PCO(PA)-L1

AKTA RACUN MAKHLUK PEROSAK 1974 (PESTICIDES ACT 1974)

KAEDAH-KAEDAH RACUN MAKHLUK PEROSAK (PENGENDALI KAWALAN MAKHLUK PEROSAK) 2004 PESTICIDES (PEST CONTROL OPERATOR) RULES 2004
Borang D [Subkaedah 7(2), 10(1) dan 10(2)]
[Subrules 7(2), 10(1) and 10(2)]

PERMOHONAN UNTUK *LESEN PEMAKAI RACUN MAKHLUK PEROSAK/ PEMBAHARUAN LESEN PEMAKAI RACUN MAKHLUK PEROSAK APPLICATION FOR *PESTICIDE APPLICATOR LICENCE/ RENEWAL OF PESTICIDE APPLICATOR LICENCE
(Permohonan ini hendaklah diserahkan kepada Setiausaha, Lembaga Racun Makhluk Perosak) (This application shall be submitted to the Secretary, Pesticides Board)
(Dua salinan perlu diisikan) (Two copies to be completed)

_________________________________________________________________________________ Permohonan ini adalah untuk:

(Application for:)

(Sila [ ] sebagaimana yang sesuai)

(Please [ ] as appropriate)

(a) (b)

Lesen baru
(New licence)

: : : : Dari .. hingga .
(From) (to)

Membaharui lesen
(Renew licence)

i)

No. Lesen Semasa:

(Existing licence number:)

ii) Tempoh Sah Lesen:

(Validity period of licence:)

_________________________________________________________________________________

1. 2. 4.

Nama pemohon: ...

(Name of applicant:)

No. KP: ..
(NRIC No.:)

3.

Jantina:..
(Sex:)

Alamat: ...
(Address:)

...... ...... 5. 6. 8. Umur:

(Age:)

Poskod: ..
(Postcode:)

7. Negeri: .
(State:)

No.Tel:
(Tel. No.:)

9. No. Faks:
(Fax. No:)

PCO(PA)-L1

10. Butir-butir majikan:

(Details of employer:)

(1) Nama:
(Name:)

(2) Alamat: ..
(Address:)

(3) (5)

Poskod: ..
(Postcode:)

(4) (6)

Negeri: ...
(State:)

No. Tel.: .
(Tel. No.:)

No. Faks: ..
(Fax. No.:)

11. Butir-butir mengenai pengalaman kerja yang terdahulu:.....

(Details of previous working experience:)

.. Saya mengemukakan:
(I forward:)

! satu salinan keputusan Peperiksaan Pemakai Racun Makhluk Perosak yang dijalankan oleh Lembaga;
(a copy of the results of the pesticide applicator examination conducted by the Board;)

! dua keping gambar saya berukuran pasport yang terbaru; dan

(two recent passport size photographs of myself; and

*Draft Bank Akaun Penerima/Kiriman Wang/Kiriman Pos No. .... yang kena dibayar kepada Ketua Pengarah Pertanian, Semenanjung Malaysia *an account payee bank draft/money order/postal order No. ....made payable to the Ketua Pengarah Pertanian, Semenanjung Malaysia " "

bagi jumlah sebanyak RM150.00 sebagai fi permohonan untuk lesen

(for the amount of RM150.00 being the application fee for the licence)

bagi jumlah sebanyak RM150.00 sebagai fi permohonanpembaharuan untuk lesen, jika permohonan untuk membaharui lesen dibuat pada atau dalam tempoh tiga bulan sebelum tarikh tamatnya lesen itu
(for the amount of RM150.00 being the renewal fee for the licence, where the application for the renewal of the licence is made on or within the period of three months before the date of evpiry of the licence

"

bagi jumlah sebanyak RM225.00 sebagai fi pembaharuan untuk lesen dan penalti sebanyak 50% daripada fi pembaharuan , jika permohonan untuk membaharui lesen dibuat selepas tempoh yang dinyatakan di atas.
(for the amount of RM225.00 being the renewal fee for the licence and a penalty of 50% of the renewal fee, where the application for the renewal of the licence is made after the period stipulated above. (Sila [ ] sebagaimana yang sesuai) (Please [ ] as approproate)

*Sayamengaku bahawa semua maklumat yang diberikan dalam permohonan ini adalah benar dan betul.
(*I declare that all the information given in this application is true and correct.)

..
(Tandatangan pemohon) (Signature of applicant)

Nama: ....
(Name:)

Tarikh: . (Date:)____________________________________________________________________________
*Potong yang tidak berkenaan *Delete whichever is not applicable