INTRODUCCION Todas y cada una de las personas relacionadas con la atencin de un nio sometido a ciruga es un hospital deben estar

consientes de las circunstancias que pueden aumentar o disminuir factores de tipo psicolgico y ambiental que influyen en la ciruga. As mismo, los profesionales directamente relacionados al acto quirrgico mismo deben conocer todas las variables de crecimiento y desarrollo, de metabolismo hidrosalino, de equilibro acido-base, de reaccin de estrs, de cicatrizacin, etc., que juegan un importante rol en nuestros pequeos pacientes, segn grupos etarios. La familia tambin debe estar involucrada directa y plenamente en todos los detalles de la ciruga a efectuar en el hijo. El resultado de la ciruga depender de un adecuado trabajo en equipo en donde no gay actores principales sino que cada integrante es igualmente importante. Enfrentemos as la responsabilidad de atender al nio quirrgico y veremos frutos abundantes. La ciruga peditrica brinda grandes satisfacciones si desde el preoperatorio nos preocupamos de evitar la morbilidad postoperatoria. Significa ello una buena preparacin del paciente, un buen trabajo anestsico, una adecuada tcnica quirrgica y un estricto control del postoperatorio.

EQUILIBRIO DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS INTRODUCCIN Mltiples son las complicaciones que pueden aparecer durante el perioperatorio, evitarlas y/o tratarlas es el papel fundamental del mdico; muchas de ellas estn relacionadas con las prdidas de fluidos o la incorrecta reposicin antes, durante o despus del acto anestsicoquirrgico. Si a lo anterior le aadimos un paciente con poco tiempo de nacido, con mecanismos de ajuste o respuesta a las agresiones del medio ambiente no bien establecidos, con vas de acceso venoso difcil y mala tolerancia a las sobrecargas de volumen, podremos comprender que el riesgo de dichas complicaciones se incrementa. Ante la necesidad de suministrar lquidos y electrlitos por va intravenosa en los nios es imprescindible conocer las diferencias anatomo-fisiolgicas entre el nio y el adulto y as poder establecer pautas en la conducta de reposicin, pues considerar al nio como un adulto pequeo es un error. Estas diferencias estn dadas por: o o o o Mayor porcentaje de agua corporal total. Aumento del lquido extracelular (LEC). Rin con capacidad disminuida para diluir y concentrar la orina. Disminucin del tejido contrctil del ventrculo izquierdo.

o o o o

o o o

Predominio parasimptico. Gasto cardaco dependiente de la frecuencia cardaca. Reflejo baroreceptor casi ausente. Alteracin de la coagulacin por concentraciones diferentes de factores de la coagulacin, disminucin de factores dependientes de la vitamina K, prolongacin del tiempo de protrombina (TP), alteracin del sistema fibrinoltico, disminucin de los niveles de ATIII. Protena C y protena S. Aumento de las prdidas por la piel.

PREOPERATORIO: El manejo de los lquidos en el preoperatorio comienza desde la entrevista anestsica donde el anestesilogo evaluar clnicamente al paciente y trazar la estrategia anestsica, teniendo en cuenta adems, el tipo de intervencin quirrgica. Debe hacerse nfasis en cuanto a los complementarios indicados. En el preoperatorio inmediato es donde deber garantizarse el aporte de fluidos para reponer las necesidades basales segn el gasto calrico, siendo fundamental garantizar un acceso venoso. Las necesidades basales segn el gasto calrico son: o o o 4 mL/kg/h para los primeros 10 kg. 2 mL/kg/h para los segundos 10 kg. 1 mL/kg/h para los kilogramos por encima de 20 kg.

Si queremos suministrar agua solamente indicamos sueros glucosados isotnicos (5 %), para garantizar agua endgena al metabolizarse la glucosa dentro de la clula; si queremos provocar la expansin del espacio extracelular (EEC) indicamos sueros con alto contenido de sodio (Na) y si queremos establecer una fluidoterapia convencional indicamos sueros que aporten los electrlitos necesarios para corregir la situacin metablica que el nio pueda padecer Clasificacin de los sueros intravenosos Tipo de suero Composicin Glucosado 5 % 5g/glucosa/100 280 mOsm/L 200 kcal/L Suero salino 0,9 % 154 mEq/L de Na y Cl 308 mOsm/L

Finalidad Aporte de agua i.v.

Expansores EEC No aporte calrico Correctores de la acidosis

Ringer-lactato

147 mEq/L de Na 110 mEq/L de Cl

4 mEq/L de K 6 mEq/L de Ca Lactatos 27 kcal/L Bicarbonato 1/6 M Hipotnicos SS 0,45 % 166 mEq/L de Na y HCO3 3 77 mEq/L de Na y Cl 154 mOsm/L Accin alcalinizante Aportes de agua con baja cantidad de sodio

En este perodo se debe reponer el ayuno patolgico INTRAOPRERATORIO El objetivo fundamental de la fluidoterapia intraoperatoria es mantener al paciente isovolmico, isotnico e isoonctico; esto es posible gracias a una estrategia de reposicin y sistemas de perfusin intravenosos. Estrategia de reposicin La reposicin de fluidos se lleva a cabo de la siguiente manera: a) Necesidades basales (NB). b) Dficit previo (DP). c) Prdidas concurrentes (PC). El dficit previo se determina por el clculo de las necesidades basales en las horas de ayuno: DP = NB horas de ayuno patolgico. Las prdidas concurrentes se determinan por: a) Sangrado. b) Prdidas insensibles: son las que se producen cuando se usan sistemas anestsicos sin humidificador y reinhalacin, o cuando existen prdidas de lquidos por evaporacin (apertura de cavidades). Clculo: 2 mL/kg/h. c) Prdidas hacia el tercer espacio: se deben a la salida de lquido similar al plasma en mayor cuanta en la primera hora de intervencin y va disminuyendo en la medida que avanza la misma. Las prdidas se producen a nivel de la incisin, tejido lesionado, msculos, pared, asas intestinales, etc. La cuanta de estas guarda relacin con la intervencin quirrgica, por ejemplo: o Trauma escaso: 1-2 mL/kg/h. o Ciruga intraabdominal: 4 mL/kg/h, hasta 15 mL/kg/h en casos de peritonitis. o Ciruga toracoabdominal: 6-8 mL/kg/h. o Ciruga abdominal mayor: 10 mL/kg/h. Todas las prdidas insensibles como las del tercer espacio se reponen con cristaloides, de eleccin Ringer-lactato, solucin salina al 0,9 % o combinando las mismas con dextrosa al 5 % a partes iguales.

Sistemas de perfusin intravenosos o o o o Microgotero con cmara volumtrica (indispensable en nios con peso inferior a 40 kg). Equipos de infusin peditricos (nios con peso superior a 40 kg). Bomba de infusin contina. Jeringas calibradas.

Son sistemas gravitatorios que tienen la desventaja que la velocidad de infusin depende de la presin venosa y de la posicin de la vena con respecto al corazn. Independientemente de la alternativa que se utilice los frmacos deben administrarse lo ms cerca posible de la vena para evitar sobrecargas de volumen y purgar de aire el tramo del equipo. Prdidas por sangrado: Merecen un anlisis especial la magnitud del sangrado y los mtodos de valoracin en los pacientes peditricos, quienes pueden presentar un pequeo volumen circulante efectivo segn la edad, por lo que la valoracin cuantitativa no resulta conveniente; debemos valorar indicadores cualitativos como: o o o o o o o o o Tono cardaco. Oximetra de pulso. Frecuencia cardaca. EKG. Tensin arterial. Temperatura. Diuresis horaria. Presin venosa central. Gasometra.

Para calcular las prdidas sanguneas se debe conocer el volumen sanguneo efectivo (VSE) y las variaciones segn edades peditricas: o o o o o Prematuro: 90-100 mL/kg. Recin nacido a trmino: 80-90 mL/kg. Menor de 1 ao: 75-80 mL/kg. De 1-6 aos: 70-75 mL/kg. Mayor de 6 aos: 65-70 mL/kg.

Despus se pueden determinar las prdidas sanguneas permisibles (PSP): Peso VSE (Ho - Hi) Donde: Ho: igual a Hto inicial; Hi: igual a Hto ms bajo aceptable;

H: igual a Hto promedio.

Una vez obtenidas las prdidas se valora la calidad de lquidos a infundir. Pautas para administrar fluidos: o o o Prdidas sanguneas menores o iguales que un tercio del valor del sangrado previsto: Cristaloides 3:1. Prdidas sanguneas mayores que un tercio del sangrado previsto: Coloides 1:1. Prdidas sanguneas mayores que las prdidas de sangrado previsto: Coloides ms glbulos.

Las alternativas de reposicin de volumen, el desarrollo de tcnicas quirrgicas de avanzada y el conocimiento farmacolgico de las soluciones a utilizar, han hecho posible un mejor manejo de la fluidoterapia.

Soluciones Cristaloides o o o o o o No contienen ningn componente de elevado peso molecular por lo que su presin onctica es 0. Rpida propagacin por el compartimento extracelular, correccin de deshidratacin extravascular. Menor elevacin de la presin arterial pulmonar. Poder de llenado cuatro veces menor que los coloides. Aumento del agua intersticial por lo que favorece al edema pulmonar y perifrico. En disposicin para uso estn: NaCl al 0,9 % y Ringer-lactato.

Coloides: Dosis: 20-30 mL/kg/da.

Naturales (albmina) o o o o o o o Normalizacin rpida de la hemodinamia Duracin mayor en el espacio intravascular Menor riesgo de edema pulmonar Inotropos negativos Disminuye el calcio ionizado Disminuye la respuesta inmune Riesgo de insuficiencia renal

Sintticos o o Dextranos: efectos en dependencia del peso molecular. Dextrn 40: duracin similar a las gelatinas, mayor poder onctico, interfiere con la agregacin plaquetaria, efecto importante sobre la reologa sangunea Dextrn 70: duracin mayor pero menor poder onctico inicial, efectos sobre la hemostasis, reaccin

anafilctica

Gelatinas o o o o Accin inmediata. Duracin 2-3 h. No dosis lmite. Mayor porcentaje de reaccin anafilctica.

Hidroximetilalmidones: Dosis lmite: 20-30 mL/kg/da. o o o Alto PM, Hetastarch 6 %, duracin 36 h. Bajo PM, Elohes 6 %, duracin 24 h y Hesteril 8 %, duracin hasta 8 h. Repercusin sobre la hemostasis, reaccin anafilctica.

Hemoderivados Glbulos: Dosis: Recin nacidos: 20 mL/kg. Nios: 10 mL/kg. o o o Indicacin: mejorar la capacidad de transporte del O2 a los tejidos en corto perodo de tiempo Cuidados: calentar y vigilar complicaciones de su uso como disminucin del K, pH, Ca ionizado Hematocrito ptimo: 0,30-0,35 %. Brinda combinacin ideal de viscosidad sangunea y capacidad de transporte de O2

Plasma fresco congelado (PFC): Dosis: 10-15 mL/kg/dosis. Indicacin: reponer factores de la coagulacin. Se indica en: o o o o Sangrado microvascular difuso, transfusin mayor o igual que el volumen sanguneo, tiempo de protrombina o TPT mayor que 1,5 el valor medio normal, cuidados: cuantificar Ca ionizado.

Existen otras alternativas para el tratamiento de las discrasias sanguneas por hemodilucin: o o o Plaquetas: 1 unidad por cada 10 kg. Crioprecipitado: 1-1,5 unidad por cada 10 kg. Sangre total: ltima opcin por alto riesgo de complicaciones entre ellas las enfermedades trasmisibles y complicaciones.

POSTOPERATORIO:

En el posoperatorio el aporte de fluidos est en relacin con la naturaleza de la intervencin quirrgica, el estado de hidratacin del paciente, el comportamiento transoperatorio y las complicaciones. Los objetivos en este perodo estarn encaminados a: o o o o Mantener las necesidades basales. Reponer prdidas concurrentes. Evaluar clnica y complementarios. Tratamiento de las complicaciones.

EQUILIBRIO ACIDO-BASE La acidosis metablica aguda suele conllevar perfusin tisular inadecuada es un problema grave en los nios. Deben buscarse las causas especificas de la poblacin peditrica que pueden poner en riesgo la vida, entre ellas isquemia intestinal por enterocolitis necrosante (en el recin nacido), vlvulo del intestino medio o hernia incarcerada. Otras causas comprender perdida crnica de bicarbonato por el tubo digestivo o acumulacin de acido, como en la insuficiencia renal crnica. La acidosis respiratoria implica hipoventilacion, cuya causa debe ser evidente. El tratamiento de la acidosis metablica aguda se enfoca en restaurar la perfusin tisular, primero con la correccin de la alteracin subyacente. Es caso de academia metablica grave en la que el pH srico es menor de 7.25 se administrara bicarbonato de sodio con base en el lineamiento siguiente: deficiencia de base X peso en kilogramos X 0.5(en el recin nacido). El ltimo factor de la ecuacin debe ser 0.4 para nios los ms pequeos y 0.3 para los mayores. La dosis se diluye hasta una concentracin de 0.5 meq/ml porque el bicarbonato de sodio sin diluir es hiperosmolar. Se administra la mitad de la dosis correctiva y se mide de nuevo el pH sanguneo. Durante la reanimacin cardiopulmonar (RCP) la mitad de la dosis puede administrarse como bolo intravenoso y la otra mitad se aplicara despacio, tambin por va intravenosa. La alcalosis respiratoria casi siempre se debe a hiperventilacin, que es fcil de corregir. Por lo general la alcalosis metablica implica perdida de acido gstrico, como en el nio con estenosis pilrica o tratamiento diurtico demasiado agresivo. Las soluciones intravenosas de glucosa a 5%. Salina normal a 0.5% y 20 meq de KCL/L suelen corregir la alcalosis en el nio con prdida de liquido gstrico. VOLUMEN SANGUINEO Y REPOISICION SANGUNEA Los criterios para la transfixin sangunea en los lactantes y en los nios aun no estn bien definidos. La decisin de transfundir a un paciente peditrico grave tal vez dependa de las caractersticas clnicas que incluyen edad del paciente, diagnostico primario, presencia de hemorragia continua, coagulopatia, hipoxia, compromiso hemodinamico, acidosis lctica y cardiopata ciantica as como la gravedad general de la enfermedad. En varios hospitales los niveles basales que los llevaran a recomendar una transfusin variaba de 7 a 13 g/dl. En el caso de cardiopata ciantica se transfunden en niveles ms latos de hemoglobina aunque el umbral en esta poblacin aun est por determinarse

Estudios en adultos graves y recin nacidos muestran que la administracin de eritropoyetina reduce los requerimientos de transfusin, en trminos generales se observa una tendencia hacia la omisin del uso de los productos eritrocitarios siempre que sea posible, ya que se sugiere que muchos pacientes toleran concentraciones ms bajas de hemoglobina y que la administracin de eritrocitos puede tener consecuencias adversas no intencionales. Un lineamiento til para estimar el volumen sanguneo para el lactante es de 85ml/Kg de peso corporal. Cuando se emplean los paquetes eritrocitarios, el requerimiento de transfusin se calcula como 10 ml/kg, que se aproxima a una transfusin de 500 ml. para un adulto de 70 kg. En se emplea la formula siguiente para establecer el volumen sanguneo en mililitros: (hematocrito deseado hematocrito actual)X peso (Kg)X 80/65 = volumen sanguneo. En el nio las deficiencias en la coagulacin pueden adquirir importancia clnica poco tiempo despus de una transfusin sangunea abundante. Se recomienda tener plasma fresco congelado y plaquetas si se transfundieron ms de 30 ml/Kg. El plasma se administra en dosis de 10 a 20 ml/Kg, y las plaquetas a razn de 1 unidad/5 Kg de peso. Cada unidad de plaquetas consiste en 40 a 60 ml de liquido y las plaquetas pueden centrifugarse hasta conseguir un botn de plaquetas en los nios en los que es necesario la restriccin de lquidos , despus de la transfusin en recin nacidos con un equilibrio de liquido inestable , una dosis de diurtico (1 mg/Kg de furosemida ) podra facilitar la excrecin de la carga de liquido adicional