Alamat e-mail: diyadath@yahoo.co.

id

MYELOPROLIFERATIVE
DISORDERS

Kelainan Mieloproliferatif
Ggn proliferasi pd stem-cell dlm SST Bersifat clonal & didapat (acquired) Tdp perubh kualitatif & kuantitatif pd semua cell-lines (Mieloid,Eritrosit & Trombosit) Pd sebagn (CML) ditemukan perubhn kromosom yg karakteristik.( CML : tr 9:22 )

Sebuah Kariotip dengan translokasi kromosom 9 dan 22 : Philadelphia chromosome

Bentuk :
Kelainan Mieloproliferatif terdiri atas :
1. 2. 3. 4. Polisitemia Vera (PV) Leukemia Mielositik Kronik (LMK/CML) Trombositosis Esensial (TE) Mielofibrosis (MF)

Sifat Kel. Mieloproliferatif :

Dpt berubah dari bentuk 1 menjadi bentuk lainnya (transformasi). Misal : PV LMK, TE MF. Kdg berbtk hybrid (campuran) Semua dpt berakhir sbg Leuk.Mieloblastik Akut

POLISITEMIA VERA
______________________________ *****

Batasan
____________________________________

Polisitemia Vera : over produksi ketiga cell-line hematopoetik (E,L & T) Paling menonjol : >> produksi eritrosit. Hematokrit pada PV : Laki2 > 54 % Wanita > 51 %

Polisitemia Spuria

= Polisitemia Relatif ( berbeda dengan PV ) Laki2 usia pertengahan Overweight & Hipertensi Umumnya sedang mendpt tx diuretik Hematokrit < 60 % Massa eritrosit normal tinggi Volume plasma normal rendah.

Penderita PV :
Seringkali terdiagnosis / ditemukan secara tidak sengaja ( kebetulan ) : Pada saat General Medical Check-Up Berobat karena keluhan lain Dirujuk oleh Bagian lain

Diagnostic criteria for polycythemia vera (PVSG)

Category A 1. Significantly elevated red cell mass 2. Arterial blood oxygen saturation >92% 3. Splenomegaly Category B 1. Thrombocytosis >400.000/microliter 2. Leucocytosis > 12.000/microliter 3. Increased leucocyte alkaline phophatase score in absence of fever or infection 4. Serum Vit B12 greater than 900 pg/ml or Vit B12 binding capacity greater than 2200 pg/ml

Tanda & Gejala PV :

Timbul sbg akibat dari : 1. Ekspansi volume darah 2. Meningkatnya viskositas darah

Keluhan penderita PV :

Sakit kepala, pusing, tinnitus Ggn visus ( kabur ) Kelelahan ( fatigue ) Pruritus ( ok. pelepasan histamin oleh basofil ) Epistaksis ( ok. bendungan vaskular mukosa & ggn fungsi trombosit )

Gbr.klinis PV :

Plethoric Bendungan v. retina Splenomegali (75 %) Penyulit tersering : trombosis (akibat tingginya viskositas darah & ggn fs trombosit) Perdrhn sal cerna, sal kemih dll.

Laboratorium pada PV :

Hematokrit umumnya > 60 % Morfologi sel eritrosit normal Jumlah lekosit agak meningkat Jumlah trombosit meningkat umumnya morfologi trombosit masih normal ( meskipun fungsinya terganggu )

Penatalaksanaan PV :

Phlebotomy ( keluarkan darah melalui vena ) 500 cc / minggu Tujuan : hematokrit < 45 % Trombosit < 600.000/mm3 komplikasi trombosis akan menurun Hydroxy Urea (Hydrea) 500-1.500 mg/hari Anagrelide Antiplatelet agent (ASA)

Penatalaksanaan PV :

Allopurinol utk mengatasi hiperurisemia ( turn-over sel >> hiperurisemia ) Antipruritus (antihistamin,H-1 blockers)

Prognosis PV :

Median survival : 11 15 thn ( negara maju ) Penyebab tersering morbiditas & mortalitas : trombosis arterial. Setlh beberapa thn sebagian pend PV mengalami perubh menjadi CML atau MF. Sekitar 5 % jadi AML ( refrakter thd terapi )

Trombositosis Esensial
( Essential Thrombocytosis )

Trombositosis Esensial (TE)

- Salah satu btk Kel. Mieloproliferatif - Kausa tak diketahui - Proliferasi megakariosit dlm SST >> jumlah trombosit >>

Tanda & Gejala :

Usia 50 60 thn. Jumlah trombosit >> Kdg2 gejl awal : trombosis Trombosis vena : hepatic , portal & mesenteric Nyeri & eritema pd tangan

Tanda & Gejala :

1. Perdarahan : umumnya pd mukosa sbg akibat defek kualitas trombosit 2. Splenomegali : pd 25 % penderita.

Pem. Laboratorium :
1. Juml. trombosit >> Kdg2 > 2.000.000 / mm3 2. Lekosit agak meningkat Umumnya < 30.000 / mm3 3. Hematokrit & morfologi RBC normal 4. Drh tepi : trombosit besar/raksasa

Diagnosis Banding TE :
Penyebab2 trombositosis sekunder. 1. Trombositosis reaktif ( trombosit jarang > 1.000.000 / mm3 ) 2. Peny.inflamasi (rheumatoid artritis, colitis ulcerosa) & infeksi kronik. 3. PV (hematokrit & massa RBC >>)

Penatalaksanaan :
Hydroxy-Urea 0,5 2,0 g / hari Efek samping : neutropenia. Anagrelide 2 4 mg / hari Efek samping : cephalgia, anemia, edema perifer, congestive heart failure Acetyl Salicylic Acid (ASA) utk gejala vasomotor (eritromelalgia & parestesi)

Penatalaksanaan :
Resiko trombosis akan << bila jumlah trombosit < 500.000/mm3 Perdrhan hebat dpt diatasi dg cara plateletpheresis (dg alat yg dpt menarik/membuang bagian darah tertentu yg berlebih )

Prognosis :
TE : sebenarnya bersifat indolent Bisa long-term survival Neg.maju : sp 15 thn setlh diagnosis Masalah utama : trombosis Lanjut : fibrosis SST, splenomegali / infark lien, 5% transformasi menjadi leukemia akut.

MYELOFIBROSIS
Myelofibrosis with Myeloid Metaplasia. Agnogenic Myeloid Metaplasia.

Mielofibrosis (MF)
Ditandai oleh : 1. Fibrosis SST 2. Splenomegali & Hepatomegali 3. Drh tepi : gbr leuko-eritroblastik ( tdp sel muda lekosit & eritrosit ), poikilositosis berupa sel tear-drops

Patogenesis
Sekresi Platelet Derived Growth Factor (PDGF) & sitokin lain >> fibrosis SST terjadi hematopoesis ekstrameduler di-lien,hepar,KGB (ok.reaktivasi jar.mesenchym yg berperan pd hematopoesis pada masa foetus)

Gbr Klinis

(1)

Usia > 50 thn. Timbul perlahan-lahan Anemia kelelahan & kelemahan Splenomegali abdomen rasa penuh Kdg2 ada perdarahan, bone-pain Hepatomegali ( lbh 50% penderita )

Gbr Klinis

(2)

Tahap lanjut MF ( keggln SST ok fibrosis ) : 1. Anemia tbh berat transfusi berulang 2. Trombositopenia berat sering perdrhan 3. Splenomegali >> cepat kenyang 4. Infark lien nyeri / shock (kasus bedah) 5. Cachexia

Gbr Klinis

(3)

- 6. Nyeri tulang (tungkai bawah)

- 7. Hematopoesis di-hepar hipertensi portal (ascites & varices esophagus) - 8. Mielopoesis abnormal pd cavum epidural Myelitis transversa

Laboratorium
1. Hampir semua menderita anemia 2. Lekosit dapat < , normal, atau > (kdg2 sp 50.000 / mm3) 3. Jumlah trombosit bervariasi Tdp trombosit abnormal (raksasa) 4. Drh tepi : poikilositosis Khas : sel tear-drop (eritrosit abnormal)

Laboratorium
- Tdp sel eritrosit muda (berinti) & sel muda seri
mieloid (mieloblast / promielosit) - SST : tak dpt diaspirasi (dry-tap) meskipun pd tahap awal SST justru hiperseluler. - Mula2 serat berupa reticulin, pd tahap akhir berupa serat kolagen. - Tak ada abnormalitas kromosom.

Diagnosis Banding
1. Gbr leuko-eritroblastik :
Bisa ditemukan pada infeksi berat, inflamasi hebat, infiltrasi SST ( tetapi tak ditemukan sel tear-drops & trombosit raksasa ) 2. Fibrosis SST : Bisa ditemukan pada Ca metastase, Hodgkin, leukemia sel Hairy ( beda morfologinya khas )

Penatalaksanaan :
Tak ada terapi spesifik. 1. Anemia transfusi 2. Androgen ( Oxymetholone 200 mg p.o / hari, atau testosteron) 3. Splenectomy ( bila nyeri lien, trombositopeni berat, atau bila ketergantungan transfusi >> )

Penatalaksanaan
4. Interferon Alfa ( 2-5 MU, Sub-Cutan, tiga kali seminggu ) 5. Transplantasi SST allogenic (usia muda ) 50 % long-term survival

Prognosis
Median-survival : sp 5 thn setlh diagnosis Tahap akhir : kelemahan menyeluruh, gagal hati, perdrhan ok. trombositopenia. Beberapa kasus berakhir sbg LMA.

LEUKEMIA
_____________ *****

* Leukemia
- Keganasan sel progenitor hematopoetik ______________________________ - Kanker sel darah putih - Pertumbuhan tak terkendali sel lekosit _____________________________

* Leukemia Akut
_______________________________ - Sel ganas tak mampu mencapai tahap maturasi & tak dpt.berdeferensiasi berproliferasi secr.tak terkendali mengganti elemen SST normal. ______________________________

* Etiologi
___________________________________ Seringkali tak jelas Leukemogenic : 1. Radiasi 2. Toksin (derivat Benzene) 3. Kemotx (Procarbazin,Melphalan dll) ________________________________

* Abnormalitas Sitogenetik
___________________________________ Perannya dlm.patogenesis blm.jelas. Abnormalitas kromosom 5 & 7 Sindroma Mielodisplasi (MDS) toksin / kemotx leukemia. _________________________________

* Gbr. Klinis
___________________________________ 1. Akibat kegagalan SST (ok. tergantinya elemen SST normal dg sel2 maligna ) 2. Infiltrasi langsung ke-organ tertentu (kulit,sal cerna,meningeal)

* Statistik

L.Limfoblastik Akut (LLA) : 80 % pd. anak Puncak insidens pd.usia 3 & 7 th. 20 % pd.dewasa. L.Mieloblastik Akut (LMA)/Non-limfoblastik Umumnya pd.dewasa. Median usia 50 th

* Tanda & Gejala L Akut

1. Gbr.peny.akut (beberapa hari minggu) 2. Tanda2 keggln SST : Kelemahan umum, perdarahan, infeksi. - Perdrh (umumnya o.k. trombositopenia) kulit & mukosa : epistaksis, perdrh. ginggiva, menoragi. L.Promielositik & L.Monositik DIC perdrhan luas dan hebat.

* Infeksi
_________________________________

Sbg.akibat neutropenia Resiko infeksi bila neutrofil < 500 / mm3 Neutrofil < 100 / mm3 pasti infeksi Kuman penyebab : Gram (-) : E Coli,Klebsiella, Pseudomonas Fungi : Candida, Aspergillus

* Manifestasi Infeksi
___________________________________ 1. Cellulitis 2. Pneumonia 3. Infeksi peri-rectal ___________________________________ Septikemia pd.pend.neutropenia berat merupk.kead.gawat-darurat fatal.

* Keluhan lain :
___________________________________ Hipertrofi ginggiva ( L Monoblastik Akut ) Nyeri tulang / sendi Akibat hiperlekositosis (leko > 200.000) ggn sirkulasi (cephalgia, confusion).
Leukostasis suatu kead.gawat perlu leukapheresis & kemotx.

* Pem. Fisik

Pucat / anemis Tanda perdrh (petekiae / purpura) Berbagai tanda infeksi (demam dsb) L.monositik akut hipertropi ginggiva Hepato splenomegali Pembsr.kel.getah bening Nyeri tulang (sternum, tibia)

* Pem. Laboratorium
___________________________________ a. Sitopenia atau pansitopenia b. Sel blast lekosit dlm sirkulasi (10 % : Aleukemic leukemia) c. SST hiperselular, didominasi sel blast (utk dx leukemia akut : sel blast > 30 %) ___________________________________

* Kelainan Lab :

- Hiperurisemia - Hipokalemia - DIC fibrinogen < prothrombin time (PT) > fibrin degradation product (FDP)> - LLA (tipe sel T) massa mediatinum - Leukemia meningeal : sel blast dlm LCS

* Diagnosis
Ditegakkan berdasar : ___________________________________ - Adanya sitopenia atau pansitopenia - Adanya keggl.SST (anemi,infeksi,perdrh) - SST : ditemukan > 30 % sel blast ___________________________________

* Penggolongan Leukemia Akut

__________________________________ I. L. Limfoblastik akut / LLA II. L. Non-Limfoblastik (Mieloid) akut /LMA __________________________________

Penggolongan Leukemia Akut

* Morfologi Sel Leukemia
_______________________________ LMA : dlm sitoplasma sel blast tdp benda inklusi spt jarum warna kemerahan. Auer rod patognomonis.

_________________________________

* Konfirmasi Diagnosis
Pewarnaan sitokimia / histokimia (cyto-chemical staining) : ___________________________________ LMA ensim mielod (peroksidase dan kloroasetat-esterase) L.Monositik Akut butirat-esterase

* Konfirmasi Diagnosis (2)

Pewarnaan sitokimia / histokimia :
___________________________________ LLA petanda permukaan (surface markers) sel limfoid primitif. 95 % penderita : TdT (+) Terminal de-oxynucleotidal Transferase.

* Klasifikasi LMA :
___________________________________ M 1 : L Mieloblastik akut M 2 : L Mieloblastik akut + deferensiasi M 3 : L Promielositik akut M 4 : L Mielo-monositik akut M 5 : L Monoblastik akut M 6 : Eritroleukemia ___________________________________

* Klasifikasi LLA :
Berdasar fenotip imunologik ___________________________________ 1. Common ALL 2. Early-B lineage ALL 3. T-cell ALL ___________________________________

* Penatalaksanaan
___________________________________ Leukemia akut hrs dianggap kedaruratan. - Sepsis (pd.pend neutropenia) Antibiotika spektrum luas. - Leukostasis Leukapheresis + Kemotx.
- DIC Transfusi konsentrat trombosit, faktor koagulasi, fibrinogen.

* Langkah I : induksi remisi

___________________________________ Mencapai remisi sempurna (complete r.) yaitu : - a. darah tepi normal - b. sitopenia menghilang - c. SST normal - d. blast SST tidak meningkat - e. status klinis normal

* Harus diingat :

_________________________________ Remisi sempurna (complete remission) bukan berarti telah terjadi penyembuhan ! Perlu tx. lanjutan utk.cegah rekurensi. _________________________________

* Terapi pada LMA

Kemotx Intensif : Kombinasi Daunorubicin + Cytarabin kadang2 dg Thioguanin. Kemotx yg efektif aplasia SST (perlu 2-3 minggu utk pemulihan). Pd fase ini hrs diberi tx suportif (transfusi,AB dll).

* Setlh. Remisi Sempurna

___________________________________ Diberikan terapi post-remisi, dpt.berupa : - kemotx intensif berulang - kemo-radiotx dosis tinggi + TST alogenik - kemotx dosis tinggi + TST auotologus

* Penatalaksanaan LLA (1)

_________________________________ 1. Tx.Initial : kemotx kombinasi (Daunorubisin,Vincristin,Asparaginase,KS) __________________________________

Tx.induksi remisi pd.LLA kurang bersifat mielosupresif & tdk.sampai aplasia SST.

* Penatalaksanaan LLA (2)

___________________________________ 2. Setlh remisi sempurna profilaksi CNS (radiasi cranial, Methotrexate intra-thecal) utk cegah sequestrasi meningeal oleh sel2 leukemia.

* Pilihan Tx pada LLA

_________________________________ Kemotx-intensif Kemotx dosis tinggi + TST = Transplantasi Sumsum Tulang = Bone Marrow Transplantation (BMT) _________________________________

* Prognosis

Kemotx long term disease free survival (DFS) pada 20-30 % kasus. TST allogenik (muda,donor cocok HLA) kuratif pada 50 % kasus. Kemotx pd LMA dws 50 % complete remission (remisi sempurna)

* Prognosis
___________________________________ LLA. dws : 80 % remisi-sempurna 30-50 % kuratif dg.kemotx post-remisi ___________________________________