Hoofdstuk 19. Aan de zwangerschap gebonden afwijkingen.

19.1. Abnormale duur van de zwangerschap. De gemiddelde duur is 280 dagen. Bij deze berekening gaat men uit van de eerste dag van de laatste menstruatie en een regelmatige cyclus van 28 dagen. Gerekend vanaf de bevruchting is de gemiddelde duur van de zwangerschap 266 dagen. Als betrouwbare informatie over de datum van de eerste dag van de laatste menstruatie ontbreekt of als sprake is van een irregulaire cyclus, kan op grond van echoscopische afmetingen van de foetus een redelijke indruk worden vekregen van de duur van de zwnagershcpa, mits het in het eerste trimester van de zwangerschap plaatsvindt. 19.1.2. Spontane abortus (abortus spontaneus). Als de zwangerschap voor de 16e week (<112 dagen) eindigt en de vrucht spontaan wordt uitgedreven. Als bovengrens een foetal gewicht van 500 gram, hetgeen overeenkomt met een zwangerschapsduur van ongeveer 22 weken. De meeste spontane abortussen vinden plaats tussen 8 en 13 amenorroe. In ruim 90% van de gevallen word het toegeschreven aan aanlegstoornissen van coneptus, embryo of foetus. Ruim de helft van deze stoornissen ontstaan door numerieke chromosoomafwijkingen.Veelal ontbreekt het embryo -> vruchtzak of windei. Bij uitwendig onderzoek wordt het abdomen gepalpeerd, warabij speciale aandacht wordt besteed aan symptomen van peritoneale prikkeling, zoals lokale druk- en loslaatpijn. Door vaginaal speculumonderzoek wordt een indruk verkregen van de hoeveelheid en herkomst van het bloedverlies. De baarmoedermond dient geinspecteerd te worden. Bij het vermoeden op een EUG is het zinvol het hCG-gehalte in he tmaternaal serum of urine te bepalen. Meer zekerheid kan worden vekregen m.b.v. transabdominale of transvaginale echoscopie. Er kan onderzoek worden gedaan naar de aan- of afwezigheid van foetale hartactie. Er dient onderscheid te worden gemaakt tussen: - Abortus imminens/dreigende abortus: een geringe hoeveelheid bloedverlies per vaginam en een licht krampende pijn in de onderbuik in het eerste trimester van de zwangerschap. Bij uitwendig onderzoek is de buik soepel en nauwelijks drukpijnlijk. Bij bimanueel onderzoek is het ostium internum van de cervix gesloten; de baarmoeder voelt week aan en is over het algemeen iets vergroot, goed mobiel en nauwelijks pijnlijk. Als de miskraam doorzet -> abortus incipiens. - Abortus incompletus: gaat gepaard met toename van pijn in de onderbuik. Ook het bloedverlies neemt toe. - Abortus completus: Gekenmerkt door spontane en volledige uitstoting van de zwangerschap,dat wil zeggen; inclusief chorionvlokken en decidua. Gaat meestal gepaard met een korte periode van toenemende krampende pijn en bloedverlies. - Missed abortion: de term wordt gebruikt voor vruchtdood in het eerste trimester van de zwangerschap waarbij in die periode gene spontane uitdrijving van de vrucht plaatsheeft. Na het stellen van deze diagnose moet worden overlegd over het verdere beleid. Er kan een of meer weken worden afgewacht of een spontane abortus optreedt, of er kan tot een (vacuum)curettage worden besloten. Prognose: na een eerder doorgemaakte mistkraam is de herhalingskans groter. Dat geldt in het bijzonder voor vrouwen met drie of meer miskramen. Zij hebben een kans van 2545% dat de zwangerschap opnieuw in een miskraam eindigt. Na twee miskramen kan worden overwogen in beide partners chromosoomonderzoek uit te voeren. Behandeling: het voorschrijven van bedrusten of medicamenten, waaronder hormoonpreparaten, heeft geen aantoonbaar nut. Als echoscopisch foetale hartactie kan worden aangetoond, is de kans op een miskraam minder dan 5%. Bij operatief ingrijpen is er een kans op complicaties, waaronder perforatie van de uterus, infectie en verklevingen van de uteruswand (syndroom van Asherman). Een expectatief beleid kan op ongeveer 30% van d evoruwen met een missed abortion een vacuumcurettage voorkomen. Medicamenteuze behandeling met misoprostol kan bij 80% van vrouwen met een missed

abortion een vacuumcurettage voorkomen. Anti-Rh(D)-immunoglobuline: als de miskraam optreedt bij duur van >10 weken, komen Rh(d)-negatieve rouwen in aanmerking voor anti-D-gammaglobuline ter voorkomen van rhesussensibilisatie. Voor de 10e week is dit niet nodig omdat de kans op immunisatie dan nihil is. 19.1.3. Vroeggeboorte (partus prematurus of preterme geboorte). Spontane vroeggeboorte is meestal het gevolg van voortijdige weeenactiviteit. Het begint meestal met voortijdig gebroken vliezen naarmate de zwangerschapsduur korter is. Men spreekt van kunstmatige of iatrogene vroeggeboorte als vroeggeboorte het gevolg is van ene inleiding of een primaire sectio caesarea voor de termijn van 37 weken. Placentaire insufficientie en/of abruptio placentae al dan niet samenhangend met hypertensieve aandoeningen vormt de belangrijkste indicatie voor kunstmatige vroeggeboorte. Predisponerende factoren: Leeftijd speel twaarschlijk ene bescheiden rol.. Bij sommige ethnische groepen, waaronder creolen, bestaat een predispositie voor vroeggeboorte. Hier is geen duidelijke verklaring voor. De kans is verhoogd bij vrouwen die fysiek zwaar werk verrichten. Vrouwen die actief (top)sport beoefenen, hebben over het algemeen geen verhoogde kans op vroeggeboorte. De belangrijkste predictor is een eerdere vroeggeboorte. Cervixinsufficientie; de afsluitende functie van de cervix is onvoldoende, mogelijk als gevolg van mechanische schade door een eerdere bevalling, na ee vroegere geforceerde dilatatie van de cervix of na conisatie. Het manifesteerd zich klinisch vooral in het tweede trimester van zwangerschap. De lengte van de cervix bij een zwangerschapsduur van 23 weken een goede voorspeller van de kans op vroeggeboorte. Lab onderzoek: Varentest kan worden gebruikt om vruchtwater aantetonen (vocht uit vagina laten indrogen , onder microscoop -> typische varen vormige stucturen) maar is matige specifiek. Fibronectine heeft een betere voorspellende waarde. Een negatieve sluit bij de genoemd etermijn gebroken vliezen vrijwel volledig uit. Echosopisch onderzoek kan een indruk geven van de grootte en ligging van de foetus. Het voortijdig breken van de vliezen gaat vrijwel altijd gepaard met oligohydramnion. Ook kan er een indruk van de lengte van de cervix worden verkregen en de maten van ontsluiting. Diagnose: Als bij een zwangerschapstermijn van minimaal 16-37 weken wordt voldaan aan: - Objectiveerbare uteruscontracties met portioveranderingen; - Objectiveerbare uteruscontracties met bloed- en/of vruchtwaterverlies; - Vruchtwaterverlies zonder uteruscontracties. Vroeggeboorte is de belangrijkste determinant van perinatale sterfte en neonatale morbiditeit. Perinatale sterfte gaat 50-70% gepaard met vroeggeboorte. Als het kind wordt geboren voor 24 weken of minder heeft het nauwelijk overlevingskans. Perinatale sterfte en morbiditeit worden vooral veroorzaakt door hyalienemembraanziekte en repsiratory-distress syndrome (RDS). Beide zijn het gevolg van onrijpheid van d elongen door onvoldoende aanwezigheid van surfactans. Behandeling: Objectiveerbare uteruscontracties met portioveranderingen, al dan niet gepaard gaand met bloed- of vruchtwaterverlies, bij een zwangerschapsduur van 24-34 weken vormen de belangrijkste indicatie voor weeenremming (tocolyse). De behandeling is gericht op uitstel. KLinische bedrust en weeenremming worden gecombineerd met toediening van corticosteroiden voor foetale longrijping. Weeenremming voor 24 en na 34 weken heeft geen aantoonbaar nut. - Weeenremmers: Vooral calciumantagonisten (nifedipine of nicardipine) zijn effectiever en hebben minder bijwerkingen (dan B- agonisten). De baring kan gemiddeld 24-48 uur worden uitgesteld. Gelijktijdig gebruik van calcium-anta en B-agonisten wordt afgeraden

vanwege het eventuele optreden van cardiale ischemie. Atosiban, een competitieve oxytocinereceptorantagonist, wordt intraveneus gegeven en bindt zicha an de oxytocinereceptor, waardoor minder intracellulair calcium vrijkomt en spiercontracties worden geremd. Er zijn weinig bijwerkingen van beschreven. Het nadeel is dat dit medicament relatief duur is. - Corticosteroiden: bij een zwangerschapstermijn van 24-34 weken is het nuttig eenmalig ene hoge dosering corticosteroiden toe te dienen. Het heeft een gunstige invloed op longrijping, maar moet wel minstens 24u voor de geboorte van het kind, aan de moeder zijn toegediend. Hierdoor daalt de kans op hyalienemembraanziekte van 23,7% naar 15,5%. - Antibiotica: dienten te worden overwogen als er sprake is van voortijdig breken v/d vliezen. - Progestiva: overwogen bij voruwen die o.b.v. een belaste obstetrische anamnese ene verhoogde kans hebben op vroeggeboorte. Het werkingsmechanisme berust waarschijnlijk op een relaxatie van gladde spiercellen van het myometrium, blokkering van oxytocine en remming van baringspecifieke elektrofysiologische veranderingen in het myometrium. 19.1.4. Partus serotinus (postterme partus). Als de zwangerschap eindigt na een termijn > 42 weken (294 dagen). Gaat met een verhoogde kans op perinatale mortaliteit en morbiditeit gepaard. Onderliggende oorzaak is vaak onbekend. Kan worden onder verdeeld in: - Degenen bij wie de zwangerschapsduur echt is verlengd op grond van de natuurlijke biologische variatie; - En degenen bij wie er een schijnbare verlenging is door fouten bij de berkening van de termijn. Met de introductie van echosocpisch onderzoek vroeg in de zwangerschap is de incidentie van serotiniteit drastisch verminderd. Cardiotocografisch onderzoek is gewenst naar de gezondheidstoestand van het kind. Foetale groeivertraging en oligohydrammnion zijn risicofactoren. Dopplerflowonderzoek geeft geen extra informatie. Voor het stellen van de diagnose is het van belang de duur van de zwangerschap zo goed mogelijk uit alle beschikbare informatie te berekenen. Prognose: er is een grotere kans op inleiding, meconiumhoudend vruchtwater, kunstverlossingen en sectio caesarea. behandeling berust op het afwachten totdat de baring spontaan op gang komt of het inleiden. 19.2. Hyperemesis gravidarum. Als er tijdens de zwangerschap sprake is van aanhoudend braken, gewichtsverlies en dehydratie. De aandoeing gaat gepaard met elektrolytenstoornissen in meternaal serum en vooral met ketonlichamen in de urine. 70-85% van de vrouwen heeft last van misselijkheid en de helft daarvan heeft tevens last van braken. Hyperemesis is echter zeldzaam. Episoden treden doorgaans meerdere malen per dag op en duren een tot enkele uren. Gewoonlijk verminderen d eklachten van fysiologisch zwangerschapsbraken na 10-12 week. Een patient met hyperemesis kan daarentegen dagenlang vrijwel geen eten of drank binnenhouden. Vrouwen maken een matig zieke, apatische indruk. Zij hebben vaak een vaalbleke gelaatskleur. Huidtugor is verminderd (dehydratie). Ten gevolge van dehydratie daalt het plasma volume, waardoor er een relatieve indikking van het bloed ontstaat. Als gevolg hiervan is het Hb-gehalte relatief hoog. Ontoereikende voedselinname leidt tot een verminderd aanbod van glucose aan cellen, waardoor het insuline gehalte daalt en het glucagongehalte stijgt. Glycogeenvooraaden worden aangesproken en er treedt een versterkte afbraak van lichaamsvet op, waardoor grote hoeveelheden vrije vetzuren in de circulatie terrecht komen. Het grote aanbod van vrije vetzuren leidt tot een overproductie van ketonlichamen, resulterend in een (milde) metabole acidose.

Diagnose wordt gesteld als het braken excessief is, waardoor er gewichtsverlies en dehydratie optreden. De grens tussen fysiologisch is niet altijd scherp. Tegenwoordig is de prognose goed. 19.3. Bloedgroep- en trombocytenimmunisatie. Antistoffen in het bloed van de zwangere, gericht tegen een of meer erytrocyten kunnen indien ze van IgG-type zijn- de placenta passeren en aanleiding geven tot afbraak van foetale erytrocyten of trombocyten. Voorwaarde is wel dat de foetus drager is van het betreffende antigeen; dat betekent dat de vader van het kind (homo- of heterozygoot) positief is. Van de rhesusantigenen is het Rh(D)-antigeen het sterkst immunogeen. Een antagonisme in trombocytenantigenen kan leiden tot foetale trombocytopenie. Antistoffen ontstaan door: - Overgang van incompatibele foetale erytrocyten uit de foetale circulatie naar de moederlijke circulatie tijdens de zwangerschap of de bevalling; - Bloedtransfusie; - Niet-bloedgroepcompatibele orgaantransplantatie. Als geen immunoprofylaxe wordt toegepast, worden bij 8% van de Rh(D)-negatieve vrouwen die bevallen zijnv an een Rh(D)-positief kind, zes maanden na de eerste bevalling anti-D-antistoffen aangetroffen. Hierna ontstaat op twee manieren heolyse van de foetale rode bloedcellen: in de eerste plaats door fagocytose in het reticulorendotheliale systeem, voornamelijk in de milt. In de tweede plaats gaan de met antistof beladen erytrocyten in de circulatie te gronde door antistofafhankelijek cellulaire cytotoxie. Op deze wijze veroorzaakte anemie te compenseren door extramedullaire erytropose van relatief grote hoeveleheden vaak nog zeer onrijpe rode bloedcellen (erytroblasten). Dit vindt ondermeer plaats in de lever en leidt tot vergroting. Bij een lichte vorm ziet men bij de geboorte: icterus, matige erythroblastosis en geringe hepatosplenomegalie. Tijdens de zwangerschap kunnen grote hoeveelheden foetaal bilirubine de placenta passeren om door de moeder te wordne geelimineerd. Na de geboorte is deze afvoer van bilirubine gestopt en is he tkind, door de nog geringe mate van glucuronyltransferase in de lever, slecht in staat het grote aanbod indirecte bilirubine te conjugeren. Stijgt de concentratie ongeconjugeerd bilirubine in de circulatie van de pasgeborene -> schade. Preventie van immunisatie bij de Rh(D)-negatieve zwangere: aan de Rh(D)-negatieve zwangere die nog geen kind heeft en niet Rh(D)-geimmuniseerd is 1000 IE antiDimmunoglobuine intramusculair toegediend. Na de bevallling wordt de Rh(d)-factor van het kind bepaald en naar bevinden gehandeld. Bij een normale bevalling is 1000 IE antiD-immunoglobuline voldoende om de vorming van antistoffen te voorkomen. Ondanks het huidige preventieprogramma kan in sommige gevallen toch immunisatie optreden: - Spontante foetomaternale transfusie tijdens de zwangerschap; - Het niet toedienen van anti-D-immunoglobuline; - Onvoldoende anti-D-dosering in geval van grote foetomaternale transfusie; - Incompatibele bloedtransfusie of transplantatie. Diagnostiek: Bij iedere zwangere wordt bij de eerste prenatale controle behalve de Abobloedgroep en rhesus(D)-factor het bloed onderzocht op de aanwezigheid van erytrocytenantistoffen. - Betekenis: de aanwezigheid van anti-Rh(D)-antistoffen geeft aan dat er sprake is van immunisatie, tenzij betrokkene eerder anti-D-immunoglobuline kreeg toegediend. Ze kunnen worden aangetoond mbv de indirecte coombs test of door middel van een agglutinatiereacite van met enzymenbehandelde erytrocyten. Indien antistoffen worden aangetoond, wordt tevens de antibody-dependend cellmediated cytotoxitity-test uitgevoerd om een indruk te krijgen van de biologische activiteit van de antistoffen. Deze bepaling geeft een goede indruk van het vermogen van de antistoffen in vivo hemolyse te veroorzaken. - Belang: Het eerste kind is meestal nog niet ernstig ziek. Volgende zwangerschap zal het kind dat geboren wordt , indien het Rh(D)-positief, meestal ernstiger ziek zijn. Te maken

met de boosterreactie. - Vruchtwateronderzoek: Tgv van hemolyse van rode bloedcellen van de foetus komen bilirubineachtige pigementen vrij. Deze pigmenten worden via de moeder uitgescheidne. Een deel van de bilirubine komt in het vruchtwater terrecht. Er is aangetoond dat er een correlatie bestaat tussen de concentratie bilirubine pigmenten in het vruchtwater en de mate van hemolyse bij de foetus. 3 zones van prognoses voor de foetus. In de laagste zone bestaat er nauwelijks gevaar, in de hoogste zone bestat er direct levensgevaar. Een belangrijk bezwaar is dat het een invasieve procedure is. Curve is pas bruikbaar bij amenorroeduur van 27 weken. - CTG: Het sinusoide CTG-patroon is pathognominisch voor ernstige foetale anemie. Indien de foetale anemie leidt tot hypoxie dan worden daar voor kenmerkende tekenen waargenomen, zoals verminderde nuldoorgangen en alte deceleraties. Niet betrouwbaar worden toegepast onder <28 weken. - Cordocentese (navelstrengpunctie): Ingreep brengt aanzienlijke risico met zich mee op zowel mortaliteit als morbiditeit bij de foetus. Tweede plaats geeft het kans op foetomaternale tranfusie en boostering van de antistofproductie bij een punctie. Behandeling bij pasgeborene: Behandeling met ernstige hemolytische ziekte bestaat uit wisseltransfusies of een gewone transfusie met bloed van compatibele RH(D)negatievedonorerytrocyten. Het bilirubinegehalte verlaagd, worden de anti-Rh(D)antistoffen verwijderd en daardoor hemolyse verminderd. ABo-incompatilibiteit: icterus neonatorum kan tevens op ABo-incompatibiliteit berusten. De ziekte wordt meestal al bij het eerstgeboren kind geconstateerd. Erythroblastosis foetalis is niet te verwachten omdat het A- en B-antigeen meestal laat in de zwangerschap tot expressie komt en anti-A en anti-B behalve ana erys ook ana andere weefsels wordt aangeboden. Volgende criteria: - Begin van icetrus binnen 24u na de geboorte; - Bloedgroep van moeder is gewoonlijk 0,die van kind A (soms B); - Uitsluiting van andere oorzaken icterus; - Bij de moeder zijn natuurlijke IgG-antistoffen voor de bloedgroep van het kind aanwezig. Behandeling bestaat uit fototherapie. Trombocytenimmunisatie: antistoffen van het IgG-type ontstaan die de placenta passeren en aanleiding geven tot afbraak van foetale trombocyten en min of meer ernstige trombocytopenie. De diagnose word tmeestal in de neonatale periode gesteld, -> neonatale allo-immuuntrombocytopenie (NAITP). Trombocytopenie veroorzaakt risico op bloedingen , meestal leidend tot petechien bij de neonatus. Gevreesd is de perinatale hersenbloeding, met als gevolg sterfte of ernstige morbiditeit bij het kind. De pathofysiologie is nog grotendeels onbekend. 19.4. Hypertensieve aandoeningen. Zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie en eclampsie. Moederlijke aanpassingen aan de zwangerschap: - Primaire vaatrelaxatie: Bij een amenorroeduur van 5 weken daalt binnen enige dagen de tonus in het gehele vaatbed. De tonusverlaging leidt tot vaatverwijding en een toename in vaatelasticiteit, waardoor de perifere weerstand daalt, de veneuze opslagcapaciteit stijgt en de diastolische functie van hart en arterien verbetert. Dit vormt prikkel voor baroreceptorenactivatie, waardoor er een compensatoire toename in HMV tot stand komt, zodat een daling in bloeddruk uitblijft. Niet vergezeld gaan van een toename in stofwisseling -> Hyperdynamische circulatie. Het gestegen HMV vergt een grote toename in veneuze terugvloed naar het hart, waardoor de vullingsgraad van het vneeuze compartiemtn daalt. Dit laatste vormt samen met de toegenomen activieit van het RAAS-systeem, de prikkel tot een compensatoire volumeretentie. - Hyperdynamische circulatie: Het hart wordt meer belast, 15% toename hartspiermassa tijdens zwangerschap. De toegenomen compliantie van het vaatbed voorkomt een toename van wrijing tussen bloedcellen en vaatwand. Ongeveer de helft van de stijging

in HMV gaat naar de nieren, waar de perfusie met circa 70% stijgt in vergelijking met voor de zwangerschap. De glomulaire hyperfiltratie leidt tot ongeveer 30% lagere perfifere spiegels van creatinine, urinezuur en ureum. - Het endocriene milieu: Zo vermindert vanaf de 16e week de gevoeligheid van de moederlijke weefsels voor insuline waardoor de moederlijke stofwisseling overschakelt van koolhydratenverbranding op de verbranding van oa aminozuren, vetzuren en glycerol (veroorzaakt door placentaire hormonen) en de gestegen cortisolspiegel. Deze draagt bij aan de waarborging van de glucosevoorziening van de zwangere uterus gedurende de hele zwangerschap. Pathofysiologie van de pre-eclamptische zwangerschap. In een zwangerschap die in de tweede helft gecompliceerd raakt door een hypertensieve aandoeing, lijkt er geen initiele tonusverlaging in het vaatbed te zijn opgetreden, dus ook geen compensatoire toename in het hMV en expansie van het plasamovlume. Onvoldoende migratie en invasie van interstitiele trofoblast in decidua en spiraalarterien plaatsvindt en daarmee de remodellering van de spiraalarterie te beperkt blijft. Als de verwijding van spriaalarterien tijdens de initiele placentaontwikkeling onvoldoende optreedt, leid dit tot een lagere uteroplacentaire transportcapaciteit in d eperiode van de zwangerschap wanneer de foetus het snelst groeit. Er ontwikkelt zich op een zeker moment intervilleuze hypoxie en deze leidt weer tot het versterkt vrijkomen van cytotoxische stoffen zoals vrije zuurstofradicalen. Het moederlijke beschermingsysstemen is dan niet bij machte om de grote hoeveelheden aangeboden oxidante stoffen te verwerken met als gevolg het ontstaan van endotheeldisfunctie. He tbelangrijskte effect is een verminderde afgifte van vaatverwijders waardoor het arteriele bed contractieler is en eerder op bepaalde prikkels zal reageren met vaatspasmen. Toename van mechanische belasting van bloedcellen leidt tot hemolyse en trombopenie. Endotheeldisfunctie zal systemische vaatverslapping tegenwerken, boeddruk en perifere vaatweerstand toenemen en het HMV zal dalen. Vaak si het plasmavolume onveranderd gebleven. Er bestaan twee vormen van pre-eclampsie: 1.) placentaire vorm die begint met oxidatieve stress in de hypoxische intervilleuze ruimte van een slecht aangelegde placenta. 2.) moederlijke vorm met een in princip enormaal anagelegde placneta die te maken krijgt met een moeder ide slechts krappe reserves heeft vanwege bv. chronische hypertensie of DM. Klinisch beeld: Pre-eclampsie begint meestal met licht tensiestijging en milde proteinure. De volgend eklachten kunnen aanwezig zijn: gegeneraliseerd oedeem, hoofdpijn, snoerende pijn in de bovenbuik het zien van sterretjes en het ervaren van tintenlingen in de vingers. Klinische beeld is onvoorspelbaar. Na de bevalling treedt er snel herstel op waarbij de meeste symptomen binnen 2 dagen of verdwijnen of sterk verbeteren. De diagnose pre-eclampsie kan beter te vaak dan te weinig gesteld worden. Lichamelijk onderzoek: Als de patient niet alleen maar hypertensief is, maar ook een zieke indruk maakt en/of tekenen van gegeneraliseerd oedeem vertoont, dient men haar te beschouwen als een zwangere met ernstig een mogelijke instabiele vorm van preeclampsie. Praktisch gezien zou men bij de zwangerschapscontroles tijdens het spreekuur het best kunnen kiezen tussen twee intervallen van 10 minuten, bij voorkeur beide keren zittend. Voor de zwangerschap werd door de ISHP de bovengrens van een normale systolische en diastolische bloeddruk gesteld van 140/90. HELLP-syndroom: hemolyse, elevated liver enzymes en low-platelets-syndroom. Behandeling. - Eerste lijn: Als in de tweede helft van de zwangerschap tijdens de prenatale controle de bloeddruk licht verhoogd blijkt te zijn, is het verstandig d emeting na 10-15 mintuen te herhalen. Ook is het van belang te onderzoeken op aanwezigheid van eiwit. Verwijzing naar tweede lijn is geindiceerd zodra de diastolisch en/of systolische bloeddruk tot respectievelijke >100 en/of >170 mmHg oploopt en/of proteinurie ontwikkelt; - Tweede lijn: De enige chte causale behandeling van pre-ecamplsie is dan ook het beeindigen van de zwangerschap. Bij een amenorroeduur van korter dan 34 weken wordt er dan ook vaak gekozen de zwangerschap met nog minstens twee dagen te verlengen

om de foetale longrijping te kunnen bevorderen door corticosteroiden aan de moeder te geven. Hoewel gericht symptomatische therapie de moederlijke conditie verbetert, is het positieve effect daarvan op foetale conditie bescheiden odmat de placenta-insufficientie maar marginaal vanbuitenaf verbeterd kan worden. Bloeddrukregulatie: Vormt de hoeksteen van de behandeling. De helft van de moederlijke sterfte bij pre-eclampsie wordt veroorzaakt door intracraniele bloedingen die gerelateerd zijn aan de systolische bloeddruk. De kans op hypertensieve crisis is daarbij vooral gerelateerd aan stijging in diastolische bloeddruk tot boven de 125mmHg. Er wordt over het algemeen bij pre-eclampsie een grenswaarde van 170/110 mmHg aangehouden om met bloeddrukverlagende middelen te beginnen. Pijnbestrijding: Belangrijk in de behandeling van ernstige pre-eclampsie dat bovenbuikspijn of ernstige hofodpijn met voortvarendheid worden behandeld. Immers, pijn activeert de sympathicus en dat verergert weer de hypertensie. BOvenbuikspijn wordt vaak door leveroedeem veroorzaakt. Eclampsieprofylax: Magnesiumsulfaat is 1e keuze. Zowel d ebijwerkingen als de negatieve effecten op moeder en kind zijn gering. Realiseren dat het verschil tussen de therapeutische en toxische dosering van magnesiumsulfaat klein is. Eclampsie: Tweesporenbeleid. Alleerst dienen de luchtwegen vrijgemaakt te worden om aspiratie te voorkomen. Daarnaast dient medicamenteuze behandeling gestart te worden, snelle i.v.-toediening van anticonvulsivum en anderszijds op het starten van I.v.antihypertensieve medicatie. Direct na stabilisatie van moederlijke conditie wordt beoordeeld in hoeverre de eclampsie heeft geleid tot foetale asfyxie. Als er aanwijzing zijn voor persiterende distress, kan men beter een keizersnee verrichten, mits de moederlijke conditie voldoende gestabiliseerd. Behandeling in kraambed: De symptomen verdwijnen meestal binnen 2 a 3 dagen. De door zwangerschap geinduceerde hypertensie verdwijnt in de eerste 12 dagen na d ebevalling. Men dient nog tot 48u post partum rekening te houden met het ontstaan van een eclamptisch insult. Na ontslag kan in de eerstvolgende 10-14 dagen de bloeddruk doordalen tot beneden een optimaal niveau. In dat geval zal zijn af en toe duizelig worden, respectievelijk orthostatische klachten ontwikkelen. Predicite: Tegenwoordig na het doormaken van ernstige (pre-)eclampsie, wordt er naonderzoek verricht naar subklinische afwijkingen die predisponeren tot een hpertensieve complicatie in de zwangerschap. Op basis van na onderzoek kan een betrouwbare schatting van d eherhalingskans worden gemaakt. Prognose: bij een adequate behandeling is de prognose voor de moeder goed. De prognose voor het kind wordt vooral bepaald door de mate van (iatrogene) vroeggeboorte, d eernst van foetale groeiachterstand en of er zich episoden van intrauteriene asfyxie hebben voorgedaan. Hypertensie en zwangerschap. Chronische hypertensie: als voor de 20e week hypertensie wordt vastgesteld. Deze vrouwen hebben tienmaal zoveel kans op een hypertensieve zwangerschapscompliatie als vrouwen met normale bloeddruk. De grote schommelingen die zich normaal in de bloeddruk voordoen, maken de diagnostiek lastig. De gouden standaard is de 24uursbloeddrukmeting. Behandeling. Preconceptionele behandeling: Ernstige hypertensie (>110/>170 mmHg) wordt altijd medicamenteus behandeld. Een vrouw met zwangerschapswens en milde hypertensie hoeft niet voorafgaand op medicatie worden ingesteld. Wel zal zijn veel gemotiveerderd zijn om adiezen over aanpassingen in haar levensstijl op te volgen. Prognose.

Afhankelijk van: - Aanwezigheid van risicocondities; - Al dan niet bestaan van onderliggende ziekten; - Al dan niet bestaan van vaatschade; - Kwaliteit van hypertensiebehandeling. Preventie. Is niet mogelijk. Door regelmatige controle kan eht tijdstip van het ontstaan van hypertensie meestal tijdig worden gesteld, waardoor ook de behandeling op tijd kan beginnen. 19.5. Bloedverlies per vaginam in het weede en derde zwangerschapstrimester. Meestal afkomstig van bloedingen uit placenta of uit de nabije vasculatuur. Bloedingen vanuit de placneta of de nabijgelegen vaten kunnen worden onderverdeeld in: placenta praevia, abruptio placentae, placenta circumvalata, en geruptureerde vasa praevia. Het kan een eerste uiting zijn van vroeggeboorte! 19.5.2. Placenta praevia. De placenta is laag in de uterus geinsereerd, zodanig dat deze vezels of geheel over het ostium internum van de cervix ligt. Klinisch wordt het gekenmerkt door bloedverlies per vaginam dat meestal pijnloos is. Het is zelden fataal. De bloeding stopt vaak spontaan en begint na enige tijd opnieuw. Soms treedt de bloeding pas voor het eerst op tijdens de baring,w at dan levensbdreigend kan zijn. Een van de gevreesde complicaties is ingroei in de baarmoederwand -> placenta accreta. De maternale mortaliteit is dan aanzienlijk. Het vaststellen d.m.v. een vaginaal toucher fout en kan leiden tot levensbedreigend bloedverlies. Alleen de placenta die het ostium internum geheel of gedeeltelijk bedekt, zal uiteindelijk voldoen aan de klinische diagnose placneta praevia. Echoscopisch is het moeilijk vasttestellen, MRI kan dan uitsluitsel geven. Het herhalingsrisico is ongeveer 3%. is

een

19.5.3. abruptio placentae. Een voortijdige loslating van de placenta. - De klassieke abroptioe placentae wordt gekenmerkt door een acuut optredende, hevige buikpijn, al dan niet gevolg door bloedverlies per vaginam. De uterus voelt hard aan (uterus en bois) en is uitermate pijnlijk. Kindsdelen zijn daardoor niet goed voelbaar. Na enkele uren treedt weeenactiviteit op, gevolgd door de geboorte van een dood kind en snel daarna van de placenta, met aan de achterzijde een groot stelsel. - Bij de aytpische (partiele) abruptio placentae zijn de verschijnselen minder duidelijk.Er is buikpijn, al of niet gepaard gaand met vaginaal bloedverlies. De tonus van de uterus kan verhoogd zijn. De diagnostiek is gebaseerd op de klinische verschijnselen. Echoscopische diagnostiek is onbetrouwbaar. Bloedingen in de uteruswand veroorzaken de typische blauwgevlekte verkleruingen die aan de buitenkant van de uterus zichtbaar zijn, ook wel couvelaireuterus genoemd. Bij de klassieke vorm is er een kans op hypovolemische shock en die moet worden bestreden met IV toediening van vocht, plasma en bloed. Correctie van de stollingstoornis is meestal niet nodig. De baring komt meestal vrij spoedig na loslating op gang. De perinatale mortaliteit en morbiditeit is bij abruptio placentae sterk verhoogd. Het herhalingsrisico bij de klassieke vorm is 5-15%. 19.6. Afwijkingen van de foetale groei. Te hoog geboortegewicht = macrosomie of large for gestational age (LGA).

Groeivertraging = dysmaturiteit of small gestational age (SGA). Extreem hoog (+2 SD), extraam laag (-2SD). Amsterdamse geboortegewichcurven volgens Kloosterman. Pasgeboren jongetjs zijn gemiddeld iets zwaarder dan meisjes. Kindren van multiparae zijn gemiddeld iets zwaarder dan van primiparae. Aan foetale groeivertraging kunnen een veelvoud van oorzkaen ten grondslag liggen. Maternale oorzaken voor foetale groeivertraging zijn hypertensie of pre-eclampsie, die onvoldoende uteroplacentaire doorbloeding veroorzaken. Excessief gebruik van genotmiddelen zoals sigaretten, drugs en alcohol kan ook tot groeiachterstand leiden. Andere oorzaken zijn foetale infecties, waaronder rubella, cytomegalie, listeriosis of toxoplasmose en chromosomale afwijkingen , in het bijzonder trisomie 13 en 18. Langdurige ernstige ondervoeding (WO II). Er kan blijvende schade ontstaan in de vorm van psychomotrische retardatie, spaticiteit en visus- of gehoorstoornissen. Diagnose: Abnormale foetale groei uit zich in klinische doordat de uitzetting van de uterus tijdens verscheidene prenatale controles 2-4 weken verloopt (positeive discongruentie) of achterblijft (negatieve discongruentie). Afstand van de bovenrand van de symfyse tot de bovenrand van de fundus uteri met een meetlint in centimeters wordt vastgesteld. - Symmetrische groeiachterstand: zowel hoofd- als buikomtrek blijft achter in groei. Oorzaken zijn aanleg klein kind of ernstige aangeboren structurele of chromosomale afwijkingen, foetale infecties of intoxicaties , inclusief roken; -Assymetrische groeiachterstand: gekenmerkt door het relatief sterker achterblijven van de foetale buikomtrek t.o.v. hoofdomtrek door tekortschietende uteroplacentaire doorbloeding (brain-spairing). Met dopplerultrageluidsonderzoek kunnen beide circualties normaliter worden gekenmerkt door alge perifere weerstand .Verminderde uteroplacentaire doorbloeding gaat gepaard met een verhoogde perifere vaatweerstand in de a. uterina en in de a. umbilicalis, hetgeen tot uiting komt in vermindering van de einddiastolische bloeddoorstoming in beide vaten. Prognose: In het ernstigste geval treedt intra-uteriene vruchtdood op. Wordt het kind levend geboren, dan is de toestand afhankelijk van de zwangerschapsduur en van de ernst van oorzaak van de groeivertraging. Preventie: Macrosomie tgv diabetes mellitus kan worden voorkomen door een scherpe instelling van de moederlijke bloedglucosewaarden vanaf het begin van de zwangerschap. 19.7. Afwijkingen van de placenta, vliezen, navelstreng en vruchtwater. Afwijkende placentavormen. De placenta kan bestaan uit twee delen ie door vliezen van elkaar zijn gescheiden. Zijn beide delen ongeveer even groot, dan wordt gesproken van placenta bilobata of bipartita. Is een placentadeel kleiner, een zogenoemde bijplacenta, dan heeft men te maken met een placenta succenturiata. Vooral in geval van een bijplacenta bestaat de kans dat deze achterblijft in de uterus na geboorte van de hoofdplacenta. Klinisch treedt recidiverend bloedverlies op. Afsluiting van spiraalarterien zal leiden tot gebeden van ischemische necrose. De gebieden zijn macroscopisch als scherp afgegrensde, lichtgekleurde laesies, aan de moederlijke zijde van d eplacneta zichtbaar. Placenta-infarcten worden frequent gezien bij zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie en intra-uteriene groeivertraging , maar worden ook waargenomen bij geheel normale zwangerschappen. Calcificaties van de placenta zijn zichtbaar als kleine, kalkrijke plekken aan de maternale zijde van het placentaoppervlak. Kunnen mbv echoscopie zichtbaar gemaakt worden en heeft geen klinische betekenis. Afwijkingen van de navelstreng. De insertie van de navelstreng kan centraal, lateraal of marginaal op de choriale plaat

gelokaliseerd zijn. Dit heeft geen klinische betekenis. De normale lengte van de navelstreng is ongeveer 55cm. Een ware knoop kan in het algemeen goed heen en weer worden geschoven , maar als de knoop te strak wordt aangetrokken, is intra-uteriene sterfte mogelijk. Echoscopisch onderzoek met kleurendoppler toont aan dat ongeveer 20% van de ongeborenen een navelstrenglus rond de nek heeft. Sterfte tgv omstrengeling is zeer zeldzaam. Een navelstrengstrictuur wordt nogal eens gezien bij intra-uteriene sterfte. Er zijn valse en ware navelstrengcysten. Een ware cyste is waarschijnlijk afkomstig van een rudimentair overblijfsel van de allantois. Valse navelstrengcysten kunnen aanzienlijke omvang bereiken en zijn eht gevolg van liquefactie van de wharton gelei -> geen klinische betekenis. De aanwezigheid van een navelstrengarterie gaat in 5-10% van de gevallen gepaard met afwijkingen van het foetale hart en het urogenitale stelsel, en met een verhoogde kans op intra-uteriene groeivertraging. Afwijkingen van de hoeveelheid vruchtwater. Oligohydramnion: Te weinig vruchtwater. Kan manifest worden in het 2e trimester of pas laat in het 3e trimester van de zwangerschap. Akn het gevolg zijn van een verminderde foetale urineproductie tijdens intra-uteriene groeivertraging, aangeboren afwijkingen van de foetale urinewegen, medicijngebruik (oa NSAIDs en ACE-remmers). Zijn de foetale nieren niet aangelegd (renale agenesie) dan ontbreekt het vruchtwater geheel (anhydrammnion). Afhankelijk van de ernst en de duur van de oligohydramnion kan onderontwikkeling van de foetale longen optreden. Vanaf de 35e week van de zwangerschap vermindert de hoeveelheid vruchtwater meestal. Oligohydramnion is echter geassocieer dmet een verhoogde kans op een keizersnee vanwege foetale nood. Polyhydramnion: Teveel aan vruchtwater. De buik is strak gespannen, de kindsdelen kunnen niet meer gevoeld worden en de harttonen niet meer worden gehoord met monoaurale stehtoscoop. In ongeveer 20% van de gevallen wordt polyhydramnion door foetale afwijkingen verwoorzaakt zoals een slikstoornis bij neuromusculaire aandoeningen, anencefalie of een hoge darmobstructie. Het kan eveneens optreden bij diabetes mellitus, acitef rhesusantagonisme. 19.8 Intra-uteriene vruchtdood (IUVD). Het overlijden van de foetus in utero vanaf de 16e week en voor het op gang komen van de baring. Oorzaken van IUVD kunnen in een classificatiesysteem worden gerangschikt: - Aangeboren afwijkingen; - Placenta; - Vroeggeboorte/immaturiteit; - Infectie; - Overig (hydrops foetalis e.c.i., maternale ziekte) De procedure rond de bevalling, het maken van hand- en voetafdrukjes, fotos en procedure na de bevalling moeten aan de orde komen. Na 24 weken zwangerschapsduur is er een wettelijke verplichting tot aangifte en begraven of cremeren. Er dient voldoende aandacht voor de psychosociale aspecten te zijn. Toestemming geven voor obductie druist vaak in tegen de gevoelens van de ouders. Het achterhalen en classificeren van de doodsoorzaak is echter belangrijk voor de verwerking van de sterfte door de ouders. Gedoseerde informatievoorziening en empathie zijn noodzakelijk. 19.9. Zwangerschapsdermatosen. 19.9.1. Pruritus gravidarum. Zwangerschapscholestase is de meest voorkomende oorzaak van jeuk tijdens de zwangerschap. Gekenmerkt door gegeneraliseerde jeuk in het derde trimester van de zwangerschap. Jeuk begint meestal aan de voetzolen. De diagnose wordt gesteld o.b.v. verhoogd serumzuurgehalte. Het gaat gepaard met een verhoogde kans op perinatale sterfte. Behandeling is gericht op symptomatische bestrijding van d ejeuk. Een actief

obstretisch beleid is geadviseerd met regelmatige controle van de foetale conditie. 19.9.2. Pemphigoides gestationis. Gekenmerkt door hevige jeuk en wijdverspreide erupties van erytheumateuze en oedemateuze papels, blaasjes en grote bullea. De aandoening begint meestal in het 2 of 3e trimester. Exacerbaties en remissies treden vaak op. Twee weken tot enkele maanden an de bevalling treedt regressie spontaan op. Behandeling bestaat uit corticosteroiden. (zie plaatje benen)

19.9.3. pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP). De aandoening treedt meestal op bij primigravidae in het derde trimester van de zwangerschap. Het begint met een flink jeukende dermatose vanuit de striae op de buik. De diagnose wordt gesteld aan de hand van het klinische beeld. Het is niet geassocieerd met gezondheidsrisicos voor moeder kind. Behandeling volstaat meestal met de applicatie van lokale corticosteroiden, eventueel aangevuld met antihistaminicum tegen de jeuk. (plaatje buik) 19.9.4. Prurigo gestationis. Een jeukende huidaandoening die meestal ontstaat in het laatste trimester van de zwangerschap, soms enkele dagen post partum. Het komt tamelijk frequent voor. Het geeft erythemateuze en crusteuze papels en noduli op de strekzijde van de extremiteiten, maar soms ook op de buik. Er zijn geen aanwijzingen voor autoimmuunaandoeningen. Geen risico voor kind of moeder.

of

19.9.5. Pruritische zwangershcapfolliculitis. Zeldzame huidaandoening. Gegeneraliseerde, jeukende, erythemateuze papels en soms ook steriele pustles op de romp en in de tweede helft van de zwangerschap. Ook de slijmvliezen zijn vaak aangedaan. Ook kunnen er klinische verschijnselen voor komen, zoals misselijkheid, braken, diarree en koorts.

Hoofdstuk 20. Ziekte en zwangerschap.

20.3 Hematologische ziekten. Tijdens de zwangerschap stijgt het bloedvolume tot in het begin van het 3e trimester met ongeveer 40%. Komt vooral op conto van het plasmavolume. Doordat het erytrocytenvolume relatief minder stijgt, ontstaat een rleatieve vorm van anemie. Er bestaat een extra behoefte aan ijzer en foliumzuur, niet allene voor de aanmaak van maternaal hemoglobine, maar ook voor de aanmaak van foetaal hemoglobine en gebruik in foetale organen zoals het CNS. Het aantal trombocyten daalt geleidelijk met maximaal 10% tijdens te zwangerschap. Anemie. Wordt over het algemeen gedefinieerd als een verminderd aantal circulerend erytrocyten. Verlaging van hemoglobinegehalte, hematocriet, de concentratie erytrocyten. - IJzergebreksanemie: meest voorkomende vorm van anemie zowel binnen als buiten de zwangerschaps is ferriprieve of ijzersgebrekanemie. MCV van de erytrocyt < 80fl. Een MCV <70fl wordt alleen gezien bij thalassemie of ernstige ijzergebreksanemie. IJzervoorraden die niet voldoende zijn om de toenemende behoefte te dekken.

Zwangerschapscomplicaties zijn niet aangetoond. IJzersupplete moet voor d enacht of tussen de maaltijden worden ingenomen om opitmale absorptie te verkrijgen. - Megaloblastaire anemie: Gebrek een foliumzuur of vitamine B12. Bij ernstig foliumzuurtekort ontstaat tevens lekopenie en trombocytopenie. Een tekort een vitamine B12 is zeldzaam , maar komt nog wel eens voor bij vegetariers. - Hemoglobinopathieen: Aangeboren stoornissen in de bouw of synthesesnelheid van hemoglobineketens. Bij structurele hemoglobinopathieen is de bouw afwijkend, bij de thalassemieen is de synthesesnelheid van een of meer, overigens normale globineketens gestoord, waardoor de getalsverhouding tussen verschillende ketens verstoord is. Sikkelcelziekten: Deoxygenatie leidt tot polymerisatie van het hemoglobne, waardoor de erytrocyt van vorm verandert. Hemoglobine S ontstaat door een erfelijke afwijking in het beta-globinegen. Ongeveer 70% van d epatienten zijn homozygoot voor hemoglobine S (HbSS). Ongveer 25% is samengesteld heterozygoot voor hemoglobien S en C (HbSC). En 5% is overig. Bij homozygote sikkelcelziekte is er meer kans op sikkelclecrises tijdens zwangerschap. Die uiten zich vooral door pijnklachten in het hele lichaam, maar vooral in de extremiteiten. De aanvallen worden geluxeerd door infecties, koude omgeving, stress, lichamelijke inspanning en dehydratie. Behandeling met hydroxyureum ter voorkoming van sikkelcelcrisis kan niet in de zwangerschap worden toegepast vanwege teratogeniciteit van het middel. Profylactisch toedienen van bloedtransfusies en wisseltransfusies/erytrocytaferese lijken wel invloed te hebben. Thalassemieen: homozygote vorm alfa-thalassemie is niet met het leven verenigbaar. Homozygote betathalassemie worden slechts zelden zwanger. Trombocytopenie. Pseudotrombocytopenie: samenklontering van trombocyten in de moderne analyseapparatuur. Zwangerschapstrombocytopenie: de oorzaak is onbekend. Het aantal trombocyten ligt tussen 150 en 70 x 10^9 trombocyten per liter. Heeft geen nadelige invloed op het verloop van de zwangerschap. Immuuntrombocytopenie (ITP): Autoantistoffen tegen oppervlakteantigenen van de trombocyten zijn de oorzaak van ITP. Treft vooral vrouwen in hun reproductieve levensfase. Tijdens de zwangerschap kan behandeling met lage trombocytenaantallen (< 20x10^9/l) medicamenteus met coritcosteroiden en intravneeus immunoglobuline plaatsvinden. Trombotische trombocytopenische purpura (TTP): zeldzame aandoening waarvan de diagnose berust op de volgende klinische kenmerken: trombocytopenie, microangiopathische hemolyse, nierfunctiestoornissen, neurologische afwijkingen en koorts. Leidt tot een stoornis bij de aanmaak van vol-willebrandfactor tot de vorming van microtrombi in de microcirculatie. Trombocytentransfusie is gecontra-indiceerd. 20.11 Nierafwijkingen en afwijkingen aan de urinewegen. De bloeddoorstroming van de nieren stijgt in de eerste helft van de zwangerschap met 60-80%. De glomerulaire filtratiesnelheid, de klaring, stijgt eveneens met 50-60%. Hierdoor dalen de serumcreatinine en ureum in de zwangerschap. Tot 300mg eiwitverlies per 24u wordt als fysiologisch beschouwd. De hormonale veranderingen icm mechanische compressie door de uterus zorgt voor een verslapping en verwijding van de urinewege. Dit is het duidelijkst aan de rechter kan. Urineweginfecties. Meest voorkomende oorzaak is E.coli. - Asymptomatische bacteriurie: aanwezigheid van significante hoeveleheid bacterien in de urine zonder dat er klachten optreden. Wordt formeel geconstateerd wanneer een urinemonster > 10^5 van dezelfde bacteriesoort per milimeter bevat. Wel ontwikkelt 40% van deze vrouwen een manifeste urineweginfectie of pyelonefritis -> verstandig ook deze infecties te behandelen; - Acute cystisis; - Acute pyelonefritis: in ongveer 1-2% van de zwangerschappen ontstaat een acute

pyelonefritis. Gepaard met hoge koorts en pijn in de flanken. Het verhoogt de kans op vroeggeboorte. Urolithiasis (nierstenen). Vooral multiparae in het 2e en 3e trimester wordne getroffen door dit probleem. Hevige koliekpijnen in de flanken is het hoofdkenmerk. Meer dan 75% van de patienten heeft microscopische hematurie. Behandeling zal in eerste instantie conservatief plaatsvinden. Chronische nierziekte. Weinig voorkomend probleem. Tijdens de zwangerschap kan verslechtering van de nierfunctie, stijging van de hypertensie en stijging van eiwitverlies in de urine optreden. Zwangerschap bij een patient met een chronisch enierziekte wordt gecompliceerd door meer spontane abortus, hogere kans op pre-eclampsie , intra-uteriene groeivertraging, vroeggeboorte en intra-uteriene vruchtdood. De behandeling van vrouwen moet multidisciplinair gebeuren. Naast het vervolgen van de nierfunctie, eiwitverlies in 24uurs urine en foetlae groei ook speciale anadacht gegeven worden aan het voorkomen van infecties.

Hoofdstuk 22. Pathologie van het kraambed.

Gedurende de zes weken die de kraamperiode duurt, zal de uterus weer geheel involueren. De baarmoedermond is normaal gesproken 7 dagen post partum weer gesloten. 22.3. Koorts. Temperatuur die 38 graden of hoger is, gedurende twee dagen in de eerste tien dagen post partum. Meestal is koorts het gevolg van een infectie van de tractus genitalis. Verder moet gedacht worden aan beginnende lactogenese of eventueel aan mastitis.
Tijdstip van optreden 1-2e dag 3-4e dag 4-5e dag 6e-7e dag 2e week 2e week en later Ziektebeeld Sepsis, groep-A-streptokokken Stuwing, endometritis, ziekenhuismastitis Salpingitis, peritonitis Parametritis, trombo-embolische processen Trombo-embolische processen Mastitis.

22.3.1. Genitale infecties. De doderlein-bacterien houden zuurgraad op peil en verminderen daarme de groei van bacterien, het cervixslijm vormt een natuurlijke barriere en de moeder heeft antilichamen tegen veel van de aanwezige bacterien. Tijdens het puerperium zijn deze mechanismen verdwenen en raakt het endometrium geinvadeerd door bacterien vanuit de vagina, het perineum of vanuit de omgeving. Normale afweermechanismen i.c.m. met goede drainage voorkomen een infectie. Indien een infectie optreedt, zal allereerst een endo(myo)metritis ontstaan. Het klinische beeld gaat gepaard met hoge koorts en infiltraatvorming. Risicofactoren voor het optreden van ene genitale infecite zijn langdurig gebroken vliezen, een langdurig en gecompliceerd baringsbeloop, een sectio caesarea, en het aantal virulentie van pathogene micro-organismen. Bij het vermoeden op een infectie van de tractus genitalis wordt een kweek van de lochia eventueel van de cervix of van de introitus afgenomen. Wanneer op de derde of vierde dag post partum koorts optreedt, moet gedacht worden aan een infectie van de uterus. Bij palpatie is de uterus drukpijnlijk, niet goed geinvolueerd en week. Kraamvrouwenkoorts: Binnen 24u na de bevalling een hoog piekende koorts bij ene klinisch zieke patient. Vooral groep-A-streptokokkeninfectie. De patient heeft koorts tot boven 40 graden, kan ernstige hoofdpijn hebben en bij tijden in de war zijn. Door

verminderde perfusie is er in veel organen hypoxie en zodoende metabole acidose. In verder beloop kan hypotensie en shock ontstaan. Ruimen intraveneuze toediening is obligaat. Een complicatie is necrotiserende fasciitis, komt vaak voor aan de extremiteiten maar kan ook in de buikwand voorkomen. In het algemeen wordt in meer dan 90% van de gevallen binnen 48-72u een goede reactie op de antibiotische behandeling gezien. Infectie van het perineum na episiotomie: komt zelden voor (<1%). In geval van infectie kunnen zwelling, roodheid en pijn optreden en eventueel dehiscentie van de wond. Hechtingen worden verwijderd zodat de wond kan draineren. 22.3.3. Mastitis. Komt zelden voor (0,5-2%), vrijwel altijd i.c.m. borstvoeding en vaker bij primiparae. Het is in het algemeen een gevolg van een stafylokokkeninfectie die via de farynx van het kind tijdens het voeden op de moeder wordt overgebracht. Mastitis dient te worden onderscheiden van stuwing van de mammae die 2-4 dagen na d epartu sontstaat: de borsten zijn dan beiderzijds gezwollen en pijnlijk, daarnaast kan er een temperatuurverhoging TOT 38 graden bestaan. Er kan gewoon worden doorgegaan met borstvoeding, heeft voorkeur om abcedering te voorkomen. Kind kan niet worden geinfecteerd. 22.5. Aandoeningen van de urinewegen. 22.5.1. Urineretentie. Post partum bestaat er meer risico op urineretentie als gevolg van een vergrote neiging tot residuevorming van meer dan 1000mL. Verhoogde residuevorming houdt gemiddeld 3 dagen na partus aan. Het niet optimaal ledigen kan leiden tot urineweginfectie. Vroege mobilisatie kan hierbij helpen. Mocht mictie niet op gang komen, dan kan het nodig zijn eenmalig te katheteriseren. 22.5.2. Urineweginfecties. Tijdens het puerperium komen urienweginfecties het frequentst voor. De symptomen bestaan uit frequente pijnlijke mictie, soms lichte temperatuurverhoging en bacterien en leukocyten in het urinesediment. He taantonen wordt bemoeilijkt door de eventuele bijmening van lochia. Aanbevolen wordt een gewassen middenplas te nemen. De infectie is in het algemeen het gevolg van e-coli (75%). 22.6. Trombose. Incidentie van trombose is met een factor 5 verhoogd in vergelijking met niet-zwangeren uit dezelfde leeftijdsgroep. Men moet onderscheid maken tussen diepe veneuze trombose en oppervlakkige venen van de extremiteiten (trombose in deze vaten leidt niet tot longembolieeen). Oppverlakkige veneuze trombose: vaak treedt er een onstekingsreactie op waardoor men spreekt van trmboflebitis. Er is een pijnlijk rode zwelling vlak onder de huid die warm aanvoelt. Genezing vindt spontaan plaats. Diepe veneuze trombose (DVT); het linkerbeen is vaker aangedaan dan het rechterbeen door een lagere stroomsnelheid. De symptomen zijn vaak aspecifiek: zwelling, roodheid, soms is het been wat pijnlijk. Voor de diagnose blijft flebografie de gouden standaard maar het nadeel is dat deze techniek invasief is en tot complicaties kan leiden. Behandeling bestaat uit het subcutaan toedienen van laagmoleculairgewichtherparine. Tevens kan worden begonnen met coumarinederivaten zoals acenocumaraol. Wanneer de laatsgenoemde behandeling ingesteld is kan de heparine worden gestopt. Longembolie: een ernstige complicatie van DVT. Vaak is het het eerste verschijnsel van DVT. Bij een obstructie van >30% ontstaat pulmonale hypertensie. In 80% van de gevallen wordt dyspneu gezien, in 50% hoesten en thoracale pijn, soms haemoptoe, tachypneu en tachycardie en koorts. Voor de diagnose kan ene perfusiescan worden verricht. Behandeling bestat uit herparinisatie, embolectomie of trombolyse.

Hoofdstuk 25. Cyclusstoornissen.

Amenorroe: Het interval tussen vaginale bloedingen bedraagt meer dan 6 maanden. Het gaat gepaard met anovulatie; men spreekt van primaire amenorroe wanneer een vrouw van 16 jaar of ouder nog niet gemenstrueerd heeft; en van secundaire wanneer dat wel het geval is. Anovulatie: het niet regelmatig plaatsvinden van een ovulatie in de vruchtbare levensfase. Dit uit zich in oligomenorroe of amenorroe. Oligomenorroe: er vinden vaginale bloedingen plaats met een interval van meer dan 35 dagen en minder dan 6 maanden. Het interval tussen menstruaties kan varierne. Polymenorroe: de cyclusduur bedraagt minder dan 3 weken. 25.5. Cyclusstoornissen. Fouten in compartimenten kan een cyclusstoornis tot gevolg hebben. 1e compartiment: de baarmoeder en de vagina. Voor het optreden van een menstruatie moet er een baarmoeder zijn, bekleed met endometrium dat o.i.v. cyclische hormoonveranderingen zal worden opgebouwd en dat, wanneer geen zwangerschap ontstaat, zal worden afgestoten. Om dan afgevoerd te worden via een doorgankelijke cervix uteri en vagina. 2e compartiment: De ovaria. Die voor de opbouw van endometrium noodzakelijk hormonen zorgt door de groeiende follikel en na de eisprong door het corpus luteum. 3e compartiment: De hypofyse. Wanneer het primaire amenorroe betreft, wordt nagegaan in hoeverre zich een normale puberteitsontwikkeling heeft voorgedaan en in welke mate secundaire geslachtskenmerken zich hebben ontwikkeld. Bij secundaire amenorroe of oligomenorroe wordt de eerste dag van de laatste menstruatie genoteerd, wordt geinformeerd naar regelmaat en duur van de cyclus tot dusver en wordt nagevraagd of er klachten zijn die kunnen wijzen op een verminderde ovariele functie. Bij algemeen lichamelijk onderzoek wordt er gelet op lengte, gewicht, aanwezigheid en ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken, beharingspatroon, tekenen van virilisatie en ten slotte galactorroe. Bij gynaecologisch onderzoek vindt inspectie van de uitwendige genitalien plaats, de aanleg van de vagina wordt beoordeeld en de aanleg en grootte van de uterus en ovaria worden vastgesteld. Er kan eventueel een progesteronbelastingtest worden gedaan. Het doel van de test is te weten te komen of een ontrekkingsbloeding op te wekken is. Treedt er geen onttrekkingsbloeding op, dan berust dat op een aanleg- of functiestoornis van uterus en/of vagina, of op een hypooestrogene status. Het levert dus vooral informatie over compartiment 1 maar ook gedeeltelijk over compartiment 2. Een positieve testuitslag betekent dat er in ieder geval enige oestradiolproductie is. 25.5.4. Enkele ziektebeelden. Aanleg- of functiestoornissen van de tractus genitalis (1e compartiment). Hymen imperforatus: - Menarche blijft uit (primaire amenorroe); - Cyclisch optredende buikpijn; - Ovaria functioneren normaal! Want de vagina isafgesloten door een hymen zonder opening. Het menstruatiebloed hoopt zich hierboven op in d eagina , de uterus en de tubae. Er is een zwelling palpabel onder in de buik. - Normogonadotroop en normo-oestrogeen. Syndroom van Mayer-Rokitansky-Kuster: - Menarche blijft uit (primaire amenorroe); - OVeria functioneren enormaal en ontwikkeling secundaire geslachtskenmerken is niet afwijkend;

- Er is een aplasie van de vagina. Zonder functioneel endometrium. Het ontbreken van de uterus blijkt bij rectaal toucher en echoscopisch of MRI-onderzoek. - Normogonadotroop en normo-oestrogeen. Androgeenongevoeligheidssyndroom (testiculaire feminisatie): - Menarche blijft uit (primaire amenorroe); - Het genetisch gonadale geslacht is mannelijk. Er bestaat een partiele of totale ongevoeligheid van alle eindorganen voor androgenen. - De ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken is vrouwelijk. Pubis- en okselbeharing is zeer spaarzaam en er is een korte blindeindigende vagina. - Uterus en tubea ontbtrkeen. Gonaden bevinden zich intra-abdominaal - Hyperandrogeen. Syndroom van Asherman. - Secundaire amenorroe als gevolg van inta-uteriene adhesies. Aanleg- of functiestoornissen van de gonaden (2e compartiment). Syndroom van turner: - Menarche blijft uit (primaire amenorroe); - Lengtegroei is gestoord. Gonaden zijn slechts als dunne fibreuze banden herkenbaar, hetgeen dysgenetisch wordt genoemd. Secundaire geslachtskenmerken zijn niet tot ontwikkeling gekomen. - Vagina, uterus en tubae zijn normaal aangelegd. - Hypergonadotroop en hypo-oestrogeen. Syndroom van swyer: - Menarche blijft uit (primaire amenorroe); - Het genetische geslacht is mannelijk, maar de gonaden zijn dysgenetisch. Lengtegroei is normaal. Secundaire geslachtskenmerken zijn niet tot ontwikkeling gekomen. De vagina, uterus en tubae zijn normaal aangelegd. - Hypergonadotroop en hypo-oestrogeen. - Cave! Gonaden moeten worden verwijderd i.v.m. risico op maligne ontaarding. Resistentovariumsyndroom: - Zeldzame syndroom gaat gepaard met secundaire amenorroe; - Hypergonadotroop en hypo-oestrogeen. Premature ovariele uitval (POF) - Een uitval van ovariele functie voor het 40e levensjaar. - Gonaden bevatten geen follikels meer. - Vrouwen zijn hypergonadotroop en hypo-oestrogeen. OVeriele reserve is uitgeput. Aanleg- of functiestoornissen van de hypofyse (3e compartiment). Hypofyseadenoom met hyperprolactinemie: - De hypothalamus GnRH-afgifte wordt verminderd; - Er ontstaat normo-gonadotrope amenorroe; - Bij hyperprolactinemie is er meestal secundaire amenorroe, maar soms oligomenorroe. Met als gevolg dat spontane of eenvoudig op te wekken galactorroe aanwezig kan zijn; - Behandeling bestaat uit geven van dopamineagonisten. Na normaliseren van prolactinepsiegel normaliseerd de GnRH_afgifte en treedt cyclusherstel op. Syndroom van Sheehan: - Shock, post partum, als gevolg vna excessief bloedverlies kan tot necrose leiden van d eop dat moment relatief grote hypofyse. - Uitval van meerdere hormonen. - Hypogonadtrope, hypo-oestrogene amenorroe, maar ook van hypofunctie van andere belangrijke endocriene organen. Aanleg- of functiestoornissen van de hypothalamus (4e compartiment).

Het betreft vaak een functionele stoornis waarbij stress, excessieve lichaamsbweging en ondergewicht als oorzaken op de voorgrond staan. Onderdrukking van pulsatiele GnRHsecretie door toename van endogene opioiden en dopamine. - Syndroom van Kallmann: - Primaire amenorroe en secundaire geslachtskenmerken zijn niet ontwikkeld. - X-gebonden GnRH-deficientie. - Hypogonadotrope hypo-oestrogene amenorroe. - Ovaria reageren goed op endogene gonadotrofinen zodat de behandeling bij zwangerschapswens, bestaat uit ovulatie inductie. - Anorexia nervosa en voloumia nervosa. (Spreekt voor zich)

Polycysteusovariumsyndroom en hirsutisme. Oligomenorroe of amenorroe, adipositas, hirsutisme en bilateraal cysteus vergrote ovaria veromden oorsprongelijk de basis voor het stellen van PCO. Chronische anovulatie staat bij dit probleem centraal. Vrouwen met chronische hyperandrogene anovulatie hebben vaak klachten van versterkte beharing volgens het mannelijke patroon. PCO-syndroom , 3 criteria: - Oligo- of amenorroe; - Klinische of biochemische tekenen van hyperandrogenisme; - Polycysteuze ovaria bij echoscopie. De behandeling bij chronische hyperandrogene anovulatie is erop gericht de omgeving waarin eicelrijping plaatsvindt weer oestrogeendominant te krijgen. Follikelrijping met FSH te stimulerne, of door lokale androgeenproductie te vermidneren d.m.v. chirurgische interventie. Ovulatie inductie. Het op gang brengen van follikelrijping en het induceren van een ovulatie is alleen geindiceerd bij vrouwen met een zwangerschapswens. Ovulatie-indcutie kan met succes worden uitgevoerd bij patienten uit categorie I in de vorm van pulsatiel GnRH of gonadotrofinen, bij patienten uit categorie 2 met antioestrogene nen gonadotrofinene, en bij patienten met hyperprolactinemie met dopamineagonisten. - Dopamineagonisten: zorgen voor een directe afremming van hypofysaire prolactineafgifte en wordne derhlave gegeven bij hyperprolactinemie - Antioestrogenen: blokkeren de werking van oestrogenen. Bij gebruik van clomifeencitraat zal op het niveau van de hypothalamus en de hypofyse een veranderde feedback leiden tot versterkte afgifte van gonadotrofinen. Na deze intieiel stimuatlie vindt verdere follikelgroei en ovulatie normaal en spontaan plaats. Het is alleen zinvol als er voldoende oestrogenen zijn. - Pulsatiel GnRH - Gonadotrofinen: FSH wordt subcutaan toegeidend via een injectiepen en stimuleert de follikelgroei. Voor het opwekken van de ovluatie wordt LH gebruikt.

Hoofdstuk 29. Abnormaal uterien bloedverlies.

Hypermenorroe: toegenomen hoeveelheid bloedverlies bij een menstruatie met normale regelmatige intervallen. Hypomenorroe: afgenomen hoeveelheid ... Menorragie: Toegenomen hoeveelheid bloedverlies, met regelmatige intervallen, met toegenomen duur. Metrorragie: sterk wisselende hoeveelheden bloedverlies (totaal geen logica meer). De klacht hevige menstruaties is subjectief. Je kan vrouwen zelf laten bijhouden met een menstruatiescorekaart en dit kan een goede indruk geven van de hoeveelheid bloedverlies. De menstruatie blijkt gemiddeld 30-40ml bloed te bedragen. De

internationale definitie voor menorragie is > 80 mL of meer. 29.5. Abnormaal uterien bloedverlies. Is vaginaal bloedverlies uit de uterus dat afwijkt van de normale menstruatie door veranderingen in duur en/of hevigheid en/of tijdstip van de bloeding. Heeft de patient een ovulatoire cyclus, dan zal meestal een organische oorzaak voor de klacht worden gevonden of een afwijking in de stolling, terwijl het bij een anovulatoire cyclus vaak een endocriene stoornis betreft. In de folliculaire fase is oestradiol de allesoverheersende factor die proliferatie van het endometrium vanuit de basis bepaald. Oiv oestradiol proliferen epitheel, klierbuizen en stroma van het stratum spongiosum. In de luteal fase wordt het kwetsbaar proliferatieve endometrium gestabiliseerd oiv progesteron. Dalende oestradiol- en progesteronconcentraties , ana het einde van de luteale fase, hebben grote gevolgen voor het secretoire endometrium. Door vaatspasmen treedt weefselischemie op -> er ontstaat weefselnecrose. Het is belangrijk na te gaan wat de klacht precies inhoudt en waar de patient zich zorgen over maakt. Onderzoek. Er wordt naar de algemene conditie v/d patiente gekeken (anemie, koorts), daarnaast moet worden vastgesteld over sprake is van bloedverlies van uteriene origine. - Speculum onderzoek - Vaginaal toucher om bimanuele beoordeling van de uterus en adnexa mogelijk te maken. - Bij tussentijdsbloedverlies; materiaal afnemen voor onderzoek naar chlamydia trachomatis. - Het standaard gynaecologisch onderzoek wordt uitgebreid met transvaginaal echoscopisch onderzoek van de inwendige genitalien, omuterus en adnexa te boordelen. Er kan eventueel fysiologisch zout in het cavum uteri worden gespoten. Dit kan vooral erg nuttig zijn bij ene onduidelijke echoscopisch beeld of bij een verdenking op een intrauteriene afwijking. Enkele ziektebeelden. Abnormaal bloedverlies en een ovulatoire cyclus: - Als gevolg van zwangerschapscomplicaties: Wanneer er mogelijk een zwangerschap bestaat, bevestigen met een test. Indien positief kan er een bepaling van het serum BetaHCG worden gedaan om de diagnose EUG te stellen. - Bloedverlies als gevolg van organische afwijking: Menorragieen: endometriumpoliep, IUCD en myoom; Tussentijds bloedverlies: typerend voor endometritis, sapingitis, PID en endometriumcarcinoom. Dysmenorroe: uterus myomatosus, IUCD, adenomyosis uteri of endometriosis externa De combinatie van menorragie, tussentijdsbloedverlies en menorragie: typerend voor submuceus myoom. ! al deze aandoeningen tasten de regelmaat van de cyclus zelf niet aan, maar hebben wel effect op de hoeveleheid en duur van de menstruatie en/of tussentijds bloedverlies. - Bloedverlies als gevolg van stollingstoornissen: Belangrijk bij onbegrepen menorragie of hypermenorroe vanaf de menarche en bij vrouwen met een belaste anamnese met betrekking tot bloedingsneigingen in het algemeen aan een afwijkende stolling te denken. Abnormaal bloedverlies en een anovulatoire cyclus. - Bloedverlies in de 1e jaren na de menarche en in de laatste jaren voor de menopauze: Vindt oorzaak in de verstoorde ovariele productie van de twee endometriumopbouw belangrijskte steroiden: oestradiol en progesteron. Terwijl de oestrogeenstimulus onverminderd actief blijft, kan de proliferatie niet over het gehele endometriumoppervlak voortgaan en raken flarden endometrium los. (men spreekt van doorbraakbloedingen bij niet-cyclisch oestrogeen stimulatie). Na de eerste anovulatoire cycli volgen cycli met

luteale insufficientie -> nog enige effecten van progesteron werken op de proliferatie van het endometrium, de uitrijping is echter suboptimaal = endometrium zal vervroegd verloren gaan als gevolg van lage en reeds vroeg in de luteale fase dalende progesteronspiegel. Abnormaal bloedverlies bij jonge meisjes kan meestal worden verklaard door de bovenbeschreven verwikkelingen. In de laatste jaren voor de menopauze treedt een vergelijkbare veranderin gop. Eerst worden cycli korter, vervolgen worden de cycli anovulatoir met nog enige luteinisatie en ten slotte is er helemaal geen progesteronproductie meer.

Bloedverlies in eerste jaren na menarche: - Metrorrhagie des vierges - metrorragie bij persisterende follikel Bloedverlies in fertiele jaren: - Metrorragie bij chronische hyperandrogene anovulatie (PCO) - Metrorragie bij chronische ziekten - Metroraggie bij endocriene aandoeningen Bloedverlies in de jaren voor de menopauze - Persisterende follikel Behandeling. Medicamenteuze behandeling menorragie: - Sub-50-preparaten (pil): effectief in hoeveleheid menstrueel bloedverlies te reduceren (50%) - NSAIDs: effect (-20/30%) wordt toegeschreven aan de invloed van NSAIDs op de aanmaak van prostacycline en op de functie van trombocyten. - Tranexaminezuur: een antifribinolyticum, wordt geadviseerd wanneer NSAIDs onvoldoende effect sorteren. - Levonrogestrel IUD: reduceert -80%. Medicamenteuze behandeling metrorragie: Er moet onderscheid gemaakt worden tussen een recent begonnen hevige bloeding en een langere tijd bestaand hevig bloedverlies. - Bloeden kortgeleden begonnen (<7dagen): gedurende 10 dagen progestageen geven. Het vloeien vermindert tijdens de kuur. Na het staken van de medicatie treedt een onttrekkingsbloeding op. 7 dagen na het staken beginnen met sub-50-OAC volgens standaardbehandeling. - Bloeden langere tijd: sub-50-OAC, waarvan gedurende 5 dagen 4dd tabletten dienen te worden ingenomen. Door de hoge dosis oestrogeen en vooraal prostageen wordt bereikt dat de kwetsbare toplaag van het endometrium van proliferatie in secretie komt en tijdelijk wat steviger is.

Hoofdstuk 31. Bekkenbodempathologie: prolaps, urine-incontinentie en fecale incontinentie.

Urine-incontinentie: omvat de klacht van ongewenst urineverlies. Stress-incontinentie: kan op verschillende manieren worden gebruikt, - Als symptoom, ongewild urine-verlies bij fysieke inspanning, niezen of hoesten; - Als teken, tijdens lichamelijk onderzoek waarnemen; - Als urodynamische stressincontinentie, ongewild urineverlies tijdens een verhoogde intra-abdominale druk en bij afwezigheid van een detrusorcontractie. Urge-continentie: ongewild verlies van urine met de associatie van een sterke aandrang tot mictie. Gemengde incontinentie: ongewild urineverlies geassocieerd met aandrang tot mictie en

ook met fysieke inspanning, niezen of hoesten. 31.2. Functionele anatomie en pathofysiologie. Fecale incontinentie is vaak meer gerelateerd aan een intrinsieke stoornis in de opslagfunctie van het rectum of een slecht werkende anale sfincter, en minder vaak verbonden met een afwijkende bekken bodemfunctie. Functionele anatomie bekkenbodem. De belangrijkste spier is de m. levator ani. Deze verloopt van de achterzijde van de symfyse naar de binnenkant van het sacrum. Arcus tendineus en de m. obturatorius internus vormt een concave plaat die het uitzakken van de buikorganen voorkomt. In het gebied tussen de voorzijde van het rectum en de symfyse liggen de spierbundels niet tegen elkaar en wordt de ruimte opgevuld door een bindweefselplaats, die het diapraghma urogenitale wordt genoemd. Hierdoor lopen de urethra, de vagina en het rectum. De vagina is slechts gedeeltelijk verbonden met de benige wand van het bekken. Aan de achterzijde ligt de vagina tegen de perineumspieren en het septum rectovaginale. De cervix van de uterus is mbv lig. Cardinalia en d elig. Sarco-uterina met de bekkenrand verbonden. Functionele anatomie van lagere urinewegen. De lagere urinewegen bestaat uit de blaas en de urethra. De blaaswand is uit verschillende lagen opgebouwd: mucosa, submucosa en een gladde spierlaag (m. detrusor vesicae). Voordat de ureters uitmonden verlopen ze schuin door de wand van de blaas -> daardoor ontstaat een afsluitmechanisme van blaas naar ureter, zodat terugvloeien van urine (reflux) wordt voorkomen. Het transport van urine vindt plaats dmv peristaltische contracties van het gladde spierweefsel in de wand van de ureters. Het is dus geen passieve stroom van urine. De urethra is 3-4cm lang en bestaat uit mucosa, submucosa en dwarsgestreepte spiervezels. Direct onder de blaashals velropen gladde spiervezels in de wand van de urethra, maar ook dwarsgestreepte spierbundels zorgen voor actief afsluitmechanisme. In eht onderste derde deel wordt de urethra omgeven door dwarsgestreepte spierweefsels dat een geheel vormt met de musculatuur van de bekkenbodem -> zorgt voor compressie van de urethra. Functie van de blaas is tweeledig: - Een reservoir functie - evacuatiefunctie waarbij urinelozing plaatsvindt oiv wil. De normale snelheid waarmee de blaas gevuld wordt, bedraagt 1-2ml per minuut. De blaas vult zich tot een volume varierend van 300-500ml. Deze volumevermeerdering gaat gepaard met het uitzetten van de blaaswand , zonder drukverhoging -> hoge compliance van de blaas. Neurologische innervatie. M. levator ani wordt geinnerveerd door de n. pundendus. - 85% slow twitch spiervezels, kunnen gedurende lange tijd een lage spanning in de spier handhaven; - 15% fast twitch spiervezels, zijn om bij een plotselinge stijging van de intra-abdominale druk deze drukverhoging op te vangen. De blaas, blaashals en urethra worden geinnerveerd door zenuwbanen vanuit de plexus pelvicus. In de blaaswand is de innervatie voornamelijk cholinergisch. Noradrenaline komt nauwelijks in de blaaswand voor, maar Beta-adrenerge receptoren zijn wel aanwezig in de ganglia te moduleren. De afferente en efferente zenuwbanen zijn verbodnen met cerebrale mictiecentra. Hier wordt de vullingsfase en de mictiefase van de lagere urinewegen gereguleerd. Tijdens de vullingsfase moet de druk in de blaas lager blijven dan de druk in de urethra. Betaadrenerge inhibitie voorkomt contracite van de m.detrusor. Daarnaast zorgt een verhoging aan activiteit in de n. pudendus voor contractie van het dwarsgestreepte spierweefsel v/d bekkenbodemmusculatuur. Tijdens de mictiefase vindt het omgekeerde plaats: parasympatische stimulatie neemt toe, daling van de contractietoestand van de bekkenbodom -> daling intra-urethrale druk en ene stijging van de intravesicale drukt ot

boven de intra-urethrale druk -> mictie. Functionele anatomie van het anorectum. De interne sfincter wordt geinnerveerd door parasympatische vezels uit S4 en verzorgt de continue rustdruk. De externe sfincter , geinnerveerd door de n. rectalis inferior (uit de n. pudendus) is met name verantwoordelijk voor de (willekeurige) knijpkracht. Normale en afwijkende functie van het vrouwelijke bekkenbodem. De functie van de bekkenbodem is het voorkomen van het uitzakken van de intraabdominale organen. Het functioneert als een soort trampoline. De tweede belangrijke functie van de bekkenbodem is het normaal later functioneren van de drie orgaansystemen die door de bekkenbodem verlopen. - Prolaps: een verzakkin van inwendige geslachtsorganen. Er zijn verschillende mechanisme waardoor de vagina op haar plaats wordt gehouden en niet uitzakt. Een prolaps van de vagina kan optreden door enerzijds verhoging van de intra-abdominale druk (chronische drukverhoging, COPD), en anderzijds door vermindering van de steunfunctie van de bekkenbodem(zwangerschap en bevalling, ouderdom-> verandering van neurogene innervatie en verandering van bindweefsel). - Urine-incotinentie: Continente status wordt bereikt door dat de druk in de urethra groter is dan de druk in blaas. Als dit omdraait -> incontinentie. Dit kan doordat de intravesicale druk stijgt of doordat de intra-urethrale druk daalt. De intravesicale druk is de resultante van de intra-abdominale druk en de druk die gegereerd wordt door contracite van de m. detrusor vesicae. Voor een normale functie van de urethra is het van belang dat de mucosa mooit plooibaar is en waterdicht afsluit, dat de urethra een normale positie behoudt en dat de spieren in de urethra wand normaal functioneren. De afsluitdruk van urethra wordt door deze drie mechanismen gegenereerd. Deze is het hoogst in het middelste deel van de urethra en komt tot stand door reflectoire contractie van de intramurale urethraspieren. Stress incontinentie wordt veroorzaakt door intrsineiek stoornissen van de urethra, door hypermobiliteit van de midurethra of door onvoldoende reflectoire contractie van de m. levator ani en de dwarsgestreepte ureathramusculatuur tijdens drukverhoogende momenten. Bij postmenopauzale atrofie kan het afsluitmechanisme te kort schieten door atrofie van de urethra. Urge incontinentie kan veroorzaakt worden door de onwillekeurige contracties van de m. detrusor, waardoor juist de intravesicale druk toeneemt. - Fecale incontinentie: Continentie factoren die van belang zijn 1.) het volume , 2.) consistentie van de ontlasting, 3.) colonpassagetijd , 4.) anorectale sensatie, 5.) rekbaarheid van het rectum, 6.) de anale sfincterfunctie en 7.) de cognitieve vermogen van het individu. De fecale incontinentie worden in twee groepen verdeeld: Fecale incontinentie tgv verminderde rectale reservoirfunctie Fecale incontinentie tgv abnormaal anala sfinctermechanisme. Een verminderde rekbaarheid kan veroorzaakt worden door bestralingsschade ,inflammatoire darmziekten, zoals de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa. het anale sfinctermechanisme bestaat uit de interne en externe anale kringspier. De interne kringspier bestaat uit gladgestreept spierweefsel en wordt geinnerveerd via het autonome zenuwstelsel en is verantwoordelijk voor de rustdruk. De externe kringspier bestaat uit dwarsgestreept spierweefsel en wordt geinnerveerd oor de n. pudendus -> knijpkracht. Bij ongeveer 1/3 vrouwen is na vaginale bevalling beschadiging van de interne en/of externe anale sfincter zichtbaar. Een beschadiging aan de externe sfincter veroorzaakt fecale urgency, waarbij de defecatiereflex nauwelijks meer uit te stellen is, en die is ook geassocieerd met het optreden van fecale incontinentie. 31.3. Verzakkingen.

De klachten kunnen in de loop van de dag verergeren. Dat komt doordat de graad van verzakking gedurende de dag stijgt. Zwaar en moet gevoel van onderen bestaat. Defecatiestoornissen in de zin van moeilijke stoelgang ziet men nogal eens bij een prolaps van de vagina-achterwand als gevolg van een rectocele. Door een te sterke uitbochting van het rectum kan de normale passage van de feces belemmerd worden. Belangrijk bij het onderzoek is het tijdstip van de dag waarop dit plaatsvindt. De mate van prolaps varieert gedurende de dag. De inspectie van de uitwendige genitalia, de perineale en de perianale regios. Men let op lokale afwijkingen aan de vulva en/of anus. Tevens beoordeelt men de toestand van de bekkenbodemspier (m. levator ani) in rust. Bij een volledige uitgezakte bekkenbode is de bilnaad verdwenen en is de anus gelijk in eht niveau van de omliggende huid zichtbaar. Bij het gynaecologisch onderzoek moet men tevens een indruk krijgen van de kracht en coordineren van de m. levator ani. -> vrouw vragen deze spiergroep stevig aan te spannen tegen intravaginaal geplaatste vingers. Behandeling. - Pessarium: Drukt vooral tegen de voor en achterwand en zoekt zelf steun op de mediale randen van de m. lavator ani en het diaphragma urogenitale. Verschillende soorten maar de meest courante is het rubber rinpessarium. Mits adequaat uitgevoerd is het eenvoudig en niet pijnlijk. Als permanente oplossing moet men terughoudend zijn vanwege de nadelen (bv. fluor vaginalis, decubitisplekken). - Bekkenbodemfysiotherapie: Men traint de kracht en de coordinatie van de m. levator ani. Zinvol bij aanwezigheid van een verzakking van graad I tot II. - Operatieve behandeling: verdeling in procedures waarin men via de vaginale weg corrigeert en technieken die via een laprotomie worden uitgevoerd. Bij een cystocele past men de zogenoemde vaginavoorwandplastiek toe. Met een rectocele kan men zogenoemde achterwandplastiek toepassen. Een duidelijk descendus uteri wordt vaak verwijderd. Bij ongeveer 30% van de operatief behandelde vrouwen treedt een recidiefprolaps op. Complicaties; Intraoperatieve: ernstige bloedingen, urethrabeschadiging, blaasbeschadiging, soms onderbinding of beschadiging van een ureters. Vroege postoperatieve: vaginaal bloedverlies, abcesvorming, urineweginfecteis. Late postoperatieve complicaties: verkorting van de vagina, vaginastenose, 31.4. Urine-incontinentie. Anamnese is vooral gericht op de bepaling van het type incontinentie en de ernst daarvan. Bij stress-incontinentie -> drukverhogende momenten. Urge-incontinentie gaat het urineverlies vaak gepaard met een sterke aandrang tot mictie. Het urineverlies is vaak niet tegen te houden. De ernst kan worden uitgedrukt als de frequentie waarmee incontinentie optreedt, de hoeveelheid urineverlies of het gebruikt van het aantal incontinentieverbanden. Pijn is ongeween -> wijst op blaasontsteking. Het gynaecologisch onderzoek bestaat uit : - Speculumonderzoek: dient men bij postmenopauzale vrouwen aandacht geschonken te worden aan atrofie van het vagina-eptiheel. Er wordt ook gelet op afwijkingen die de mictie kunnen beinvloeden, zoals fusie van de labia minora en een verzakking. Daarnaast wordt er gevraagd de bekkenbodem aan te spannen terwijl twee vingers tegen de achterwand van de vagina zijn geplaatst -> contractiekracht. - vaginaal toucher: gelet op afwijkingen van de uterus en adnexae, maar ook op de gevoeligheid van het trigonum van de blaas. - neurologisch onderzoek: noodzakelijk bij verdenking op een neurologische genese voor de incontinentie. Beoordeling van de vulaire en perineale sensibiliteit en de bulocavernosus-, de anus- en voetzoolreflex.

Aanvullend onderzoek: - urinesediment en urinekweek: eventueel uitsluiten cystitis. - Een verbandtest: urine verlies aantonen en kwantificeren. - Beeldvormende diagnostiek: echografie, cytoscopie, videocytografie, etc. - Urodynamisch onderzoek. Diagnose: o.b.v. anamnestische gegevens kan slechts in circa 70% van de gevallen overeenkomen met een urodynamische diagnose. Maar ook de urodynamische diagnose is niet de gouden standaard -> slecht een momentopname. Het is belangrijk gegevens te combineren en zo tot een diagnose te komen. De diagnose is vaak een omschrijving van het symptomencomplex en de bevindingen van het lichamelijk onderzoek zonder vermelding van een mogelijke oorzaak. Behandeling: Stap 1. De ernst en de mate van sociale handicap vaststellen. Stap 2. De diagnose en mogelijke oorzaak van de incotinentie vaststellen. Stap 3. Bijkomende zaken zoals prolaps, fecale incontinentie, algemene gezondheidssituatie vaststellen. Welke keuze er wordt gemaakt hangt dus af van het behandelplan en de wensen van de vrouw. In eerste instantie zal meestal voor een conservatief beleidt worden gekozen, om daarna eventueel ingrijpendere behandelingen te overwegen. - Stress-incontinentie: fysiotherapie zorgt voor hypertrofie van de m. levator en leidt tot omzetting van slow-twitch naar fast-twitch spierbundels in de m. levator. In 50-70% van de gevallen wordt hier een acceptabele situatie mee bereikt. Het succes treedt meestal binnen 3-5 maanden op. Chirurgisch kunnen de mid-urethral slings (MUS) worden toegepast. Dit is gebaseerd op het feit dat vooral het midden van de urethra van belang is voor het behoud van de incontinentie, omdat op die plaats de intra-urethrale druk het hoogst wordt op momenten van plotselinge intra-abdominale drukverhoging. Het succes na 1 en 5 jaar is 86-89%. Deze methoden worden vooral toegepast bij een zogenoemde hypermobiele urethra. Medicamenteuze behandelingen van stressincontinentie zijn mogelijk door gebruikt van sympathicomimetica, maar worden nauwelijks toegepast. Urge-continentie daarentegen is in ongeveer de helft van de gevallen goed te behandelen met parasympathicolytica. 31.5. Fecale incontinentie. Bij het vaststellen van de aard van de incontinentie moet men aandacht besteden aan: - De consistentie van het verloren materiaal; - De omstandigheden waaronder de incontinentie plaatsvindt; - of de vrouw de incontinentie voelt aankomen. Het verlies van dunne of vaste feces op een sociaal ongeschikte tijd en plaats. De klassieke onderverdeling van anale incontinentie is die volgens Parks: Groep I = continent Groep II= incontinent voor flatusi Groep III= incontinent voor dunne feces Groep IV= incontinent voor harde feces Niet te verwarren met soiling (sporen van feces in de onderbroek) en belangrijk onderscheidt te maken met fecale incontinentie. Dit komt namelijk regelmatig voor bij fistels, fisuren en hemorroiden. De ernst van fecale incotinentie is van de volgende factoren afhankelijk: de gradering volgens parks, de frequentie van voorkomen van incontientie-episoden, de hoeveelheid fecesverlies en het effect ervan op de kwaliteit van leven. Risicofactoren bij bevalling voor beschadiging anale sfincter: eerste vaginale baring, kindsgewicht boven 4000 gram, een presentatie van het hoofd in kruinligging en het gebruik van forcipale extracitie. Lichamelijk onderzoek: onderzoek van de buik, een volledig gynaecologisch onderzoek en testen van de sarcrale reflexboog. Belangrijk om specifiek op het anale reflex te letten.

Aanvullend onderzoek: - Anale manometrie: meet rustdruk en knijpkracht van het anale kringspiercomplex. De functionele lengte is de lengte waarover de knijpkracht kan worden uitgeoefend (high pressure zone). Bij de interne verwacht je bij beschadiging een lage tot afwezige rustdruk, bij de externe een geringe of afwezige knijpkracht. - Endoanale echografie: mbv 360 graden roterende echotransducer wordt het anale kringspiercomplex zichtbaar gemaakt. - Dynamisch rectum evacuatie (DRE)-onderzoek: de vagina, dunne darm, en het rectum worden gevuld met contrast. Geeft veel informatie over de onderlinge verhouding van de orgaansysteem in het kleine bekken. Behandeling: De niet-chirurgische behandeling is gericht op het normaliseren van de consistentie van de ontlasting, eht gebruik van obstiperende medicatie, het leeg houden van het rectum en het verbeteren van het gevoel en de kracht van de bekkenbodemmusculatuur. De chirurgische behandeling bestaat voornamelijk uit het verrichten van een anale kringspierplastiek. Veelal zal eerst specifieke bekkenbodemfysiotherapie gegeven worden. Bij ongeveer 70% van de patienten verbeteren de incontinentieklachten.

Hoofdstuk 32. Buikpijn.

32.2. Acute buik. Dit zijn aandoeningen aan de inwendige genitalien die aanleiding geven tot (sub)acuut ontstane onderbuikspijn, vaak met peritoneale prikkeling. Niet meer dan een aanduiding, geen diagnose. Belangrijk onderscheid te maken tussen acute salpingitis en appendicitis. Dit kan moeijlijk zijn. Een echografie kan hier bij hulpzaam zijn. Mbv laproscopie kan sowieso de juiste diagnose worden gesteld. Pijn heeft aan aantal karakteristieken: - Plaats waar de pijn begon en de huidige lokalisatie; - Een acuut of geleidelijk begin; - Tijdsduur; - Beloop van pijn, toenemend?; - Aard van pijn, continue of koliekpijn?; - Verergerende en verlichtende factoren; - Uitstraling van pijn; lab-onderzoek: - Hb, leukos en BSE of C-reactive protein; - Zwangerschapstest; In het ziekenhuis bestaat het onderzoek uit; - Gynaecologisch onderzoek; - Laboratorium; beta-HCG in seurm; - Echografie van genitalien; - Laparoscopie; goede inspectie van de gehele peritoneumholte. Belangrijkste gynaecologische oorzaken van de acute buik zijn; - EUG; - Salpingitis -> PID - Ovariumtumor; - Myomen met circulatiestoornissen; - Torsio tubea. Abortus prestenteert zich veelal primair met vaginaal bloedverlies , maar soms met pijn en/of krampen in de onderbuik.

EUG. Ontstaat door implantatie van de vrucht buiten de uterus, in de eileider, het ovarium, lig. Latum of in het peritoneum van de buikholte. Vrijwel altijd een tubaire zwangerschap!! Van alle zwangerschappen zijn er slechts 1% extra-uterien. Een EUG is in potentie een gevaarlijke aandoening. Door een ruptuur van de wand de tuba kan een bloeding optreden. De belangrijskte oorzaak is waarschijnlijk een infectie van de eileiders met postinfectieuze beschadiging van het trilhaarepitheel, peritubaire adhesievorming en daar door een belemmerd eicel- en/of embryotransport. Antenatale DES-expositie en een ander doorgemaakte EUG zijn risicofactoren. De frequenste symptomen zijn pijn en ontregeling van de menstruele cyclus. De pijn kan krampend en eenzijdig zijn, of stekend en min of meer diffuus. Belangrijkste diagnostische kenmerken van een EUG zijn het over tijd zijn, krampend en/of stekende onderbuikspijn en bij inwendig onderzoek een pijnlijke zwellling naast de uterus of een zeer drukpijnlijk douglas-peritoneum. Aanvullende diagnostiek bestat uit bepaling van hCG in urine of bloed, vaginale echografie en eventueel laparoscopie. De basis van de diagnose EUG is de combinatie van een positieve zwangerschapstest met echografisch aangetoond leeg cavum uteri en/of vrij vocht in de peritoneale holte is een serum-hCGspiegel >1500 IU/l. Bij het ontbreken van deze afwijking is de diagnose pas te stellen bij een serum > 2000 IU/l. de hCG-productie is vaak lager dan bij een intra-uteriene zwangerschap van dezelfde duur. Cave! Vooral bij een jonge EUG komt nogal eens een normale stijging voor. Complicaties: een tubaire abortus en een tubaruptuur. Ook kan resportie van het zwangerschapsproduct optreden of degeneratie. Behandeling: Meestal chirurgisch, het zijn radicaal (tubectomie), het zijn conservatief (tubotomie;openmaken en product eruit halen). Het nadeel van tubasparende chirurgie is dat soms trofoblastweefsel achter blijft, zowel op de oorspronkelijke plaats van de EUG of elders als peritoneale implants. Conservatieve behandelingsmethoden worden op indicatie toegepast. Salpingitis acuta. Een acute opstijgende infectie van beide eileiders. Infectie met Neisseria gonorrhoeae en vaker nog Chlamydia trachomatis. Ovariumcyste. Een met vocht of slijmerige inhoud gevulde holte in het ovarium. Bij een spontane ruptuur van een cystewand, een bloeding of een torsie treden acute buikverschijnselen op met vaak peritoneale prikkeling. 32.3. Chronische buikpijn. Het is belangrijk systematisch de gevolgen van de klacht voor het dagelijks leven van de patient geinventariseerd, waarbij gebruikgemaatk kan worden van het gevolgmodel. Binnen dit model wordt ervan uitgegaan dat de ideen van de patient over de oorzaak van de klacht en de manier waarop de patient met de klacht omgaat voor een groot deel de gevolgen en d elast ervan in het dagelijks leven bepalen. Voor het onderzoek benoemt de vrouw de ernst van d epijn op dat moment -> pijn is subjectief! Er wordt gevraagd het punctum maximum aan te wijzen. Hierna vindt zorgvuldig het algemeen lichamelijk onderzoek plaats, met speciale aandacht voor de rug en de buikwand, zodat onder andere pijndrukpunten geregistreerd kunnen worden. Bij gynaecologisch onderzoek dient men met vaginaal toucher te beginnen, eerst met een vinger, dan met twee en vervolgens bimanueel. Met een zorgvuldige anamnese en goed lichamelijk en gynaecologishc onderzoek is men in staat de meeste oorzaken van chronische onderbuiksklachten uit te sluiten.

Gynaecologische diagnosen: - Endometriose: naast de klassieke klachten, zoals dysmenorroe, dyspareunie, infertiliteit, en cyclusstoornissen. Ook wordt het in verband gebracht met chronische onderbuikklachten. - Adhesies: kunnen ontstaan door een infectie waarvan salpingitis (PID) en appendicitis de bekendste zijn. Meestal ontstaan ze na operatieve ingreep. De kans op adhesevorming na een laparotomie is 30%. - Myomen c.q. ingroei van myomen met druk op het omliggende weefsel of complicaties zoals torsie. - Ovariumcysten: deze zouden pijn kunnen veroorzaken door rek van het ovariumkapsel of van het omliggende peritoneum. Therapie: Als er een mogelijke oorzaak voor de pijn gevonden is, wordt daarop gerichte behandeling ingesteld. Het gevaar blijft bestaan dat er een relatie wordt gelegd tussen een gevonden afwijking en de klachten van de vrouw. Het is essentieel dat de medische informatie aansluit bij de denkbeelden van de patient over de oorzaak an haar klachten. Stilstaan bij de gevolgen van de klachten voor het dagelijks leven van de vrouw. Er moet benadrukt worden dat een behandeling in vele gevallen slechts gericht kan zijn op het verminderen van de negatieve gevolgen. 32.4. Dysmenorroe. Pijn vlak voor en/of tijdens de menstruatie, een van de meest voorkomende klachten. - Primaire dysmenorroe: begint meestal binnen 24 maanden na de menarche en is vaak functioneel en er kan dus geen organisch substraat verantwoordelijk worden gesteld; - Secundaire dysmenorroe: meestal gebaseerd op een organische afwijking. Behandeling: Allereerst met orale anticonceptiva. Primaire dysmenorroe treedt voornamelijk op bij een ovulatoire cyclus. Door gebruik van ovulatieremmers vermindert de dysmenorroe sterk. Ze voorkomen een ovulatie, voorkomen prostaglandinesynthese. Een alternatief is behandelingsmethode met dydrogesteron, dat de ovulatie niet remt maar effectief kan zijn wanneer het wordt toegediend in de luteale fase. Een tweede belangrijke medicamenteuze behandeling is toediening van prostaglandinesynthetaseremmers. 32.5. Premenstrueel syndroom. Het geheel van psychologische, emotionele, pathofysiologische en somatische symptomen dat zich bij een aantal vrouwen voordoet tijdens een veranderlijk aantal dagen in de premenstruele periode van de cyclus en dat verdwijnt bij het begin of in de loop van de menstruatie. Toegepaste medicamenten zijn; Combinatiepil, progestiva, oestrogeenpleisters, SSRIs.

Hoofdstuk 38. De overgangsjaren en postmenopauze.

Het begrip overgang dient gereserveerd te worden voor de tijdsduur waarin de vrouw zelf lichamelijke en psychische verschijnselen ervaart die medisch gezien toegedicht kunnen worden aan de veranderingen in de ovariele hormoonproductie. De overgang overlapt dus de perimenopauze en de eerste jaren postmenopauze. - Menopauze: markeringspunt tijdens de overgangsjaren tussen de pre- en postmenopauze. De menopauze is de laatste bloeding uit een endometrium dat nog is opgebouwd door een natuurlijke enodgene hormonale invloed van het ovarium. Biologisch markeert de menopauze het definitieve einde van de menstruele cyclus. Dit wordt retrospectief vastgesteld na ene periode van amenorroe van een jaar. - Perimenopauze: de levensfase waarin verschijnselen van een tanende ovariele hormonale productie pregnant naar voren komen in de vorm van menstruele cyclysveranderingen en het optreden van opvliegers, nachtelijke transpiratieaanvallen en

daarmee samenhangende klachten. - Postmenopauze: levensfase na menopauze waarin zeker gedurende de eerste jaren nog symptomen kunnen optreden. 38.2 Fysiologie van de overgang. De overgang hangt direct samen met het aantal en de kwaliteit van de nog resterende follikels in het ovarium. De follikels. Het aantal follikels in de eierstokken is voor de geboorte het grootst (omstreeks de 20e zwangerschapsweek) wanneer er in totaal 6-7 miljoen zogenoemde primordiale follikels aanwezig zijn. De meeste follikels zijn alweer snel weg, bij de geboorte zijn nog maar 1 miljoen follikels aanwezig. Op het moment van menarche is het aantal al gedaald tot ongeveer 400 000. In het decennium voorafgaand aan de menopauze treedt daarin zelfs nog versnelling op die wordt toegeschreven aan een stijging van het FSH-gehalte die weer een gevolg is van een verminderde remming van de FSH-afgifte door inhibine B. Inhibine B wordt geproduceerd door de (resterende) follikels. Deze versnelling treedt op als er nog ongeveer 25.000 follikels aanwezig zijn (+/- 37-38 jarige leeftijd). Hormoonproductie door het ovarium. follikels zijn instrumenteel voor adequate oestrogeen, progesteron en inhibine productie in het complexe systeem. Oestrogeenspiegels blijven nog tot enige maanden voor menopauze op peil, zij het wel met grote schommelingen. Een continue blootstelling van het endometrium ana oestrogenen zonder adequate oppositie van progesteron verstoort een adequate gereguleerde opbouw met hyperplasie en abundante doorbraakbloedingen als gevolg. Menopauze. Het is de laatste uiting van menstruele cyclus. Bij 95% van de vrouwen treedt de menopauze op tussen 44-56 jaar. Het enige wat echt invloed heeft op het eerder optreden van de menopauze is roken. Genetische factoren spelen vooral een rol bij vroegtijdige uitval van het ovarium (POF). POF is het optreden van de menopauze voor het 40e levensjaar, en komt bij 1% van de Nederlands vrouwen voor. Postmenopauze. Er bestaat in de postmenopauze een hypergonadotrope hypo-oestrogene amenorroe. Door perifere aromatisering van die androgenen in vetweefsel blijft nog enige oestrogeenproductie bestaan, keerzijde van de medaille is dat de groeibevorderende invleo dop het endometrium blijft bestaan, zonder periodieke afstoting bestaat d ekans op endometriumhyperplasie en zelf carcinoom. 38.3 Overgangsverschijnselen. Typische verschijnselen zijn gedefinieerd als: - Onregelmatigheid in het menstruele cycluspatroon; - Vasomotorische verschijnselen; - Verschijnselen die samenhangen met urogenitale atrofie. Het aantal dagen tussen het begin van twee opeenvolgende menstruaties is gedefinieerd als de cycluslengte. Deze wordt primair bepaald door de kwaliteit van de folliculaire fase en het al dan niet optreden van de eisprong. Na een aanvankelijke verkorting van de cycluslengte- door een gestegen FSH-gehalte en adequate repsons van de follikels- zullen in toenemende mate anovulatoire cycli voorkomen, met een verlenging als cyclus als gevolg. Wanneer de cycluslengte langer dan 42 dagen is gewordne, volgt de menopauze meestal binnen 1 a 2 jaar. Bij opvliegers is er sprake van vasomotorische instabiliteit waardoor perifere vasodilatatie en een toename van de hartfrequentie ontstaan, met een verhoging van de temperatuur in de huid als gevolg. Het herstel van adequate stabiele oestrogeenspiegels is veruit de effectiefste behandeling van opvliegers. Als er een contra-indicatie voor het gebruik van oestrogenen bestaat, kan met clonidine, SSRIs of progestagenen ook bevredigende

resultaten bereikt worden. Urogenitale atrofie: door vermindering van oestrogene invloed ontstaat atrofie. Het vagina-epitheel is dun en kwetsbaar, de rugae verdwijnen, evenals de vaginale geweven. Vaginale atrofie geeft symptomen als verandering in de vorm van afscheiding, jeuk, droogheid, dyspareunie of bleodverlies. Een lage dosis oestrogenen is al genoeg op de atrofie te bestrijden. Ook in het urethra-epitheel en in het steunweefsel rond de urethra en de blaashals zijn oestrogeenreceptoren aanwezig. Atrofie van het urethra-epitheel loopt vaak parallel aan vagina-atrofie en kan verantwoordelijk zijn voor klachten van dysurie, frequente mictie en voor blaasontstekingen. De intra-urethrale druk is van belang voor het gesloten houden van de urethra en dus voor continentie. Lichte vormen van stressincontinentie kunnen een gevolg zijn. 38.4. Postmenopauze. Oestrogeenpreceptoren zijn in veel organen aangetroffen naast de genitalien. Voor vrouwen die op jonge leeftijd (iatrogeen) postmenopauzaal wordne, moeten deze bevindingen (kans op hart- en vaatziekten) meewegen in de adviezen. Botontkalking (osteoporose). Voor het 35e levensjaar overheerst in de regel aanmaak. Voor het bereiken van ene hoge botmassa zijn voeding (calcium) en lichaamsbweging van belang. Vrouwen verliezen tijdsn het leven 40-50% van hun botmassa mede doordat na de menpauze een versterkte botafbraak optreedt. In nederland krijgt 1 op de 4 vrouwen ouder dan 50jaar osteoporose. Een bepaling van botdichtheid bij: - Vrouwen met een wevelfractuur; - Vrouwen met een fractuur na het 50e levensjaar; - Vrouwen van 60-70 met drie risicofactoren; - Vrouwen van 70 > jaar, met twee van de volgende risicofactoren: + familieanamnese, laag lichaamsgewicht en ernstige immobiliteit. Postmenopauzaal zijn bisfosfonaten het middel van keuze voor medicamenteuze preventie. Voor vrouwen met een vroege (iatrogene) menopauze valt preventief gebruik van oestrogenen in de vorm van hormonale suppletie ter voorkoming van osteoporotische breuken op relatief jonge oudere leeftijd sterk te overwegen. Colon- en rectumcarcinoom. Het coloncarcinoom is bij vrouwen ouder dan 50 jaar na het mammacarcinoom de frequenst voorkomende niet-genitale maligniteit. De incidentie van colon-/rectum carcinoom bij vrouwen die gecombineerd hormoontherapie gebruiken, lager dan bij nietgebruikersters. Dit gunstige effect is echter beperkt tot actueel gebruik. 38.5 Womens health initiative studie. (hoop bla bla) Conclusie: er is geen indicatie voor het voorschrijven van hormoontherapie voor de preventie van hart- en vaatziekten of van osteoporose. De risicos van langdurige hormoontherapie zijn dan immers groters dan de voordelen. Echter, voor de dagelijkse praktijk warain de behandeling van hinderlijke opvliegers in peri- of vroege postmenopauze het meest voorkomt, bieden de WHI-gegevens geen houvast. 38.6. Behandeling overgangsklachten. Onder hormonale therapie wordt verstaand het toedienen van oestrogenen, van prostagenen, van tibolon, van stoffen die selectief de oestrogeenreceptor activeren of van androgenen. Indicaties voor hormonale therapie zijn: - Behandeling van cyclus- en bloedingsproblemen in de perimenopauze. - Behandeling van hinderlijke vasomotorische verschijnselen en van klachten die berusten op urogenitale atrofie; - Behandelig van libidoverlies na iatrogene menopauze waardoor androegenen of tibolon in aanmerking komen. als vrouwen met een baarmoeder oestrogeenmedicatie nodig hebben, moet altijd

gecombineerd worden met ene progestageen ter bescherming van het endometrium. Behandeling van cyclusproblemen: het best te corrigeren met oestrogenen. vasomotrische klachten: Behandeling met oestrogenen is bewezen effectief ter verlichting. De gemiddelde reductie in het aantal opvliegers (75%) en ook de ernst van de opvliegers is vermindert significant. Dit geldt voor zowel orale als transdermale, subcutane en intranasale toediening van oestrogenen. Niet hormonale behandeling van vasomotorische klachten: SSRIs, paroxetine en fluoxetine en voor de SNRI is in studies met deze middelen een reductie van 50-60% van d eklachten gevonden. Aanpassing in de levenstijl kunnen ook een handje helpen: minder koffie en alcohol en actieve sportbeoefening in de vorm van duursporten zoals hardlopen en zwemmen. - Behandeling van urogenitale atrofie: Oestrogenen, systemisch of lokaal toegediend , zijn effectief bij de behandeling van urogenitale atrofieklachten. Lokale toediening in de vorm van oestriol verdient de voorkeur. Het effect op urine-incotinentie is nog onduidelijk. Wel heeft het een positief effect op recidiverende UWIs. Vaginale droogheid kan worden verlicht met glijdmiddel. Basisregels voor het voorschrijven van hormonale therapie: - Oestrogenen of tibolon zijn de middelen van keuze voor het bestrijden van vasomotorische klachten en zijn ook effectief voor urogenitale atrofieklachten als die samen met vasomotorische klachten voorkomen. Tibolon kan alleen postmenopauzaal voorgeschreven worden; - Oestriol is het middel van keuze voor behandeling van urogenitale atrofie -> geen systemische oestrogeeneffecten; - De toedieningsweg maakt niet uit; - Als vrouwen nog een baarmoeder hebben is endometriumbescherming nodig. Daarnaast geeft oestrogeen monotherapie vrijwel altijd aanleiding tot hevige doorbraakbloedingen. 38.7. Contra-indicaties, risicos en bijwerkingen. Gecontra-indiceerd als er in de anamnese oestrogeengevoelige maligniteiten voorkomen zoals mammacarcinoom en endometriumcarcinoom, ernstige leverfunctiestoornissen en bij porfyrie, voorzichtigheid is geboden als er in de anamnese trombose/embolie of een ernstige vorm van asthma bronchiale, endometriose, uterus myomatosus, epilepsie of migraine voorkomen. De bloedruk wordt niet beinvloed door hormonale therpaie, maar mogelijk wel door anticonceptiva. Bijwerkingen: - Mastopathie; - Cholelithiasis: kans verdubbelt door verandering van de samenstelling van de galvloeistof; - Verhoogd risico op trombose: is voornamelijk in het eerste jaar; - Migraine: oestrogenen geven vaatverwijding; progestagenen vaatspasme; - Hypertriglyceridemie: deze bijwerking wordt vooral gezien bij orale oestrogeen monotherapie; - Verhoogd risico op mammacarcinoom; - Vaginale afscheiding. 38.8. Hormonale therapie en mammacarcinoom. De kans op het ontdekkenv an een mammacarcinoom is bij vrouwen die hormonale therapie gebruiken, groter dan bij neit gebruiksters. Een directe causale relatie tussen oestrogeengebruik en mammacarcinoom is nooit vastgesteld, maar een bestaand mammacarcinoom kan oiv oestrogenen sneller groeien. Het gestegen risico wordt pas statitisch significant bij langdurig gebruik (>5 jaar).