas vezes necessitam de internao hospitalar. Por estas razes, recomenda-se o encaminhamento destes indivduos aos servios de atendimento de urgncias e emergncias, aps o estabelecimento do diagnstico para a adoo das medidas iniciais de compensao do quadro e encaminhamento internao. Estes pacientes devem ficar sob acompanhamento permanente da ateno secundria. Entretanto, o vnculo na ateno bsica e a responsabilizao pela Equipe de Sade da Famlia, pediatra, clnico, enfermeiro e demais profissionais do Centro de Sade, so essenciais e indispensveis para possibilitar o melhor controle metbolico e a conseqente reduo dos episdios de descompenso, necessidade de internaes, consultas na ateno secundria e ndices de complicaes crnicas ao longo do tempo.
DISLIPIDEMIAS, INSUFICINCIA CARDACA, INSUFICINCIA CORONARIANA, OBESIDADE, ALCOOLISMO, AVALIAO DO RISCO CIRRGICO Evidncias cientficas atuais mostram que a reduo dos nveis de colesterol diminui o risco de episdios coronarianos recorrentes e procedimentos, e a mortalidade nos pacientes com coronariopatia, assim como reduz o risco de coronariopatia nas pessoas com hipercolesterolemia. Quanto maior o nvel de LDL Colesterol, maior o risco de doena aterosclertica coronariana. Quanto maior o HDL Colesterol, menor o risco. Como a maior parte do colesterol srico est na frao LDL, o colesterol total elevado tambm associado (indiretamente) ao risco de doena coronariana aterosclertica. O colesterol aumentado no fator de risco para os idosos com mais de 75 anos, mas se houver doena coronariana, o tratamento deve ser mantido. O colesterol total e o LDL tendem a aumentar com o avano da idade e a diminuir em doenas agudas. Os nveis de colesterol no permanecem constantes com o tempo e o valor encontrado na infncia ou adolescncia pode no refletir o nvel encontrado na idade adulta. Os dados do estudo Veterans Administration HDL Intervencion Trial (N Engl J Med 341:410, 1999) sugerem que a reduo dos triglicerdeos e o aumento do HDL podem ser benficos para os pacientes com coronariopatia e baixos nveis de HDL. Existem causas secundrias de dislipidemias cuja correo pode melhorar o perfil lipdico. Estas causas devem ser sempre tratadas antes da teraputica direcionada ao perfil lipdico propriamente dito (obesidade, sedentarismo, diabete melito, alcoolismo, hipotireoidismo, sndrome nefrtica, insuficincia renal crnica, cirrose, malignidade, doena heptica obstrutiva, sndrome de Cushing, uso de anticoncepcionais, diurticos e betabloqueadores). Os medicamentos para tratamento das dislipidemias (estatinas, fibratos, niacina) fazem parte do Programa de Medicamentos excepcionais, e sua aquisio e dispensao so de responsabilidade da Secretaria de Estado da Sade, conforme Portaria 1318 do Ministrio da Sade. A insuficincia cardaca a incapacidade do corao em manter um dbito adequado para suprir a demanda metablica do organismo. uma condio cada vez mais comum e est associada a taxas de morbidade, mortalidade e internaes extremamente elevadas. A hipertenso arterial e a doena coronariana so consideradas suas causas mais freqentes e, portanto, a preveno da insuficincia cardaca requer a abordagem adequada destas condies e dos fatores de risco a ela associados. A obesidade um dos problemas clnicos mais comuns e de abordagem mais difcil. Trata-se de excesso de tecido adiposo, que pode ser detectado pelo exame clnico e atravs do clculo do ndice de Massa Corporal: IMC = Peso / (Altura)2
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Classificao
Normal Sobrepeso Obesidade Classe I Obesidade Classe II Obesidade Classe III (extrema mrbida) 18,5 a 24,9 25 a 29,9 30 a 34,9 35 a 39,9
IMC (Kg/m)
maior ou igual a 40
A localizao da obesidade tambm importante: . A obesidade superior (cintura e tronco) mais prejudicial sade . Isto ocorre porque na obesidade superior (andride) h mais gordura visceral, e na inferior (ginecide) h mais gordura no subcutneo. . A obesidade inferior (coxas, ndegas e quadril) com aumento de circunferncia abdominal (>102 cm homens e > 88 cm mulheres) ou com aumento da relao cintura-quadril (>1 homens ou > 0,85 em mulheres), tambm leva a maior risco de Diabete Melito, Acidente Vascular Cerebral, doena coronariana e morte precoce em relao a obesos com relaes mais baixas. A obesidade aumenta a morbidade e a mortalidade. As doenas mais comuns nas pessoas obesas so hipertenso arterial sistmica e diabete melito, dislipidemias, doena coronariana aterosclertica, doena articular degenerativa e distrbios psicossociais. Alguns tumores (clon, reto e prstata no homem; tero, trato biliar, mama e ovrio na mulher), desordens tromboemblicas, doenas digestivas (clculos, Doena do Refluxo Gastroesofgico) e doenas de pele tambm so mais prevalentes nos obesos. Os riscos cirrgico e obsttrico so maiores nos obesos. H maior risco de disfuno pulmonar, anormalidades endcrinas, proteinria e aumento da concentrao de hemoglobina. Em adultos de meia idade, a mortalidade proporcional ao aumento do peso. O risco relativo reduz com a idade e o aumento do peso no mais fator de risco aps 75 anos. H forte influncia gentica no desenvolvimento da obesidade entre 40 e 70% dos obesos. A grande maioria dos obesos sofre a influncia de mltiplos genes, fatores ambientais e hbitos de vida (dieta com alto valor calrico e sedentarismo). As causas secundrias so raras (em torno de 1% dos casos ou menos) e, portanto, no se justifica seu rastreamento de rotina para os obesos. A abordagem envolve dietas hipocalricas, modificao do hbito alimentar, exerccio aerbico e suporte emocional. Deve-se dar nfase a manuteno da perda de peso. A dieta deve ser pobre em gorduras e rica em fibras e carboidratos complexos. lcool e acar (simples) devem ser evitados. O exerccio aerbico aumenta o gasto calrico, permite a reduo e manuteno do peso, alm de reduzir o gasto energtico basal em jejum.O suporte social envolve a famlia e contatos frequentes com os profissionais de sade para reforar a readaptao dos hbitos e prevenir o isolamento social. Dietas com nveis calricos muito baixos (menor ou igual que 800 Kcal / dia) podem causar fadiga, hipotenso ortosttica, intolerncia ao frio, distrbios hidroeletrolticos, alm de serem mal toleradas, e por isso requerem a superviso freqente do mdico. Ressalta-se que fundamental que a dieta seja tolerada pelo paciente, o que permite maior adeso ao tratamento. Os medicamentos podem ser usados como parte do tratamento, se o IMC for maior que 30 ou maior que 27 com outros fatores de risco ligados obesidade, e seu uso envolve risco de abuso e efeitos colaterais. Estes frmacos no so padronizados pela SMSA. A cirurgia baritrica indicada para os indivduos com IMC maior que 40 ou se este estiver maior do que 35 na presena de co-morbidades. A dependncia do lcool refere-se compulso pelo seu uso, entendida como adico, que tem os seguintes componentes: . Dependncia psicolgica . Abstinncia / dependncia qumica . Tolerncia O alcoolismo normalmente manifesta-se em 2 fases: problemas com o uso do lcool e adico. Na fase inicial ocorre o consumo do lcool para aliviar sofrimentos e/ou tenses, seguida do uso compulsivo do lcool (adico). Embora ainda seja mais comum em homens (4:1), tem ocorrido aumento da incidncia do alcoolismo em mulheres. H alta prevalncia de distrbios psiquitricos nos alcolatras. H tambm grande relao entre o consumo de lcool e a violncia, alm da ocorrncia de acidentes de trnsito.
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A avaliao do risco cirrgico uma demanda freqente nos Centros de Sade. Conforme Protocolo j discutido com mdicos das Atenes Bsica e Secundria, as avaliaes de risco cirrgico classificadas como ASA II e cuja cirurgia proposta seja um procedimento minimamente invasivo e aquelas classificadas como ASA I sero realizadas pelos mdicos da ateno bsica, ficando as demais a cargo da ateno secundria (cardiologia).
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ATENDIMENTO AO PORTADOR DE FERIDAS

A abordagem das feridas, em especial as vasculares, exige cuidado integral, com hierarquizao e interdisciplinaridade no atendimento, mais do que em diversas outras reas da ateno sade. As causas mais freqentes das feridas vasculares so o Diabete Melito, Insuficincia Venosa Crnica, Hipertenso Arterial Sistmica e Tabagismo. As estatsticas produzidas pelo Programa de Atendimento ao Portador de Feridas da SMSA comprovam os dados da literatura cientfica de que as feridas crnicas mais comuns atendidas nas Unidades Bsicas de Sade so as de etiologia vascular. O p diabtico responsvel por mais de 40% das feridas vasculares e sua abordagem adequada pode resultar em uma reduo de cerca de 60 a 70% das taxas de amputaes nos pacientes diabticos. necessrio reconhecer que o ndice de amputaes um grave problema de sade pblica no Brasil e em Belo Horizonte. Por isto, a SMSA est organizando a Linha de Cuidado da Cirurgia Vascular Perifrica, que perpassa os diferentes nveis de ateno, criando fluxos de referncia e contra-referncia nos quais a Ateno Bsica tem papel central, tanto no diagnstico e acompanhamento como no monitoramento. Os fluxos devem facilitar o encaminhamento dos pacientes da Ateno Bsica para os demais nveis de ateno e construir as retaguardas necessrias em outros equipamentos. necessrio investir na ateno bsica, com adscrio de todos os portadores de vasculopatia perifrica do municpio e monitorar o evento mais grave relacionado: a amputao. Aes de curto prazo esto sendo negociadas, mas o cenrio de Belo Horizonte, a longo prazo, excepcional, se considerarmos o potencial de nossa Rede e os avanos j alcanados com o Programa de Atendimento ao Portador de Feridas. A ampliao da cobertura da Ateno Secundria, com a reorganizao do Programa do P Diabtico da URS Padre Eustquio j uma realidade, bem como a implantao do Ambulatrio de feridas vasculares de no diabticos no Hospital Municipal Odilon Behrens. A Proposta de Assistncia para os portadores de Feridas crnicas e queimaduras visa manter o atendimento mdio concomitante de 1500 pacientes, e ter as seguintes diretrizes: 1 - o paciente ser selecionado pela equipe do Centro de Sade, com base nos critrios prestabelecidos (definidos no Protocolo). 2 - a assistncia ser multidisciplinar, ou seja, prestada pela equipe de enfermagem, sob coordenao do enfermeiro, pelo mdico e demais profissionais de sade (vide fluxo do Atendimento no Protocolo).
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CLASSIFICAO DAS LESES ULCEROSAS As leses passveis de serem assistidas pelas Equipes da UBS so :
lceras de estase Etiologia - Insuficincia venosa crnica lceras arteriosclerticas - Leses arteriais tronculares, geralmente aps traumas lceras neurotrficas - reas anestsicas ocasionadas por trauma ou presso lceras de presso - Presso contnua, exercida sobre rea cutnea e depende de mecanismos vasculares e neurotrficos lceras anmicas - Vrios tipos de anemias hemolticas lceras microangio pticas - Microangiopatia na vigncia de hipertenso arterial diastlica, diabete e vasculites do tecido drmico - lceras extremamente dolorosas, com base necrtica, rasas, normalmente bilaterais
Caractersticas
- Edema vespertino nos tornozelos, dermatite ocre, podendo ter eczema e infeces
- Ausncia de estase - Presena de retardo na volta da perfuso aps elevao do membro - Diminuio ou ausncia das pulsaes das artrias do p, - Normalmente dolorosas - Nos tornozelos, malolos ou extremidades digitais
- lceras de bordas hiperqueratsicas e no dolorosas, com sinais inflamatrios
- lceras bastantes dolorosas
Localizao
- Tero inferior e face interna da perna, geralmente nica
- Variada
- Mais frequentes: . Sacral . Trocantrica . Calcanear . Isquitica . Escapular
- Tero inferior da perna
- Face externa das pernas e acima do tornozelo
CLASSIFICAO DAS QUEIMADURAS Sero tratadas nas Unidades Bsicas: . apenas queimaduras em reas no crticas; . queimaduras de 1 grau no complicadas; . queimaduras de 2 grau com Superfcie Corporal Queimada (SCQ) < 10% em adultos e < 8% em crianas. Observao: . As reas crticas so face, regio cervical, regio torcica, regio axilar, extremidades, cavidades, perneo e genitlia. . Cuidados e fluxo de atendimento esto descritos no Protocolo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Atentar para a possibilidade de outras patologias que podem ser causa de feridas crnicas e que tm tratamento sistmico associado, como pioderma gangrenoso, desglobulinemias, neoplasias cutneas, sndrome de Klinefelter, eritema endurado (TBC cutnea), necrobiose lipodica, vasculites, leishimaniose, micoses profundas, sfilis terciria, acroangiodermatite, lceras factcias.
TCNICAS UTILIZADAS A descrio das tcnicas encontra-se no Protocolo.
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INDICAES E CONTRA-INDICAES DAS COBERTURAS SOLUES E CREMES PADRONIZADOS PELA PBH

Produto
Sulfadiazina de prata + cerium
Indicao
- Tratamento de queimaduras e feridas que no respondem s coberturas oclusivas - Feridas pouco exsudativas com ou sem necrose e queimaduras superficiais - Feridas um pouco profundas sem infeco com moderada exsudao. Somente pode ser usado em associao com a placa - Feridas com moderada a intensa exsudao com ou sem necrose, com ou sem infeco. Por ser hemosttica pode ser usada em sangramentos. - Usado em cavidades com moderada a intensa exsudao com ou sem necrose, com ou sem infeco. Por ser hemosttica pode ser usada em sangramentos - Feridas de moderada a intensa exsudao com ou sem necrose e com ou sem infeco - Feridas cavitrias com moderada a intensa exsudao com ou sem necrose e com ou sem infeco - Feridas intensamente exsudativas com ou sem infeco e em feridas ftidas.
Contra-indicao
- Hipersensibilidade ou estagnao da evoluo
Hidrocolide Placa
- Feridas infectadas e exsudativas de moderada a intensa
Hidrocolide P
- Feridas infectadas e com exsudao intensa
Alginato Placa
- Feridas com pouca exsudao - No ultrapassar as bordas da ferida para evitar a macerao da pele
Alginato Fita
- Feridas com pouca exsudao
Fibra de Carboximetilcelulose Placa
- Feridas pouco exsudativas
Fibra de Carboximetilcelulose Fita
- Feridas pouco exsudativas
Carvo ativado com prata
- Feridas com pouco ou moderada exsudao, presena de sangramento, exposio ssea e tendinosa e em queimaduras - Feridas exsudativas
Hidrogel
- Feridas pouco exsudativas para fornecer umidade ao leito da ferida. - Hidratao tpica na regio periferida
Creme Hidratante
- Pele frivel ou alergia aos componentes
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TABAGISMO
EXTENSO DO PROBLEMA O tabagismo (hbito de fumar) considerado pela Organizao Mundial de Sade como a maior causa evitvel de doena e morte no mundo, e provoca mais mortes prematuras do que a soma do que a AIDS, cocana, herona, lcool, acidentes de trnsito, incndios e suicdios. Anualmente, morrem cerca de 5 milhes de fumantes no mundo, sendo 200 mil no Brasil. O fumo do tabaco apresenta-se sob vrias formas, como cigarro, cachimbo, charuto, cigarro de palha, rap, fumo de rolo e outros. Contm aproximadamente 5 mil substncias txicas, que so responsveis, direta ou indiretamente, por cerca de 100 doenas. As mais frequentes so o cncer em diversos locais do corpo, doenas do corao, vasos sangneos e pulmes. A exposio de no-fumantes poluio do ambiente causada pelo fumo (tabagismo passivo) aumenta o risco destas pessoas apresentarem cncer de pulmo, infarto do miocrdio e outras doenas. As crianas que convivem com fumantes tm maior risco de apresentar infeces respiratrias e asma brnquica e de morrer em conseqncia destas doenas. A gestante que fuma tem um risco aumentado de complicaes da gravidez, como abortos, sangramentos e partos prematuros. Pode haver tambm danos para o beb, como baixo peso ao nascimento, aumento do risco de morte por doenas respiratrias nos primeiros anos de vida e comprometimento da inteligncia.
A DROGA NICOTINA A nicotina a substncia presente no fumo que causa a dependncia ou vcio. Aps a tragada, ela chega ao crebro em 7 a 10 segundos, provocando a liberao de substncias como dopamina, noradrenalina, acetilcolina, serotonina e beta-endorfina. Todas essas proporcionam a sensao de prazer, aumento da concentrao e da memria e diminuio da ansiedade e da tenso. A nicotina considerada uma droga pesada, sendo superada apenas pela herona, cocana e crack em termos de capacidade para produzir dependncia.
O INCIO DO HBITO DE FUMAR Cerca de 90% dos fumantes ficam dependentes da nicotina at os 19 anos de idade, poca em que a sua personalidade ainda se encontra em formao. Dentre as crianas e adolescentes que comeam a fumar, 70% so de famlias onde os pais fumam ou permitem que seus filhos fumem. Os jovens no acreditam que vo se tornar dependentes da nicotina, acham que abandonaro o cigarro facilmente e quando quiserem, e tm dificuldades em ver os seus malefcios a longo prazo: querem o prazer imediato. Muitos comeam a fumar seguindo o exemplo dado pelos pais ou outros membros da famlia, por artistas e outros dolos; outros, para serem aceitos pela turma.
A INDSTRIA DO FUMO E SUAS PROPAGANDAS ENGANOSAS A indstria de cigarros precisa recrutar novos fumantes para a substituio daqueles que abandonaram o vcio e dos que morreram em conseqncia do mesmo, e os adolescentes so o seu alvo principal. As propagandas, muito bem feitas, mostram jovens praticando esportes radicais ou cercados de belas mulheres, colocando o cigarro como um passaporte para um mundo com mais status, glamour, poder, sensualidade e melhor desempenho esportivo, atributos muito desejados pelos adolescentes. No entanto, a realidade o oposto disso: os fumantes tm pior condicionamento fsico e menor capacidade respiratria, menos beleza devido s rugas precoces na pele e podem ter impotncia sexual.
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O TRATAMENTO DOS FUMANTES As pesquisas mostram que cerca de 80% dos fumantes desejam parar de fumar, mas apenas 3% conseguem a cada ano e, desses, a maioria consegue parar sem ajuda. Isto coloca em evidncia o grande potencial que a abordagem rotineira do fumante possui para reduzir a prevalncia de fumantes. No entanto, alguns indivduos tm um nvel muito elevado de dependncia da nicotina e necessitam de apoio medicamentoso. Na atualidade, os tratamentos mais eficazes so a reposio de nicotina (adesivos e gomas de mascar) e a Bupropiona, que um antidepressivo e reduz a vontade de fumar. Estes medicamentos devem ser usados mediante acompanhamento por profissionais de sade capacitados, em associao Terapia Cognitivo-Comportamental. Inicialmente, o tratamento e o acompanhamento dos fumantes ser disponibilizado em 09 Centros de Sade, cujas equipes foram capacitadas pelo Instituto Nacional de Cncer (INCA) e Secretaria de Estado de Sade de MG, em Julho de 2004. Aguarda-se o cadastramento destes servios no INCA e todos os trmites burocrticos para o nicio das atividades. O tratamento dos fumantes ser feito em grupos e os medicamentos e materiais de apoio sero fornecidos diretamente pelo Ministrio da Sade. Posteriormente, haver capacitaes para outras equipes com a finalidade de ampliar estas aes de controle do tabagismo na Rede Pblica Municipal.
O PAPEL DOS PROFISSIONAIS DE SADE NA LUTA CONTRA O TABAGISMO Os profissionais de sade so formadores de opinio na sociedade e vistos como exemplos de comportamento em sade. Portanto, tm um grande e decisivo papel na luta contra o tabagismo. Os Servios de Sade devem ser ambientes livres de tabaco. Mesmo antes da capacitao especfica, podem atuar preventivamente, para evitar que os jovens se iniciem no hbito de fumar e desenvolvendo aes junto aos fumantes, para que abandonem o vcio. Se cada profissional de sade dedicar de 3 a 5 minutos do seu atendimento para abordar o tabagismo, haver uma reduo de cerca de 10% no nmero de fumantes entre os usurios dos servios de sade. fundamental que os fumantes sejam orientados a mudar seu estilo de vida, praticando exerccios fsicos e adotando uma alimentao saudvel.
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CUIDADO INTEGRAL AO IDOSO

ENFRENTAMENTO DE FRAGILIDADES So considerados critrios de fragilidade e prioridade para o desenvolvimento de aes de sade para a populao idosa: Etrio Idoso de 75 anos ou mais; Funcional Idoso acamado; Social Idoso que mora sozinho ou idoso que vive em instituio de longa permanncia; Clnico Idoso portador de mltiplas doenas (diabtico, hipertenso, cardiopata, pneumopata crnico, portador de vasculopatia perifrica / ferida crnica, neoplasia em fase terminal, fratura) e o idoso que saiu da unidade hospitalar1 .
RELAO COM AS INSTITUIES DE LONGA PERMANNCIA PARA IDOSOS (ILPIs) Rotina de atividades Visitas Conforme compromisso firmado entre a Secretaria Municipal de Sade e a Promotoria de Defesa dos Direitos das Pessoas Idosas, todas as Instituies de Longa Permanncia para Idosos (ILPIs) filantrpicas devem receber as visitas para assistncia sade, atravs do agente comunitrio de sade ou por outros membros da equipe, conforme a necessidade, no mnimo a cada 15 dias. Estas visitas devem ser comunicadas pelas Gerncias de Ateno Sade SMSA e ao Ministrio Pblico, atravs de fax. As ILPIs dispem do Protocolo de Avaliao Admissional desde fevereiro de 2004, aquelas instituies filantrpicas que no contarem com profissional mdico contratado tero os idosos residentes avaliados pelos mdicos das Equipes de Sade da Famlia s quais a populao esteja vinculada. A periodicidade das avaliaes mdicas depender da necessidade de cada caso. Fornecimento de medicamentos padronizados O fornecimento regular de medicamentos padronizados pela Secretaria Municipal de Sade s ILPIs filantrpicas se faz mediante a apresentao de uma planilha de previso trimestral padronizada pela SMSA e devidamente preenchida pela instituio e da prescrio mdica individualizada. Organizao de farmcias O farmacutico distrital ou seu representante pode fornecer orientaes para um melhor acondicionamento e organizao dos medicamentos.
GIGANTES GERITRICOS Insuficincia Familiar Rotina de atividades Quadro clnico Os idosos que apresentarem dificuldades de relacionamento com os familiares ou que no dispuserem de familiares prximos devero ser abordados quanto insuficincia familiar. O cansao, afastamento ou as relaes conflituosas com filhos e netos muitas vezes so responsveis por sintomas somticos ou psquicos (agressividade, instabilidade, tonteiras, sintomas do aparelho gastrintestinal, dores, etc). A negligncia familiar deve sempre ser suspeitada em caso de problemas com a higiene ambiental e corporal, erros com a medicao, controle inadequado de doenas (diabetes, hipertenso, ICC, DPOC, etc), hospitalizaes freqentes, desnutrio e quedas explicadas de maneira contraditria. Avaliao A avaliao da famlia (composio, nmero de pessoas que moram na mesma casa, qualidade
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de relacionamento com a pessoa idosa, cuidador) faz parte da rotina de avaliao do idoso. Os Centros de Sade que dispuserem de servio social ou os profissionais de servio social das Gerncias de Assistncia Social das respectivas Secretarias de Coordenao Municipal de Gesto Regional devem ser chamados a participar do processo de avaliao de casos selecionados (suspeita de negligncia e maus tratos). Orientao A delicadeza e a discrio so fundamentais para abordar a questo da insuficincia familiar. Comportamentos provocativos de ambas as partes (idoso e familiares) no devero ser reforados. Tratamento A suspeita de maus tratos deve ser primeiramente discutida em equipe, inclusive com a participao do servio social, avaliados os riscos de agresso e comunicados Gerncia do Idoso da Secretaria Municipal de Assistncia Social (Fone: 3277 4412), ou ainda por denncia Promotoria de Defesa dos Direitos da Pessoa Idosa (Fone: 3335 8375). garantido o sigilo da pessoa que faz a denncia. Delirium Rotina de atividades Quadro clnico Os idosos que apresentarem dficit de memria de aparecimento recente com flutuao do nvel da conscincia ou que apresentem tal situao relatada por familiares, devero ser avaliados globalmente para a pesquisa da causa do delirium. O delirium pode ser hiperativo (o paciente torna-se agitado, principalmente noite) ou hipoativo (o idoso apresenta-se prostrado e pouco comunicativo), e pode ou no haver febre. O delirium pode coexistir com quadros demenciais, e nesses casos costuma ser difcil reconhec-lo. Avaliao As causas mais freqentes so as infeces (urinria e pulmonar), distrbios hidroeletrolticos, uso de medicamentos (neurolpticos, anticolinrgicos, digoxina, diurticos, anti-hipertensivos, hipoglicemiantes, etc), descompensaes orgnicas (cardaca, heptica, renal), alteraes neurolgicas (distrbios metablicos, hematomas subdurais crnicos) e dor (fraturas no diagnosticadas, neoplasia). A identificao e correo da causa so essenciais pois o delirium considerado uma urgncia geritrica. Orientao Os estmulos sonoros e visuais devem ser minimizados. No se deve conter fisicamente um idoso agitado. A identificao da causa do delirium mandatria e sua correo o melhor tratamento. Incapacidade Cognitiva Rotina de atividades Quadro clnico A incapacidade cognitiva observada quando os idosos ou seus familiares relatam piora da memria para fatos recentes, desorientao no tempo (no sabe que dia hoje), no espao (perde-se em locais conhecidos) e para fatos e pessoas (confunde os familiares com pessoas de outras geraes). H comprometimento da capacidade para o auto-cuidado (negligncia com a higiene da casa e do prprio corpo), dificuldades para lidar com dinheiro, telefone, fazer compras, usar aparelhos domsticos, etc. Avaliao Os idosos que apresentarem ou cujos familiares relatarem dficit de memria devero ser avaliados globalmente, incluindo a avaliao cognitiva (Mini-mental e o teste do relgio) e a escala geritrica de depresso. Na suspeita de declnio cognitivo, os idosos devero ser submetidos ao rastreio para causas tratveis de demncia (TSH, tiroxina livre, dosagem de vitamina B12 e cido flico, VDRL, hemograma, ionograma - sdio,potssio,magnsio e clcio - funes renal e heptica e TC encfalo). Orientao Os familiares devero ser orientados quanto aos sintomas mais freqentes (piora da memria, distrbios de comportamento, labilidade emocional, alterao do sono, etc) e evoluo da sndrome demencial. Os cuidadores devero ajudar o idoso a estabelecer rotinas para o seu cuidado, falar de maneira calma, evitar confrontos e provocaes com a pessoa que apresenta declnio cognitivo. Tratamento Caso se confirme a sndrome demencial e a suspeita seja de doena de Alzheimer, recomendvel a instituio da medicao anticolinestersica (Donepezil, Rivastigmina e Galantamina) que faz parte da listagem do Programa de Medicamentos Excepcionais e cuja aquisio e dispensao
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de responsabilidade da Secretaria de Estado da Sade. necessrio o preenchimento do Formulrio de Solicitao de Medicamentos Excepcionais. Se a suspeita for de demncia vascular, importante prevenir novos eventos cerebrovasculares e controlar os fatores de risco (hipertenso arterial, diabete melito, dislipidemias, arritmias cardacas). A depresso e outras condies clnicas que possam colaborar para o declnio cognitivo devero ser tratadas. Os neurolpticos (tioridazina, levomepromazina, haloperidol, e outros que fazem parte da listagem de medicamentos excepcionais) so indicados para o controle de distrbios de comportamento (em doses mnimas e aps a correo de situaes que possam colaborar para o agravamento do quadro - correo dos distrbios hidroeletrolticos, impactao fecal, infeces, etc). A Secretaria Municipal de Sade est discutindo uma forma de organizar o referenciamento para auxiliar os profissionais da ateno bsica na discusso de casos e viabilizar o encaminhamento das situaes de maior complexidade.
Mini-mental de Folstein (1975)
1. Orientao Temporal (5): Ano Ms Dia do Ms Dia da Semana Semestre 2. Orientao Espacial (5): Estado Cidade Bairro Local Andar 3. Registro (3): -Repetir: GELO, LEO e PLANTA 4. Ateno e Clculo (5): -100 - 7 = 93 - 7 = 86 - 7 = 79 - 7 = 72 - 7 = 65 MUNDO=ODNUM 5. Memria de Evocao 3): -Quais os trs objetos perguntados anteriormente? 6. Nomear dois objetos: relgio e caneta (0 a 2) 7. Repetir: "NEM AQUI, NEM ALI, NEM L" 8. Comando de estgios: "Apanhe esta folha de papel com a mo direita, dobre-a ao meio e coloque-a no cho" (0 a 3) 9.Escrever uma frase completa (0 a 1) 10. Copiar diagrama em anexo (0 a 1) (dois pentgonos entrecruzados) 11. Ler e executar (0 a 1) FECHE SEUS OLHOS
O Mini-mental um instrumento extremamente til na triagem cognitiva, por ser simples e de fcil aplicao, com durao de 5 a 10 minutos. o teste mais utilizado para triagem inicial de idosos com dficit cognitivo, composto por 11 itens e com pontuao mxima de 30 pontos. Depende diretamente do nvel de escolaridade, e para pacientes com 8 anos ou mais de escolaridade e sem dficit cognitivo, a pontuao mnima de 24 pontos. Para idosos analfabetos, o escore mnimo tido como normal de 13 pontos (BERTOLLUCI, 1994). Os itens de maior complexidade so: Memra de Evocao, Ateno e Clculo, Orientao, Frase e Desenho. No Brasil, os idosos no tiveram oportunidade de estudo no passado, e entre 35 e 40% dos idosos brasileiros so analfabetos. Este dado ser considerado na escolha e aplicao dos testes. Iatrogenia Rotina de atividades Quadro clnico Iatrogenia a doena causada por qualquer tratamento institudo. Estima-se que 18% a 50% das prescries para os idosos sejam inapropriadas. Cerca de 5% a 10% das internaes hospitalares de idosos esto relacionadas direta ou indiretamente, a reaes adversas a drogas. O risco de reao adversa para o uso de 2 drogas concomitantes de 1,5%, aumentando para 50-60% para o uso crnico de 5 drogas concomitantes. Anti- inflamatrios no esterides, benzodiazepnicos, antipsicticos, digoxina, warfarin, hipotensores so responsveis pela maioria das reaes adversas a drogas evitveis. Os idosos que apresentarem ou cujos familiares relatarem episdios de confuso mental, quedas, incontinncia urinria, devero ser avaliados globalmente para a pesquisa de causas tratveis de iatrogenia. Avaliao A reviso sistemtica da prescrio e dos medicamentos em uso parte fundamental da avaliao da pessoa idosa. Orientao O idoso e/ou seus cuidadores devero ser orientados a respeitar a prescrio medicamentosa e evitar a automedicao. O profissional (mdico ou enfermeiro) deve ser extremamente criterioso na escolha de medicamentos para idosos. Tratamento O tratamento da iatrogenia deve ser a adequao da prescrio, a correo de distrbios desencadeados pela medicao, a interrupo da droga, se possvel, e a preveno de novos eventos.
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Antes de prescrever para uma pessoa idosa, pense... a) Conhea os efeitos do envelhecimento antes de dizer que se trata de uma doena. b) Estabelea as prioridades do tratamento. Conhea e considere o incmodo que a doena representa para o idoso ao prescrever o medicamento. c) Evite, sempre que possvel, tratar sinais e sintomas sem procurar esclarecer a causa, como nos casos de anemia, agitao e confuso mental. d) Um efeito colateral no deve ser tratado com outro medicamento. Isso estabelece o efeito cascata: usa-se um remdio para tratar o mal que outro causou, sem resolver o problema que motivou a prescrio. e) O medicamento realmente necessrio? J foram tentadas medidas no farmacolgicas? f) Simplifique a sua receita e conhea as razes que levaram prescrio. Elas ainda so necessrias? Se no forem mais, esclarea e retire. g) Antes de iniciar a medicao, certifique-se de que realmente indispensvel, ou pode ser substituda por tratamento tpico ou medidas para reabilitao fsica. h) Comece a usar as drogas sempre em doses mais baixas. Habitualmente os idosos respondem bem a doses consideradas subteraputicas para o adulto. i) Aumente a dose da medicao gradativamente, de acordo com a resposta e a sensibilidade do paciente. j) Evite o uso de drogas que necessitem de vrias tomadas por dia, que geralmente no tm boa aceitao e favorecem erros. k) Estabelea os objetivos do tratamento e o tempo. Analise periodicamente a prescrio, revendo a necessidade de modific-la. l) Informe e esclarea o idoso e familiares possveis efeitos colaterais. m) Nunca diga ao idoso que dever tomar um remdio para sempre. Os idosos podem considerar esta recomendao para todos os outros medicamentos prescritos, dificultando muitas vezes a retirada de medicao desnecessria bem como o ajuste posolgico. n) Estabelea contato com outros profissionais que estejam cuidando do idoso, evitando o uso de drogas semelhantes e interaes medicamentosas. o) Acompanhe sempre o tratamento e pea aos familiares informaes sobre o aparecimento de sintomas. p) Pea ao idoso para trazer os medicamentos que est usando prescritos e no prescritos. q) Pergunte sempre pela medicao para dormir. Medicamentos usados por muito tempo nem sempre so lembrados. r) Altere uma droga de cada vez. Isso facilitar o entendimento de efeitos colaterais e ou benefcios de cada uma. s) Prescreva o medicamento que voc conhea bem, de menor custo, de fcil manuseio e posologia mais cmoda. t) Prescrever para uma pessoa jovem bem diferente de prescrever para um idoso. Um idoso de 60 anos bem diferente de um idoso de 95 anos. Um idoso de 95 anos sadio, independente bem diferente de um idoso de 60 anos diabtico, coronariopata e seqelado de AVC. Pense nisso antes de lanar mo de medicamentos.
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Imobilidade Rotina de atividades Quadro clnico Os idosos que apresentarem ou tiverem casos relatados por familiares de restrio da capacidade de mobilidade devero ser globalmente avaliados. A conseqncia ltima da sndrome de imobilidade o confinamento do idoso ao leito com grave comprometimento de sua qualidade de vida. O repouso traz alteraes em todos os sintomas e rgos (msculo-esqueltico, cardiovascular, respiratrio, urinrio) e colabora para a sensao de inutilidade e de vazio. Avaliao A piora da capacidade da marcha deve ser reconhecida precocemente. A prescrio intempestiva de repouso no leito deve ser evitada, pois a pessoa idosa descondiciona-se de modo muito rpido. So causas de imobilidade: doenas agudas (pneumonias, infeco urinria, uso de medicamentos, AVC, instabilidade, tonteiras, fraturas) e crnicas (neuropatia diabtica, arteriopatias, osteoatrites de quadril e joelhos, nefropatias, hepatopatias, neoplasias, cirurgias etc). Orientao O idoso/ou seu cuidador devem ser conscientizados da importncia da recuperao precoce da mobilidade, com instituio de medidas de mobilizao passiva, melhora da expansibilidade pulmonar, preveno de edemas de estase, hidratao e nutrio adequadas. Tratamento A identificao e a correo da causa da imobilidade devem ser feitas de acordo com o tipo e o tempo de imobilidade. As medidas de reabilitao esto indicadas em casos de AVC recente, fraturas, neuropatias, instabilidade etc. Incontinncia Fecal e/ou Urinria Rotina de atividades Quadro clnico Os idosos que apresentarem ou cujos familiares relatarem episdios de incontinncia (eliminao de urina ou fezes, em hora e local inapropriados) devero ser avaliados globalmente para a pesquisa de causas tratveis de incontinncia. Avaliao Os idosos devero ser submetidos pesquisa de infeco urinria, cistocele, candidase perineal, constipao intestinal, diarria, uso de medicamentos que aumentem o fluxo urinrio ou dificultem a mobilidade e o equilbrio. Mulheres multparas, tossidores crnicos e pessoas obesas podem apresentar incontinncia de esforo. Mulheres na menopausa e pacientes prostticos podem apresentar urge/incontinncia. Homens com hipertrofia prosttica podem apresentar incontinncia por transbordamento, com noctria e disria. A incontinncia dita funcional quando a sua causa decorrente de outras condies (piora da marcha, alterao de memria, uso de medicamentos, ambiente inadequado ou qualquer impedimento entre a vontade percebida de urinar ou defecar e a chegada em tempo hbil ao banheiro). Vtimas de trauma raquimedular podem ter impossibilidade de contrao vesical, apresentando reteno urinria, propenso a infeces e, em casos muito graves, at rotura de bexiga. Orientao Os idosos e/ou seus cuidadores devero ser orientados a ingerir lquidos de maneira adequada (1,5 a 2 litros/dia) para proporcionar o condicionamento da bexiga estabelecendo horrios e intervalos regulares para ir ou levar o idoso ao banheiro. Tratamento As causas da incontinncia devero ser identificadas e tratadas. O estigma da incontinncia responsvel pelo isolamento social e por sintomas depressivos. O reconhecimento do caso considerado um parmetro de qualidade no atendimento pessoa idosa. O tratamento pode ser feito com uso de medicamentos, de acordo com o mecanismo fisiopatolgico da incontinncia (hormonioterapia tpica para reduzir o hipoestrogenismo e a urgncia miccional; finasterida para reduo da hipertrofia prosttica, alfabloqueadores para reduzir a hipertonia do esfncter; oxibutinina ou similar para reduzir a hipercontratilidade vesical). Atualmente, essas medicaes no esto padronizadas no SUS. Alm disso, o tratamento de infeco urinria e de condies que aumentem a irritabilidade perineal (candidase, constipao intestinal, fstulas) deve ser realizado em todos os casos. Pode ser necessria a avaliao de especialistas (ginecologista, urologista), em casos selecionados. No caso de vtima de trauma raquimedular, o autocateterismo vesical ou cateterismo realizado por terceiros deve ser utilizado, e em geral traz grandes benefcios aos pacientes (ver protocolo da SMSA-BH).
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Instabilidade Rotina de atividades Quadro clnico Os idosos que apresentarem ou cujos familiares relatarem episdios de quedas devem ser avaliados globalmente para a pesquisa de suas causas, tratamento de suas conseqncias e preveno de novos eventos. A instabilidade (dificuldade de sustentar o equilbrio) pode resultar de condies ambientais (calados inadequados, pisos escorregadios, iluminao insuficiente) e condies intrnsecas (hipotenso postural, infeces, medicamentos, osteoartrites, descompensaes metablicas e orgnicas, etc). Qualquer situao responsvel por restrio da mobilidade colabora para a instalao da instabilidade: repouso no leito, doena aguda, hospitalizao. Muitas vezes o idoso chama de tonteira a sensao de desequilbrio ao levantar, e isso no pode ser confundido com labirintite nem deve ser tratado com flunarizina ou cinarizina. Avaliao O episdio da queda deve ser rigorosamente pesquisado: circunstncias da queda, horrio, local, freqncia, leses, conseqncias fsicas, psquicas e sociais, e ainda se o idoso foi capaz de levantar-se sozinho e quanto tempo levou para faz-lo (ficar mais de 2 horas sinal de pior prognstico). A avaliao da queda auxiliar a adequar prescries, corrigir ambientes de risco, detectar doenas e prevenir novos episdios. A queda pode ter conseqncias tardias, como por exemplo o hematoma subdural crnico. Orientao O medo de cair (fobia de quedas) uma conseqncia freqente e trgica de um episdio de quedas. O idoso que cai tende a ficar mais restrito, sair menos de casa, mover-se menos dentro do ambiente, e essa imobilidade colabora para a piora de sua instabilidade. O isolamento social tem reflexos sobre a capacidade cognitiva e a sensao de inutilidade e vazio. A reviso da prescrio em uso fundamental, e a pesquisa de hipotenso ortosttica e de sinais de hipovolemia (diurticos, hipotensores) deve ser sistemtica. H uma associao freqente entre uso de benzodiazepnicos e quedas em idosos. Estimular a marcha com segurana. O uso crnico de cinarizina ou flunarizina deve ser evitado em TODOS os idosos, pois pode induzir a quadros de parkinsonismo e ocasionar instabilidade e quedas. Tratamento O tratamento da instabilidade inclui a correo de sua causa, a reviso da prescrio medicamentosa, a orientao socioambiental e a instituio de medidas de reabilitao do equilbrio e da marcha. A fobia de quedas tratada a partir do estmulo marcha. Evitar recomendaes de restrio da mobilidade ou de repouso no leito.
PRINCIPAIS SNDROMES GERITRICAS Deficincia Visual e Auditiva Rotina de atividades Quadro clnico Os idosos que apresentarem ou cujos familiares relatarem deficincia visual e/ou auditiva devem ser avaliados. Avaliao A deficincia visual pode ser testada de modo simples com o teste de Snellen (quadro de figuras a uma distncia mnima de 3 metros), pelo relato do paciente e/ou de seus familiares de perda da capacidade para realizar tarefas que exijam maior acuidade visual (enfiar uma linha na agulha, bordados, leitura de bulas ou de jornais, catar o arroz ou o feijo etc.) ou dificuldade de acomodao visual no escuro (quadro freqente em idosos e responsvel por quedas). A deficincia auditiva pode ser testada pelo teste do sussurro (falar uma frase em voz baixa e de modo que a pessoa no tenha possibilidade de leitura labial) e pela pesquisa sistemtica da existncia de uma rolha de cermen. Orientao O idoso e/ou seus cuidadores devero ser orientados a sempre tentar corrigir o dficit visual e/ou auditivo. Manter o ambiente iluminado favorece a acomodao visual. A presbiopia est presente em todos os idosos, sua correo inicialmente pode ser atravs do uso de culos. A ocorrncia de catarata deve ser lembrada e a interveno cirrgica proposta, se for o caso. Devemos suspeitar sempre de glaucoma em caso de queixas de olhos vermelhos, desconforto ou dor ocular, reduo do campo visual (esbarra em objetos, tem perda da viso perifrica). A pesquisa de glaucoma
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deve fazer parte da consulta oftalmolgica. A retinopatia diabtica deve sempre ser suspeitada em caso de pacientes com histria de diabetes mal controlado. O otorrinolaringologista far a avaliao auditiva por meio de exame local e audiometria, quando for o caso. Tratamento O tratamento da deficincia visual deve incluir a adequao da refrao, a correo de eventuais distrbios metablicos e daqueles desencadeados por medicao (cloroquina, digoxina), a iluminao adequada do ambiente e a correo cirrgica de catarata. O controle da presso ocular ser feito por oftalmologista, com prescrio de colrios. O tratamento da deficincia auditiva poder incluir a extrao do cermen e, em casos selecionados o uso de prtese auditiva. Os familiares devem ser orientados a no aumentar a voz e gritar, e sim colocar-se diante do paciente, falar frases curtas, assegurar-se de que ele compreendeu o que lhe foi dito e promover a sua integrao social. Estas so maneiras de reduzir o isolamento social, sintomas depressivos e o declnio funcional decorrentes. Osteoporose Rotina de atividades Quadro clnico A osteoporose uma condio muito freqente entre idosos. Trata-se de uma doena responsvel por fragilidade ssea e propenso a fraturas, com quadro clnico habitualmente frustro, indolor, sem qualquer repercusso funcional. Essa aparente calmaria esconde graves complicaes em caso de queda ou trauma. A osteoporose uma doena que acomete predominantemente as mulheres ps-climatrio, sendo que brancas e longilneas esto em maior risco. Aps os 70 anos, homens e mulheres tm riscos semelhantes. Os fatores de risco conhecidos so: tabagismo, alcoolismo, hipertireoidismo, insuficincia renal crnica, hipogonadismo, cirrose heptica, climatrio e uso de medicamentos (ex: corticosterides, anticonvulsivantes, tiroxina). O sedentarismo fator de risco e de agravamento da osteoporose. As complicaes mais graves da osteoporose so as fraturas sseas, mais comuns no punho de mulheres na cinqentena (Fratura de Colles) e vrtebras lombares (com achatamento da vrtebra), aps trauma ou, em casos muito graves, at espontaneamente. O outro tipo de fratura a de fmur, temvel por suas conseqncias a curto, mdio e longo prazo. Suas complicaes per e ps-operatrias mais freqentes so a trombose venosa profunda e a embolia pulmonar. Complicaes a mdio prazo so a reduo da mobilidade, a dificuldade de recuperar a marcha, a restrio do espao vital, a incontinncia e o isolamento social. A mortalidade elevada e chega a 50% em 2 anos. Avaliao A anamnese deve incluir a pesquisa por fatores de risco e por histria familiar positiva. O exame fsico, na fase inicial, no apresenta alteraes significativas. Nos casos avanados h aumento da cifose torcica, mudana do ponto de equilbrio para frente (a pessoa fica curvada) e pode haver at restrio respiratria como consequncia. A avaliao laboratorial deve incluir as funes renal e tireoidiana e a dosagem de clcio e fsforo. As evidncias cientficas atuais no sustentam a realizao da densitometria ssea como exame de rastreamento para osteoporose em nenhuma faixa etria, inclusive no climatrio e perodo ps-menopausa. Do ponto de vista tcnico, este exame totalmente prescindvel para o estabelecimento do diagnstico e a indicao teraputica nos casos em que h fatores de risco e manifestaes de osteoporose instalada, como fraturas em idosos com desabamento de corpo vertebral na coluna lombo-sacra, fratura de colo de fmur em mulheres no perodo ps-menopausa, histria de fratura de Colles em mulheres a partir da cinqentena, entre outros. As situaes nas quais a densitometria ssea realmente necessria para a definio de condutas constituem excees, e no a regra. Orientao O mais interessante a preveno da osteoporose. Prevenir osteoporose significa assegurar uma dieta rica em clcio ao longo de toda a vida e especialmente aps a menopausa, promover a atividade fsica ao longo de toda a vida, receber sol pela manh, antes das 10h (15 minutos de exposio ao sol so suficientes) especialmente aps os 60 anos, o combate ao tabagismo e ao alcoolismo em todas as idades e evitar o uso iatrognico de medicamentos que exponham o individuo ao risco de desenvolver a osteoporose. Tratamento O tratamento da osteoporose deve incluir a correo possvel dos fatores de risco (tabagismo, alcoolismo, tratamento de doenas subjacentes), a adequao da atividade fsica (30 minutos de caminhada dirias so recomendados para a maioria dos casos), um trabalho de melhoria da marcha e do equilbrio e a correo de eventuais riscos ambientais para prevenir quedas. O
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tratamento medicamentoso da osteoporose feito com a administrao de carbonato de clcio e vitamina D e com o uso de bisfosfonados (Alendronato, Risendronato, Pamidronato), raloxifeno e calcitonina subcutnea ou intra-nasal. A Secretaria de Estado da Sade - MG fornece o alendronato de sdio 10mg e a calcitonina de salmo 200UI intra-nasal, que fazem parte do Programa de Medicamentos Excepcionais. necessrio o preenchimento do formulrio para dispensao de medicamentos excepcionais, e o usurio recebe a medicao na Av. Brasil, 688. O uso do alendronato deve ser feito com a ingesto diria de 1 comprimido de 10 mg em jejum, com gua. O paciente deve ser orientado a permanecer de p por 40 minutos, antes de ingerir qualquer alimento, para evitar esofagite e sintomas disppticos. A calcitonina de salmo muito til aps fratura vertebral, pois ela tem poder analgsico. A terapia de reposio hormonal, na presena de sintomatologia climatrica e salvaguardadas as contra-indicaes, pode ser til para e a preveno da osteoporose.
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NEOPLASIAS MAIS COMUNS

Sero citados aqui os tipos de cncer mais freqentes em nossa populao e sua preveno (primria ou secundria). Neoplasias mais comuns No homem Pele (no melanoma), Prstata, Pulmo e Clon. Na mulher Pele (no melanoma), mama e tero (abordados em outra parte desta pulicao) e clon.
CNCER DE PULMO O cncer de pulmo continua a ser o cncer mais incidente no mundo (12,3% de todos os casos novos de cncer) e tambm a causa de morte por cncer mais freqente. No Brasil, o cncer de pulmo a primeira causa de morte por cncer em homens e a segunda em mulheres. A mais importante e eficaz preveno do cncer de pulmo a primria, ou seja, o combate ao tabagismo e consegue a reduo do nmero de casos (incidncia) e de mortalidade. fundamental que sejam reforadas as aes de combate ao tabagismo, principalmente entre mulheres e jovens.
CNCER DE ESTMAGO O cncer de estmago permanece como a segunda causa de bito mais ocorrente no mundo. Contudo, tem-se observado uma queda nas suas taxas de mortalidade e incidncia. No Brasil tambm se constata uma diminuio temporal das taxas de mortalidade por este tumor. O mesmo decrscimo parece tambm estar ocorrendo com relao incidncia, possivelmente refletindo mudana de hbitos alimentares da populao, facilidades para a conservao dos alimentos ou uma diminuio da prevalncia do possvel agente causal, Helicobacter pylori. Vale ressaltar que a possvel melhoria da qualidade do diagnstico do cncer primrio de estmago, com o resultante aumento de sua identificao, pode ter levado subestimao da magnitude do declnio temporal observado nas taxas de mortalidade e incidncia nas ltimas dcadas.
CNCER DE PRSTATA O cncer de prstata a sexta ocorrncia mais freqente de casos novos de neoplasia maligna no mundo, e a terceira causa de morte mais freqente entre os homens. O cncer de prstata representa 9,7% das neoplasias malignas entre homens (15,3%, em pases desenvolvidos e 4,3%, em pases em desenvolvimento). No Brasil, o cncer de prstata continua registrando a segunda taxa mais elevada, tanto de mortalidade quanto de incidncia, entre as neoplasias malignas masculinas, superado apenas pelo cncer de pele no melanoma, nos casos incidentes, e pelo cncer de pulmo, nos bitos. A incidncia do cncer de prstata vem crescendo rapidamente. Isto pode, em parte, ser atribudo introduo de modalidades diagnsticas como a utilizao do teste do Antgeno Prosttico Especfico (PSA) e ao aumento da expectativa de vida da populao. As causas ainda permanecem desconhecidas, porm vrios estudos mostram que homens com histria familiar de cncer de prstata tm o risco aumentado, sem estar claro se por fatores genticos ou ambientais. Alguns estudos sugerem que dieta rica em gorduras e carne vermelha aumentaria o risco de desenvolver o cncer de prstata, enquanto a ingesta de frutas e vegetais e exerccio fsico regular ofereceriam alguma proteo. O rastreamento de homens assintomticos para o cncer da prstata est associado a danos importantes, aqui includos os freqentes resultados falso-positivos dos testes disponveis, a ansiedade gerada por esses resultados, o nmero de bipsias desnecessrias e as complicaes potenciais do tratamento de tumores que no iriam afetar a sade do indivduo. A relao entre os benefcios (reduo da morbidade e mortalidade) e os danos anteriormente citados ainda desconhecida. Recomenda-se que o controle do cncer da prstata seja baseado em aes educativas voltadas tanto populao masculina (alertando sobre os sinais e sintomas iniciais do cncer da prstata,
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estimulando-os a procurar uma unidade de sade to logo sejam notados), quanto aos profissionais de sade (atualizando-os sobre os sinais de alerta para suspeio do cncer da prstata e os procedimentos de encaminhamento para o diagnstico precoce dos casos). Portanto, de acordo com os conhecimentos cientficos atuais, no se recomenda o rastreamento de rotina do cncer de prstata para todos os homens. No est claro, at o momento, se programas de preveno secundria para este tipo de cncer produzem algum efeito sobre a magnitude das taxas de mortalidade. Atualmente, esto sendo conduzidos dois ensaios clnicos controlados, nos Estados Unidos - Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO) e na Europa - European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSSPC), com o objetivo de avaliar a efetividade do diagnstico precoce atravs do teste PSA na reduo da mortalidade por cncer de prstata. Os resultados destes estudos tornaro possveis estratgias que levem em considerao anos potenciais de vida ganhos com qualidade de vida e custos de ateno mdica -aspectos que so particularmente importantes em casos de homens de idade avanada cujo o diagnstico realizado por meio de exames de deteco de tumores muito iniciais.
CNCER DE CLON E RETO Mundialmente, o cncer de clon e reto a quarta neoplasia mais incidente em ambos os sexos. A sua mortalidade considerada baixa, refletindo um prognstico relativamente bom. A sobrevida global em cinco anos de 40-50%, e no so observadas diferenas muito grandes entre pases desenvolvidos e em desenvolvimento. No Brasil, este cncer figura entre as cinco primeiras causas de morte por cncer, tendo-se observado um aumento consistente de suas taxas de mortalidade ao longo das ltimas dcadas. Em relao ao nmero de casos novos, o cncer de clon e reto se encontra em quinto lugar, entre os homens, e o quarto, entre as mulheres. Estudos epidemiolgicos realizados tanto em pases desenvolvidos quanto em desenvolvimento tm apontado fortemente para um alto risco de cncer de clon e reto em pessoas sob dieta alimentar pobre em vegetais e fibras, e rica em carne vermelha. Esses mesmos estudos sugerem que a atividade fsica regular atuaria como fator de proteo, talvez atravs da preveno da obesidade. Dentre os fatores de risco no relacionados a hbitos alimentares, a predisposio gentica (por exemplo, a presena do gene da polipose familiar), a presena de plipos e a colite ulcerativa devem ser enfatizadas. O conhecimento desses fatores de risco servem para a preveno primria, enfatizando a conscientizao para a adoo de hbitos de vida saudveis. A efetividade do diagnstico precoce na diminuio da mortalidade por esse cncer, atravs do teste de sangue oculto nas fezes, em torno de 16%. Com base neste dado, pessoas com mais de 50 anos deveriam submeter-se, anualmente ou a cada 2 anos, ao exame de toque retal e pesquisa de sangue oculto nas fezes. Entretanto, tem-se discutido que esta abordagem pode gerar uma elevada demanda de procedimentos propeduticos subseqentes, como as endoscopias, em virtude dos resultados falso-positivos da pesquisa de sangue oculto nas fezes. Portanto, a aplicabilidade desta prtica est sendo analisada por diversos orgos, inclusive pela Secretaria Municipal de Sade. Os portadores de polipose familiar do tipo adenomatoso, retocolite ulcerativa, sndrome de Linch e os indivduos com histrico pessoal (e familiar) de cncer de clon e reto ou que apresentem plipos, devem receber ateno diferenciada, inclusive com a participao da ateno secundria, devido ao risco elevado para o desenvolvimento de cncer clon-retal.
CNCER DE PELE NO MELANOMA O cncer de pele no melanoma continua sendo o mais incidente em nosso pas em ambos os sexos. quase certo que exista um considervel sub-registro devido ao subdiagnstico e por ser uma neoplasia de excelente prognstico, com taxas altas de cura completa, se tratada de forma adequada e oportuna. Conseqentemente, as estimativas das taxas de incidncia e dos nmeros esperados de casos novos em relao a este tipo de cncer devem ser consideradas como estimativas mnimas.
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Embora de baixa letalidade, em alguns casos o cncer de pele no melanoma pode levar a deformidades fsicas e ulceraes graves. Para a preveno desta neoplasia, aes de preveno primria, por meio de proteo contra luz solar, so efetivas e de baixo custo. A preveno secundria, atravs do exame cuidadoso da pele, tambm indicada, tendo a vantagem adicional de permitir o diagnstico precoce de melanoma em sua fase inicial e mais facilmente curvel. Orientaes para prevenir o Cncer de Pele: Com a reduo da camada de oznio, os raios ultravioletas irradiados pelo sol atingem a Terra com maior intensidade, agredindo a pele e podendo causar cncer. Para preven-lo deve-se: Evitar a exposio ao sol das 10 s 16 horas, quando a luz solar mais intensa; Utilizar a proteo adequada nos outros horrios: chapus, guarda-sis, culos escuros e filtros solares com fator de proteo (FPS) 15 ou mais. Estes devem ser aplicados 30 minutos antes da exposio ao sol e sempre que a pessoa sair da gua ou tiver sudorese intensa.
Cuidados em Sade Bucal
ORIENTAO GERAL
As Equipes de Sade ES das Unidades Bsicas de Sade UBS devero buscar trabalhar de forma integrada, sem perda das especificidades de cada rea, estabelecendo o que comum a todas. fundamental que isto se d em relao ao campo do conhecimento onde, muito do que hoje se aplica apenas atuao de reas especficas, poder se tornar abrangente a todas as reas, passando a constituir parte integrante prtica cotidiana dos diversos profissionais que atuam nas UBS. Este processo poder ampliar, sem nus para estes profissionais, o escopo de sua prtica, bem como sedimentar a criao de fluxos eficazes (internos e externos) de referncia e contrareferncia. Neste sentido, as Equipes de Sade Bucal ESB tero de estar em consonncia com a proposta de trabalho em equipe, elas devem nortear as informaes/conhecimentos que passaro ao domnio da ES.
INFORMAES E CONHECIMENTOS A SEREM COMPARTILHADOS

Os cuidados com a sade bucal no se resumem em escovao e uso de fio dental. Estes apontam que o comportamento do paciente em relao sua sade (como higiene corporal, abuso na dieta, busca de orientao e cuidados profissionais, autocuidado) reflete-se em sua sade bucal. De uma maneira geral, so bsicas as seguintes informaes: GESTANTE Hbitos e Mitos A mulher no perodo de gestao se mostra psicologicamente receptiva a adquirir novos conhecimentos e a mudar padres que provavelmente tero influncia no desenvolvimento do beb. Todos os conhecimentos passados s gestantes tero influncia tanto no desenvolvimento da sua sade bucal, quanto no trato dirio com a criana, podendo gerar uma mudana positiva de hbitos. A gestante deve ser ouvida quanto aos hbitos de vida e instruda, dentro de suas possibilidades, a torn-los cada vez mais saudveis. Durante a gravidez, no h perda de clcio dos dentes da me (em funo da formao de dentes e ossos do feto, gerando novas cries em sua boca). O que pode, por coincidncia, gerar um aumento de cries, a ingesto freqente de alimentos (principalmente os aucarados) no seguida de uma higiene adequada, associada ao no tratamento destas cries. Dieta Orientar gestante que uma alimentao com quantidades adequadas de nutrientes afetam positivamente a formao dos dentes do feto. Para sua prpria sade bucal, deve-se evitar o cconsumo excessivo de alimentos aucarados. Higiene Bucal A gestao, em funo de alteraes hormonais, aumenta a gravidade da reao inflamatria gengival, mas no a desencadeia. Neste perodo, h um aumento da fome e do sono: a alimentao mais freqente, associada ausncia da posterior higiene correta, pode acentuar o quadro de inflamao gengival. Assim, deve-se orientar gestante que, desde o incio, uma higiene bucal adequada (escovao de todas as faces dos dentes e uso do fio dental), pelo menos uma vez por dia, pode assegurar uma gengiva sadia durante toda a gravidez. O aprendizado sobre a higiene bucal mais adequada para cada gestante deve ser construdo com a equipe de sade bucal, notadamente junto s Auxiliares de Consultrio Dentrio - ACD e s Tcnicas em Higiene Dentria THD. A cada trs meses, a SMSA fornece escovas e pastas de dente, s pessoas cadastradas na rea de abrangncia de cada UBS, com prioridade para aquelas de elevado e muito elevado risco social. Cuidados profissionais No h restries para que a gestante se submeta a tratamentos odontolgicos. Alguns cuidados devem ser tomados: toda interveno deve ser discutida e decidida entre a gestante e a equipe profissional. Por uma questo da comodidade da prpria gestante, devem ser evitados tratamentos mais longos no ltimo trimestre. O uso do Raio X deve ser evitado, principalmente no 1o semestre. Caso necessrio este procedimento dever ocorrer com a utilizao de avental de chumbo e com protetor de tireide. A prescrio de medicamentos com flor totalmente contra-indicada para gestantes em municpios que j tem gua fluoretada.
RECM-NASCIDO Orientar sobre a importncia da amamentao como fonte de alimentao. O aleitamento materno importante para o desenvolvimento fsico e emocional. desejvel que o desmame ocorra por volta dos 12 meses de idade, nesta fase provavelmente todos os incisivos j nasceram. At os 6 meses a amamentao deve ser exclusivamente natural. Aps essa idade deve ser introduzidos outros alimentos (sucos, papas, frutas, chs etc). Recomenda-se que, ao introduzir outros alimentos, evite-se o uso da mamadeira. Para aqueles que fazem uso de mamadeira e chupetas, orientar para no adicionar nenhum tipo de adoante, alm de ter o cuidado de no passar mel ou acar nas chupetas e bicos de mamadeiras. As chupetas mais adequadas so as de bicos consistentes (silicone) e de forma adequada para a boca da criana (ortodntica). A limpeza da boca do beb deve ser iniciada no primeiro ms de vida, aps o banho, deve-se limpar as gengivas do beb (com gaze, pano limpo, fralda de algodo etc). O uso da escova dental deve ser introduzido aps a erupo dos dentes.
CRIANAS Destacar a importncia da me ou responsvel no cuidado da sade bucal da criana, observando e corrigindo seus hbitos, orientando sobre alimentao e realizando pelo menos uma vez ao dia a escovao. Hbitos Orientar os responsveis para observao de hbitos de chupar dedo e chupetas. Tais hbitos devem ser desestimulados, uma vez que os mesmos interferem no posicionamento dos dentes, no desenvolvimento da arcada ssea e podem atrapalhar (dificultam) a forma de falar e respirar. Para os que fazem uso da chupeta, orientar para mant-la sempre limpa e efetuar esta limpeza com gua e sabo. Conversar sobre os hbitos alimentares das crianas, orientando para os riscos da quantidade e freqncia do consumo de aucares, e da importncia dos alimentos fibrosos (mais consistentes), para o desenvolvimento de uma boa funo de mastigao. Transmissibilidade Orientar que a crie dentria uma doena transmissvel e portanto devem ser evitados hbitos como utilizao das mesmas escovas dentais para mais de um indivduo, soprar ou provar o alimento que est sendo fornecido a criana. Escovao e Flor muito importante estimular a criana a escovar os dentes e usar o fio dental, para que ela mantenha este hbito para sempre. Quando a me, ou qualquer pessoa for fazer sua prpria higiene bucal, leve a criana com ela para que a mesma perceba que este ato bom, e sempre estimule a faz-lo. O uso do flor benfico para preveno da crie, ele est presente na gua e nas pastas dentais. Crianas menores, que ainda no conseguem cuspir, devem ser acompanhadas quando realizam a escovao. Nesta fase recomendamos o uso de quantidade mnima de pasta com flor, pelo risco da ingesto provocar manchas escuras dos dentes (fluorose). Caso no seja possvel acompanhar a criana, a escovao deve ser feita sem pasta. No necessrio fazer uso de medicamentos que contenham flor. Para a boa sade dos dentes, o flor que j est presente na gua tratada e na pasta dental suficiente. Dentio Decdua (de leite) Destacar a importncia da dentio decdua (de leite) para a sade bucal da criana. So 20 dentes decduos, iniciam a erupo por volta dos 6 meses e concluem por volta dos 3 anos. A presena de crie ou perda precoce do dente provoca desconforto, dor e perda de espao. Isso compromente a esttica e as funes de mastigao e da fala. Chamar a ateno para o fato de que Por volta dos 6 anos nasce o 1 dente permanente. Localiza-se na regio posterior e, ao contrrio dos outros dentes permanentes, no h perda de dente de leite para o mesmo nascer. Este dente considerado elemento chave (importante) para uma boa funo mastigatria.
Acidentes Quando houver algum acidente, e a criana aparecer com o dente de leite intrudo (entrar para dentro da gengiva), ou extrudo (o dente sair todo), o sangramento deve ser contido (compressa fria) e a criana deve ser imediatamente encaminhada e avaliada pelo dentista. Em caso de fratura (quebra) ou extruso (sada do dente) e o dente for permanente, lavar em gua corrente e acondicionar num recipiente com gua filtrada, ou soro, ou leite, conter o sangramento e procurar imediatamente um dentista.
ADOLESCENTES / ADULTOS Trabalhar com a auto-estima, chamar a ateno para a auto-responsabilidade com a sua sade , trabalhar com a aparncia e reforar as informaes e os valores sobre a higiene: a) Se existe o hbito de escovao e com qual freqncia. b) Se existe o hbito de uso de fio dental e com qual freqncia.
. Orientar para o hbito de escovao deve ser freqente e que o uso regular de dentifrcio o
mtodo mais eficaz, seguro e prtico de colocar o flor diretamente com os dentes de forma freqente. . Quanto maiores a freqncia e o tempo de reteno do acar na boca, mais freqente e maior o risco de crie dentria. . Quando h leso de mucosa, lngua ou lbios, que persista por mais de 15 dias, deve-se haver o encaminhar a pessoa imediatamente para a equipe de sade bucal.
IDOSOS Os cuidados com os idosos devem ser os mesmos com os adultos. Orientar aos idosos ou a seus cuidadores que, em caso de uso de prtese, esta deve ser higienizada e, caso haja alteraes de mucosa bucal ou sangramento gengival, encaminh-los para a Equipe de Sade Bucal - ESB. Esta, se necessrio os encaminhar para diagnstico de leses de mucosa nos servios especializados conveniados com a rede. So freqentes as ocorrncias de Candidase, de estomatites, aftas, herpes, lceras traumticas e xerostomia, (boca seca por diminuio acentuada de fluxo salivar, muitas vezes, em funo de uso de medicamentos), que provocam dor, halitose e prejudicam as funes da mastigao e da fontica. Caso a leso persista por mais de 15 dias, deve-se encaminhar imediatamente para a equipe de sade bucal.
ACAMADOS Em casos de visitas domiciliares, a boca dos pacientes deve ser observada (com a utilizao de abaixadores de lngua - de madeira - para afastar as bochechas) e, caso seja constatada a presena de alguma das alteraes j descritas para os adultos e idosos, a ESB deve ser acionada para encaminhar as aes adequadas.
URGNCIAS* (de acordo com o protocolo de atendimento ao agudo) . Situaes de urgncia (alvio do desconforto bucal) devem ser encaminhados para as unidades
bsicas - UBS de 2a a 6a feira, no horrio de 07:00 s 19:00 h; . Demandas por urgncia nas UBS, nos finais de expediente, em situaes onde o instrumental clnico esterilizado no se encontrar mais disponvel para este atendimento, devero ser encaminhadas para as unidades de referncia (UPA Norte, Oeste e Nordeste) ou, para o HMOB; . O atendimento de urgncia, nos finais de semana e feriados, ocorrer no HMOB; . O atendimento bsico e os encaminhamentos decorrentes deste atendimento (contra referncia) sero realizados pela equipe de sade bucal da unidade bsica. * Estas questes e situaes precisam ser do conhecimento dos usurios;
ENCAMINHAMENTO ATENO ESPECIALIZADA

Na SMSA/SUS-BH, ainda limitada a ateno especializada em sade bucal. Vrios esforos que vem sendo realizados no sentido de melhorar esta situao, com ampliao desta modalidade, inclusive com a incluso da produo de prteses totais (dentaduras). A oferta e a distribuio dos servios, apesar de todo o empenho da SMSA/SUS-BH ainda pequena, quando comparada enorme demanda. No momento, so ofertadas as seguintes especialidades: Endodontia; Periodontia; Odontopediatria; Cirurgia; Prtese unitria; Ortodontia preventiva; Radiologia; Prtese total removvel (em implantao) Esta oferta ocorre na Policlnica Centro Sul, no Centro de Sade Barreiro (CSU-Barreiro), no Centro de Sade Waldomiro Lobo e no PAM Padre Eustquio. Para o encaminhamento, das UBS ateno especializada, fundamental esclarecer aos usurios sobre o enorme estrangulamento que, infelizmente, ainda existe neste setor. O mesmo reduzidssimo, tem que responder a toda a rede e no h previso de melhora sensvel neste fluxo, a curto prazo. Os Usurios com Necessidades Especiais - UNE devero ser atendidos, em um primeiro momento, na prpria rede bsica. Caso seja necessrio um atendimento mais especializado, devero ser encaminhados E.E. Argentina Castelo Branco (DISACS) ou APAE - E.E. Washington Couto (DISAL), de onde, caso seja necessrio, sero encaminhados para o Hospital Municipal Odilon Behrens - HMOB para o atendimento sob anestesia geral.
Aspectos de Sade Mental
A REFORMA PSIQUITRICA E A POLTICA DE SADE MENTAL DE BELO HORIZONTE

A Reforma Psiquitrica o processo de substituio de um modelo de assistncia em sade mental, que articula duas vertentes: a implantao de polticas de sade mental substitutivas ao hospital psiquitrico e a mudana do lugar social dos ditos loucos. , portanto, um projeto de transformao cultural que tem nos princpios da Luta Antimanicomial, movimento social composto por usurios, seus familiares e tcnicos de sade mental, seu pilar. Este movimento tem como bandeira a ruptura com a institucionalizao da loucura e a defesa da cidadania dos portadores de sofrimento mental. A poltica de sade mental de Belo Horizonte inscreve-se nesse campo. Busca, de forma articulada, extinguir o manicmio desconstruindo sua materialidade - o hospital psiquitrico -, atravs do fechamento de leitos e da criao de servios substitutivos: CERSAMs, Centros de Convivncia, Equipes de Sade Mental na rede bsica, Servios Residenciais Teraputicos etc, e de assegurar aos usurios o direito ao tratamento em liberdade e de construir com eles sua insero na cidade. Esquematicamente, as diretrizes, estratgias, aes especficas e recursos que se mobilizam no campo da sade mental devem se ater a quatro eixos bsicos que organizam o modo de ser dos problemas e intervenes a serem efetivadas por uma rede de ateno: 1) O eixo da sintomatologia, da nosologia , do diagnstico, das co-morbidades e das variveis relativas aos indivduos (idade, sexo, gnero, raa/etnia etc.), aspectos tidos, classicamente, como do domnio da clnica; 2) O eixo do lao social e das relaes sociais especficas nas quais o sujeito em questo est inserido, como se configura num momento histrico, social, econmico, cultural e nos micro contextos particulares a forma e situao do lao social; 3) O eixo que articula a posio do sujeito diante dos dois aspectos anteriores e com relao ao tratamento, sujeito aqui tomado em sua historicidade, como sujeito de direitos e deveres no campo do contrato social e, tambm, estruturalmente como sujeito do inconsciente; 4) O eixo que articula a posio do Outro social (da sociedade) e suas vrias modalidades e instncias diante do sofrimento psquico e da loucura, por exemplo, a posio da cincia, da ideologia e da cultura, da famlia, do sistema de sade, da polcia, da justia etc, em um dado contexto, lugar e momento histrico. Podemos ilustrar estes elementos do nosso modelo de ateno com dois enfoques fundamentais para a estruturao das aes e dos servios substitutivos no mbito da Reforma Psiquitrica: a abordagem das crises/urgncia/emergncia e a ateno aos portadores de sofrimento mental grave e persistente, populao prioritria do nosso projeto. Na crise existe a presena de uma sintomatologia grave e aguda, com ameaa ou ruptura do lao com o Outro social e/ou os outros do convvio imediato, efetuando ou demandando aes que, tradicionalmente, intervinham sobre o indivduo, nomeado como o agente causal da desordem, terminando por abstra-lo de sua rede de relaes e exclu-lo num hospcio. Sobre este sujeito recai a predicao de perigoso para si e para os outros, o que autorizava a interveno da lei, da polcia e sua internao sumria e compulsria. A resposta padro no modelo manicomial, alm de reduzir a complexidade da crise e o conjunto de determinantes e atores envolvidos ao aspecto sintomatolgico e de trat-la como questo de ordem pblica, focava as aes no singular, desresponsabilizando a todos, inclusive o prprio portador da crise, que carregava o nus de ser, ele mesmo, encerrado no manicmio. No caso do chamado portador de sofrimento mental grave e persistente, conceito que uma construo que envolve todos os quatro eixos apontados, temos um sujeito portador de um diagnstico, seja de neurose, psicose, organomental ou transtorno da personalidade, para o qual, progressiva e lentamente, vai se consumando uma situao de incapacitao, desabilitao e desintegrao de sua rede social e autonomia, terminando na sua excluso e segregao (isolamento, ameaa ou
perda da rede de suporte social e familiar, perda de renda ou emprego, perda de moradia etc.), trajetria esta que o conduz, pela via da crise, naturalmente mais intensas e freqentes nestes sujeitos, a entrar no circuito psiquitrico manicomial, seja na forma de mltiplas internaes ou internaes de longa permanncia, arrematando o processo de excluso. Assim, um projeto de sade mental que se queira substitutivo lgica manicomial deve, primeiramente, ter como princpio uma posio emancipatria no plano poltico, ideolgico e social. Deve, na sua essncia, marcar um compromisso decidido com os portadores de sofrimento mental, especialmente aquele acometido na forma grave e persistente, sujeito-objeto histrico das intervenes manicomiais, lhe facultando recursos que promovam sua autonomia, qualidade de vida, enquanto sujeito e ator do seu destino. Se um projeto teraputico consistente, deve articular aes, estratgias e recursos que intervenham nos quatro eixos apontados acima, deve faz-lo tendo como centro e diretriz organizadora a posio do sujeito, sua temporalidade e singularidade, condio sem a qual o esmagaremos sob o peso de uma nova servido. Neste sentido, discriminamos alguns conceitos, diretrizes e aes que orientam a construo da rede de ateno sade mental, o processo e organizao do trabalho dos servios, operadores e o projeto teraputico singular de cada usurio.
DESINSTITUCIONALIZAO o processo histrico de desconstruo e superao do dispositivo teraputico, ideolgico, administrativo, legal, econmico, social e cultural construdo em torno da loucura, tornada doena mental, com o fito de anul-la , subjug-la, exclu-la, segreg-la, dentro e fora dos muros do hospcio. Portanto, o hospital psiquitrico apenas um elo, tenebroso e forte deste engenho, o que torna a desospitalizao necessria e ponto de partida e chegada, mas no um fim em si mesma. A desinstitucionalizao um conceito que orienta, organiza e d sustncia ao processo da Reforma Psiquitrica.
PROMOO EM SADE MENTAL A promoo sade mental um processo no qual se faculta s pessoas e comunidades instrumentos e recursos que os possibilitem ganhar autonomia no cuidado de si e melhorar sua qualidade de vida e insero social. Neste sentido, envolve iniciativas e estratgias globais e complexas, de natureza intersetorial, no apenas aquelas de sade. O acento posto na promoo, e no na preveno, justifica-se, por ser este um conceito que se afina melhor com a diretriz de um sistema de sade centrado no usurio, na sua autonomia e deciso, no seu papel de sujeito do processo. Alm disso, o campo da sade mental domnio da incerteza, da complexidade, seja nos recortes da etiologia, da psicopatologia, da nosologia e do tratamento, onde se pode afirmar que a crise, a doena do sujeito, se apresenta como crise dos modos singulares de insero no lao social. Oferecer ao usurio nosso arsenal tecnolgico (logos e techn), hoje vigoroso, e implement-lo em um projeto teraputico concreto para um indivduo, exige responsabilidade de nossa parte e do sujeito em questo. Em sade mental, por exemplo, h comprovao da eficcia de conhecimentos e tcnicas que vm dos chamados domnios bio-psico-social, mas despej-las no sujeito de acordo com o poder que temos de dispens-las e no tempo que nos convm, resulta em fracassos rotundos e em cronicidade. A cronicidade no outra coisa que projetos teraputicos impostos, por bem acabados e ricos em recursos que o sejam, sem levar em conta o tempo do sujeito e sua deciso. Malgrado os esforos da neurocincia para fazer da loucura uma doena situada em um rgo, em defeitos nos sistemas neuromediadores, resta-nos a evidncia de que a questo central se remete nossa relao com o que parece estrangeiro, com os que tm modos diferentes de andar a vida, com os que fazem outro tipo de lao social. Isto nos convida a um outro tipo de hospitalidade, no aquela passiva, decantada no tempo e to agradvel ao caminhante que passa e vai embora, mas uma hospitalidade/acolhimento de um estrangeiro, que sem a inteno deliberada de nos provocar, aponta o furo dos nossos saberes/poderes, gestados que foram para intervir no outro como objetos, moldar mundo e modos de ser. Resta como questo o fato de que a loucura e o sofrimento psquico em geral faz furo nas modalidades de lao de social que inventamos para fazer frente ao nosso mal estar. Contrariamente, as experincias de Reforma Psiquitrica e desinstitucionalizao da loucura
em todo o mundo, inclusive a nossa, tm mostrado a possibilidade de pertencimento e insero qualificada do louco nas relaes sociais, no contrato social, na cidade, enfim.
REDE A Rede estratgia e processo que coloca em ato a desinstitucionalizao. o contraponto fragmentao sistmica dos servios e aes, verticalidade dos fluxos e s respostas inflexveis, seletivas e padronizadas. Mas, antes de tudo, sistema de trocas vivas de conhecimento, afetos, materialidades diversas, compromissos, responsabilidades, com mltiplos pontos e portas de entrada abertas permanentemente, que incorpora recursos e atores, intersetorialmente, tecendo razes no territrio, com as famlias, com as possveis redes de suporte comunitrio, trocas, parcerias, interfaces, onde no faltaro confrontos e dissensos. A rede, mesmo tendo pontos fixos (servios, programas, aes, etc), ndulos com funes precisas, se faz nas interfaces, nos fluxos comunicativos e afetivos, na partilha de objetivos comuns, na responsabilizao coletiva, no dilogo e confronto dos discursos e competncias que orientam as prticas, marcando hegemonias temporrias e locais. Ou seja, tm sua razo de ser no compromisso com o usurio: seu percurso, sua trajetria, suas necessidades que do o amlgama da rede. Portanto, o que a organiza no o modelo dos nveis de ateno, hierarquizados por densidade tecnolgica. Em sade mental h uma equivalncia relativa dos procedimentos e intervenes em geral: a medicao no mais importante que o trabalho com a famlia, uma oficina do Centro de Convivncia no mais importante que uma psicoterapia. No se pode separar tampouco o atendimento clnico-individual das aes em prol da reabilitao. No o diagnstico de psicose ou neurose, agudo ou crnico, que define qual equipamento ou profissional que referenciar o projeto teraputico. Neste sentido a unidade bsica pode acolher universalmente todo portador de sofrimento mental, atender crise e fazer reabilitao. Isto no contraditrio com a existncia de estaes precisas para demandas precisas, como os CERSAMs por exemplo. Se o sujeito apresenta uma situao limite, com sintomatologia muito grave, ruptura dos laos sociais, uma posio de perplexidade, risco e incerteza ou recusa quanto ao tratamento e seu microcontexto social e famlia se coloca inflexvel, hostil ou sem recursos para lidar com esta crise, devemos sim encaminh-lo ou acionar o CERSAM ou SAMU, os quais podero oferecer ateno de urgncia/emergncia, cuidado intensivo, hospitalidade noturna ou simplesmente asilo, enquanto o sujeito se recompe e reata seus laos sociais.
ACOLHIMENTO A funo acolhimento tica no enquadre geral, mas tambm ttica e estratgica do ponto de vista de organizao do processo de trabalho da rede e das equipes, como ponto de partida da formulao de um projeto teraputico singular e a constituio da referncia deste projeto. Todavia, estratgicamente, deve-se buscar a construo do vnculo e da responsabilizao nvel das equipes de sade da famlia, com apoio matricial das equipes de sade mental. Este sistema como um todo se pretende circular, muiti-acolhedor das demandas, no vertical e piramidal, porm com um centro e orientao dados pela lgica do caso e construo da referncia e projeto teraputico postos por esta lgica. necessrio constituir na prtica, especificamente nos Centros de Sade, a noo de unidade acolhedora. O acolhimento nico possibilita o fim da ciso acolhimento de sade mental /acolhimento geral, que leva a especializao e constituio, por exemplo, das equipes de sade mental nas unidades bsica como um espcie de referncia/nvel secundrio de ateno. Deve-se acolher demandas de sade mental durante todo o tempo de funcionamento da unidade e dar ateno prioritria aos casos mais graves, evitando a hospitalizao. Se for necessrio um apoio matricial ou qualquer suporte para a tomada de deciso e no houver profissional de sade mental na unidade de referncia ou na prpria, deve-se acionar o CERSAM por telefone e discutir o que fazer e os encaminhamentos. No evitar ou abandonar os casos graves e difceis. Revisar e assumir os fracassos teraputicos e abandonos de tratamento, bem como os processos de transinstitucionalizao (priso, asilo etc.).
EQUIPE/ TRABALHO EM EQUIPE O trabalho em equipe uma necessidade em sade mental e permite abordar a complexidade dos casos e das demandas, principalmente dos portadores de sofrimento mental grave e persistente, para obter a flexibilidade e disponibilizar o conjunto de recursos que o usurio venha necessitar. Articula-se pela construo de um projeto teraputico individualizado, que se inicia no acolhimento, e compartilhado na discusso cotidiana das equipes e na superviso clnica. Importa a um trabalho em equipe, nos moldes apontados acima, a alocao de recursos e competncias diversas, saberes e tecnologias que, todavia, no so utilizadas apenas por sua mera presena e existncia, mas sim sob uma direo determinada pela construo do caso clnico e o momento do sujeito.
TCNICO DE REFERNCIA Esta definio considera o tcnico de referncia do caso, como um operador que ocupa uma posio de extimidade. Posio que transcende e se distingue do gerente de caso e tem no vnculo e na transferncia com o usurio seu critrio definidor, o que implica numa autorizao deste (o usurio) para que aquele tcnico ocupe este lugar na cena, e possa como depositrio desta autorizao, articular recursos e intervenes junto a outros operadores e servios.
PROJETO TERAPUTICO INDIVIDUALIZADO o modo como se articula e orienta o trabalho e a clnica da rede e das equipes, ressaltando seu carter usurio-centrado, seu percurso, seus tempos e necessidades. Neste sentido, o usurio quem, de fato, conduz o projeto teraputico em parceria como os operadores e sua referencia, como instncia organizadora do projeto. Alguns aspectos:
. Inicia-se no processo de acolhimento e por uma leitura da demanda. . O sujeito do projeto teraputico, a despeito da singularidade do sofrimento da pessoa que acolhemos,
seria melhor definido como um sujeito ampliado , ou seja, o singular suporte da crise em relao a ele e o conjunto do sua rede microssocial, entre o sujeito e seu lao social.
. A referncia e o vnculo, como algo que organiza e orienta; normalmente deposita-se num tcnico
ou operador, mas no um dado imediato, mesmo que possa cair no primeiro olhar ou contato, mas deve ser construda. Pode passar por reviravoltas, fragmentar-se, despertar a erotomania, incluso na sua dimenso persecutria; pode se constituir em referncias mltiplas, com vrios operadores, sem por isso fragmentar-se; pode se dar com a instituio, o servio e no com um tcnico ou operador especfico.
. Tem como base o princpio da equivalncia relativa dos recursos e saberes teraputicos e
reabilitadores, bem como o princpio da indissociabilidade entre o que teraputico e o que reabilitador; inseparveis idem o atendimento da crise, a continuidade do tratamento e a reabilitao. O valor e oportunidade de uso deste ou daquele recurso ou tcnica teraputica encontra seu peso relativo dentro da construo do caso e projeto teraputico. H um lugar, sentido e momentos especficos para a psico-farmacologia, para a psicoterapia e recursos do domnio psi, bem como para aqueles do domnio social e cultural.
. A despeito de ser possvel demarcar competncias especficas para se pr em prtica certos

recursos, deve-se ressaltar que dentro do projeto teraputico e da equipe, a responsabilidade coletiva. Por exemplo: cabe ao profissional mdico a prescrio de medicamentos, mas aos tcnicos de nvel superior e todos os envolvidos no projeto teraputico a responsabilidade de se interessar, indagar, saber e se responsabilizar pelo sentido, lugar, papel, necessidade e resultados no uso da medicao no contexto do tratamento.
. importante, no acolhimento e formulao do PTI, lembrar do alto percentual de co-morbidade

com problemas mdico-clnicos em geral e como o uso de lcool e outras drogas, em portadores de sofrimento mental.
. preciso no esquecer a rejeio, o estigma e as portas fechadas que o portador de sofrimento

mental encontra em outros nveis de cuidado, principalmente, quando necessita de um urgncia clnico-traumatolgica, cuidados hospitalares e ateno de especialistas. Este um aspecto indicativo de nossa capacidade de referenciar um projeto teraputico e fazer valer o conceito de continuidade e integralidade do cuidado, acompanhando o usurio nestes percursos, fazendo relatrios adequados para os servios e profissionais referenciados, exigindo relatrios de contra-referncia etc.
. Entender o projeto teraputico como um processo temporal, mas que a lgica deste tempo no
linear: h um tempo de ver/acolher que um tempo de fazer a leitura da demanda, construir um esboo de vnculo e responsabilizao e confiana e assentimento por parte do usurio; h um tempo de compreender, configurar o caso em sua complexidade, suas mltiplas relaes, construir o caso, ao mesmo tempo em que se mobiliza recursos e os cuidados necessrios, tendo em vista o percurso do usurio; e h um tempo de concluir, de articular as sadas e alternativas possveis, que no podem se confundir com a alta, a pressa, a mera supresso dos sintomas, mas sim com o enlaamento do sujeito, a reconfigurao em outro nvel de seus laos sociais e capacidade contratual de andar a vida por si e com quem e com o que ele interessar e for possvel. Portanto, o concluir tem menos a ver com a cura, o ideal de cura, a normalizao social, do que com a emancipao, a autonomia, a insero qualificada no lao social e na cidade, com a elevao do poder de contrato social e poltico do cidado.
O LUGAR DA MEDICAO NOS PROJETOS TERAPUTICOS
. Antes de tudo, compreender o seu lugar relativo dentro do projeto teraputico, mas tambm sua
eficcia se alocado com preciso, caso a caso, articuladamente com os outros recursos.
. Ter uma atitude crtica com relao ao ufanismo psicofarmacolgico de uma psiquiatria revestida
de neurocincia e os imperativos da medicalizao onipotente do sofrimento humano. Uma atitude crtica como clnicos diante da propaganda macia de psicofrmacos, das suas informaes atraentes e bem formatadas, dos ensaios clnicos e revises interessadas, malgrado seu formato cientfico, pedra de toque da competio num mercado de bilhes de dlares.
. Ressaltar que outras variveis, que no a psicofarmacologia, interferem com mais peso no
prognstico, na evoluo e nos resultados. Lembrar que a taxa de efeito placebo, em estudos psicofarmacolgicos, oscila de 30 a 50% e que tcnicas como a psicoterapia, por exemplo, em depresses graves alcana sozinha resultados de 50%, quando o sucesso de antidepressivos, isoladamente, alcanado no mximo em 70% dos casos.
. Lembrar que os ensaios clnicos so realizados em condies ideais, controlando variveis que
poderiam intervir, confundir os resultados de eficcia do medicamento estudado, fato este que, se gera evidncias relativamente confiveis a respeito do efeito da droga, por outro lado, distancia-se muito das condies clnicas reais que encontramos na prtica onde esto todas as variveis que estes estudos isolam: a subjetividade de quem prescreve e de quem recebe o medicamento influem, de forma evidente, nos resultados do tratamento.
. Lembrar que o medicamento se enlaa numa rede complexa que um tratamento real e um
projeto teraputico. Seu lugar e seus resultados vo derivar, alm do efeito especfico-neuroqumico, de fenmenos da ordem do imaginrio e do simblico, que tecem o encontro entre receitantes e usurios, seus familiares, seu meio, enfim, os contextos subjetivos, sociais, culturais, micro e macro deste encontro.
. A rigor, os psicofrmacos so sintomticos; o seu emprego no obedece a uma relao automtica,

que corresponderia cada quadro clnico-noslogico a uma medicao ou grupo medicamentoso. H uma relativa especificidade entre certas drogas ou grupos de drogas e alguns sintomas ou complexos
sintomticos que podem estar presentes em vrias nosologias. Um exemplo notrio a relao entre antidepressivos e sintoma depresso, passvel de ser encontrado em quadros neurticos, psicticos e organo-mentais. Idem a relao neurolpticos e o complexo sintomtico delrio-alucinao, encontrado na esquizofrenia, na psicose manaco-depressiva, nas demncias e outros quadros orgnicos e nos transtornos decorrentes do uso nocivo de lcool e outras drogas. . A lgica do emprego de psicofrmacos, portanto, no pode obedecer automaticamente o roteiro mdico tradicional sintoma-diagnstico-prognstico-tratamento. Mas disto no decorre que nos insinuemos na polifarmcia ou que o diagnstico no tenha utilidade para orientar o tratamento. Aspectos diagnsticos, por exemplo, a diferenciao entre psicose ou neurose, no so tudo no emprego de psicofrmacos, mas serve para orientar a estratgia de seu emprego e, principalmente, para orientar o conjunto das intervenes a serem postas em curso. Poderemos, assim, estabelecer um sintoma alvo ou um conjunto destes a serem abordados, na medida em que so determinantes para o sujeito e a direo do tratamento, mas buscando sempre a monoterapia.
. Como sintomticos, podemos circunscrever os psicofrmacos na formulao geral de que servem

ao alvio e modulao do excesso de sofrimento mental humano _ aquilo que escapa ao sujeito e lhe avassalador, que no se contorna pela palavra, que no tem continncia e ameaa o seu lao social e o impele ao inusitado e ao risco, inclusive, da morte. O resto com o sujeito.
. Neste sentido, a avaliao do perfil de segurana e do risco/benefcio de determinado frmaco

vital, na medida que a grande maioria das drogas que empregamos interferem no apenas nos mltiplos sistemas de neuromediao, mas na nossa biologia como um todo, resultando, regra geral, em efeitos adversos e colaterais amplos, que muitas vezes colocam nossos usurios em risco ou anulam os seus benefcios potenciais. Basta lembrar os efeitos extrapiramidais dos neurolpticos, cuja intensidade podem limitar e interferir na qualidade de vida dos nossos usurios mais do que os prprios sintomas que visamos tratar, e no risco cardiovascular dos mesmos, seja na forma de hipotenso grave ou arritmias fatais.
. Outra questo que no podemos deixar de ressaltar, ndice de m prtica, a medicalizao de

situaes vitais, o sofrimento comum da humanidade, as perdas, o luto, os conflitos, to presentes na realidade contempornea. Isto pode ser notado no uso de antidepressivos para reaes depressivas e no uso de benzodiazepncos para situaes de anisedade em geral, o que muito freqentemente se desdobra no uso crnico destes medicamentos, inclusive, em doses subteraputicas. o medicamento na posio de bengala imaginria, fenmeno cuja abordagem, sendo muitas vezes difcil, exige de ns a deciso de estanc-lo, interrompendo a gerao de novos usurios crnicos de benzodiazepncos e antidepressivos.
Vigilncia / Planejamento
A equipe de sade deve planejar suas atividades tendo em vista as caractersticas da populao de sua rea de responsabilidade e as diretrizes definidas pela SMSA/SUS-BH. Poder ser feito um diagnstico do servio e do perfil da populao da rea de abrangncia da UBS a partir dos bancos de dados existentes na SMSA/SUS-BH e disponibilizado atravs da intranet ou na GEREPI do Distrito Sanitrio. Estes bancos de dados permitem a definio de indicadores para acompanhamento das atividades implantadas e a redefinio de novas aes a serem implantadas ou implementadas pela equipe. A anlise destes dados leva ao conhecimento do perfil de morbi-mortalidade da populao que, conjugado a outros dados populacionais (faixa etria, escolaridade, renda, composio da famlia, ocupao, dentre outros) e estruturais da rea (saneamento, nvel de urbanizao, tipo de moradia, recursos existentes: escolas, igrejas, comrcio, associaes de bairro, creches, centros de apoio comunitrios, equipamentos de lazer, etc.) determinaro o planejamento das atividades a serem desenvolvidas. A SMSA definiu algumas situaes em que a equipe dever realizar uma vigilncia regular e prioritria sade dos usurios, em funo da existncia de fatores que determinam maior fragilidade da populao do ponto de vista biolgico: 01. Usurios com doenas de notificao compulsria 02. Gestantes 03. RN de risco: RN residente em rea de risco (mdio, elevado e muito elevado) RN de me adolescente (< 20 anos) RN de me com baixa instruo (< 8 anos de estudo) RN com baixo peso ao nascer (< 2500 g) RN prematuro (< 37 semanas de idade gestacional) Rn com asfixia ao nascer (Apgar < 7 no 5o minuto de vida) RN internado ou com intercorrncias importantes na maternidade RN com orientaes especiais alta da maternidade Histria de morte de crianas < 5 anos na famlia Criana explicitamente indesejada 04. Criana que chia 05. Desnutridos 06. Egressos hospitalares 07. Vacinao em atraso 08. Adolescentes grvidas, usurios de drogas, com risco para DST/Aids 09. Usurios com tuberculose 10. Usurios com Hansenase 11. Diabticos 12. Hipertensos 13. Idosos frgeis . que moram sozinhos ou em instituio de longa permanncia . acamados . portadores de mltiplas patologias . egressos hospitalares e maiores de 75 anos) Nas situaes acima descritas, caso o usurio falte a algum atendimento na UBS, dever ser realizada a busca ativa dele se o usurio for encaminhado para outro servio de sade (unidade especializada, urgncia ou hospital), dever ser verificado se ele foi atendido pelo servio em questo, havendo interveno da equipe caso isto no ocorra. A vigilncia sade feita atravs do monitoramento das situaes de risco para adoecimento e morte e de fragilizao da populao permite o desenvolvimento de atividades preventivas, de promoo da sade e a captao precoce de usurios, impedindo a instalao e a evoluo de patologias que podem influir negativamente na qualidade de vida destas pessoas.
NASCIMENTO SAUDVEL/ PR-NATAL E PUERPRIO

A equipe de sade dever conhecer o nmero de gestantes da rea de abrangncia, planejar sua assistncia, captar e acolher a gestante no pr-natal desde o primeiro trimestre, preencher o carto da gestante, o pronturio e o sistema de informao. O pr-natal dever ser realizado segundo Protocolo. Devero ser organizados grupos de gestantes e realizar a busca ativa das faltosas. A equipe de sade dever realizar uma visita domiciliar na primeira semana aps o parto e a gestante dever comparecer a uma consulta no puerprio.
MENOR DE 1 (UM) ANO Nesta fase do ciclo da vida, de extrema importncia a vigilncia mortalidade infantil, a realizao da busca ativa dos faltosos nos programas: 5 dia Sade Integral, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, RN de risco [RN residente em rea de risco (mdio, elevado e muito elevado); RN de me adolescente (< 20 anos); RN de me com baixa instruo (< 8 anos de estudo); RN com baixo peso ao nascer (< 2500 g); RN prematuro (< 37 semanas de idade gestacional); Rn com asfixia ao nascer (Apgar < 7 no 5o minuto de vida); RN internado ou com intercorrncias importantes na maternidade; RN com orientaes especiais alta da maternidade; Histria de morte de crianas < 5 anos na famlia e Criana explicitamente indesejada]; , criana que chia, preveno e tratamento da criana com desnutrio, egressos hospitalares e crianas com vacinao em atraso. Dever ser feita a integrao da UBS com as instituies de educao infantil, para que possam haver trabalhos conjuntos e parcerias.
MAIOR DE 20 (VINTE) ANOS A equipe dever identificar os diabticos e hipertensos da rea de abrangncia para elaborar o planejamento da assistncia a eles e realizar a busca ativa dos faltosos. Deve-se ter ateno especial com usurios com risco de exposio ocupacional (fsico, qumico e biolgico).
IDOSOS Ateno especial deve ser dada para o idoso frgil (que mora sozinho ou em instituio de longa permanncia; acamado; portador de mltiplas patologias; egresso hospitalares e maior de 75 anos), procedendo-se a abordagem segundo o protocolo.
BUSCA ATIVA A EGRESSOS HOSPITALARES O Relatrio de Egressos Hospitalares disponibiliza informaes atualizadas, geis e rotineiras sobre internaes hospitalares e subsidia aes preventivas e controle de agravos. Fornece tambm informaes adicionais para a vigilncia de morte materna e de doenas de notificao compulsria. Poder ser utilizado para captar casos novos e planejar aes na unidade de sade. A listagem gerada pelo laudo da Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) e tem como referncia a data de internao. Essas informaes sero atualizadas quinzenalmente. No fazem parte deste relatrio as internaes realizadas nos hospitais da rede FHEMIG, porque estes estabelecimentos no emitem laudos As informaes, atualizadas semanalmente e listadas pelo REH, so: nome do paciente, idade, sexo, diagnstico, data de internao e de alta, endereo do paciente, unidade de sade que solicitou internao e hospital de internao. disponibilizado para as Unidades Bsicas de Sade e Distritos Sanitrios via intranet da SMSA. As internaes so selecionadas segundo o procedimento autorizado que consta no Laudo Mdico da Autorizao de Internao Hospitalar e a faixa etria. Os procedimentos foram definidos atravs da correspondncia com diagnsticos previamente selecionados, sendo priorizadas crianas (0 a 7 anos), adultos (20 anos e mais) e idosos (60 anos e mais).
DIAGNSTICOS SELECIONADOS Criana Asma, pneumonia, bronquite, desnutrio, anemia, diarria, desidratao, septicemia, queimadura, intoxicao, afogamento e os eventos sentinela para sfilis congnita, rubola congnita e toxoplasmose. Adulto/Idoso Doena hipertensiva, doena isqumica do corao, doena cerebrovascular, insuficincia cardaca, diabetes, coma e cetoacidose por diabetes, outras complicaes por diabetes, asma/doena pulmonar obstrutiva crnica e tuberculose. Idoso Desnutrio, fratura de fmur, queda, pneumonia, alm dos diagnsticos selecionados para os adultos. Doena compulsria e Gravidez/Parto/Puerprio Tm a finalidade de fornecer informaes adicionais para a equipe da Gerncia de Epidemiologia e Informao dos distritos para a vigilncia de morte materna e de doenas de notificao compulsria. Foram selecionados todos os diagnsticos referentes a esses eventos. No relatrio Gravidez/parto/ puerprio foram includas tambm as internaes por Aids.
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA FLUXOS DE DOENAS DE NOTIFICAO COMPULSRIA - DNC

INTRODUO A vigilncia epidemiolgica (VE) tem como objetivo principal prevenir, controlar, eliminar ou erradicar doenas ou agravos, reduzindo a morbi-mortalidade de uma populao. Para isso, faz-se necessrio o conhecimento de informaes atualizadas sobre estas e seus fatores condicionantes. Em sntese pode-se defini-la como informao para a ao. A interveno em um ou mais pontos da cadeia epidemiolgica pode bloquear a transmisso de determinada doena. As informaes devem ser precoces e geis, sempre acompanhando as novas descobertas cientficas e tecnolgicas, as mudanas no perfil epidemiolgico da populao e os resultados obtidos com as aes de controle efetuadas. Todos os nveis do sistema de sade tm atribuies de VE. Estes devem estar bem articulados, assim como o desencadeamento das aes preventivas e assistenciais, para garantir a integralidade da ateno ao indivduo. Quanto mais prximo do nvel local maior a oportunidade da tomada de medidas imediatas. Por isso, so importantes a comunicao rpida da ocorrncia de agravos ou doenas (Notificao) e incio de investigao do caso logo aps seu conhecimento pelo servio de sade. Diante da ocorrncia de casos de Doenas de Notificao Compulsria (DNC) ou mesmo da suspeita destes, especialmente no caso dos agravos agudos, a notificao deve ser feita Gerncia de Regulao, Epidemiologia e Informao - GEREPI do seu Distrito Sanitrio. A notificao deve ser sigilosa, respeitando-se os princpios da tica e da confidencialidade das informaes sobre os pacientes. O valor da informao depende da qualidade e fidedignidade com que gerada. O conhecimento dos casos importante para garantir a representatividade do problema existente na populao, refletindo a realidade. So necessrios uma boa suspeio diagnstica baseada em critrios de caso definidos, e tambm uma boa investigao epidemiolgica, com coleta de outros dados relevantes, com registro claro destes, tanto no pronturio do paciente como nos instrumentos especficos de notificao e investigao. Atravs de portaria especfica, o Ministrio da Sade definiu um conjunto de doenas consideradas de maior relevncia sanitria nacional, com base na magnitude, potencial de disseminao, transcendncia (severidade, relevncia social e/ou econmica), vulnerabilidade e compromissos internacionais.
O presente documento apresenta esta relao de doenas e agravos que compem o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, ressaltando aquelas que devem ser notificadas o mais rapidamente possvel por telefone ou fax, e traz o resumo do diagnstico laboratorial e principais aes a serem desencadeadas de algumas doenas consideradas de maior importncia para o Municpio neste momento. Salientamos, por ltimo, que os tcnicos da rea de epidemiologia em todos os Distritos esto disponveis e devem ser acionados para fornecer qualquer informao ou esclarecimento que se fizer necessrio a respeito destas ou das outras doenas ou agravos sob vigilncia no Municpio, para acompanhamento das investigaes de caso junto aos profissionais de sade das unidades, e para as capacitaes que se fizerem necessrias.
NOTIFICAO POR TELEFONE Casos suspeitos de Clera, Febres Hemorrgicas, Doena Meningoccica, Meningite por hemfilos, Febre Amarela, Hantaviroses, Leishmaniose Visceral, Peste, PFA, Raiva, Sarampo e Ttano Neonatal. Surtos e agregao de casos e/ou bitos de Agravos inusitados, coqueluche, doenas de etiologia no esclarecida.
NOTIFICAO INDIVIDUAL De casos suspeitos e/ou confirmados dos seguintes agravos de notificao compulsria AIDS, Botulismo, Carbnculo ou antraz, Clera, Coqueluche, Dengue, Difteria, Doena de Chagas (casos agudos), Doenas Exantemticas Febris Sarampo e Rubola -, Esquistossomose, Febre Amarela, Febre Maculosa, Febre Tifide, Gestante HIV + e Crianas Expostas, Hansenase, Hantaviroses, Hepatites, Leishmaniose Tegumentar Americana, Leishmaniose Visceral, Leptospirose, Malria (em rea no endmica), Meningite, Paralisia Flcida Aguda/ Poliomielite, Parotidite, Peste, Raiva Humana, Sndrome da Rubola Congnita, Sfilis Congnita, Ttano Neonatal e Ttano Acidental, Tuberculose, Tularemia, Varicela e Varola. Esquistossomose Notificao de casos graves, ou seja, todos aqueles que no so forma intestinal da doena; segundo orientao tcnica da SES de 21/03/03, em sua maioria, trata-se da forma hepato-esplnica, apesar de existirem outras (vide Orientao Tcnica). Notificao individual de casos suspeitos e/ou confirmados dos seguintes agravos de interesse nacional Animais Peonhentos, Atendimento Anti-Rbico Humano.
NOTIFICAO DE SURTO
. Agravos inusitados de pelo menos dois casos epidemiologicamente vinculados. A notificao destes
agravos dever ser realizada atravs da abordagem sindrmica, de acordo com as seguintes categorias: diarria aguda sanguinolenta, ictrica aguda, febre hemorrgica aguda, respiratria aguda, neurolgica aguda, insuficincia renal aguda e outras sndromes;
. casos agregados, constituindo uma situao epidmica, das doenas que no constam na Lista de
Doenas de Notificao Compulsria - LDNC;
. casos agregados das doenas que constam na LDNC mas cujo volume das notificaes torne operacionalmente invivel o registro individualizado dos casos.
DENGUE
DIAGNSTICO LABORATORIAL a) Para suspeita de Dengue Clssico sem exantema e com exantema . Sem exantema Coletar amostra nica de sangue a partir do 6 dia do incio dos sintomas, solicitando apenas a realizao de IgM para dengue.
. Com exantema
Coletar amostra nica de sangue a partir do 6 dia do incio dos sintomas, solicitando IgM para dengue e sorologias especficas para diagnstico diferencial com Sarampo e Rubola. b) Para suspeita de Febre Hemorrgica do Dengue (FHD) Coletar uma 1 amostra de sangue entre o 1 e o 5 dia do incio dos sintomas, solicitando a sorotipagem por PCR e IgG para dengue, mantendo o soro no congelador da geladeira comum (-20 c) at o envio ao laboratrio, que deve ser feito preferentemente em 1 hora at no mximo 6 h aps a coleta; Coletar 2 amostra depois do 6 dia do incio dos sintomas, at no mximo 45 dias depois, solicitando IgM para dengue. c) No caso de bitos suspeitos de dengue Alm da coleta de sangue para sorologia (aps o 6 dia do incio dos sintomas) e isolamento viral (at o 5 dia de incio dos sintomas), deve-se realizar estudo anatomopatolgico.
MTODO, TRANSPORTE E CONSERVAO Mac Elisa, PCR e estudo anatomopatolgico Mac Elisa e PCR No caso de adultos deve ser coletada a quantidade de 7-10 ml de sangue total sem anticoagulante. No caso de crianas deve ser coletado o mximo possvel (2-5 ml de sangue total sem anticoagulante). As amostras devem ser centrifugadas para separao do soro. Para esta obteno, usar tubo sem anticoagulante com capacidade entre 10-20 ml e aps a coleta, aguardar a retrao do cogulo em temperatura ambiente ou a 37c para posterior centrifugao. Caso no seja possvel a centrifugao imediata, deixar o tubo com sangue na geladeira at 6 horas aps a coleta. As amostras devem ser devidamente identificadas com o nome completo do paciente, data da coleta, data de incio dos sintomas, tipo de amostra e se 1 ou 2 amostra (quando for o caso). Devem ser encaminhadas junto com a ficha de investigao individual do caso, seno no sero processadas. Para a realizao do Mac Elisa, devem ser acondicionadas em isopor com gelo comum ou gelo reciclvel (o gelo deve ser colocado em saco plstico para no entrar em contato com o frasco da amostra) e ser encaminhadas para a FUNED Laboratrio de Sorologia - Rua Conde Pereira Carneiro, 80 Gameleira 8:00 s 16 horas. Para a realizao de PCR o soro dever ser colocado em isopor com gelo envolto em saco plstico e encaminhado imediatamente FUNED (no mximo em 1 hora) - Laboratrio de Diagnstico Molecular. Estudo anatomopatolgico 1) Sangue Coletar 10 ml de sangue sem anticoagulante em tubo estril, por puno cardaca ou outra via, e colocar na geladeira por no mximo 48 horas, aps separado o soro. 2) Tecidos Na impossibilidade de realizao de necrpsia, colher material por viscertomo ou puno aspirativa, visando obter a maior quantidade possvel de tecidos.
Coletar duas amostras de fragmentos que devem ser preferencialmente de fgado e bao. No caso de puno aspirativa, utilizar agulhas longas e de grosso calibre. Colocar uma amostra de cada fragmento, separadamente em recipiente estril, e levar imediatamente, ao freezer, para isolamento viral. Colocar uma outra amostra de cada fragmento, separadamente, em frasco com formalina tamponada, para histopatologia, mantendo-a temperatura ambiente. Rotular os frascos com nome completo do paciente, data da coleta e natureza da amostra e encaminhlos junto com a ficha de investigao individual de caso para a FUNED Laboratrio de Sorologia, Av. Conde Pereira Carneiro, 80 Gameleira, no prazo mximo de 48 horas. O soro e frasco sem formalina devem ser acondicionados e transportados em caixa de isopor com gelo comum ou gelo reciclvel (estes devem estar em saco plstico para no molhar as amostras). O frasco de fragmento de tecidos com formalina tamponada para histopatologia dever ser enviado temperatura ambiente. A coleta deve ser feita o mais cedo possvel aps a morte, preferencialmente dentro das primeiras 8 horas e no mximo 12 horas aps. terminantemente contra-indicada a realizao de bipsias com o paciente vivo pelos riscos de sangramento devido s alteraes de coagulao prprias da doena. OBS: Para obteno de soro, usar tubo sem anticoagulante com capacidade entre 10-20 ml e aps a coleta, aguardar a retrao do cogulo em temperatura ambiente ou a 37c para posterior centrifugao.
AES A SEREM DESENVOLVIDAS a) Imediata notificao Epidemiologia do DS (que notificar ao Servio de Controle de Zoonoses). b) Investigao no local de atendimento de outros possveis casos suspeitos e preenchimento de ficha de investigao individual do caso. c) Investigao no local da residncia do paciente para complementar dados, verificao de outros possveis casos suspeitos em sua rea e busca ativa com coleta de material para exame quando necessrio, bem como acompanhamento do resultado deste, verificao das condies do local, verificar endereo do trabalho, acompanhar a evoluo do paciente e fornecer orientaes para a populao. d) Verificao pelo Servio de Controle de Zoonoses, das condies ambientais do domiclio e peridomiclio, especialmente relacionadas ao vetor, bem como no local de trabalho quando for o caso, desencadeando as aes necessrias.
HEPATITES VIRAIS
DIAGNSTICO LABORATORIAL Diante da suspeita de hepatite viral aguda, a solicitao de sorologia especfica pela Unidade Bsica dever ser realizada atravs do impresso: SOROLOGIA DE HEPATITE VIRAL AGUDA ATENO PRIMRIA. O Laboratrio Central realizar, inicialmente, o marcador especfico para Hepatite A aguda (HAVIgM). Caso o resultado seja no reativo, dar-se- prosseguimento com a realizao dos marcadores para Hepatite B (HBsAg e Anti HBc Total e/ou o Anti HBc IgM, dependendo da disponibilidade destes dois ltimos). Para os casos de Hepatite C dever ser informado, de forma obrigatria, a data e os resultados dos exames j realizados anteriormente. O exame a ser realizado o Anti-HCV. Para os contatos de casos de Hepatite B aguda sero realizados o HBsAg e AntiHBc Total.
Para os contatos de casos de Hepatite C, dever ser solicitado a sorologia destes. O exame a ser realizado ser o Anti-HCV. (Vide Protocolo completo Orientaes para o preenchimento da Solicitao de Sorologia de Hepatites Virais Agudas).
NORMAS PARA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS Coleta de Amostras Clnicas (marcadores Virais) . O sangue (para separao do soro ou plasma) dever ser coletado assepticamente em tubo de coleta a vcuo de preferncia com gel separador. Se a coleta for feita atravs de seringa descartvel, o contedo dever ser colocado em tubo seco e estril para aguardar a coagulao.
. Centrifugar a 2.500 r.p.m durante 10 minutos temperatura ambiente. . O soro ou plasma deve ser acondicionado em frasco esterilizado e hermeticamente fechado. . A tampa deve ser fixada com esparadrapo. . No rtulo, colocar nome completo, n de registro laboratorial e data da coleta. . Pode ser acondicionado entre 2 a 8C por 72 horas. . Para perodos maiores, conservar entre 20 e 80C. . Para transporte, o material deve ser embalado em saco plstico bem fechado por um n ou elstico
e colocado dentro de um isopor com gelo (preferencialmente gelo seco), junto com a Ficha de Investigao e o pedido de exame.
AES A SEREM DESENVOLVIDAS 1) Preencher todos os campos Ficha de Investigao Epidemiolgica. 2) Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos . Acompanhar os resultados de exames inespecficos. . Acompanhar a evoluo clnica do paciente. 3) Coleta e remessa de material para exames e acompanhamento de resultado laboratorial. 4) Para identificao e definio da extenso da rea de transmisso: . Iniciar busca ativa de contatos, comunicantes e outros casos suspeitos e/ou confirmados de hepatite viral. . Os contatos de hepatite B que tiverem os dois marcadores no reativos devero ser encaminhados vacinao no menor espao de tempo possvel. . Os contatos de hepatite C devero ser encaminhados para a Ateno Secundria - vide OBS abaixo. 5) Surtos de hepatites de transmisso pessoa a pessoa ou fecal-oral: . Investigar exposio a fontes de contaminao, particularmente gua de uso comum, refeies coletivas, uso de gua de fonte no habitual. . Solicitar Vigilncia Sanitria investigao das possveis fontes de contaminao e aes de controle. . Verificar se houve deslocamentos que possam levar ao provvel local de aquisio da infeco e tomar medidas de preveno e controle. 6) Casos de hepatite de transmisso parenteral: . Investigar uso de sangue e hemocomponentes, uso de drogas injetveis, hbito de compartilhar
seringas e estado vacinal. . Nas situaes em que se suspeite de contaminao coletiva, (em Unidades de Hemodilise, Servios Odontolgicos, Ambientes Ambulatoriais e Hospitalares que no estejam adotando medidas de biossegurana, ou fornecedores de sangue e hemocomponentes), avaliar a aplicao de medidas imediatas. OBS: Os casos de Hepatite C e Hepatite Crnica devero ser encaminhados para a Ateno Secundria (Servios de Infectologia: CTR; PAM Sagrada Famlia; Hospital Eduardo de Menezes), atravs do Boletim de Encaminhamento (Vide Protocolo completo Orientaes para o preenchimento da Solicitao de Sorologia de Hepatites Virais Agudas).
IMUNIZAO Hepatite A Vacina disponvel no Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE) Santa Casa (atualmente funcionando no CS Carlos Chagas). Indicada para portadores de hepatopatias crnicas suscetveis para hepatite A; receptores de transplantes alognicos ou autlogos; aps transplante de medula ssea. Hepatite B Vacina est disponvel em todas as Unidades Bsicas de Sade. Indicada para toda a populao menor que 20 anos em risco de Hepatite B (trabalhadores na rea de sade; comunicantes domiciliares de portadores do HBsAg (+); em hemodilise; transfundidos; talassmicos; hemoflicos; falssmicos; neoplasias; HIV; HCV; usurios de drogas injetveis; presidirios; profissionais do sexo e populaes indgenas).
LEISHMANIOSE VISCERAL
DIAGNSTICO LABORATORIAL Diagnstico Sorolgico Reao de Imunofluorescncia Indireta RIFI, procedimento de deteco mais fcil e eficiente para o diagnstico de Calazar ou Teste Imunoenzimtico - Elisa. Considera-se sorologia positiva RIFI maior ou igual a 1:40 ou Elisa reagente. Referncias Instituto Ren Rachou (3295.3566 R. 112 ) Av. Augusto de Lima, 1715 Barro Preto FUNED (371.9472/9473) Av. Conde Pereira Carneiro, 80 Gameleira. Diagnstico parasitolgico Realizado de material retirado preferencialmente da medula ssea (mielograma). um procedimento hospitalar somente.
AES A SEREM DESENVOLVIDAS 1) Imediata notificao Epidemiologia do DS (que notificar ao Servio de Controle de Zoonoses). 2) Investigao no local de atendimento de outros possveis casos suspeitos e preenchimento de ficha de investigao individual do caso. 3) Investigao pelo local de residncia, tanto do caso, quanto de possveis outros casos, para complementar dados, verificao das condies do local, verificar endereo do trabalho, verificar se o caso importado ou autctone e orientaes para a populao. Acompanhar junto Zoonoses as medidas de controle.
4) O caso deve ser submetido investigao clnica e epidemiolgica, estando atento para data de incio dos sintomas e local da infeco. Proceder aos mtodos de diagnstico para confirmao ou encaminhar para realizao quando necessrio. 5) Acompanhar a coleta de exame laboratorial, assim como seu resultado e a evoluo do paciente O medicamento (Glucantime) ser fornecido pela Farmcia Distrital, mediante prescrio mdica e ficha de investigao.
RUBOLA
DIAGNSTICO LABORATORIAL O diagnstico laboratorial realizado por meio da sorologia para deteco de anticorpos especficos. recomendada a coleta de espcimes clnicos para isolamento viral para conhecer o gentipo do vrus, principalmente nas situaes de surtos e epidemias. a) Deteco de anticorpos especficos Coletar uma amostra de sangue para realizao de sorologia pela tcnica de Elisa para deteco de IgM logo no 1 atendimento. A deteco de anticorpos especficos IgM inicia-se na fase aguda da doena, desde os primeiros dias at quatro semanas aps o aparecimento do exantema e indicam infeco recente pelo vrus da rubola, mas, geralmente no so mais detectados aps 4 a 6 semanas do incio do exantema. Os anticorpos IgG usualmente persistem por toda a vida. Amostras de sangue coletadas nos primeiros 28 dias do aparecimento do exantema so consideradas oportunas, mas, mesmo que a coleta seja posterior a este perodo (amostras tardias), deve ser encaminhada e realizada pesquisa de IgM. Colher de 5 a 10 ml de sangue venoso (em crianas muito pequenas, quando no for possvel colher o volume estabelecido, colher no mnimo 3 ml) sem anticoagulante. O sangue deve ser centrifugado e caso no seja possvel a centrifugao imediata, deixar o tubo com sangue na geladeira at no mximo 6 horas aps coleta. Aps centrifugao, o soro deve ser mantido sob refrigerao a +4 a +8C e enviado em caixa de isopor com gelo ou gelox, tomando o cuidado de no deixar o frasco se molhar, o mais rapidamente possvel, com prazo mximo de 02 dias, ao laboratrio de referncia (FUNED - R. Conde Pereira Carneiro, 80) devidamente identificado e acompanhado da ficha de investigao especfica. b) Isolamento do vrus da rubola Recomendado em caso de surtos ou epidemias vide Manual de Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Exantemticas - MS.
AES A SEREM DESENVOLVIDAS 1) Notificao de todo caso suspeito, por telefone, Epidemiologia do Distrito Sanitrio. 2) Preenchimento da Ficha Individual de Investigao de Doenas Exantemticas pela unidade notificante; imprescindvel que haja a marcao da principal suspeita entre os dois agravos (sarampo ou rubola) no campo 5 da ficha de doena exantemtica pois, esta guiar a realizao da sorologia. 3) Investigao em at 48 horas aps a notificao, objetivando caracterizar clinicamente o caso, identificar possveis novos casos suspeitos, identificar reas de transmisso atravs da busca ativa, complementar informaes para a ficha de investigao e anlise da situao epidemiolgica, orientar a populao, etc; 4) Coletar amostra de sangue para exame sorolgico, caso ainda no tenha sido feita, e acompanhar o resultado deste;
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5) Vacinao de rotina: vacinar crianas a partir dos 12 meses de vida at 11 anos, e mulheres no perodo puerperal ou ps-aborto, em maternidades e servios de sade (para o controle da Sndrome da Rubola Congnita). 6) Vacinao de bloqueio: no garantido que a vacina aplicada aos comunicantes, aps a exposio ao doente, proteja contra a infeco. No entanto, nas localidades onde a vacina j foi implantada, recomenda-se aproveitar a oportunidade para vacinar os contatos suscetveis, com vacina dupla ou trplice viral, principalmente as mulheres em idade frtil. Utilizar a vacina dupla ou trplice viral para a faixa etria de 6 meses a 39 anos, de forma seletiva para homens e mulheres. A dose de vacina dupla ou trplice viral, aplicada em crianas menores de 01 ano, no ser considerada como dose vlida; aos 12 meses dever ser revacinada com a vacina trplice viral. 7) Isolamento: crianas e adultos com rubola devem ser afastados da escola, creche ou local de trabalho, durante o perodo de transmissibilidade (5-7 dias antes do exantema at 5-7 dias depois do exantema); 8) Gestantes: quando expostas a um doente, devem ser avaliadas sorologicamente o mais precocemente possvel, para posterior acompanhamento e orientao. As gestantes suscetveis devem ser afastadas do contato com casos e comunicantes, durante o perodo de transmissibilidade e incubao da doena.
SARAMPO
DIAGNSTICO LABORATORIAL O diagnstico laboratorial realizado por meio da sorologia para deteco de anticorpos especficos. necessrio a coleta de espcimes clnicos para o isolamento viral para conhecer o gentipo do vrus que est circulando, especialmente nos casos importados.
a) Deteco de anticorpos especficos A deteco de anticorpos especficos IgM inicia-se na fase aguda da doena, desde os primeiros dias at quatro semanas aps o aparecimento do exantema e indicam infeco recente pelo vrus do sarampo. Os anticorpos IgG tambm podem aparecer na fase aguda da doena desde os primeiros dias e, geralmente so detectados muitos anos aps a infeco. Coletar uma amostra de sangue para realizao de sorologia pela tcnica de Elisa para deteco de IgM. So consideradas oportunas as amostras de sangue coletadas nos primeiros 28 dias do aparecimento do exantema, mas, mesmo que a coleta seja posterior a este perodo (amostras tardias), deve ser encaminhada e realizada pesquisa de IgM. Colher de 5 a 10 ml de sangue venoso (em crianas muito pequenas, quando no for possvel colher o volume estabelecido, colher no mnimo 3 ml). O sangue venoso deve ser colhido de forma assptica em tubo vacutainer com capacidade para 10 ml, sem anticoagulante. Na falta de tubo vacutainer, coletar o sangue com seringas e agulhas descartveis de 10 ml e transferi-lo para tubo de ensaio ou frasco de vidro esterilizado. Aps a coleta, retirar a agulha e transferir o sangue, escorrendo o lquido lentamente pelas paredes do tubo ou frasco estril, sem anticoagulante, fechando hermeticamente (vedando bem) com tampa tambm estril. O sangue deve ser centrifugado e caso no seja possvel a centrifugao imediata, deixar o tubo com sangue na geladeira at no mximo 6 horas aps coleta. Aps centrifugao, o soro deve ser mantido sob refrigerao a +4 a +8C e enviado em caixa de isopor com gelo ou gelox, tomando o cuidado de no deixar o frasco se molhar, o mais rapidamente possvel, com prazo mximo de 48 horas, ao laboratrio de referncia (laboratrio de sorologia - FUNED - R. Conde Pereira Carneiro, 80) devidamente identificado e acompanhado da ficha de investigao especfica. b)Isolamento Viral Tem por objetivo identificar o padro gentico do vrus circulante no pas, diferenciar um caso autctone do importado e diferenciar vrus selvagem do vacinal.
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As amostras de espcimes clnicos (urina, sangue total ou secrees nasofarngeas) devem ser coletados at o 5 dia a partir do aparecimento do exantema, preferencialmente nos trs primeiros dias, no devendo ultrapassar 05 dias aps o incio do exantema (somente em casos espordicos o perodo pode se estender at 7 dias, para no perder a oportunidade de se tentar o isolamento viral). b.1 Critrios para a coleta . Casos importados, independente da suspeita e do pas de origem; . Na ocorrncia de surtos de sarampo ou forte suspeita de sarampo; . Na ocorrncia de surtos de doenas exantemticas; . Casos com resultado laboratorial IgM positivo ou indeterminado para o sarampo; observando o perodo de coleta. b.2 Quantidade, encaminhamento e processamento de urina, secreo nasofarngea e sangue total - vide quando necessrio o Manual de Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Exantemticas - MS
AES A SEREM DESENVOLVIDAS 1) Notificao Imediata de todo caso suspeito, por telefone, Epidemiologia do Distrito Sanitrio. 2) Preenchimento da Ficha Individual de Investigao de Doenas Exantemticas pela unidade notificante; imprescindvel que haja a marcao da principal suspeita entre os dois agravos (sarampo ou rubola) no campo 5 da ficha de doena exantemtica pois, esta guiar a realizao da sorologia. 3) Investigao minuciosa de todo caso suspeito em at 48 horas a partir da notificao, objetivando caracterizar clinicamente o caso (dados sobre a situao clnica), identificar possveis novos casos suspeitos e identificar reas de transmisso atravs da busca ativa de outros possveis casos (na residncia, escolas, creches, colgios, centros de sade, hospitais, igreja, etc), complementar informaes da ficha de investigao (histria vacinal com verificao do carto de vacinao), anlise da situao epidemiolgica (histria epidemiolgica do caso suspeito como histria de viagens no perodo de sete a dezoito dias antes do incio de sintomas), orientar a populao, etc. 4) Acompanhamento do caso e sua evoluo. 5) Coleta de amostra de sangue para exame sorolgico caso ainda no tenha sido feita, com acompanhamento do resultado deste; 6) Caso o paciente se enquadre em um dos tens de b1 e se procurar o servio at o 5 dia do incio do exantema, coletar tambm amostra de urina para isolamento viral. 7) Isolamento: crianas e adultos com sarampo devem ser afastados da escola, creche, igreja, ou local de trabalho, durante o perodo de transmissibilidade (4-6 dias antes do exantema e at 4-6 dias depois). Devido a alta transmissibilidade do vrus, especialmente no perodo prodrmico, onde o paciente no se encontre isolado, importante a vigilncia dos contatos por um perodo de 21 dias. 8) Estratgia de vacinao frente a casos suspeitos e confirmados: 8.1 Bloqueio vacinal Deve ser realizado quando ocorre um ou mais casos suspeitos, deve ser seletivo, limitado aos contatos (mesmo domiclio, vizinhos prximos, creche, sala de aula, sala de espera, quarto de alojamento, sala de trabalho etc.), utilizando a vacina trplice viral para a faixa etria de 6 meses a 39 anos, devendo a vacina ser administrada preferencialmente dentro de 72 horas aps a exposio. Observaes: . Deve ser feita vacinao seletiva de todos os profissionais do setor de internao e/ou dos profissionais e pacientes da sala de espera da unidade de atendimento ambulatorial. . Quando a vacina for aplicada em crianas menores de 01 ano de idade no ser considerada como dose vlida. Aos 12 meses, a criana dever ser revacinada com a vacina trplice viral. . Acima dos 40 anos, a vacina s indicada com base na anlise da situao epidemiolgica.
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. Imunoglobulina: - Para as crianas menores de 06 meses de idade recomendada a administrao de imunoglobulina humana normal que deve ser administrada dentro de, no mximo, 06 dias a partir da exposio dose nica de 0,25ml/kg (mximo de 15ml), com o objetivo de prevenir ou modificar o quadro clnico do sarampo. - Em pacientes imunossuprimidos recomenda-se administrar 0,5ml/kg de imunoglobulina humana normal. Encaminhar, se necessrio, o contato do paciente junto com a solicitao de aplicao, por escrito, para o CRIE / SMSA na Santa Casa, todos os dias de 07 s 19hs, inclusive em feriados e fins de semana (atualmente funcionando no C.S. Carlos Chagas, Alameda Ezequiel Dias, 345, de 2 a 6 de 7 s 19 horas. Nos finais de semana funciona sob esquema de planto de 7 at 11 horas). 8.2 Frente a um caso confirmado ou surto: Operao limpeza: deve ser realizada casa a casa (incluindo os estabelecimentos coletivos escolas, creches, cursinhos, faculdades etc.) e implica na busca exaustiva de suscetveis. A faixa etria vacinada inclue o grupo de 6 meses a 39 anos de idade. Para as outras faixas etrias, acima de 40 anos, a vacina ser indicada com base na anlise da situao epidemiolgica. rea de abrangncia da operao limpeza: locais habitualmente freqentado pelo caso confirmado; todo o quarteiro, rea residencial ou bairro se necessrio; todo estabelecimento coletivo freqentado pelo caso, todo o municpio se indicado. Utiliza-se a vacina Trplice viral para a faixa etria de 6 meses a 39 anos, de forma seletiva.
SNDROME DA RUBOLA CONGNITA

DIAGNSTICO LABORATORIAL O feto infectado capaz de produzir anticorpos especficos IgM e IgG para rubola antes mesmo do nascimento. Como os anticorpos IgM maternos no ultrapassam a barreira placentria, a presena de anticorpos IgM especficos para rubola no sangue do recm-nascido indica infeco congnita. Os anticorpos IgG maternos podem ser transferidos ao feto passivamente atravs da placenta e no possvel diferenci-los dos produzidos pelo prprio feto. Entretanto, a quantidade de anticorpos IgG maternos diminui com o tempo, desaparecendo por volta do 6 ms de vida do RN. Portanto, a persistncia dos nveis de anticorpos IgG no sangue do RN altamente sugestiva de infeco intrauterina. Deteco de anticorpos especficos Coletar uma amostra de sangue para realizao de IgM e IgG: . Logo aps o nascimento, quando h suspeita de SRC ou confirmao de infeco materna durante a gestao, ou . logo aps a suspeita diagnstica em crianas at 12 meses de idade (crianas que apresentam sinais clnicos compatveis com infeco congnita pela vrus da rubola, independente da histria materna). Colher de 5 a 10 ml de sangue venoso (em crianas muito pequenas, quando no for possvel colher o volume estabelecido, colher no mnimo 3 ml) sem anticoagulante. O sangue deve ser centrifugado e caso no seja possvel a centrifugao imediata, deixar o tubo com sangue na geladeira at no mximo 6 horas aps coleta. Aps centrifugao o soro deve ser mantido sob refrigerao entre +4C e +8C e enviado o mais rapidamente possvel, com prazo mximo de 02 dias, ao laboratrio de referncia (laboratrio de sorologia da FUNED - R. Conde Pereira Carneiro, 80), devidamente identificado e acompanhado da ficha de investigao especfica.
AES A SEREM DESENVOLVIDAS 1) Notificao de todo caso suspeito, por telefone, Epidemiologia do Distrito Sanitrio; 2) Preenchimento da Ficha Individual de Investigao de Sndrome da Rubola Congnita;
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3) Investigao em at 48 horas aps a notificao, para caracterizar clinicamente o caso, complementar informaes para a ficha de investigao e anlise da situao epidemiolgica, etc; 4) Coletar amostras de sangue para exame sorolgico, caso ainda no tenha sido feita, bem como acompanhamento dos resultados destes; 5) Toda gestante com rubola deve ser acompanhada pelo servio de pr-natal e pela epidemiologa, verificando a ocorrncia de abortos, natimortos ou nascidos vivos com anomalias congnitas; 6) Vacinao de Bloqueio: deve ocorrer no hospital do atendimento do caso, no domicilio e na creche que a criana ir freqentar, uma vez que o vrus pode ser excretado pelas secrees nasofarngeas e urina, at 1 ano de idade. Administrar a vacina trplice viral (sarampo/rubola/caxumba), no grupo etrio de 6 meses a 39 anos de idade. necessrio que as crianas de 6 meses a menores de 1 ano sejam revacinadas aos 12 meses de idade, para ser considerada dose vlida para efeito de dose de rotina. Em uma situao de surto de rubola as mulheres grvidas expostas ao vrus devem ser acompanhadas (vigilncia epidemiolgica e laboratotorial) durante a gestao e o ps-parto e o recm-nascido durante o primeiro ano de vida. O monitoramento da rea onde ocorreu o surto deve ser feito at nove meses depois da notificao do ltimo caso de rubola. Crianas com sndrome da rubola congnita devem ser consideradas potencialmente infectadas, do nascimento at um ano de vida devendo os pais serem alertados quanto ao risco da transmisso para gestantes e suscetveis. Previamente ao ingresso dessas crianas em creches ou escolas (no decorrer dos dois primeiros anos de vida), deve ser verificada a existncia de suscetveis, particularmente mulheres em idade frtil. As gestantes no devem manter contato direto com essas crianas. A vacinao est indicada para todos os suscetveis, exceto gestantes.
Ateno Secundria
APRESENTAO DOS PROTOCOLOS

Um dos conceitos mais importantes para a organizao de servios e redes de assistncia sade a integralidade da ateno ao usurio. Por isso necessrio pensar em como garantir o acesso a outros nveis de ateno no momento oportuno e de acordo com a necessidade de sade de cada sujeito, esgotando todas as possibilidades propeduticas e teraputicas em cada espao onde ele atendido. Os protocolos de encaminhamento para a Ateno Secundria so orientadores para garantir esse acesso e para o desenho da sua linha de cuidado. Portanto, devem ser conhecidos e usados de maneira correta, no como um instrumento burocrtico e restritivo, mas como balizador de nossa ao, permitindo levar em considerao as singularidades e necessidades da cada usurio que procura os nossos servios, facilitando o seu caminhar na rede do SUS-BH.
Ateno Secundria
ALERGOLOGIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) asma B) rinopatias alrgicas C) dermatite
A
Histria clnica Exame fsico Exames complementares essenciais Hiptese diagnstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referncia Observaes
Asma
Histria clnica suscinta. Relatar dados importantes. Apenas os j realizados. Enumerar. Citar os tratamentos empregados previamente e os medicamentos em uso atual. Detalhar o motivo de encaminhamento ao alergologista. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista. Encaminhar ao alergologista os casos de asma onde houver suspeita de fundo alrgico.
B
Rinopatias alrgicas
Histria clnica suscinta. Relatar dados importantes. Apenas os j realizados. Enumerar. Citar os tratamentos empregados previamente e os medicamentos em uso atual. Retorno ubs p/ acompanhamento com relatrio do especialista.
C
Dermatite
Histria clnica suscinta. Relatar dados importantes. Apenas os j realizados. Enumerar. Citar os tratamentos empregados previamente e os medicamentos em uso atual. Detalhar o motivo de encaminhamento ao alergologista. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista. encaminhar ao alergologista os casos de asma onde houver suspeita de fundo alrgico.
OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO Conjuntivite: encaminhar ao alergologista os casos onde houver suspeita de fundo alrgico, e aps avaliao do oftalmologista.
Ateno Secundria
CARDIOLOGIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) hipertenso arterial B) insuficincia coronariana / dor torcica / precordialgia C) insuficincia cardaca / dispnia / cansao
A
Histria clnica Exame fsico Exames complementares essenciais
Hipertenso arterial
Relato suscinto da histria, evoluo e complicaes, citando a presena de leses em rgos-alvo e doenas associadas. Relato dos achados importantes, medida da presso arterial RX de trax, ECG, glicemia em jejum, creatinina, colesterol, triglicrides e urina rotina. Caso tenha feito outros exames, ecocardiograma por exemplo, orientar o paciente a levar ao especialista. Enumerar. Especificar os tratamentos realizados e os medicamentos em uso atualmente. Descrever o motivo do encaminhamento ao especialista. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista. Encaminhar ao especialista se a hipertenso arterial estiver associada com a presena de alteraes em rgo-alvo e/ou de difcil controle e/ou para parecer sobre conduta, devendo o mdico que solicitar a avaliao, justificar com clareza o que deseja do encaminhamento.
Hiptese diagnstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referncia
Observaes
B
Histria clnica Exame fsico
Insuficincia coronariana / Dor torcica / Precordialgia

Detalhar a histria e evoluo do quadro, informando sobre doenas associadas. Relatar os achados importantes. RX de trax , ECG, glicemia de jejum, colesterol total e fracionado, cido rico e triglicrides. Caso tenha feito outros exames no passado, tais como teste de esforo e/ou ecocardiograma e/ou cateterismo, orientar o paciente a levar para o especialista. Enumerar. Descrever os tratamentos at ento realizados e citar os medicamentos em uso atualmente. Especificar os motivos de encaminhamento ao especialista. Retornar ao nvel secundrio, mas com acompanhamento mais frequente na UBS (com relatrio do especialista).
Exames complementares essenciais
Hiptese diagnstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referncia Observaes
Ateno Secundria
CARDIOLOGIA
C
Insuficincia cardaca / Dispnia / Cansao

Histria suscinta informando evoluo dos sinais e sintomas e patologias associadas. Relatar os achados importantes. RX de trax e ECG. Caso tenha feito outros exames no passado, tais como teste de esforo e/ou ecocardiograma e/ou cateterismo, orientar o paciente a levar para o especialista. Enumerar. Especificar os tratamentos j realizados e os medicamentos em uso atualmente. Detalhar o motivo de encaminhamento ao especialista. Retornar ao nvel secundrio, mas com acompanhamento mais frequente na UBS (com relatrio do especialista).
OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO Valvulopatias / sopros : informar as caractersticas do sopro. Em crianas, se o sopro for observado durante um quadro febril, reavaliar aps a febre para verificar se ainda permanece. Quando encaminhar, j solicitar RX de trax e ECG.
Ateno Secundria
CIRURGIA GERAL E CIRURGIA AMBULATORIAL

PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) pequenas cirurgias B) avaliao de indicao cirrgica
A
Pequenas cirurgias
Evoluo da leso e caractersticas. Relatar doenas associadas, alergias etc. Descrever a(s) leso(es). Nenhum. Relatar a suspeita diagnstica. Descrever os tratamentos realizados previamente. Relatar o motivo do encaminhamento (avaliao de leso, retirada, bipsia). Permanecer em acompanhamento no nvel secundrio.
B
Avaliao de indicao cirrgica

Histria suscinta descrevendo evoluo do quadro, sintomatologia e sinais importantes, doenas associadas. Relatar os achados importantes. Encaminhar os exames realizados para confirmao do quadro. Enumerar as suspeitas diagnsticas. Descrever os tratamentos realizados previamente. Indicar o motivo do encaminhamento. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista.
OBSERVAES O paciente encaminhado para realizao de cirurgia ambulatorial deve estar clinicamente estvel para a execuo do procedimento proposto: Hipertenso, Diabetes e outras doenas controladas, com relatrio do mdico que o assiste.
Ateno Secundria
CIRURGIA VASCULAR E ANGIOLOGIA

PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) varizes em membros inferiores B) lceras de pernas C) insuficincia circulatria arterial
A
Histria clnica Exame fsico Exames complementares essenciais Hiptese diagnstica l Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referncia
Varizes em membros inferiores

Histria clnica suscinta, patologias associadas. Relatar o exame clnico, inclusive caracterizando as varizes. Nenhum. Enumerar. Relatar os tratamentos at ento empregados. Citar o motivo do encaminhamento. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista. Varizes de membros inferiores: no encaminhar . Pacientes jovens com microvarizes ou para procedimentos estticos que no so autorizados pelo SUS.
Observaes
B
lceras de perna
Histria suscinta, descrevendo a evoluo e relatar as patologias associadas. Relatar os achados importantes. Cultura e antibiograma de secreo da ferida. Glicemia, hemograma, VDRL, triglicrides, colesterol e uria. Orientar o paciente a levar at o especialista demais exames j realizados. Enumerar. Descrever os tratamentos at ento empregados. Citar o motivo do encaminhamento. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista.
C
Insuficincia circulatria arterial

Histria clnica suscinta contendo caractersticas do quadro, presena de cludicao intermitente, alteraes da perfuso perifrica, patologias associadas. Relatar dados importantes, tais como referentes palpao dos pulsos. Glicemia, colesterol, triglicrides, hemograma e VDRL. RX de coluna lombo-sacra. Enumerar. Relatar os tratamentos at ento empregados. Citar o motivo do encaminhamento. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista.
OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO, COM COMENTRIOS IMPORTANTES PARA MELHOR ESTABELECER A RELAO REFERNCIA-CONTRAREFERNCIA Dor e edema em membros inferiores: antes de encaminhar ao angiologista, excluir causas sistmicas para edema. Para o encaminhamento, solicitar RX de coluna lombo-sacra, glicemia, hemograma, colesterol, triglicrides, anti-estreptolisina O, PCR. Informar a presena de doenas associadas, principalmente, a Hipertenso e o Diabetes, especificando o estado atual de controle delas.
Ateno Secundria
COLOPROCTOLOGIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) dor anal, sangramento anal, hemorridas. B) alterao do hbito intestinal, constipao.
A
Dor anal, sangramento anal, hemorridas

Tempo de evoluo, presena de dor, hbito intestinal, dieta atual, presena de sangue nas fezes e prolapso, patologias associadas. Relatar achados significativos. EPF. Enumerar. Relatar os tratamentos prvios e a medicao em uso atual. Descrever o motivo do encaminhamento. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio de contrareferncia.
B
Alterao do hbito intestinal, constipao.

Histria suscinta, caractersticas do hbito intestinal, presena de sangue nas fezes, prolapso, dieta atual, doenas associadas. Relatar dados importantes. EPF. Em caso de constipao intestinal: enema opaco Enumerar. Relatar os tratamentos prvios e a medicao em uso atual. Descrever o motivo do encaminhamento. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio de contrareferncia.
Ateno Secundria
DERMATOLOGIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) micoses B) prurido/eczema
A
Micoses
Histria suscinta constando data do incio e evoluo. Descrever a(s) leso(es). Informar outros achados importantes. Deve ser feito o exame micolgico, e, com base no resultado, iniciar o tratamento ou encaminhar ao especialista, se necessrio. Enumerar. Listar os tratamentos empregados e os medicamentos em uso atual. Relatar o motivo do encaminhamento. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista. A procura ao especialista dever ser feita j de posse do resultado do teste micolgico. Caso j esteja em uso de medicao tpica, esta dever ser suspensa 15 dias antes da visita ao especialista.
Observaes
B
Prurido/eczema
Histria suscinta constando incio dos sinais e sintomas, localizao e fatores desencadeantes. Descrever a(s) leso(es). Informar outros achados importantes. No dever ser solicitado exame para o encaminhamento. Enumerar. Listar os tratamentos empregados e os medicamentos em uso atual. Relatar o motivo do encaminhamento. Retorno UBS p/ acompanhamento relatrio do especialista.
OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO Alopcia Hansenase Cosmtica/acne Dermatite de contato Dermatite actnica Dermatite atpica Impetigo Discromia Neoplasias cutneas OBSERVAES: Em todas as patologias dermatolgicas necessrio caracterizar o objetivo da consulta com o especialista, informando a orientao desejada. Todo medicamento tpico deve ser suspenso antes do encaminhamento e as leses devem estar presentes para permitir o diagnstico.
Ateno Secundria
ENDOCRINOLOGIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) diabetes Mellitus B) tireopatias C) obesidade
A
Histria clnica Exame fsico Exames complementares essenciais Hiptese diagnstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referncia
Diabetes Mellitus l
Detalhar a histria clnica, com definio do tempo de evoluo, agravos e complicaes. Descrever os achados importantes. Glicemia recente. Encaminhar outros exames realizados pelo paciente. Enumerar. Listar os tratamentos empregados previamente e a medicao em uso. Detalhar os motivos de encaminhamento ao especialista (ver abaixo critrios para encaminhamento). Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista. Os pacientes com diagnstico de Diabetes Mellitus tipo 1 devem ser encaminhados e permanecer em acompanhamento na endocrinologia. Quanto aos pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2, apenas os casos com complicaes e acometimento de rgos-alvo ou refratariedade com as medidas empregadas devero ser encaminhadas ao endocrinologista para avaliao.
Observaes
B
Tireopatias
Detalhar a histria clnica com relato da evoluo do quadro. Relatar os achados importantes. TSH e T4 livre recentes. Encaminhar outros exames realizados. Enumerar. Listar os tratamentos realizados previamente e os medicamentos atualmente em uso. Detalhar o motivo de encaminhamento e procura do especialista (vide abaixo). Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista. A contra-referncia dever informar a necessidade de controle na endocrinologia e sua frequncia.
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Ateno Secundria
ENDOCRINOLOGIA
C
Obesidade
Relatar a histria suscintamente, incluindo enumerao de co-morbidades (HAS,DM, hipotireoidismo, etc). Relatar os achados importantes, incluindo peso e estatura recentes (IMC). Glicemia de jejum, triglicrides e colesterol. Quando suspeitar de hipotireoidismo, TSH e T4 livre. Enumerar Relatar dieta e tratamentos prvios, informando os medicamentos em uso atualmente. Detalhar os motivos de encaminhamento ao especialista (ver abaixo). Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista. Deve ser tratada na UBS, com orientaes dietticas e mudanas de estilo de vida. Quando encaminhar, dizer o motivo e qual a orientao desejada.
Observaes
OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO Alteraes no crescimento: encaminhar informando histria suscinta, curva de crescimento com acompanhamento de no mnimo 6 meses e duas medidas feita pelo mesmo examinador e relato de peso/ estatura atual e dos pais. Encaminhar com resultado de EPF, Hemograma, Urina e RX de punho. Devem ser encaminhados aps afastar patologias mais comuns: parasitoses, anemia, ITU, fator carencial-desnutrio, hipotireoidismo. Telarca e pubarca precoces: Histria suscinta constando de descrio dos caracteres sexuais secundrios: pelos, mamas, etc. Levar em conta que telarca e pubarca aps os 9 anos considerado normal. Disfuno de glndulas supra-renais: Qualquer paciente com suspeita deve ser encaminhado, com histrico suscinto. A suspeita ocorrer em presena de qualquer um dos sintomas: obesidade central, hiper ou hipotenso, hipertricose, alopcia, estrias violceas, hiperpigmentao de mucosas, amenorria, anorexia, astenia ou reduo em pilificao do corpo.
Ateno Secundria
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GASTROENTEROLOGIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) epigastralgia / lcera pptica B) diarria C) dor abdominal
A
Epigastralgia / lcera pptica

Histrico suscinto com tempo de evoluo da dor e caractersticas, hbito intestinal e sintomas concomitantes. Relatar os achados importantes. EPF (2 amostras em MIF). Quando suspeita de lcera: EDA. Enumerar. Relatar tratamento prvios e medicamentos em uso atual. Descrever. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista.
B
Diarria
Histrico suscinto com tempo de evoluo, hbito intestinal e sintomas concomitantes. Relatar os achados importantes. EPF (2 amostras em MIF). Enumerar. Relatar tratamento prvios e medicamentos em uso atual. Descrever. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista.
C
Dor abdominal
Histrico suscinto com tempo de evoluo da dor e caractersticas, hbito intestinal e sintomas concomitantes. Relatar os achados importantes. EPF (2 amostras em MIF). Enumerar. Relatar tratamento prvios e medicamentos em uso atual. Descrever. retornar ao nvel secundrio, mas com acompanhamento mais frequente na UBS (com relatrio do especialista). Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista.
12
Ateno Secundria
HEMATOLOGIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) anemia B) leucopenia C) plaquetopenia
A
Anemia
Histrico suscinto contendo tempo de evoluo, sinais e sintomas associados, presena de sangramentos, patologias associadas. Relatar os achados importantes. Hemograma, plaquetas, reticulcitos, ferro srico. Citar. Descrever os tratamentos prvios, incluindo os medicamentos e doses. Especificar. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista.
B
Leucopenia
Histria clnica suscinta, incluindo a histria pregressa, evoluo, presena de febre e outros concomitantes, patologias associadas, histrico familiar. Relatar os dados importantes. Hemograma, plaquetas e reticulcitos. Enumerar. Relatar os tratamentos realizados e os medicamentos em uso, com respectivas doses. Especificar. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista.
C
Plaquetopenia
Histrico suscinto relatando a presena de equimoses, petquias ou sangramentos. Relatar as doenas associadas. Relatar os achados importantes. Hemograma, plaquetas e reticulcitos. Enumerar. Relatar os medicamentos em uso e respectivas dosagens. Especificar. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio de contrareferncia o paciente deve ser encaminhado sem medicar.
Ateno Secundria
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NEFROLOGIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) alterao de exame de urina B) edema a esclarecer C) leso renal em Diabetes, Hipertenso, doenas reumatolgicas e autoimunes.
A
Alterao de exame de urina

Histrico suscinto constando tempo de evoluo, histria pregressa e doenas associadas. Relatar os achados importantes, inclusive a medida da Presso Arterial. Exame de Urina Rotina, Uria, Creatinina e Glicemia de jejum. Enumerar. Indicar os medicamentos e doses em uso. Descrever o motivo do encaminhamento ao especialista. Retorno UBS p/ acompanhamento, com relatrio do especialista.
B
Edema a esclarecer
Histrico suscinto constando tempo de evoluo, histria pregressa e doenas associadas. Relatar os achados importantes, inclusive a medida da Presso Arterial. Exame de Urina Rotina, Uria, Creatinina e Glicemia de jejum. Enumerar. Indicar os medicamentos e doses em uso. Especificar. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista.
C
Leso renal em Diabetes, Hipertenso, doenas reumatolgicas e auto-imunes

Histrico suscinto constando tempo de evoluo, histria pregressa e doenas associadas. Relatar os achados importantes, inclusive a medida da Presso Arterial. Exame de Urina Rotina, Uria, Creatinina e Glicemia de jejum. Enumerar. Indicar os medicamentos e doses em uso. Especificar. Retornar ao nvel secundrio, mas com acompanhamento mais frequente na UBS (com relatrio de contra-referncia).
OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO Hematria Infeces urinrias de repetio
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Ateno Secundria
NEUROLOGIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) cefalia B) epilepsia, convulses, desmaios C) distrbios de aprendizagem, retardo psicomotor.
A
Cefalia
Histrico sucinto informando localizao, caractersticas, evoluo e patologias associadas. Relatar os achados importantes. Informar a presso arterial. Caso seja realizado o fundo de olho e encontrar papiledema, encaminhar sem exames para avaliao neurocirrgica de urgncia. Nenhum exame necessrio para o encaminhamento, mas o paciente deve levar para o especialista aqueles exames que j possuir, tais como radiografias (crnio, seios da face), tomografias e outros. Enumerar. Relatar os tratamentos j realizados e informar os medicamentos em uso atual. Descrever o motivo de encaminhamento. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista. As cefalias de difcil controle, associadas a distrbios do comportamento, convulses, agravamento progressivo ou instalao sbita e constante, devem sempre ser encaminhadas ao neurologista.
Observaes
B
Epilepsia, convulses, "desmaios".

Relato sucinto da histria, informando caractersticas, evoluo e concomitantes. Informar doenas associadas (em especial diabetes) e possvel hipoglicemia. Relatar os achados importantes. Nenhum exame necessrio para o encaminhamento, mas o paciente deve levar para o especialista aqueles exames que j possuir, tais como radiografia de crnio, tomografias e outros. Enumerar. Informar os tratamentos realizados anteriormente e os medicamentos em uso atual. Descrever o motivo de encaminhamento. Retornar ao nvel secundrio, mas com acompanhamento mais frequente na UBS (com relatrio de contra-referncia). Nos casos de convulso febril em crianas, deve-se tratar o quadro de base e depois encaminhar ao neurologista. Aps avaliao pelo neurologista, e confirmando-se o diagnstico de epilepsia, o retorno ao especialista deve ocorrer de 6 em 6 meses. Caso a medicao termine antes do retorno ao especialista, e estando o paciente sob controle, a prescrio dever ser mantida pelo mdico da UBS at o retorno ao neurologista. Para tanto, na receita deve constar sua validade (de acordo com a data de retorno ao especialista), e estar preenchido o relatrio de contra-referncia.
Observaes
Ateno Secundria
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NEUROLOGIA
Distrbios de aprendizagem, retardo , psicomotor

Histrico suscinto especificando qual atraso do desenvolvimento neuropsicomotor foi obsevado, qual distrbio do comportamento, o tempo de evoluo e dados sobre o parto e primeiro ano de vida. Relatar os achados importantes. Nenhum. Enumerar. Informar os tratamentos realizados e medicamentos em uso. Relatar o motivo de encaminhamento ao especialista. Retornar ao nvel secundrio, mas com acompanhamento mais frequente na UBS (com relatrio de contra-referncia). Os casos de retardo de desenvolvimento agudo so de indicao para o neurologista, j os casos de retardo crnico em geral so problemas psicopedaggicos. Adultos com quadro de retardo e distrbios de comportamento devem ser encaminhado ao psiquiatra ou as escolas especializadas.
Histria clnica
Exame fsico Exames complementares essenciais Hiptese diagnstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referncia
Observaes
OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO Hidrocefalia, mielomeningocele e cranioestenose : sempre encaminhar ao neurocirurgio e no para o neurologista. Ao encaminhar, relatar histria clnica, evoluo, curva do PC, presena de dficit neurolgico e formato do crnio. Solicitar RX de crnio se a suspeita for cranioestenose. Nervosismo : Habitualmente, no h razo para encaminhar ao neurologista, exceto quando houver sinais ou sintomas de leso orgnica do SNC. Avaliar, conforme o caso, o encaminhamento Sade Mental.
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Ateno Secundria
OFTALMOLOGIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) baixa acuidade visual B) conjuntivite e dor ocular c) retinopatia hipertensiva/diabtica
A
Baixa acuidade visual

Histrico suscinto, citando presena de outras patologias, em especial Diabetes e Hipertenso. Citar os achados significativos. Nenhum. Enumerar. Enumerar medicamentos em uso. Detalhar o motivo do encaminhamento ao especialista. Retornar ao nvel secundrio, mas com acompanhamento mais frequente na UBS (com relatrio de contra-referncia ). Em geral, o paciente adulto procura diretamente o especialista por perceber alterao na acuidade visual, no sendo necessrio o encaminhamento mdico. Em crianas (4 a 16 anos), necessrio fazer a triagem prvia para medir a acuidade visual. S haver indicao de encaminhar ao oftalmologista quando houver alterao no teste de acuidade visual, devendo ser informado o valor encontrado no teste. Tambm em crianas, alm da acuidade visual, fazer a medida do PPC (ponto prximo da convergncia). Se este no for normal, pode causar sintomas semelhantes aos da baixa acuidade visual, necessitando de encaminhamento e tratamento. Em crianas abaixo de 4 anos, o encaminhamento dever ser feito por mdico.
Observaes
Conjuntivite e dor ocular

Relatar a histria suscintamente, com referncia a sintomas concomitantes tais como ardor, lacrimejamento, hiperemia ocular, "cansao visual", diplopia, dor periorbitria, histria familiar de glaucoma. Relatar os achados significativos. Nenhum. Listar. Relatar os medicamentos em uso no momento. Descrever os motivos de encaminhamento ao especialista. Permanecer em acompanhamento no nvel secundrio.
Histria clnica
Exame fsico Exames complementares essenciais Hiptese diagnstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referncia Observaes
Ateno Secundria
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OFTALMOLOGIA
C
Retinopatia diabtica/hipertensiva
Descrever a histria clnica, tempo de evoluo, complicaes. Relatar os achados importantes. Informar o valor da presso arterial. Diabetes: glicemia recente. Para Diabetes e Hipertenso, o paciente deve levar ao especialista os exames e relatrios oftalmolgicos prvios. Enumerar Especificar os tratamentos previamente empregados e os medicamentos atualmente em uso. Especificar o motivo de encaminhamento ao especialista. Permanecer em acompanhamento no nvel secundrio.
OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO Cefalia: Quando ocasionada por problema oftalmolgico, localiza-se em geral na regio frontal, ocorrendo geralmente aps o perodo escolar ou aps esforos visuais. Cefalia matinal ou no meio da noite no est relacionada a problema ocular. Em casos de cefalia frontal, deve-se fazer diagnstico diferencial com sinusite, solicitando-se estudo radiogrfico a critrio clnico.
18
Ateno Secundria
ORTOPEDIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) dores na coluna vertebral (cervicalgia e lombalgia) B) deformidades: MMII, escoliose, cifose C) dor localizada a esclarecer
A
Dores na coluna vertebral- cervicalgia e lombalgia

Histria clnica suscinta, constando queixa, localizao, irradiao, durao e evoluo. Descrever os achados importantes. RX da rea afetada. Fazer preparo intestinal par RX de coluna lombar. Enumerar . Especificar os tratamentos empregados. Especificar. Permanecer em acompanhamento no nvel secundrio.
B
Deformidades sseas (MMII, cifose, escoliose

Histrico suscinto constando incio e evoluo do sinais e sintomas. Descrever os achados importantes. Para deformidades na coluna, solicitar RX de coluna tracolombar em AP e PERFIL. Enumerar. Descrever os tratamentos j empregados. Relatar o motivo do encaminhamento ao especialista. Permanecer em acompanhamento no nvel secundrio. Os casos de deformidades sseas em crianas s devem ser encaminhado aps a idade de dois anos (genu valgo, cambota, p torto, p plano, quedas, perna torta), uma vez que at esta idade normal a existncia destes casos. A deformidade em progresso deve ser acompanhada pelo ortopedista.
Observaes
C
Dor localizada a esclarece

Relatar a evoluo do problema. Descrever a localizao, presena de sinais flogsticos e dor ou limitao movimentao. Nenhum exame deve ser solicitado. Enumerar. Relatar os tratamentos realizados. Descrever o motivo do encaminhamento ao especialista. Permanecer em acompanhamento no nvel secundrio.
OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO Sequela de fratura: descrever a localizao e evoluo, os tratamentos prvios e encaminhar com RX do local afetado em AP e PERFIL. Dor articular, algias sseas, calcaneoalgias, artrose de joelho: descrever a localizao, presena de restrio ou dor movimentao e presena de sinais flogsticos. Encaminhar com RX da articulao acometida em 2 incidncias. Em caso de suspeita de esporo de calcneo, a incidncia lateral. Se o acometimento for de ombro, a incidncia AP e AXIAL. OBSERVAES: o encaminhamento do paciente aps a avaliao pelo ortopedista ir variar conforme a situao, podendo o paciente ser retornado UBS para acompanhamento de posse de relatrio de contra-referncia, ou ser encaminhado para outra especialidade. O paciente deve ser orientado para ele levar consulta os exames que possuir e para ele guardar as radiografias.
Ateno Secundria
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OTORRINOLARINGOLOGIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A)sinusites B)otites C)obstruo nasal
A
Histria clnica Exame fsico Exames complementares essenciais Hiptese diagnstica Tratamento Motivo do encaminhamento
Sinusites
Histria clnica suscinta, relato de alergias. Relatar dados importantes. Radiografia de seios da face em mento-naso, fronto-naso e perfil (ortostatismo). Enumerar. Descrever os tratamentos realizados at ento. Definir o motivo do encaminhamento ao especialista. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista. Aps a prescrio do tratamento, e caso o controle possa ser feito na UBS, o paciente dever ser retornado UBS com relatrio de contra-referncia preenchido.
Contra-referncia
Observaes
B
Otites
Ouvido acometido, freqncia das crises. Relatar dados importantes. Encaminhar exames j realizados, se for o caso. Em crianas, pedir RX de cavum (e de seios da face se suspeitar de obstruo). Enumerar. Descrever os tratamento at ento. Definir o motivo do encaminhamento ao especialista. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista. O tratamento de otites agudas aps IVAS deve ser realizado na prpria UBS. Aps a prescrio do tratamento, e caso o controle possa ser feito na UBS, o paciente dever ser retornado UBS com relatrio de contra-referncia preenchido.
Observaes
C
Obstruo nasal
Histrico suscinto, relatar alergias. Descrever dados importantes. Em crianas, RX de cavum (com a boca aberta). Em adultos e crianas, RX de seios da face. Enumerar. Descrever os tratamentos realizados at ento. Relatar o motivo do encaminhamento ao especialista. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista. Os casos de IVAS sem complicao devem ser tratados na prpria UBS. Aps a prescrio do tratamento, e caso o controle possa ser feito na UBS, o paciente dever ser retornado UBS com relatrio de contra-referncia preenchido.
Observaes
20
Ateno Secundria
OTORRINOLARINGOLOGIA
OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO Amigdalites: Encaminhar apenas casos crnicos (amigadalites de repetio), relatando a histria clnica, detalhando nmero de crises, frequncia, durao e tratamentos realizados. Surdez, zumbido, hipoacusia: verificar presena de cerumen (proceder conforme orientao abaixo). Rolha de cerumen: Fazer uso de cerumin no(s) ouvido(s) afetados 3 a 5 dias para dissolver o cerumen, encaminhar ao otorrino apenas quando no conseguir fazer a lavagem. Epistaxe: Encaminhar com histria clnica constando a frequncia das crises. Afastar a presena de discrasia sangunea antes de encaminhar, pedindo coagulograma se necessrio.
Ateno Secundria
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PNEUMOLOGIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) asma B) pneumonias de repetio C) tosse crnica
A
Asma
Histria clnica suscinta com referncia a dispnia, tempo de evoluo e ltima crise. Relatar os achados importantes, em especial em relao ausculta pulmonar. RX de trax em AP e Perfil. A critrio do clnico ou pediatra, solicitar tambm RX de seios da face, RX de cavum, hemograma, EPF (em crianas) e Urina Rotina (em crianas). Enumerar. Relatar os tratamento j realizados e os medicamento com respectivas doses em uso atual. Descrever. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista.
B
Histria clnica
Pneumonias de repetio
Relatar o incio dos sintomas, a frequncia das crises, durao, fatores de risco (tabagismo, TBC, asma), doenas associadas e evoluo do quadro. Relatar os achados importantes, em especial em relao a ausculta pulmonar. RX de trax em PA e Perfil. Orientar o paciente a levar para o especialista radiografias anteriores. Enumerar. Relatar os tratamento anteriores e os medicamentos em uso atual. Descrever. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista.
Exame fsico Exames complementares essenciais Hiptese diagnstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referncia Observaes
C
Tosse crnica
Histrico suscinto informando evoluo, relao da tosse com esforo e com mudanas climticas, presenca de secreo e doenas associadas. Relatar os achados importantes. RX de trax em PA e Perfil, RX de cavum e seios da face, hemograma e PPD. A critrio do pediatra, solicitar tambm EPF e Urina Rotina. Enumerar. Informar os medicamentos em uso atual. Descrever. retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista.
22
Ateno Secundria
REUMATOLOGIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) artrose B) fibromialgia C) artrite reumatide
A
Artrose
Encaminhar com histria suscinta informando o tipo de dor, evoluo, presena de edema articular e doenas associadas. Relatar os achados importantes, em especial a presena de sinais flogsticos articulares. RX das articulaes em AP e Perfil (radiografar articulao ou membro contralateral, mesmo sem sintomatologia), Hemograma, VHS, Ltex, PCR e cido rico. Relatar os exames anteriores. Enumerar. Detalhar os tratamento realizados anteriormente e os medicamento e doses em uso atualmente. Detalhar os motivos de encaminhamento ao especialista. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista. Os casos de artrose em coluna lombar podem ser encaminhados ao ortopedista.
B
Fibromialgia
Histrico suscinto constando caractersticas da dor, evoluo, doenas associadas. Relatar os achados importantes. Hemograma, VHS, TSH, CPK Aldolase, Ltex, FAN, PCR, W. Rose. Enumerar. Descrever os tratamentos j realizados. Detalhar o motivo de encaminhamento. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista.
C
Artrite reumatide
Encaminhar com histria suscinta informando as caractersticas da dor, evoluo, presena de edema articular e doenas associadas. Relatar os achados importantes, em especial a presena de sinais flogsticos articulares. Hemograma, VHS, TSH, CPK Aldolase, Ltex, FAN, PCR, W. Rose. Enumerar. Detalhar os tratamento realizados anteriormente e os medicamento e doses em uso atualmente. Detalhar os tratamento realizados anteriormente e os medicamento e doses em uso atualmente. Retornar ao nvel secundrio, mas com acompanhamento mais frequente na UBS (com relatrio de contra-referncia).
Ateno Secundria
23
REUMATOLOGIA
OBSERVAES No se deve solicitar Anti Estreptolisina O se a suspeita no for de Doena Reumtica ( Febre Reumtica ), bem como no prescrever Benzetacil ou outra medicao se no estiver confirmada a Febre Reumtica.
24
Ateno Secundria
UROLOGIA
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) alterao de exame de urina B) edema a esclarecer C) leso renal em Diabetes, Hipertenso, doenas reumatolgicas e autoimunes
A
Alterao de exame de urina

Histrico suscinto constando tempo de evoluo, histria pregressa e doenas associadas. Relatar os achados importantes, inclusive la medida da Presso Arterial. Exame de Urina Rotina, Uria, Creatinina e Glicemia de jejum. Enumerar. Indicar os medicamentos e doses em uso. Especificar. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista.
B
Edema a esclarecer
Histrico suscinto constando tempo de evoluo, histria pregressa e doenas associadas. Relatar os achados importantes, inclusive a medida da Presso Arterial. Exame de Urina Rotina, Uria, Creatinina e Glicemia de jejum. Enumerar. Indicar os medicamentos e doses em uso. Especificar. Retorno UBS p/ acompanhamento com relatrio do especialista.
C
Leso renal em Diabetes, Hipertenso, doenas reumatolgicas e auto-imunes.

Histrico suscinto constando tempo de evoluo, histria pregressa e doenas associadas. Relatar os achados importantes, inclusive a medida da Presso Arterial. Exame de Urina Rotina, Uria, Creatinina e Glicemia de jejum. Enumerar. Indicar os medicamentos e doses em uso. Especificar. Retornar ao nvel secundrio, mas com acompanhamento mais frequente na UBS (com relatrio de contra-referncia).
OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO Hematria Infeces urinrias de repetio
Medicamentos
A QUALIDADE DA PRESCRIO E O USO DE MEDICAMENTOS

Estima-se que, em ateno primria sade, cerca de 80% das consultas terminem com uma prescrio mdica. Alguns estudos sugerem que quanto maior o nmero de prescries, maior o percentual de medicamentos empregados de forma inadequada. Contribui para este panorama, o nmero excessivo de medicamentos no mercado, com possibilidades tanto de efeitos desejveis como adversos, tornando o processo de escolha ainda mais complexo e difcil. Para que a prescrio seja racional necessrio que o prescritor tenha habilidade para avaliar de forma crtica os vrios aspectos que podem influenciar a sua prtica, tais como as informaes acadmicas e de colegas, a literatura mdica, a propaganda da indstria farmacutica e o prprio paciente .
A PRESCRIO RACIONAL
Considerada uma importante parte da consulta, a prescrio requer um diagnstico correto e a escolha do frmaco adequado, que deve ser orientada por diretrizes e protocolos de tratamentos existentes para vrias patologias e pelas listas-modelo de medicamentos em nveis internacional, nacional e municipal, nas quais incluem medicamentos com perfil de efetividade e segurana bem estabelecidos. Ao prescrever um medicamento, vrios aspectos devem ser considerados: . A avaliao da necessidade real de seu uso e, neste caso, qual frmaco indicar; . A definio, para cada medicamento, da via de administrao, da apresentao, da dose mais adequada, do intervalo de administrao e do tempo pelo qual dever ser utilizado; . A opo por uma posologia segura, eficaz, conveniente e individual; . O risco de reaes adversas, interaes medicamentosas e com alimentos; . A anlise da relao risco/benefcio das medidas teraputicas adotadas; . A sua disponibilidade no mercado, na rede pblica e o custo do tratamento; . As situaes clnicas concomitantes que podem interferir com os medicamentos utilizados e as especificidades de grupos como crianas, idosos, gestantes e lactantes; . O conhecimento dos hbitos e rotinas do paciente, seu estado emocional, sua aceitao do tratamento e sua disposio em seguir as orientaes de forma correta. Estas orientaes buscam a efetividade mxima do tratamento e a reduo de riscos e custos. Deve-se, ainda optar por frmacos mais conhecidos evitando-se, sempre que possvel, novos medicamentos, para os quais a efetividade e segurana no esto muito bem estabelecidas. importante que o processo de escolha, durante o ato da prescrio, seja discutido com o paciente para que ele seja bem orientado, especialmente quanto ao uso dos medicamentos, em uma linguagem clara e de fcil entendimento, tornando-se co-responsvel pelo seu tratamento. O fornecimento de medicamentos nas unidades de sade da SMSA/BH realizado somente mediante apresentao de receita mdica, devidamente preenchida e de acordo com as normas vigentes (Lei Federal n 5991/73 e Portaria MS n 344/98).
. Medicamentos de uso agudo: disponibilizados em todas as unidades bsicas de sade. . Medicamentos de uso crnico: fornecidos mediante cadastro, devendo o paciente cadastrar-se na
unidade bsica de sade mais prxima de sua residncia, de acordo com a rea de abrangncia. . Medicamentos de Sade Mental: fornecidos nas unidades de sade de referncia para Sade Mental. .As prescries de medicamentos sujeitos a controle especial devem obedecer a Portaria SVS/MS n 344 de 12/05/1998. . Medicamentos do Programa de Controle de Tuberculose: fornecidos em todas as unidades bsicas de sade. Segue protocolos de tratamento padronizados pelo Ministrio da Sade
Medicamentos
. Medicamentos do Programa de Controle da Hansenase: fornecidos nas unidades de sade de

referncia para o tratamento de hansenase. Segue protocolos de tratamento padronizados pelo Ministrio da Sade . Medicamentos das Doenas Sexualmente Transmissveis: fornecidos em todas as unidades bsicas de sade. . Medicamentos do Programa do HIV+ (Antiretrovirais): fornecidos nas unidades de referncia para o tratamento da AIDS: CTR Orestes Diniz, URS Sagrada Famlia, Hospital Eduardo Menezes e Hospital da Baleia. . Medicamentos do Programa do HIV+ (Infeces oportunistas): fornecidos no CTR Orestes Diniz, URS Sagrada Famlia, URS Saudade (para pacientes cadastrados no Hospital da Baleia) e no Hospital Eduardo de Menezes. . As Unidades de Referncia Secundrias (URSs) e os Centros de Referncia em Sade Mental (CERSAMs) atendem somente receitas geradas internamente.
RELAO DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS PADRONIZADOS - REMUME SMSA-BH

ATENO PRIMRIA SADE Disponibilizados em todas as unidades de sade da SMSA/BH 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. cido acetilsaliclico 100mg comprimido cido acetilsaliclico 500mg comprimido cido Flico 5mg comprimido Alopurinol 300mg comprimido Aminofilina 100mg comprido Amiodarona 200mg comprimido Amoxicilina 125mg/5ml suspenso Amoxicilina 500mg cpsula Benzilpenicilina benzatina 1.200.000UI injetvel frasco-ampola Benzilpenicilina benzatina 600.000UI injetvel frasco-ampola Benzilpenicilina procana 300.000UI+benzilpenicilina potssica 100.000UI injetvel fr-ampola Captopril 25mg comprimido Cefalexina 2,5% (125mg/5ml) suspenso oral Cefalexina 500mg cpsula Cetoconazol 200mg comprimido Cimetidina 200mg comprimido Clonidina 0,150 mg comprimido Clotrimazol 1% creme dermatolgico Clotrimazol 1% (ou Miconazol 20 mg/g) creme vaginal Dexametasona, acetato 0,1% creme Dexclorfeniramina 0,04% (2mg/5ml) soluo oral Dexclorfeniramina 2mg comprimido Diazepam 10mg comprimido Diclofenaco de sdio 50mg comprimido Digoxina 0,25 mg comprimido Dipirona sdica 500 mg comprimido Dipirona sdica 500mg/ml soluo oral gotas Doxiciclina, cloridrato 100 mg drgea Eritromicina, estearato 2,5% (125mg/5ml) suspenso oral Escopolamina (hioscina) 10 mg comprimido Estrognios conjugados 0,625mg drgea Etinilestradiol 0,03mg + Levonorgestrel 0,15mg drgea cartela Etinilestradiol 0,05mg + Levonorgestrel 0,25 mg drgea cartela Fenitona 100mg comprimido Fenobarbital 100mg comprimido Fenobarbital sdico 4% soluo oral
Medicamentos
37. Furosemida 40 mg comprimido 38. Glibenclamida 5mg comprimido 39. Hidralazina 25mg comprimido 40. Hidroclorotiazida 25mg comprimido 41. Isossorbida, dinitrato 10mg comprimido 42. Isossorbida, dinitrato 5mg comprimido 43. Levodopa 250mg+Cardidopa 25mg comprimido 44. Mebendazol 100mg comprimido 45. Mebendazol 100mg/5ml suspenso oral 46. Medroxiprogesterona, acetato 5mg comprimido 47. Metformina 850mg comprimido 48. Metildopa 500mg comprimido (1) 49. Metoclopramida 10mg comprimido 50. Metronidazol 500mg/5g gelia vaginal 51. Metronidazol 250mg comprimido 52. Metronidazol 4% suspenso oral 53. Monossulfiram 25% soluo tpica 54. Neomicina, sulfato 5mg + bacitracina 250UI/g pomada 55. Nifedipina 20mg comprimido retard 56. Nistatina 100.000UI/ml suspenso oral 57. Nitofurantona 100mg cpsula 58. Norestisterona 0,35mg comprimido 59. Paracetamol 200mg/ml soluo oral gotas 60. Paracetamol 500mg comprimido 61. Pasta dgua 62. Polivitamnico soluo oral gotas 63. Prednisona 20mg comprimido 64. Prednisona 5mg comprimido 65. Progesterona 150mg + Estradiol, enantato 10mg injetvel ampola 66. Prometazina 25mg comprimido revestido 67. Propiltiouracil 100mg comprimido 68. Propranolol 40mg comprimido 69. Sais para reidratao oral - envelope 27.9 g 70. Salbutamol 0,4mg/ml (ou 2mg/5ml) xarope 71. Salbutamol 2mg comprimido 72. Soluo nasal peditrica (Cloreto de sdio 0.9% + Cloreto de Benzalcnio) 73. Sulfadiazina 500mg comprimido 74. Sulfametoxazol 200mg + trimetoprima 40mg/5ml suspenso oral 75. Sulfametoxazol 400mg + trimetoprima 80mg comprimido 76. Sulfato ferroso 125mg/ml (25mg de ferro/ml) soluo oral 77. Sulfato ferroso 200mg (40mg de ferro) drgea 78. Tetraciclina 250mg comprimido 79. Tiroxina 100mcg comprimido 80. Verapamil 80mg comprimido 81. Vitaminas do Complexo B drgea (1) METILDOPA: padronizado na SMSA-BH para as gestantes e lactantes hipertensas ou pacientes portadores de insuficincia renal crnica.
PROGRAMA DE SADE MENTAL 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. cido Valprico 250mg/5ml xarope cido Valprico 500mg comprimido Amitriptilina 25mg comprimido Biperideno 2mg comprimido Carbamazepina 200mg comprimido Clomipramina 25mg comprimido Clonazepam 2mg comprimido Clorpromazina 100mg comprimido Clorpromazina 25mg comprimido
Medicamentos
10. Clorpromazina 40mg/ml soluo oral gotas 11. Haloperidol 0,2% soluo oral gotas 12. Haloperidol 1mg comprimido 13. Haloperidol 5mg comprimido 14. Haloperidol, decanoato 50mg/ml, injetvel ampola 15. Imipramina 25mg comprimido 16. Imipramina, pamoato 75mg comprimido 17. Levomepromazina 100mg comprimido 18. Levomepromazina 25mg comprimido 19. Ltio, carbonato 300mg comprimido 20. Nitrazepan 5mg comprimido 21. Nortriptilina 25mg comprimido 22. Penfluridol 20 mg comprimido(2) 23. Tioridazina 100mg drgea 24. Tioridazina 25mg drgea (2) Item de uso exclusivo dos CERSAMS
PROGRAMA DA ASMA CRIANA QUE CHIA 01. Beclometasona 250mcg aerossol 02. Salbutamol, sulfato 100mcg/jato aerossol - 200 doses 03. Fenoterol 5mg/ml soluo para nebulizao(1) (1) Fenoterol: Este medicamento exclusivo de uso interno nas unidades.
ATENO AO IDOSO 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. Azitromicina 500mg comprimido Amoxicilina 500mg + cido clavulnico 125 mg comprimido Amoxicilina 250mg + cido clavulnico 62.5 mg soluo oral Beclometasona 250 mcg aerossol* Norfloxacino 400mg comprimido Mononitrato de isossorbida 20mg comprimido Levotiroxina 25 microgramas Ranitidina 150mg comprimido Salbutamol 100 mcg aerossol* Vitamina B12 (5.000 mcg) injetvel ampola
Estes medicamentos so destinados exclusivamente a pacientes idosos (acima de 60 anos)
MEDICAMENTOS ESPECIAIS 01. Espiramicina 500 mg comprimido (1,5MUI)* (Tratamento da Toxoplasmose em gestantes) 02. Insulina Humana Regular 100UI/ml 03. Praziquantel 600mg comprimido* (Tratamento da Esquistossomose) 04. Gentamicina, sulfato 80mg/2ml injetvel ampola 2ml 05. Meglumina, antimoniato 1,5G (426mg antimnio/ml) injetvel ampola 5ml* (Tratamento da Leishmaniose) 06. Heparina SC 5.000UI injetvel ampola 0,25 ml * (Tratamento da Trombose Venosa Profunda e/ ou Troboembolismo pulmonar) 07. Rifampicina 300 mg cpsula ou 2,5% suspenso oral * (Quimioprofilaxia da Meningite) Estes medicamentos esto disponveis e devem ser solicitados, atravs da Farmcia Distrital, quando necessrio, individualmente. *Para os itens assinalados com asterisco, existem protocolos da SMSA/BH para sua utilizao.
MEDICAMENTOS DA CAIXA DE URGNCIA
Medicamentos
01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.
Aminofilina 240mg/10ml injetvel ampola 10ml 3 ampolas Atropina 0,25mg/ml injetvel ampola 1ml 10 ampolas Bicarbonato de sdio 5% frraco 250ml 01 frasco Biperideno, lactato 5mg/ml injetvel ampola 1 ml 5 ampolas (5) Captopril 25mg comprimido 10 comprimidos Cloreto de potssio 10% injetvel ampola 10 ml 5 ampolas Cloreto de sdio 0,9 % frasco 500 ml 04 frascos Clorpromazina, cloridrato 5mg/ml injetvel ampola 5ml 5 ampolas( 5) Deslanosideo 0,2mg/ml injetvel ampola 2ml 04 ampolas Diazepam 5mg/ml injetvel ampola 2ml - 04 ampolas Diclofenaco de sdio 25mg/ml injetvel ampola 3ml 10 ampolas Dipirona sdica 500mg/ml injetvel ampola 1ml 10 ampolas Epinefrina, cloridrato 1mg/ml injetvel ampola 1ml 15 ampolas Escopolamina (hioscina) 20mg + dipirona sdica 2500mg injetvel ampola 5ml 1o ampolas Fenitoina 50mg/ml injetvel ampola 5ml 06 ampolas Fenobarbital 100mg/ml injetvel ampola 2ml 05 ampolas Furosemida 10mg/ml injetvel ampola 2ml 05 ampolas Glicose 5% isotnica frasco 500ml 04 frascos Glicose 50% hipertnica injetvel ampola 10 ml 06 ampolas Gluconato de clcio 10% injetvel ampola ampola 10 ml 02 ampolas Haloperidol 5mg/ml injetvel ampola 1ml 05 ampolas(5) Hidrocortisona succinato 100mg injtvel frasco-ampola 05 frasco-ampolas Isossorbida 5mg sublingual comprimido 10 coprimidos Metoclopramida, cloridrato 5mg/ml injetvel ampola 2 ml - 03 ampolas Prometazina, cloridrato 25mg/ml injetvel ampola 2ml- 03 ampolas Ranitidina 25mg/ml injetvel ampola 2ml 01 ampola Ringer lactato frasco 500 ml 05 frascos
Estes medicamentos so exclusivos para o uso em procedimentos internos da unidade e devem ser administrados somente mediante prescrio mdica.
(5)
Disponveis somente nas unidades referncia em Sade Mental
MEDICAMENTOS DOS PROGRAMAS ESTRATGICOS DO MINISTRIO DA SADE

TUBERCULOSTTICOS 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. Estreptomicina 1g injetvel frasco-ampola Etambutol 400 mg comprimido Etionamida 250 mg drgea Isoniazida 100 mg + rifampicina 150 mg cpsula Isoniazida 200 mg + rifampicina 300 mg cpsula Isoniazida 100 mg comprimido Pirazinamida 500 mg comprimido Pirazinamida 3% xarope Rifampicina 2% suspenso oral
HANSENOSTTICOS 01. 02. 03. 04. 05. 06. Hansenosttico multibacilar peditrico - blister Hansenosttico multibacilar adulto - blister Hansenosttico paucibacilar peditrico - blister Hansenosttico paucibacilar adulto - blister Clofazimina 100 mg cpsula Dapsona 100 mg comprimido
Medicamentos
07. Rifampicina 300 mg cpsula 08. Talidomida 100 mg comprimido A Talidomida obedece determinaes da Portaria 344/98 para sua dispensao.
PROGRAMA DST DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. Aciclovir 200mg comprimido Azitromicina 500 mg cpsula Benzilpenicilina benzatina 1.200.000UI injetvel frasco-ampola Cetoconazol 200 mg comprimido Clotrimazol 1% creme vaginal ou Miconazol 20 mg/g creme vaginal Doxiciclina 100mg drgea Metronidazol 250 mg comprimido Podofilina 25% soluo alcolica Sulfametoxazol + trimetropim 400 + 80 Mg comprimido Tianfenicol 2,5 g envelope
MEDICAMENTOS EXCLUSIVOS DAS INFECES OPORTUNISTAS (PACIENTE HIV+) 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. Aciclovir 200 mg comprimido cido Folnico 15 mg comprimido Anfotericina B 50 mg injetvel ampola Claritromicina 500 mg comprimido Clindamicina 300 mg comprimido Fluconazol 150 mg cpsula Ganciclovir, sdico 500 mg injetvel frasco-ampola Imunoglobulina Humana IV frasco ampola Pentamidina 300 mg injetvel frasco-ampola Pirimetamina 25 mg comprimido Sulfadiazina 500 mg comprimido
MEDICAMENTOS PARA A POPULAO CARCERRIA

Os medicamentos a serem utilizados pela populao carcerria do municpio de Belo Horizonte esto disponveis no C.S. Oswaldo Cruz, onde est lotada a equipe de sade responsvel. Os medicamentos de uso crnico sero distribudos mensalmente de acordo com a receita mdica, mediante cadastramento, pelo C.S. Oswaldo Cruz, dos usurios por cadeia. Centro de Sade Oswaldo Cruz: Av. Augusto de Lima, n 2061 - Barro Preto Tel.: 3277-8880
MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS (ALTO CUSTO)

Os medicamentos excepcionais so fornecidos pela Secretaria Estadual de Sade, atravs da Coordenadoria de Medicamentos Excepcionais, que funciona na Av. Brasil, n 688 , Bairro Santa Efignia - Fone: 3213-4363 e 32731741. So necessrios os seguintes documentos: a) Prescrio mdica, b) Relatrio mdico, c) Solicitao de medicamento excepcionais (SME) em 3 vias,
Medicamentos
d) Cadastro do paciente para requerimento do medicamento excepcional, e) Xerox do CPF do paciente. f) Quando o processo for montado por terceiros necessrio levar procurao.
MEDICAMENTOS ANTINEOPLSICOS
01- Pacientes consultando em Hospitais Pblicos, o prprio hospital responsvel pelo fornecimento dos medicamentos. 02- Pacientes consultando em Hospitais Privados, agendar consulta na Comisso de Oncologia do PAM Padre Eustquio. MARCAO DE CONSULTA Para marcao de consulta necessrio a apresentao dos seguintes documentos: 0102030405Antomo Patolgico (bipsia) CPF Carteira de identidade Comprovante de residncia em nome do paciente Encaminhamento mdico (somente original)
Comisso de Oncologia Rua Padre Eustquio, n 1951 B. Padre Eustquio. Tel.: (31) 3411 3550 Ramal: 315 e 32778367.
Homeopatia, Acupuntura e Medicina Antroposfica - PRHOAMA
PROGRAMA DE HOMEOPATIA, ACUPUNTURA E MEDICINA ANTROPOSFICA - PRHOAMA

Este programa existe no SUS-BH desde 1994. oferecido atendimento em homeopatia, (l6 mdicos), acupuntura (7 mdicos) e medicina antroposfica (2 mdicos). Est em 21 Centros de Sade dos 9 Distritos Sanitrios e no CREAB Sagrada Famlia. A homeopatia, a acupuntura e a medicina antroposfica tm em comum a avaliao e acompanhamento da totalidade do indivduo enfermo: a anamnese pesquisa suas caractersticas mentais, psquicas e fsicas, sua suscetibilidade e suas reaes. A enfermidade entendida como um desequilbrio vital, dinmico, manifesto por sensaes e funes perturbadas. As intervenes teraputicas buscam estimular as foras curativas naturais a recuperar a harmonia fsica, afetiva, espiritual e social, em sntese, a restabelecer a sade. Pelo seu corpo conceitual prprio, a medicina antroposfica oferece orientaes sobre hbitos e atividades vitais, alimentao e abordagens teraputicas no medicamentosas adequadas a cada fase da vida, que por si s so preventivas e curativas. A aplicao prtica destas racionalidades mdicas, baseadas em leis e princpios imutveis da Natureza, simplifica o acompanhamento do caso, reduzindo a demanda por propedutica e por consultas especializadas, assim como por medicamentos de uso contnuo. o que de fato tem ocorrido em 11 anos do Programa de Prticas Mdicas no Alopticas, recentemente rebatizado como Programa de Homeopatia, Acupuntura e Medicina Antroposfica, o PRHOAMA. Estas teraputicas tm curado ou auxiliado pacientes com as mais diferentes nosologias: insnia, fobias, sndrome do pnico, depresso, ansiedade, psicoses, drogadio, distrbios de aprendizado e conduta, HAS, diabetes, asma, infeces de repetio, dengue, Aids, alergias, dores crnicas (enxaquecas, lombalgias, etc.), colagenoses, anemias, dismenorria, distrbios do climatrio etc. No h uma nosologia melhor do que outra para ser tratada por estas prticas mdicas. Todo paciente que desejar um olhar com esta abrangncia sobre seu adoecer e sua possibilidade de cura, assim como cada mdico e equipe que desejar uma troca com este outro saber podem procur-las. Ao longo de 2004 foi produzida a publicao Programa de Homeopatia, Acupuntura e Medicina Antroposfica PRHOAMA, com o objetivo de divulgar tais prticas mdicas na Rede Municipal de Sade, enfocando os fundamentos, o histrico do programa e a realidade destes atendimentos no SUS-BH. Planeja-se distribuir uma unidade desta publicao para cada equipe de sade da famlia at o final do primeiro semestre de 2005.
HOMEOPATIA
CARACTERIZAO um tratamento mdico que estimula a fora vital do paciente para o restabelecimento da sua sade, atravs de um medicamento preparado de um modo especfico (dinamizao), selecionado pelo princpio da semelhana com os sintomas representativos da enfermidade (o medicamento cura os sintomas que ele causa). Para isto, avalia o paciente em sua totalidade, pesquisando sintomas particulares, gerais e mentais do presente e do passado.
POPULAO ALVO Pessoas que desejam se tratar pela Homeopatia, do recm-nascido ao idoso.
EQUIPE RESPONSVEL Os mdicos homeopatas atuam na ateno primria, constituindo equipe de apoio ao Programa de Sade da Famlia.
CAPTAO DA CLIENTELA Demanda espontnea por Homeopatia, pacientes encaminhados por outros pacientes e pacientes encaminhados por profissionais de sade do SUS - BH. Dentro da proposta do BH Vida Sade Integral, atendimento dos pacientes encaminhados pelas Equipes de Sade da Famlia a partir dos respectivos acolhimentos.
AGENDAMENTO O usurio ser encaminhado para atendimento na UBS de referncia a partir da UBS de sua rea de abrangncia, atravs do acolhimento das equipes do PSF, das equipes de apoio e de outros profissionais do SUS-BH, com Guia de Referncia devidamente preenchida. As primeiras consultas e os retornos so agendados conforme a rotina prpria da UBS onde ser feito o atendimento.
CALENDRIO MNIMO DE ATENDIMENTO O paciente em tratamento retornar conforme o mdico julgar necessrio para avaliar a evoluo do caso, devendo o paciente ser acompanhado com regularidade, com a freqncia das consultas sendo guiada por cada caso individualmente e conforme a necessidade do paciente (urgncias).
CADASTRO E ARQUIVO Os dados das consultas devem ficar cuidadosamente registrados nos pronturios da Unidade Bsica de Sade, pois o acesso a tais informaes so essenciais prtica da Homeopatia. Do adequado registro e arquivamento dos dados obtidos depende um bom atendimento ao usurio. Dados especficos para levantamento epidemiolgico so registrados em folha prpria nomeada movimento de consultas individuais, que entregue na secretaria da Unidade Bsica de Sade, a qual consolida-os no folha movimento de consultas mensais e a encaminha secretaria do Distrito Sanitrio e de l, os dados vo para a epidemiologia.
CONTROLE DE FALTOSOS O tratamento pela Homeopatia depende essencialmente do desejo do paciente de se submeter a ele. A cada consulta, o paciente orientado sobre o perodo em que deve retornar e sobre como marcar o seu retorno.
PROCEDIMENTOS TCNICOS Consulta clnica individual . Anamnese homeoptica A anamnese de fundamental importncia para a prtica da Homeopatia, o que geralmente leva a uma consulta longa. So essenciais o conhecimento minucioso das modalidades dos sintomas do enfermo (do momento e do passado), a observao cuidadosa do seu modo de ser e de sentir, seus sintomas gerais, sonhos e o registro escrito destas informaes. A clareza sobre este conjunto de observaes influencia o xito do tratamento. . Exame fsico Feito rotineiramente, dirigido pelas informaes da anamnese. . Repertorizao A seguir se procede ao estudo do caso, revisando os sintomas, hierarquizando-os (conforme seu valor) e freqentemente pesquisando-os em livros especficos (repertrios) com o fim de selecionar o medicamento homeoptico a ser prescrito, quando este for necessrio.
. Prescrio Homeoptica Sendo necessrio ao caso, o mdico prescreve e orienta o paciente sobre como obter o medicamento, como utiliz-lo, quando ser o retorno e como far para marc-lo, alm de dar outras orientaes necessrias evoluo do tratamento.
ACUPUNTURA
CARACTERIZAO um dos mtodos teraputicos que fazem parte da Medicina Chinesa. Aborda o paciente em sua totalidade, avaliando sua relao com ele mesmo e com seu meio ambiente. Atravs do estmulo de pontos especficos do corpo com agulhas, o mdico promove a liberao de substncias do prprio organismo, a fim restabelecer o equilbrio e a harmonia de indivduo como um todo, melhorando ou curando os sintomas estabelecidos e/ou evitando a instalao de doenas.
POPULAO ALVO Pessoas que desejam se tratar pela Acupuntura, do recm-nascido ao idoso.
EQUIPE RESPONSVEL Os mdicos acupuntores atuam em sua maioria na ateno primria, constituindo equipe de apoio ao Programa de Sade da Famlia. Tambm h uma mdica acupuntora atuando no CREAB Sagrada Famlia.
CAPTAO DA CLIENTELA Demanda espontnea pela Acupuntura, pacientes encaminhados por outros pacientes e pacientes encaminhados por profissionais de sade. Dentro da proposta do BH Vida Sade Integral, atendimento dos pacientes encaminhados pelas Equipes de Sade da Famlia a partir dos respectivos acolhimentos.
CALENDRIO MNIMO DE ATENDIMENTO O paciente em tratamento retornar conforme orientao do mdico sobre a freqncia das sesses (em geral semanais ou quinzenais).
CADASTRO E ARQUIVO Os dados das consultas devem ficar cuidadosamente registrados nos pronturios da Unidade Bsica de Sade, pois o acesso a tais informaes so essenciais prtica da Acupuntura. Do adequado registro e arquivamento dos dados obtidos depende um bom atendimento ao usurio. Dados especficos para levantamento epidemiolgico so registrados em folha prpria nomeada movimento de consultas individuais, que entregue na secretaria da Unidade Bsica de Sade, a qual consolida-os no folha movimento de consultas mensais e a encaminha secretaria do Distrito Sanitrio e de l, os dados vo para a epidemiologia.
CONTROLE DE FALTOSOS A cada consulta o paciente orientado quanto ao perodo em que deve retornar (em geral as sesses so semanais ou quinzenais). O paciente avisado que ao faltar a duas sesses consecutivas sem justificativa, ter seu horrio preenchido por outro paciente. O que poder ser revertido conforme justificativa, dando seguimento ao acompanhamento.
PROCEDIMENTOS TCNICOS Consulta clnica individual feita uma anamnese mdica com perguntas especficas e exame fsico, visando o diagnstico clnico de acordo com a Medicina Chinesa. Depois o mdico aplica agulhas em pontos especficos do corpo, que so prescritos de acordo com o diagnstico. Durante a sesso as agulhas permanecem no corpo entre 20 e 30 minutos. A seguir agendado o retorno.
MEDICINA ANTROPOSFICA
CARACTERIZAO A Medicina Antroposfica prope uma ampliao da medicina aloptica. Alm de considerar no seu diagnstico o corpo fsico, avalia na clnica:
. Corpo etrico ou vital: da vitalidade, disposio, dos ritmos fisiolgicos; . Corpo astral: da vida psquica, das emoes, sensaes, das trocas com o ambiente fsico ou
emocional; . Corpo do EU: condies do sistema imunolgico, constituio prpria de cada indivduo, como ele se manifesta, vivencia ou se posiciona diante de cada situao ou momento de vida. Assim, a Medicina Antroposfica prope uma abordagem preventiva e teraputica que vai equilibrar ou re-equilibrar o organismo como um todo, quando apresenta doenas agudas ou crnicas no nvel fsico; quando h uma desvitalizao, mal-estar, sintomas s vezes no bem definidos ou sem manifestao fsica; quando se apresentam quadros alrgicos (dificuldade de troca com os componentes do meio), sintomas mentais, psquicos ou alterao de comportamento ligados vida afetiva; ou promovendo o fortalecimento do EU que vai harmonizar os demais corpos. A Medicina Antroposfica oferece muitas possibilidades de tratamento: teraputica medicamentosa (medicamentos fitoterpicos, homeopticos e antroposficos especficos), aplicaes externas, banhos teraputicos, massagem rtmica, terapia artstica, euritmia, quirofontica, cantoterapia e terapia biogrfica. A escolha do medicamento ou da terapia baseia-se no diagnstico complementar/ antroposfico sobre o tipo de desequilbrio em questo. sempre possvel associar a teraputica convencional/aloptica, quando necessrio. Um dos benefcios observados na Medicina Antroposfica a reduo do uso dos medicamentos alopticos.
POPULAO ALVO Pessoas que desejam se tratar pela Medicina Antroposfica, do recm-nascido ao idoso.
EQUIPE RESPONSVEL Os mdicos antroposficos atuam na ateno primria, constituindo equipe de apoio ao Programa de Sade da Famlia.
CAPTAO DA CLIENTELA Demanda espontnea por Medicina Antroposfica, pacientes encaminhados por outros pacientes e pacientes encaminhados por profissionais de sade. Dentro da proposta do BH Vida Sade Integral, atendimento dos pacientes encaminhados pelas Equipes de Sade da Famlia a partir dos respectivos acolhimentos.
CALENDRIO MNIMO DE ATENDIMENTO O paciente em tratamento retornar conforme o mdico julgar necessrio para melhor avaliar a evoluo do caso, devendo o paciente ser acompanhado com regularidade, com a frequncia das consultas sendo guiada por cada caso individualmente e conforme a necessidade do paciente (urgncias).
CADASTRO E ARQUIVO Os dados das consultas devem ficar cuidadosamente registrados nos pronturios da Unidade Bsica de Sade, pois o acesso a tais informaes so essenciais prtica da Medicina Antroposfica. Do adequado registro e arquivamento dos dados obtidos depende um bom atendimento ao usurio. Dados especficos para levantamento epidemiolgico so registrados em folha prpria nomeada movimento de consultas individuais, que entregue na secretaria da Unidade Bsica de Sade, a qual consolida-os no folha movimento de consultas mensais e a encaminha secretaria do Distrito Sanitrio e de l, os dados vo para a epidemiologia.
CONTROLE DE FALTOSOS O tratamento pela Medicina Antroposfica depende essencialmente do desejo do paciente de se submeter a ele. A cada consulta, o paciente orientado sobre o perodo em que deve retornar e sobre como marcar o seu retorno.
PROCEDIMENTOS TCNICOS Consulta clnica individual geralmente uma consulta longa, porque alm das queixas do paciente, vrios aspectos interessam, tais como seus hbitos, o seu modo de vida, a sua postura diante do mundo e das dificuldades, a sua maneira de ser (o seu temperamento), os acontecimentos importantes do seu passado, a sua histria de vida. A prescrio mdica tem carter curativo. Mas principalmente preventivo em vrias situaes de vida do paciente, nas quais ele dever lidar com mudanas de vida, adaptaes, perdas afetivas etc. Faz-se inclusive puericultura de acordo com a viso antroposfica.

Cuidado Integral Nos Ciclos de Vida - BH

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Secretaria Municipal de Sade Outubro de 2006

ALIMENTAO DA CRIANA NO PRIMEIRO ANO DE IDADE

Leite com fruta ou cereal.

Suco de fruta ou fruta na forma de papa ou pedaos.

Leite com fruta ou cereal.

Sopinha: introduo da segunda refeio de sal.

Suco de fruta ou fruta (banana inteira, laranja sem sementes, etc).

Leite com fruta ou cereal.

Refeio: j vai se aproximando da alimentao da famlia.

ALIMENTAO NA TERCEIRA IDADE

O QUE PODE E O QUE NO PODE NA DIETA DA TERCEIRA IDADE

OBJETIVOS . Implementar o acompanhamento sistemtico do crescimento e desenvolvimento das crianas e

. Estabelecer calendrio de atendimento criana e ao adolescente, preferencialmente atravs de

ORGANIZAO DA ASSISTNCIA AO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

. Cobertura do programa, em relao s crianas da rea de abrangncia, incluindo as crianas com

. Capacidade da equipe de captar precocemente o RN de risco; (vide critrios na Agenda de

. Capacidade de resposta aos casos agudos; . Indicadores relativos s crianas acompanhadas:

. Avaliao de satisfao das mes MARCOS DO DESENVOLVIMENTO NO PRIMEIRO ANO DE VIDA

Tetravalente VOP Tetravalente

9 meses 12 meses 15 meses

Calendrio de vacinao do adolescente Idade

Contra hep. B Contra hep. B

2 dose 3 dose Reforo Reforo

Difteria e ttano Difteria e ttano Difteria e ttano Febre amarela

Calendrio de vacinao do adulto Idade

a cada 10 anos por toda a vida

Reforo Reforo dose anual dose nica

ORGANIZANDO A ABORDAGEM VIOLNCIA INTRAFAMILIAR NAS UNIDADES BSICAS DE SADE

Servio para encaminhamento

Fsica: espancamento, fraturas, queimaduras

Hospital Jlia Kubitschek Maternidade Odete Valadares (>10 anos)

ATRIBUIES DA EQUIPE DE SADE

. Desenvolver uma atitude de solidariedade e respeito e garantir a privacidade nas situaes de

. Participar do acompanhamento s famlias em situao de violncia intrafamiliar atravs de visitas

. Prestar os cuidados necessrios referentes s queixas da vtima, fazer propedutica de acordo

. Registrar no pronturio e no impresso correspondente do sistema de produo, todo caso suspeito

ABORDAGEM CRIANA E ADOLESCENTE VTIMAS DE VIOLNCIA

SINAIS DE ALERTA PARA IDENTIFICAO DE VIOLNCIA CONTRA CRIANAS E ADOLESCENTES

Indicadores fsicos e de comportamento da criana/ adolescente

ABORDAGEM MULHER VTIMA DE VIOLNCIA

. Estimular a vtima a denunciar o agressor, procurando uma delegacia especializada em crimes

ABORDAGEM AO IDOSO VTIMA DE VIOLNCIA

AES DE APOIO SOCIAL

PREVENO DE ACIDENTES NA INFNCIA

CAUSAS MAIS PREVALENTES DE ACIDENTES POR IDADE

Interveno ativa: Vigilncia do adulto +

Hospital Joo XXIII

Hospital Joo XXIII

Afogamento Ferimentos vrios

FAIXA ETRIA DE 2 A 4 ANOS

Interveno ativa: Vigilncia do adulto +

Servio de urgncia da rea de adscrio.

Hospital Joo XXIII Centro de informaes toxicolgicas 3239-9308

Hospital Joo XXIII

FAIXA ETRIA MAIOR DE 5 ANOS AT ADOLESCNCIA

Interveno ativa: Vigilncia do adulto +

Hospital Joo XXIII

Hospital Joo XXIII Centro de informaes toxicolgicas 32399308

Servio de urgncia da rea de adscrio. Hospital Joo XXIII

PREVENO DE ACIDENTES PARA O IDOSO

Sade Sexual e Reprodutiva

ADOLESCNCIA / DESENVOLVIMENTO PUBERAL

ASSISTNCIA EM PLANEJAMENTO FAMILIAR