REFLEKSI KASUS CEPHALGIA Diajukan untuk memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Saraf RSUD dr.

Adhyatma, M.Kes Semarang

Oleh : Gina Maulani Mentari 01.208.5664

Pembimbing : dr. Noorjanah P, Sp.S dr. Istiqomah, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2012

STATUS MAHASISWA KEPANITRAAN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO SEMARANG Kasus Nama Mahasiswa NIM : Cephalgia : Gina MaulaniMentari : 012085664

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Status Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat Dikirim oleh No. CM Tanggal Masuk RS Tanggal keluar RS : Ny.M : 56 tahun : perempuan : menikah : SMP : Islam : wiraswasta : Kalialang Baru 02/07 Sukorejo : sendiri : 171568 : 23 November 2012 : Mengetahui, Dokter Ruangan Dokter Pembimbing

( Koordinator Mahasiswa

DAFTAR MASALAH No. Masalah Aktif 1. Nyeri dirasakan seperti

dan Tanggal No.

Masalah Pasif

Tanggal

kepala 29 Mei 2012

ditekan
diikat

terutama

pada

bagian belakang kepala ke leher 2. 3.

4.

sampai

I.

DATA SUBYEKTIF Jenis anamnesis : Autoanamnesis pada tanggal 23 November 2012 di poli saraf Keluhan Utama o Onset o Lokasi o Kualitas diikat : nyeri kepala

Riwayat Penyakit Sekarang : 3 bulan yang lalu : seluruh kepala : Nyeri kepala dirasakan seperti ditekan dan terutama pada bagian belakang kepala sampai ke leher.

Pasien mengaku lehernya terasa tegang jika sakit kepala timbul. o Kuantitas :. Nyeri dirasakan hilang timbul. Setiap

keluhan timbul intensitas bervariasi dari ringan ke berat, dan saat keluhan timbul, keluhan menetap pada lokasi yang sama. Lamanya setiap serangan tidak menentu, biasanya paling cepat sehari dengan obat yang beli di warung dan saat ini nyeri kepala berlangsung paling lama. Nyeri dikatakan pasien biasa datang dengan frekuensi tidak menentu, terkadang sebulan satu kali, namun semakin lama semakin sering dan tidak hilang dengan minum obat warung. o Kronologis : sudah 3 hari ini pasien merasakan nyeri kepala yang berlangsung terus menerus. Pasien mengaku tidak ada tanda-tanda khusus sebelum serangan nyeri datang. Tadi malam saat serangan nyeri kepala disertai mual namun tidak sampai muntah. Pagi harinya pasien datang ke RSUD Tugurejo. o Faktor yang memperberat : semakin berat bila dipakai beraktivitas. Apabila telat makan atau stress pasien mengaku bahwa nyeri kepala akan timbul o Faktor yang memperingan : sedikit berkurang bila pasien berbaring atau beristirahat.

o Gejala penyerta

: mual (+), muntah (+), takut melihat cahaya

(+), takut mendengar suara (+), telinga berdenging (-), penglihatan kabur (-), silau (-). Riwayat Penyakit Dahulu : o Riwayat keluhan yang sama 3 Bulan yang lalu pernah sakit seperti ini . o Riwayat Hipertensi disangkal o Riwayat trauma disangkal o Riwayat kolesterol tinggi disangkal Riwayat Penyakit Keluarga : o Riwayat keluarga pernah mengalami keluhan yang sama disangkal Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai pedagang sayuran, dan suaminya bekerja sebagai buruh pabrik. 3 OBYEKTIF 1. Status Praesent KU Kesadaran Tekanan darah Nadi RR Suhu Kepala Leher Jantung Paru-paru Abdomen Alat kelamin : baik, composmentis : GCS E4M6V5 : 15 : 100/70 mmHg : 86x/menit : 22x/menit : 36,7 : mesochepal : simetris, pembesaran KGB(-) : bising jantung : suara nafas bronkovesikuler, tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak dilakukan pemeriksaan

2. Status Psikis a. Cara berpikir b. Tingkah laku c. Afek d. Ingatan : baik, realistis : normoaktif : sesuai : baik

3. Status Neurologis a. Kepala Bentuk Nyeri tekan Simetri Pulsasi b. Leher Sikap Gerakan Kaku kuduk c. Saraf kranial N. I (olfaktorius) subyektif : tidak ada kelainan dengan bahan : tidak dilakukan : simetri : bebas,nyeri(-) : (-) : mesochepal : (-) : (+) : (-)

N II (optikus) tajam penglihatan Tes konfrontasi Melihat warna Fundus okuli : tidak dilakukan : baik : tidak dilakukan : tidak dilakukan

N. III (occulomotorius) Palpebra Gerakan bola mata : normal : normal

Fungsi dan reaksi pupil : miosis dan midriasis dalam batas normal 6

Ukuran pupil Reflek cahaya Reflek akomodatif Strabismus divergen Diplopia

: 2,5/2,5 mm : (+) : baik : (-) : (-)

N. IV (troklearis) Gerakan mata ke lateral bawah : tidak ada kelainan Strabismus konvergen Diplopia : (-) : (-)

N. V (Trigeminus) : Menggigit Membuka mulut Sensibilitas Reflek kornea Reflek bersin Reflek Zigomatikus Trismus : simetris : simetris : tidak ada kelainan : (+) : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

N. VI (abduscen): Gerakan mata ke lateral Strabismus konvergen Diplopia : : simetris : adekuat : normal : simetris : (-) : simetris : tidak dilakukan 7 : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

N. VII (facialis) -

Kerutan kulit dahi Kedipan mata Lakrimasi Sudut mulut Tic facialis Lipatan nasolabial Pengecapan lidah 2/3 depan

Reflek visual palpebra Reflek glabela Reflek aurikulopalpebra Tanda Myerson Tanda chevostek

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan :: tidak dilakukan

N VIII (vestibulococlearis) Tes suara berbisik Tes rinne Tes weber Tes Schwabach : : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

N IX (glossofaringeus) -

Pengecapan lidah 1/3 posterior : Tidak dilakukan Sensibilitas faring Reflek muntah Sengau Tersedak : Tidak dilakukan : tidak dilakukan : (-) : (-)

N X (vagus) Arkus faring Berbicara Menelan Nadi : Tidak dilakukan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : 86 x/menit

N XI (accesorius) Memalingkan kepala Sikap bahu mengangkat bahu trofi otot bahu : bisa, simetris : simetris : +/+ : (-)

N XII (Hipoglossus) Sikap lidah Tremor lidah : deviasi : (-) 8

Artikulasi Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Trofi otot lidah Fasikulasi lidah

: baik : deviasi : kuat : (-) : (-)

BADAN DAN ANGGOTA GERAK 1. BADAN Motorik Respirasi Duduk Bentuk kolumna vertebra Pergerakan kolumna vertebra : inspirasi dan ekspirasi normal : normal : lurus : dalam batas normal

Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi 2 titik Sensibilitas posisi : dalam batas normal : dalam batas normal : Tidak dilakukan : dalam batas normal : tidak dilakukan

Reflek Reflek kulit perut atas Reflek kulit perut tengah Reflek kulit perut bawah Reflek kremaster : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATAS Motorik Inspeksi Palpasi Pergerakan : tidak ada kelainan : kenyal : bebas 9

Kekuatan Tonus Trofi

: 5/5 : normal : eutrofi

Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi 2 titik Sensibilitas posisi : dalam batas normal : dalam batas normal : Tidak dilakukan : dalam batas normal : tidak dilakukan

Reflek fisiologis Biceps Triceps Radius Ulna : (+) : (+) : (+) : (+)

Reflek patologis Reflex tromner Reflex Hoffman : (-) : (-)

3. ANGGOTA GERAK BAWAH Motorik Inspeksi Palpasi Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi : tidak ada kelainan : kenyal sedikit kaku : bebas : 5/5 : normal : (-)

Sensibilitas Taktil : kanan menurun/kiri normal 10

Nyeri Thermi Diskriminasi 2 titik Sensibilitas posisi

: dalam batas normal : Tidak dilakukan : dalam batas normal : tidak dilakukan

Reflek fisiologis Patella Achiles : (+) : (+)

Reflek patologis Reflex Babinski Reflex Chaddock Reflex Oppenheim Reflex Gordon Reflex schaeffer Reflex Gonda Reflex bing Reflex Rossolimo : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

PEMERIKSAAN OTONOM DAN FUNGSI VEGETATIF Miksi Defekasi Ereksi : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

KOORDINASI, LANGKAH, DAN KESEIMBANGAN Ataksia Romberg Cara berjalan Disdiadokokinesis : (-) : Tidak dilakukan : dalam batas normal : dalam batas normal 11

Fenomena rebound Dismetria

: (-) : (-)

GERAKAN-GERAKAN ABNORMAL Tremor Rigiditas Bradikinesia : (-) : (-) : (-)

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan lab kimia darah

RINGKASAN Pasien perempuan, usia 56 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada seluruh kepala terutama bagian belakang sejak 3 hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan seperti ditekan dan diikat terutama pada bagian belakang kepala sampai ke leher. Lehernya terasa tegang jika sakit kepala timbul. Nyeri kepala dirasakan terus menerus selama 3 hari ini, tidak hilang dengan minum obat, disertai mual. Pasien mengaku sudah sering sakit kepala seperti ini sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul. Setiap keluhan timbul intensitas bervariasi dari ringan ke berat, dan saat keluhan timbul, keluhan menetap pada lokasi yang sama. Lamanya setiap serangan tidak menentu, biasanya paling cepat sehari dengan obat dan saat ini nyeri kepala berlangsung paling lama. Nyeri dikatakan pasien biasa datang dengan frekuensi tidak menentu, terkadang sebulan satu kali, namun semakin lama semakin sering dan tidak hilang dengan minum obat warung.. Rasa nyeri semakin terasa berat bila pasien beraktivitas dan sedikit berkurang bila pasien berbaring atau beristirahat.

. 12

Pemeriksaan fisik o Keadaan umum o Kesadaran o Tanda vital : baik : composmentis, GCS = E4M6V5 : TD HR o Motorik Pemeriksaan Ekstremitas Superior Kanan Gerakan Kekuatan Tonus Trofi
Reflek fisiologi Reflek patologis

: 100/70 : 86 x/menit

RR T

:22 x/menit : 36,7

o Nn. Cranialis dalam batas normal

Ekstremitas Inferior Kanan B 5 N N

(+) (-)

Kiri B 5 N N
(+) (-)

Kiri B 5 N N
(+) (-)

B 5 N N
(+) (-)

o Sensibilitas : dalam batas normal

DIAGNOSIS Diagnosis klinis Diagnosis topis Diagnosis etiologi : cephalgia : Sistem Saraf Pusat : idiopatik

7. RENCANA AWAL Masalah : Nyeri kepala dirasakan seperti ditekan dan diikat

terutama pada bagian belakang kepala sampai ke leherRencana terapi. Medikamentosa: Muscle relaxan : diazepam 2x2 mg/hari

13

Analgetik : asam mefenamat 3x500mg Neurotopik : vit.B komplek 1x1 tab/hari

Non medikamentosa Edukasi : Hindari faktor pencetus : jangan sering telat makan, hindari stres. Istirahat yang cukup Makan makanan yang sehat seperti sayuran Minum obat yang teratur

14

SEFALGIA 1. Definisi Sefalgia adalah nyeri kepala, sensasi nyeri pada kepala yang dapat berupa sensasi berdenyut, rasa terikat, tertusuk-tusuk, dan sebagainya. 2. Klasifikasi Klasifikasi Sefalgia menurut International Headache Society: 1. Migren Migren tanpa aura Migren dengan aura

2. Sakit kepala tipe tension. Sakit kepala tipe tension episodik atau kronik. 3. Sakit kepala tipe klaster dan hemikrani paroksismal kronik. Kriteria 1.1. Migren tanpa aura A. Setidaknya terdapat 5 kali serangan yang memenuhi kriteria B-D. B. Serangan sakit kepala berlangsung 4-72 jam jika tidak diobati atau diobati namun tidak membaik. C. Sakit kepala setidaknya memiliki 2 dari 4 karakteristik di bawah ini. 1. Lokasinya unilateral. 2. Sifatnya berdenyut. 3. Intensitasnya ringan sampai berat. 4. Memberat dengan naik tangga atau aktivitas rutin sejenisnya. D. Selama terjadinya sakit kepala, setidaknya terdapat satu dari hal-hal di bawah ini: 1. Mual dan atau muntah. 2. Fotofobia dan fonofobia. 1.2. Migren dengan aura. A. Setidaknya terdapat 2 serangan yang memenuhi kriteria B.

15

B. Setidaknya terdapat 3 dari 4 karakteristik berikut ini: 1. Satu atau lebih gejala aura yang reversibel yang menandakan adanya disfungsi korteks serebral fokal dan atau batang otak. 2. Setidaknya terdapat satu gejala aura yang terjadi bertahap dalam 4 menit, atau 2 atau lebih gejala yang terjadi berurutan. 3. Tidak terdapat gejala aura yang berlangsung lebih dari 60 menit. Jika terdapat lebih dari satu gejala, durasi terjadinya aura akan meningkat secara proporsional. 4. Sakit kepala yang terjadi sertelah gejala aura dengan interval bebas sakit kepala kurang dari 60 menit. (sakit kepala dapat terjadi sebelum atau bersamaan dengan munculnya aura). 2. Sakit kepala tipe tension. 2.1. Sakit kepala tipe tension episodik. A. Setidaknua terdapat 10 episode sakit kepala sebelumnya yang memenuhi kriteria B-D di bawah ini. B. Sakit kepala terjadi antara 30 menit sampai 7 hari. C. Setidaknya terdapat 2 dari hal-hal di bawah ini: 1. Rasa seperti ditekan atau diikat. Tidak terasa berdenyut. 2. Intensitasnya ringan-sedang. 3. Lokasinya bilateral. 4. tidak memberat dengan naik tangga atau aktivitas fisik rutin. D. Terdapat dari hal-hal di bawah ini. 1. Ada atau tidak ada mual atau muntah, namun dapat terjadi anoreksia. 2. Fonofobia dan fotofobia mungkin tidak ada, ada terdapat salah satunya saja . 2.2. Sakit kepala tipe tension kronik. A. Frekuensi sakit kepala rata-rata 15 hari/ bulan. (180 hari/tahun) for 6 bulan dan memenuhi kriteria B-D yang terdapat di bawah ini.

16

B. Setidaknya terdapat 2 dari hal-hal di bawah ini: 1. Rasa seperti ditekan atau diikat. 2. Tingkat keparahannya sedang-berat. 3. Lokasinya bilateral. 4. Tidak memberat dengan naik tangga atau aktivias fisik rutin. C. hal di bawah ini: 1. Tidak ada ada muntah. 2. Tidak lebih dari dua hal berikut ini: mual, fotofobia, atau fonofobia.

Tension headaches atau lebih dikenal sebagai tension-type headaches (selanjutnya akan disebut sebagai TTH) pemberian nama oleh International Headache Society pada tahun 1988, adalah nyeri kepala yang paling sering dalam pembagian dari nyeri kepala. Rasa nyeri menjalar dari mata ke dahi lalu ke arah atas telinga hingga ke bagian dari belakang leher hingga ke pundak.TTH adalah nyeri yang meliputi hingga 90% dari semua tipe nyeri kepala Cuma 3% dari seluruh populasi didunia yang menderita TTH Kronis Pain and possible symptoms Nyeri TTH seringkali dideskripsikan sebagai rasa tekan (terikat) yang konstan, kepala bagaikan di ikat oleh tali.Rasa nyeri yang muncul seringkali bilateral (dua sisi ), dimana yang artinya terjadi rasa tertekan pada kedua badian kepala pada saat yang bersamaan. Nyeri khas TTH dari ringan hingga sedang, tapi bisa hingga berat. Penyebab dan Pathofisiologi Berbagai macam faktor pencetus yang dapat mengakibatkan

munculnya TTH pada seorang individu. Predisposisi penyebab munculnya TTH adalah karena stres dan lapar (wikipedia)

Stres Muncul pada saat sore hari setelah mengalami stres panjang selama bekerja atau setelah ujian 17

Kurangnya tidur /Sleep deprivation Posisi yang tidak nyaman yang menyebabkan stres / posisi yang tidak benar

Waktu makan yang tidak pasti (lapar) Kelelahan Mata Withdrawal Kafein (Penghentian oleh efek kafein)

TTH mungkin juga disebabkan oleh ketegangan otot pada daerah sekitar kepala dan leher. Salah satu teori mengatakan penyebab primer munculnya TTH dan migrain adalah teeth clenching (menekankan gigi bawah dengan atas saat marah) yang menyebabkan kontraksi yang kronis pada musculus temporalis. Salah satu ahli staff pada Mayo Clinic menyatakan keraguannya teori peran oleh karena ketegangan pada otot temporalis, namun tidak pernah ada penelitian yang pernah dilakukan oleh staf ahli dari yang bersangkutan. Teori lain mengatakan bahwa nyeri yang muncul disebabkan

malfungsi dari penyaringan rasa nyeri yang dimana asalnya berasal dari batang otak. Dimana otak mengalami kesalahan dalam menginterprestasikan informasi yang diterima,sebagai contoh dari signal yang harusnya untuk menggerakkan otot temporal atau otot lain, dimana ini malah diinterprestasikan untuk memunculkan signal rasa nyeri . Salah satu dari neurotransmitter primer yang kemungkinan berperan penting adalah serotonin. Salah satu bukti dari teori ini datang dari fakta bahwa TTH yang kronis mungkin sembuh dengan pemberian antidepresi tertentu seperti amitriptyline. Namun, efek analgesik amitriptyline ketegangan kronis-jenis sakit kepala bukan semata-mata karena inhibisi reuptake serotonin, dan kemungkinan mekanisme lain yang terlibat. Kajian terbaru oksida nitrat (NO) mekanisme menunjukkan bahwa NO dapat memainkan peran penting dalam patofisiologi CTTH.Sensitisasi pada jalur nyeri dapat 18

disebabkan oleh atau berhubungan dengan aktivasi oksida nitrat sintase (NOS) dan generasi NO.Pasien dengan ketegangan kronis-jenis sakit kepala telah meningkatkan rasa sakit otot dan kulit kepekaan, ditunjukkan oleh rendahnya mekanis, panas dan tahanan listrik rasanyeri .Nociceptive pusat dari neuron mengalami hiperexsitabilitas (talamus, dan korteks serebral) yang diyakini terlibat dalam ketegangan kronis patofisiologi-jenis sakit kepala. Bukti terbaru saat ini peningkatan sensitivitas nyeri secara umum atau hyperalgesia pada TTH kronis membuktikan secara kuat bahwa rasa sakit yang diproses di dalam CNS pada jalur rasa nyeri yang primer adalah kondisi yang abnormal. Selain itu, disfungsi sistem inhibisi rasa sakit mungkin juga memainkan peran penting dalam patofisiologi TTH kronis Pengobatan/ Therapy Episodik TTH kepala umumnya mempunyai respon yang baik dengan pemberian analgesik seperti ibuprofen, parasetamol / asetaminofen, dan aspirin.Kombinasi Analgesik/sedative digunakan secara

luas(contoh , kombinasi analgesik/antihistamine seperti Syndol, Mersyndol and Percogesic). Pengobatan lain pada TTH termasuk amitriptyline / mirtazapine / dan sodium valproate (sebagai profilaksi).

3 Sakit kepala tipe kluster. D. Setidaknya serangan terjadi 5 kali dan memenuhi daftar B_D di bawah ini. E. Sakit kepala berat jika tidak diobati. Sakit kepala terjadi unilateral di area orbital, supraorbital, dan atau temporal. F. Sakit kepala berkaitan dengan sedikitnya satu dari tanda-tanda berikut ini, tanda-tanda yang didapatkan muncul pada sisi kepala yang sakit: 1. Injeksi konjungtiva 19

2. Lakrimasi 3. Kongesti hidung. 4. Rinorea 5. Keringat di area wajah dan dahi. 6. Miosis 7. Ptosis 8. Edema palpebra G. Frekuensi serangan: mulai dari 2 hari sekali hingga 8 kali / hari.

Penatalaksanaan Tidur atau istirahat sejenak pada waktu serangan merupakan tindakan yang cukup ampuh untuk menghentikan serangan Sebaiknya istirahat atau tidur di tempat yang tenang dan agak gelap karena penderita migren pada waktu serangan mengalami fotofobia dan fonofobia. Terapi simtomatik Aspirin atau parasetamol, beberapa pasien menunjukkan hasil lebih baik bila ditambahkan fenobarbital dosis kecil. Nyeri kepala hebat diobati dengan Kodein 30-60 mg Nausea dan vomitus diobati dengan Prometazin 25-50 mg atau proklorperazin 5-10 mg Bila pasien tidak bisa tidur, diberikan nitrazepam 5-10 mg sebelum tidur Penggunaan berlebihan obat-obat mengandung barbiturate, kafein dan opiate harus dihindari karena bisa menimbulkan eksaserbasi nyeri kepala bila obat tersebut dihentikan. Pencegahan Non medikamentosa Tata cara hidup. Siklus kehidupan yang terlalu ketat, kurang istirahat, terlambat makan, kurang rekreasi dsb dapat merupakan pencetus serangan

20

migren. Pembagian waktu kerja, istirahat, rekreasi, olah raga perlu diatur dengan baik. Sebaliknya juga dapat dijumpai weekend migraine karena penderita migren terlalu banyak tidur pada akhir minggu. Faktor makanan. Apabila ada jenis makanan tertentu yang dapat mencetuskan serangan migren, maka jenis makanan ini perlu dihindari Faktor obat. Pasien juga perlu mengenali obat-obat yang bisa menjadi pencetus serangan migren, seperti nitrogliserin, nifedipin sublingual, tetrasiklin dsb, sehingga perlu dihindari.

21