DEMAM BERDARAH DENGUE ( DHF )

Tehar Karo Karo

DIVISI PENYAKIT TROPIK & INFEKSI SMF PENYAKIT DALAM RSUD Dr.H.ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

 DBD : Disebabkan virus dengue, termasuk group B Arthrodod

DEN 1

Borne Virus (Arbovirus) dikenal sebagai genus flavovirus dan mempunyai 4 jenis serotipe yaitu :

DEN 2 DEN 3 DEN 4

FAKTOR YG MEMPENGARUHI PENYEBARAN :

1. PERTUMBUHAN PENDUDUK
2. URBANISASI YG TIDAK TERENCANA

DAN TIDAK TERKONTROL 3. TIDAK ADA KONTROL TERHADAP NYAMUK YANG EFEKTIF DI DAERAH ENDEMIS 4. PENINGKATAN SARANA TRANSPORTASI

PATOGENESIS DHF
SECONDARY HETEROLOGOUS DENGUE INFECTION
REFLIKASI VIRUS
KOMPLEK VIRUS ANTIBODI
AKTIVASI KOMPLEMEN KOMPLEMEN

ANTIBODI RESPON

ANAFILAKTOSIN (C3a,C5a)

HISTAMIN DALAM URIN MENINGGI

PERMEABILITAS KAPILER MENINGKAT HEMATOKRIT MENINGKAT PEREMBESAN PLASMA HIPOVOLEMIA SYOK NATRIUM MENURUN CAIRAN DLM RONGGA SEROSA

DEMAM DENGUE
ADALAH PENYAKIT AKUT SELAMA 2-7

HARI DENGAN DUA ATAU LEBIH MANIFESTASI : NYERI KEPALA, NYERI RETRO ORBITAL, MIALGIA, RUAM KULIT, MANIFESTASI PERDARAHAN DAN LEUKOPENIA KECENDERUNGAN PERDARAHAN DENGAN MANIFESTASI SATU ATAU LEBIH :
UJI TOURNIQUET POSITIF PETIKIE, EKIMOSIS ATAU PURPURA PERDARAHAN MUKOSA ( EPISTAKSIS, GUSI ) HEMATEMESIS ATAU MELENA TROMBOSITOPENIA ( Jumlah trombosit < 100.000/mm3) HEMOKONSENTRASI

PERJALANAN SELANJUTNYA ADA

 INKUBASI 4-6 HARI, DENGAN

GEJALA PRODROMAL YANG TIDAK KHAS SEPERTI : NYERI KEPALA, SAKIT TULANG BELAKANG, MUKA KEMERAHAN

24 JAM NYERI RETRO ORBITAL DEMAM BERSIFAT BIFASIK

(39 40 o C) MENETAP 5-6 HARI

URTICARIA DI MUKA, LEHER, DADA

TIMBUL RUAM MENYERUPAI

KEMUDIAN TIMBUL PETIKIE

Manifestasi infeksi virus dengue Infeksi virus Dengue

Tidak bergejala Demam tidak spesifik Bergejala Demam Dengue Demam Berdarah Dengue (DBD)

Tanpa perdaraha n

Dengan perdaraha n

Demam Dengue

Tanp a Demam berdarah Dengue Renjat an

Dengan renjatan

DEMAM BERDARAH DENGUE (WHO 1997)

* DEMAM, ATAU RIWAYAT DEMAM 2 - 7 HARI, BIASANYA BIFASIK MENDADAK,

* KECENDERUNGAN PERDARAHAN :
UJI TORNIQUET (+), PETEKIE/EKIMOSIS/ PURPURA, PERDARAHAN MUKOSA/GI TR

DLL, HEMATEMESIS-MELENA
* TROMBOSITOPENI (100.000/MM3) * BUKTI ADANYA KEBOCORAN PLASMA

DEMAM DENGUE (WHO 1997)

PROBABLE (TERSANGKA)
DEMAM AKUT disertai 2 atau lebih : SEFALGIA, NYERI RETRO ORBITAL. MIALGIA, ARTRALGIA, RUAM KULIT, MANIFESTASI PERDARAHAN, LEKOPENIA. Dan SEROLOGI MENDUKUNG (HI > 1280, IgM +) atau PADA SAAT DAN TEMPAT YANG SAMA DITEMUKAN KASUS PASTI (CONFIRMED) DEMAM DENGUE

DEMAM DENGUE

CONFIRMED (PASTI)

KASUS DF DENGAN KONFIRMASI KRITERIA LABORATORIUM REPORTABLE SETIAP KASUS TERSANGKA DAN PASTI HARUS DILAPORKAN

GEJALA UTAMA DBD

1.

DEMAM

2. TANDA TANDA PERDARAHAN

Vaskulopati Thrombositopenia Gangguan fungsi trombosit Koaguali intra vaskuler

Demam tinggi mendadak, terus menerus, berlangsung 2-7 hari, kemudian turun secara cepat Penyebab perdarahan pada DBD ialah

Jenis Perdarahan

3. HEPATOMEGALI 4. SYOK

Uji tornique positif Petikie, purpura, ekimosis dan perdarahan konjungtiva Tanda lain : epitaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena

KRITERIA DIAGNOSIS ( WHO, 1997 )

1.

KRITERIA KLINIS a. Demam tinggi mendadak tanpa sebab jelas terus menerus 2 7 hari
a. Manifestasi perdarahan
Uji tornique positif Petikie, ekimosis, purpura Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi Hematemesis melena

b. Pembesaran hati a. syok

2. KRITERIA LABORATORIUM
A. THROMBOSITOPENIA (100.000/MM3) B. HEMOKONSENTRASI, DAPAT DILIHAT

DARI PENINGKATAN HEMATOKRIT 20 % ATAU LEBIH TROMBOSITOPENIA DAN HEMOKONSENTRASI CUKUP UNTUK MENEGAKKAN DIAGNOSA DBD ALBUMINEMIA DAPAT MEMPERKUAT DIAGNOSIS

DUA KRITERIA KLINIS DITAMBAH

EFUSI PLEURA DAN ATAU HIPO

DIAGNOSIS LABORATORIUM Lab spesifik

Identifikasi virus : isolasi virus/partikelnya pemeriksaan serologi deteksi antibodi dengue dlm serum deteksi antigen virus atau RNA dalam jaringan atau serum
Lab

tidak spesifik

hitung leukosit limfosit plasma biru hitung trombosit hematokrit/Ht

Albumin

Lain-lain :

GOT, GPT

PT, APTT, Fibrinogen, D-dimer

Gas darah Ureum, kreatini

14

60 d 6 mo

30 d 40 d

DERAJAT PENYAKIT (WHO 1997)

I.

DEMAM DISERTAI GEJALA TIDAK KHAS DAN SATU-SATUNYA MANIFESTASI PERDARAHAN UJI TURNIQUE POSITIF SEPERTI DERAJAT 1 DISERTAI PERDARAHAN LAIN NADI CEPAT, LEMAH, TD MENURUN ATAU HIPOTENSI, SIANOSIS SEKITAR MULUT, KULIT DINGIN, LEMBAB SYOK BERAT NADI TAK TERABA, TEKANAN DARAH TAK TERUKUR

II.

III. DIDAPATKAN KEGAGALAN SIRKULASI YAITU

IV.

TANDA KEBOCORAN PLASMA

KENAIKAN NILAI HEMATOKRIT 20 % ATAU LEBIH DI

ATAS NILAI RATA-RATA POPULASI, USIA DAN JENIS KELAMIN YANG SESUAI
PENURUNAN NILAI HEMATOKRIT SEBESAR 20 % ATAU

LEBIH SETELAH PENGOBATAN PEMBERIAN CAIRAN

TANDA LAIN KEBOCORAN PLASMA SEPERTI EFUSI

PLEURA, ASITES DAN HIPOPROTEINEMIA

DERAJAT PENYAKIT DBD (WHO)

DERAJAT I :
DEMAM, GEJALA LAIN YANG TIDAK KHAS, UJI TORNIQUET POSITIF DAN ATAU MUDAH BERDARAH

DERAJAT II :
IDEM DERAJAT I DISERTAI PERDARAHAN SPONTAN

DERAJAT III :
KEGAGALAN SIRKULASI, NADI CEPAT KECIL, TEKANAN NADI MENURUN ATAU HIPOTENSI, KULIT DINGIN, GELISAH

DERAJAT IV :
SYOK BERAT, NADI TIDAK TERABA

PRINSIP PENGOBATAN
PADA DASARNYA MENGATASI

KEHILANGAN CAIRAN PLASMA SEBAGAI AKIBAT PENINGKATAN PERMEABILITAS KAPILER

KUNCI KEBERHASILAN TATA LAKSANA DD / DBB TERGANTUNG KETRAMPILAN DOKTER & PARAMEDIS UNTUK

MENGATASI FASE PERALIHAN DARI FASE DEMAM KE FASE PENURUNAN SUHU DENGAN BAIK

SINDROMA SYOK DENGUE

- KE EMPAT KRITERIA DHF HARUS ADA

- NADI KECIL DAN CEPAT - TEK. NADI RENDAH (< 20 mmHg) atau ditampilkan dengan - HIPOTENSI UNTUK USIANYA - KULIT LEMBAB DAN DINGIN, GELISAH

Tanda Bahaya terjadinya Sindroma Syok Dengue

Tanda Bahaya: Nyeri perut hebat Muntah berkepanjangan Penurunan suhu tubuh secara drastis dari demam hipotermia Penurunan kesadaran (iritabilitas, somnolen)

Empat Kriteria DBD: Demam Manifestasi perdarahan Kenaikan permeabilitas kapiler Trombosit 100.000/mm3 pl Tanda Awal Bahaya: Demam menurun Hitung trombosit menurun Hematokrit meningkat

Kapan Timbul DSS: 3 sampai 6 hari setelah gejala awal timbul

40 Perubahan keseimbangan cairan tubuh pada DSS 30 PERCENT OF BODY WEIGHT 10 20 Third Space Sequesterisasi edema interstisial

0
Adolph H. Giesecke, Lawrence D. Egbert

IntraCellular Fluid

InterStitial Fluid

Plasma Volume

Prinsip pengobatan
PASIEN DD DAPAT BEROBAT JALAN TIRAH BARING OBAT ANTI PIRETIK ATAU KOMPRES

DIBERIKAN BILA DIPERLUKAN

DIANJURKAN PARACETAMOL, ASETOSAL,

SALISILAT TIDAK DIANJURKAN

PEMBERIAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT PER

ORAL, JUS BUAH, SIROP, SUSU

HEMATOKRIT

MONITOR SUHU, JUMLAH TROMBOSIT DAN

DEMAM BERDARAH DENGUE

PERGANTIAN VOLUME PLASMA

REKOMENDASI WHO :
KRISTALOID :
RL DEXTROSE 5 % NaCL

KOLOID :

KEBUTUHAN CAIRAN :
90 ml / kg BB / hari

Tata laksana DBD derajat I & II

Cairan awal 6-7ml/kgBB/jam

Perbaikan

Monitor tanda vital Hb,Ht,trombo tiap 6-12jam Tidak ada perbaikan

Gelisah Distres nafas Frek nadi naik Ht tinggi Tek nadi <20mmHg Diuresis kurang

Tidak gelisah Nadi kuat Tek drh stabil Ht turun Diuresis 2ml/kgBB/jam

Tetesan dikurangi 5ml/kgBB/jam

Tetesan dinaikkan 10-15 ml/kgBB/jam

Evaluasi 12-24jam

3ml/kgBB/jam

Stop dalam 24-48jam

Tatalaksana DSS

Tanda vital tidak stabil

Jenis koloid yang dapat digunakan

Gelatin
Tidak ada batas maksimal pemberian, aman untuk ginjal,

pengaruhnya terhadap faktor koagulasi sangat minimal Contoh : Gelofusin, Hemacel Hydroksi Ethyl Strarch ( HES ) Batas pemberian maksimal : BM 130/0.450 cc/kgBB/ 24 jam ( Voluven ) BM 200/0.5 yang 6% 33cc/kgBB/24jam dan yang 10% 20 cc/kgBB ( HES 6% dan 10% ) Besar molekul dan substitusion rate berpengaruh terhadap fungsi ginjal dan faktor koagulasi Dextran Sudah jarang digunakan kejadian alergi yang sangat tinggi

Transfusi Darah
Whole blood, komponen darah (PRC, FFP, suspensi trombosit) Indikasi pemberian trombosit
Klinis terdapat perdarahan Pada DIC Harus disertai pemberian FFP (kadang

+ PRC) Jumlah trombosit rendah bukan indikasi Suspensi trombosit tidak pernah diberikan sebagai profilaksis

Indikasi pemberian komponen darah

FFP :
Perdarahan yang nyata dan APTT > 1.5 x

Trombosit :
Perdarahan yang jelas/berat diberikan sampai

perdarahan berhenti

Kriopresipitat :
Bila fibrinogen dibawah 100 mg/dl

Perdarahan internal sulit untuk dideteksi Hemokonsentrasi

Pasien DHF dengan Risiko Tinggi

Bayi
DBD derajat III dan IV Obesitas Perdarahan masif Penurunan kesadaran Mempunyai penyulit lain ; talasemia dll Rujukan dari tempat lain

Penyebab gangguan fungsi organ pada DSS

Terbentuknya trombus di mikro-sirkulasi Aliran darah pada bagian distal trombus akan

terhambat Akan terjadi iskemik pada organ yang diperdarahi oleh bagian distal kapiler ybs Kebocoran kapiler menyebabkan edema menekan kapiler2 sekitarnya Kebocoran kapiler yang hebat yang menyebabkan syok hipovolemik Gangguan integritas kapiler dan gangguan koagulasi menyebabkan perdarahan spontan syok hipovolemik

Cara2 monitoring pada gangguan sirkulasi ( syok ) tanda2 klinis

Tanda pertama yang akan terjadi tubuh akan berusaha membatasi sirkulasi ditempat2 yang dianggap tidak penting aliran darah kulit dan sistim gastrointestinal
Tanda2 gangguan sirkulasi di organ 2 ybs :
Kulit dingin dan berkeringat Warna kulit : pucat, abu2 sampai sianotik Bising usus menurun Diarrhea atau konstipasi Jumlah cairan lambung meningkat

 Tahap kedua akan mengenai organ : ginjal dan paru-paru Gagalnya sirkulasi ke kedua organ ini akan

memberikan tanda2 klinis :

Peningkatan laju nafas Nafas dangkal Penurunan PaO2 , SpO2 Tanda2 gagal jantung ronkhi basah basal Penurunan produksi urin Peningkatan konsentrasi urin Peningkatan kadar ureum,kreatinin dan kalium

 Tahap akhir akan mengenai otak dan jantung Organ pertama yang akan mendapat perfusi saat resusitasi dan organ terakhir yang mengalami gangguan perfusi saat syok Tanda2 klinis yang didapatkan Penurunan kesadaran Disorientation Reaksi pupil yang lambat Rasa tertekan didada, atau nyeri dada Tachy or brady dysrhytmia, ectopy ST elevasi

TERIMA KASIH