Informasi 1 Seorang pria berusia 30 tahun datang dengan keluhan mata berwarna kuning.

Pasien juga mengeluh demam dan nyeri di seluruh badan disertai lemas.Keluhan ini sudah dirasakan sejak 7 hari yang lalu. Sebelumnya pasien mengira dirinya terkena influenza sampai akhirnya muncul warna kuning pada kulit dan kedua matanya. Pasien adalah imigran legal dari Amerika Serikat dan 3 bulan yang lalu telah berhubungan seksual dengan pekerja seks komersial. Pasien memiliki kebiasaan minum minuman beralkohol 2 gelas sehari terkadang lebih dari itu. Pasien tampak lemas namun tidak pucat. Pasien mengatakan urin berwarna gelap sedangkan feses berwarna normal. Informasi II Pemeriksaan fisik : Tanda vital baik kecuali ada demam 38 0C. Telapak tangan dan kaki tampak ikterik, tidak ditemukan palmar erytema. Sklera kedua mata ikterik Jantung dan Paru normal Abdomen: Inspeksi dinding perut tidak tagang, tidak buncit, tidak ada caput medusae Auskultasi : bising usus (+) normal Palpasi : pembesaran hepar (+), tepi tumpul (+) Perkusi : Nyeri alih (-) Ekstremitas : bengkak (-)

Pemeriksaan laboratorium: IgM anti HAV (-), IgG Anti HAV (-), HbS Ag(+), HBe Ag(+), HBc Ag (+), IgM Anti HCV (-). Nilai normal dari hasil test antibodi terhadap virus hepatitis adalah negatif. Bilirubin indireks 25 mg/dl, bilirubin direk 0,3 mg/dl, SGOT 50 UI/L (N= 10-37 IU/L), SGPT 60 UI/L (N= 10-40 IU/L). Pemeriksaan Liver biopsi : necrosis sel hepatosit alkibat alacohol (-), apoptosis sel hepatosit (-) Informasi 3: Pasien di diagnosis menderita hepatitis B Terapi yang diberikan :

Interferon alfa injeksi3 x/minggu selama 3 bulan atau lamivudine Paracetamol 500mg 3x1 2. BATASAN MASALAH Identitas pasien : pria, 30 tahun Keluhan Utama : Mata berwarna kuning RPS : Onset : sejak 7 hari yang lalu Durasi : 7 hari Lokasi : kedua mata Keluhan penyerta : demam dan nyeri di seluruh badan disertai lemas namun tidak pucat, urin berwarna gelap namun feses berwarna normal. RSE : Pasien adalah imigran legal dari Amerika Serikat dan 3 bulan yang lalu telah berhubungan seksual dengan pekerja seks komersial. Pasien memiliki kebiasaan minum minuman beralkohol 2 gelas sehari terkadang lebih dari itu. 3. ANALISIS MASALAH 1. HATI Anatomi o Hati dalah kelenjar terbesar dalam tubuh. Berat hati : sekitar 1500gr / 2% dari berat badan orang dewasa normal. Hati juga merupakan organ lunak yang lentur dan tercetak oleh struktur sekitarnya. Hati memiliki permukaan superior yang cembung dan terletak di bawah kubah kanan diafragma dan sebagian kubah kiri. Bagian bawah hati berbentuk cekung yang merupakan atap dari ginjal kana, lambung, pankreas dan usus. Hati memiliki 2 lobus utama : Lobus kanan yang terbagi atas segmen anterior dan segmen posterior oleh fisura segmentalis dextra.

Lobus kiri yang terbagi atas segmen medial dan segmen lateral oleh fisura falciformis

Sirkulasi : Vena porta hepatika 2/3 darah yang masuk ke hepar adalah darah vena dari vena porta Arteri hepatika 1/3 darah yang masuk adalah darah arteria. Volume darah yang melewati hati 1500 ml yang dialirkan melalui vena hepatika dextra dan sinistra bermuara di vena kava inferior. Vena sentralis Vena sublobularis

Histologi : o lobulus. o Di antara lempengan sel hati terdapat kapilerkapiler yang disebut sinusoid, yang merupakan cabang vena porta dan arteria hepatika. Sinusoid dibatasi oleh sel fagositik atau sel Kupffer. Sel kupffer Setiap lobus hati terbagi atas lobulus. Tiap lobulus merupakan badan heksagonal yang terdiri atas : Lempeng lempeng sel hati berbentuk kubus, tersusun radial mengelilingi vena sentalis yang mengalirkan darah dari

merupakan sistem monosit-makrofag, dan fungsi utamanya adalah menelan bakteri dan benda asing lain dalam darah. o Saluran empedu intralobular membentuk kapiler empedu yang sangat kecil yang disebut sebagai kanalikuli, yang berjalan ditengah lempengan sel hati. Empedu yang dibentuk dalam hepatosit diekresikan ke dalam kanalikuli yang bersatu membentuk saluran empedu yang makin lama makin besar hingga menjadi duktus koledokus.

Fungsi utama hati Fungsi Pembentukan dan ekskresi empedu. Metabolisme garam empedu Keterangan Garam empedu penting untuk pencernaan dan absorpsi lemak serta vitamin larut-lemak di dalam usus. Metabolisme pigmen empedu Bilirubin (pigmen empedu utama) merupakan hasil akhir metabolisme pemecahan eritrosit tang sudah tua; proses konjugasi berlangsung Metabolisme karbohidrat Glikogenesis Glikogenolisis Glukoneogenesis Metabolisme protein Sintesis protein dalam hati dan diekskresi ke dalam empedu. Hati berperan penting dalam mempertahankan kadar glukosa darah normal dan menyediakan energi untuk tubuh. Karbohidrat disimpan dalam hati sebagai glikogen. Protein serum yang disintesis oleh hati adalah albumin serta globulin alfa dan beta (gama globulin tidak). Faktor pembekuan darah yang disintesis oleh hati adalah fibrinogen (I), protrombin (II), dan faktor V, VII, IX, dan X. Vitamin K merupakan kofaktor yang penting dalam sintesis semua

faktor ini kecuali faktor V. Pembentukan urea Penyimpanan protein (asam amino) Urea dibentuk semata-mata dalam hati dari amoniak (NH3), yang kemudian diekskresi ke dalam urin dan feses; NH3 dibentuk dari deaminasi asam amino dan kerja bakteri usus Metabolisme lemak Ketogenesis Sintesis kolesterol Penimbunan lemak Penimbunan vitamin dan mineral Metabolisme steroid terhadap asam amino. Hidrolisis trigliserida, kolesterol, fosfolipid, dan lipoprotein (diabsorpsi dari usus) menjadi asam lemak dan gliserol. Hati memegang peranan utama dalam sintesis kolesterol, sebagian besar diekskresi ke dalam empedu sebagai kolesterol atau asam kolat. Vitamin larut-lemak (A,D,E,K) disimpan dalam hati; juga vitamin B12, tembaga, dan besi. Hati mengaktifkan dan mensekresi aldosteron, glukokortikoid, estrogen, progresteron, dan Detoksifikasi testosteron. Hati bertanggung jawab atas biotransformasi zat-zat berbahaya (misal : obat) menjadi zat-zat yang tidak berbahaya yang kemudian dieksresi Gudang darah dan filtrasi oleh ginjal. Sinusoid hati merupakan depot darah yang mengalir kembali dari vena kava (gagal jantung kanan); kerja fagositik sel Kupffer membuang bakteri dan debris dari darah. 2. KANDUNG EMPEDU Anatomi : Kandung empedu merupakan kantung berongga berbentuk pir yang terletak tepat di lobus kanan hepar. Empedu yang disekresi secara terus menerus oleh hati masuk ke saluran empedu yang kecil dalam hepar.

Saluran empedu yang kecil bersatu dua saluran yang lebih besar yang keluar dari permukaan bawah hepar sebagai duktus hepatikus dextra dan sinistra, yang segera bersatu duktus hepatikus komunis. Duktus hepatikus bergabung dengan duktus sistikus duktus koledokus. Duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreatikus ampula vateri. Bagian terminal dari kedua saluran dan ampula dikelilingi oleh serabut otot sirkular yang dikenal sebagai sfingter oddi.

Fungsi kandung empedu : Fungsi utama kandung empedu adalah menyimpan dan memekatkan empedu. Kandung empedu mampu menyimpan sekitar 40-60 ml empedu. Empedu hati tidak dapat langsung masuk ke duodenum; akan tetapi setelah melewati duktus hepatikus empedu masuk ke duktus sistikus dan ke kandung empedu. Dalam kandung empedu, pembuluh limfe dan pembuluh darah mengabsorpsi air dan garam-garam anorganik empedu dalam kandung empedu kira-kira 5 kali lebih pekat dibandingkan dengan empedu hati. Kndung empedu mengosongkan isinya ke dalam duodenum melalui kontraksi simultan lapisan ototnya dan relaksasi sfingter oddi. Hormon kolesistokinin (CCK) dilepaskan dari sel

duodenal akibat hasil pencernaan dari protein dan lipid, dan hal ini merangsang terjadinya kontaksi kandung empedu. 3. PANKREAS Anatomi : Pankreas dibagi menjadi 4 bagian kaput, kolum, korpus, kaudal. Pankreas wirsungi). Saluran utama berjalan di sepanjang kelenjar, sering bersatu dengan duktus koledokus pada ampula vater sebelum masuk ke duodenum. Saluran tambahan (duktus santorini) sering ditemukan berjalan dari kaput pankreas masuk ke duodenum. merupakan kelenjar kompleks tubulo-alveolar, cabang-cabangnya merupakan saluran yang bermuara pada duktus pankreatikus utama (duktus

Histologi : Pankreas dibentuk dari 2 sel dasar yang mempunyai fungsi sangat berbeda. Sel-sel eksokrin yang berkelompok-kelompok disebut sebagai asini menghasilkan unsur getah pankreas. Sel-sel endokrin atau pulau langerhans menghasilkan sekret endokrin, yaitu insulin dan glukagon yang penting untuk metabolisme karbohidrat.

IKTERUS DAN METABOLISME BILIRUBIN Penimbunan pigmen empedu dalam tubuh yang menyebabkan perubahan warna jaringan menjadi kuning ikterus

Ikterus dapat dideteksi pada sklera, kulit atau urine yang menjadi gelap bila bilirubin serum mencapai 2-3 mg/dl. Bilirubin serum normal 0,3 1,0 mg/dl. Sklera dan permukaan bawah lidah biasanya menjadi kuning pertama kali karena permukaannya kaya elastin.

Metabolisme normal bilirubin

SISTEM RETIKULOENDOTEAL Destruksi sel darah merah tua Hemoglobin

Destruksi pematangan sel eritroid

Globin

Heme

Hemoprotein lain Biliverdin

UCB Albumin + UCB Konjugasi (glukoronil transferase)

PENGAMBILAN oleh SEL HATI Protein Y + UCB Bilirubin Glukoronida + Protein Z

Kerja bakteri

CB (Eksresi CB dalam empedu)

Sterkobilin dalam feses dan Urobilin dalam urin Sekitar 80 hingga 85% bilirubin terbentuk dari pemecahan eritrosit tua dalam sistem monosit-makrofag. Setiap hari dihancurkan sekitar 50 ml darah, dan menghasilkan 250 sampai 350 mg bilirubin. 15 samapi 20% pigmen empedu total tidak bergantung pada mekanisme ini, tetapi berasal dari destruksi sel eritrosit matur dalam sumsum tulang (hematopoiesis tak efektif) dan dari hemoprotein lain, terutama dari hati. Pada katabolisme hemoglobin (terutama terjadi dalam limpa), globin mula-mula dipisahkan dari heme, heme biliverdin (pigmen kehijauan yang dibentuk melalui oksidasi bilirubin) bilirubin tak terkonjugasi (larut dalam lemak, tidak larut dalam air dan tidak dapat disekresi dalam empedu atau urine. Bilirubin tak terkonjugasi + albumin dalam suatu kompleks larut-air diangkut oleh darah ke sel-sel hati. Metabolisme bilirubin di dalam hati berlangsung dalam 3 langkah :

o o

Ambilan Ambilan oleh sel hati memerlukan dua protein hati, yaitu protein Y dan Z. Konjugasi Konjugasi bilirubin + asam glukuronat bilirubin terkonjugasi, katalase oleh enzim glukoronil transferase dalam retikulum endoplasma. Ekskresi Bilirubin terkonjugasi tidak larut dalam lemak tapi larut dalam air dan dapat diekskresi dalam empedu dan urine.

Transport bilirubin terkonjugasi melalui membran sel ke dalam empedu melalui proses aktif. Bakteri usus mereduksi bilirubin terkonjugasi menjadi serangakian senyawa yang disebut sterkobilin urobilinogen. Zat ini menyebabkan feses berwarna coklat. Sekitar 10 hingga 20% urobilinogen mengalami siklus enterohepatik, sedangkan sejumlah kecil diekskresi dalam urine.

Mekanisme Patofisiologi Ikterik 1. Pembentukan bilirubin yang berlebihan. Penyebab tersering dari pembentukan bilirubin yang berlebihan penyakit hemolitik dan peningkatan laju destruksi eritrosit mengakibatkan ikterus hemolitik. Konjugasi dan transfer pigmen empedu bertalngsung normal, tapi suplai bilirubin tak terkonjugasi melampaui kemampuan hati peningkatan kadar bilirubin tak terkonjugasi dalam darah bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air, sehingga tidak dapat diekskresi dalam urine dan tidak terjadi bilirubinuria peningkatan pembentukan urobilinogen peningkatan ekskresi dalam feses dan urine urine dan feses berwarna lebih gelap. Beberapa penyebab lazim ikterus hemolitik : o o o Hemoglobin abnormal (Hemoglobin S pada anemia sel sabit) Eritrosit abnormal (sferosistosis herediter) Antibodi dalam serum (inkompatibilitas Rh atau transfusi atau akibat penyakit hemolitik autoimun)

o o o

Pemberian beberapa obat Peningkatan hemolisis Eritropoiesis yang tidak efektif peningkatan destruksi eritrosit atau prekursornya dalam susmsum tulang (talasemia, anemia pernisiosa, dan porfiria)

2. Gangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati. 3. Gangguan konjugasi bilirubin. Ikterus fisiologis neonatus hiperbilirubinemia tak terkonjugasi ringan (12,9 mg/100 ml) yang timbul antara hari kedua dan kelima setelah lahir. Ikterus neonatal yang normal ini disebabkan oleh imaturitas enzim glukoronil transferase. Kernikterus Bilirubin tak terkonjugasi pada bayi lahir melampaui 20 mg/dl, disbabkan oleh proses hemolitik (eritroblastosis fetalis) terjadi pada bayi bru lahir dengan defisiensi glukoronil transferase normal, penimbunan bilirubin tak terkonjugasi pada daerah ganglia basalis yang banyak mengandung lemak. Pengobatan fototerapi, merupakan pemajanan sinar biru atau sinar fluoresen (panjang gelombang 430 sampai 470 nm) pada kulit bayi prubahan struktur bilirubin (foto-isomerasi) isomer terpolarisasi yang larut dalam air, isomer ini diekskresikan dengan cepat ke dalam empedu tanpa harus dikonjugasi terlebih dahulu. 4. Penurunan eksresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu akibat factor intrahepatik dan ekstrahepatik yang bersifat fungsional atau disebabkan oleh obstruksi mekanis. Gangguan ekskresi bilirubin, baik yang disebabkan oleh faktor fungsional maupun obstruktif hiperbilirubinemia terkonjugasi. Bilirubin terkonjugasi larut dalam air, sehingga dapat diekskresi dalam urine bilirubinuria dan urine yang gelap. Urobilinogen feses dan urobilinogen urine sering menurun feses terlihat pucat Kadar garam empedu yang meningkat dalam darah gatal-gatal pada ikterus. Ikterus akibat hiperbilirubinemia terkonjugasi biasanya lebih kuning dibandingkan akibat hiperbilirubinemia tak terkonjugasi. Perubahan warna

berkisar dari orange-kuning muda atau tua sampai kuning-hijau muda atau tua bila terjadi obstruksi total aliran empedu ikterus kolestatik/ikterus obstruktif. Ikterus dapat dibedakan dalam beberapa bentuk : 1. Ikterus Prehepatik/ikterus hemolitik Beberapa penyebabnya : pada hemolisis (anemia hemolitik, toksin), eritropoiesis yang tidak adekuat (misal : anemia megaloblastik), transfuse massif (eritrosit yang ditransfusi memiliki masa hidup singkat), atau penyerapan hematoma yang besar. Pada kasus ini, bilirubin tak terkonjugasi di dalam plasma akan meningkat. 2. Ikterus Hepatoselular/ikterus intrahepatik Disebabkan oleh defek spesifik pada ambilan bilirubin di sel hati/ambilan bilirubin oleh sel hati menurun (sindrom Gilbert Meulengracht), konjugasi/penurunan konjugasi (ikterus neonatorum, sindrom Cringler-Najjar), atau sekresi bilirubin di kanalikuli biliaris (sindom Dubin Johnson, sindrom Rotor). Pada gangguan ambilan dan konjugasi menyebabkan bilirubin plasma yang tak terkonjugasi meningkat. Gangguan pada sekresinya menyebabkan bilirubin terkonjugasi meningkat. 3. Ikterus Posthepatik/ikterus obstruktif/ikterus kolestasis Disebabkan oleh adanya sumbatan pada duktus biliaris ekstrahepatik, terutama oleh batu empedu, tumor (karsinoma kaput pancreas), kolangitis atau pankreatitis. Pada kondisi ini, bilirubin terkonjugasi meningkat. Gambaran khas ikterus hemolitik, hepatoselular, dan obstruksi Gambaran Warna kulit Warna urine Warna feses Hemolitik Kuning pucat Hepatoselular Orange-kuning Obstruktif Kuning-hijau muda (bilirubin

muda atau tua atau tua Normal (atau gelap Gelap (bilirubin Gelap

dengan urobilin) terkonjugasi) terkonjugasi) Normal atau gelap Pucat (lebih sedikit Warna dempul (lebih banyak sterkobilin) Tidak menetap Meningkat (tidak ada sterkobilin) Tidak ada serum Meningkat sterkobilin) Biasanya menetap Meningkat

Pruritus Bilirubin

indirek

atau

tak Meningkat Meningkat

terkonjugasi Bilirubin serum Normal direk atau Tidak ada Meningkat terkonjugasi Bilirubin urine Urobilinogen urine

Meningkat Sedikit meningkat

Meningkat Menurun

Mekanisme terjadinya demam dan nyeri badan Infeksi / peradangan

Neutrofil

Mengeluarkan pirogen endogen (IL-1, IL-6, TNF )

Prostaglandin

vasodilatasi

mediator lain

Merubah set point di hipotalamus

bradikinin

Peningkatan set point termostat di hipotalamus

Mediator nyeri yang paling kuat

Mengawali respon dingin

nyeri

Peningkatan produksi panas dan penurunan pengurangan panas

Peningkatan suhu ke set point yang baru

Demam

Mekanisme badan terasa lemah

Gangguan metabolisme glukosa di hepar

Hipoglikemia

Energi tubuh menurun

Lemah

Differential Diagnosis 1. Ikterus Hepatoselular/ikterus intrahepatik 2. Ikterus Posthepatik/ikterus obstruktif/ikterus kolestasis 3. Ikterus Prehepatik/ikterus hemolitik 1. Hepatitis 2. Sirosis Hati Informasi selanjutnya yang dibutuhkan : 1. Pemeriksaan fisik o o Tanda vital Pemeriksaan pada kepala : wajah lumpur/tidak ?, kedua mata ikterik atau tidak ?, ada konjungtiva anemis/tidak ? Pemeriksaan jantung-paru : ada spider navi/tidak ? Pemeriksaan abdomen : Inspeksi : dinding perut tegang/tidak ?, perut buncit/tidak ?, ada caput medusa/tidak ? Auskultasi : bising usus ada/tidak ?

o o

Palpasi : hepatomegali/tidak ?, jika ada, bagaimana tepinya ? Perkusi : Ada pekak alih/tidak ? Pemeriksaan ekstremitas : ada edema atau tidak ?, telapak

tangan dan kaki ikterik/tidak ? 2. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah lengkap Liver function Test Uji imunologik

3. Pemeriksaan biopsy liver 4. SISTEMATIKA MASALAH Laki-laki, 30thn Ikterus

Alkohol

Hubungan sex

Imigran

urin berwarna gelap

demam

tidak pucat

nyeri di seluruh badan

feses berwarna normal.

Ikterus hepatoselular Ikterus prehepatik Ikterus posthepatik

5. SASARAN BELAJAR 1. Metabolisme Alkohol, berhubungan dengan gejala? 2. Metabolisme bilirubin?

3. Diagnosis Kerja Hepatik? 6. 7. BELAJAR MANDIRI HASIL BELAJAR MANDIRI

Sasaran Belajar: 1. Metabolisme Bilirubin

2. Perbedaan Prehepatic, Hepatoseluler dan cholestatis GAMBARAN KHAS IKTERUS HEMOLITIK, HEPATOSELULAR, DAN OBSTRUKTIF GAMBARAN HEMOLITIK HEPATOSELULAR OBSTRUKTIF

Warna Kulit Warna Urine Warna Feces

Kuning Pucat Normal

Orange-Kuning Muda Kuning-Hijau /Tua (gelap Gelap Muda/Tua (bilirubin Gelap (bilirubin

dengan urobilin terkonjugasi) terkonjugasi Normal /gelap Pucat (lebih Sedikit Warna Dempul (lebih banyak Stercobilin) Tidak menetap Meningkat Meningkat Meningkat Sedikit meningkat (tidak ada sterkobilin Tidak ada Serum Meningkat sterkobilin) Biasanya Mentap Meningkat Meningkat Meningkat Menurun

Pruritus Bilirubin

Indirect (UCB) Bilirubin Serum Normal Direct (CB) Bilirubin Urine Urobilinogen Urine Tidak ada Meningkat

Interpretasi dan pembahasan : Obstruktif Warna Kulit : Pengaruh Hyperbilirubinemia terkonjugasi larut dalam air akumulasi pada cairan-cairan tubuh warna kuning-hijau Warna Urine : Pengaruh Hyperbilirubinemia terkonjugasi larut dalam air eksresi melalui urine lebih mudah warna lebih gelap Warna feses : Hyperbilirubinemia terkonjugasi Pemecahannya cenderung berkurang Urobilunogen Feses Pembentukan Sterkobilin warna dempul Prurtitus : Peningkatan garam empedu pada aliran darah merangsang ikterus menjadi gatal UCB : CB : (ekresinya tergangu) Bilirubin Urine : (larut dalam air) Urobilinogen Urine : Pemecahan yang menurun pada degradasi CB mengakibatkan terbentuknya urobilinogen menurun Hepatoselular

Warna Kulit : Pengaruh Hyperbilirubinemia terkonjugasi tidak tinggi larut dalam air akumulasi pada cairan-cairan tubuh orange-kuning Warna Urine : Pengaruh Hyperbilirubinemia terkonjugasi larut dalam air eksresi melalui urine lebih mudah warna lebih gelap Warna feses : Hyperbilirubinemia terkonjugasi Pemecahannya cenderung berkurang Urobilunogen Feses Pembentukan Sterkobilin sedikit pucat Prurtitus : Peningkatan garam empedu pada aliran darah merangsang ikterus menjadi gatal UCB : CB : (ekresinya tergangu) Bilirubin Urine : (larut dalam air) Urobilinogen Urine : Pemecahan yang masih ada pada degradasi CB mengakibatkan terbentuknya urobilinogen sedikit menurun Hemolitik Warna Kulit : Pengaruh Hyperbilirubinemia tidak terkonjugasi larut dalam lemak akumulasi pada cairan-cairan tubuh warna kuning pucat Warna Urine : Pengaruh Hyperbilirubinemia tidak terkonjugasi

pemecahan di hepar masih ada warna normal / (gelap+urobilin) Warna feses : Pengaruh Hyperbilirubinemia tidak terkonjugasi Pemecahannya di herpa masid ada warna normal/(gelap+sterkobilin) Prurtitus : Peningkatan garam empedu pada aliran darah merangsang ikterus menjadi gatal tidak terjadi karena tidak ada gangguan padagaram empedu UCB : CB : normal Bilirubin Urine (?): Tidak ada Urobilinogen Urine : meingkat pemecahannya yang menngkat pada hemolitik 3. Metabolisme dan Efek Alkohol pada Hepar

FAKTOR PATOGENESIS YANG MENDUKUNG PENYAKIT ALKOHOLIK HEPAR FAKTOR ENDOGEN 1. Predisposisi Genetik HLA (B8,B13,B28,A2,DR3,DR2) 2. Gender Wanita 3. Usia Meningkatnya usia kemampuan hepar dalam mengkatabolisme alkohol berkurang 4. Penyakit Hepar sebelumnya 5. Penyakit-penyakit yang dapat juga berhubungan dengan gangguan hepar 6. Immunopathy FAKTOR EKSOGEN Berkaitan dengan jumlah, durasi, kebiasaan, intake dari alcoholnya Pathway of alcohol metabolism and its effect on metabolism of hepatocytes Alkohol Metabolisme (ADH) alkohol Dehidrogenase / Citokrom P4502E1 (CYP2E1) Acetaldehyde Oksidasi oleh Aldehyde dehydrogenase (ALDH) Acetaldehyde teroksidasi Rekasi ADH dan ALDH

Mengurangi Nicotinamide adenine dinucleotide (NADH) secara cepat, kemudian akan dioksidasi kembali oleh mitokondria

Peningatan reduksi jumlah nicotinamide adenine dinucleotide / nicotinamide adenine dinucleotide + (NADH/NAD +) mempengaruhii berbagai jalur metabolisme

Mempengaruhi pembentukan reaktive 02 dari mitokondrial elektron transfer chain (ETC)

CYP2E1

Mempengaruhi pembentukan hydroxyethyl radical (HER) Mendukung terjadinya oksidasi dan peroksidasi DNA, protein, lemak

Acetaldehyde + aldehyde products of lipid peroxidation ( 4HNE, 4-hydroxynonenal; MDA, malondialdehyde)

Mendukung terbentuknya berbagai aldehyde-protein adducts ( MAA, malondialdehydeacetaldehyde adducts; Pr, protein).

Perubahan

Kelarutan

membrane

dan

depletion

dari

antoksidan

(SAMe,

S-

adenosylmethionine).

These effects are important mechanisms that lead to liver cell injury and cell death.

Effects of alcohol ingestion pada kerusakan jaringan mekanisme immunologi (part1) Konsumsi Alkohol mengandung ethanol

Meningkatkan Pemnentukan Endotoxin yang terutama akan menstimulasi Kupffer cells (KC).

Cytokin Il-1,Il-6, TNF

Stimulasi Limfosit T dan Peradangan Leukosit Kerusakan Jaringan Effects of alcohol ingestion pada kerusakan jaringan mekanisme immunologi (part2) Konsumsi Alkohol

Kandungan Ethanol

Merangsang peningkatkan absorbsi Lipopolisakarida (endotoxin) dari usus Peningkatan Eksprsi CD 14, reseptor endotoxin dari Kupfer Cell Antibiotics and medium chain triglycerides ( MCT) may reduce endotoxin absorption and action

Ikatan Endotoxin dengan CD 14 merangsang akribasi Nuklear Faktor B

Mengaktivasi Mediator Inflamasi TNF, Il-6, TGF-1

Efek pada sel Herpatosit -Mempengaruhi sintesi fase akut protein (APP) -Meningkatkan ROS -Sel Endotel seperti intercellular adhesion molecule-1 ( ICAM-1) -Hepatic stellate cells ( HSC)

Merangsang proliferation and collagen synthesis. Formation of ROS may independently activate Nuklear Factor B. KC contain calcium channels that are involved in activation; calcium channel blockers reduce the activation of these cells in experimental models.

4. Pemeriksaan Fisik pada penyakit Hepar dan empedu

5. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Liver Function test Urin : Bilirunin tidak ditemukan pada pre hepatic jaundice, dan urobilinogen tidak ditemukan Hematology : Darah lengkap, pembekuan darah, Tesr Combs, Jumlah retikulosit Ultrasound : Duktus empedu mengalami dilatasi >6mm, masa pankreas dan hepar Biopsi hepar bila dicurigai kegansan CT atau MRI bila dicurigai keganasan

6. Mekanisme Demam Infeksi

Mediator Inflamasi (Il-1, Il-6, TNF)

Prostaglandin merangsang hypothalamus (perubahan pada set pointnya dinaikkan)

Memproduksi Panas Vasokonstriksi pembuluh darah Meningkatkan kerja Otot dalam memproduksi panas

7. Mekanisme Nyeri Badan Demam

Prostaglandin Terjadi Vasodilatasi, Demam Neurogenik Pelepasan Bradikinin, Histamin dan Serotonin Mediator Kimia Nyeri

8. Hepatitis Virus Hepatitis A RNA Virus Penyebaran : Fecal-Oral, pada travellers, biasanya pada anak Inkubasi 2-6 minggu

- Gejala : demam, malaise, anorexia, nausea, athralgia, jaundice, hepatomegaly, splenomgaly, adenopathy - Test : Serum Transaminase meningkat, IgM Meningkat, IgG dapat terpengaruhi - Treatment : Supportive, Hindari alkohol, Interferon - Pencegahan : Immunisasi dengan Ig orang normal, Virus Hepatitis B DNA Virus Penyebaran : produk darah, IV-drug abuse, Sexual, Kontak lansung - Faktor Risiko : IVDU, Sexual Partners, Pekerja Kesehatan, pasien hemodialisa, family carrier, bayi dengan orang tua HbsAg+, anak yang diadopsi dari daerah endemis Inkubasi 1-6 minggu - Gejala : demam, malaise, anorexia, nausea, athralgia, jaundice, hepatomegaly, splenomgaly, adenopathy + tanda-tanda ektahepatic, seperti urticaria - Test : HbsAg, Anti HBc, HBV PCR - Treatment : Vaksinasi, Supportive, Hindari alkohol, Interferon , Obat anti viral, imunisasi kontak seksual Virus Hepatitis C RNA Flavirus Penyebaran : Darah, IVDU, Sexual, AcupunctureInkubasi 2-6 minggu - Test : HCV antibody, HCV PCR, Biopsi Hepar - Treatment : Supportive, Hindari alkohol, Interferon , antiviral+ribarvirin Virus Hepatitis D RNA Virus, disertai HBV Penyebaran : Conifeksi/superinfesi HBV - Gejala : Sama + ditemukan risiko sirosis, dan gagal hepar - Test : Anti HDV antibody - Treatment : Supportive, Hindari alkohol, Interferon

Virus Hepatitis E RNA Virus - Penyebaran : Mirip dengan HAV - Test : HEV, Serology - Treatment : Tidak ada efektif treatment dan vaksin Hepatitis GB - Penyebaran : Parenteral - Asimptomatik, hepatitis pasca transfusi, - Test : HGB-C

9. Hepatitis B Virus Virus Berantai DNA, 42nm, Penyebab Peradangan Akut Hepar Termasuk golongan Hepadna Virus Penyebab resisten virus tersering Pemeriksaannya dapat dilakukan dengan Mikroskop Eloktron, PCR, dan Cara Menginfeksi

Titer Antibody

Parenteral Via Transfusi darah Seksual STD (sexually transmission disease) dan Homosexsual Ibu-Anak Veritcal (kehamilan),via Plasenta, Vias Susu Ibu

Dari Hasil pemeriksaan Fisik yang didapatkan pada pasien tersebut gejala yang paling mendukung ke arah penyakit hati antara lain: telapak tangan dan kaki tampak ikterik, sklera kedua mata ikterik selain itu juga ditemukan adanya perbesaran hepar dengan tepi yang tumpul. Dari hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan kadar HbS Ag

(-), Hbe Ag (+), Hbc Ag (+) dan kadar bilirubin indirek pada pasien tersebut meningkat nilai normal dari bilirubin indirek (0,2-0,7 mg/dl) sedangkan bilirubin direk pada pasien tersebut normal (0,1-0,3 mg/dl) selainn itu juga indikator yang sangat penting untuk memastikan adanya penyakit hati adalah kadar SGPT dan SGOT yang meningkat drastis pada pasien tersebut. Melihat dari hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium pasien tersebut dapat ditegakkan diagnosis pasien tersebut menderita penyakit Hepatitis B.Antibodi anti HBc dapat dideteksi segera setelah timbul gambaran klinis hepatitis dan menetap untuk seterusnya, antibodi ini merupakan penanda kekebalan yang paling jelas didapat dari infeksi HBV. Cara penularan HBV adalah melalui parenteral dan menembus membran mukosa, terutama melalui hubungan seksual. HBsAg telah ditemukan pada hampir semua cairan tubuh orang yang terinfeksi darah, semen, air mata, ascites, air susu ibu, urine dan bahkan feses.Setidaknya sebagian cairan tubuh (terutama darah, semen, saliva) telah terbukti bersifat infeksius.Kemungkinan pada pasien tersebut tertular dari pekerja seks komersial karena pada saat pasien ditanyakan pasien pernah berhubungan seks dengan pekerja seks komersial atau bisa juga karena penyebab lainnya seperti kita ketahui pada informasi pertama pasien adalah imigran legal dari amerika serikat karena orang yang memiliki resiko tinggi terhadap infeksi virus hepatitis itu adalah sebagai berikut: 1. Imigran dari daerah endemis HBV 2. Pengguna obat IV yang sering bertukar jarum 3. Pelaku hubungan seksual dengan banyak orang atau orang yang terinfeksi 4. Pria homoseksual yang secara seksual aktif 5. Pasien Rumah sakit jiwa 6. Narapidana pria 7. Pasien hemodialisis dan penderita hemofilia yang menerima produk tertentu dari plasma 8. Kontak serumah dengan karier HBV 9. Pekerja sosial dibidang kesehatan, terutama yang banyak kontak dengan darah. 10. Bayi baru lahir dari ibu terinfeksi, dapat terinfeksi pada saat atau segera setelah lahir

Risk Factor Patogenesis

Petugas Keshatan, Petugas hemodialisis, dll Menginfeksi

Berikatan dengan resptor spesifik di hepar (pre-S gen, pre-S1 dan pre-S2)

Membentuk Capsid Protein (mengandung HBV DNA)

Mentrasportasikan Virus kedalam Sel Nukleus Mengalami Lokalisasi

Uptake virus akan di endositosis oleh sel nukleus

Mengakibatkan Hepatositolisis (juga dipengaruhi Faktor genetik dan faktor endogen lainnya membentuk IFN Makin mendukun hepatositolisis)

Merangsang CMI terutama Limfosit T yang akan berhubungan dengan HBcAg dan HbeAg karena termasuk Delayd Hypersensitivity) Perjalanan Penyakit

Periode Inkubasi Mulai 25-180 hari, rata-rata 50-90 hari Bergantung pada rute transmisi, jumlah virus, dan status imun saat terinfeksi

Periode Prodormal

Mulai 2-4 minggu dengan gejala yang non spesifik Bisasanya ditemukan HbsAg (95%) dan dapat ditemukan anti HBc IgM dan kadang HBcAg dan HBV DNA

Periode Klinis Menghasilkan tanda dan gejala Biasantya feses normal/terang dan urin yang gelap, dan tanda gejala lainnya Setekah 2-4 bulan HbsAg dan absorbsi vitamin K akan cenderung mengalami penurunan

Periode Convalescence Kembali normal setela 4-6 bulan Nilai dari ekspresi -GT dan AFP meningkat dengan ditandai adanya regenrasi dari sel hepar Manifestasi Ekstra Hepatic

10. Hepatomegali Ag + Ab IgE Terjadi Degranulasi sel mast Merangsang mediator sitokin Terjadi inflamasi (rubor,tumor, dolor, kalor) Hepato megali 11. Titer Pemeriksaan

Reaksi Antigen-Antibody HBsAg Dikodekan dengan pre-S gen, pre-S1 dan pre-S2 dalam jumlah tinggi pada serum Biasanya ditemukan pada infeksi dalam 2-4 bulan Dapat ditemukan pada RE halusdari orcein / Aldhydethionine dan Groun Glass Cells Pada Kondisi Kronis lebih dari 6 bulan dikatakan HbsAg Carier bisa dideteksi pada lesi secara histologis

HBeAg

Dapat ditemukan dari beberapa hari-minggu Bukan merupadakn replikasi HBV. Bisa diperkirakan akibat pemecahan HBcAg dan berkonjuksi dengan HbsAg dan HBV DNA. HbeAg Anti HBeAg bukan merupakan jaminan infeksi telah menghilang; Karena Anti HBe dapat bertaham 10-20 tahun HBcAg

Pemeriksaannya menggunakan Immunofluoroscnece pada nukleus sel hepatosit Pada pemeriksaan serologis biasanya menggamparkan hepatitis yang berlangsung kronis Anti-HBs

Biasanya ditemukan 2-3 minggu setelah infeksi Bila dideteksi jaminan adanya perlindungan pada infeksi HBV Anti HBs biasnya juga Anti HBc (+) Anti-HBc IgM

Respon dini immunologis dari tubuh terhadap Antigen HBV Suatu pertanda pernah adanya infeksi pada suatu populasi Anti-HBc IgG

Jika kondisinya menjadi kornis Hepatitis Vaksinasi aktif tidak terlalu berpengaruh pad positiv HBc IgM HBxAg

Bagiaan terkecil dari genome HBV dengan 154 asam amino Biasanya dapat dideteksi pada HBV yang berhubungan dengan sirosis dan karsinoma sel hepar

Anti-HBc Interpretation Incubation period Acute hepatitis Early Established Established (occasional) Convalescence (3-6 months) (6-9 months) Post-infection > 1 year Uncertain Chronic infection Usual Occasional + + + + + + + + + + + + + + + + + HBsAg IgM IgG Anti-HBs + + -

Immunisation without infection -

12. Indikasi dan Kontraindikasi Biopsi Hepar

13. Penatalaksanaan Anti Piretik Paracetamol: derivat-asetanilada ini adalah metabolit dari fenasetin, yang dahulu banyak digunakan sebagai analgeticum, khasiatnya analgetis dan antipiretis, tetapi tidak anti radang, dewasa ini pada umumnya dianggap sebagai zzat aantinyeri ynag paling aman, juga untuk swamedikasi (pengobatan mandiri).

Resoorpsinya dari usus cepat dan praktis, tuntas, secara rektal lebih lambat. Dalam hati zat ini diuraikan menjadi metabolit, metabolit toksis yang diekskresikand engan kemih sebagai konjugat-glukoronida dan sulfat. Efek samping sering terjadi antara lain reaksi hipersensitivitas dan kelainan darah. Pada penggunaan kronis dari 3-4 g sehari dapat menyebakan kerusakan hati., pada dosis diatas 6 g dapat terjadi nekrosis hati yang tidak reversibel. Vaksin Vaksin yang mengandung antigen pre-S merupakan faktor penting dalam hal memberikan perlindungan terhadap infeksi HVB. Komponen pre-S lebih imunogenik dibandingkan komponen-S, antibodi terhadap epitop pre-S dideteksi lebih dini pada keadaan hepatitis akut dan anti boditersebut dapat memainkan peranan penting dalam mengakhiri penyakit tersebut. Vaksin hepatitis B juga telah terbukti aman, baik penggunaan jangka pendek ato jangka panjang Anti Viral Lamivudine : Golongan asam Nukleat sintesis inhibitor Berkhasiat meng hambat enzim reverse transkriptase yang berfungsi dalam transkripsi balik dari RNA menjadi DNA yang terjadi dalam replikasi HVB. Lamvinudine menghambat produksi HVB baru dan mencegah terjadinya infeksi hepatosit sehat yang belum terinfeksi. Menembus BBB; sering menyebakan depresi SST, pankreatitis, Neuropaty

IFN

Interferon = glycoprotein yang biasanya dilepaskan dari sel yang terinfeksi virus Pengunaan interferon menstimulasi produksi protein antiviral. Mengahmbat sintesis protein viral Destruksi dari DNA viral Menekan translasi dari virus Penggunaan interferon harus diawasi sel manusia leukocytes(IFN-), fibroblasts (IFN-), or lymphocytes(IFN-). Interferons bisa juga digunakan pada keganasan dan autoimmune disorder, hepatitis C, infeksi herpes dan hepatitit S, serta multiple sklerosis

14. Komplikasi dan Prognosis

Komplikasi : Sirosis Hepar dan Karsinoma Sel Hepar Prognosis : Pengidap kronik HBSAGg sangat tergantung dari kelainan histologik yang didapatkan pada jaringan hati semakin lama seorang pengidap kronik mengidap infeksi HBV maka semakin besar kemungkinan untuk menderita penyakit hati kronik akibat HBV tersebut .