Infecciones de la piel y partes blandas
Las infecciones necrosantes de partes blandas constituyen una entidad relativamente poco frecuente, aunque asociada hoy todavía a elevadas tasas de morbilidad ymortalidad. Existen numerosas clasificaciones utilizadas para agrupar estas infecciones,asi como numerosos son los términos empleados para definir cada una de las entidadesque conforman este grupo tan heterogéneo.Los podemos dividir o clasificar anatómicamente en 2 grandes grupos (Figura 1):1)Infecciones superficiales y Celulitis2)Infecciones necrotizantes de tejidos blandos:a)Infecciones y abscesos del tejido subcutáneo b)Miositis y afectación muscular 1. INFECCIONES SUPERFICIALES Y CELULITISLa piel está colonizada por una gran variedad de microorganismos (bacterias e inclusohongos), localizados en el estrato córneo y en mayor número en los folículos pilosos yconductos sebáceos. Sin embargo como barrera protectora posee una serie decaracterísticas que impiden la infección: 1) estrato córneo que impermeabiliza ydificulta la entrada de nutrientes, 2) recambio celular superficial, 3) barrera defensivaquímica con ph ácido, 4) inmunidad cutánea constituida por la IgA, las células delsistema mononuclear-fagocítico y el factor epidérmico activador de los linfocitos T.Las infecciones pueden aparecer a consecuencia de alteraciones en cualquiera de sussistemas protectores o bien ser una manifestación más de una infección sistémicamediada por una coagulación intravascular diseminada, afectación vascular, embolismoarterial o toxinas bacterianas.1, 21. 1. TIPOSLa etiologia es muy variada: bacteriana, micotica, viral y parasitaria. Todos ellosoriginan numerosos cuadros clínicos y la gran mayoría son polimicrobianos.Las infecciones de la piel mas frecuentes son:1. 1. 1. ImpétigoInfección muy contagiosa frecuente en niños y producida por Streptococos del grupo Ao Staphylococcus aureus. Consiste en una lesión vesiculo-pustulosa unilocular,superficial e intradérmica. El impétigo estreptocócico comienza como vesiculas
pequeñas, a veces con halos inflamatorios estrechos, que rápidamente se pustulizan yefraccionan con facilidad. El prurito es común y el rascado de las lesiones puedeextender la infección. Las lesiones muestran predilección por las piernas, sobre todo ensu parte inferior y en brazos y cara , acompañándose de adenopatías.El impétigo estafilocócico, se manifiesta como impétigo simple o ampolloso, en cuyocaso las lesiones comienzan como vesículas que se convierten en ampollas flaccidas,conteniendo inicialmente un liquido amarillo-claro. El impétigo estafilocócico a vecesse acompaña de hipotensión y afectación multisistémica, lo que se conoce comosíndrome de shock tóxico.El tratamiento de elección continua siendo la penicilina IV/IM 2MU /6h o amoxicilina1gr/6h 0ral o IV, dada la alta incidencia de Streptococcus como germen causal. En unalto porcentaje hay infecciones mixtas streptococcus-staphylococcus, en cuyo caso debeutilizarse penicilina isoxazólica 1-2gr/IV/oral, o eritromicina 500 mg/6h, en casos dealergia a penicilina. Si la afectación cutánea no es importante se puede emplear bacitracina o mupirocina topica.31. 1. 2. Foliculitis-forunculosisConsiste en pequeñas papulo-pústulas centradas por un folículo piloso, generalmente escausada por S.aureus, aunque tambien puede deberse a P.aeruginosa, otrasEnterobacterias y Candidas. El forúnculo es un nódulo profundo y doloroso, constituido por un esfacelo o clavo de etiología estafilocócica y que se desarrolla por lo general a partir de una foliculitis preexistente. Con la asociación de varios forúnculos surge elantrax, tumefacción extensa y profunda con abundantes orificios por donde se elimina lasupuración. Asienta en las zonas de mayor roce y sudoración y cursa con afectación delestado general.La mayoria de los forúnculos son adecuadamente tratados aplicando calor local en presencia de celulitis o si está situado en la cara debe tratarse con cloxacilina 1g/6h y siel paciente es alérgico, eritromicina 0,5g/6h o clindamicina 300 mg/6h. Se haránecesario el drenaje quirúrgico cuando las lesiones sean extensas y fluctuantes.1. 1. 3. ErisipelaAparece como una placa eritematosa, elevada y dolorosa, caliente y en ocasiones enforma de piel de naranja y donde la fiebre es una caracteristica importante. Es un tipo deinfección superficial de la piel con compromiso linfático y casi siempre se deben aStreptococos del grupo A. Es más común en lactantes y niños pequeños y en adultosmayores .Mas de las tres cuartas partes de los pacientes con erisipela las tienen en lasextremidades inferiores.Suele aparecer en zonas de obstrucción linfática o edema preexistente (tras mastectomíaradical) y además como la propia erisipela suele producir obstrucción linfática, esfrecuente su recidiva en una zona de infección anterior, siendo ademas otros factores predisponentes, el estasis venoso, lesiones ulcerosas, sindrome nefrótico, trauma local yescoriaciones cutáneas, diabetes y alcoholismo. En ocasiones la infección puedeextenderse en profundidad y producir celulitis, absceso subcutáneo y fascitisnecrotizante. La bacteriemia es rara.
El tratamiento es con penicilina IV/IM 2MU /6h o eritromicina 500 mg/6 hOtras infecciones menos frecuentes son: el eritrasma, erisipeloide, tularemia, difteriacutánea, borreliosis de Lyme o las causadas por Nocardia, Actinomyces, C.botulinum,C.tetani, Vibrio y Mycobacterium. Entre las micoticas destacan la esporotricosis yafectaciones por levaduras u otros hongos.4En presencia de una erisipela extensa y sobre todo si existe enfermedad de base comodiabetes mellitus, el paciente debe ser hospitalizado y tratado con penicilina millonariaIV.1. 1. 4. CelulitisEs una infección aguda de la piel que se disemina y extiende más profundamente que laerisipela para afectar a tejidos subcutáneos. El agente etiologico mas frecuente es elstreptococcus del grupo A o el S.aureus. La dermis, hipodermis y la fascia superficialson las estructuras implicadas en estas infecciones. Linfangitis y adenopatías regionalessuelen estar presentes y puede ocurrir bacteriemia.Hay varios factores predisponentes que favorecen las infecciones: traumatismos,quemaduras, cirugia, vasculopatías, neuropatías, diabetes, obesidad, desnutrición,inmunodepresión, adicción a drogas por via parenteral, etc.El traumatismo previo es uno de los mas frecuentes como predicción en el desarrollo decelulitis. El cuadro clinico varios dias despues del traumatismo, se caracteriza por laaparición de dolor y eritema que aumentan rápidamente, acompañados de fiebre,escalofrios y malestar general. El area afectada es usualmente extensa y las lesiones sonintensamente eritematosas, calientes y edematosas. La linfadenopatia satélite es comúny la bacteriemia ocurre aunque con una frecuencia inferior al 10%.La celulitis debida a Streptococcus del grupo A puede ocurrir como una infección deherida quirúrgica. Dicha infección suele manifestarse 6-48 h despues de la cirugía, antesque la infección estafilocócica que no es evidente hasta varios dias despues de laintervención. 5, 6Es una enfermedad grave por la propensión de la infección a extenderse por medio delos linfáticos y el torrente sanguineo. La celulitis de los miembros inferiores en los pacientes añosos puede complicarse con tromboflebitis. El tratamiento genérico deelección sera la penicilina IV millonaria(Streptococcus) o la cloxacilina IV (S.aureus)segun sea el agente causal. En casos de celulitis mas graves y en el pacienteinmunodeprimido, en donde pueden aparecer bacilos gramnegativos, se puede utilizar cefalosporinas de tercera generación. La cura local de la celulitis supone inmovilizaciónde la extremidad afectada y la elevación de la misma para reducir la hinchazón ydisminuir el dolor local.Existen algunas variedades de celulitis que afectan a planos superficiales y quedescribimos a continuación. En el apartado de infecciones necrotizantes hablaremos delas celulitis que afectan a planos más profundos y de mayor agresividad.
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