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CAPÍTULO III: ACCESO VENOSO CENTRAL

APÍTULO

III

Acceso venoso central

Sonia Echeverri de Pimiento, Enf, CNSN Enfermera Jefe, Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional Fundación Santa Fe de BogotáJosé Mario Pimiento, MDResidente de Cirugía Hospital St. Mary’sWasterbury, USA

INTRODUCCIÓN

l advenimiento de los catéteres venososcentrales ha jugado un papel significativoen la medicina moderna. Las intervencionesmédicas y quirúrgicas necesarias en el pacien-te con problemas graves que acude a los ser-vicios de urgencias y otras intervencionescomplejas tales como trasplante de médulaósea y de órganos, cirugía cardiovascular, ab-dominal y de trauma, nutrición parenteral, me-dicamentos parenterales, monitoría hemodi-námica y hemodiálisis, entre otras, no seríanposibles sin el uso de los catéteres venososcentrales (CVC). A pesar de ser un procedi-miento de amplia utilización en la actualidad,la implantación de un CVC implica un riesgosignificativo de morbilidad y mortalidad paratodos los pacientes y en todas las edades.La incidencia de complicaciones está influen-ciada por múltiples factores, principalmente laexperiencia del personal médico y de enfer-mería y el uso de estrictos protocolos de ma-nejo. La tasa global de complicaciones se co-rrelaciona con la frecuencia de complicacio-nes secundarias a la inserción percutánea, alas características y al tipo del catéter, a latécnica de inserción, a su indicación y al ma-nejo del CVC durante su permanencia.

DEFINICIÓN

La cateterización venosa se define como lainserción de un catéter biocompatible en elespacio intravascular, central o periférico, conel fin de administrar soluciones, medicamen-tos, nutrición parenteral, medios de contrastey realizar pruebas diagnósticas, entre otros.

INDICACIONES PARA EL USO DE CVC

1.En pacientes que requieren la administra-ción de soluciones hiperosmolares y gran-des volúmenes de soluciones para reani-mación e inotrópicos. También está indica-do en pacientes en quienes, por su condi-ción clínica, no es posible acceder al espa-cio intravascular a través de una venaperiférica.2.La cateterización intravascular, venosa oarterial, está indicada con fines diagnósti-cos y terapéuticos, para monitorización dela presión venosa central, presión pulmo-nar, presión en cuña del capilar pulmonar,cateterismo cardiaco, presión arterial, arte-riografía, angioplastia, escleroterapia, en-tre otros.3.Los catéteres permanentes se utilizan prin-cipalmente para tratamientos a largo pla-

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zo, para la administración de nutriciónparenteral y de quimioterapia, en solucio-nes que por sus características químicasrequieren la vía central.

CLASIFICACIÓN DE LOSCATÉTERES INTRAVASCULARES

Los catéteres intravasculares se pueden cla-sificar de diferentes formas. La Tabla 1 resumesu clasificación según el número de luces, latécnica, la vía de inserción y el tiempo de per-manencia del catéter. Según su permanencia,los catéteres intravasculares pueden clasifi-carse en dos grandes grupos: temporales ode corto plazo (generalmente insertados me-diante técnica de inserción percutánea) y per-manentes o de largo plazo (insertados a tra-vés de técnica quirúrgica).Entre los catéteres temporales o de corto pla-zo se encuentran:

Catéter venoso central de inserción periférica(PICC) de una o dos vías:

es insertado, por logeneral, a través de las venas basílica y cefá-lica en la región antecubital. Representa unabuena alternativa para administrar solucioneshiperosmolares e hipertónicas, puesto quepermiten alcanzar la vena cava superior conun mínimo de complicaciones mecánicas einfecciosas, a diferencia de los catéteres cen-trales directos. El espacio antecubital es me-nos colonizado, grasoso y húmedo que el cue-llo o el tórax; además, aleja el catéter de secre-ciones nasales y endotraqueales. Estos caté-teres se asocian con una tasa de flebitis de2,2% a 9,7% y de 5-10% de incidencia detrombosis venosa, tasas directamente relacio-nadas con el tiempo de permanencia del ca-téter.

Es un procedimiento que con frecuenciarealizan las enfermeras y su uso se ha gene-ralizado en los servicios de urgencias paraadministrar soluciones hiperosmolares y algu-nos agentes inotrópicos. Debido a su diáme-tro (3, 4, 5 Fr) y longitud (50-70 cm), no esposible administrar grandes volúmenes de lí-quidos en infusión rápida.

Catéteres venosos centrales no tunelizados

:pueden ser de una, dos, tres o cuatro vías(catéteres multilumen). Estos últimos tienengran aceptación debido a que permiten la ad-ministración simultánea de líquidos, medica-mentos y la monitorización hemodinámica enpacientes críticamente enfermos o con acce-sos venosos difíciles. Sin embargo, variosestudios demuestran que la utilización de caté-teres de tres luces incrementa el riesgo deinfección debido, posiblemente, a la manipu-lación de las conexiones y líneas de infusión. A pesar de que los pacientes con catéteresmultilumen generalmente se encuentran enestado más crítico que aquellos que requie-ren catéteres unilumen, el riesgo de infeccióncon el uso de catéteres multilumen parece ser independiente de la severidad de la enferme-dad. En nuestro hospital en un seguimientode CVC en pacientes con trauma múltiple seobservó una tasa de infección de 2,09 por 1000 días catéter y no se encontró diferenciaestadística con otro tipo de patologías. Aunque la mayoría de la literatura referenciadaen la “Guía para la prevención de infecciónrelacionada con catéteres intravasculares” delos Centers for Disease Control and Prevention(CDC) sugiere una diferencia en la tasa deinfección tan alta como 2,7% de los yugularessobre los subclavios, en el estudio de S. Eche-verri de Pimiento en nuestros servicios se ob-servó una tasa de infección de 1,3% en losyugulares, 2,5% en los subclavias y 2,6% delos periféricos y femorales.

Catéter arterial central o de arteria pulmonar

:llamado también catéter de Swan Ganz, difie-re de los otros CVC en que es insertado através de un catéter de cloruro de polivinilo

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(PVC) o de poliuretano de un mayor calibre(7,5-8,5 Fr). Algunos están recubiertos por unacapa heparinizada que, al parecer, disminuyeel riesgo de agregación plaquetaria, formaciónde trombos y posterior colonización por micro-organismos. Numerosos estudios reportan larelación existente entre el tiempo de perma-nencia del catéter y la Bacteremia Relaciona-da con Catéter (BRC); por lo tanto, se reco-miendan no dejarlo durante un período ma-yor de 3-5 días.Entre los catéteres permanentes a largo pla-zo están:

Catéter venoso central externo tunelizado

: esun catéter de silicona o poliuretano, de una odos vías. Tiene un anillo o porción de dacrónubicado cerca al sitio de salida del catéter quelo fija por la formación de tejido fibroso a sualrededor. Estudios recientes no encuentrandiferencia entre éste y los CVC no tunelizados(Figura 1). Los más comunes son Hickman,Quinton, Broviac y Groshong.

TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE LOS CATÉTERES INTRAVASCULARESNúmero de víasVía de inserciónTécnica de inserciónTipo de materialSegún la permanenciay tipo de catéter

Unilumen periférico:Yugular internaPercutáneaCloruro de poliviniloTemporal o a corto plazoAlto flujo: 14-16 G(PVC)

Periférico: alto flujo,normal, bajo flujo

Flujo normal:

PICC: 1-2 vías

18-20 Ga

Catéter venoso central no tunelizado

Bajo flujo: 22-24 Ga

Catéter de arteria

Unilumen central:

pulmonar (Termodilución

16 Ga

o de Swan Ganz)

PICC de 3 y 4 Fr

Arterial periférico

Multilumen:Yugular externaSeldingerTeflónPermanente o a largo

Bilumen

plazo:

Trilumen

Tunelizado de 1-2 víasPICC: 2 vías de 4 y 5 Fr.(tipo Hickman, Broviac)ImplantadoTermodilución o deSubclaviaVenodisecciónPoliuretanoTemporalSwan GanzIntroductorFemoralTunelizaciónVialonTunelizado externo

Cefálica