INFECCION URINARIA EN PEDIATRIA La importancia de las infecciones del tracto urinario (ITU) es el desarrollo de cuadros infecciosos, morbilidad aguda

y problemas a largo plazo tales como hipertensin arterial o insuficiencia renal crnica con o sin dao renal. Muchas veces los diagnsticos suelen ser tardos por presentarse fiebre sin foco, sumado a la demora en el tratamiento acrecentndose el peligro de dao renal y que aumentan conforme se reiteran los episodios. Esto obliga a la realizacin de diversos estudios por imgenes algunos relativamente invasivas (exposicin a radiaciones), prescripcin reiterada de antibiticos y con la magnitud econmica que gira en tormo a esta enfermedad, Las infecciones del tracto urinario son frecuentes en el lactante y la primera infancia. Los nios por debajo de los 2-3 aos de edad tienen un mayor riesgo de dao renal y dificultades para el diagnstico seguro, ya que los sntomas son menos especficos y la recogida de orina suele ser ms complicada. Hay varias definiciones de las infecciones de la va urinaria: Es la invasin, colonizacin y multiplicacin de grmenes en el tracto urinario.

Es la existencia de bacteriuria significativa, acompaada o no de sntomas y /o signos generales de infeccin, de manifestaciones tero-vesicales (disuria, polaquiuria, urgencia, etc.) o de compromiso de la funcin renal. CLASIFICACION: CLASIFICACION: Uretritis o bacteriuria sintomtica donde existe sintomatologa de ITU pero no es posible demostrar la presencia de bacterias. Cistitis: definida como la infeccin localizada en la vejiga y tracto urinario inferior; con la existencia de bacteriuria significativa, y de manifestaciones uretro-vesicales en ausencia de dolor lumbar, fiebre, compromiso del estado general y de signos de insuficiencia renal (IR) Pielonefritis aguda: compromiso bacteriano agudo del parnquima renal y del sistema pielocalicial. Pielonefritis crnica: determinada por lesiones histolgicas renales, alteraciones radiolgicas consistentes en un rin pequeo o que no crece, clices deformados y retraccin cortical (cicatriz renal) Rin de septicemia o nefritis tbulo intersticial aguda bacteriana: es el compromiso del rin en el curso de una infeccin generalizada por lo tanto la va de llegada de la infeccin es la hematgena. Puede manifestarse como insuficiencia renal aguda (IRA). Bacteriurias asintomticas: Presencia de ms de 100.000 colonias de germen uropatgeno por miccin espontnea, de cualquier crecimiento bacteriano por puncin suprapbica, o de 10.000 a 50.000 colonias por sonda vesical Bacteriuria recurrente: es la reaparicin de bacteriuria significativa, despus de haber obtenido un cultivo estril. Recada: Persistencia del mismo organismo a pesar de tratamiento antibacteriano adecuado

EPIDEMIOLOGIA:

La ITU tiene caractersticas distintas segn la edad, sexo, circuncidados o no y la presencia de alteraciones en el rbol urinario. La incidencia real no se conoce con exactitud por varias razones, algunos lactantes cursan en forma asintomtica, presentando clnica habitualmente no referida a la va urinaria pudiendo ser confundida con otras enfermedades febriles e interpretarse equivocadamente los exmenes de orina, si las condiciones de toma de muestra y las condiciones de envi al laboratorio fueron adecuadas. Del 1-2 % de los recin nacidos varn: 5:1 mujer 3:1 En recin nacido y el lactante menor 0,8 % En nios por debajo de los 12 meses: nias de 6,5% a 3,3% en los nios En los primeros dos aos 8,1% nias y 1,9 % en los nios En menores de 6 aos la incidencia 6,6 % nias y de 1,8 % nios. Hasta los 11 aos de edad 2 al 3% para las mujeres y 0,08 al 1,1 % para los hombres. FACTORES PREDISPONENTES: Las sondas permanentes, El estreimiento, La enfermedad de Hirschprung y las anomalas anatmicas de la va urinaria (obstrucciones, vejiga neurgena, duplicaciones uretrales) La deficiencia de inmunoglobulina A, Diabetes, Los traumatismos y, En los adolescentes, las relaciones sexuales Factores agravantes: potentes de la ITU en los nios menores de 2 aos: Reflujo vesicoureteral (RVU), ITU febril en lactante menor de un ao, Presencia de uropata obstructiva (anatmica o funcional), Reflujo vesicoureteral con dilatacin, Retardo en la iniciacin de tratamiento, Presencia de E. Coli fimbriado ETIOLOGIA: Los grmenes que causan la mayora de las infecciones urinarias proceden de la flora intestinal, 93% por grmenes Gram negativos, (E. Coli) 6% por cocos Gram positivos y 1% por levaduras, virus, protozoarios y parsitos. PATOGENIA: Patognicamente los grmenes pueden llegar al tracto urinario por dos vas: hematgena y ascendente retrgrada. En la mayora de los casos la infeccin est causada por la va ascendente a partir de: Proveniente del tracto gastrointestinal. Por reservorio debajo del prepucio en hombres.

Ascendente por la uretra, la cual se favorece en nias mayores de 6 meses porque la uretra es ms corta, tambin al realizar cateterizacin vesical o instrumentacin, por vaciamiento incompleto de la vejiga voluntario o involuntario, y en reflujo vesicouretral primario o secundario. La infeccin urinaria se produce por la habilidad que tienen las bacterias de adherirse a las clulas uroepiteliales de la superficie mucosa Los factores de riesgo: Que influyen en la aparicin de infeccin urinaria son: A nivel de perin. Higiene inadecuada, presencia de oxiuriasis, incontinencia fecal, exposicin a bao de burbujas prolongadas, fimosis. Predisposicin a colonizacin uretral por relaciones sexuales, abuso sexual, masturbacin, constipacin por la proximidad anatmica de la vejiga uretra y recto y su similar inervacin espinal por uretra y recto y su similar por que favorece que las anomalas de un sistema afecten al otro. Colonizacin vesical por orina residual. Cistitis por obstruccin y anomalas de la miccin. Pielonefritis por reflujo y obstruccin. CLNICA: CLNICA: Las formas de presentacin de la infeccin urinaria en los nios son cinco: como enfermedad aguda, de comienzo sbito, escalofros, vmitos, molestias o dolor lumbar, trastornos de la miccin; sntomas febriles de etiologa desconocida, con vmitos recurrentes, dolor abdominal intermitente; sntomas localizados al tracto urinario inferior; infeccin fulminante; paciente que se presenta con una anuria de causa desconocida, sntomas sobre agregados a una enfermedad renal crnica conocida o no conocida, glomerulonefritis crnica, rin poliqustico, lupus eritematoso sistmico; sntomas prominentes en el lactante, anorexia, vmitos, diarrea, fiebre, estacionamiento o descenso ponderal, micciones frecuentes con disuria. Evaluacin y Diagnstico: Historia: En recin nacidos: Manifestaciones sistmicas inespecficas como pobre alimentacin, ganancia ponderal lenta, irritabilidad, letrgia, vmitos, fiebre o hipotermia, etc. En lactantes: Manifestaciones inespecficas como pobre ganancia ponderal, vmitos, dolor abdominal y fiebre (esta ltima como nico sntoma sobre todo en el sexo femenino); el dato de antecedente de ITU puede ser de utilidad. En preescolares y escolares: Fiebre, disuria, polaquiuria, urgencia miccional, enuresis, dolor abdominal o en flancos y hematuria; antecedente de ITU o litiasis urinaria puede ser de utilidad. Examen Fsico: En recin nacidos: Signos inespecficos como taquicardia, taquipnea, distensin abdominal, cianosis, visceromegalia, trastornos del sensorio, fiebre o ictericia; presencia de masas en los flancos, globo vesical, malformaciones visibles del tracto genitourinario, defectos del tubo neural. En lactantes: Puede ser negativo o encontrarse signos similares a los descritos para el recin nacido; bajo peso o presin arterial elevada se encuentran en ocasiones.

En preescolares y escolares: Puede ser negativo o encontrarse pobre desarrollo fsico, dolor a la palpacin abdominal, dolor a la puo-percusin lumbar, hipertensin arterial. Exmenes Auxiliares: Examen completo de orina: Indicado siempre; puede encontrarse piuria, bacteriuria y/o hematuria; la muestra debe obtenerse previa higiene (con agua y/o jabn lquido) de la regin perineal y periuretral en las mujeres y de la regin balanoprepucial en los varones. Urocultivo: Imprescindible para confirmar el diagnstico; la muestra debe obtenerse por puncin suprapbica o cateterismo vesical (en recin nacidos y lactantes que se hospitalizan), por bolsa colectora en lactantes mayores de cuatro meses que no tienen criterios de hospitalizacin; en caso de usar bolsa colectora, cambiar la bolsa cada 30 minutos si an no se ha obtenido la muestra, manteniendo al nio en posicin vertical, sin paal; cambiar la bolsa de inmediato si el paciente ha defecado, repitiendo la higiene en la zona respectiva; se obtiene la muestra por chorro medio en nios pre escolares y escolares; la muestra debe ser procesada de inmediato o en su defecto mantenida en refrigeracin (no congelar) hasta su procesamiento. Ecografa de vas urinarias: Indicada, despus del diagnstico de pielonefritis aguda, con el fin de demostrar la presencia de los dos riones, el tamao de los riones, la presencia de cicatrices, dilataciones del sistema pielocalicial o de los urteres, capacidad vesical y residuo vesical postmiccional, as como la presencia de litiasis urinaria. Gammagrafa renal (DMSA o glucoheptanato): Indicada cuando no est claro el diagnstico de pielonefritis o en el seguimiento de lactantes y nios pequeos, para evaluar cicatrices. Cistouretrografa miccional: Debe hacerse en menores de cinco aos, tres a cuatro semanas despus del tratamiento de la primera infeccin aguda (pielonefritis) en los varones o despus de la segunda semana en las mujeres; puede mostrar anomalas de la uretra y la vejiga y es el mejor mtodo para la deteccin de reflujo vsico ureteral. Pielografa intravenosa: Indicada si hay lesin obstructiva a cualquier edad, sospechada clnicamente y/o comprobada por ecografa, o para evaluacin de cicatrices renales sobre todo en nios mayores de cinco aos; adems, permite demostrar duplicacin renal y ureteral (difcil de detectar por ecografa), rin en herradura y rin ectpico.

VENTAJAS Ultrasonido Detecta tamao y forma renal. Megaurter

INCONVENIENTES Poco til para detectar RVU, Cicatrices o cambios. Inflamatorios

Hidronefrosis. Ureterocele. Litiasis. Distensin de vejiga. No radiacin.

CUMS

Cistografa isotpica Gammagrafa renal (DMSA)

Anatoma de uretra y vejiga. Deteccin de RVU, determina grados de RVU. Deteccin de RVU. Menor radiacin Detecta dao renal. Cicatrices.

Radiacin. Sondaje

No ofrece datos sobre anatoma de la Uretra. Sondaje. No muestra sistema colector.

Urografa

Dao tubular. Poca radiacin. Radiacin. Reaccin alrgica.

Detalles anatmicos.

INDICACIONES CLINICAS PARA HOSPITALIZACION Tratamiento: General: Medidas higinicodietticas. Hidratacin adecuada. Farmacolgico: 1. El tratamiento del nio menor de cuatro meses o con manifestaciones sistmicas, a cualquier otra edad es siempre hospitalario. 2. En lactantes mayores de cuatro meses: Cefalosporina, Aminoglucsido o Ampicilina + Sulbactam. 3. En preescolares y escolares: a) En pielonefritis: Cefalosporina o Aminoglucsido, por 10 - 14 das. b) En cistitis: Nitrofurantona, Acido nalidxico o Cefalosporina, por 7 - 10 das. c) Analgsicos: En presencia de disuria marcada, Fenazopiridina por uno a dos das. CONTROLES POSTERIORES 1. Tienen por objeto establecer la efectividad del tratamiento antiinfeccioso, controlar los resultados de la ciruga, valorar el crecimiento y la funcin renal, detectar precozmente la recurrencias de la IU y determinar la curacin. Comprenden una evaluacin clnica y bacteriolgica en todos los casos y estudios morfolgicos, funcionales y urolgicos en los nios con IU complicada. 48 H. De inicio de tratamiento. 7 das del trmino de tto. 30 das del anterior control. Cada 2 meses por 6 meses. Cada 3 meses por 1 ao Cada 6 meses por 3 aos.

2. El urocultivo de control en nios recin nacidos y lactantes puede ser tomado por bolsa colectora y slo si sale positivo deber ser confirmado con muestra obtenida por cateterismo vesical o puncin suprapbica. 3. Terapia profilctica: Nitrofurantona o Trimetoprimsulfametoxazol, indicada despus del tratamiento del cuadro agudo de pielonefritis hasta la evaluacin radiolgica que permita excluir reflujo vesicoureteral u obstruccin y en aquellos pacientes que an teniendo una va urinaria normal experimentan ITU a repeticin (tres ms episodios por ao). Antibitico Tratamiento parenteral Ceftriaxona Cefotaxima Ceftazidima Cefuroxima Cefazolina Aztreonam Gentamicina(a) Tobramicina(a) Ampicilina Tratamiento oral Amoxicilinaclavulnico Cotrimoxazol(b) Cefixima Cefpodoxima proxetil Cefprozilo Cefuroxima axetil Cefadroxilo Cefalexina Dosis diaria Fracciones Vas de administracin i.v., i.m. i.v. i.v. i.v. i.v. i.v. i.v., i.m. i.v., i.m. i.v. v.o. v.o. v.o. v.o. v.o. v.o. v.o. v.o.

75 mg/Kg 150 mg/Kg 150 mg/Kg 150 mg/Kg 50 mg/Kg 90-120 mg/Kg 7,5 mg/Kg 6 mg/Kg 100 mg/Kg 40 mg/kg 6-12 mg/Kg 8 mg/Kg 10 mg/Kg 30 mg/Kg 30 mg/Kg 50 mg/Kg 50-75 mg/Kg

01-02 03-04 03-04 03-04 3 03-04 3 3 4 3 2 01-02 2 2 2 2 4

Indicaciones Clnicas Para Tratamiento Quirrgico o Procedimientos Invasivos: Fimosis en un nio con ITU recurrente y tracto urinario normal. Reflujo vesicoureteral de grado IV y V. Reflujo vesicoureteral de grado II y III, cuando la profilaxis antibacteriana no es capaz de mantener la orina estril en forma constante. Presencia de absceso(s) renal(es) o perirenal(es). Obstruccin documentada del tracto urinario que condiciona infecciones recurrentes, persistencia de la infeccin a pesar de tratamiento mdico adecuado o compromiso de la funcin renal. Indicaciones Clnicas Para Referir Pacientes:

Pobre desarrollo fsico. Examen fsico anormal en flancos, abdomen o genitales. Hipertensin arterial. Falla en la respuesta antibitica. Examen radiolgico anormal. Compromiso de la funcin renal. Prevencin Adecuada higiene genital, limpiar la colita de adelante hacia atrs (para impedir el arrastre de bacterias hacia la va urinaria) Combatir con dieta rica en fibras la constipacin del paciente. No usar ropa ajustada. Ropa interior preferentemente de algodn. Evitar los baos de espuma. PRONOSTICO El pronstico en general es favorable el cual puede variar en los casos de uropatas asociadas. Son factores de mal pronstico cuando los pacientes con infeccin urinaria presentan asociado un uropatas asociadas, son desnutricin, o incluso si ya presentan hipertensin arterial, insuficiencia renal. Un marcador importante en la todas la enfermedades de los nios es el medio socioeconmico, con lo que significa para los padres sin recursos econmicos y culturales (ya que ellos por si solos no pueden seguir los pasos) para el no cumplimiento de la medicacin. CONCLUSIONES El pediatra debe tener presente que la infeccin urinaria debe ser sospechada por la clnica, comprobada bacteriolgicamente, estudiada uroradiolgicamente, tratada con el antibitico indicado y controlada por el tiempo adecuado.