Pneumonia comunitară la adult

- diagnostic şi tratament -

Infecţii comunitare de tract respirator inferior

• Sindromul gripal
• Bronşita acută
• Exacerbarea bronhopneumopatiei cronice obstructive (Ex-BPCO)
• Pneumonia comunitară (PC)

Incidenţa

PC: 4-10 / 1000 loc Pusee epidemice sezoniere

Reanimare (1-2)
Pneumonie spitalizaţi (20)
Pneumonie dg în comunitate (100)
ITRI comunitare ttt cu antibiotice (2000)
Pacienţi ce se consultă cu simptome de TRI (8000)
Pacienţi cu boală acută de TRI în comunitate (24000)

Clasificarea Pneumoniilor

• Comunitare
• Institutii de ingrijire
• Nosocomiale

• Imunocompetenti
• Imunodeprimati (HIV/nonHIV)

Suspiciunea clinică de PC

• debut acut / subacut

• febră / subfebră ± frisoane
• simptome respiratorii: tuse ± expectoraţie, dispnee, ± durere toracică
• alterarea stării generale
• tahicardie, polipnee, ± hipotensiune
• ± sindrom clinic de condensare
TABLOU CLINIC EXTREM DE POLIMORF !!!

Diagnosticul clinic de PC

• Nu există elemente clinice care singure sau în combinaţie să pună dg. de

pneumonie (valoare predictivă pozitivă ↓)
→ INVESTIGAŢII (RgT)
 • Absenţa oricăror anomalii ale semnelor vitale (FR, AV, TA) şi auscultatorii
toracice reduce foarte mult probabilitatea de dg. (valoare predictivă negativă )
→ INVESTIGAŢII

Pneumonia “tipică”

• debut brutal
• frison solemn, tºC = 38-40oC
• junghi toracic (uneori în umăr / abdominal)
• tuse ± expectoraţie mucopurulentă (ruginie)
• dispnee cu polipnee
• fără afectare a CRS
• tahicardie, ± I.C. la vârstnici
• condensare (matitate, vibraţiilor vocale, crepitante ± suflu tubar)
• facies vultuos ± herpes labial
• ± greaţă, vărsături, meteorism, diaree

Pneumonia “atipică”

• debut progresiv, pseudogripal

• febră moderată, cu mici frisoane
• dureri toracice difuze
• tuse seacă, iritativă
• ± dispnee cu polipnee
• cefalee, mialgii, artralgii
• afectare CRS (strănut, rinoree, disfagie)
• tahicardie
• semne fizice toracice discrete sau absente.

Etiologia formelor clinice de PC

Pneumonie “tipică”
• S. pneumoniae
• H. influenzae

• Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae)

• S. aureus (uneori)

Pneumonie “atipică”
• M. pneumoniae
• C. pneumoniae
• Legionella
• Virusuri respiratorii

Valoarea manifestărilor clinice în stabilirea etiologiei PC

 • Elementele clinice sunt insuficiente pentru a stabili cu precizie rezonabilă
etiologia unei pneumonii:
– tabloul clinic este modificat de bolile asociate (prezente la majoritatea
cazurilor) şi la vârstnici
– L. pneumophila are caractere mixte
• Utile uneori la tineri fără boli asociate

Care este etiologia probabilă?

• Streptococcus p - debut acut

• Haemophilus I - boală pulm. preexistentă
• Staph a - gripă, abcedare, st. gravă
• Legionella p - voiaj recent, factori risc
• Mycoplasma p - vârsta < 65 ani, RxG
• Chlamydia p - contact păsări
• Coxiella b - contact animale
• BGN aerobi -institutionalizaţi, debili

Confirmare Radiologică

• Opacitate de tip alveolar (IMAGINE TIPICĂ):

– margine imprecisă (excepţie scizura)
– intensitate subcostală
– comportament evolutiv (limită scizura)
– sistematizare (segment, lob)
– bronhogramă aerică

Radiografie atipică

• de Imaginea atipică
– opacităţi de tip interstiţial
– liniare / nodulare
– opacităţi de tip acinar / alveolar
– fără demarcaţii evidente scizură

Imagini pneumonice rezolutive

• Opacităţi alveolare neomogene

• Juxtapoziţie de imagini alveolare / acinare dense şi aerice

Investigaţii

1. Radiografia pulmonară
2. Examenul bacteriologic al sputei
3. Alte examene paraclinice
Radiografia pulmonară

• Rgrafie si NU Rxscopie
• Recomandabilă în toate suspiciunile de PC
• Obligatorie dacă elementele clinice sugerează o PC de severitate medie/severă
(clasele II-V)
• Atenţie la CALITATEA Rgrafiei
• Criterii etiologice: interstiţiu, focare multiple, sistematizată, atipică,
pneumatocele, abcedare, pleurezie para

Examen de spută - prelevare

• înainte de administrare de antibiotice

• dimineaţa “la prima oră“ (ideal)
• pe nemâncate
• după periaj dentar (fără pastă de dinţi)
• după clătirea energică a gurii cu apă
• după gargară cu apă
• volum ideal: 1-3 ml probă mucopurulentă
• transport în recipient steril în maxim 1h

Examenul de spută

• Coloraţia “Field” - proba validă:

– > 50% neutrofile si < 10% celule epiteliale
– > 25 neutrofile si < 5 celule epiteliale / câmp microscopic mare
• Coloratie Gram:
– germeni intracelulari = criteriu de patogenitate
– flora dominantă: coci/bacili, G(+)/G(-)
• Cultură pe diferite medii - analizată în contextul clinic si al microscopiei !!!

• Izolarea bacteriei responsabile de pneumonie:

– probă clinică validă (criteriu citologic)
– frotiu cu dominanţa acelui germen (de exemplu coci G(+) izolaţi sau în
diplo)
– izolarea în cultură a germenului respectiv
• In alte situatii incriminarea germenului dominant pe frotiu sau izolat din cultură
este incertă

Examenul de spută - erori

• salivă si nu spută
• bolnavul este sub antibioterapie eficientă de mai multe zile
• pneumonia survine pe fondul unei alte afecţiuni cu prezenţă bacteriană: BPOC,
bronşiectazii
 • suprainterpetarea prezenţei de micelii sau de alte bacterii saprofite

Examenul de spută

• NONINFORMATIV desi ESTE pneumonie

– etiologie virală
– Mycoplasma sau Chlamidia
– Legionella
– Tuberculoză: coloraţie Ziehl-Neelsen
– IMPORTANŢĂ MAI DEGRABĂ LIMITATĂ
– SURSĂ DE ERORI

Alte examene paraclinice

• Hemograma
– leucocitoză: > 10.000
– CAVE: < 4000 sau > 20.000
– neutrofilie
– leucocite normale / scăzute în pneumonii virale
• VSH >30 mm/1h

Alte examene paraclinice- criterii de severitate -

• hematocrit
• uree sanguină
• glicemie
• natremie
• pH
• PaO2 / SaO2

Alegerea locului de îngrijire

Ambulator - Riscul de mortalitate şi morbiditate ulterioară

- Complianţa
Spital - Condiţiile socio-economice
- Facilităţile medicale în ambulator

Reanimare - Intuiţia şi experienţa clinică

Reanimare (≥ 1 criteriu)

• FR > 30/min
• PaO2/FiO2 > 250 (PaO2 < 50 mmHg)
• Nevoia de VM
• RgT: > 1 LOB sau BILATERALĂ sau extensie > 50% in 48h
• Şoc (TAS < 90mmHg sau TAD < 60mmHg)
 • Vasopresoare > 4h
• Debit urinar < 20 ml/h sau < 80 ml/4h sau IRA

Risc

Cuantificarea riscului de mortalitate şi morbiditate ulterioară pe baza:

– vârstei
– bolilor asociate
– anomaliilor prezente la examenul fizic
– anomaliilor de laborator

SCORUL CURB - 65 (British Thoracic Society)

Oricare din urmatoarele (1 punct):

Confuzie
Uree > 42mg/dl
Frecventa Respiratorie ≥ 30/min
TA – Blood pressure
(TAs < 90 mmHg, TAd ≤ 60 mmHg)
Varsta ≥ 65 ani

0 sau 1 2 ≥3

INTERNARE
INTERNARE URGENTA, eventual
AMBULATOR
ATI

Factori de risc

- CLASA I

• vârsta < 50 ani

• absenţa bolilor asociate:
– neoplasm
– insuficienţă cardiacă
– boală cerebrovasculară
– boală renală cronică
– boală hepatică cronică

• absenţa anomaliilor la examenul fizic:

 – alterarea conştienţei
– AV ≥ 125/min
– FR ≥ 30/min
– TAs < 90mmHg
– t°C <35°C sau >40°C

CLASA II-V

• vârsta > 50 ani

sau
• boală asociată
sau
• anomalie la examenul fizic

• anomalii de laborator
– pH < 7,35
– uree > 65 mg/dl
– natremie < 130 mEq/l
– glicemie ≥ 250 mg/dl
– hematocrit < 30%
– PaO2 < 60 mmHg (sau SaO2 < 90%)
– lichid pleural

Clase de risc
Clasa Mort. Risc Decizie
I <0,5% Ambulator

II (≤
70) <1% Mic
III (71-90) 1-3% Spitalizare
scurtă
IV (91-130) 8-12% Moderat Spitalizare
V (>130) 27-30% Mare Reanimare

Atitudine practică

• Identificarea clinică a pacienţilor din clasa I (risc minim) si tratarea lor în

ambulator
• posibilităţi de investigaţie în ambulator - identificarea pacienţilor din clasa II şi
tratarea lor în ambulator
• absenţa investigaţiilor - evaluarea pacienţilor în camera de gardă sau spital şi
preluarea în ambulator a pacienţilor consideraţi cu risc mic

Atitudine practică - trimitere la spital

 • semne de severitate sau factori de risc pentru boală severă
• nevoia de administrare parenterală a Ab
• status socioeconomic defavorizat, complianţă scăzută sau tulburări psihice
• absenţa răspunsului la Ab initial
• complicaţii ale bolii sau ale tratamentului
Trimitere la spital ≠ internare în spital !!!

Pneumonie - Adult - Ambulator

< 60 ani, fără boli asociate

• S. pneumoniae
• M. pneumoniae
• Virusuri
• C. pneumoniae
• H. influenzae

> 60 ani sau cu boli asociate

• S. pneumoniae
• H. influenzae

• Enterobacteriaceae (K. pneumoniae)

• S. aureus
• L. pneumophila

Tratament antibiotic iniţial în ambulator

• Adult < 65 ani, fără boli asociate:

– amoxicilină 1g x 3/zi
– eritromicină 500mg x 4/zi SAU claritromicină 500mg x 2/zi
– doxiciclină
• Fumator (H. influenzae)
– amoxicilină/clavulanat 1g x 3/zi
– cef 2 orale (cefuroxim 500mg x 2/zi)
– macrolide noi (claritromicină, azitromicină)
• < 25 ani sau tablou de pneumonie “atipică” (M. pneumoniae, C. pneumoniae)
– eritromicină 500mg x 4/zi / claritromicină
• Adult > 65 ani sau boală asociată:
– Amoxicilină / clavulanat 1g x 3/zi
– cef 2 orale (cefuroxim 500mg x 2/zi)
– FQ cu activitate antipneumococică crescută (levofloxacina, moxifloxacina,
sparfloxacina)
– NU macrolide !!!

Tratament adjuvant

• Antitermice:
 – “la nevoie”: 0,5-1g aspirină/paracetamol la t°C > 38,5°C (doar
paracetamol la cei cu ulcer)
– regulat (t°C persistent > 38,5°C): 1g aspirină/paracetamol la 4-6 ore
• Hidratare corectă (2-3 l lichide/zi, până la 4 l în transpiraţii profuze)
• Antialgice pentru durerea toracică (NU în asociere cu antitermice): diclofenac 50
mg x 2/zi
• Antitusive - DOAR în tusea chinuitoare
• Expectorante - valoare foarte mică (mai eficientă este hidratarea corectă)
• Tratamentul afecţiunii asociate:
– bronhodilatatoare (BPCO)
– diuretic, etc (insuficienţă cardiacă)

Instruirea pacientului

• Termometrizare:
– axilă
– ora 6:00, 12:00, 18:00 si 24:00 (înainte de antitermic) şi ori de câte ori are
senzaţia de febrilitate
• Urmărirea simptomelor (agravare, ameliorare):
– agravare rapidă: cheamă salvarea
– agravare progresivă: contact telefonic cu medicul de familie

Eficienţa ttt iniţial

Reevaluare Diagnostic de pneumonie

CLINICĂ la 48-72h

AMELIORARE REZOLUTIVĂ
STAŢIONAR NONREZOLUTIVĂ
AGRAVARE PROGRESIVA

Criterii de eficienţă - CLINICE

• ameliorarea semnificativă a semnelor vitale:

– în primul rând tºC
– apoi FR, AV, TA, PaO2/SaO2
• revenirea apetitului şi normalizarea stării de constienţă
• ameliorarea stării generale şi a simptomelor (dispnee, durere, mai puţin tuse?)
• NU ameliorarea semnelor fizice toracice şi a celor radiologice

Rezoluţia clinică a pneumoniei comunitare (clasele I-III)

Stabilitate clinică:
• t°C < 38,3°C
• AV Ţ 100/min
 • TAs > 90 mmHg
• FR Ţ 24/min
• SaO2 ≥ 90%
• apetit prezent
• constienţă normală

Moment:
• 25% - 24h
• 50% - 48h
• 75% - 72h

Risc ulterior de deces sau reanimare

< 1%

Decizia la 48-72h

• pneumonie rezolutivă - continuarea ttt

– extensia radiologică uşoară în context de ameliorare clinică este frecventă
şi nu are semnificaţie peiorativă
– persistenţa izolată a unor simptome (tusea) în contextul ameliorării
globale, în special a t°C, nu are semnificaţie peiorativă
• pneumonie agravantă - internare de urgenţă
• pneumonie nonrezolutivă - consult de specialitate (eventual internare)

Cauze de eşec - INFECTIOASE

• patogeni neobişnuiţi (± imunodeprimaţi):

– tuberculoza
– micoze
– Nocardia, Actinomyces
– Pneumocystis carinii
• patogeni rezistenţi
– virusuri
– M. pneumoniae, C. pneumoniae,…
– pneumococ rezistent la penicilina (PRP)
– bacterii multirezistente

• pleurezie parapneumonică
• pleurezie purulentă (empiem)
• pneumonie abcedată (abces)
• focare metastatice la distanţă

• neoplasm (pulmonar/limfom malign)

– pneumonie / abces poststenotic
– condensare cu bronhogramă aerică
• vasculite sistemice, colagenoze, sarcoidoză
 • BOOP
• pneumonii eozinofilice, pneumonite de hipersensibilitate
• pneumopatii medicamentoase
• trombembolism pulmonar
• edem pulmonar (I.C. sau SDRA)

Elementele ce determină durata antibioterapiei

• Studiile care arată durata optimă

• Simptome (în special febra); persistenţa izolată a unor simptome (în special tusea)
NU impune prelungirea
• NU:
– persistenţa modificărilor radiologice
– persistenţa unor semne fizice toracice

Durata antibioterapiei

• Pneumonii “tipice” (cele considerate a fi determinate de S. pneumoniae si H.

influenzae): 7-10 zile (3-4 zile de afebrilitate)
• Pneumonii “atipice” (cele considerate a fi determinate de M. pneumoniae, C.
pneumonie): 14 zile
• Pneumonii determinate de S. aureus sau BGN aerobi: 21 zile
• Legioneloza: 21 zile

Rezoluţia radiologică a PC

COMPLETĂ:
• 50% la 2 săptămâni
• 67% la 4 săptămâni
• 75% la 6 săptămâni
• 80% la 8 săptămâni

FACTORI DE RISC:
• vârsta înaintată
• comorbidităţi
• afectare multilobară vs unilobară
• severitatea bolii
• agentul patogen

Atitudine practică

• Radiografie control - aprecierea rezoluţiei

– 4 săptămâni: < 50 ani, non-sever (ambulator), afectare limitată (max 1 lob)
– 8 săptămâni: > 50 ani sau sever (spitalizat) sau afectare multilobară
• Rezoluţie incompletă / absentă: consult pneumologic
Erorile cele mai comune

O SCHEMĂ ANTIBIOTICĂ INIŢIALĂ INADECVATĂ CREŞTE DE 21 DE ORI

RISCUL DE LETALITATE LA BOLNAVII CU PNEUMONIE