INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU (PKG) SEBAGAI KEPALA LABORATORIUM/BENGKEL SEKOLAH/MADRASAH

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit Kerja :................................................................................... :................................................................................... :................................................................................... :................................................................................... :...................................................................................

Menyatakan bahwa : Nama :................................................................................... NIP :................................................................................... Pangkat/golongan ruang/TMT :................................................................................... Jabatan :................................................................................... Unit Kerja :................................................................................... Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala laboratorium/bengkel sekolah/madrasah dengan penilaian sebagai berikut: No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Kepribadian Sosial Pengorganisasian guru, laboran/teknisi Pengelolaan program dan administrasi Pengelolaan pemantauan dan evaluasi Pengembangan dan inovasi Lingkungan dan K3 Jumlah Nilai Rata-rata ( Nilai Kinerja (NK) = Jumlah Nilai Rata-Rata X 100 Komponen Kode A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 Nilai Rata-rata

TN )

Jumlah Nilai Kinerja Tertinggi

Nilai Kinerja (NK) = . . . . . . . . X 100 = . . . . . . . . .

28
,

Guru yang dinilai

Penilai

Kepala Sekolah

INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU

1

SEBAGAI KEPALA LABORATORIUM/BENGKEL SEKOLAH/MADRASAH

SKOR
SELALU/KONSISTE N MELAKUKAN KADANG-KADANG MELAKUKAN JARANG/ TIDAK MELAKUKAN SERING

NO.

KRITERIA

INDIKATOR

BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI

1. KOMPONEN 1 : KEPRIBADIAN (A1)

NO. 1.1 KRITERIA Berperilaku arif dalam bertindak dan memecahkan masalah. INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI
(empati, keteladanan, tanggap dan membantu memberi solusi) melalui observasi/supervisi kepala sekolah informasi dari pemakai laboratorium/

1)

Empati terhadap masalah yang dihadapi 2)pengguna Menunjukkan sikap perilaku keteladanan bagi 3)pemakai Tanggap (responsif) terhadap masalah yang 4)dihadapi oleh Membantu memecahkan masalah bagi

Catatan khusus

Rekaman/interview/
4 3 2 1

1.2

Berperilaku jujur 1)Menunjukkan perilaku atas semua jujur dalam perkataan informasi atas informasi kedinasan 2) Menunjukkan perilaku kedinasan. jujur dalam tindakan dan tugasnya 3) Menunjukkan perilaku jujur dalam pekerjaannya 4)Menunjukkan perilaku jujur dalam memberikan laporan pekerjaannya 4 3 2

Catatan khusus perilaku jujur (perkataan, tindakan, pekerjaan dan laporan) melalui observasi/supervisi kepala sekolah

Rekaman/interview/
Informasi dari pemakai laboratorium/ bengkel

1.3

Menunjukkan kemandirian dalam bekerja dibidangnya.

1)

Menunjukkan kemampuan menggunakan 2) Menunjukkan kemampuan menggunakan kewenangan dalam 3) Menunjukkan kemampuan menggunakan 4) Menunjukkan kemampuan menggunakan kewenangan dalam 5) Menunjukkan kemampuan menggunakan kewenangan dalam

Catatan khusus

(kemandirian) melalui observasi/supervisi kepala sekolah informasi dari pemakai laboratorium/ bengkel

Rekaman/interview/

SELALU/KONSISTE N

SKOR
MELAKUKAN KADANG-KADANG MELAKUKAN JARANG/ TIDAK MELAKUKAN SERING

NO.

KRITERIA

INDIKATOR

BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI

NO. 1.4

KRITERIA INDIKATOR Menunjukkan 1)Mampu memberikan rasa percaya diri alasan yang rasional atas atas keputusan yang diambil keputusan yang 2) Menunjukkan sikap diambil. atas keputusan yang diambil dengan memper 3)-timbangkan berbagai Menunjukkan sikap menerima resiko atas keputusan yang diambil

BUKTI
Catatan khusus (percaya diri) melalui observasi/supervisi kepala sekolah

Rekaman/interview/
informasi dari pemakai laboratorium/ bengkel

1.5

Berupaya meningkatkan kemampuan diri dibidangnya.

1)

Menunjukkan peningkatan kemampuan diri melalui membaca 2) Menunjukkan peningkatan kemampuan diri dengan melakukan berbagai kegiatan di laboratorium/ bengkel 3) Berinisiatif meningkatkan kemampuan diri melalui ikut 4 3 2

Catatan khusus (meningkatkan kemempuan diri) observasi/supervisi kepala sekolah

Rekaman/interview/
informasi dari pemakai laboratorium/ bengkel

1
Catatan khusus (sikap konsisiten) melalui observasi/supervisi kepala sekolah

1.6

Bertindak 1)Menunjukkan sikap konsisten secara sesuai norma agama konsisten sesuai dengan 2)Menunjukkan sikap konsisten norma agama, sesuai norma hukum hukum, sosial, 3)Menunjukkan sikap konsisten dan budaya sesuai norma sosial nasional 4)Menunjukkan sikap konsisten Indonesia. sesuai budaya nasional 4 3 2 Berperilaku disiplin atas waktu dan aturan. 1)Menunjukkan kehadiran tepat waktu dalam melaksanakan tugas di sekolah 2)Menunjukkan ketepatan waktu (sesuai jadwal) dalam menyiapkan 3)Menunjukkan sikap konsisten dalam melaksanakan aturan sekolah terkait laboratorium/ bengkel 4)Menunjukkan sikap konsisten dalam melaksanakan aturan khusus yang terkait laboratorium/ bengkel INDIKATOR

Rekaman/interview/
informasi dari pemakai laboratorium/ bengkel

1.7

Catatan khusus (kedisiplin) melalui observasi/supervisi kepala sekolah

Rekaman/interview/
informasi dari pemakai laboratorium/ bengkel

NO.

KRITERIA

SKOR

BUKTI YANG

SELALU/KONSISTEN

MELAKUKAN KADANG-KADANG

MELAKUKAN JARANG/ TIDAK

MELAKUKAN SERING

TERIDENTIFIKASI

NO. 1.8

KRITERIA INDIKATOR Bertanggung 1)Menunjukkan kemajuan jawab terhadap dalam menyelesaikan tugas tugas. terkait laboratorium/bengkel 2)Melaksanakan tugas yang menjadi tanggung jawabnya tanpa perintah atasan 3)Melakukan pengamanan terhadap aset laboratorium/bengkel

BUKTI Catatan khusus (tanggung jawab) melalui observasi/ supervisi kepala sekolah

Rekaman/interview/
informasi dari pemakai laboratorium/ bengkel

1
Catatan khusus (teku, teliti, hatihati) melalui observasi/supervisi kepala sekolah

1.9

Tekun, teliti, dan 1)Menunjukkan sikap tekun hati-hati dalam (fokus) dalam melaksanakan melaksa- nakan tugas 2)Menunjukkan sikap teliti (cek tugas. dan mengecek ulang ) dalam melaksanakan tugas 3)Menunjukkan sikap hati-hati (penuh pertimbangan) dalam melaksanakan tugas 4 3 2 Kreatif dalam 1)Menunjukkan ide-ide/ meme- cahkan gagasan pengembangan masalah yang laboratorium/ bengkel berkaitan dengan tugas 2)Menunjukkan sikap kritis yang konstruktif dalam profesinya . memecahkan masalah yang berkaitan dengan tugasnya 4 3 2

Rekaman/interview/
informasi dari pemakai laboratorium/ bengkel

1.10

Catatan khusus (kreatif) melalui observasi/supervisi kepala sekolah

Rekaman/interview/
informasi dari pemakai laboratorium/ bengkel

1
Catatan khusus observasi/supervisi kepala sekolah

1.11

Berorientasi 1)Menunjukkan sikap pada kualitas mengutamakan kepuasan dan kepuasan pengguna layanan laboratorium/bengkel 2)Bekerja sesuai dengan pemakai Prosedur Operasional laboratorium/be Standar (POS) 3)Bekerja sesuai dengan ngkel rencana program yang telah disusun 4)Mencatat/merekam setiap kegiatan laboratorium/bengkel yang dilakukan

Rekaman/interview/
informasi dari pemakai laboratorium/ bengkel

JUMLAH SKOR
NO. KRITERIA

SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 11 = INDIKATOR SKOR BUKTI YANG

MELAKUKAN KADANG-KADANG

SELALU/KONSIST EN

MELAKUKAN JARANG/ TIDAK

MELAKUKAN SERING

TERIDENTIFIKASI

2. KOMPONEN 2 : SOSIAL (A2) NO. KRITERIA 2.1 Menyadari kekuatan dan kelemahan baik diri maupun stafnya. INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI
(kekuatan dan kelemahan) melalui observasi/supervisi kepala sekolah informasi dari pemakai laboratorium/ bengkel

1)

Menerima saran dan masukan dari pihak lain akan kelemahan yang dimiliki 2) Melakukan evaluasi diri melalui matrik kompetensi (instrumen 3) Menyediakan kotak saran untuk perbaikan 4)kelemahan Menunjukkan sikap mempertimbangkan masukan yang diterima melalui kotak saran 4

Catatan khusus

Rekaman/interview/

Instrumen evaluasi

1
Catatan khusus observasi/supervisi kepala sekolah

2.2

Memiliki wawasan tentang pihak lain yang dapat diajak kerjasama.

1)

Menunjukkan ketersediaan data lembaga lain (yang dapat diajak kerjasama) yang memiliki 2) Menunjukkan agenda/program/jadwal untuk studi banding ke laboratorium/ bengkel sekolah 3) Menunjukkan data organisasi/asosiasi profesi di bidang laboratorium/bengkel 4 3 2

Rekaman/interview/
informasi dari pemakai laboratorium/ bengkel

Data lembaga,
1

organisasi, asosiasi profesi Catatan khusus observasi/supervisi kepala sekolah

2.3

Bekerja sama 1)Berkoordinasi dengan teman dengan berbagai sejawat pihak secara 2) Berdiskusi dengan efektif. guru memecahkan masalah laboratorium/bengkel

Rekaman/interview/
informasi dari pemakai laboratorium/ bengkel

3)

Melayani semua pemakai 4)laboratorium/bengkel Bekerjasama dengan pihak pengelola laboratorium/bengkel luar 4 Berkomunikasi 1) Menunjukkan sikap dengan berbagai senang berbicara dengan pihak secara 2)teman sejawat Menunjukkan sikap santun, empatik, senang berbicara dengan dan efektif. 3)guru dan atasan Menunjukkan sikap senang berbicara dengan siswa/peserta pelatihan INDIKATOR NO. KRITERIA 2.4 3 2 1

Dok. Kerjasama dengan pihak/sekolah lain Catatan khusus observasi/supervisi kepala sekolah

Rekaman/interview/
informasi dari pemakai laboratorium/ bengkel

SKOR

BUKTI YANG

SELALU/KONSISTE N

MELAKUKAN KADANG-KADANG

MELAKUKAN JARANG/ TIDAK

MELAKUKAN SERING

TERIDENTIFIKASI

NO. 2.5

KRITERIA INDIKATOR Memanfaatkan 1)Menggunakan Teknologi berbagai Informasi dan Komunikasi peralatan (TIK) untuk Teknologi mengadminstrasikan Informasi dan kegiatan Komunikasi laboratorium/bengkel (TIK) untuk berkomunikasi. 2)Melakukan pengembangan software perangkat TIK sesuai kebutuhan laboratorium/bengkel 3)Memelihara data perangkat sekolah TIK sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP)

BUKTI
Catatan khusus observasi/supervisi kepala sekolah Komputer dan software pengelolaan labor/bengkel Back up data TIK sesuai SOP

JUMLAH SKOR
SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 5 =

NO.

KRITERIA

INDIKATOR

SKOR

BUKTI YANG

SELALU/KONSISTEN

MELAKUKAN KADANG-KADANG

MELAKUKAN JARANG/ TIDAK

MELAKUKAN SERING

TERIDENTIFIKASI

3. KOMPONEN 3 : PENGORGANISASIAN GURU, LABORAN/TEKNISI (A3) NO. 3.1. KRITERIA INDIKATOR Mengkoordina 1) Melakukan rapat koordinasi sikan kegiatan dengan guru di awal praktikum 2) kegiatan program Menyusun dengan guru. laboratorium/ bengkel setiap 3) semester Jadwal Menyusun penggunaan laboratorium/bengkel 4) Menyusun tata tertib penggunaan laboratorium/bengkel Merumuskan rincian tugas teknisi dan laboran. 1) Menyusun uraian tugas teknisi 2) Menyusun uraian tugas laboran 3) Melakukan sosialisasi uraian tugas teknisi dan laboran 4) Membuat cek list pengendalian tugas teknisi dan laboran 1) Menyusun jadwal kerja teknisi dan laboran 2) Menggandakan dan menempelkan jadwal pada tempat yang strategis 1) Menyiapkan instrumen supervisi teknisi dan laboran 2) Membuat jadwal pelaksanaan supervisi 3) Melakukan supervisi teknisi dan laboran 4) Memberi refleksi dan umpan balik hasil supervisi 4 3.5 Menilai hasil kerja Mengumpulkan 1) teknisi dan Rekaman/interview/kerja laboran. harian teknisi dan laboran 2) Memeriksa dan menilai hasil kerja harian teknisi dan laboran 3) Memberi catatan perbaikan dan saran untuk perbaikan INDIKATOR 3 2 1 4 3 2 1 BUKTI

Rekaman/intervi
ew/ hasil rapat Program kerja semester Jadwal penggunaan labor/bengkel Tata tertib

1
Uraian tugas teknisi Uraian tugas laboran Laporan kegiatan sosialisasi

3.2

3.3

Menentukan jadwal kerja teknisi dan laboran.

Dok. Jadwal

kerja teknisi dan laboran

Jadwal yang tertempel pada Instrumen supervisi teknisi dan laboran

3.4

Mensupervisi teknisi dan laboran.

Jadwal

pelaksanaan supervisi Rekaman/intervi ew/ hasil tindak

Catatan atau

Rekaman/intervi

ew/progres kerja teknisi dan laboran

Hasil penilaian kerja teknisi dan laboran

NO.

KRITERIA

SKOR

BUKTI YANG

SELALU/KONSISTEN

MELAKUKAN KADANG-KADANG

MELAKUKAN JARANG/ TIDAK

MELAKUKAN SERING

TERIDENTIFIKASI

NO. 3.6

KRITERIA INDIKATOR Menilai kinerja 1) Menyiapkan instrumen teknisi dan penilaian kinerja laboran. 2) Melakukan penilaian kinerja sesuai dengan instrumen 3) yang disiapkan Membuat rekomendasi pada pimpinan sekolah untuk pembinaan lebih lanjut

BUKTI
Instrumen penilaian kinerja teknisi dan laboran Rekap penilaian kinerja Dokumen rekomendasi

JUMLAH SKOR SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 6 =

NO.

KRITERIA

INDIKATOR

SKOR

BUKTI YANG

SELALU/KONSISTEN

MELAKUKAN KADANG-KADANG

MELAKUKAN JARANG/ TIDAK

MELAKUKAN SERING

TERIDENTIFIKASI

4. Komponen 4 : Pengelolaan Program dan Administrasi (A4) NO. 4.1. KRITERIA Menyusun program pengelolaan laboratorium/ben gkel INDIKATOR 1)Membuat buku panduan teknis pengelolaan laboratorium/bengkel 2) Menyusun program tahunan pengelolaan laboratorium/bengkel 4 3 2 1 BUKTI
Buku panduan pengelolaan Dok. Program tahunan pengelolaan

1
Jadwal kegiatan labor dan bengkel Jadwal penggunaan

4.2

Menyusun 1)Menyusun jadwal jadwal kegiatan kegiatan laboratorium/ben laboratorium/bengkel 2)Menyusun jadwal gkel penggunaan ruang dan alat praktikum Menyusun rencana pengembangan laboratorium/ben gkel 1)Menyusun kebutuhan peralatan praktikum 2)Menyusun kebutuhan bahan umum dan khusus untuk praktikum 3)Menyusun kebutuhan prasarana laboratorium/bengkel 4)Menginvetarisasi sarana prasarana laboratorium/bengkel

1
Daftar kebutuhan peralatan yang sudah diverifikasi Daftar kebutuhan bahan praktikum

4.3

Daftar

kebutuhan prasarana laboratorium/be

4 4.4 Menyusun Prosedur Operasi Standar (POS) kerja laboratorium/ben gkel 1)Menyusun SOP penggunaan alat 2) praktikum SOP Menyusun penggunaan bahan umum 3)Menyusun SOP Penggunaan bahan 4)khusus Menyusun SOP Penggunaan ruangan laboratorium/bengkel 4.5 Mengembangka 1)Menyiapkan lembar n sistem format/blangko administrasi administrasi 2)Melaksanakan administrasi laboratorium/ben laboratorium/bengkel gkel berdasarkan format/blangko yang telah disiapkan 4

1
Dok. SOP penggunaan alat praktikum Dok. SOP penggunaan bahan umum Dok. SOP penggunaan bahan khusus

Dok. Format
/blangko administrasi labor dan bengkel

Dok. Administrasi

NO.

KRITERIA

INDIKATOR

SKOR

BUKTI YANG

SELALU/KONSISTEN

MELAKUKAN KADANG-KADANG

MELAKUKAN JARANG/ TIDAK

MELAKUKAN SERING

TERIDENTIFIKASI

NO. 4.6

KRITERIA Menyusun jadwal kegiatan

INDIKATOR 1)Menyusun jadwal kegiatan tugas teknisi 2)Menyusun jadwal kegiatan tugas laboran 1)Menyusun laporan tahunan kegiatan pengelolaan laboratorium/bengkel 2)Menyusun laporan penggunaan peralatan praktikum

BUKTI
Jadwal kegiatan tugas teknisi Jadwal kegiatan tugas Laporan tahunan kegiatan pengelolaan labor dan bengkel Laporan penggunaan peralatan praktikum

4 4.7 Menyusun laporan kegiatan laboratorium/ bengkel

JUMLAH SKOR

3)Menyusun laporan penggunaan bahan

SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 7 =

NO.

KRITERIA

INDIKATOR

SKOR

BUKTI YANG

10

SELALU/KONSISTEN

MELAKUKAN KADANG-KADANG

MELAKUKAN JARANG/ TIDAK

MELAKUKAN SERING

TERIDENTIFIKASI

5. KOMPONEN 5 : PENGELOLAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI (A5) NO. 5.1 KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1

BUKTI
Petunjuk penyimpanan alat praktikum Petunjuk penggunaan dan penyimpanan bahan praktikum Dok. Instrumen pemantauan pemantauan Catatan tindak lanjut pemantauan

Memantau 1)Menyusun petunjuk kondisi dan penyimpanan alat keamanan praktikum pada setiap bahan serta alat Menyusun petunjuk laboratorium/ 2)laboratorium/bengkel bengkel penggunaan dan penyimpanan bahan pada setiap laboratorium/bengkel Memantau kondisi 1)Menyusun instrumen (cek dan keamanan list) pemantauan bangunan keamanan bangunan laboratorium/ben 2) Melakukan gkel pemantauan kondisi dan 3)keamanan Melakukan tindak lanjut dari hasil pemantauan bangunan

5.2

Hasil

4 5.3 Memantau pelaksanaan kegiatan laboratorium/ bengkel 1)Menyiapkan instrumen kegiatan laboratorium/bengkel 2)Melaksanakan pemantauan sesuai dengan jadwal 3)Menyusun laporan pemantauan kegiatan praktikum 4 5.4 Menyusun laporan 1)Menyusun laporan bulanan bulanan dan tentang pemanfaatan tahunan laboratorium/bengkel tentang kondisi 2)Menyusun laporan tahunan dan tentang kondisi dan pemanfaatan laboratorium/ben pemanfaatan laboratorium/bengkel gkel Menyusun 1)Menyusun laporan periodik laporan secara tentang kegiatan teknisi periodik tentang 2)Menyusun laporan periodik kegiatan teknisi tentang kegiatan laboran dan laboran

1
Instrumen pemantauan Hasil pemantauan Laporan pemantauan kegiatan Laporan bulanan pemanfaatan labor dan bengkel kondisi dan pemanfaatan

Laporan tahunan
4 3 2 1
Laporan periodik kegiatan teknisi Laporan periodik kegiatan laboran

5.5

NO.

KRITERIA

INDIKATOR

SKOR

BUKTI YANG

11

SELALU/KONSISTEN

MELAKUKAN KADANG-KADANG

MELAKUKAN JARANG/ TIDAK

MELAKUKAN SERING

TERIDENTIFIKASI

NO. 5.6

KRITERIA INDIKATOR Mengevaluasi 1)Menyusun instrumen program evaluasi program laboratorium/ben laboratorium/bengkel 2)Menyusun jadwal gkel untuk pelaksanaan evaluasi perbaikan program selanjutnya 3)Melaksanakan evaluasi program laboratorium/bengkel 4)Menyusun laporan evaluasi program laboratorium/bengkel Menilai kegiatan1)Mengolah hasil evaluasi laboratorium/beng yang telah dikumpulkan kel 2) Menyusun rekomendasi berbasis hasil evaluasi

BUKTI
Instrumen evaluasi program Jadwal evaluasi program Hasil evaluasi evaluasi program Hasil evaluasi yang telah diolah Dok. Rekomendasi

Laporan
4 3 2 1

5.7

JUMLAH SKOR

SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 7 =

NO.

KRITERIA

INDIKATOR

SKOR

BUKTI YANG

12

SELALU/KONSISTEN

MELAKUKAN KADANG-KADANG

MELAKUKAN JARANG/ TIDAK

MELAKUKAN SERING

TERIDENTIFIKASI

6. KOMPONEN 6 : PENGEMBANGAN DAN INOVASI (A6) NO. 6.1 KRITERIA Mengikuti perkembangan pemikiran tentang pemanfaatan kegiatan laboratorium/be ngkel sebagai wahana pendidikan INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI

1) Menunjukkan bahan ajar

dan lainnya praktikum yang sesuai dengan perkembangan terbaru (mutakhir) terkait dengan bidang 2) Mengikuti seminar/ workshop atau kegiatan sejenisnya yang terkait dengan Mendesain penerapan kegiatan ilmiah yang berkaitan dengan karya inovasi Melaksanakan kegiatan ilmiah berkaitan dengan rancangan yang telah disusun 3) Melakukan kajian hasil kegiatan inovasi di laboratorium/bengkel 4 3 2 1 Menyusun program-program praktikum (Bahan ajar: Labsheet, Job-sheet, informationsheet dll.) Menyusun Kegiatan penelitian yang dapat dilakukan di laboratorium/ bengkel sekolah 1) Mempersiapkan alat/bahan yang akan digunakan untuk praktikum dan penelitian 2) Memfasilitasi untuk semua pemakai laboratorium/bengkel untuk melakukan praktikum dan penelitian 4 3 2 1

Bahan ajar
mutakhir.

Sertifikat, surat
keterangan bukti ikut kegiatan

1 Rancangan
kegiatan ilmiah ilmiah

6.2

Menerapkan 1) hasil inovasi atau kajian laboratorium/ben gkel 2)

Hasil kegiatan Laporan hasil

kegiatan/ kajian.

6.3

Merancang 1) kegiatan laboratorium/ben gkel untuk pendidikan dan 2) penelitian

Dok.programprogram praktikum Dok. kegiatan penelitian

1 Alat/bahan
praktikum yang siap pakai laboratorium/ bengkel

6.4

Melaksanakan kegiatan laboratorium/ben gkel untuk kepentingan pendidikan dan penelitian

Daftar pemakai

13

6.5

Mempublikasika n karya tulis ilmiah hasil kajian/ inovasi laboratorium/ bengkel

1) Melaksanakan publikasi

karya tulis ilmiah melalui majalah dinding atau 2) media lainnya publikasi Melaksanakan karya inovasi melalui majalah dinding atau media lainnya JUMLAH SKOR

Karya tulis dan

inovasi yang tertempel pada majalah dinding

SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 5 =

NO.

KRITERIA

INDIKATOR

SKOR

BUKTI YANG

14

SELALU/KONSISTEN

MELAKUKAN KADANG-KADANG

MELAKUKAN JARANG/ TIDAK

MELAKUKAN SERING

TERIDENTIFIKASI

7. KOMPONEN 7 : PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN K3 (A7) NO. 7.1 KRITERIA Menyusun panduan/ penuntun (manual) praktikum INDIKATOR 1) Menyusun Prosedur Operasional Standar(POS) tentang pengelolaan lingkungan dan K3 laboratorium/bengkel 4 3 2 1 BUKTI

Dok. POS pengelolaan lingkungan dan K3 di laboratorium/ bengkel

4 7.2 Menetapkan 1)Menyusun peraturan ketentuan tertulis tentang larangan mengenai dan petunjuk K3 pada kesehatan dan laboratorium/bengkel keselamatan kerja 2)Menyusun ketentuan sanksi mengenai (K3) pelanggaran K3 pada laboratorium/bengkel 3)Memasang rambu-rambu K3 pada tempat yang strategis di lingkungan laboratorium/ bengkel 7.3 Menerapkan 1) Melaksanakan ketentuan sosialisasi K3 bagi mengenai pengguna/pemakai kesehatan dan laboratorium/ bengkel Melaksanakan keselamatan kerja 2) pencatatan pelanggaran (K3) K3 dan sanksi bagi pelanggarnya Menerapkan prosedur penanganan bahan berbahaya dan beracun

1
Dokumen Peraturan Larangan, petunjuk K3 Dokumen ketentuan sanksi bagi pelanggaran K3 Rambu-rambu K3

1
Laporan kegiatan Sosialisasi K3

Dok. Catatan

pelanggaran K3

1
Dokumen SOP penaganan B3 Rambu-rambu B3 pada tempat penyimpanan bahan praktikum

7.4

1)

Melaksanakan petunjuk khusus (SOP) penangan Bahan Berbahaya dan Beracun 2) Memasang ramburambu B3 pada tempat penyimpanan bahan praktikum

NO.

KRITERIA

INDIKATOR

SKOR

BUKTI YANG

15

SELALU/KONSISTEN

MELAKUKAN KADANG-KADANG

MELAKUKAN JARANG/ TIDAK

MELAKUKAN SERING

TERIDENTIFIKASI

NO. 7.5

KRITERIA Memantau bahan berbahaya dan beracun, serta peralatan keselamatan kerja

INDIKATOR 1)Menyusun instrumen pemantauan (cek list) untuk bahan berbahaya dan beracun (B3)

BUKTI
Instrumen pemantauan B3 Instrumen pemantauan alat pelindung diri dan K3 Jadwal Pementauan Laporan pemantauan

2)Menyusun instrumen pemantauan untuk alat pelindung diri dan pemadam kebakaran 3) Melaksanakan pemantauan Bahan berbahaya dan beracun serta peralatan 4)Menyusun laporan pemantauan pengelolaan Bahan berbahaya dan beracun serta peralatan keselamatan kerja JUMLAH SKOR

SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 5 =

LAPORAN HASIL PENILAIAN KINERJA GURU SEBAGAI KEPALA LABORATORIUM/BENGKEL

16

SEKOLAH/MADRASAH
Tahun: Nama Guru Status PNS NIP Golongan Jabatan Fungsional NUPTK Nama sekolah :

: : : : :

Tanggal mulai bekerja di sekolah ini : Bulan Periode penilaian : (tanggal, bulan, tahun) sampai ( tanggal, bulan, tahun ) Tahun

PERSETUJUAN (Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai) Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan mamahami semua aspek yang ditulis/dilaporkan dalam form ini dan menyatakan setuju. Nama guru : Nama penilai :

Tanda tangan Tanggal :

Tanda tangan Tanggal :

17

Format Wawancara:

PENILAIAN KINERJA KEPALA LABORATORIUM/BENGKEL SEKOLAH/MADRASAH

WAWANCARA PENDALAMAN (GURU TEM AN SEJAWAT*/SISW A*) / Nama guru yang dinilai Petunjuk : Wawancara dilakukan untuk pedalaman hasil observasi dan studi dokumentasi. Wawancara sebaiknya dilakukan tidak terlalu formal dan . Penilai dapat mengawali wawancara dengan menulis KRITERIA yang ingin didalami pada kotak dibawah ini. Kemudian penilai meminta respon pada guru atau siswa yang biasa menggunakan fasilitas laboratorium/bengkel/bengkel sekolah untuk memberikan penjelasan singkat. Penilai mencatat hal penting yang dari KRITERIA yang ditanyakan. / Jam s/d

Tanggal wawancara

Waktu wawancara

1. KOMPONEN KEPRIBADIAN (A 1 ).
Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami) 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ? 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ? 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ? Catatan jawaban guru teman sejawat*/siswa*: ......... ............................................................... ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .

2. KOMPONEN SOSIAL (A 2 )
Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami) 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ? 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ? 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ? Catatan jawaban guru teman sejawat/siswa)*: ......... ..................................................... ....... ......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . *(coret yang tidak perlu)

18

3. KOMPONEN PENGORGANISASIAN GURU, LABORAN/TEKNISI (A 3 )

Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami) 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ? 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ? 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ? Catatan jawaban guru teman sejawat/siswa)*:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. KOMPONEN PENGELOLAAN PROGRAM DAN ADMINISTRASI (A 4 )

Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami) 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ? 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ? 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ? Catatan jawaban guru teman sejawat*/siswa*:
......... ..................... ....... ......................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................. ....... ......................................................

5. KOMPONEN PENGELOLAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI (A 5 )

Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami) 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ? 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ? 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ? Catatan jawaban guru teman sejawat/siswa)*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................. ....... ..................................................... .................. ....... .....................................................

6. KOMPONEN PENGEMBANGAN DAN INOVASI

(A 6 ) Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami) 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ? 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ? 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ? Catatan jawaban guru teman sejawat/siswa)*:
.................. ....... ...................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19

7. KOMPONEN LINGKUNGAN DAN K3 (A 7 ) Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami) 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ? 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ? 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?

Catatan jawaban guru kolega/siswa)*: .................. ....... ...................................................... .................. ....... ...................................................... ......................... ...................................................... . . . . . . . . , . . . . . . . 20 . . . Penilai,

*)coret yang tidak perlu

NIP. . . . . . . . . . . . . . . . .

20