FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS PENDIDIKAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa: Bernard Leonardo G Nim : 102008159

Tanda Tangan .................... ....................

Dr. Pembimbing / Penguji: Dr. Kristiyono

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap :Tn.D Jenis kelamin : Pria Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan Masuk RS : Islam : SMA : 19 Maret 2012

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 31 Januari 1996 Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Belum kawin : Pelajar : Jln.Pademangan timur 8

A. ANAMNESIS Diambil dari: auto anamnesis dan alloanamnesis Tanggal: 20 Maret 2012 Jam: 15.30

Keluhan Utama: Panas sejak 5 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang: 5 hari SMRS, pasien mengeluh tiba-tiba panas tinggi,Pasien merasa menggigil,seluruh badan dirasakan pegal. Demam tersebut berlanjut hingga malam hari. Demam juga disertai menggigil, mual muntah dan sakit kepala, pasien tidak ada batuk dan pilek tetapi merasa 1

lemas. Pada malam hari,ibu pasien membeli obat di warung (parasetamol),setelah minum obat,panas sempat turun namun kemudian naik lagi

4 hari SMRS, OS merasakan keluhan semakin parah, demam semakin tinggi, mual dan muntah bertambah sekitar 7 x/hari,mual dirasakan terutama pada saat makan dan minum. OS juga masih merasakan sakit di seluruh badan dan lemas.OS juga mengeluh kepala juga terasa sering sakit.

3 hari SMRS, OS mengatakan badan tetap panas,masih mual juga pusing. Selain itu di kulit pasien pada lengan dan kaki timbul bintik-bintik merah yang tidak begitu mendapat perhatian dari pasien dan ibu pasien karena pasien mengira bintik-bintik tersebut akibat gigitan nyamuk.

1 hari SMRS, os mengeluh mual semakin hebat hingga sulit sekali untuk makan dan panas tidak kunjung reda walaupun sudah minum obat warung.BAB normal berwarna kuning kecoklatan tidak ada lendir maupun darah,konsistensi lembek,tidak mencret,BAK normal,warna kuning jernih dan tidak ada nyeri pinggang.Keesokan harinya os dibawa oleh ibu pasien ke RSUD K.

Tidak ada riwayat mimisan dan gusi berdarah sebelumnya.Os mengaku tidak ada yang sedang menderita penyakit serupa di lingkungan tempat tinggalnya dan os tidak pernah ke tempat tertentu selama 1 bulan terakhir.Os tidak pernah makan di sembarang tempat selama 2 minggu ini.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-) )

( + ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( - ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea

( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi

( - ) Batu Ginjal ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Alergi ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh 2

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Ulkus Duodeni (+ ) Gastritis ( - ) Batu Empedu

( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan

Umur (tahun)

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara kandung

Sudah meninggal Sudah meninggal Sehat Hipertensi Sehat Sehat Sehat -

Tidak diketahui Tidak diketahui -

34 tahun Laki-laki 33 tahun Perempuan 16 tahun Perempuan 8 tahun 4 tahun Laki-Laki Laki-Laki -

Anak-anak

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Alergi Asma

Ya -

Tidak + + + + + + + +

Hubungan Ibu -

Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung + -

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis ( - ) Lain-lain

Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop ( + ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek

Mulut (- ) Bibir (- ) Gusi (- ) Selaput (- ) Lidah (- ) Gangguan pengecap (- ) Stomatitis

Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher ( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe ( - ) Sesak napas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus) ( - ) Rasa kembung ( + ) Mual ( + ) Muntah ( - ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri perut, kolik ( - ) Perut membesar ( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna ter ( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Pingsan 5

( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain

( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Nyeri sendi ( - ) Deformitas ( - ) Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi kapan (Kg) Berat badan sekarang (Kg) : +/- 50 kg : 53 kg : 50 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap Turun Naik (-) ( +) (-)

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( - ) Di rumah Ditolong oleh : ( + ) Dokter ( - ) Lain-lain ( - ) Rumah Bersalin ( ) Bidan ( + ) R.S. Bersalin ( - ) Dukun

Riwayat Imunisasi ( +) Hepatitis ( +) Polio ( +) BCG ( +) Tetanus ( +) Campak ( +) DPT

Kesan : Imunisasi dasar Lengkap

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan : 3x/hari : 3 piring/hari : bervariasi : baik

Pendidikan ( + ) SD ( - ) Akademi ( - ) SLTP ( - ) Universitas ( - ) SLTA ( - ) Kursus ( - ) Sekolah Kejuruan ( - ) Tidak sekolah

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI : 20 Maret 2012

Jam : 16.30

Pemeriksaan Umum Tinggi badan Berat badan Keadaan Umum Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan (Frekuensi dan tipe) Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan : 160 cm : 50 kg : Tampak sakit sedang : 110/70 mmHg : 76 x/menit : 38,60 C : 20 kali per menit, thoracoabdominal : baik (IMT: 19,5 kg/m2) : compos mentis : tidak ada : tidak ada : atleticus : tegak 7

Mobilitas (Aktif / Pasif) Umur menurut taksiran pemeriksa

:aktif : 16 tahun

Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir : tenang : biasa : wajar

Kulit Warna Jaringan parut : sawo matang : tidak ada

Pertumbuhan rambut : distribusi rambut baik merata Suhu raba Keringat Lapisan lemak Effloresensi Pigmentasi Pembuluh darah : hangat : umum : normal :(-) : normal,terdistribusi merata : tidak tampak pelebaran pembuluh darah maupun pembuluh darah kolateral Lembab/kering Turgor Ikterus Edema : lembab : baik : tidak ada : tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah Rambut : wajar/normal : hitam merata tidak mudah dicabut 8

Simetri muka

: simetris

Pembuluh darah temporal : tidak ada kelainan

Mata Exophthalmus Enopthalmus Kelopak Lensa Konjungtiva Visus Sklera Gerakan mata Lapangan penglihatan Tekanan bola mata Deviatio konjungae Nystagmus : tidak ada : tidak ada : oedem ( - ), hiperemis ( - ) : jernih : anemis (- ) : tidak dinilai : ikterik ( - ) : normal : normal : normal : tidak ada : tidak ada

Telinga Tuli Selaput pendengaran Lubang Penyumbatan Serumen Perdarahan Cairan : -/: utuh : liang telinga lapang : -/: -/: -/: -/-

Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Tonsil : normal : tidak bercelah : tidak tampak caries : tidak hiperemis : normal : T1-T1 tenang 9

Bau pernapasan Trismus Selaput lendir Leher Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe

: normal : tidak ada : normal

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : 5-2cmH20

Tekanan vena Jugularis (JVP)

Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada : simetris : tidak tampak vena kolateral : simetris, normal

Paru-paru Depan Inspeksi Kiri Statis dalam keadaan statis dan dinamis Belakang Statis dalam keadaan statis dan dinamis Statis dalam keadaan statis dan dinamis Sela iga normal, nyeri tekan ( - ) Fremitus taktil simetris Sela iga normal, nyeri tekan ( - ) Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru Suara vesikuler Wheezing ( - ), Ronki ( - ) Suara vesikuler Wheezing ( - ), Ronki ( - )

Kanan Statis dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi Kiri Kanan Perkusi Kiri Sela iga normal, nyeri tekan ( - ) Fremitus taktil simetris -

Sela iga normal, nyeri tekan ( - ) Fremitus taktil simetris -

Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi Kiri Kanan Suara vesikuler Wheezing ( - ), Ronki ( - ) Suara vesikuler Wheezing ( - ), Ronki ( - )

10

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis tidak teraba : Batas jantung kiri : sela iga ke 5, 1 cm sebelah medial linea midklavikula kiri. Batas jantung kanan : sela iga ke 4 linea sternalis kanan Batas jantung atas Auskultasi : sela iga ke 2 linea parasternalis kiri

: BJ I-II murni regular, murmur ( - ), gallop ( - )

Pembuluh darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsai : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Perut Inspeksi Palpasi : simetris, tampak datar, tidak tampak lesi kulit : Dinding perut : supel, benjolan ( - ), nyeri tekan ( - ) Hati Limpa Ginjal Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut : tidak teraba adanya pembesaran : tidak teraba adanya pembesaran : Ballotement ( - ), nyeri ketok CVA ( - )

: timpani, shifting dullness ( - ) : bising usus normal : normal

Alat kelamin (atas indikasi) : tidak ada indikasi

11

Anggota gerak Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi Gerakan Kekuatan Ptechiae Lain-lain : : : : : Kanan normal tidak ada normal baik baik ( 5 ) (+) Rumple leed (+) Kiri normal tidak ada normal baik baik ( 5 ) (+)

Tungkai dan kaki Kanan Luka Varises Otot (tonus dan massa) Sendi Gerakan Kekuatan Edema Ptechiae : : : : : : : : tidak ada tidak ada normal normal baik baik (5) tidak ada (+) Kiri tidak ada tidak ada normal normal baik baik (5) tidak ada (+)

Refleks Kanan Refleks tendon Bisep Trisep Patella Archiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis + + + + Tidak dilakukan + + + + + Tidak dilakukan + Kiri

Colok dubur (atas indikasi) : tidak dilakukan (tidak ada indikasi)

12

LABORATORIUM RUTIN Hematologi 07:49:35 Darah Hb Ht Leukosit Trombosit : 15,7 g/dL : 43% : 6.800 /uL : 55.000/L

19 Maret 2012

Imunoserologi IgM dengue ( - ) IgG dengue ( - )

Serologi widal Salmonella typhi O : negatif

Salmonella paratyphi AO : negatif Salmonella paratyphi BO : negatif Salmonella paratyphi CO : negatif

Ringkasan Pasien laki-laki usia 16 tahun datang dengan keluhan panas mendadak tinggi 5 hari SMRS. Panas dirasakan disertai menggigil dan seluruh badan terasa sakit. Demam berlangsung terus menerus. Terdapat juga mual dan muntah serta pusing. 3 hari SMRS keluhan semakin bertambah parah, demam semakin tinggi serta mual dan muntah juga menjadi lebih sering,dan timbul bintik-bintik merah pada lengan kanan,kiri dan tungkai kanan,kiri OS. 1 hari SMRS keluhan tetap tidak berkurang, demam, mual, muntah, serta sakit di seluruh badan masih terasa.BAB dan BAK normal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD : 110/70 mmHg, suhu : 38,60C, nadi : 76x/menit, RR : 20x/menit, rumple leed (+), ptechiae (+). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb : 15,7 g/dL, Ht : 43%, Leukosit : 6800/ L, trombosit : 55000/L.

13

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

1. Demam berdarah dengue grade II

Dasar diagnosis Demam tinggi sejak 5 hari SMRS, berlangsung terus menerus, seluruh badan terasa sakit dan menggigil. Tes rumple leed (+), ptechiae (+) Trombosit 55.000 /L

Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial a) DBD grade I Dasar yang mendukung : Demam tinggi sejak 5 hari Trombositopenia

Dasar yang tidak mendukung : Ditemukan ptechiae (+)

b) Demam tifoid Dasar yang mendukung : Demam sejak 5 hari SMRS Yang tidak mendukung : Demam berlangsung terus menerus sepanjang hari sedangkan pada demam tifoid umumnya suhu perlahan-lahan meningkat dan suhu lebih tinggi pada malam hari. Tidak ada riwayat makan sembarangan selama 2 minggu terakhir Hasil pemeriksaan laboratorium : Serologi widal : negatif Adanya trombositopenia

c) Malaria Yang mendukung : Demam tinggi disertai mengigil sejak 5 hari SMRS

14

Yang tidak mendukung : Demam berlangsung terus menerus. Sedangkan pada malaria, demam berlangsung secara periodik tergantung spesies plasmodium penyebab Tidak ada riwayat berpergian ke kota lain/ daerah endemis dalam 1 bulan terakhir Tidak terpenuhinya gejala trias malaria

Pemeriksaan yang dianjurkan Hb, Ht dan trombosit tiap 24 jam untuk memantau perkembangan penyakit dan memantau keadaan homeostasis darah. Dengue blot ( IgM dan IgG dengue) untuk memastikan wd/ demam berdarah dengue Kultur darah biakan empedu untuk menyingkirkan dd/ demam tifoid Pemeriksaan sediaan apus darah tebal dan tipis untuk mendeteksi adanya plasmodium pada malaria untuk menyingkirkan dd/ malaria

Rencana pengelolaan Non medikamentosa : - Tirah baring - Konsumsi makanan lunak yang bergizi dan higienis - Minum banyak untuk mencegah defisit volume intravaskuler Medika mentosa : - IVFD RL 20 tetes/menit - Paracetamol 3x 500 mg p.o - Antacida tab 3 x 1 p.o ( jam sebelum makan) - Ondancentron inj 2 x 8 mg IV

Pencegahan Pencegahan Primer 1. Hindari gigitan nyamuk 2. Bersihkan daerah pemukiman dengan cara 3M untuk memberantas vektor (PSN) 3. Melakukan pengasapan (fogging) 4. Jaga kebersihan diri 5. Konsumsi makanan yang bergizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh 6. Hindari daerah yang sedang terjangkit Demam berdarah

15

Pencegahan Sekunder 1. Infus RL 2. Terapi simtomatik Pencegahan Tertier 1. Bila syok: berikan plasma ekspander, rawat ICU 2. Bila melena: transfusi trombosit 3. Bila DIC dekompensata : heparinisasi

Prognosis Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam Ad sanationam : ad bonam

FOLLOW UP
Tgl 21 Maret 2012 S Pukul 13.00 OS mengeluh masih sedikit sakit kepala tetapi demam, mual dan muntah sudah berkurang. O Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Nafas Suhu Kepala : tampak sakit ringan : compos mentis : 110/70 mmHg : 80x/menit : 22x/menit : 36,40 C : Normocephali : dalam batas normal

Mata, THT, Paru, Jantung Abdomen

: supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba membesar

Extremitas

: ptechiae +/+

Pemeriksaan labororium (21 Maret 2012 pukul 06:53:59) Hb : 15,8 g/dL Ht : 41% Leukosit : 6600/L Trombosit : 40000/L 16

DBD grade II hari ke 6 dengan perbaikan klinis, seperti demam,mual,muntah sudah berkurang. Hematokrit tidak meningkat tetapi trombosit terus menurun dimana sesuai dengan kriteria DBD. Teruskan IVFD RL 20 tetes/menit sampai trombosit kembali normal Paracetamol dihentikan, hanya diberi bila demam lagi Antasida 3 x 1 tablet p.o ( jam sebelum makan) Ondancentron inj 2 x 8 mg IV Periksa dan observasi Hb, Ht, trombosit, leukosit dan tanda vital pasien

17