PRESENTASI KASUS

KARSINOMA MAMMAE
PEMBIMBING

Dr.Ismairin Oesman, Sp. BOnk

Oleh :

Addiemohamad Pariansha 030.04.250

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH PERIODE 30 MARET 6 JUNI 2009 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI RSUP FATMAWATI JAKARTA

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Pekerjaan Status Pendidikan Agama No. RM : Ny. S : 39 tahun : Petukangan Utara, Pesanggrahan, Jakarta Selatan : Ibu rumah tangga : Menikah : Tamat SLTP : Islam : 00906492

ANAMNESA Diambil secara autoanamnesa, tanggal 27 April 2009 jam 20.00 WIB. Keluhan Utama : benjolan di payudara kanan 3 tahun SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang Os mengeluhkan adanya benjolan di payudara kanan 3 tahun SMRS. Benjolan tunggal berbentuk bulat tidak berkerak, ukuran 2x2 cm, konsistensi keras, permukaan licin, tidak nyeri tekan dan tidak dapat digerakkan dari dasarnya. Benjolan berada di kuadran kiri atas payudara kanan. Os juga mengaku timbul benjolan berbentuk bulat, 4-5 buah di ketiak kanan 2 tahun SMRS. Permukaan tidak berkerak, nyeri tekan dan tidak dapat digerakkan dari dasarnya. Os juga mengaku keluar nanah dari benjolan di payudara 6 bulan SMRS. Puting susu juga mulai

mengkerut. Sebelumnya Os hanya mendapatkan pengobatan alternatif. Os pertama kali dirawat di RS Fatmawati tiga bulan SMRS dengan keluhan utama sesak. Os akhirnya datang ke poliklinik bedah onkologi 1 hari SMRS dengan keluhan benjolan tadi. Pasien mengaku merasa sesak. Os juga merasa sakit di pundak kanan yang kemudiannya nyeri juga dirasakan di pinggang kiri dan nyeri tulang disangkal pasien. Nafsu makan pasien saat dianamnesa agak menurun. Nyeri perut disangkal pasien. BAK pasien lancar, berwarna kuning jernih, tidak keruh, tidak berpasir, tidak nyeri saat BAK. BAB pasien sehari 3 kali, konsistensi lunak berkumpal, warna hitam, lendir tidak ada, bau busuk tidak ada. Os memiliki 3 anak. Os melahirkan anak pertama sewaktu os berusia 25 tahun. Os tidak memberikan asi pada anak pertamanya. Os mulai memberi asi pada anak keduanya yaitu sewaktu Os berusia 26 tahun. Siklus haid os teratur dan lama haid 7 hari. Riwayat sering makan makanan tertentu disangkal os. Os mengaku berat badan mulai menurun tiga bulan SMRS. Riwayat DM - , Hipertensi -.

Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga tidak ada yang memiliki penyakit ini.

Riwayat Hidup dan Kebiasaan Os tidak merokok. Os tidak punya kesukaan makanan tertentu. Os jarang berolah raga.

PEMERIKSAAN FISIK Status generalis

Keadaan umum Kesadaran Kesan sakit Tinggi badan Berat badan BMI Gizi Sikap pasien Mobilisasi Tanda vital Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu tubuh Kepala Bentuk Rambut Mata Konjungtiva tidak anemis Sklera tidak ikterik Telinga Bentuk normotia, tidak ada sekret, tidak ada cairan keluar dari lubang telinga, tidak ada darah keluar dari lubang telinga. : normocephali : warna hitam berubah, distribusi merata : 110/70 mmHg : 88 kali/menit : 24 kali/menit : 36,5 derajat celcius : compos mentis : sakit sedang : 155 cm : 55 kg : 22,9 : baik : kooperatif : aktif

Hidung Tidak ada deviasi septum

Mulut dan tenggorokan Bibir kering dan tidak sianosis Tonsil T1/T1 Faring tidak hiperemi

Leher Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB

Ketiak Teraba pembesaran KGB di ketiak kanan. Di ketiak kanan teraba 5 benjolan yang berbentuk bulat, konsistensi padat, permukaan licin, nyeri tekan dan benjolan tidak dapat digerakkan dari sekitarnya.

Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : abdomen datar, tidak tampak ada massa, tidak tampak pelebaran vena, warna kulit normal, tidak hiperemis. Palpasi : teraba lemas, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri lepas, tidak ada defans muscular Perkusi Auskultasi : timpani : bising usus (+) normal

Inguinal Tidak teraba pembesaran KGB di inguinal

Ekstremitas Tidak ada oedem, tidak ada petechiae, tidak ada deformitas, Tonus otot baik.

Status Lokalis Di regio mammae desktra, kuadran kiri atas terlihat ada 4 benjolan. Tiap

benjolan berbentuk agak lonjong berukuran kira-kira 2 x 2 cm. Benjolan berwarna merah, mengeluarkan pus. Ada retraksi papilla. Konsistensi benjolan keras, permukaan benjolan tidak rata, berbenjol-benjol. Tidak ada nyeri tekan. Benjolan tidak dapat digerakkan dari sekitarnya. Tepi benjolan menimbul dari sekitarnya dan berwarna kemerahan. Benjolan mengeluarkan bau busuk. Di regio aksila dekstra, terlihat ada 5 benjolan. Tiap benjolan berbentuk agak bulat berukuran kira-kira 2 x 2 cm. Benjolan berwarna merah, tidak mengeluarkan

pus. Konsistensi benjolan keras, permukaan benjolan tidak rata, berbenjol-benjol. Ada nyeri tekan. Benjolan tidak dapat digerakkan dari sekitarnya.

RESUME Wanita, 39 tahun, keluhan ada 4 benjolan di payudara kanannya 3 tahun SMRS. Benjolan bulat, berukuran 2x2 cm, permukaan licin, tidak nyeri tekan dan tidak dapat digerakkan dari sekitarnya. Benjolan belum pernah diangkat atau dioperasi. Ada retraksi papilla. Mengeluarkan pus 6 bulan SMRS. Ada nyeri dirasakan di pundak dan pinggang. Keluhan sesak +. Terdapat juga 5 benjolan di aksilla. Nyeri +.

TINJAUAN PUSTAKA KARSINOMA MAMMA

EMBRIOLOGI ANATOMI

Setiap payudara terdiri dari 15-20 lobus; tiap lobus terdiri dari beberapa lobulus kelenjar. Lobulus-lobulus kelenjar bermuara ke papilla mammae melalui ductus lactiferus. Ligamentum Cooper adalah jaringan ikat yang berada di antara lobulus-lobulus sampai ke dermis untuk memperkuat struktur payudara. Kuadran atas terluar payudara berisi lebih banyak jaringan dibandingkan kuadran payudara lainnya.

Vaskularisasi dan inervasi payudara Vaskularisasi payudara oleh: 1. Arteri perforantes anterior cabang dari A. mamaria intema 2. Cabang lateral A. intarcostalis posterior 3. A. torasica superior dan A. torasica lateralis cabang dari A. aksilaris 4. Cabang pektoral dari A. torakoakromialis

Pada daerah payudara, terdapat tiga grup vena: 1. Cabang perforantes V. Mamaria interna 2. Cabang V. Aksilaris 3. Vena-vena kecil yang bermuara pada V. Interkostalis. Vena interkostalis bermuara pada V. Vertebralis, kemudian bermuara pada V. Azygos. Melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru. Pleksus vena vertebralis Batson yang terletak di tulang belakang dan memanjang dari tulang tengkorak sampai ke sakrum, dapat menjadi jalur metastasis kanker payudara ke tulang belakang, tulang tengkorak kepala, tulang panggul dan sistem saraf pusat.

Batas-batas penyaliran limfe di payudara tidak berbatas jelas dan ada bermacam-macam variasi letak kelenjar limfe aksila. Enam kelompok kelenjar limfe yang dikenal adalah: 1. Kelompok vena aksila (lateral)

2. Kelompok mamaria eksternal (anterior atau pektoral) 3. Kelompok skapular (posterior atau subskapular) 4. Kelompok sternal 5. Kelompok subklavikular (apikal) 6. Kelompok interpektoral (kelompok Rotter).

Persarafan oleh cabang kutaneus lateral nervus interkostal ketiga sampai keenam memberikan persarafan sensoris payudara (cabang mamaria lateral) dan dinding dada anterolateral. Nervus interkostobrakial adalah cabang kutaneus lateral nervus interkostal kedua dan dapat terlihat saat diseksi aksila. Reseksi nervus intercostobrakial dapat menyebabkan hilangnya rasa raba bagian medial lengan atas.

DEFINISI Karsinoma mamma adalah pertumbuhan sel-sel dari jaringan payudara yang tidak terkontrol. Karsinoma payudara mengacu pada tumor maligna yang berasal dari sel-sel di payudara. Maligna berarti memiliki potensi membahayakan kehidupan.

INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI Di negara berkembang karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma serviks uterus. Di negara maju karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat pertama. Persentase karsinoma payudara sekitar 33 persen dari seluruh kanker pada wanita. Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Ini menjadikan kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui pada wanita. Kurva insidens usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidens karsinoma payudara pada lelaki hanya 1 % dari kejadian pada wanita.

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESlKO Faktor risiko kanker payudara ialah: - Umur lebih dari 30 tahun - Anak pertama lahir pada usia ibu lebih dari 35 tahun - Tidak kawin - Menarche dibawah 12 tahun - Menopause lebih dari 55 tahun - Pernah operasi tumor jinak payudara

- Mendapat terapi hormonal yang lama - Adanya kanker payudara kontralateral - Adanya riwayat ginekolog - Adanya riwayat radiasi dada. - Adanya riwayat keluarga yang mendapat kanker payudara

Dari faktor risiko tersebut di atas, riwayat keluarga serta usia menjadi faktor terpenting. Riwayat keluarga yang pernah mengalami kanker payudara meningkatkan resiko berkembangnya penyakit ini. Para peneliti juga menemukan bahwa kerusakan dua gen yaitu BRCA1 dan BRCA2 dapat meningkatkan risiko wanita terkena kanker sampai 85%. Hal yang menarik, faktor genetik hanya berdampak 5-10% dari terjadinya kanker payudara dan ini menunjukkan bahwa faktor risiko lainnya memainkan peranan penting. Pentingnya faktor usia sebagai faktor risiko diperkuat oleh data bahwa 78% kanker payudara terjadi pada pasien yang berusia lebih dari 50 tahun dan hanya 6% pada pasien yang kurang dari 40 tahun. Rata-rata usia pada saat ditemukannya kanker adalah 64 tahun. Studi juga mengevaluasi peranan faktor gaya hidup dalam perkembangan kanker payudara yang meliputi pestisida, konsumsi alkohol, kegemukan, asupan lemak serta kurangnya olah fisik.

GAMBARAN KLINIS Tanda dan gejala. Keluhan utama biasanya adalah adanya benjolan di payudara. Keluhan lain yang mungkin diungkapkan pasien misalnya rasa sakit di payudara; adanya cairan yang keluar dari puting susu (nipple discharge); adanya retraksi puting susu; adanya ekzema atau krusta sekitar areola; adanya perubahan pada kulit seperti dimpling, kemerahan, ulserasi. venectasi atau adanya peau d'orange; perubahan warna kulit. Keluhan adanya benjolan ketiak dan edema lengan mungkin menunjukkan adanya pembesaran kelenjar getah bening aksila; atau ke!uhan adanya tanda metastasis jauh

misalnya nyeri tulang (vertebra, femur), rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak, sakit kepala hebat, dan lain-lain.

DIAGNOSIS Dalam menegakkan diagnosis karsinoma mamma diperlukan: A. Anamnesis Anamnesis yang lengkap meliputi keluhan-keluhan yang terjadi, perjalanan penyakit, keluhan tambahan, faktor risiko tinggi dan tanda-tanda umum keganasan yang berhubungan dengan berat badan dan nafsu makan. B. Pemeriksaan fisik C. Pemeriksaan penunjang D. Pemeriksaan histopatologi

A. Anamnesis Anamnesis didahului pencatatan identitas penderita yang lengkap. Keluhan penderita dicatat selengkap mungkin. Adanya tumor atau benjolan harus ditentukan sejak berapa lama, cepat atau tidak membesar, disertai rasa sakit atau tidak. Biasanya tumor pada proses keganasan mempunyai ciri batas yang ireguler, tanpa ada rasa nyeri dan tumbuh progresif cepat membesar. Selain itu, ditanyakan kepada pasien pengaruh siklus menstruasi terhadap keluhan tumor dan perubahan ukuran tumor; kawin atau tidak; jumlah anak, usia saat melahirkan anak pertama, disusukan atau tidak; riwayat penyakit kanker dalam keluarga; obat-obatan yang pernah dipakai terutama yang bersifat hormonal; riwayat obstetri-ginekologi; apakah pernah mendapat radiasi di dinding dada.

B. Pemeriksaan Fisik Karena payudara dipengaruhi siklus hormonal seperti estrogen dan progesteron, sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan di saat pengaruh hormonal seminim mungkin, yaitu sekitar satu minggu atau sepuluh hari setelah menstruasi. Teknik pemeriksaan payudara:

1. Pasien duduk (tegak) Penderita duduk dengan tangan bebas ke samping, pemeriksa berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetris payudara kiri dan kanan; kelainan papilla; letak dan bentuknya; adanya retraksi puting susu; adanya kelainan kulit, tanda-tanda radang, peau d'orange, dimpling; ulserasi dan lain-lain.

2. Posisi berbaring Pasien diminta berbaring dan bahu atau punggung diganjal dengan bantai kecil agar payudara tersebar rata di atas lapangan dada. Palpasi dilakukan dengan menggunakan falangs distal dan medial jari II, III, IV dan dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga ke-2 sampai ke distal setinggi iga ke-6; termasuk daerah sentral subareolar dan papil. Dapat juga sistematisasi ini dilakukan sentrifugal berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Perabaan yang halus akan lebih teliti daripada dengan rabaan tekanan keras. Rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan massa payudara.

3. Menetapkan keadaan tumor Lokasi tumor menurut kwadran di payudara Ukuran tumor, konsistensi, permukaan, batas-batas tumor tegas atau tidak tegas, jumlah tumor. Mobilisasi tumor terhadap jaringan payudara sekitar, kulit, musculus pectoralis dan dinding dada.

4. Memeriksa kelenjar limfe regional Aksila:

Kelompok kelenjar limfe yang diraba adalah: mammaria eksterna; di bagian anterior dan di bawah tepi musculus pektoralis aksila subskapularis di posterior aksila sentral di bagian pusat aksila apikal di ujung atas fossa aksilaris Pada perabaan ditentukan besar, konsistensi, jumlah dan ada tidaknya fiksasi satu sama lain.

Supra dan infraklavikula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan cermat dan teliti.

5. Organ lain yang ikut diperiksa adalah hepar, lien untuk mencari metastasis jauh, juga tulang-tulang utama, dan tulang belakang.

C. Pemeriksaan Penunjang 1. Mammografi Mammografi dapat menemukan benjolan kecil. Tanda mikrokalsifikasi tidak jelas untuk kanker. Bila secara klinis dicurigai ada tumor dan pada mammografi tidak ditemukan apaapa, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan biopsi sebab sering karsinoma tidak tampak pada mammogram. Sebaliknya bila mammografi positif dan secara teraba tumor, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan pungsi atau biopsi di tempat yang ditunjukkan oleh foto tersebut. Mammografi pada masa premenopause umumnya tidak bermanfaat karena gambaran kanker di antara jaringan kelenjar kurang tampak.

2. Ultrasonografi Ultrasonografi hanya dapat membedakan lesi solid dan kistik.

3. Pemeriksaan sitologi Pemeriksaan sitologi pada sediaan yang diperoleh dari pungsi dengan jarum halus (FNAB = fine needle aspiration biopsy) dapat dipakai apakah akan disiapkan pembedahan dengan sediaan beku atau akan dilanjutkan dengan pemeriksaan lain atau langsung dilakukan ekstirpasi.

4. Core biopsy Sediaan jaringan untuk pemeriksaan histologi dapat diperoleh secara pungsi jarum besar yang menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk pemeriksaan termasuk

biokimia. Teknik ini disebut core biopsy. Digunakan pendekatan secara stereofaksi USG atau pencitraan lain yang juga digunakan pada FNAB.

5. Pemeriksaan lain seperti foto Rontgen dada, bone scanning atau bone survey dan USG abdomen dilakukan untuk mencari jauhnya ekstensi tumor atau mencari metastasis jauh. Pemeriksaan ini hanya dilakukan bila diperlukan (atas indikasi).

6. Pemeriksaan laboratorium juga dapat melihat kemungkinan adanya metastasis misalnya alkali fosfatase.

TERAPI Sebelum merencanakan terapi karsinoma mamma, diagnosis klinis dan

histopatologik, serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu. Diagnosis klinis harus sama dengan diagnosis histopatologik. Bila keduanya berbeda, harus ditentukan yang mana yang keliru. Rencana terapi mempertimbangkan manfaat dan mudarat setiap tindakan yang akan diambil. Bila bertujuan kuratif, tindakan radikal yang berkonsekuensi mutilasi harus dikerjakan demi kesembuhan. Akan tetapi, bila tindakannya paliatif, alasan nonkuratif menentukan terapi yang dipilih. Untuk mendapat diagnosa histologi, dilakukan biopsi sehingga biopsi dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan mamma. Dengan sediaan beku, hasil pemeriksaan histopatologi dapat diperoleh dalam waktu 15 menit. Bila pemeriksaan menunjukkan tanda tumor jinak, operasi diselesaikan. Namun, bila pemeriksaan menunjukkan tumor ganas, operasi dapat dilanjutkan dengan tindakan bedah kuratif. Bedah kuratif yang mungkin dilakukan adalah mastektomi radikal dan bedah konservatif adalah eksisi tumor luas. Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada infiltrasi ke dinding dada dan kulit mamma, atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke struktur sekitarnya.

Tumor disebut mampu-angkat (operable) jika dengan tindak bedah radikal seluruh tumor dan penyebarannya di kelenjar limfe dapat dikeluarkan.

Stadium Klinis berdasarkan sistem TNM UICC / AJC 2002 adalah: Stadium 0 Stadium I Stadium IIA : : : Tis T1 T0 T1 T2 Stadium IIB : T2 T3 Stadium IIIA : T0 T1 T3 T3 Stadium IIIB : T4 T4 N4 Stadium IIIC Stadium IV : : Any T Any T N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3 Any N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

T = ukuran tumor primer Ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis adalah sama.

Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.

Tx TO Tis Tis (DCIS) Tis (LCIS)

: Tumor primer tidak dapat dinilai : Tidak terdapat tumor primer : Karsinoma in situ : Ductal carsinoma in situ : Lobular carsinoma in situ

Tis (Paget's) : Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor Catatan : Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran tumornya.

T1

: Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang

T1mic T1a T1 b T1 c T2

: Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm : Tumor dengan u!curan lebih dari 1 cm sampai 2 cn-, : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 T4

: Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit

T4a T4b

: Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis : Edema (termasuk peau d'orange), ulserasi, nodul satelit pada kulit yang terbatas pada satu payudara

T4c T4d

: Mencakup kedua hal diatas : Mastitis karsinomatosa

= Kelenjar getah bening regional

Nx N0 N1 N2

: Kelenjar regional tidak bisa dinilai : Tidak terdapat metastasis KGB : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral yang mobil : Metastasis ke KGB aksila terfiksir, berkongomerasi, atau adanya pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral tanpa adanya metastasis ke KGB aksila

N2a

: Metastasis pada KGB aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau nielekaa ke struktur lain

N2b

: Metastasis hanya pada KGB mamaria internal ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat pada KGB aksila

N3

: Metastasis pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis KGB aksila atau klinis terdapat metastasis pada KGB mamaria interna ipsiliateral klinis dan metastasis pada KB aksila; atau metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral suskes atau dengan atau tanpa metastasis pada KGB aksila / mamaria interna

N3a N3b N3c Catatan

: Metastasis ke KGB infraklavikular ipsilateral : Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB ipsilateral : Metastasis ke KGB supraklavikula : terdeteksi secara klinis = terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara imaging (di luar limfoscintigrafi)

M Mx MO M1

= metastasis jauh : Metastasis jauh belum dapat dinilai : Tidak terdapat metastasis jauh : Terdapat metastasis jauh

Berdasarkan gambaran histopatologi karsinoma mamma dapat diklasifikasikan sebagai berikut: Carsinoma in situ. Sel kanker dinyatakan in situ atau invasif tergantung apakah sel kanker tersebut telah mengivasi membran basal. Menurut Broder definisi carsinoma in situ pada karsinoma mamma adalah tidak adanya invasi sel ke stroma dan pembatas struktur lain sekitarnya seperti duktus dan alveolus. Lobular Carcinoma In Situ (LCIS). LCIS berasal dari ujung duktus lobular dan hanya terjadi pada payudara wanita. Karakteristik LCIS adalah adanya distensi dan distorsi

ujung duktus lobular karena sel kanker. Sel kanker umumnya tampak besar tetapi memiliki ratio sel inti-sitoplasma yang normal. Umur saat diagnosa LCIS antara 44-47 tahun. LCIS memiliki predileksi ras, yaitu 12 kali lebih banyak terjadi pada wanita kulit putih dibanding wanita Afrika-Amerika. Karsinoma payudara invasif dapat terjadi pada 2535 persen wanita yang terkena LCIS. Oleh karena itu, LCIS dianggap meningkatkan faktor resiko terkena kanker payudara dan bukan prekursor anatomis. Ductal Carsinoma In Situ (DCIS). DCIS lebih sering terjadi pada wanita, tetapi dapat pula terjadi pada pria (5 persen dari kanker payudara pada pria). DCIS memiliki resiko tinggi untuk berlanjut menjadi !canker invasif (5 kali lebih besar). Secara histologis, DCIS ditandai o;eh adarya proliferasi epitel yang membatasi duktus minor. Karsinoma invasif sering teijadi di payudara ipsilateral, umumnya di kuadran yang sama dengan tempat DCIS ditemukan, sehingga DCIS dianggap prekursor anatomi karsinoma ductal invasif. Invasive breast carcinoma. Karsinoma invasif berasal dari lobulus atau ductus. Secara histologis, 80 persen karsinoma payudara invasif adalah karsinoma duktal invasif tanpa gambaran khusus (no special type = NST). Karsinoma ini umumnya memiliki prognosis lebih buruk darlpada karsinoma dengan gambaran khusus. Klasifikasi kanker payudara invasif menurut Foete dan Stewart adalah sebagai berikut: I. Penyakit Paget pada papilla mamma II.Karsinoma duktal invasif III. Karsinoma lobular invasif IV. Kanker yang jarang (kistik adenoid, sel skuamous, apokrin)

Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya. Sistem gradasi histologis yang direkomendasikan adalah menurut "The Nottingham combined histologic grade" (menurut Flston-Ellis yang merupakan modifikasi dari BloomRichardson). Gradasinya adalah sebagai berikut:

Gx G1 G2 G3

: Grading tidak dapat dinilai : Low grade : Intermediate grade : High grade

Jenis-jenis pengobatan karsinoma mamma adalah: 1. Operasi Jenis-jenis operasi untuk terapi adalah: Radical Mastectomy (Halstead and Meyer Radical Mastectomy) Pada Radical

Mastectomy diangkat seluruh kelenjar payudara, kompleks papilla dan areola mamma, musculus pectoralis major dan minor, kulit dan kelenjar limfe level I, II dan III. Nervus thoracalis longus dan nervus thcracodorsalis juga direseksi. Komplikasi mastektomi radikal dan diseksi kelenjar limfe aksila biasanya terdiri atas hematoma, infeksi luka, dan seroma. Seroma adalali komplikasi paling sering dan dilaporkan terjadi pada 30 persen kasus. Pemasangan penyalir isap (closed-system suction drainage) dilakukan untuk mencegah seroma yang terdiri atas cairan luka dan limfe. Cairan yang disalir pada hari pertama bisa mencapai beberapa ratus ml limfe jernih. Penyalir isap dipertahankan sampai prodiksi drainage dibawah 30 ml per hari. Mobilisasi ekstemitas yang bersangkutan harus diperhatikan untuk menceaah kontraktur. Kadang terdapat mati rasa kulit ketiak dan bagian medial IPngan atas akibat cedera nervus interkostobrakialis yang tak dapat dihindari. Kelumipuhan musculus seratus anterior akibat cedera nervus torakalis longus menyebabkan. skapula alata yang memang harus dicegah. Kerusakan nervus torakodorsalis mengakibatkan kelumpuhan musculus latissimus dorsi. Saraf pehtoralis, baik untuk muscullas pectorali major dan minor, harus ditangani dengan hati-hati pada bedah radikal yang dimodifikasi. Modified Radical Mastectomy. Modified Radical Mastectomy menurut Madden

mempertahankan musculus pectoralis major dan minor, walaupun teknik ini hanya

memungkinkan diseksi kelenjar limfe level I dan II. Modified Radical Mastectomy menurut Patey dan Dyson mempertahankan musculus pectoralis major, nervus thoracalis longus dan thoraco dorsalis. Namun, musculus pectoralis minor diangkat sehingga dapat dilakukan diseksi kelenjar limfe level I, II dan III. Total (simple) Mastectomy. Total Mastectomy mengangkat seluruh kelenjar payudara, kompleks papilla dan areola mamma dan kulit. Extended Simple Mastectomy (Simple Mastectomy yang diperluas). Pada Extended Simple Mastectomy seluruh kelenjar payudara, kompleks papilla dan areola mamma, kulit dan pengangkatan kelenjar limfe level I. Skin-sparing Mastectomy. Skin-sparing mastectomy mengangkat seluruh kelenjar payudara, kompleks papilla dan areola mamma, dan kulit hanya 1 cm dari tempat yang di eksisisi. Kemungkinan terjadi rekurensi kurang dari 2 persen bila skin-sparing mastectomy dilakukan pada kanker T1-T3.

2. Radiasi. Radiasi dapat bersifat primer, adjuvant dan paliatif.

3. Kemoterapi. Kemoterapi yang dipakai harus kombinasi beoarapa obat. Kombinasi obat yang dipakai adalah: siklofosfamid, metotreksat, dan 5-fluoraurasil (CMF) siklofosfamid, adraimisin (adriablastin), dan 5-fluorourasil (FAC), CEF Taxane + Doxorubicin Capecetebin

4. Hormonal terapi

Ablatif: bilateral ovorektomi Additif: Tamoxifen Optional :

* Aromatase inhibitor * GnRh (Gonadotropin Releasing Hormone)

Kanker payudara stadium 0 Pada kanker payudara stadium 0 dapat dilakukan Breast Conservation Surgery atau Simple Mastectomy. Terapi definitif pada TO tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi didasarkan pada hasil Pemeriksaan imaging. Indikasi Breast Conservation Surgery adalah: T 3 cm Os ingin mempertahankan payudaranya

Syarat Breast Conservation Surgery adalah: Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent Penderita dapat melakukari control rutin setelah pengobatan Tumor tidak terletak sentral Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk pasca BCS Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda keganasan lain yang difus (luas) Tumor tidak multipel Belum pernah diterapi radiasi di dada Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen Terdapat sarana radioterapi yang memadai kosmetik

Kanker payudara stadium dini / operabel Pada kanker payudara stadium dini atau operabel dapat dilakukan Breast Conservation Surgery, Radical Mastectomy atau Modified Radical Mastectomy. Breast Conservationg Surgery dilakukan bila memenuhi syarat diatas. Terapi ajuvan yang diperlukan dapat berupa radiasi, kemoterapi atau hormonal terapi. Terapi ajuvan diberikan tergantung ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening, ada tidaknya reseptor estrogen atau progesteron dan tergantung usia premenopause atau postmenupause. Kelompok beresiko tinggi adalah bila penderita berusia di bawah 40 tahun, jenis high grade, reseptor estrogen atau progesteron negatif, tumor progresif (invasif ke pembuluh limfe dan pembuluh darah) dan memiliki indeks timidin tinggi (high thymidin index).

Terapi ajuvan radiasi diberikan pada keadaan sebagai berikut: setelah tindakan Breast Conservation Surgery Tumor sentral atau medial KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

Acuan pemberian radiasi sebagai berikut: Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula), kecuali: Pada keadaan T lebih kecil dari T2 bila cN = 0 dan pN, tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula. Pada keadaan tumor di medial atau sentral diberikan tambahan radiasi pada kelenjar limfe mamaria interna. Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan sebagai berikut: Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS)

Bila terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik), diberikan booster dengan dosis 20 Gy kecuali pada aksila 15 Gy

Terapi ajuvan kemoterapi yang digunakan adalah kombinasi CAF (CEF), CMF, AC. Kemoterapi ajuvan dilakukan 6 siklus. Kemoterapi paliatif diberikan 12 siklus. Kemoterapi neoadjuvant diberikan 3 siklus pra terapi primer ditambah 3 siklus pasca terapi primer. Terapi ajuvan hormonal ada dua macam, yaitu: Additif dengan pemberian tamoxifen Ablatif dengan melakukan bilateral ooforektomi

Dasar pemberian terapi hormonal adalah: 1. Pemeriksaan reseptor (ER + PR +, ER + PR -, ER - PR +) 2. Status hormonal Additif dilakukan apabila ER - PR +, ER + PR -, ER - PR +. Pada wanita menopause tidak dilakukan pemeriksaan ER dan PR. Ablasi dilakukan apabila tidak dilakukan pemeriksaan reseptor, premenopause,

menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+) dan perjalanan penyakit slow growing dan intermediate growing. Kanker payudara lokal lanjut (locally advanced) 1. Operable Locally Advanced. Dapat dilakukan gabungan Simple Mastectomy atau Modified Radical Mastectomy, radiasi kuratif, kemoterapi ajuvan dan hormonal terapi. 2. Inoperable Locally Advanced. Dapat dilakukan: * * * Gabungan radiasi kuratif, kemoterapi dan hormonal terapi Gabungan radiasi, operasi, kemoterapi dan hormonal terapi Gabungan kemoterapi neo ajuvan, operasi, kemoterapi, radiasi dan hormonal terapi

Kanker payudara lanjut metastase jauh

Pada kanker payudara lanjut metastase jauh sifat terapi bersifat paliatif. Terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dan hormonal terapi). Terapi lokoregional (radiasi dan bedah) dilakukan bila perlu.

Rekonstruksi mamma Bila dilakukan pengangkatan mamma, pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mamma dengan implantasi prostesis atau cangkok flap muskulokutan. Implantasi prostesis atau rekonstuksi mamma secara cangkok dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa waktu setelah penyinaran, kemoterapi ajuvan, atau rehabilitasi penderita selesai. Jika hal ini tidak mungkin atau tidak dipilih, usahakan prostesis eksterna, yaitu prostesis buatan yang disangga oleh kutang. Bentuk dan beratnya disesuaikan dengan bentuk dan berat payudara di sisi lain.

PROGNOSIS Prognosis karsinoma mamma ditentukan oleh: 1. Staging TNM Semakin dini stadium saat karsinoma mamma ditemukan, semakin baik prognosisnya: 2. Jenis histopatologi keganasan Karsinoma in situ memiliki prognosis yang baik dibandingkan dengan karsinoma yang sudah invasif. Suatu kanker payudara yang disertai gambaran peradangan, disebut mastitis karsinomatosa, mempunyai prognosis yang sangat buruk. Harapan hidup 2 tahun hanya kurang lebih 5 persen. Tepat tidaknya tindakan terapi yang diambil berdasarkan staging sangat. mempengaruhi prognosis.

PENCEGAHAN Mencegah karsinoma mamma dapat dimulai dari menghindarkan faktor penyebab, kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan pengobatan kuratif. Untuk menemukan kasus dini, American Cancer Society menganjurkan wanita melakukan upaya sebagai berikut: wanita > 20 tahun agar melakukan Periksa Payudara Sendiri (SADARI) tiap bulan wanita 20-40 tahun agar tiap 3 tahun memeriksakan diri ke dokter wanita > 40 tahun agar tiap 1 tahun memeriksakan diri ke dokter wanita 35-40 tahun agar dilakukan base line mammografi wanita < 50 tahun agar konsul ke dokter untuk kepentingan mammografi wanita > 50 tahun agar tiap tahun melakukan mammografi Pemeriksaan payudara sendiri oleh seorang wanita sebulan sekali sekitar hari ke 710 dari hari menstruasi pertama dapat dianjurkan. Hal ini dikarenakan sekitar hari 7-10 dari hari menstruasi pertama pengaruh hormonal estrogen progesteron sangat rendah dan jaringan kelenjar payudara saat itu dalam keadaan tidak oedem atau tidak membengkak sehingga lebih mudah meraba adanya tumor atau kelainan. Pemeriksaan dapat dilakukan waktu mandi atau waktu lain di depan cermin.

Teknik SADARI 1. Berdiri di depan cermin dengan badan bagian atas terbuka (dada terbuka) Dengan posisi lengan ke bawah (di pinggang): bandingkan payudara kanan dan kiri, besarnya dan simetrisnya Daerah puting susu dilihat sama besar atau tinggi.

Dengan lengan di atas kepala: bandingkan payudara kanan dan kiri, besarnya dan simetrisnya. Kadang-kadang dalam gerakan lengan ke atas dapat dilihat bayangan tumor di bawah kulit ikut bergerak.

2. Berbaring Sebaiknya pada bagian payudara yang diperiksa bahu sisi tersebut diganjal sedikit dengan bantal agar semua payudara jatuh rata di atas lapangan dada. Dengan jari II-IV bagian tengah dan kaudal dilakukan perabaan seluruh payudara secafa sistematis; dari atas ke bawah dari papilla ke tepi. Wanita di atas 40 tahun dianjurkan melakukan SADARI setiap bulan. Pemeriksaan mammografi dapat dideteksi lesi-lesi kecil 2-4 mm yang secara klinis tidak bisa diketahui. Pemeriksaan mass-screening memerlukan biaya yang besar dibandingkan hasil yang didapat sehingga mulai ditinggalkan. Oleh karena itu, mammografi dianjurkan pada wanita yang mempunyai faktor risiko tinggi. Orang sehat di keluarga dengan risiko tinggi terjadinya karsinoma payudara atas dasar mengidap mutasi onkogen, seperti BRCA 1, BRCA 2 atau CHEK dapat mempertimbangkan mastektomi bilateral preventif.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidayat, R dan Wim de Jong: Buku Ajar Ilmu Bedah. 2. Frank W. Sabiston & Spencer Surgery Of the chest. 3. Manfred Kaufmann: Atlas Of Breast Surgery.

4. www.virtualcancer.com 5. www.healthblog.net