Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat Tgl/ Jam Triage : 1 Mei 2012 : P1/ P2/ P3 No.

RM : Post Bleeding Hysterectomy Transportasi Nama Umur Identitas Agama Pendidikan Pekerjaan : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain : Ny. H : 35 tahun : : : Jenis Kelamin Alamat Sumber Informasi Hubungan Keluhan Utama : Perempuan : : : : Pasien Tidak Sadar Partum Ec Diagnosis Medis :

Status Perkawinan :

Suku/ Bangsa :

Jalan Nafas : Paten Obstruksi : Lidah AIRWAY

Tidak Paten Cairan Benda Asing Tidak Ada Oedema Gurgling crowing

Muntahan Darah Suara Nafas : Tidak ada Keluhan Lain: ... ... Masalah Keperawatan: Snoring

BREATHING

Nafas

: Spontan

Tidak Spontan Asimetris

Gerakan dinding dada: Simetris Irama Nafas : Cepat

Dangkal Normal

Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur Jenis : Dispnoe Kusmaul Cyene Stoke Lain

Suara Nafas : Vesikuler Wheezing Sesak Nafas : Ada Cuping hidung Ada Tidak Ada Tidak Ada

Ronchi

Retraksi otot bantu nafas : Ada Pernafasan : Pernafasan Dada RR : 22 x/mnt Keluhan Lain: Masalah Keperawatan:

Tidak Ada Pernafasan Perut

Nadi Pucat Sianosis CIRCULATION CRT Akral

: Teraba : Ya : Ya

Tidak teraba Tidak Tidak

N: x/mnt

Tekanan Darah : 90/70 mmHg

: < 2 detik > 2 detik : Hangat Dingin S: ... ...C Tidak ada

Pendarahan : Ya, Lokasi: Vagina Jumlah > 500 cc Turgor : Elastis Lambat Tidak

Diaphoresis: Ya bakar Keluhan Lain: ... ... Masalah Keperawatan:

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: Diare Muntah Luka

PK Shock Hipovalemik, Risiko Infeksi DISABILITY Kesadaran: Composmentis Delirium Somnolen Koma GCS Pupil Medriasis Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada : Eye ... : Isokor Verbal ... Unisokor Motorik ... Pinpoint

Refleks fisiologis: Patela (+/-) Lain-lain Refleks patologis : Babinzky (+/-) Kernig (+/-) Lain-lain ... .. Kekuatan Otot : Keluhan Lain : Masalah Keperawatan: Risiko Cedera EXPOSURE Deformitas : Ya Contusio Abrasi Penetrasi Laserasi Edema : Ya : Ya : Ya : Ya : Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Lokasi ... ... Lokasi ... ... Lokasi ... ... Lokasi ... ... Lokasi ... ... Lokasi ... ... Lokasi ... ...

Luka Bakar : Ya Grade : ... ... % Jika ada luka/ vulnus, kaji: Luas Luka : ... ... Warna dasar luka: ... ...

Kedalaman : ... ... Lain-lain : ... ...

Masalah Keperawatan: Monitoring Jantung : Sinus Bradikardi FIVE INTERVENSI Saturasi O2 : % Kateter Urine : Ada Tidak

Sinus Takikardi

Pemasangan NGT : Ada, Warna Cairan Lambung : ... ... Pemeriksaan Laboratorium : HB 6,5 gr/dl Lain-lain: ... ... Masalah Keperawatan: Nyeri : Ada Tidak Problem Regio Skala Timing : ... ... : ... ... : ... ... : ... ... Qualitas/ Quantitas : ... ...

Tidak

GIVE COMFORT

Lain-lain : ... ... Masalah Keperawatan: Keluhan Utama (H 10 SAMPLE Mekanisme Cedera (Trauma) Sign/ Tanda Gejala Allergi Medication/ Pengobatan Past Medical History Event leading injury : : : : : : Riwayat Penyakit sebelumnya : Peristiwa sebelum/awal cedera

Last Oral Intake/Makan terakhir:

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma) (H2) HEAD TO TOE Kepala dan wajah Leher Dada Abdomen dan Pinggang Pelvis dan Perineum Ekstremitas Masalah Keperawatan: : : : : : :