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DATOS DE PERSONALES:
Fecha/Data:.........................................................................................................
................
Nombre/Izena:............................................ 1 Apellido/1
Abizena....................................
2 Apellido/2.Abizena.........................................
D.N.I/N.A.N. ...........................................
Fecha de Nacimiento/Jaiotze Data:........................................
Direccin/Helbidea:.............................................................................................
.......
C.P/K.P.....................................
Poblacin/Herria:....................................
Telfono Fijo/Telefonoa:.....................................
Mvil/Mugikorra:.............................
email:....................................................................................................................
......
DATOS DE AFILIACION:
Marca con una X las casillas que desees/Marka ezazu X batez nahi dituzun
luzapenak.
Socio/Bazkide:
17 Mayores [_]
Fed. Vasca:
68.86
Fed. Espaola: 11.25
[_]
Mayores 65 aos
47.66
Pirineos:
12.40
[_]
Mundo:
42.95
[_]
B.T.T.:
12.80
[_]
Esqui alpino:
23.65
Snow
33.65
Expediciones
1.023
[_]
Total/Guztira.:
[____]
7 Juveniles. [_]
[_]
18.22
5.60
[_]
[_]
12.40 [_]
42.95
[_]
12.80 [_]
[_]
23.65
[_]
33.65
1.023 [_]
[____]
5 Infantiles. [_]
13.90
1.20
12.40 [_]
42.95
[_]
12.80
[_]
[_] 23.65
[_]
[_] 33.65
[_]
1.023
[_]
[____]
60.50
DATOS BANCARIOS:
[_]
], son
Banco/Bankua
[_][_][_][_]
[_][_][_][_]
Oficina/Bulegoa Control/Controla
[_][_][_][_]
[_][_]
Cuenta/Kontua
[_][_][_][_][_][_]
A partir del ao que viene el Club Alpino Padura te volver a federar y a asociar con las mismas opciones que
tienes elegidas, en caso de querer realizar alguna modificacin debes notificarla al Club antes del 1 de
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