DIVERTIKEL URETRA PADA WANITA

PENDAHULUAN Divertikel uretra pada wanita merupakan suatu benjolan atau kantung pada dinding uretra yang berhubungan dengan lumen uretra. Kasus pertama divertikel uretra dilaporkan oleh Hey tahun 1805. Semakin banyak kasusnya pertengahan tahun 1950-an.1,2,3 Divertikel uretra bisa congenital dan bisa didapat (acquired). Tetapi yang bersifat congenital jarang terjadi. Teori yang paling banyak diterima adalah yang berhubungan dengan glandula periuretralis. Obstruksi dari duktus glandula periuretralis menyebabkan infeksi dan pembentukan abses.Selain itu juga dapat disebabkan karena trauma yang disebabkan oleh persalinan, instrumen yang dimasukkan ke uretra, postoperative uretra, dan operasi vagina.1,2,3,4 Gejala klasik dari divertikel adalah 3 D yaitu Dysuria, Dyspareunia, postvoid Dribbling. Sekitar 2-11 % pasien asimptomatik dapat ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan rutin atau pemeriksaan radiografi. Gejala lain dapat berupa frekuensi, hematuria, inkontinensia urin, dan adanya massa lunak pada vagina.1,3,5,6,7 Diagnosa divertikel uretra umumnya sudah dapat ditegakkan dari anamnesa dan pemeriksaan fisis berupa Vaginal Toucher (VT), yang didukung oleh pemeriksaan penunjang berupa sistouretroskopi, sistouretrografi, ultrasonografi, dan Magnetic Resonance Imaging (MRI).3 Komplikasi dari divertikel uretra wanita dapat menyebabkan infeksi, pembentukan batu, dan keganasan.Terapinya dapat berupa konservatif maupun pembedahan.1,2,3

ANATOMI URETRA WANITA Uretra pada wanita merupakan saluran muskulofasial yang panjangnya 3-4 cm. Diameternya sekitar 6 mm dan muara luarnya terletak 2,5 cm di bawah klitoris. Berawal pada leher vesika urinaria dan berakhir sebagai meatus uretra eksterna. Terfiksasi pada dinding pelvis dan fascia pelvis (arkus tendinous muskulus obturator) oleh ligamentum uretropelvis. Ligamentum uretropelvis dibentuk oleh dua lapis fascia yang bersatu yaitu fascia endopelvis yang berhadapan dengan abdomen dan fascia periuretral pada sisi dinding vagina .2,8,9,10 Lumen uretra terdiri dari lapisan epitel transisi di bagian proksimal dan lapisan epitel berlapis gepeng tak bertanduk di bagian distal. Uretra dapat dianggap sebagai silinder yang kaya jalinan pembuluh darah (spongiosa) yang diliputi oleh lapisan otot polos dan lapisan otot skelet serta jaringan fibroelastis.

Gambar 1. Potongan midsagittal perineum (dikutip dari kepustakaan 10)

Gambar 2. Diagram skematik anatomi pertengahan uretra pada bidang koronal (dikutp dari kepustakaan 2)

Gambar 3. Penampang melintang uretra wanita (dikutip dari kepustakaan 10)

Pada lapisan submukosa yang tebal yang kaya pembuluh darah terletak kelenjar periuretral. Kelenjar periuretral bertipe tubuloalveolar terdapat di sepanjang uretra tapi paling banyak pada 2/3 distal uretra dan sebagian besar mengalirkan isinya ke 1/3 distal uretra. Kelenjar Skene adalah kelenjar terbesar dan terletak paling distal dan isinya dikosongkan ke meatus uretra eksterna. Diduga pada umumnya divertikel uretra pada wanita disebabkan oleh proses patologi yang mengenai kelenjar periuretral.2

Gambar 4. Diagram kelenjar periuretral terletak pada lapisan submukosa dengan saluran mengarah ke distal. (dikutip dari kepustakaan 2) Uretra diliputi oleh tiga lapis otot yaitu: otot polos longitudinal di bagian dalam, otot polos sirkuler diluarnya serta otot skelet. Otot skelet meliputi sepanjang uretra tetapi paling banyak pada 2/3 pertengahan uretra, berbentuk huruf U, hanya sedikit di bagian proksimal. Terdapar fascia periuretral di bawah epitel vagina dan terlihat seperti lapisan putih yang berkilauan mengelilingi uretra ketika insisi pada dinding anterior vagina.1,2 Aliran darah uretra diperoleh dari dua sumber. Suplai darah uretra proksimal sama dengan suplai vesica urinaria yaitu dari arteri vesikalis inferior sedangkan uretra distal disuplai dari cabang terminal arteri vesikalis inferior yaitu

arteri vaginalis yang berjalan pada superolateral dinding vagina. Aliran limfe bagian proksimal menuju ke kelenjar limfe iliaka eksterna dan kelenjar limfe iliaka interna sedangkan aliran limfe uretra distal menuju ke limfonodus inguinal superfisial dan limfonodus inguinal profunda.2,8 PREVALENSI Kurang dari 100 kasus divertikel uretra yang ditemukan sebelum tahun 1950an. Dengan kemajuan di bidang teknik pencitraan seperti positive-pressure urethrography pada tahun 1950-an, maka divertikel uretra semakin sering dijumpai. Divertikel uretra dilaporkan terjadi pada 1 sampai 6% wanita. Bruning (1959) menemukan divertikel uretra pada 3 dari 500 spesimen otopsi. Tahun 1967 Andersen melaporkan hasil pemeriksaan positive-pressure uretrography 300 wanita karsinoma serviks tetapi tanpa gejala saluran kemih bawah dan menemukan divertikel uretra pada 3% di antara mereka. Aldrige et al melaporkan prevalensi divertikel uretra pada 1,4% wanita yang datang dengan gejala inkontinensia urin dan gejala lainnya yang terkait. Stewart et al menemukan divertikel uretra pada 16 dari 40 wanita dengan gejala-gejala yang jelas melalui positive-pressure uretrography. Berdasarkan pemeriksaan endorectal coil MRI pada 140 pasien wanita dengan gejala-gejala saluran kemih bawah ditemukan insidennya diperkirakan sekitar 10% (Lorenzo et al 2003). Akan tetapi insiden tersebut hanya mencakup yang ditemukan di rumah sakit rujukan tersier (rumah sakit besar) jadi tidak mencerminkan populasi wanita secara umum.2 Pada beberapa kasus ditemukan adanya predileksi ras, yaitu wanita kulit hitam enam kali lebih sering terkena daripada wanita kulit putih. Tetapi alasannya belum diketahui.2,11 Kasus terbanyak didiagnosis pada wanita usia reproduktif. Walaupun biasanya didiagnosa pada usia dekade 3-7, tetapi dapat juga ditemukan pada semua kelompok usia.2,3,5,12 ETIOLOGI

Etiologi dari divertikel uretra wanita belum diketahui pasti. Diduga dapat disebabkan karena kelainan kongenital, trauma dan infeksi. Etiologi yang menyatakan bahwa divertikel uretra bersifat kongenital meragukan, walaupun adanya kasus mendokong teori ini. Diperkirakan bahwa kelainan kongenital berasal dari sisa-sisa masa embrio. Tetapi divertikel uretra ini jarang ditemukan pada anak-anak. Yang kongenital pernah dilaporkan 1 kasus oleh Rocchi tahun 1955 dan Marshall tahun 1981 melaporkan 5 kasus divertikel uretra yang ditemukan pada anak-anak perempuan.2,3,4 Divertikel uretra dapat juga disebabkan karena trauma pada persalinan. Dikatakan bahwa trauma persalinan menyebabkan terjadinya herniasi dari mukosa uretra melalui lapisan otot uretra, yang kemudian berkembang menjadi divertikel uretra. Trauma persalinan dulu merupakan masalah dalam negara berkembang. Bagaimanapun, dengan teknologi obstetri yang semakin berkembang, trauma persalinan bukan menjadi masalah lagi di negara berkembang. Kenyataannya, 1520 % pasien yang didiagnosa dengan divertikel uretra adalah nullipara dan divertikel uretra tidak umum terjadi pada wanita dengan frekuensi melahirkan yang tinggi. Sumber trauma yang lain dapat berasal dari instrumen uretra, postoperative uretra, dan operasi vagina.2,4,5,6 Infeksi yang berulang dan sumbatan duktus kelenjar periuretral sehingga terbentuk abses yang kemudian menyebabkan ruptur kelenjar ke dalam lumen uretra.1,6,7,13

PATOGENESIS Ada tiga kelompok teori yang diusulkan pada patogenesis divertikel uretra yaitu kongenital, trauma dan infeksi. Tetapi sampai saat ini teori yang paling banyak diterima adalah teori infeksi. Kelenjar periuretral diperkirakan sebagai tempat asal dari divertikel uretra yang didapat. Huffman bercabang seperti pohon bereksperimen dengan model uretra wanita dan pada bagian proksimal sepanjang uretra dan didapatkan bahwa kelenjar periuretral terdapat di bagian dorsolateral uretra dan

mengeluarkan sekretnya ke dalam duktus pada sepertiga distal uretra. Juga dituliskan bahwa inflamasi periductal dan intraductal sering ditemukan. Peters dan Vaughn menemukan kaitan yang kuat antara adanya infeksi sebelumnya dari Neisseria gonorrhoeae dan divertikel uretra. Bagaimanapun, infeksi awal dan khususnya infeksi setelahnya dapat berasal dari berbagai sumber, termasuk Escherichia coli dan bentuk bakteri lainnya yang merupakn flora vagina normal. Meskipun demikian, menurut catatan sejarah, divertikel uretra telah dihubungkan dengan infeksi berulang dari kelenjar periuretral dengan obstruksi, pembentukan abses suburetra, dan selanjutnya ruptur dari kelenjar yang infeksi ke dalam lumen uretra. Pengisian urin yang terus-menerus dari kavitas yang dihasilkan dapat menyebabkan stasis, infeksi berulang, dan akhirnya terjadi epitelisasi dari kavitas, membentuk divertikel uretra yang permanen. Konsep ini awalnya diperkenalkan oleh Routh lebih dari seabad yang lalu dan sekarang menjadi teori yang paling banyak diterima mengenai pembentukan divertikel uretra pada wanita. Reinfeksi, inflamasi, dan obstruksi berulang pada leher kavitas secara teori akan menimbulkan gejala-gejala pada pasien dan pembesarn divertikel.2 Raz et al telah merumuskan hipotesis terbaru tentang patogenesis divertikel uretra melalui pengalaman klinis yang luas tentang keadaan ini. Termasuk pengalaman dalam diagnosis, pencitraan dan rekonstruksi divertikel uretra. Penulis tersebut menyatakan bahwa divertikel uretra yang didapat berawal dari infeksi dan sumbatan kelenjar periuretral. Kelenjar periuretral normalnya ditemukan pada lapisan submukosa pada jaringan spongiosa dua pertiga bagian distal uretra. Infeksi meluas. Mula-mula massa yang meluas akan menembus jaringan spongiosa dinding uretra kemudian semakin membesar lalu menembus lapisan otot dinding uretra. Hal ini mengakibatkan terjadinya penonjolan ke dalam fascia periuretral. Kavitas yang membesar tersebut kemudian semakin meluas dan menembus celah berulang dan pembentukan abses pada kelenjar yang mengalami obstruksi tersebut akhirnya menyebabkan kelenjar membesar dan

di antara fascia periuretral dan ligamentum urethropelvis. Perluasan in paling sering ke arah dorsal, yang menimbulkan massa pada dinding vagina anterior yang dapat teraba pada pemeriksaan fisik pasien divertikel uretra. Akan tetapi divertikel tersebut dapat meluas lagi ke arah lateral bahkan ke ventral (atap uretra). Akhirnya kavitas abses ruptur ke dalam lumen uretra, baik secara spontan akibat infeksi yang progresif ataupun akibat trauma, apakah penekanannya waktu kateterisasi, waktu melahirkan. Hal ini menyebabkan terbentuknya hubungan dengan lumen uretra. Pemahaman anatomi dan patofisiologi divertikel uretra sangat penting untuk pendekatan bedah dan rekonstruksi divertikel uretra.2,3,11 ANATOMI DIVERTIKEL URETRA Pada umumnya, divertikel uretra menunjukkan kavitas berepitel dengan hubungan tunggal dengan lumen uretra. Besar diameter divertikel uretra bervariasi 0,5-5 cm dan pada kepustakaan lain dikatakan berukuran 0,2-6 cm. Yang paling besar yang pernah dilaporkan, meluas sepanjang uretra sampai daerah peri cervicalis.1,2,3 Epitel dari divertikel uretra dapat berbentuk kolumnair, kuboid, berlapis gepeng, atau transisional. Pada beberapa kasus, tidak terdapat epitel dan dinding dari divertikel uretra hanya terdiri dari jaringan ikat. Lesi ini terdapat pada fascia periuretral.Divertikel uretra paling banyak ditemukan pada 2/3 distal urethra dengan ostia umumnya terletak dorso-lateral. Divertikel uretra dapat meluas ke arah distal bahkan sampai ke meatus uretra atau ke arah proksimal sampai di bawah leher buli-buli. Selain itu, divertikel uretra juga dapat meluas ke arah ventral (atap uretra) dan lubang muaranya terletak di ventral uretra.2,3 Pada kasus tertentu terdapat pola anatomi divertikel yang kompleks. Divertikel uretra dapat meluas sebagian di sekitar uretra (saddlebag urethral diverticula), anterior dari uretra, atau melingkari uretra.2

Gambar 5. Bentuk-bentuk divertikel uretra yang biasa ditemukan (dikutip dari kepustakaan 2)

KLASIFIKASI Klasifikasi divertikel uretra berdasarkan sistem klasifikasi L/N/S/C3, dimana L adalah lokasi (location) : distal, mid, proksimal uretra dengan ada atau tidak adanya perluasan sampai di bawah buli-buli; N adalah jumlah (number) : tunggal atau multipel; S adalah ukuran (size) , dan C3 adalah bentuk (configuration) : tunggal, multiloculated, saddle; letak hubungannya dengan lumen uretra (communication) : proksimal, mid, arau distal; dan ada tidaknya kontinensia urin pada pasien (continensia).

Klasifikasi divertikel uretra wanita (L/N/S/C3) yang dilaporkan oleh Carey dan Leach pada 63 pasien wanita.1 Location Number Size Configuration Communication Continensia (C2) Proksimal (16) (C3) Dry (26)

(L) (N) Di bawah Tunggal leher buli- (57) buli (9) Uretra proksimal (7) Midurethra (36) Uretra Multipel (6) N/A N/A

(S) (C1) 0,2-6,0 Multiloculate cm N/A d (22) Tunggal (41)

Pertengahan (35)

Stress (30)

N/A N/A

Saddleshaped (14) N/A

Distal (12) N/A

Urge (3) Mixed (63)

distal (11) Keterangan : N/A : not available Klasifikasi yang diusulkan oleh ahli lainnya adalah mengutamakan lokasi divertikel uretra sebagai penentu teknik pembedahan. Jika berlokasi di distal maka dilakukan marsupialisasi sedangkan lesi di proksimal dengan pendekatan eksisi dan rekonstruksi. Terakhir, yang diusulkan oleh Leng dan McGuire yang membagi divertikel uretra menjadi dua kategori yaitu berdasarkan ada atau tidaknya fascia periuretral. Pasien divertikel uretra yang pernah menjalani pembedahan vagina atau pembedahan uretra sebelumnya maka lapisan fasia periuretral tinggal sedikit yang menyebabkan pseudodivertikel. Pengetahuan akan hal ini penting pada teknik pembedahan yang akan digunakan. uretra.1,2 Pasien tersebut biasanya memerlukan rekonstruksi tambahan atau interposisi flap atau graft jaringan untuk rekonstruksi

GAMBARAN KLINIK

10

Gambaran klasik: 3 D yaitu

Dysuria (gangguan atau kesulitan waktu

miksi, tetapi biasa diartikan sebagai nyeri pada waktu miksi), postvoid Dribbling (urin menetes setelah miksi), Dyspareunia (nyeri vagina ketika koitus). 2-11 % pasien asimptomatik dapat ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan rutin atau pemeriksaan radiografi.1 Gejala tersering adalah frekuensi/urgensi (40-100%), dysuria (30-70%) Postvoidribbling (10-30%), dyspareunia (10-25%), hematuria (10-25%), massa lunak (35%), inkontinensia urin (32%), batu (1-10%). Adanya massa kistik vagina yang bila ditekan keluar cairan purulen milk discharge/cairan warna susu atau kencing keruh purulen sudah merupakan tanda yang patognomosis untuk divertikel uretra.1,3,5,6,7

DIAGNOSIS Diagnosis dan evaluasi lengkap dari divertikel uretra dapat ditetapkan melalui kombinasi dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan urin, sistouretroskopi dan pemeriksaan radiologi.2 Pemeriksaan Fisik Teraba massa pada dinding vagina anterior yang jika ditekan akan keluar dari uretra cairan purulen, urin atau darah.2,7 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan urin Urinalisa dan kultur urin seharusnya dilakukan. Organisme yang paling banyak ditemukan adalah Escherichia coli. Tetapi dapat juga ditemukan organisme lain seperti Neisseria gonorrhea, Streptococcus, dan Staphylococcus. Kultur urin yang steril tidak menyingkirkan adanya infeksi, sebab pasien seringkali sudah mengkonsumsi antibiotik. Pada pasien dengan suspek keganasan, sitologi urin dapat dilakukan.2 Uretrosistoskopi

11

Uretrosistoskopi

merupakan

pemeriksaan

yang

dilakukan

untuk

mengevaluasi kedaan buli-buli, uretra, muara dan rongga serta isi divertikel uretra. Lebih bermanfaat jika penekanan pada leher buli-buli bersamaan dengan penekanan divertikel. Adanya sekret purulen yang keluar dengan manuver yang dilakukan dapat terlihat dengan uretroskop. Ostium divertikel uretra biasanya terletak di bagian dorsolateral, 2/3 distal uretra. Tingkat kesuksesan untuk mengidentifikasi ostium divertikel dengan uretrosistoskopi bervariasi antara 15-89%. divertikel uretra.1,2,3 Double-balloon positive pressure urethrography Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan dengan tingkat akurasi dan sensitivitas tertinggi dibandingkan dengan pemeriksaan radiologis lainnya. Kateter khusus dengan dua balon yang dipisahkan beberapa sentimeter diamsukkan dalam uretra. Kateter ini terdiri dari sebuah saluran dimana terdapat lubang antara dua balon. Satu balon diposisikan berdekatan dengan meatus uretra eksterna, dan balon lainnya pada leher buli-buli. Balon kemudian dikembangkan. Kontras kemudian dimasukkan melalui slauran dengan sedikit tekanan, melebarkan lumen uretra antara dua balon dan memaksa kontras masuk ke divertikel uretra, memberikan gambaran opak pada divertikel.2,13,14 Voiding sistourethrography (VCUG) Merupakan teknik diagnostik yang familiar pada kebanyakan radiologis. Tingkat sensitivitas 44-95%. Digunakan untuk tes skrining. Buli-buli diisi melalui kateter, kemudian berbaring untuk mengevaluasi adanya refluks. Setelah buli-buli penuh, pasien diposisikan dalam posisi berdiri. Gambaran lateral, anteroposterior, dan oblik dapat ditetapkan selama dan setelah miksi.2,14 Adanya hasil yang negatif dengan menggunakan uretroskop tidak menyingkirkan adanya

12

Ultrasonografi Sejumlah teknik ultrasonografi melalui transabdominal dan transrectal. Pemeriksaan noninvasif ini digunakan untuk tes skrining. Selain itu juga terdapat pemeriksaan ultrasonography intraoperatif endoluminal yang dapat mengidentifikasi ukuran, lokalisasi dan isi dari divertikel.6,13

Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI merupakan alat diagnostik yang memilki sensitivitas tinggi untuk mengidentifikasi kavitas yang berisi cairan. Jika dibandingkan dengan VCUG, MRI memilki sensitivitas yang lebih tinggi dan lebih baik dalam menentukan ukuran dan lokasi dari divertikel.Dengan MRI, pasien tidak perlu pemasangan kateter dan tidak terpapar radiasi.4,11

Pemeriksaan urodinamik Pemeriksaan urodinamik merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai fungsi dari traktus urinarius bagian bawah. Selama pemeriksaan urodinamik, idealnya gejala-gejala simptomatik yang berhubungan dengan gangguan miksinya bisa muncul. Pemeriksaan urodinamik meliputi pemeriksaan tekanan buli-buli, uretra , aliran urin, dan potensi elektromiografi. Sekitar 50 % dari wanita dengan divertikel uretra memperlihatkan inkontinensia urin pada pemeriksaan urodinamik. 2,15,16

13

Gambar 6. Double-balloon catheter (dikutip dari kepustakaan 14)

Gambar 7.Hasil VCUG memperlihatkan secara detail divertikel uretra. (dikutip dari kepustakaan 1)

14

Gambar 8. Hasil USG. Divertikel uretra multipel di bagian proksimal dengan komunikasinya tepat di bawah leher buli-buli (dikutip dari kepustakaan 1)

Gambar 9.Gambaran MRI endoluminal bentuk-bentuk divertikel uretra. (dikutip dari kepustakaan 2)

15

DIAGNOSIS BANDING

Gambar 10. Diagnosa banding dari divertikel uretra (dikutip dari kepustakaan 4) Kista Dinding Vagina Kista dinding vagina biasanya muncul sebagai massa asimptomatik pada dinding anterior vagina, tetapi dapat membesar yang menyebabkan gejala saluran kemih bagian bawah maupun dyspareunia. Hanya dapat didiagnosa setelah diangkat kemudian diperiksa dengan patologi anatomi. pemeriksaan

16

Kista Duktus Gartner. Kista duktus Gartner merupakan sisa-sisa mesonefrik dan ditemukan pada bagian anterolateral dinding vagina dari serviks ke vagina, disertai adanya kelainan bawaan ginjal atau ureter ektopik. Karunkel Karunkel uretra merupakan lesi inflamasi pada uretra distal yang pada umumnya didapatkan pada wanita postmenopause. Lesi ini seringkali simtomatik dan biasanya didapatkan pada pemeriksaan ginekologi. Ketika mengalami iritasi, dapat menyebabkan bercak pada pakaian dalam atau menjadi nyeri. Prolaps Mukosa Uretra Prolaps mukosa uretra muncul sebagai hernia sirkumferensial atau eversi mukosa uretra pada meatus uretra. Melingkari uretra sehingga berbentuk doughnout (donat). Bisa tanpa atau dengan gejala seperti perdarahan, bercak, dan nyeri.Pada umumnya terjadi pada dua populasi yaitu anak-anak prepubertas dan wanita postmenopause. Pada anak-anak berhubungan dengan mauver valsalva atau konstipasi. Eversi dari mukosa karena adanya proses patologi yang menyebabkan hilangnya perlekatan antara lapisan otot polos uretra. Penyebab untuk wanita postmenopasue kurang jelas, walaupun dikatakan berhubungan dengan defisiensi estrogen. Kista dan abses kelenjar Skene. Kista dan abses kelenjar Skene pada umumnya muncul sebagai massa kistik, kecil di sebelah lateral atau inferolateral pada meatus uretra. Lesi ini tidak berhubungan dengan lumen uretra. Lokasi paling sering di uretra distal, dan bahkan sampai merusak meatus uretra. Ureterokel Ureterokel merupakan kelainan bawaan bagian distal ureter yang terletak intramural di dinding buli-buli. Insiden ureterokel tujuh kali lebih banyak pada anak perempuan dibanding anak laki-laki. Umumnya pada pasien

17

ditemukan adanya infeksi, tetapi gejala obstruksi dan inkontinensia merupakan gejala awal.2,17 PENATALAKSANAAN Konservatif Pasien divertikel uretra yang tidak memiliki gejala yang berarti dapat diobati dengan antibiotik. Divertikel uretra yang kecil ditangani dengan cara konservatif, yang meliputi perbaikan keadaan umum penderita dengan penanganan infeksi, penekanan cairan keluar setiap selesai miksi, dan aspirasi. Marshall melaporkan bahwa pasien divertikel uretra yang masih kecil dapat mengalami regresi spontan; hal ini merupakan kondisi yang jarang sehingga observasi pasien merupakan pilihan yang beralasan.4,13 Pembedahan Indikasi Pembedahan Banyak pasien secara kebetulan divertikel uretranya ditemukan pada saat pemeriksaan radiologi untuk penyakit lainnya. Karena tidak menimbulkan gejala yang mengganggu maka banyak pasien menolak tindakan pembedahan Tetapi ada laporan yang menyatakan bahwa karsinoma bisa muncul pada divertikel uretra tanpa gejala yang mengganggu. Jika pasien tidak setuju dengan pembedahan, maka cukup diberikan antibiotik untuk mencegah infeksi dan diminta untuk menekan di dinding vagina anterior dengan jari-jarinya setelah miksi agar urin yang masuk ke divertikel keluar sehingga kencing tidak menetes setelah miksi serta dapat mencegah infeksi. Pada pasien dengan gejala-gejala yang sangat mengganggu seperti disuria, urin menetes setelah miksi, ISK, dispareunia, dan nyeri pelvis akibat divertikel maka harus dibedah. Pasien dengan gejala inkontinesia stress dapat segaligus menjalani prosedur pembedahan anti-inkontinensia divertikel.2 saat dilakukan eksisi

18

Persiapan Pra-bedah Diberikan antibiotik profilaksis agar urin steril saat pembedahan Diberikan estrogen cream topikal selama beberapa minggu sebelum pembedahan pada pasien vaginitis atropis post menopause untuk memperbaiki kualitas jaringan di dinding vagina yang akan dibedah. Diberikan antibiotik parenteral terutama pada pasien ISK rekuren Video-urodynamic dapat membantu untuk mengevaluasi anatomi divertikel, menilai kompetensi leher buli-buli dan untuk konfirmasi diagnosa inkontinensia urin sebelum pembedahan.2 Prosedur Pembedahan Berbagai jenis teknik operasi divertikel uretra telah dilaporkan sejak tahun 1805, ketika Hey melakukan insisi transvaginal dan memasukkan lint ke dalam rongga divertikel uretra..Lapide melakukan insisi transurethral dengan membuka divertikel ke lumen uretra dengan pisau elektroda. Prosedur endoskopik dapat digunakan jika divertikelnya berada di bagian distal. Penggunaan endoskopi pada divertikel yang letaknya proksimal atau pertengahan uretra harus dihindari karena akan meningkatkan risiko inkontinensia urin iatrogenik.1,2 Spence dan Duckett melakukan teknik marsupialisasi. Teknik pembedahan dengan melakukan insisi sepanjang dinding uretra dari meatus sampai divertikel dan jaringan dibuang kemudian mukosa uretra dan vagina dijahit. Teknik ini hanya digunakan pada divertikel uretra distal. Jika digunakan pada divertikel uretra yang terletak proksimal atau pertengahan uretra maka akan meningkatkan risiko inkontinensia.Teknik operasi lainnya adalah melakukan insisi dan memasukkan oxidized cellulose ke rongga divertikel. Pembedahan berupa divertikulektomi total transvaginal dengan 3 lapisan dinding uretra vagina akan memberikan hasil yang paling memuaskan. Dapat juga dilakukan teknik operasi dengan sedikit modifikasi pada lapisan periuretal antara uretra dan vagina dibuat 2 lapisan overlapping untuk mencegah kemungkinan fistel.Teknik yang paling sering digunakan sekarang ini adalah teknik eksisi dan rekonstruksi. 1,3,11,17

19

Pasien dalam posisi litotomi. Lalu dilakukan persiapan antiseptik vagina standar. Pasien dipasangi kateter Foley. Dilakukan insisi pada dinding vagina berbentuk huruf U terbalik atau huruf T terbalik. A. Diberi tanda untuk lokasi irisan berbentuk huruf U terbalik pada di dinding vagina anterior. Dilakukan retraksi dengan menggunakan Allis clamp dan ring retraktor yang mempunyai hook. B. C. D. E. F. G. hati. H. Flap dinding vagina anterior ditutupkan di atas fascia yang telah dijahit lalu dijahit dengan teknik jahitan running interlocking absorbsable suture. Setelah dinding vagina anterior direfleksi, dibuat irisan melintang pada fascia periuretral. Garis terputus adalah yang mau diiris melintang Fascia periuretral diiris dan dipisahkan dari divertikel. Divertikel dilepaskan (diangkat) dari fasia periuretral. Kateter akan terlihat setelah divertikel sudah terangkat komplit. Uretra dijahit dengan benang absorbable (absorbable suture) Fascia dijahit dan menutup seluruh celah yang ada dengan hati-

20

Gambar 11. Prosedur pembedahan (dikutip dari kepustakaan 2) Penanganan Pasca-bedah Antibiotik diteruskan selama 24 jam pasca bedah. Perban vagina dilepas dan pasien di suruh pulang ke rumah dengan kateter yang tetap terpasang. Diberikan antispasmodik untuk mencegah spasme buli-buli. Dilakukan VCUG pada hari ke 14 21 pasca bedah. Jika tidak terjadi ekstravasasi urin maka kateter dilepas. Jika terlihat ekstravasasi maka di VCUG lagi satu minggu ke depan. Pada sebagian besar kasus, tidak akan terjadi ekstravasasi setelah beberapa minggu pasca-bedah.2

21

KOMPLIKASI Komplikasi dari divertikel uretra meliputi infeksi (akut maupun kronik), pembentukan batu,dan keganasan. Urin yang stasis dapat menyebabkan infeksi berulang dan hal ini terjadi pada sekitar sepertiga pasien. Urin yang stasis, pembentukan garam dan mukus urotelial merupakan faktor predisposisi pembentukan batu pada sekitar 1,5-10% divertikel uretra. Inflamasi dan iritasi kronik pada divertikel uretra dapat menyebabkan terjadinya keganasan yang meliputi adenocarcinoma, transitional cell carcinoma,atau carcinoma.5 Faktor resiko untuk terjadinya komplikasi setelah pembedahan adalah keterlambatan mendiagnosa (>12 bulan), ukuran (>4 cm) dan bentuk yang kompleks ( bentuk sepatu kuda). Komplikasi pembedahan antara lain: Divertikel rekuren Fistel uretrovaginal Inkontinensia urin Striktur uretra ISK rekuren 1,2,5 squamous cell

PROGNOSIS Prognosisnya setelah pembedahan cukup baik sekitar 86-100% kecuali jika letak divertikel agak menyulitkan sehingga saat operasi sfingter uretra eksterna rusak.11,18

22