AMPUTASI ANKLE DAN PEDIS

Indikasi
3D Dead Penyakit Vaskuler perifer, trauma, luka bakar, gigitan ular dsb Dangerous gas gangrene, lethal sepsis, crush Damn Nuisance malformasi berat, Kehilangan fungsi, infeksi rekuren

 Kasus trauma limb salvage atau amputasi ? Pertimbangan ; Variabel Pasien 1. Umur 2. Penyakit kronik (e.g., diabetes) 3. pekerjaan 4. Harapan pasien dan keluarga Kondisi ekstremitas 1. Mekanisme cedera 2. Konfigurasi fraktur 3. Lokasi cedera arteri/vena 4. Fungsi neurologi 5. Status ekstrimitas 6. Zona iskemi setelah resusitasi Variabel yang berhubungan 1. Luasnya cedera (Injury Severity Score) 2. Berat dan durasi shock 3. Waktu iskemia

Mangled Extremity
Untuk prediksi perlu dilakukan amputasi

Prinsip umum
Kondisi umum, status nutrisi dan imunitas tentukan level
Paling distal warna kulit, pertumbuhan rambut, temperatur kulit, refill kapiler, k/p Doppler n arteriogram

Aspek teknis
Skin & muscle flaps Hemostasis torniquet + evaluasi drain Nerve dapat terbentuk neuroma (gunakan pisau tajam) Tulang hindari periosteal stripping yang luas, reseksi tonjolan tulang, kikir sampai kontur yang halus Viabilitas otot 4 C, Color, Concistency, Contractility, Capacity to bleed

Amputasi Foot dan Ankle

A. Syme Amputation Pemotongan tulang pd distal tibia fibula 0,6 cm proksimal dari ankle melewati talus Kerugian posterior migration of heel pad dan terbentuk dog ears Two stage Syme untuk lesi infected dan gangrenous

 D igunakan flap heel posterior. Insisi dari ujung maleolus lateral melewati ankle joint sampai satu jari bawah maleolus medial ke arah plantar berakhir di lateral maleolus

 Dilakukan pemisahan struktur tulang Eksisi tarsus, dgn posisi ekuinus, pisahkan kapsul anterior Potong ligamen deltoid antara maleolus medial dan talus (proteksi a. Tibialis posterior) Potong dengan cara yang sama untuk sisi lateral (lig. Calcaneofibular)

 Tempatkan hook pada aspek posterior talus, potong kapsul posterior

 Lanjutkan diseksi ke posterior ke permukaan superior calcaneus Indentifikasi tendo achiles, potong insersi pd calcaneus, hati2 tak merusak kulit bisa nekrosis pd flap Dengan periosteal elevator, diseksi soft tissue dari permukaan lateraldan medial calcaneus, lanjutkan ke permukaan inferior

 Insisi periosteum secara melingkar 0,6 cm dr garis sendi sedemikian rupa shg sejajar dengan tanah ketika pasien menapak, kikir ujung tulang yang tajam

 Lubangi ujung anterior tibia dan fibula, jahit fascia profunda melalui lubang ini

 Tempatkan drain dan elastic bandage

B. Amputasi Lisfranc Amputasi setinggi lisfranc joint saat ini jarang direkomendasikan, karena menyebabkan deformitas equinus akibat gaya otot fleksor yang tak dapat dilawan otot ekstensor Insisi berbentuk cembung plantar proksimal dari tonjolan prominen metatarsal 5 berakhir di medial 2,5cm distal dari tuberculum naviculare. Lateral metatarsal dibebaskan dari cuboid dan cuneiform lateral, metatarsal 1 juga dibebaskan dari cuneiformis medial

 Contoh equinus yang terjadi pada amputasi setinggi lisfranc joint

C. Amputasi Boyd (calcaneotibial fushion)

Membentuk flap plantar yg panjang, dan flap dorsal yg pendek Insisi dari ujung maleolus lateral, melewati dorsum pada level talonavicular joint ke satu jari bawah medial maleolus membelok ke bawah dan distal melewati plantar setinggi basis metatarsal ke superior pada ujung maleolus lateral

 Elevasi flap kulit, amputasi lewat midtarsal joint Potong ligamen antara calcaneus dan tibia buang talus Eksisi bag anterior calcaneus dengan osteotomi distal dr tuberkulum peronealis Buang kartilago dari permukaan tibia, fibula dan calcaneus siapkan utk arthrodesis Identifikasi semua tendo potong tinggi Potong n. Plantaris medial dan lateral sehingga tak tertekan waktu berdiri Geser calcaneus ke anterior, posisikan utk arthrodesis permukaan bawah sejajar dgn tanah fiksir dengan steinmann pin Aproksimasi flap dgn jahitan interupted, masukkan drain

D. Amputasi Chopart Tandai insisi sblm preop, buat mouth fish flap, permukaan plantar lbh panjang. Insisi melewati sendi tarsal di medial dan lateral perluas ke arah plantar dan dorsal lanjutkan ke kulit dan subkutan Identifikasi saraf sensorik transeksi Klem tendo Ekstensor digitorum longus dan ekstensor halucis longus retraksi ke distal potong Diseksi tendo tibialis anterior dari insersinya preservasi Identifikasi calcaneocuboid dan talonavicular joint disartikulasi dgn diseksi ligamen plantar dan dorsal

 Buat insisi terpisah pd posteromedial tenotomy tendo achiles, eksisi tendo 2 cm preservasi selubung tendo Transfer tendo tibialis anterior ke talar neck dgn drilling pada talus jahit Tutup lapis demi lapis

E. Amputasi jari Buat skin flap plantar yng lebih panjang dari dorsal. Insisi dari level tulang yang diinginkan dari tengah2 sisi medial jari belok ke aspek dorsal pada titik yang sama pd sisi lateral buat yang sama utk sisi plantar dgn sedikit lebih panjang Diseksi tendo fleksor ekstensor biarkan retraksi Isolasi dan divisi n. Digitalis, ligasi dan divisi a. Digitalis Potong tulang pada level yg diinginkan, haluskan dengan kikir Tutup flap dengan jahitan interrupted , benang non absorbable

F. Amputasi Basis phalang proksimal Menjaga basis phalang proksimal lebih dipilih daripd disartikulasi metatarsophalangeal joint sebagai bagian weight bearing t.u. Jari 1, dimana 1 cm dr phalang proksimal berkontrobusi utk flexor halucis longus dan fascia plantar juga utk mempelambat deviasi jari sebelahnya

G. Disartikulasi MTP jari 1 Sama dengan cara basis proksimal phalang hanya berbeda level dan cara amputasi tulang, flap plantar lebih panjang dari dorsal. Angkat flap ke level MTP joint Identifikasi kapsul MTP joint, fleksikan jari, incisi sisi dorsal dulu, insisi bundel neorovaskuler dan tendo fleksor Membuang tulang sesamoid lebih dipilih untuk kaki yg sudah mati rasa

H. Amputasi transmetatarsal mulai insisi dorsal pada level yang diinginkan pada aspek anteromedial membelok ke distal dari tulang yg akan dipotong sampai memcapai titik tengah kaki sisi lateral. Insisi plantar dimulai dititik yang sama dengan dorsal ke distal dibawah metatarsal head membelok proksimal ke titik tengah kaki sisi lateral. Insisi sedikit lebih panjang pada sisi medial dari pada lateral Buang jari pd level MTP, potong metatarsal secara siku-siku pada batas 1/3 medial dan distal. Pemotongan 2-3mm lebih panjang dari sisi medial sebelahnya. Metatarsal 5 hrs lebih pendek (4-5 mm lebih pendek dari metatarsal 4) Identifikasi saraf, potong proksimal Potong tendo dengan ditegangkan supaya retraksi Jahit flap dorsal dengan flap plantar, hati2 menjahit sisi medial dan lateral flap, krn bisa menganggu pembuluh darah

Kasus Laki-;laki 35 th datang ke Irda Bedah dengan keluhan utama luka terbuka pada telapak dan punggung kaki kanan yang telah membusuk setelah mengalami Kecelakaan H.O.I: 7 hari smrs, ketika penderita sedang naik perahu menservis perahu boat lain, tiba-tiba mesin perahu tersebut menyala. Untuk menghindari benturan antara kedua perahu, pasien menahan dengan kaki kanannya, tetapi benturan antar perahu boat tidak dapat dihindarkan dengan kaki kanan pasien tergencet diantaranya. Kemudian pasien dibawa ke RS Sultan Agung, disarankankan amputasi, pasien menolak, PLPS, luka dirawat sendiri dirumah. 1 hari smrs pasien berobat ke RS elisabeth dg kondisi luka busuk penuh belatung, dilakukan pencucian luka, pemeriksaan laboratorium dan disarankan amputasi, pasien menolak. Kemudian dibawa oleh keluarga ke RSDK untuk second opinion.

MESS: Skeletal /soft tissue injury Limb ischemia (>6 jam) Shock Umur

:3 :6 :0 :1 10

Dx : Fr Metatarsal I pedis dekstra comm tbk gr 3C Fr Metatarsal II pedis dekstra segmental tbk gr III C Fr. Phalanx proximal dig I, II pedis dx oblique tbk gr III C Fr. Dislokasi phalanx proximal dig III, IV, V pedis dx comm tbk gr III C Gangren pedis dx ec.crush injury pedis dekstra 7 hari y.l

Management:

Informed concent Inf.Rl 20 tts/mnt Inj.Cefazolin 1 gr Inj.Ketorolac1 amp Amputasi syme

Instruksi post op:

Infus RL 20 tpm Inj Cefa z olin 3 x 1 gr i.v Inj Ketorolac 3 x 30 mg i.v Inj Ranitidin 3 x 50 mg i.v Awasi tanda infeksi pada luka operasi

 21/5/11
K.U: C.M St. lokalis: rembes (+), drain: seroushemorargic (80 cc/24 jam)

24/5/11
K.U: C.M, febris (-) St. lokalis: luka operasi basah, tampak kehitaman, drain: pus (+), ganti balut 2x/ hari Leukosit: 15.000/mmk

24/5/11
K.U: C.M, febris (-) St. lokalis: luka operasi basah, tampak kehitaman, drain: tersumbat pus aff,

27/5/11
K.U: C.M, febris (-) St. lokalis: luka operasi basah, tampak kehitaman, pus keluar lewat operasi, Leukosit: 13.500/mmk, Albumin: 3,3 gr/dl Kultur pus K.U: C.M, febris (-) St. lokalis: luka operasi basah, tampak kehitaman, pus keluar lewat operasi, Kultur pus: Proteus mirabilis, S: Ciprofloxacin , Amikacin, Ceftazidime, Fosfomycin, A.B : Ciprofloxacin 2x 500 mg i.v

1/6/11

 7/6/11
K.U: C.M, febris (-) St. lokalis: luka operasi basah, wound dehiscence, pus (+), granulasi (+) tampak kehitaman disekitarnya, Rawat luka terbuka Konsul Rehab medik crutch ankle pumping, isotonic excercise, axillary crutch

Plan:
Rawat luka terbuka Mobilisasi Ankle pumping, isotonic excercise, axillary crutch Ciprofloxacin 2 x 500mg Evaluasi luka operasi: granulasi baik STSG Luka operasi tidak baik debridement

Terima Kasih