Farmakoterapi Infeksi dan Tumor

Sepsis,

sindroma sepsis maupun syok septik merupakan salah satu penyebab kematian yang mencolok di rumah-rumah sakit Istilah-istilah yang sering digunakan dari sepsis adalah bacteremia,septicemia, dan keracunan darah

SEPSIS kondisi dimana terjadi sindrom respon peradangan sistemik (systemic inflammatory response syndrome) yang dapat disebabkan oleh invansi bakteri, virus, jamur atau parasit

Efek yang sangat berbahaya dari sepsis adalah terjadinya kerusakan organ dan dalam fase lanjut kerusakannya akan melibatkan lebih dari satu organ. Komplikasi-komplikasi yang terjadi berhubungan dengan tipe dari infeksi awal dan keparahan dari sepsis

Ciri-ciri Sepsis :
Sepsis komplit

Patologi anatominya meliputi : splenitis, limfadenitis, degenerasi organ parenkim (hati, ginjal, jantung dan limpa), diare provus, perdarahan semua organ Sepsis non-komplit Apabila tanda sepsis yang ditemukan tidak menunjukan semua tanda sepsis complet, maka kejadian sepsis yang terjadi merupakan sepsis incomplete

Klasifikasi berdasarkan sumber Infeksi

Jenis Sepsis
MRSA Sepsis

Sumber Infeksi
Sepsis yang disebabkan oleh bakteri Staphylococcus aureus yang resisten terhadap methicillin

VRE Sepsis
Urosepsis Wound Sepsis Neonatal Sepsis

Sepsis yang disebabkan oleh jenis bakteri Enterococcus yang resisten terhadap vancomycin
Sepsis yang berasal dari infeksi saluran kencing Sepsis yang berasal dari infeksi luka Sepsis yang terjadi pada bayi baru lahir (biasanya 4 minggu setelah kelahiran)

Sepsis Abortion

Aborsi yang disebabkan oleh infeksi dengan sepsis pada ibu

Di USA, sepsis adalah penyakit penyebab kematian kedua dalam pasien serangan jantung di ICU, dan masuk dalam 10 besar yang menyebabkan kematian dari keseluruhan penyakit berdasarkan data dari Centers for Disease Control and Prevention penyebab kematian utama pasien ICU secara umum, dengan ratarata kematian 20% untuk sepsis, 40% untuk sepsis berat, dan >60% untuk syok sepsis. Angka sepsis neonatorum meningkat secara bermakna pada bayi yang berat badan lahir rendah dan bila ada faktor resiko ibu (obstetrik) atau tanda-tanda korioamnionitis, seperti ketuban pecah lama (> 18 jam), demam intrapartum ibu (> 37,5oC), leukositosis ibu (>18.000), pelunakan uterus dan takikardia janin (>180 kali/menit).

ETIOLOGI

Mayoritas kasus sepsis disebabkan oleh infeksi bakteri, beberapa disebabkan oleh infeksi jamur, dan sangat jarang disebabkan oleh penyebab lain (virus dan protozoa)

Penyebab paling umum : G - : E. Coli, klebsiella spp, seratia spp, enterobacter spp, proteus spp. P. Aeroginosa tersering fatal G + : Staphylococcus aureus, S epidermidis, S pneumoniae, Coagulase negative staphylococci, enterococci. Candida albicans penyebab utama sepsis di rumah sakit.

FAKTOR RESIKO
jenis kelamin laki-laki, cacat imun didapat atau kongenital galaktosemia (Escherichia coli), pemberian besi intramuskular (Escherichia coli), anomali kongenital (saluran kencing asplenia, myelomeningokel, saluran sinus), amfalitis dan kembar (terutama kembar dua dari janin yang terinfeksi) prematuritas

Infeksi oleh agen infeksius

Respon eliminasi agen infeksius oleh limpa dan hati

Aktivasi sel mononuklear fagosit Menarik sitokin Aktivasi sel terus-menerus Kerja limpa dan hati melebihi kapasitas

Timbul splenitis dan hepatitis (ditandai dengan terbentuknya multifokal nekrosa milier)

Dikatakan atau dicurigai menderita sepsis bila terdapat gejala dan tanda minimal dua dari kriteria berikut ini : denyut jantung meningkat (tachycardia) saat istirahat demam atau hipotermia RR meningkat WBC abnormal Kadang mual dan muntah Garis-garis merah atau alur-alur merah pada kulit (tidak seluruhnya terjadi)

SIRS denyut jantung >90 detak per menit waktu istirahat temperatur tubuh tinggi (>100.4F atau 38o C) atau hipotermia (<96.8F atau 36o C) RR >20 napas per menit atau PaCO2 <32 mm Hg (4,3 kPa) WBC (>12000 sel/L atau <4000 sel/L atau >10% bands

SEPSIS

SEVERE SEPSIS

SEPTIC SHOCK refraktori pada arteri menyebabkan hipotensi atau hipoperfusi kadar laktat serum > 4 mmol/dL Oliguria Adanya gangguan mental

kultur, adanya disfungsi pemeriksaan organ, warna, atau PCR Adanya (Polymerase hipoperfusi dan Chain Reaction), hipotensi pemeriksaan WBCs di dalam cairan normal tubuh, rontgen abdominal yang abnormal atau CT scan, rontgen dada abnormal (CXR)

TATA LAKSANA TERAPI SEPSIS

Eliminasi Sumber Infeksi Dukungan Hemodinamik Resusistasi Antibiotika Terapi Suportif Terapi Adjuvan

TUJUAN TERAPI SEPSIS :

Menetapkan pathogen Eliminasi sumber infeksi Inisiasi awal dari terapi antimikrobial yang agresif Menghentikan kemungkinan terjadinya shok sepsis Menghindari kegagalan organ

Tujuan : memberikan oksigenasi dan substrat yang adekuat ke dalam jaringan terutama pada keadaan syok - Vasopressor/ inotropik dan Transfusi bila diperlukan - Target : CVP 8-12 mmHg, MAP > 65 mmHg, urine output > 0,5 ml/KgBB/jam atau >30 ml/jam

Terutama pada pasien sepsis berat dengan hipertensi atau syok Dilakukan secepat mungkin, secara intensif : 1. Airway, breathing circulation 2. Oksigenasi 3. Terapi cairan 4. Transfusi darah bila diperlukan Anemia sering terjadi pada pasien sepsis

 First line agen terapi sepsis antibiotik spektrum luas lactam karena

tempat infeksi dan mikroorganisme biasanya belum diketahui awalnya. Pemilihan antibiotika berdasarkan : pengalaman tentang jenis organisme penyebab dengan sensitivitasnya di rumah sakit . sumber infeksi. infeksi didapat di luar rumah sakit atau di rumah sakit. Antibiotika yang diberikan harus dapat mencapai sumber infeksi dan diberikan dosis optimal. Untuk gram positif sering dipakai vancomycin . Selain itu digunakan juga apabila pasien resistan terhadap methicillin untuk melawan Staphylococcus aureus . Pada gram negatif digunakan antibiotik yang mencegah pelepasan endotoksin

Continue....
Terapi Empiris Terapi Kombinasi
untuk sumber infeksi tak jelas 1. Memperluas spektrum : cefotaxim 3 g iv/6jam atau 2. Mengatasi jenis bakteri resisten ceftazidime 2 g/ 8 jam + yang muncul setelah bakteri Gentamycin/ Tobramycin 1,5 sensitif mati selama pengobatan mg/Kg/BB/8 jam 3. Mendapatkan efek aditif dan Urosepsis : ampicilin-sulbaktam, sinergis karbapenem, fluorokuinolon Mis : Sefalosporin generasi III Sistem epidermidis : dengan aminoglikosida Klindamisin, sefalosporin (seftriakson, seftazidim, generasi III sefotaxim Infeksi intra abdomen: +gentamisin/amikasin). Semua karbapenem, fluorokuinolon obat ini baik untuk penderita dengan kombinasi metronidazole non-neutropenia. untuk anaerob Pada penderita neutropenia, untuk P. Aeruginosa dipakai penisilin aktivitasnya tinggi seperti mezlocilin dikombinasi dengan aminoglikosida atau

Mencegah dan mengatasi komplikasi akibat sepsis sehingga kondisi pasien dapat dipertahankan atau diperbaiki sebelum antimikroba bekerja. Macam-macamnya :

a.Oksigenasi untuk mengatasi hipoksia dengan upaya meningkatkan saturasi oksigen darah, meningkatkan transpor oksigen dan memperbaiki utilisasi oksigen di jaringan.

b. Terapi cairan
Hipovolemia dapat terjadi karena penurunan

venous return, dehidrasi, pendarahan dan kebocoran plasma mengganggu transpor oksigen dan nutrisi dan dapat mengakibatkan syok. Hipovolemia diatasi dengan pemberian cairan baik kristaloid (NaCl 0,9% atau RL) maupun koloid. Albumin merupakan protein plasma yang berfungsi sebagai koloid. Transfusi PRC diperlukan pada pendarahan aktif hingga Hb 10 g/dl dengan mempertimbangkan kondisi klinis pasien.

c. Vasopressor /inotropik
Diberikan setelah hipovolemik teratasi namun

masih terjadi hipotensi. Hipotensi tersebut timbul karena vasodilatasi atau disfungsi miokard. Pilihan vasopresor: dopamin mulai 8 mcg/kg/ menit, norepinefrin 0,03-1,5 mcg/kg/ menit. Pilihan inotropik : dobutamin 2-28 mcg/kg/ menit, dopamin 3-8 mcg/kg/ menit, epinefrin 0,10,5 mcg/kg/ menit atau fosfodiesterase inhibitor (amrinon & milrinon).

d. Bikarbonat
Mengoreksi asidemia pada sepsis. Dapat diberikan PH < 7,2 atau serum bikarbonat < 9

meq/L. Disertai upaya memperbaiki hemodinamik

e. Nutrisi
Kebutuhan kecukupan nutrisi berupa kalori, protein

(asam amino ), asam lemak, cairan vitamin dan mineral perlu diberikan sedini mungkin. Diutamakan pemberian enteral, bila perlu parenteral. Perlu pengendalian kadar gula darah.

f. Hyperglycemia dan Terapi Insulin Intensif

Insulin berfungsi sebagi anti inflammatory, anti koagulan, dan antiapoptotik.

g. Disfungsi ginjal
Terjadi secara akut pada pasien sepsis dan Syok

Septik Diberikan vasopresor bila diperlukan (Dopamin dosis renal 1-3 mcg/kg/ menit) Pada oliguria pemberian cairan dipantau ketat.

Terapi Adjuvan
a. Gangguan koagulasi
Proses inflamasi menyebabkan gangguan koagulasi dan DIC berupa konsumsi faktor pembekuan dan pembentukan mikrotrombus di sirkulasi. Pada sepsis berat atau syok septik terjadi penurunan aktivitas anti koagulan dan supresi fibrinolisis kegagalan organ. Terapi anti koagulan : heparinisasi, antitrombin, dan subtitusi faktor pembekuan. ACTIVATED PROTEIN C Setelah pemberian ventilasi mekanik pelindung paruparu, dan terapi antibiotik Meningkatkan protein C dan menurunkan nilai trombin generat ion (misalnya,d-Dimer, pada koagulasi intravascular. Disetujui untuk kondisi sepsis berat dan peningkatan risiko kematian

b. Kortikosteroid Hanya diberikan dengan indikasi insufisiensi adrenal. Hidrokortison 50 mg bolus IV 4x sehari selama 7 hari pada pasien syok septik terbukti menurunkan mortalitas dibanding kontrol.

c. Pengobatan Pada Sepsis Anemia Erythropoietin diperlukan waktu berhari-hari dan bermingu-minggu untuk mendorong kembali produksi sel darah merah dengan demikian tidak mungkin efektif untuk terapi akut. Transfusi bermanfaat jika diperlukan selama kondisi darurat.

Modifikasi Respon Inflamasi

Sebagian masih dalam penelitian meliputi: Antiendotoksin ( imunoglobulin ploiklonal dan monoklonal, analog lipopolisakarida) Antimediator spesifik Anti TNF Anti koagulan Antagonis PAF Metabolit asam arakidonat Antagonis bradikinin Antioksidan Inhibitor sintesis NO Imunostimulator (Imunogloobulin, IFN-, G-SCF) Non spesifik (kortikosteroid=d, pentoksifilin, hemofiltrasi)

Terapi Tidak Efektif

Terapi Antilipopolysaccharide tidak efektif, mungkin karena diterapkan terlambat atau karena antibodi yang digunakan tidak memiliki kemampuan untuk menetralisir lipopolysaccharide. Banyak terapi inhibitor sitokin pro inflamasi telah gagal. Ibuprofen, platelet-activat-acetylhydrolase , antagonis bradikinin lain tidak merperbaiki kualitas hidup pasien dengan sepsis.