LAPORAN JAGA TAHAP II PPDS 1 ILMU PENYAKIT DALAM FK UNDIP RSDK SEMARANG

IDENTITAS PENDERITA: Nama : Tn. Sujati

Jenis kelamin : laki laki Umur : 48 thn

Masuk RS tgl : 20 februari 2012, jam 16.00 wib No CM Ruang Status : 6860104 : C3d isolasi : Jamkesmas

I.DATA DASAR I.A. SUBYEKTIF Anamnesis autoanamnesa Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan Utama : Benjolan di leher kiri 2 bulan SMRS penderita mengeluh tumbuh benjolan di leher sebelah kiri Mula mula benjolan sebesar telur ayam, makin lama makin membesar 2 SMRS benjolan semakin besar, sehingga penderita sulit memalingkan lehernya Demam (+) , sejak 2 bulan, hilang timbul batuk (-) , sesak nafas (-), nyeri menelan (-)

penurunan berat badan (+) , turun 5 kg dalam 1 bulan ( 60 kg kg) 55 sariawan (-) Bak (+), volume cukup, warna kuning,nyeri sewaktu bak (-), bak berdarah (-)

bab (+) 1x/hari, warna kuning, riwayat mencret lama (-)

Riwayat Penyakit Dahulu Tattoo (-) Riwayat minum alcohol (-) Riwayat seks berganti ganti pasangan sejenis(+)

Riwayat Penyakit Keluarga Batuk lama (-), tidak ada nggota keluarga yang mendapat obat yang membuat kencing warna merah Sakit ginjal (-), kencing manis (-), darah tinggi (-)

Riwayat Sosial Ekonomi Penderita bekerja sbg penata rias, belum bekeluarga, , biaya berobat ditanggung jamkesmas, kesan social ekonomi kurang

I.B. OBYEKTIF Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum :tampak lemas,tampak benjolan di leher sebelah kiri, Kesadaran Tanda Vital: T : 110/80 mmhg RR : 20 x/menit, tidak : 38,5 oC (axiler) : compos mentis, GCS15

kusmaul N : 104 x/menit,regular t

Isi dan tegangan cukup

Kulit : ptechiae (-)

Kepala : Mesosefal Mata : Konjungtiva palpebra pucat - / Sklera ikterik - / Konjungtiva subfusion -/Hidung : nafas cuping Telinga : sekret Mulut : bibir sianosis (),oral trust (-) Leher : trakhea ditengah JVP R 0 cm Benjolan 1 buah, ukuran 8x4x2 cm, warna lebih merah dibandingkan kulit sekitar,teraba hangat, kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (+) Pembesaran nnll - / -

Thorak : bentuk normal, retraksi intercostals (-) Pulmo depan /belakang Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris,statis,dinamis : stem fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru : SD : Vesiculer ST : RBK (-),Wheezing (-),

Cor : Inspeksi Palpasi : iktus tak tampak : iktus teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, kuat angkat (-), melebar (-), sterna lift (-),pulsasi parasternal (-),pulsasi epigastrium (-) Perkusi Batas atas Batas kanan Batas kiri Au : HR : : SIC II, Linea Para Sternalis sinistra : SIC V Linea Para Sternalis dextra : SIC V 2cm med LMCS : 104 x/menit , regular, BJ I/II: murni

Bising - , gallop M1 > M2 A1<A2 P1<P2 A2>P

Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi : cembung, venectasi (-) : BU + N : timpani, area traub ; timpani, pekak sisi (+)normal, pekak alih (-) Palpasi : supel ,Hepar & Lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-),

nyeri tekan suprapubic (-), nyeri ketok CVA (-)

Extremitas Pitting Oedema Akral dingin Sianose Clubbing fingers

SUPor -/-/-/-/-

INor +/+ -/-/-/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG MENDUKUNG Darah rutin Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Leukosit trombosit : 10,70 : 34,1 : 4,34 : 24,80 : 78,70 : 31,40 : 8 : 229 gr% % Juta/mmk Pg Fl g/dl Ribu/mmk Ribu/mmk

Kimia Klinik GDS Ureum Creatinin Natrium Kalium Chlorida Calsium : 140 : 27 : 1,18 : 137 : 4,1 : 95 : 2,13 mg/dl mg/dl mg/dl mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l

Urin Rutin Warna : Kuning jernih BJ Ph Protein Reduksi Urobilinogen Bilirubin Aseton Sedimen - epitel - leukosit - eritrosit - ca oxalate Silinder - granula kasar Test HIV (+) reaktif (-) LPK : 1,025 : 6 : (-) : (-) : (-) mg/dl mg/dl mg/dl

: (-) : : : (-) LPK LPB LPB mg/dl

: (-) (-) (-)

IV. DAFTAR MASALAH AKTIF No Masalah aktif Tgl No Masalah non aktif 1 2 3 Abses Colli sinistra HIV AIDS Anemia normositik normokromik 4 20/2/2012 20/2/2012 20/2/2012 tanggal

V. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1 : Abses colli sinistra Assessment : etiologi kuman

Rencana Awal Dx: pengecatan gram +/-,,kultur pus, kultur darah Rx: Diet lunak 1700 kkal Infuse RL : 30 tpm Inj.Ceftriaxon 1 x 2 gr iv Paracetamol 3 x 500 mg

Mx: ukuran dan nyeri abses Ex: jangan memencet2 benjolan

Problem 2 : HIV AIDS Assessment : Status imunologis Infeksi oportunistik

Ip Dx HbsAg Rx

:CD4, IgG IgM CMV, IgG IgM Toxoplasma, anti HBc,anti HCv,

: Diet lunak 1700 kkal, Infus RL : 30 tpm

Mx

;keadaan umum

Ex

: menjelaskan kepada keluarga pasien ttg peny pasien

Problem 3 : Anemia normositik normokromik Assessment : etiologi : anemia peny.kronik Anemia krn intake kurang Ip Dx Mx Ex : Gambaran darah tepi, hitung jenis,reticulosit ;tanda tanda perdarahan, hb ulang post transfusi : Habiskan diet rumah sakit

RESIDEN

PEMBIMBING

dr. Sri Meutia

Dr .Bantar Sutoko SpPd-KR