No.

De Registro:_______
FICHA DE ENTREVISTA CLNICA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
(Adultos)
I Datos Generales
Nombre y
apellidos:_____________________________________________________________
Fecha de
nacimiento:___________________________________________________________
Edad:_____________________________________________Sexo:_________________
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Estado Civil:
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Domicilio:________________________________________________________________
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Telfono:_________________________________________Idioma:_________________
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Fecha de la entrevista:______________________________________
Referido
por:___________________________________________________________________
Nombre del cnyuge, edad y grado de instruccin:
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Nombres y edades de los hijos (si hay algn dato importante sobre alguno de ellos,
anotarlo aqu)
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Nombre de ambos padres, edad y grado de instruccin:
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Nombre, edad y sexo de hermanos/as en orden cronolgico:
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II Sobre el Motivo de Consulta

Motivo de
consulta: ___________________________________________________________
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Cmo ha afectado su vida cotidiana?
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Cundo se iniciaron los
sntomas?_____________________________________________
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Actitud de los familiares en relacin con su problema: ___________________________
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Consulta y tratamientos
previos:________________________________________________
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En caso de recibir actualmente tratamiento o atencin especializada, indicar cul y con
quien:___________________________________________________________________
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III Antecedentes Familiares y Ambientales
Estado socioeconmico de la
familia:___________________________________________

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Descripcin de la vivienda (No. De habitaciones, estado, ambiente, etc.): _________
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Relacin con las personas que
convive:__________________________________________
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Relacin del paciente con hermanos y otros familiares cercanos y/o significativos:
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Antecedentes de problemas o afecciones en otros miembros de la familia: _______
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IV Antecedentes Personales
Existi alguna condicin especial durante su gestacin? _______________________
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Durante su primer ao de vida se dio algn hecho relevante (mdico, emocional y/o
conductual)?
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Eventos durante la niez que sean significativos, relacionados con padres, hermanos,
parientes cercanos o amigos (separacin o divorcio, muerte, agresividad, dependencia,
retraimiento, etc.):
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Padeci alguna enfermedad relevante durante su niez (hospitalizaciones): ______
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En la actualidad, padece algn problema mdico (explicar): _____________________
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Breve resea de su escolaridad (desde su inicio hasta la actualidad):_____________
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Informacin laboral:
Historial laboral (incluir fechas y lugares): ______________________________________
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Relaciones con compaeros y superiores:
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Relaciones sociales y personales:
Actividades sociales (frecuencia, grado de confort, facilidad o dificultad para establecer
amistades):__________________________________________________________
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Primera relacin de pareja (edad, manejo por parte de los padres, datos
relevantes):______________________________________________________________
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Relaciones de pareja posteriores (datos relevantes, incluir actual): _______________
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Vida sexual (inicio, dificultades, ETS, datos relevantes):__________________________
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OBSERVACIONES:
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