TOMIA DESCRIPTIVA, TOPOGRAFICA Y FUNCIONAL Pe Hess JeCuilleretse it eater semis pas. Ava or i ate er at ‘gti sa sand ele FT tau scar quck ogame le emp toot pry joe aes Froese de has Kae Je mai gt TE prone sat I sree sing sa 1 foe a Sine por Sr ul ct Defabant Cte ‘i yesinne sm dene cone ne MARC-ANTOINE PETIT Discurso de apertura de Jos cursor de Anatomia y Cia del Hite eu de Lyon e 8 de dcombre de 1795 La anatomiaes la antorcha del médico y dabe alumbrar sus primeros pasos. Antes de querer reencauzar ppor e| buen camino la naturaleza extraviada, es preciso conocer el curso que ella sigue cuando se entrega armoniosamente a sus movimientos; es necesario saber qué érganos emplea para su ejecucién, qué ‘correspondencias establece entre ellos, qué cambios se producen por accién de las pasiones y de los pro- ‘gresos de la vida. La mano que recorre las superticies debe saber distinguir sin vacilaciones las partes que ‘se ocuitan bajo el espesor, y, empunando el doloroso acero, trazar con precisidn la via a seguir para Ser uti y benefactora. El estudio es largo, fastidiosos sus elementos y asustan a veces los objetos de sus traba- jos; pero cada paso que se da desarrola un nuevo interés, ensancha el circulo de las ideas, aumenta e! placer de sentrse vivir, pues sin duda nadie contemplé jamés sin emocion el Grgano que paipita en su seno 0 fel que es cuna de su pensamiento,Alain Bouchet Profesor Tier de Anatomia de la Facultad do Maciena ‘iis Cael de Lyon. Sucesor del Protesor Miche! Talat desde 197 Jacques Cuilleret Proves ue Anaoma dele Facutad de Medea ds San-Euerne, Franca ANATOMIA descriptiva, topografica y funcional TORAX (Covidaas plamularsPaiaoresTitulo del original on francés ANATOMIE: DESCRIPTIVE, TOPOGRAPHIQUE ‘ET FONCTIONNELLE - Le thorax © Simep éattions - Lyon - Vileurbanne, Francia Tradvocién cfectuada por el Departamento de Traduccion de EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A. » Anero subelovia derecho 10 Aronomon elo won cls peo te yoqler enema, 11. Vong suave dvcha 12. Copulo pleat 13. Voroe ventral. 14 Pogue yugulcootiso, 1S. one ugulr meron Te Nena sage derecho 62 Fig. 10. Camerior neriows y 2. Exclence may porter. 3 Reagan ore superar 5 Reece no gee 8 Fecal repro 2 9. nero wodowa derecho. 18 nwigmmonlor operon 12, Nevo tena, TF News dl subclove 33. Clpclo plow 14ers vogo derecho. 1S Cordudaptmvaseechose: ‘New reciente derecho, Uigomeneveratoplora ‘angio evellons SEcroroizconie Soto veneer Wibeulo Teo onerce moyor Se locobere - 8 epee Bre dia' { 4. Enel infante, el timo es el elemento més anterior, detris del rary del estenn, que reba la horquilla esteral 1 cm hast a je2 afos. e. Los nervies, por iiltimo, completan estas relaciones mediales (Bg. 10) = 2 la derecha, el neroio neumogdstrico (0 vago), después de haber Javia, eruza én sentido oblicua lico y se adosa a la cara literal de la riquea: ~ a la tzquierda, ol nervio neumogdstrico es satélite de la arteria ‘uétida primitiva, pues cruza el flanco izquierdo en X alargada, en eesién al cayado de la aorta, y el nereio recurrente asciende en el iaulo diedro traqueoesofigico acompafiado de su cadena linfitica. LATERALES Estin constituides ante todo por la cdipula pleural, en cuyo contacto sitian los vasos y los nervios de la regién supraclavicular. 2. Lacdpula pleural (cupula pleurac) esl regi de la pleura que Be ae eee Cate ae ae a Limites — Por debajo: un plano horizontal que pasa por el borde superior 2 costila — Por arriba: por detrds, el cuello de la 1* costilla; por delante, la superior de la clavicula. Constitucion De la parte mis profunda hacia la superficie encontramos: * el vértice del pulmén, correspondiente, de cada lado, al lobule ior, por encima de la parte més alta y mas posterior de la cisura * la pleura parietal, adosada a la cara inferior de la fascia endotoré- kapor pequetias bridas conjuntivas y adiposas, siempre sujeta a clivaje que permite el desprendimiento extrapleural '* el diafrogma cervicotordcico 0 ciipula fibrosa (de Bourgery) en ontinvidad con la fascia endotoricica, y formando una especie de Jhagma cervicotoracico, fijado al esqueleto y a las viscems vecinas eM Cote ntl de oct 1 Primera ois dorsal Gonghicaicloces Gaemee veel Nevo venetal Codena'smpsna ‘anor vero ede Vewoms, Fa. 12._ Vito one del aporio ‘perso def pure ode Se roche) 1 Tubérule de Chosoigne (de cor 2 Rots de c7 3 Waste spel 4 Boiede ce 3 Reis de oF . ° Ugomera osopleva. ‘one primar infer de leno broqu.Fig. 13. Conesagial dela cipla Nensovoge dee, Ii Areva veratea oe o 3 Mosaie procs 4 taaece 5 Razaeo! f Uomo covoptevat > eterna det 1 Marcio eaten otorar(ee ros) 10. Monch do ern, TV Segundo vance es 12. Ugomenotraserostewa 12 Copmiapewral 14. Gonglenrelods 15. Ggomentoveretopleura. mediante conjunto de ligamentos deseritos por Zuckerkandl con el nombre d “aparato suspensor de la pleura” (membrana suprapleuralis). Se pueden describir tres ligamentos cestigiales; no se fijan a la pleura sino a la etipula fibrosa y su valor mecanico es nulo (fig. 12) opleural: de 6 a 8.em de largo, es oblicuo en tido inferoextemo, del extremo de la apofisis trasversa de C7 a la Porcién externa de la etipula fibrosa, cerea del borde interno de la 1* costilla (Winslow lo consideraba un esealeno atrofiado); * ligamento costopleural: oblicuo hacia adelante y hacia afuera, es tangente a la ctipula pleural, del cuello de la 1* costilla a la poreion superior de la ciipula fibrosa, cerca del borde interno de la 1 costilla; * ligamento vertebropleural: mas difieil de delimitar, de 1a aponeu: rosis prevertebral (C6, C7, D1) la porcidn intema de la edpula fibross Han sido aislados otros puntos de adherencia: @ ligamento trasver — por delante, con Ia vaina de Ia arteria subelavias = por detris, con la parte alta de la cadena simpatica toricica Por el contrario, del lado mediastinal la Limina fibrosa desciende verticalmente hasta el pediculo pu therirse a los grandes vasos de la base del cuello. mula, contra la superficie posterior corta y ator nerviosos; de adelante b. Por detris de Ia convexa tienen asiento sobre todo elem hacia ates utlio estrellado (x. cervicothoracicum), sobre la superficie pula, alo largo del Ie" espacio, en la fosita suprarretro- bileau), limitada por los ligamentos trasverso y vertebro- les (fig. 13); cervicointercostal ( zanglio principal y e — ala izquierda, el conducto tordcico ductus thoracieus) desenibe su cayado en contacto con la ciipula, entre la carotida primitiva yh subelav — en contacto con hi I costilla, los cordones mis inferiores del plexo braquial (fix, 14) a rama anterior de C8 se destiza detris del *# por arriba del cuell en diteccién al ingulo posterior de la Tigamento tasversoplenra costilla © por debajo del cuello, la ram: anterior por el ligamento costopleural v uniéndose a ella contes interno de la 1* costilla or de D1, separada deb el horde dec su sur. ple obl hhac este por pre: tora (Gi. extr yi6. Por delante de Ia cipula la cara anterior desciende en suave elive hacia el 1¢" cartilago costal, alojando en su parte alta los vasos interna y el nervio frénico (fig. 16). De atrés hacia adelante: — La arteria subclavia, mas anterior a la derecha, se adhiere por ide su vain a Ta pula fibrosa y describ sw curva sobre a ie anterior, por delante del punto culminante de la cpul eal. — Laarteria mamaria interna nace de su cara inferior y desciende bliuamente hacia abajo, hacia adelante y hacia adentro, para dirigirse el 1 cartlago costal al que llega 2-em por era dea aticulacon ~ El neroio frénico crza la cara anterior de la subclavia, un poco ES ee a eee 1osis con el ganglio estrellaco la mas externa de las asas nerviosas ales; mis hacia adentro se suceden el asa simpatica de Vieus- 1, s6lo del lado derecho, el asa del recurrente; cruza después la panaria intema y se coloca por dentro de ella antes de penetrar en el juendo el borde extemo del tronco venoso braquicefilico — ia vena subclavia es el elemento mis anterior, oculto por el ‘interno de la clavicula; recibe varias vias aferentes (figs. 15 &. ooo yegular intern inguier & ero cosido primitive oer. Reena ertide primitive do ‘cho. VYoos"yugular interne doe oo. Misco exclero one 16 Visto ontroniperor de ‘aber uparar de ors ‘in Bain) 1 2 ‘ 3 ipo plore! derecha Misco colar onerr YYees"yeguianexwrna dove oo Wooo yugulor intna dere Yee 9 ‘ero neuen derecho (en vecurentes ‘nero crc prio de Morro dl weer. Troneo over treet ‘ued, : ‘ se Vere subclvioiquindo ‘Nera fon inten ‘Aen subcavi gurerd, fair de DI (ce! pw bio su. Eo triln ‘Spore onopiewra: CGengio enrliogo inqviedo stage + reaues. Mosc logo del cello, fg or Ct pa bo 65»- * por arriba (de afuera hacia adentro), Jas venas yugular externa vertebral, yugular anterior y, en la proximidad del confluente dePirogo Ia" gran. vena linlitica (a la derecha) y el conducto tordcico (a ls izquierda); * por detris, Ia vena yugular posterior, que sha insinuado entre ccipula pleural y la arteria subela * por debgjo, a vena mamaria interna. B. RELACIONES SUPERFICIALES 0 PARIETALES 1, POR DETRAS El segmento posterior de la 1*costilla esti recubierto, desde la pare | mis profunda a la superficie, por cuatro eapas museulares: el esplenio del cuello, oblicuo hacia arriba y hacia afuera; el serrato menor posterosuperior (por su porcién superointerna) el romboides (por su fasciculo superior, o romboideo menor, el trapecio (por sus fibras descendentes). 2. LATERALMENTE, El sexmento medio. de la 1 costa conesponde a ln “exit best supraeseapular” (Mallet-Guy y Desjacques) donde se dibufa un tridngs lo muscular limitado (fig. 17): del — por detras por el angular del oméplato (0 elevador de cescipulayoblicua hacia abajo hacia artsy hacia avers exte ange post 2 F ante: X sol dose escal aso: eseay. Fig. 17. Vigo lato! enema de gre cpl ‘Gmohiodenseeconado ene! ‘aol med. : Het etn 18. Tondin sl evemadeidomoy ‘te 11, Prolongci oral dl eipo 12. Vero wee 12. Arora sbeiawo 14. Primera digo del misc [senor mayor 15_ Teangule moneir de Male Gury Daiocaes— por delante por la masa del escaleno posterior (descendente sta la 2 costilla) y del escaleno medio (fijo sobre la 1" costilla); ~ por debajo por el borde superior, trasversal, de la 1* digttacton Iserato mayor, inserto sobre la I* costilla. Enel fondo de este triingulo de vértice superior aparece el borde 0 de la 1" costilla, cruzada por el nervio del romboides y del ilar (oblicuo hacia abajo y hacia atras) y por la arteria escapular eierior, flexuosa, en sii primera porcidn horizontal, antes de introdu ‘debajo del angular del omoplato. POR ADELANTE, Elsegmento anterior de la 1° costilla esti centrado por el escaleno ror, solidamente fjado sobre el tubérculo de Lisfrane y eruzado en sole su cara anterior por el nervio frénico. El tendon de este misculo constituye un importante reparo anaté- 0 después del descubrimiento de la arteria subclavia, y delimita espacios intermusculares (figs. 17 y 18). — Uno posterior, el hiato interescalénico 0 desfiladero de los alenos, comprendido entre los escalenos medio y anterior, que deja 18, Vso lara drone Se (Sabir ape el " a 3 y ‘ines ecstane ont. ‘Anes wiv, Wiese wopece ‘nieve omatisies. Soro re, ‘Gro vera yogulr one. ‘Mosel enero dea Cone ide. 19, Vowor wbelovor dare ‘ene yoguor exter, ‘tra cervical wosrer, ‘Arora xcopule pene Rowe rant, Nero da above4.20, tore cvsommesor ‘eaeve sublov. Vero our ‘rome exondavio once: ove! peso bani TroneaSecundoi postr de law boqel roel piso beng! Fig, 28, Minune ein Fehta, 1 Viorre porter del misclo craton, 18 Rooneuro cena! meio. 3 Somer are oo 11 Fescclectoweuar del mer [Gowers omens. 712 Vena yoguoromerior Fenia de Soto. Y os bacia jose ygbacia, trib, sb oncoespimation del sie ogeeiial yt oreo per Stearate inferior (C8 + DU se Otro anterior el hiato preescalénico,celda de la vena subelava, acompatade dels colectores lnfatcos salidos de fo ganglios ses Slavidalares y que oe deagon hacia la gran verm lintitcn a deret ha el conducta toricio a la nq erda, por encima de ella salen Is ais horizontales ‘del tonco tirobicerviceescapular (Rig. 19): la escapular Seperior en contacto con Ia vons, ruperpuesia po la cervical tasrors Superficial Por delante de esto histo los vasos extin protesidos por una verdadera barrera orteomuscular, fonda por la davictlay su aticw iscion estemnoclavicular con ix. 18) ‘por arriba, los fasciculos esternal y clavicular del estemnocleide- mastoideo, delimitando la tosita de Sédillot; ‘Sobre la linea media, por ultimo, la horquilla esternal presenta superpuestos los planos musculares de la regidn infrahioidea, envueltos en la aponeurosis cervical media, con (fig. 2 — una capa profunda, formada por el esternot — una capa superficial, formada por el omohioideo, hacia afuera, y el estemnocleidohicideo, hacia dentro.Tabique musculoaponeu- r6tico que separa al térax del abdomen, el diafragma toracoabdominal forma. el piso del primero y el techo del segundo. Esta constitui- do por el misculo diafrag- ma (musculus diaphragma), que toma su nombre del griego: dia, a través, phrag- ‘ma, tabique.- 1. Generalidades a. Forma Miisculo ancho y delgado, reforzado por un centro tendinoso, e! diafragma puede ser descompuesto en dos porciones (fig. 1) — una horizontal, estemocondrocostal, que forma dos ciipulas de altura desigual, la derecha mis elevada que la izquierda; — la otra vertical, vertebrolumbar, que corresponde a los pilares y arcos del diafragma, b. Situacién La radioscopia en el ser vivo permite situar el nivel de las capulas diafragmaticas, en funcién de la respiracién. Durante la espiracién foreada el diafragma alcanza a la 4* costilla a la derecha. ya lt ‘5a la izquierda; pero la poreién vertical, oculta por la columma verte. bral y por el higado, escapa a menudo al examen clinico (véave el esquema de la pagina anterior) Segin la forma del torax la boveda diafragmitica es mis o menos alta: sobreelevada en los longilineos, de térax estrecho, desciende por el contrario en los brevilineos, de torax ancho. ities ms c Dimensiones a EI diémetro trasversal prevalece netamente sobre el diet 1 Metorine power. anteroposterior, sobre todo en la parte media donde la saliencia de 3 Mashsnna sr. ¢olumna lumbar se hunde en Ta escotidura media posterior del dis 3 Detegme fragma, 3 Seman = d. Embriologia Cuatro esbozos mesodérmicos van a constituir el dialragina (fi. 2) = dos medios: el septum transverstim por delante, el mesenteri dorsal por detris; = dos laterales: los repliegues plentoperitoneales derecho ¢ ix: quierdo, o pilares de Uskow. Seronar que forma 8 a, 2 1 Columne dota 3 Behoame 2 Plewa 8 Glbndai ropremana. 2 Detogme, 3 nce 4 Glendslo uproenal & Pantone 3 Bison 7 Esemgn & Scene. fase ont ig sob: queDurante su desarrollo el diafragma es desplazado progresivamente delaregiGn cervical a la regién toracolumbar, levando consigo sus vasos ys nervios. as anomalias de soldadura de los esbozos crean hernias diafrag- nitions (figs. 3 y 4): — sea embrionarias, antes del aislamiento de las cavidades pleural yabdominal (agujero de Bochdalek, sobre todo a la izquierda); —'sea fetales, con saco individualizable. . Constitucién isculos digistricos cuyos tendones intermediarios se entrecruzan vel de un centro aponeurstico. Por lo tanto, se Io puede describir en dos partes: — una periférica, muscular, formada por toda una serie de fasefeu- cesterales, costales y lumbares; ~ otra central, tendinosa, el centro frénico. FASCICULOS MUSCULARES Dispuestos en forma de rayos desde la citcunferencia del torax hacia ceo frenieo, pueden ser subdivididos en tres porciones. 1. PORCION ESTERNAL (pars stemalis), representada por dos ‘culos verticales que se extienden paralelamente desde la base del fndice xifoides al borde anterior convexo del centro frénico; un cio medio avascular, el Ihiato de Marfan, los separa uno del otro 5y 6) 2. PORCION CONDROCOSTAL (pars costalis), que comprende segmento dseo y un segmento aponeurético (fig. 6). > 2, Sepmentoéseo, donde las inserciones del diafragma se efectan wel car intomna de las seis tas costillas, sigtendo wna Tinea Brad oblicun hacia abajo y hacia utrds: = sobre las tres iltimas costillas la tsercion es tinicamente costal de conti results fa ms desarolada, fe Podemos considerar el diafragma como un conjunto de pequenios Fig. 5. Vito aperitif 178 (pons onary, Moto de Laney. lot de Mort, ontogo cane Gino" timierolor separ 4. Vato poster de sin SSid cootovn oot ay. . b ° Fonivlo evernontoides de! ‘Sotragme. Roma miiclotrino de lo ares abdominal de to ma | Inmercones sobre el 7 arte (= re el cri = Freconestbee 6! cot acu inact! ntrne ‘Misco intrest! medi ndl — sobre las tres costillas suprayacentes la insercién es condral, mediante tres Iengietas entrelazadas con las del miseulo trasverso b._ Segmento aponeurstico o intercostal, donde las fibras musculs tes se fjan sobre dos areos de Sénac, uniendo Ia 128 costilla con la 1I*y Ta 11% con la 10% Esta porcion condrocostal est separada de la porcién esternal por un orificio triangular de vértice posterior, el hiato de Larrey 0 hiato costoxifoideo, ocupado a veces por un fasciculo accesorio que se desprende de la cara profunda de la aponéurosis del musculo trasverso, 3. PORCION LUMBAR (pars lumbalis), con un segmento medial tun segmento lateral (figs. 7, 8 y 9). a. Segmento medial o pilares del diafragma (crus diaphragm) dispuestos a un lado y otro de la linea media, se insertan sobre la car anterior de las vértebras lumbares y de los discos intervertebrales. Pilares principales — Origen: diferente a la derecha y a la izquierda. * Pilar derecho (crus dextrum): sobre Ia cara anterior de las tres primeras vértebras lumbares y sobre los discos intermediarios. ® Pilar izquierdo (crus sinistrum); menos extenso y menos potente, sobre la cara anterior de las dos primeras vértebras lumbares, da insercidn al masculo de Treitz (misculo suspensor del duodeno). ‘© Ambos pilares entrecruzan sus fibras internas sobre la Iinea media formando un rafe, el lecho fibroso de la aorta — Trayecto: cada pilar asciende oblicuamente hacia adelante y hacia arriba y se une al pilar opuesto formando, por delante del orificc el ligament arqueado medio (ligamentum arcuatum me "oda dota, = Terminacion: mediante dos fasciculos, "hae ee new oe gg, ,Qi tee lms lar, due se entra con el epee lelante de D12 (el izquierdo pasando por delante del derecho), y he ere Gircunseribe por ariba el orifiio esofagico fomando un Bon * Otro externo, mis extento, que axciende hacia la escotadun eee posterior del centro fi a Por madi acevo lado de Pilares accesorios ioe ctl (te Son mis delgados, y sobre todo mis variables ya que su existenci esti condicionada por el paso de los nervios esplicnicos; se insertan e 7. Por inna prince! do i oe ios antenores. 4 iZimeina defo ven tipo hae eeeee eae — Origen: sobre la parte anterolateral de la 2 vertebra lumbar ee — Proyectos oblicuo facia arriba y hacin afvers, sigulondo ne longitad del par prinepal Bo Metro neeaia de st Ferminacton: en el borde posterior del centro frénico, por fue 1s Bee del fasticulo extemn del pilar principal Moeas ease 1b. Segmento lateral 0 arcos del diafragma: son dos, y mas bien pertenecen a las aponeurosis de los miisculos lumbares. — El arco del psoas © ligamento arqueado interno (l arevatum mediate) es ona cintilla ilrosa de concavidad inferior qe reluerza la fascia iliaca; se extiende desde el flanco lateral de L2 sb base de la apofisis costiforme de Ll; el faseiculo camoso que de allt nas se inserta sobre su borde superior y aseiende.paralelamente al pla correspondiente, hasta la excotadura posterior del centro frentco. — Elareo del cuadrado lumbar o ligamento cimbrado del diafragm (igamentum arcuatum laterale) constituye un puente fibroso desde ¢ L 12Fig. 10, Vito supaior de io ame. 4 or an Net elma mayor Iodsie espinal. Foro ctl del dogma Nowa reno derecho yor eee probenstean ote art Covi Y- través del cual se comunican los tejidos adiposos subpleural y renal En el punto de reunidn de los dos arcos se deseribe a veces wn fasciculo inconstant, el fascteulo costoidal de Weber, que parte de i inta de la costiforme de L1 y asciende oblicuamente hacia arriba y hacia afuera hasta la 11° costilla,Ilenando en parte el hiato costolumbar B. CENTRO FRENICO 0 centro tendinoso (centrum tendineum) (Gigs: 8,8 y 10) EI tendén intermediario de los fasciculos carnosos tiene el aspecto de una capa tendinosa brillante y nacarada (de alli su antiguo nombre de espeio de Van Helmont. a. Forma: hoja de trébol de tres folfolos cuyo pediculo esti reemplazado por la escotadura vertebral. — Foliolo anterior: el mis extenso, alargado en sentido trasversal, tun poco desviado hacia la izquierda, acercandose mucho al estemnon, recibe sobre si borde convero los faseieulos muscilares de origen esternal y condrocostal superior. — Folfolo derecho: menos extenso que el anterior, recibe los fasefeulos de origen condrocostal inferior y el faseiculo extemo del pila derecho. = Foliolo izquierdo: el mas reducido, recibe los mismos fa izquierdos; da insereion en su cara superior a los ligamentos fre cardicos du los (fig los que sag. (cir tras (eit estaPor detris, los dos foliolos laterales estén separados por la escota fa eter eI cal feria ox fasciculos internos'y medios de bs plres, b. Constitueién: dos clases de fibras forman el centro frénico (ia. 10) 1a Fis fondamenteler, ave provienen dee drei fa origen ¥ dirigidas sagitalmente en el foliolo anterior, oblicua- iente en fos folfolos laterales. = Fibras de asociacién, condensadas en dos cintillas de Bourgery pe se abren en abanico en sus extremos: * cintlla semicircular superior, visible sobre la cara convexa, casi fal se extiende desde el folfolo derecho hasta el folfolo anterior ntilla oblicuals © cintlla semicircular inferior, visible sobre la cara c6ncava, casi -sal, se extiende desde el folfolo derecho hasta el foliolo izquierdo tila ariforme) Lis dos cintillas circunseriben a la derecha de la linea media el fico cuadrilitero de la vena cava inferior (loramen venae cavae). . Orificios El tbique formado por el diafragma entre la cavidad toricica y la ida abdominal presenta numerosos orificios y puntos débiles que lublecen una comtunieacion entre una y otra eavidad. ORIFICIOS PRINCIPALES Son tres (figs. 10, 11, 12 y 15). 4. Orificio a6rtico (hiatus aorticus): comprendido entre los dos s intemnos, no es francamente medio sino que esta ligeramente Fe TH Hee eteoe Segre nonin et to eatiges del diag Phan con ton ore y two) 3 ‘ > s 3 10 Critics de lo vena cove if ioe abil Gr ecto. Sits mere 01241 Coomene orgvcade. mesia A dl ate tn (Se eetohmba Prot nguorde det diogra, Teche beso de fa oar ob ‘omina Iigomeno lengidinal one culo proae (ancl ce por. FRc pros onic os ver) Wet avodrade labor Brodie cn, Primer oreo Se Sarae Duero ‘ves inecstol pret Conduce’venote renoodgo- ter Vans separmstica |e vecons eo) equi eno umber Ciera de Pecgue era lumbar acenaent ‘Vero capri dec. Vera cove infor Yona vena dereck 3Y desplazado hacia la izquierda; fibroso ¢ inextensible, tiene form: ovalada, con su eje mayor oblicuo hacia arriba, hacia adelante y hacia ls izquierda; se proyecta sobre D12 y da paso a la aorta que, de tordcica, Gorwierte en abdominal, y al conduct toriceo que aeiende por des b. Orificio esofigico (hiatus esophageus): formado por el entreers zamiento de los fasciculos internos de los pilares, esta situado un poco & la iaquierda de Is linea media; muscular y- extensible, es tumbles ovalado y tiene la misma oblicuidad que el orificio anterior; se proyect. sobre Di0 y da paso al esofago diafragmatico que se le adhiere intima mente (fibras musculares de Rouget) y a los dos nervios neumogzstricas G (izquierdo: anterior; derecho: posterion ._Orifcio de la vena cava inferior (foramen venae eavae) w orificio . iadrilitero; se halla situado en pleno centro frenico, en la union de lor BS NE foliolos anterior y derecho, a 2 cm de la SUNS — por adelante, por la cintilla semi = por detris, por la cintilla semicircular superior. Fame (pare onsenoy Fibroso e inextensible, es irregularmente cuadrilatero (de alli su eee ee nombre): se proyecta sobre D9 y da paso a la vena cava inferior (unidas 7 Hendidura de Larrey. él por dos tractos fibrosos), asi como a la rama abdominal del nervio 1a terre do Norn Fede serene 18 ate cee TEs el més grande de todos los orificios diafmagmaticos: posee un re didmetro de 3 a 4 cm en su eje mayor. Fi 14. Vito onan del i B. ORIFICIOS ACCESORIOS Samo fon lox plore youn) ‘Todos son vasculares 0 nerviosos y forman mis bien brechas entre Critic dete weno cove ite los diferentes fasciculos musculares. ‘tiagesbdomina Fare extopea, Dic ntrerebroD12.0, ‘co dt evaded lobe (i Fier urs del atopme 2 ‘ 12 Missle pices osc oe 18. hols endalorsbn doh. 17. Duodsema como 1a, Primer anode Seno Te Romo asdominal del nero 19 Nera europe ovoue) ‘oveen 19) Nee pepe nr oe 12 Revo cslire menor dee 24 Cina smi bombo del por inte ent elerVigo anterior de x pil Neco expen menor de roo. Reo enldcnc infor de- tocho ‘eco del pos ‘fener excendene. ‘Sango Bp mbar de re. Por medio acevo oo de. resto) Pir imere principal odo 5 ‘echo. Nervio neumogéstico doe Esélogo. » News neumapéuio aqui oe fo 4 Orificios anteriores (fig. 13) in = Hiato de Marfan: retroxifoideo, entre los fasciculos estemales del diafragma. wMHlito de Larrey: més lateral, entre la porcién estemal y la erin condrocostal, deja pasar la rama abdominal de la arteria mamaria ema y algunos troncos linfiticos. b, Orificios laterales Se hallan entre los diferentes faseiculos condrocostales, para el Jas nercios intercostales (del 7° al 11°). ad ©. Orificios posteriores Se encuentran entre los pilares y los arcos de la porcién lumbar; ie los pilares ¥ en la proximidad de los arcos circulan numerosos tos nerviosos ¥ vasculares (figs. 12, 14 y 15): ig, 16. Vie interna def ip ‘Sictiogmica Seecha feveontg Sconpo del ester Fowtn cel del togme, raved ore de Senor riper oro de Sena Pot del dare30 Vees hemcrgee super (pon. Paquet nes. verde ‘aqua. Pew cna Dialog eoretn muscle Foc iehapattenice Verolo bir ona eave irr. ono sbsomina! are tio, Biron nquerdo. om Covatn,| ro mado, Plime donc Yr — entre los pilares principal y accesorio, un, hiato medial dejt pasar el nervio esplicnico mayor y Ia raiz interna de las venas dcigos ala derecha: conducto cavoacigolumbar, © ala izquierda: conducto renoacigolumbar; — entre el pilar accesorio y el arco del psoas, un hiato lateral contiene otros nervios; de arriba hacia abajo: el nervio esplicnico mener, el nervio esplicnico inferior y la cadena simpitica (que, de toricica, convierte en lumbar); — debajo del arco del psoas: la vena lumbar ascendente asciende entre los dos planos del psoas, antes de reunirse con la 124 vena intereos tal para formar la ralz extema de las venas dcigos, ‘— "en el hiato costolumbar: trascurren troncos lin celular que comunica las celdas subpleural y retrorrenal icos y el tejido 4. Relaciones Desde el punto de vista topogritic el dafraga puede ser dviido cen dos porciones: — horizontal: anterosuperior; = vertical: posteroinferior. A. PORCION HORIZONTAL (o cipula diafragmtica) a, Cara superior o toricica (fig. 16) Recubierta por una fina aponeuosis,fastonada en ran parte con fascia endotoricica, entra en relacion en el centro con el mediastino y en Ja periferia con la cavidad pleuropulmonar. Segmento medial o mediastinal (figs. 17 y 18) # Por delante: detnis del estemén y el masculo triangular (que recubre los vasos mamarios internos del 3° al 6° espacio) se extiende el tho espacio prepericardico; se halla tabicado por debajo por los igamentos esternopericardiacos inferiores, y communica por la hendidurs de Marfan con el tejido celular subperitoneal. eGa fal + Enel medio: el diafragma entra en relacién com la cara inferior del Phils Siro, finda por el gamento enopericedico anterior ‘ima de adherencia, en forma de tridngulo de base anterior, correspon- {al bliolo anterior, por intermedio del pericardio, la cara posterior de fps veatriculos (sobre todo del ventriculo izquierdo) reposa sobre el tent fénico; sobre el borde posterior y derecho de la marca pericar- tis, elorficio de la vena cava inferior esti rodeado por los ligamentos fesopericdrdicos laterales (de, Teutleben). + Por detrés: la porcién més declive del mediastino posterior cons- faye el espacio inframediastinal posterior (de Rossi), entre la parte fpvvior del diafragma y la columna dorsal (0 seno vertebrodiafragms- fos encontramos alli, de adelante hacia atri: — el es6fago toricico, separado del pericardio por el espacio de Tris, y Nanqueado por los dos neumogistricos: ja aorta tordclea, ms posterior y mas media, contorneada hacia this por el conducto torici Pas venas dcigos, la cadena simpatica tordcica y el nacimiento de los cervios esplécnicos, aplicados mis lateralmente. Segmento lateral 0 pleuropulmonar (fig. 18) Cada cipula diafragmatica corresponde sobre las costilas a las dos Ips de la pleura y, a través de ellas, al pulmon: 19USgomart longitinal ane Tosco pos foscele cor il cute lmbo Wate coalumto See, Deodccia cn 7 el seno costodiafragmtico esti formado en la periferia por la inserelfn Slicun del define tobe el enqueles trices ‘la pleura parietal se hunde en este surco semicircular, pero permanece distante 2 03 om de su parte mas declive, que oeupa un poco Ge tejido celular laxo; el fondo de saco pleural comienza por dets, 11,5 cm por debajo del cuello de la 12" costlle, eruza este lado a6 cm de {a tinea media, luego la 118 costilla a Ll em, y se une por delante con el seno costomediastinal anterior, ell eran dl puimdn aveda muy nr cnc del fondode saco pleural y, aun durante fa inspiractOn profunida, permanece distnte de 3 24cm, ala altura de la 9 costilla. ® b. Cara inferior 0 abdominal Recubierta casi totalmente por el peritoneo, salvo a nivel de b insercién de los ligamentos suspensorios del higade y del estomago, corresponde a las visceras del piso supramesocélico del abdomen colo ceadas bajo cada una de las edpulas. ap Ale rman coee ohre peer endl superior, convexa, unida al diaf ‘por el ligamento suspen sorio (0 falciforme) que divide el espacio interhepatofrénico en dos celdas secundarias, derecha e izquerda, posible sitios de absceio subfrénicos;1 el ligamento coronario que envuelve a la vena ‘rolonga latesimente en los-dos lgamentos tian. iby Tot Hauierda, de la porcion medial la porién lateral (figs. y el esofago abdominal, unido por el ligamento frenicoesofigico; © Ja tuberosidad mayor del estémago, en el area del ligamento nstrofénico, ‘el lébulo izquierdo del higado viene a recubrir el es6fago por adelante, y a menudo sobresale hasta la tuberosidad mayor; '¢ el bazo, totalmente rodeado de peritoneo; ‘el dngulo izquierdo del colon, cuyo ligamenta frenocdlico iz- uierdo rodea el polo inferior del bazo (sustentaculum liens) & 7 porcion verticaL Esti dada por los pilares y los eco. 4. Los pilares establecen las siguientes relaciones. were — Por arriba, con la region celiaca de Luschka, centrada por detris sort abdominal, de donde naven varia arterias: * las dos diafragmaticas inferiores (fig 20) + clttonco celfaco (rodeado por los dos ganglios semilunares); {fs fos capnlares medias pra ls supramenaes); * y las dos primeras arterias lumbares. or fig 21, Vorcslortocion «nara 28s 1 Goin super del oe Siero crate prmtvo '2 oo urd g ict otras wperor patsy ‘rquerda (Nove frais ened, ams termites dl nore Irena decho, Cipuio satogmstica dow Votiedod bol de to soho ano ove nin ase eel eke Kote darn ‘anv ditrogminica infer foro cbdorinal de ome Boro moscuatenia ‘tea pulmanor quer. Mena exclone oneror 81a de la coo supe el 1 eno yuguar nto nq = 2 Avo corona pi quirdo a ero cide pr ‘rs moma na de Bren dtogmitiossprior Serna s 7 itr itrogmanco spain ‘ravers Nero homeo tquierdo. 1 Ramos rir del ero 1 Gi otegmino a 12 Varied baja de a ato ‘ena cov nti, ‘an diobrogmata inferior. We fore mosuiotrnie 19 Aten puimanor auido 30, Mixcul eclano onvarr Alrededor de estas arterias, numerosos ganglios linfiticos y las amas aferentes y eferentes del plexo solar completan esta importante Tegion que recubre por delante el peritoneo parietal y que oculta, mis a fa distancia, el epiplon menor. = Por debajo: con el bleque duodenopanereitico (duodeno y cabeza del pancreas) fjado por detrés por la fascia de Treitay, mis a a {equierda, con el cuerpo det pancreas, fjado por la fascia de Fold. . Los areos corresponden, de cada lado, a la cara posterior del rifién, separada por la fascia de Zuckerkandl, y de la suprarrenal, unida por el ligamento suprarrenodiafragmatico. 5. Vasos y nervios A. ARTERIAS Seis arterias participan de la vascularizacién frénica, aleanzando de ‘cada lado las caras superior e inferior del diafragma. Sobre la cara superior (fig. 21) — Las dos diafragméticas superiores (sa. phrenicae posteriores), colateraes cela mamaria interns compan a derecha y azauierda at hnervio frenico y se distribuyen en el miaculo y en el pericardiofibroso. = Tas dos mamarias internas o toric & farteria thoracien interna), ramas de las subclavias, se dividen a nivel del 6 espacio en dos ‘© una interna, o abdominal (a. epigastriea superior), que atraviesa el hito de Larrey y se anastomosa con Ia arteriaepigitia (rama de Hiaea externa) ** otra externa o musculofrénica (a, musculophrenica), que vascula- riza el diafragma y la parte anterior de los espacios intercostales. b.. Sobre la cara inferior (fi. 20) = Las dos diafragmaticas inferiores (arteria phrenica), nacidas de la agra ablominal, bordan I parte posterior del muscu y se dividen © una interna, delgada, que forma un anillo periesofigico; * la otra externa, voluminosa, anastomosada con las ciltimas inter- costales, que forma un anillo alrededor del orificio de la vena cava. Dos territorios arteriales pueden, de esta manera, individualizarse a nivel del diafragma: — periférico, destinado a las inserciones de los fasciculos muscula- res y alos pilares, y formado por las diafragmsticas superiores y la rama musculofrénica de las mamarias internas; ‘central, el mis importante, destinado a la porcién muscular y al centro frénico, y constituide por las diafragmaticas inleriores B. VENAS Siguiendo el trayecto de las arterias, se vuelean: — en Ia vena cava superior, por las mamarias intemas y las Aliafgaticns superiress wen la vena cava inferior, por las diafagmticas inferiores. PORE SRRE©. LINFATICOS La linfa diafragmética forma dos redes a las cuales se anexan los calectores. a. Sobre la cara superior La ted supradiafragmatica (pleural y subpleural) drena hacia dos teriteios: — anterior, en relacién con los ganglios prepericardicos laterales Yaa raids, con los ganalios mediastinal: terior, en relacién con los ganglios periesoligicos y yuxtaasr- tos lumbares (a través del datragma) b. Sobre la cara inferior Lated subperitoneal drena hacia dos territorios:Fig. 24, Rodogratio toacobso ‘rusts oe dor eopuor datos 84 ~ — subdiafragmético, en relaci6n, a la derecha, con los ganglios diafragmiticos inferiores, y, a la izquierda, con los ganglios yuxtaar ticos; ~ trasdiafragmético, en relacién con los ganglios yustafrénicos y retroxifoideos. Por las anastomosis perforantes puede producirse la propagacién de tuna infeceidn desde una cara del diafragma a la otra, D. NERVIOS (figs. 22 y 23) Aparte de algunos nervios accesorios, representados por los filetes sensitivos de los seis siltimos nervios intercostales y por los filetes simpitticos del plexo solar, la inervacidn del diafragma depende esen- clalmente de los dos nervios frénicos, que asemuran su motricidad EL NERVIO FRENICO (nervus phrenicus), rama del plexo cervical (C4), luego de un largo recorrido en Ia regién supraclavicular y en el ‘mediastino anterior (en compaiia de los vasos diafragmiticos superio- res), se abre en tres o cuatro ramas sobre la cara superior del diafraga. a. Ala derecha el nervio llega ala cipula diafagmatica a3 em de la inea media, sobre el flanco derecho de la vena cava inferior, y se divide cen tres rar: — anterior: Ia més delgada, destinada a las porciones esternal y condrocostal anterior, y que da filetes recurrentes a la vena cava inferioy, — lateral: destinada a la porcién condrocostal lateral del diafragma; — posterior: la més voluminosa, nervio frenicoabdominal derecho, que atraviesa al foliolo derecho del centro frénico, inerva el pilar derecho hasta el hiato esofigico y se anastomosa con el plexo solar en forma de un plexo diafragmatico inferior.b. Alle izqulerda ] nervioslcansa In copula més adelante y hacia siuem, 2 Tom de la lines media, en la proximidad de la punta del torn, y también se divide en tes mas: — anterior; de disposicion andlogs; fiteral fasionada a menudo con Ia siguiente; = fosterior: nerio fenicoabdominal izquierdo, destinado al por tequerdo 9 ala porcion correspondiente del histo esofagico. La frenicectomia unilateral provoca la pardlisis de una capula dia- ca se In puede utilizar para colapsarlas lesiones tuberculosas de e del pulmaon. 6. Accién Misculo inspiratorio por excelencia, el diafragma posee un papel principal y otros secundarios. 1. Papel principal Durante Ia inspiracion aumenta, contrayéndose, los tres didmetros el ax (Fg. 24): vertical. descendiendo la cipula, gracias al punto de apoyo trasversal: elevando las costillas, gracias al punto de apoya sobre visceras abdominales; ‘= sagital: proyectando el esternén hacia adelante. Las variaciones individuales son grandes: — segtin l sexo: a la respiracién diafragmética del hombre se opone reapiracion costal superior de la mujer; = setin la edad: la respimeion es abdominal ene lactante y costa jor en el nino; ‘egsin la posicidn del sujeto: en posicién sentada el diafragma desciende; ‘© en decibito dorsal se eleva en el torax; ‘ en dectbito lateral el hemidiafragma del lado sobre el cual reposa | sjeto se halla muy elevado. b, Papeles secundarios ~ Suspende las visceras supramesocdlicas y lumbares. = Favorece, al contraerse, Ia circulacién de la sangre y de la linfa, Jescurimiento de la bilis y los vémitos. = Se opone al diafrasma pelviano (alrededor del ano) en la defeca- Ia miccidn forzada y el alumbramiento. “Se inmoviliza durante el esfuerzo. = Provoca con su contraccién el grito, el bostezo y, por sus 5, el hipo, la risa, el sollozo. = aixctia sobre el oriticio esofigico y se opone al reflujo del nido gistrico,Pared anterolateral del torax PLAN Generalidades = Limites = Forma exterior Reparos = Constitucién anatémi- Plano osteoarticular SEs = Gastflagos costales eoeilees = Chvteula = Aficulacién estemo- clavieular Planos musculares = Serrato mayor Subclavio y pectorales = Recto mayory oblicuo ‘mayor iso expe falas ym: in mam: = Piel = Aréola ~ Pezon = Tejido celular = Glandula mamaria = Tejido retromamario YVasos y nervios = Arterias = Venas = Linfaticos = Nervios Espacios celulares y pla: nos de clivaje 86 adentro hasta la linea axilar mino de pared anterolater: media por detrés y hacia del torax a una regiGn anaté-afuera. En la prictica esta mica par y simétrica que regién corresponde al con: comprende el conjunto de junto de elementos que er- las partes blandas situadas contramos en una toracoto: en la cara superficial del mia anterolateral en un su- plano éseo del torax, desde jeto operado en decibito la linea media por delante y dorsal Se denomina con el té he el de ha de Ls efi FC ber hal pe, del tal pre her ext has cut de RE esti bai angGeneralidades LimTEs Los limites de la regién son a la vez superficiales y profundos. * LOS LIMITES PROFUNDOS estin representados por el plano feo del esternén, los cartilagos costales y el arco anterior de las las, y por los misculos intercostales que los redinen. ‘LOS LIMITES SUPERFICIALES estan representados: — hacia adentro y adelante, por la linea media que va desde la rquilla-esternal por arriba hasta el apéndice xifoides por abajo, mentos estos que se perciben facilmente por debajo de los teu os; por detris y hacia afuera, por la linea axilar media, vertical, que sciende desde el vértice de la axila; — por debajo, por el reborde inferior det térax formado, por el catngn costal y por el reborde inferior de la 10 costlla,oblicuos cia abajo y afuera a partir de la linea media y luego easi horizontales ididamente hacia afueras — por ariba, en fin, el limite superficial de la region corresponde Inprctica alos dos tereios intemnos del borde anterior de la clavicula, jared anterolateral del torax asi limitada comprende, entonces, en una parte de los elementos anteriores de la rexién axilar (fig. 2. \\ EXTERIOR Difiere segiin el sexo y la edad (fig 2). * Enel hombre y en el nifio es, en conjunto, convera a la vez en el id tsveraly en el vertical. Corea de a linen medi ext marcada na ligera depresién vertical que corresponde al cuerpo del estern bien ariba, por debajo de la parte media de la clavicula, por una peta depresion: ita subclavicular. Su parte superoexterna se a marcada por el relieve triangular de vértice externo del musculo ral mayor, mas © menos desarrollado segiin los sujetos, sobre cuya anterior aparece la saliencia de la mamila. Mas abajo, en los sujetos leados aparecen los relieves de las costillas y de los espacios interoos- ¥ablicuos hacia abajo y hacia adelante, los de las dgitaciones del lo serrato mayor. * En la mujer la forma exterior de le regidn esti dominada por la ‘a de la glindula mamaria que forma normalmente una saliencia isftrica situada en la parte media de la zona y que presenta en su 1 anterior la eminencia del pezén, constitayendo el conjunto de elementos la mama de la anatomia superficial. La mama, que ste ua forma y un volumen sumamente variables segiin los sujetos y cireunstancias de la vida genital, separada por abajo de los planos acs de la region toriica anterior por el surco submamario, puede individualizada en una regidn particular: la regién mamaria, en razén ‘importancia prictica de su patologta.. PAROS Las reparos de la pared anterolateral del t6rax estin constituidos: ‘arriba, por la clacicula hacia afuera y por la horquilla sobre la linea media por dentro, por el relieve del esterndn ficilmente perceptible os teguimentos'y que forma el surco medio anterior que presenta, a ei: engl eo act a por debajo, por el apendice xifoides sobre la linea media y pore Froricico inferior mis hacia afters, formando el surco costosbelo-3 S Bape fete aotogminco dee he Ever oncir de los cs Hae Tey 1 15. Xorsee 18. Capa otogmstica nur 17, Garo anterior del enenin 18 Mamio operon 19 Monubre dl esenin 20. Exner spar del homers 3 cowie — por fuera, finalmente, por la linea axilar media, ficil de deter eae minar a partir del vértice del hueco axilar Bye tn iamaer — Por otra parte, debe destacarse que la mamila en el hombre corresponde habitualmente al extremo anterior del 3° espacio intercos: tal y que, en la mujer, el surco submamario coincide de moda sensible con la 4" costilla CONSTITUCION ANATOMICA La pared anterolateral del torax comprende: plano osteoarticular, serie de planos musculares; la piel y el tejido celular subcutineo en los cuales se desarrolla glindula mamaria; — vasos y nervios.Plano osteoarticular Sus principales elementos ya fueron estudiados con anterioridad, Simplemente recordaremos aqui las caracteristicas fundamentales. fEn efecto, este plano osteoarticular est formado por: — clesternén; — Tos cartilagos costales y el arco anterior de las costillas; la mitad interna de la clavicula; — Iaarticulaeién esternocostoclavicular. — ESTERNON Se halla situado sobre la Iinea media, y su cara anterior es muy’ ‘bliena hacia abajo y hacia adelante; de 15 a 18 cm de longitud, con un facho de 5 a 6 cm en la parte superior, se estrecha progresivamente hacia bajo (ig. 9). ‘Su parte superior o manubrio del esternén, ligeramente conv seatido tasversal, est Timitada por arriba por un borde cé LGhorquilla esternal, por fuera de la cual dos carillas articulates r dlertremo interno de las claviculas. Los bordes laterales del cuerpo del ‘stemon se articulan con los eartHlagos costales. Su extremo inferior tpédice xifoides tiene una forma sumamente variable. ‘ctho dl extrnon ye laren tovieuia tse utr 12 Egoment conn toceo 1. {Seren acon 89‘ea dele doves, Fone exrooricular dl extrema Inmrcones deb eter Fip. 6. ito supeor de bdo Fig. 7. Visa otro dl heron ‘Sri. ‘muzeslaexolro anera. Fenciclos medion e inferres Moyle sol nero Mince ebleve moyor IMsesle pectoral moyer Foxton supean ot SStite dvi. > — CARTILAGOS COSTALES (figs. 4 y 7) Mis hacia afuera, el plano esquelético de las paredes anterolaterales del t6rax esti formado por los eartilagos costales y el arco anterior de ls ccostillas, unidos entre si por los misculos intercostales. Todos estos elementos ya fueron estudiados anteriormente. — MITAD INTERNA DE LA CLAVICULA Pertenece también, desde el punto de vista toposrifico, al pleno 6seo de Ia pared anterolateral del trax. Muy convexa por delante, de corte groseramente redondeado, presenta (figs. 5 y 6): — una cara superior provista de rugosidades para la insereién del estemocleidomastoideo, por detris, y del pectoral mayor, por delante inferi de sureo alargado: el surco del ilo del mismo nombre; — ‘su borde anterior romo da insercién al pectoral mayor; ronioiat, Pome Posterior permite inserarse al musculo estemocler — su extremo intemo, macizo, més voluminoso y de forma triangu- lar, presenta una carilla articular: Ia carilla esternocostal subdividida en dos segmentos, uno vertical articulado con el esternén y otro horizontal que avanza sobre la cara inferior, articulado con el 1e* cattilago costal. — ARTICULACION ESTERNOCOSTOCLAVICULAR Reiine a la clavicula con el manubrio del esternén y con la! costilla, uniendo, de este modo, el miembro superior al térax. Ya ha sido estudiada anteriormente (vease Jaula toricica). Pl abe lar que tor. a7. le as ha his 12 arPlanos musculares Estin formados por seis miisculos destinados sea a la cintura japular 0 al miembro superior, sea a la pared abdominal. Ellos son: = lateralmente, el misculo serrato mayor, ‘delante, los miisculos subclavio, pectoral menor y pectoral debajo, los misculos recto mayor y oblicuo mayor del 1. EL MUSCULO SERRATO MAYOR (serratus magnus) recubre parte ms posterior de la regién y se extiende hasta la parte media del et anterior de las costillas. Es un masculo ancho y aplanado que va sdeelborde espinal de la escépula hasta las nueve primeras costillas y pee cer cre, enw sbeseier de ‘pared lateral del ig. 8). Fig. 8. Misco serio mayor Fesceulo tuperir del wrote Nee del eto onyor Soto ‘ron secu del planfia, 9s stl vp Aconn Fecra mayor, fcc co Sikeiowo Peto! oye, farcelo Tern del petro! mayor Pecorol meyer inerones Saale Vono ender 13. Aponevonsclovexoacoo ase 14. Bap boquil, porn cons 92 Inserciones, cuerpo muscular y terminacién, Es clasico deseribir al serrato mayor en tres porciones: — una porcién superior originada en el ingulo superior de la cescapula por fibras camnosas que van a fijarse mediante dos disitaciones Sobre la 1*y la2* costilla, despues de un trayecto oblicuo de arriba hacia, abajo y de atras hacia adelante; 2” fina porcién media, que nace a la altura del borde espinal de la escépula y cayas fibras oblicuas, hacia abajo y hacia adelante, van a fijarse sobre la cara externa de ln 24, 34 y 4 costilla en su parte media; "tna poridn inferior por itimo, ave nace del ngulo inferior de laeseapula y forma un gran abanico que vaa insertarse en la parte media de la 5, 6, 7%, 8" y & costilla, por medio de digitaciones que se ‘entrecruzan con las digitaciones correspondientes del oblicuo mayor del abdomen. Las digitaciones mas altas son horizontales, las mis bajas son muy oblicuas de arriba hacia abajo y de atras hacia adelante. Vascularizacién e inervacién ‘Vascularizado por las ramas ce Ia mamaria externa y la rama anterior de la escapular inferior, el serrato mayor esti inervado por el nervio del Serrato mayor, nervio respiratorio accesorio de Charles Bell que proviene de la 5, 6 y 7 ratz cervical y aborda el misculo por su cara Superficial en la unién de su tercio posterior con sus dos tercios anteriores. Accién Cuando el serrato mayor toma su punto fijo sobre el t6rax, Heva ‘esepula hacia adelante; cuando toma su punto fijo sobre la eseapula es, en conjunto, elevador de las costillas y, en consecuencia, un misculo inspiratorio, Sobre el plano del serrato mayor y revestidas por una delgads aponeurosis, descienden verticalmente las arterias toyacieas menores, lt arteria mamaria externa y, por detris de los limites de la region, el nervio del serrato mayor y el nervio del redondo mayor. II, EL GRUPO MUSCULAR ANTERIOR, constituido iisculo subelavio y fas das miisculos pectorales, comprende escu camente dos planos separados por un espacio celular. EL PLANO PROFUNDO esti formado por dos mii subelavio y el pectoral menor entre los que se extiende una apons Ia aponeurosis clavicoracoaxilar (fig. 9).‘© Miisculo subelavio (m. subclavius) Se inserta por arriba y por fuera sobre la cara inferior de la clavieula anivel de su tercio extemo, sobre el surco del subclavio. El cuempo muscular eilindrico se dirige oblicuamente hacia abajo y adentro para teaminar en un corto tendon sobre la cara superior de! 1° cartilago costa. Vascularizado por arteriolas provenientes de la axilar y de la supra. ‘escapullar, el subelavio esta inervado por una rama del plexo braquial, el nervio del subclavio, que proviene de la 5* y 6" raiz cervical y penetra en elmasculo en la parte media de su borde posterior después de haber fecibido una anastomosis del nervio frénico. El subclavio es un nisculo que hace descender la clavicula y el ‘musdn del hombro. ‘© Misculo pectoral menor (m. pectoralis minor) No pertenece a la regidn sino en su segmento mas intemo ym: inferior. "Recordemos que se inserts por arriba sobre la punta de la coracoides mediante um tendon voluminoso y que su cuerpo muscular, fplanado en sentido trasversal, se inclina oblicuamente hacia abajo, hacia adentro y hacia adelante para terminar en tres digitaciones sobre el aatremo anterior de las 3", 4" y 5* costilla. Vascularizado por ramas racidas de Ia arteria axilar, el pectoral menor se halla inereado por el tervio del pectoral menor que proviene del tronco secundario antero- {inferno del plexo braqial y tnido al nervio del pectoral mayor por el asa de los pectorales (fix. 10). El pectoral menor y el subclavio constituyen, al separarse, el triingulo clavipectoral, triingulo de vértice externo ocupade normal- mente por la aponeurosis clavicoracoasilar. «# Aponeurosis clavicoracoaxilar (fascia clavi pectoralis) Tiene su origen en la clavicula; forma primero la vaina del miiseulo subelavio, ocupa después el tridngulo clavipectoral, se desdobla paraFig. 11. Mixuo peaoral mayor es 3 ES ocr ot oe eel face sores ee Ierina at ecomoyer Scena aren Ex recvod, dele exqverstica & Io termine dolor Foe ‘mosclorr sabre el fendan an U Sipecorel mover 94 envolver al pectoral menor y va a terminar més hacia afuera constitu- yendo el ligamento suspensorio de la axila de Gerdy. Hacia adentro se Confunde con la fascia exotorécica que tapiza la cara anterior de los ‘espacios intercostales (fig. 10). 2. EL PLANO SUPERFICIAL esti formado por el miscule pec. toral mayor (pectoralis major), misculo voluminoso y aplanado de forma triangular, que se extiende desde la cara anterior del trax al extremo superior del hamero y que pertenece a la regién por sus inserciones internas y la mayor parte de su cuerpo muscular (véase tomo referente & Miembros superiores) '* Inserciones Se fija hacia adentro: 1. Sobre los dos tercios intemos del borde inferior de la clavicula, spedlante bras camosas mezeladss con cortas bras aponeurtias ese sefculo clavieular. 2. Sobre la cara anterior del manubrio del estemén y los dos primeros eartilagos costales: es el fasciculo estemnocostal superior, "3. Sobre la cara anterior del cuerpo del esternén, mediante fibras aponeurdticas que se entrecruzan sobre la linea media con las del lado ‘Opuesto y sobre la cara anterior del 3°, 4°, 5°y 6° cartflago costal asi como Sobre la parte Osea de la 7* costilla y sobre la vaina del misculo recto Mayor: e3 el fasciculo esternocostal inferior. © Cuerpo muscular Forma un voluminoso abanico muscular cuyas fbras convergen por afuers hacia el tendon terminal en U que se fija sobre el extremo Superior del Niimero a nivel del labio externa de la corredera bicipital [ie bras del fasciculo clavicular son oblicuas hacia abajo y hacia afuera Tas del estermocostal superior sensiblemente horizontales; las del Jisceuls estetnocostal inferior describen un movimiento de torsién y se ‘dingen en conjunto oblicuamente hacia arriba y hacia afvera (Bg. 11).* Aponeurosis El pectoral mayor esta tapizado en sus dos caras por una delgada doje aponeurética que, en el borde inferior del muisculo y por fuera del limite externo de la regién, va a formar la pared inferior del hueco axilar ) se retine por detris con el borde inferior del masculo dorsal ancho. IL, EL GRUPO MUSCULAR INFERIOR esti constituido por las inserciones stperiores del miisculo recto mayor del abdomen y del risculo oblicue mayor (fig. 12) * EL MUSCULO RECTO MAYOR DEL ABDOMEN (m. rectus aldominis) se fifa, en efecto, mediante tres digitaciones carmosas sobre la arte inferior de fa cara anterior del torax: — una digitacién externa, la més ancha, que se adhiere al extremo de a 5 costilla y del 5° cartilago costal; — una digitacién media, més estrecha, fija en la cara anterior del @catlago costal; — una digitacién interna, fija sobre la cara anterior del apéndice nifoides y el borde inferior del 7° cartilago costal Estas tres digitaciones tienen una disposicidn en gradas escalonadas de ariba hacia abajo y de afuera hacia adentro. Dan nacimiento a un rluminoso cuerpo muscular que descend hats I pared anterior del * EL MOSCULO OBLICUO MAYOR (m: obliquus externus abdo- sninis) se inserta también sobre la parte inferior de la pared anterolateral dl torax, « nivel de la cara externa y del borde inferior de las siete u ‘cho tltimas costllas, mediante digitaciones tendinosas y camosas que Focus davcelar del pct: fl mayer Mon pectoral mayer os es. Tmpe bog, pore lor Beal once Redondo mavor StbecpuiorFa. 15, Momo A. Enel hombre Onto mwe 6 0 eatrelazan por arriba con las del serrato mayor, y por abajo y por detrés on las del mbsculo dorsal ancho en el limite de la region." El cuerpo muscular, muy aplanado, dirigido oblicuamente hacia palate ¥ adn ania primero ia parte inferior del trax antes de formar ia pared lateral del abdomen y Io} anterior dela ana dl imiisculo recto mayor. Planos superficiales y region mamaria Los planos superficiales de la pared anterolateral del t6rax estin representados por la piel y el tejido celular subcutineo en cuyo interior se desarrolla la glindula mamaria. La presencia de esta ultima confiere a Ta regiGn una forma exterior sumamente variable segun el sexo, la edad y el sujeto (figs. 13 y 14), — LA PIEL, en su conjunto, es lisa y eldstica; lampiiia en la mujer y el nifio, esta revestida por un sistema piloso mas o menos abundante en el hombre, sobre todo cerca de la linea media. A nivel del extremo anterior de la glindula mamaria, aproximadamente a la altura del 3% espacio intercostal, se diferencia para formar la aréola y la mamila. — LA AREOLA (areola mammae) es un disco bastante regular de 15.a 95 mm de didmetro que rodea la base de la mamila, con la cual se contintia. De coloracién pardusca, mis intensa en Ios sujetos morenos ‘que en los rubios, revestida en su cara profunda por el miisculo de la Gréola, encierra glindulas sudoriparas, glindulas sebsiceas que forman eminencias en su cara externa constituyendo los tubéreulos de Morgagni fos que en el curso de la gravider se desarrollan para formar los rérctlos de Montgomery—, ¥, por tiltimo, pequeflas glindulas mama 1e3 al propio espesor de la piel (Fig. 15). c Flas accesorias pertenecie — EL PEZON (papilla mammae), colocado en el centro de ta aréola, orm unt emitenciacilindrea de 10 a 12 mam de longitud y de 32510 mm de ancho, Be la isin coloracionpardusea ve I arco resenta en su extremno una sere de pequenos orifcios correspondientes Pig terminacion de los conductos alacotoros. Su cara profunda, como la 4a iseeola eats revestidn por libras musculares lisas que constituyen el Graseule mamilar, cuya contraccign da origen al telotismo o recein del Dozdn_ Su forma es sumamente variable. Poco desarollado en el hombre Peet's jovencita, se agranda en la mujer sobre todo en el curso de la ides. veces puede invaginarse, es el fendmeno de umbilicacién 0 Fe retmceién del pezin (he. 15) Me de de & pe for Ta pa pe las sul pre leaves ZeNers eee— EL TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO, mas 0 menos desarro- Indo sesrin la adiposidad del sujeto, grueso y de aspecto trabecular. ‘triste de modo constante la cara profunda de la piel, salvo a nivel de la aéola y del pez6n, que descansan directamente sobre Ix glindula mamaria. En el espesor del tejido celular subcutineo es donde se esurolla la propia glindula que esti unida a la cara profunda de la demis mediante tabiques conjuntivos, formande los ligamentos de Cooper. — LA GLANDULA MAMARIA (mamma) tiene un aspecto muy iilerente segtin Ia edad y el sexo (fig. 16). 1._EN EL HOMBRE Y EN EL NINO, la glindula se reduc queio congiomerado glandular de coloracion blanco grisiceo, de {oma discoide, situado inmediatamente por detris de la areola. De con Silencia brosa, posee, sin embargo, la misma estructura histologica de inglindula aduta yes susceptible de sufrir las mismas Tesiones oolgicas. LA MUJER la glindula mamaria se desarrolla desde el sonienzo de Ta pubertad. En la mujer adulta aparece constituida por una rsa de tejido glandular de coloracion blanco azulado, de forma grosera: fife circular y situada en Ia cara anterior de la parte extema del pectoral mayor (fig, 17), Presenta una cara posterior sensiblemente plana Jona cara anterior bastante convexa que muestra tna serie de crestas fis o menos pronunciadas: las erestas fibroglandulares de Duret, liseuales dan insercion a las laminillas conjuntivas del tejido celular ssheutineo que constituyen los ligamentos de Cooper. La circunferer ade la glindula, muy irregular, emite un ntimero variable de olongaciones, de las cuales una sol es constante, la prolongaciéa poy sil‘Bre iegun Manedy Duhamel CGonglios de! grupo suproca 2 Marcle poo! mayer. é 7 " 3 6 7 98 Gong del gros aubcle ‘aria y vena oor Cangt anepeorl Uekako del el intron terol gue berdeo To rama re ‘Genghioe nermadion da hue eorlor Songios mamaries extent foe trea de to arom sie ames wire, rm, momar stern {grup err promos} Unicoe ds fo va ener ‘rer momar intro. Conger momar ners Fg. 7 bine saga! de a Mamlac pein ‘Enavle manors y dea pored 7 Glandla mamaria Sete al toa 3 omens de Cooper 2 Mosc subdove 3 Gxponcién crore dal tei ‘mo ls ligaments de Cooper 4 Cader odo Calera acre mes ito axilar 0 superoexterna que rodea el borde inferior del pectoral mayor; avanza mds o menos sobre los planos superfiiales del huceo axilar ‘Desde el punto de vist estructural (hg. 17 bis) la glandula amar ces una glindula en racito formada por dace a veinte lobulos que a Yer agrupan tm cierto nimero de lobulillos que poscen, cada unc, ‘onducto excretor oconducto galact6foro abierto en el verice del pevin El volumen 7 la consistencis de ln glsndala son vamnamnente varabis segin las personas y segin las diferentes tapas de la vida genial Be B10 mm de didmetro en el momento del naciniento, la lindus ‘mamaria aduiere normalmente después de Ia pubertad de 10.4 11 de altuta sobre 5 a6 de espesor,y 120 19 de ancho. Aumenta a meni de volumen en el periodo premeustrual y sobre tado durante Is avs ylalactancia. Se atrofa despues de la menopausia, en que adguiere Aspecto ibroso de tipo seni. Estas variaciones de volumen als ae greran cambios individuales o rciales considerables y obor ta {importantes de los sistemas elisticos de jacion de la glandula, explo elaspecto tan variable de Ia mama segin Ia edad y Seguin los suite ‘sh podemos describir mamas cnicas,pisformes, aplanadas, clad caso pediculadas. Por oto lado, debe advertise que las dos masnilss so fon nunca perfectamente simérica y que una esta siempre un poce ms desarrollada que la otra, Finalmente, podemos obscrvar a veces’ b texisteneia de no o varios pares (seis como maximo) de mamlag super fumerarias que asientan por fo general sobre una linea que va desde el Vértice de la axila al pliegue inguinal Sita fed CN— EL TEJIDO CELULOADIPOSO RETROMAMARIO (fig. 19) fn la cara posterior de la gléndula mamaria existe una capa de tejido fladiposo que se contintia hacia arriba en la fascia superficial, y que tusstituye un verdadero ligamento suspensorio de la mama, de densidad ‘uy variable segiin los sujetos. Puede adosar estrechamente la ghindula 2h cara anterior del pectoral mayor 0, por el contrario, puede Jtenderse y alargarse de manera a veces considerable (mama pedicu hi). Permite el deslizamiento normal de la gléndula.sobre los planos ‘uiculares subyacentes, deslizamiento que desaparece en caso de inasién de los planos musculares en el curso del cancer de mama, 1, Coe opt de o olin Benarort y df pored one 5 Gibndcle pomoric Semen Se Cooper 2 Soc nibmamors. 1 Mira sedi. " arene eS te os Iigomenon Se Caper 1 Cds ipo 1 Cocos goto Fans soperil ‘Nizele pectoral menor Cortioge cata Foto nero Fig. 18. Momagraio de pert Stbelo plow dr abo cbebwase i prac ond deo cw.ig. 20, Vorclrzoiin de lo ‘bina gan Moe y Dural 1 Gorges ape rd Mirela pecerat moyor CCongion ct grup. suc 14 ris y vena anenes. $ Congie interpazorat {Unto de eed interme. {eel que bea To roma Ox (ia del ocromitesen. 1 Ganghor mien del hue ever 8 Gonglos momoron extern. 9 Bama trae fo oom 10. rerio momoria extere. 31. Congr mamaros extrnos {grupo inferior pormomera) Sisto momar, Unatioe de Ta via enerne nla o pest. Uinancor Ge le vi. enorme (rons fer). Reais restos #05 ‘mos perormme 17. Kreis mamaria inferno Te Congo mamarion neroe Vasos y nervios de la region ARTERIAS Proceden de tres fuentes: arteria axilar, arterias intercostales y arteria mamaria interna (fig. 20) 1 LAS RAMAS DE LA ARTERIA AXILAR estin representads ace — Ia rama toricica de Ia acromiotordcica que se ramifica en la parte superior del plano costal e intercostal y se distribuye en la cara profund. dels pectoraes: A — la tordcica superior y las tordcicas menores que se ramifican también hacia los miisculos pectorales; jz, iveseapular inferior cue da alginasramas ala prt inferior del region; —' sobre todo la arteria mamaria externa 0 toriicica inferior, que desciende verticalmente sobre la cara externa del misculo serrat> ‘mayor, emite ramas hacia Ia pared toricica y los pectorales y vascularia Ia parte externa de la glindula mamaria. 2. LAS RAMAS DE LAS INTERCOSTALES destinadas ala pared anterolateral del torax estin representadas por las perforantes laterales {Que nacen en la parte media Gel espacio y perforan de adentro hack dtiuera los musculos intercostales. Se ramifican sobre la pared tordcic Vascularizan el serrato mayor, ios musculos pectorales, a gldnduls ‘mamaria y los tegumentos de la cara lateral del tmx. 3. LA ARTERIA MAMARIA INTERNA, rama de la subclavia que desciende hacia el interior del térax por detris de la parte anterior de los espacios intercostales, da algunas ramas perforantes que atraviesan los miisculos intercostals y los pectorales para ir a vascularizar la parte interna de la glindula mamaria. hor bra‘YENAS 1. LAS VENAS PROFUNDAS siguen el recorrido de las arterias homénimas y se agrupan, pues, en tres corrientes: las venas mamarias extemas, que se vuelean en la vena axilar; Tas venas perforantes de las intercostales, que se retinen con lat venas intercostales y drenan en el sistema acigos; — las venas mamarias internas, que se vuelcan en el tronco veneso tnquiocefilico. 2. LAS VENAS SUPERFICIALES forman una red de mallas lnegulares que se continGa con la red de la pared abdominal, con la ed posterior del torax y comunica en numerosas puntos con las venas spimiss, Establece ast grandes anastomosis entree sistema venoso de cava superior ye sistema venoso de la cava inferior, y esta red puede sarollarse considerablemente en caso de trombosis de la cava. En esta red superficial, dos venas parecen constantes a nivel de las juredes anterolaterales del t6rax; la vena toraciea larga que sigue verti- timente Ia linea axilar media y la vena cervicoaxilar que va en sentido thicuo desde el hueco axilar a las venas superficiales de la region ‘umclavicular (fig. 21) — LOS LINFATICOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL son esencialmente los linfiticos de la glindula mamaria Tsimportante conocer su topografia en el tratamiento del eincer de ‘una, Puecen ser divididos de manera esquemitica en tres grupos: fatemo, interno e inferior (Fig. 22). — EL GRUPO EXTERNO es la parte mis importante del plexo letico periareolar; esta formado por dos gruesos troncos que se dirigen tia ahtera en diteccién al borde inferior del pectoral mayor, al que lean, para penetar en el hueco axilar donde van a terminar sobre los filios mamarios ‘extemos. Estos. ganglios establecen importantes fastomosis con los otros cuatro grupos del hueco axilar (fig. 23). Fig. 21. Venat supercode 1 Vera cericomatr 2 Veno orbs larga, 3 Veno mediona sper. 4 Vena ‘subeitaneg “abdominal $ Vena devotes sacs 8 eno sono omnes J Vena tfeha nero, 8 anon errant de snr 0 Von baste. 10122, Dwr Inca de brea 1) Gongs eniores (rut inter: fred 2 Unloteseyc on de ere po momaro exwme hove a Grupa memes 2 Gongios momarios externas 4 Ganglos memory iron 3 Geloeoe eo na nore fort eve rine lx gerghn del ups wonder ig. 22. Ganglion anlar 9 Gorombroqui 10 Peaorl menor: 1 ono cfsica AY Pecarl myer 2 Condacto weno colotol. 12. Vena anion 3 Anon sicunfe atenar 4 tena suomi. ‘A. Grupo ganalionr bronval $ Ancnamamoro'eema, B_ Grupo subescpetor & Atena mcapuioriferer_ —€_Grope momar extern, 7 5 Ghupe wbelowe . E Gupo intermedi — EL GRUPO MAMARIO INTERNO drena la parte interna de lt alindula y, atravesando el extremo intemo de los espacios intercostaes, va-a volcarse en los ganglios situados alrededor de los vasos mamaria intemnos. Estos ganglios pueden ser invadidos tempranamente en ¢ cancer de los cuadrantes internos de la mama. — LOS LINFATICOS INFERIORES, originados en la parte pr funda de la glandula mamaria, se dirigen a los ganglios del hueco axilz atravesando la aponeurosis del pectoral mayor 0 el propio miiscule Surecorrido trasmuscular es lo que representa un justificativo de li textirpacién del pectoral mayor en el tratamiento quinirgico del cince| de mama (operacién de Halsted). — LOS NERVIOS estin representados por: —-ramas superficiales provenientes de la rama supraclavicular de plexo cervieal que se ramifican en los planos superficiales en la part Superior de la regién; “—"ramas del plexo braquial: nervios del pectoral mayor y men ‘que inervan a estos dos misculos; =“nervio del serrate mayor: desciende verticalmente sobre la ca superficial de este miisculo a nivel de la linea axilar media y que «| puede evitar en el curso de una toracotomia anterolateral; 24, eros rasan de Se tsccntnes loca ene ‘dal ten Otinese tp (Svinsomnes Ge con nate Sino pal ew pre nods 102 — Tamas de los intercostales: rama perforante lateral y rami perforant aterior aue, como su nombre lo indica, perforan de aden) cia afuera los miisculos intercostales para ir a ramificarse a nivel del tegumentos. ‘Desde el punto de vista radicular la inervacién cutinea de la regi asume una disposicién metamérica (fig. 24) DE ult for de: Me eesore .Eeey Espacios celulares de la pared anterolateral del torax Avnivel dela pared anteroatra! del tr exist a certo nimero de ‘spécios celulares que forman otros tantos planos de clivaje quirargico. Ett planos de elivaje (figs. 25 y 26) estin representadas por: — EL ESPACIO CELULAR RETROMAMARIO, descrito a veces, on el nombre de bolsa serosa retromamaria de Chassaigmac, es un deidoblamiento del tejido celular subcutineo que une la cara profunda dela glindula mamaria con la aponeurosis del pectoral mayor formando tn verdadero ligamento suspensorio de la mama. Este espacio celul te clivaje relativamente facil, permite el deslizamiento de la glindula ‘obre los planos profundos, movilidad que desaparece en caso de tumor ruligno que invada aquellos. — CELDA INTERPECTORAL es un espacio celular situado entre cara pofunda del pectoral mayor, por delat a cara anterior del sectoral menor y de Ia aponeurosis clavipectoraasilar, por detris, Este tspucio, que se prolonga hacia adentro hasta las inserciones costales de hor misctilos pectorales y hacia afuers hasta la comacoides y el Iquial, esta cerrado por debajo por la aponcurosis inferior de Ia axila, rpliegue de la aponeurosis del pectoral mayor sobre el cual se fija la sponeurosis clavipectoroaxilar. — ENTRE LA APONEUROSIS CLAVIPECTOROAXILAR POR DELANTE Y EL PLANO COSTAL, recubierto por el misculo serrato ‘yor por detrds, existe también un espacio muy delgado que no es otra tos que Ia prolongacién del tejido celular del hueco axilar. — ENTRE EL SERRATO MAYOR Y EL PLANO COSTAL, por fimo, en la parte externa de la regidn, un tiltimo espacio celular se fa gor, la prolongacién anterior del'expaciointerescspulotoricico iesarrollado a expensas de la fascia exotoricica. CSc momaro'y deta ped cate ‘order Clovicua ei res del tps aril pen Genduto amoro, Soomen de Cooper. Seo submemara, owe seperti oto serra retremomenia. Misclo pete! moor ‘Moseulepocerel mera Carilogo sn ‘Space iret Fig, 26, Plana de clvaje deo po: 3 8 3 Pacoro! mayor Prlonporian nema del hue Gals merece Serato mayor Epc imerecopsonser Prana de clvojestodo are hiropeco ye vomboides Rombodes 103Pared posterolateral del torax PLAN Generatidades a pimites = Forma exterior y re~ paros = Constitucion anato- Elementos éseos a "Plano costovertebral = Plano eseapular Elementos musculares = Grupo profindo 1 Supracostates 2. Espinales 3, Serratos meno res posteriores ~ Grupo medio 1. Angular 2. Romboides 3. Serrato mayor — Grupo superficial 1. Maisculos esca- pulares 2. Dorsal ancho 3. Trapecio Planos de clivaje y espa- ios de deslizamiento = Espacio interserra- totoricico = Espacio interserra- tpeseapula — Plano de clivaje su- perficial = Organizacion _gene- ral de los difere planos musculares Vasos y nervios sMarterias = Venas = Linfiticos = Nervios Planos superficiales 104 Con la expresién de pa- red posterolateral de torax designamos a una region anat6mica parietal par y si: métrica, que comprende el conjunto de las partes blan- das situadas en Ia cara su- perficial del plano éseo del torax, desde la linea media dada’ por la eminencia de las apéfisis espinosas, por detris y hacia adentro, hasta la linea axilar media, por adelante y hacia afuera. En la prictica esta region co- rresponde al conjunto de los elementos que vamos a en contrar en una toracotom posterolateral. Constituid esencialmente por eleme tos musculares volumin sos, esta regidn se caracter za sobre todo por la prese: cia de la escapula adosada a cara posterior de la parr Na costal, a la que ocultae parte, dificultando el abo daje quinirgico. La_pare posterolateral del trax cor prende, entonces, la regi escapular, que ha'sido est diada con’anterioridad (vé se tomo de Miembros sup. riores). Li ig tra es aw sereGeneralidades LMiTES Los Iimites de la region son, a la vez, prof (igs. 1,2 y 3), LOS LIMITES PROFUNDOS estin representades por ef plano fseo de la jaula toriciea, constituido por la parte posterior de los tmiales de la I". Ia 128 costilla, y por los muisculos intereostales 4 ten, Mais hacia adentro este plano dseo esti formado por las apot tusversas y por los canales vertebrales constituidos por la supe tiin de las ap6fisis espinosas y de la cara posterior de las Kiminas rertebrales dorsales. LOS LIMITES SUPERFICIALES estin representados: dos y superficiales hacia adentro, por la linea media. a la que sirve de reparo la Tas apdhisis espinosas dorsales; Re inao ace peat arriba, por una linea horizontal que pasa por la apafisis _ BSiwolann! det tron epinosa prominente de la 7# vértebra cervieal; — hacia abajo, por una linea oblicua dirigida hacia ab ‘pe parte de DI2 y sigue el borde inferior de 1a 12 costilla; vMihacia afuera, por ultimo, por la linea axilar y su proye Jupared interna de fa axila. in od iss expinotesy de os ea Fig. 1 bis, Visto posterior del he Be Uiccis WS pred norar— Sauy ewe se Sees ose rir derecho jn |ittron Aen lo muer'a cel modopanteror gus separ lle Torbe Obie enlofocgratn verse fn miseulon espinal 14 Duodecim vertebra dora UU [iii lo amnencade lar 13. Foss infraapinosa de To et 16 Aeomion & 17 Cove, 105SF cen po pyre a pom 2 Proc’ de ls copule io & So § Go § Rovero dbwrador & Prsgus lone © Coated femur 1B Unde y dscns om M4 Givi 106 FORMA EXTERIOR ¥ REPAROS De forma groseramente cuadribitera, Ia pared posterolateral del trax es, en conjunto, sensiblemente plana en su parte posterior, ligeramente convexa a la vez en el sentido vertical y en el trasversal hacia adelante y hacia afuera, por debajo de la axila, se vuelve convex de modo franco. Esti marcada sobre todo por la presencia de un cierto mimero de relieves éseos y musculares que constituyen otros tantos reparos de la region. LOS RELIEVES OSEOS estin representados hacia adentro por lt Iinea vertical de las apéfisis espinosas dorsales, que es ficil de ver 0 palpar y numerar. Més hacia afuera, Ia eminencia de la exespula, mis 0 menos notable segtin los sujetos, proporciona también cierto niimero de reparos dseos. Estos son (figs. 2'y 3): — primero, la eminencia de la espina de la eseapula, siempre perceptible aun en los sujetos muy musculosos u obesos, oblicua hack, arriba y hacia afuera y que termina en el relieve del acromion; —"el horde espinal de la escapula que delimita el surco escapular, sensiblemente paraleloa la linea de las apéfisis espinosas pero que noes perceptible sino en los sujetos muy delgados y poco musculosos, — Ia punta de Ia eseépula, por lo comiin fill de pereibir, corres- wonde en el sujeto de pie ala 7 costa, pero en posicin operators Sirve en prineipio como reparo de! 6° espacio. Este punto de la esepuls Constituye uno de los reparos fundamentales de la incision habitual en la _ toracotomta posterolateral. Por tltimo, hacia abajo, Ia 12° costilla, cuyo extremo es perceptible en principio hacia afuera y adelante, posee una direccién oblicua hacia abajo y hacia afuera, pero su longitud muy | variable y a veces su ausencia Io convierten en un reparo relativamente poco fel LOS RELIEVES Y REPAROS MUSCULARES estin formados | hacia adentro por la masa de los masculos de los canales vertebrales que forman un relieve vertical, mis © menos marcado segtin los sujetos, entre | el borde intemo de la eseipula y la linea de las apotisis espinosas, y por el borde inferior del trapecio, oblicuo de adentro hacia afuera y de abajo hacia arriba. Por otro lado, en los sujetos musculosos el relieve trasversi del borde superior del dorsal ancho oculta mis o menos el vertice dela escipula. Por iltimo, en la parte inferior y externa de la regién, en los individuos delgados aparecen los relieves oblicuos hacia abajo, hac afuera y hacia adelante de las digitaciones del serrato mayor, Es nece- sario sefialar, por otro lado, que el angulo del borde espinal de ls escipula es el reparo del 4° espacio intercostal. CONSTITUCION ANATOMICA Regign esencialmente muscular, la pared posterolateral del tors comprende = — elementos dseos que se distribuyen en dos planos: un plano profundo, costal y vertebral, y un plano superficial escapular, formado | por el oméplato; : <, clementos musculares ae, esquemiticanente,se"distibuyen cen tres eapas: una capa profunda adosada contra el plano costal, una capi | veda que une la eseipula con el plano éseo profundo, y, por fin, una pa superficial; — espacios de deslizamiento cuya importa fisiolégica y quinitgica, es preciso subrayar, ¥ estos diferentes planos dseos y musculares, — vasos y nervios: — planos superficiales. . al mismo tiempo se interponen ente ii t hi Pp DpElementos éseos ‘Ya han sido estudiados anteriormente y s6lo recordaremos aqui las cancteristicas principales. Recordemos que se distribuyen en. dos planos, un plano profundo costovertebral y un plano superficial es capular. — PLANO OSEO PROFUNDO COSTOVERTEBRAL De afiuera hacia adentro, esti formado por (fig. 4): 1. LA LINEA DE LAS APOFISIS ESPINOSAS de Ia columna dows, cuya sucesion constituye la espina dorsal, de direccién vertical, ligeramente convexa hacia atris, encontrindose el vértice de dicha convexidad a la altura de D6. Imbricadas unas sobre Tas otras como las fejas de un techo, las ap6fisis espinosas estn unidas entre si por los ligamentos interespinosos y por el ligamento supraespinoso. 2. Mds hacia afuera, LOS CANALES VERTEBRALES se hallan constituidos por la cara posterior ligeramente cOneava en sentido tras- ‘ersal de las laminas vertebrales reunidas entre si por su cara profunda or los potentes ligamentos amarillos y, més hacia afuera, por la cara fsterior de las apofisis trasversas, unidas mediante los’ ligamentos Intertrascersos. 3, Mis hacia afuera, Ia ARTICULACION COSTOTRASVERSA. rine el tubérculo posterior de las costillas con la cara anterior de las 1pilisis trasversas por medio de potentes ligamentos. 4. Mis hacia afuera se halla la PARTE POSTERIOR DE LOS DOCE ARCOS COSTALES cuya oblicuidad hacia abajo y hacia afuera ‘amenta de manera regular de arriba hacia abgjo. Su Tongitid aumenta timbien de la I la 6 costilla y luego disminuye desde la G*a la 12 Sivditecein, al principio francamente oblicua hacia abajo y afera hasta 4 ingulo costal posterior, es después oblicua hacia abajo, afuera y tdelante del ngulo posterior hasta la linea axilar media. Separadas por ls expacios intercostales, estin unidas entre sf por los. misculos itercostales. La direcciGn de los espacios intercostales aumenta Fog. lkmente hasta el 6°, para disminuir después hasta el 11°. El 6° espacio ‘spor lo comin el mas utilizado para las toracotomias posterolaterales itercostales. — PLANO OSEO ESCAPULAR (fig. 5) Esti formado por la eseépula, enya morfologia ha sido estudiada con ‘oterioridad (véase tomo de Miembros superiores). Recordemos s6lo {gui su forma groseramente triangular de vértice extemno; su concavidad Taterior que constituye la fosa subescapular; la existencia en su car pisterior de una eminencia voluminosa oblicua hacia arriba y hac thera, la espina de la escdpula, que termina hacia afuera en el relieve ‘il acromion y divide la cara posterior en dos zonas de inserciones ‘nusculares, la fosa supraespinosa por arriba, la fosa infraespinosa por thajo; el Angulo extemo que forma la cavidad glenoidea articular con el Tstremo superior del hiimero cae a plomo sobre la eminencia del [eomion por artiba y la de la apofisis coracoides por delante y por ‘ntro. Unida al esqueleto del tronco por formaciones musculares que se ‘studiarin mas adelante, la escépula se adosa a la parte posterior y Superior de la. parrlla costal. Su borde intemo o espinal se halla @ thu distancia de alrededor de 12 em de la linea de las ap6fisis espinosas; 1d ingulo de este borde espinal y la raiz de la espina de Ia escépula ‘oresponden a la 4 costilla; a punta de la eseapula se proyecta sobre la /Meostlla, el angulo superior se proyecta a la altura de la 2¥ costilla.> 3Elementos musculares De la profundidad a la superficie, se distribuyen esquemticamente cates grupos: — un grupo profundo adosado al esqueleto costovertebral; = tn grupo medio que une la escipula al esqueleto toricico; = un grupo superficial que recubre lacara posterior de la escipula. — GRUPO PROFUNDO Se halla, pues, aplicado sobre el esqueleto costovertebral. Com- jende tres grupos de misculos de diferente direceién: los miisculos fapracostales, los miisculos espinales y los mtisculos serratos menores posteriores, 1, LOS MUSCULOS SUPRACOSTALES (m, levator costarum Jrevis), en mimero de doce de cada lado, son pequenios miseuos tria s situados por detris del intercostal extemo y que se extienden la apéfisis trasversa de cada vértebra a la costilla subyacente. Hn sido estudiados anteriormente (fig. 6) Fo. 6. Visto police de lo parr 1 Mixculos soprocoals 2 Mincle rheona eer 2. LOS MUSCULOS ESPINALES, también denominados miiscu- lode los canales vertebrales, estin situados, en efecto, a uno y otro lado ‘ela linea de las ap6fisis espinosas en la cara posterior de las laminas y i las ap6fisis tasversas. Forman una voluminosa masa muscular famosa y tendinosa que se extiende en realidad desde la region oceipital busta el sacro. A nivel de la pared posterolateral del torax y, por lo tanto, 4ela columna dorsal, constituyen una masa indivisa de direccién ver Jalque ocupa perfectamente los canales vertebrales y oculta las ap6fisis Hasversas, S610 por medio de técnicas de diseecién minuciosas y me- inte referencias a la anatomfa compamda se puede individualizar inte ellos a numerosos musculos: el trasverso espinoso, el semiespi- +050, el epiespinoso, el iliocostal y el dorsal largo. 4. El masculo trasverso espinoso (m. transverso spinalis), profun- {imente situado en el canal vertebral, se halla formado por una serie de laciculos musculates escalonados y dirigidas oblicuamente hacia abajo Jahuera, desde el borde inferior de las apofisis espinosas hasta la cara iysterior de las liminas y de las apofisis trasversas subyacentes (ig. 7B. b. Elmiscule semiespinoso (m. semispinalis), hom6logoa nivel de columna dorsal del musculo complexo mayor de la nuca, esti stituido por una serie de fasciculos musculares casi verticales, ligers- nte oblicuos hacia abajo y hacia afuera, que se desprenden del bordeFa. A Mine semiepinae, op: (Sip, Nom y dott forgo een Tet y Letra). Segmene ceric del ices Tener del clo (homslo- (0 coral dl des aro) 10 lrserién lumbar del onal lero. 11 YT Origones tosoces «o- Toca , 12017 Seminpinow, 1 0.18 teyendos iguoles oo tel figura 7. 13 Vomeno espn 1 Apel romeo do 012. 1S. Apel rans de 18 Aasiss women de CS 110 san S ray Ti. h => wot Tor a ANN = Sy lateral de las apéfisis espinosas desde la 2 cervical hasta la 4% dorsal y van a terminar sobre la cara posterior de las apéfisis trasversas de la 23 Ia LI? vertebra dorsal (fig. 7). ¢. El masculo epiespinoso (m. interspinales thoracis) se encuenta por detras del trasverso espinoso en contacto con el dorsal largo, con el cual esti mas 0 menos fusionado, y tiene un aspecto fusiforme. De dis-| sicidy bastante variable, se extiende clisicamente desde la punta de | 's apéfisis espinosas de la 2" ala 9 vertebra dorsal, hasta la punta de ks apélisis espinosas de la 11* vértebra dorsal a la 3# vertebra lumbar. 4._ El mésculo dorsal larg (longissimus thracis) es un miscule muy voluminoso que se eviende dere el occipital barat sacm Nacido por debajo ta vez dela eresta sacra de la tuberosdad aca isa poste de a cesiac, capa cones as espinosas de la columma lumbar, termina a nivel dela pared poston lateral del torax en el’ borde inferior de las echo: ultimas cost | inmediatamente, por fuers de las tuberosidades costales'y sobre le apdlisistrasversas de todas las vertebrae orsales, Se ContinGa al ale dE lena po el minal taser del clo ye masele comple rower tog. n. del apo afte D3; verti¢.. El misculo iliocostaf (m. iliocostalis) es el més superficial de los snisculos espinales; se extiende desde la cara posterior del sacro a las ‘pbfisis trasversas de las vértebras cervicales. Esti formado clisicamente tres segmentos: cervical, dorsal y lumbar. — El segmento lumbar se halla fusionado con el dorsal largo, con el ‘nal comparte abajo las inserciones sobre Ia cresta ilfaca, la tuberosidad ilaca y'Ta cresta del sacro, De direccién vertical, termina en la parte fatema del arco posterior de las nueve iltimas costillas. a" El segmento cervical se extiende desde el dngulo posterior de la #53, 68 y T* costilla hasta las apofisis trasversas de las cuatro ultima védebras corvicales, "El segmento dorsal propiamente dicho se extiende desde el Jngalo posterior de las seis iltimas costillas, donde se inserta por medio demiltiples fascfculos, hasta el Angulo posterior de las ocho primeras tasillas, donde se fija por una serie de lenguetas tendinosas (fig. 8). f. Inervacién y accién de los misculos espinales. Los misculos ‘spinales en conjunte estin inervados por ramas que nacen en las ramas puteriores de los nervios raqiuideas. Su inervacion adopta una disposi fin metamérica, Desde el punto de vista de su accidn, los misculos fepinales. son extensores de la columna vertebral y' su tonicidad ‘sempesia un papel fundamental en la estitica vertebral: son los inisculos de la posicién de pie (fig. 9). cone taal deo = or noes coe ee $e Dnocase eis man Swi gin Sony Boh mn a ora poor del nero in Rome anterior del nav in torn Fomor evieron de Jo rome posterior del ner Ineo. or isco dors! lego Misco theeea. Iau wero menor poste esi weapon isso homo xdpulo. Hoxtle wopaco, oxelo wapece, ‘osc romboies. Fore intrne de a vom pox 2 3 15 Sor dat nove incest 16 iiss ence 19 Mirco tose epinsa tm cl 3. LOS MUSCULOS SERRATOS MENORES POSTERIORES ISL Wn serratus posterior), en nvimero de dos, el serrato menor posterosu- die [ere sate menor postruinferior, son dos mixeulos splanados, Bis Plonna cuadrlatera, unidos entre si pof una aponeurosis denominada lomeurosis interserdtica. Se extienden desde la linea de las apdlisis fpinosas, hacia adentro, hasta la parte posterior de la pared costal, hacia alo pier (Fg. 10). Ue Elserrato menor posterosuperior se inserta por dentro mediante Ge aslimina tendinosa sobre el vértice de las apofisis espinosas de C7 a BE JBsy sobre los ligamentos supraespinosos. Estas fibras dirigidas oblicua- EE, rete hacia abajo y hacia afuera terminan en cuatro. digitaciones Teg Jamosas sobre el ingulo posterior de la 2%, 94, 4" y 5 costilla ora Bo] b. El serrato menor posteroinferior se Aja hacia adentro en el Jitice de las apéfisis espinosas de D11 a L3. El cuerpo muscular Fig. 8. Misco thes (bain Tesi y tare. 1 Segment crv! dl tee 2 Trowveno del cela (hemor (parva del Sort org) 13, Sopmenes dora del loca 4 oonal tage 5 Espino. 2 Fivascomunes ol dona! org Yel epiewinew. 78 onal lore. 9” Seaments lumbar dl ious 10 iercin lumbor det dorsat Ny HF Origenes ince come esel done! large iow Sy TN sp Hy im Ni = SS NS: OS Ss owaplanado que se dirige oblicuamente hacia arriba y hacia afuera termina en cuatro digitaciones sobre la cara extema de las cuatro iltimas , costillas. c. Aponeurosis interserritica. Una aponeurosis intermediaria une los dos miisculos; fijada hacia adentro en Ia linea de las apéfisis cespinosas y en el ligamento supraespinoso, se inserta hacia afuera sobre la cara externa de las costillas después de haber recubierto, como los miiseulos serratos menores, a los miisculos de los canales vertebrales. 2, lmervaciin y acelén.. Los misculosserratos menores postetio res estin inervados por filetes que parten de los nervios intercostal El serrato menor posterosuperior es un miisculo elevador de las costillas superioresy,porlo tanto, inspiratrio, vel serzato menor posteroinferi. al causar ef descenso de las costillas inferiores, es espiratori. — GRUPO MUSCULAR MEDIO Formado por masculos que retinen la esepula con el esqueleto del tronco, comprende: el angular de la eseipula, el romboides y el serrate mayor. | 1. EL ANGULAR DE LA ESCAPULA (m. levator scapulae) no tie- | ne sino un corto recorrido en la regi6n. Se inserta por debajo mediante fibras camosas sobre la parte superior del borde espinal de la escapulay sobre su dngulo superior, y forma un cuerpo muscular aplanado que asciende inmediatamente en direccién a la nuca para temminar sobre li cara posterior de las apéfisis trasversas de las primeras vertebras cervicales. Ha sido estudiado en la regidn de la nuca. 2. EL MUSCULO ROMBOIDES (m,shomboideus) es un misculo aplana, cundiltero, que se extiende objicuamente hata abajo atucrs dese’ le sping cin taste bode epi de a excipuin ‘Amenudo est formado por dos faseiculos, separados por un intersticlo Gelufar un fasefeulo superior o romboides menor, un fasciculo inferia ‘mucho més extenso, el romboides mayor (ig. 1D); Fg. 11, Misco vombodes, 1 Romboides menor. 2 Apshiaa exprovo. ig, 10; Minclos de lo pored 3 Rombodes mayor forteriotol del tra, plone pro: 4. Ecbpul. Rondo. 13 Berd nino de lo exciputo ; 2 Spline rim. 3 Experi dal vel, 4 Bolen mado. 5 5 Exaiene posterior 6 Sera. ener poseosupe- 7 copier hams les Inserciones: el romboides se fija hacia adentro sobre la linea media 1 Pored sti, en el vértice de las apéfisis espinosas de C7 y de las cuatro primeras 9 Serote mercy paseworfersr _vértebras dorsales y sobre el ligamento interespinoso. ‘Agcreureis mbodonal El cuerpo muscular dirige sus fibras oblicuamente hacia abajo y See hacia afuera en direccién al borde espinal de la ‘Terminacién: las fibras musculares terminan sobre los dos tercios inferiores del borde espinal de la escdpula, donde no pasan, en general, por arriba del nivel de la espina. Vascularizacién e inervacién: el romboides esti vascularizado por ramas de Ia escapular posterior y de las perforantes de las primens | L, uz= aiterias intercostales. Se encuentra inervado por el nervio del angular y ma colateral del plexo braquial mboides es elevador del hombro y abductor de ta 10 tiempo la fijacién de la esedpula en los escapulohumeral 3, EL MUSCULO SERRATO MAYOR (m. serratus magnus) es un ‘extenso miisculo aplanado que nace en la superficie anterior del borde ‘spinal de la eseapula y se enrolla sobre la cara lateral del torax, donde temmina por una serie de digitaciones sobre las nueve primeras costillas, Por lo tanto, este también fja la escipula al esqueleto toricico y es intagonista del romboides por su accion: pertenece a la vez a la region dela pared posterolateral del t6rax, a la pared anterolateral y al hueco tijlar. Ya ha sido estudiado con estas titimas regiones, por eso no lo ‘olveremos a tratar aqui, Sefalemos solamente que forma un tabique entre dos espacios celulares importantes: uno, situado entre la parte profinda del masculo y la pared tonieica, el espacio interserratotori- fico; el otro, ubicado entre la cara superficial del masculo y la cara interior de la eseépuila tapizada por el subeseapular y que no es 0 te la prolongacion posterointemna del hueco axilar (fig. 12) 12, Seva meyer. Trorcotsecndoror del peso byoqwiot Dorset encho. Serato mover oxic ine Redon mano ‘Soran mayor, fescelos me ‘Sckescopulor Eadpula4 — GRUPO MUSCULAR SUPERFICIAL Esti dividido en tres capas: — una capa _profunda, formada por los miisculos de la regién cescapular que se fijan sobre Ta cara posterior de la escépula: supraespi- ‘noso, infraespinoso y redondo menor. oun capa media, constituida por el masculo dorsal ancho; = una capa superficial, formada por el trapecio. 1. LOS MUSCULOS DE LA CAPA PROFUNDA forman parte de Ja region escapular con la cual han sido estudiados. Recordemos s6lo qu nacen, el supraespinoso de la fosa supraespinosa, el infraespinoso de la fosa infraespinosa, el redondo menor del borde externo y de la cara posterior de Ia escapula; los tres convergen hacia afuera hacia Ia cane posterior de la tuberosidad mayor del hamero (fig. 13) 6 Nevo crcunteo F Chodristere homorctcipel 1 eres homer profonde § Now dal 19, aronia expos infeir. ‘MGseola wep, porn ore. ‘Mono resend ayes (ee Gono) ‘rw creflje power. 13 ale donal orche2, EL MUSCULO DORSAL ANCHO (m. latissimus dorsi) consti- faye uno de los elementos musculares més importantes de la region donde lleva a cabo la mayor parte de su recorride. Su seccién constituye un tiempo obligatorio de la toracotomia posterolateral. Es un mésculo Yoluminoso, aplanado, de forma triangular de tase intema y vértice extemo, axitar (figs. 14 y 15). Insereiones Nace: — en el vértice de las seis iiltimas vértebras dorsiles y en el ligamento supraespinoso por medio de fibras aponeursticas; — sobre las apéfisis espinosas de las cinco vértebras lumbares y la esta sacra posterior por intermedio de la aponeurosis lumbosacra; — sobre el tercio posterior de la cresta iliaca por medio de una limina aponeurética; — por iiltimo, mediante algunas lengitetas carnosas sobre la car tatera del arco posterior de las cuatro tltimas costillas. Por otra parte, a veces algunas de sus fibras se adhieren al angulo inferior de la esedpula. 4.18. Plono supercode lx Alesis de lo pared paseo T'S trae vito de Gegun Featyictied (Redondo menor. Tdngui de eon tous $ anon Roreral dl redo Aesraue rb 1,14. ora oncho y moscles ‘Sea pared positon dl 1 Complexe mova 2 Epaniode lo cobeso 3 plone ol cst 3 Angular doo wxpulo, & Romboides. 7 Proyeccan del miscle rope ‘oes sembreods). #8 Mcselo dora! once 3 y 0 Poyecin de lox misc los expos. 11 Honeconal16 Mista trapaco. dee & Miscalo complero mover Misco eiplene dela eters Mosclseiplene del cca Miscul etersecedomosedeo ‘Miseao expen del cola, IMcsele nopene ‘aeomen 2 i 3 3 ; Mises romboides mayer. ‘Miseila ere mayor 6 Cuerpo muscular Las fibras musculares que se originan en esta amplia zona de insercidn convergen oblicuamente hacia arriba y afuera, hacia el hueco axilar, las fibras superiores se dirigen en direccién horizontal eruzando superficialmente al romboides y el angulo de la esespula, y las fibras inferiores ascienden en sentido casi vertical, ‘Terminacién Las fibras musculares se vuelcan sobre un tendén voluminoso que describe un movimiento de torsién tal que las fibras nacidas mas aba terminan sobre el borde mas anterior y mas alto del tendén. Este tendén terminal aplanado, de 45 em de ancho, vaatenminar en el fondo de corredera bicipital (véase tomo referente a Miembros superiores) Vascularizacién e inervaeién \Vascularizado por la rama descendente de la escapular inferior y por algunas ramas perforantes de las tiltimas intercostales, el dorsal anchoes inervado por el nervio del dorsal ancho, ramo lateral del tronco secun dario posterior del plexo braquial Accién ‘Cuando toma su punto fijo sobre el téras, el dorsal ancho es abhctor y rotador intemo del brazo. Al mismo tiempo sirve a la tetropulsfén del brazo. Cuando toma su punto fjo sobre el Rimero interviews en cl acto. de trepar y, elevando las costillas inferiores, se convierte en un miseulo inspiratorio, 3. EL MUSCULO TRAPECIO (m. trapezius) pertenece a la region Wr Su seginento inferior. Mdsculo voluminoso y aplanado, adi forma triangular de base intema y de vértice externo acromial ( fl Peer py raat eeInserciones Se fija hacia adentro de arriba hacia abajo: & Tibre in cart crocrancone de xcmete del ocelptal a nivel dela lnea curva ocepital superior +Sobre el borde posterior del ligamento cervical posterior = Sobre el vertice de las apifistsespinoses desde G7 hasta DIL ‘Todas estas inserciones se realinm por intenmedio de una delgada Unina tendinosa caya longitud maxima se sitia a nivel de C7 (Cuerpo muscular y terminacién El cuerpo muscular hace converger sus fibras hacia afuera en tireccién a fa espina de la escapula, el acromion y la clavicula. Las fibras superiores se dirigen oblicuamente hacia abajo, hacia Afuera y hacia el tercio extemno del borde posterior de la clavieula; las fibras medias horizontales van a terminar sobre la cara superior del teromion y la parte extema de la espina de la escipula; las bras laferiores, oblicuas hacia arriba y afuera, se dirigen hacia una lamina ‘iponeurdtica aplanada que termina sobre la parte intema del borde pesterior de la espina de la escipula. Las dos tercios inferiores del tapecio recubren, asi, la masa de los misculos espinales, el romboides y ma parte de la eseapula y de los msculos eseapulates (fig. 17) Vascularizacién e inervacién El trapecto esta vascularizado por: — Ia arteria cervical trasversa superficial que acompafia a la rama jatema del nervio espinal, con la cual forma el pediculo del tray Fig. 17. Visto postr del pana muscular supefcol de fo regi trisero deciles, ‘Mono redondo nar Skowl rented ‘esl daa anche 171 flares de ioe deo Pedi 1 Pacoral mover 3 Peloger rer del 2 Said nerpeccr 2. Recoral menor 3 feo one 3 Subset. $ pode, inerersoncoplo 18 tapas ineenopuawreces 1 pee 12 one de dhe ode entre ‘Sopa ye oma, 12. Senos mence Ma Ronboise: us _ = ramas de la escapular posterior; — perforantes de las arterias intercostales. La inervacién se halla asegurada por la rama externa del nervio espinal, que penetra en la cara anterior del mésculo un poco por arriba de laclavicula,y por el neeio del erapecto, que nace en Ia mama anterior Accién Es compleja. Los fascfculos superiores son elevadores del mun del _hombro; los fasciculos medios son abductores de la escapuls; los fasciculos inferiores acerean la escipula a la linea media y elevan ligeramente el muaén del hombro, Ademés, los dos trapecios, actuand> al mismo tiempo, desempefian un papel extensor de la cabeza. Por obo lado, el trapecio contribuye a la fijacién de la cintura escapular sobre el trax Planos de clivaje y espacios de deslizamiento de la pared posterolateral del torax Entre los diferentes planos dseos y musculares de la regién existe cierto nimero de epacios cellars que, por wna parte, conetiwes planos de clivaje quinirgicos y, por la otra, forman entre la escépula ye trax una verdadera articulacién (fig, 18). EL ESPACIO INTERSERRATOTORACICO, el més importante de todos, esti situado entre la cara superficial del plano costal e intercostal de la'cara profunda del romboides y de! serrato mayor. Constituye en realidad un simple engrosamiento de la fascia exotoricica, y se halla limitado, por adelante, por las inserciones del serrato mayor sobre la cara externa de las costillas, y por detras, por las inserciones del romboides sobre las apéfisis espinosas. Constituye para la escépula un primer espacio de deslizamiento sobre el trax formando una verdadera artiow: lacién interescapulotoricica. Desde e! punto de vista quinirgico este ‘espacio aparece perfectamente clivable, y, después de la seccién del dorsal ancho y del romboides, su abertura desprende con amplitud li as Gi Se eee eetscipula y permite acceder hasta el vértice del torax en una toracoplas- ta, por ejemplo. El segundo espacio, INTERSERRATOESCAPULAR, est situado, ‘ate la cara posterior del serrato mayor por una parte, y la cara anterior te la eseipula tapizada por el subescapular, por la otra. Limitado por tetris y por dentro por las inserciones del serrato mayor sobre el borde la escdpulla, este espacio te abre ampliamente hacia adelante ‘el hueco axilar, del cual no es en realidad més que una olongacién. También interviene en los movimientos de la escépula ‘bre el torax. Existe asimismo un plano de clivaje més superficial entre el riseulo trapecio, por una parte, y los misculos dorsal ancho y ‘mboides, por Ia otra, plano de clivaje que aparece netamente en el tarso de una toracotomia. ORGANIZACION GENERAL DE LOS DIFERENTES PLANOS MUSCULARES DE LA PARED POSTEROLATERAL DEL TORAX. fn la prictica, la pared posterolateral del trax presenta una constitu: ‘sin muy diferente de su parte superior a su parte inferior (Fig. 19), La parte inferior, situada por debajo del nivel de la 7* costilla, es de ficil aceeso pues Ia ‘inica barrera que se encuentra desde los planos aperficiales' hasta el plano costointercostal esti dada por los dos nisculos trapecios hacia adentro y por el dorsal ancho més profunda- pente y mis hacia afuera. La parte superior, por el contrario, normalmente se halla oculta por soul y'los'miseulos que en ells se insertan. Este obsticulo teapular, sin embargo, puede ser salvado, por una parte, gracias a la pesicién operatoria que separa el conjunto de la esedpula y de sus pisculos hacia adelante, y por otra merced a la seceién del dorsal ancho ydel romboides que abre ampliamente el espacio interserratotoriicico y Fermite el acceso sobre las costillas superiores. Vasos y nervios ARTERIAS La vascularizacién de la pared posterolateral del t6rax se halla ssegurada esencialmente por ramas de las arterias intercostales y por las BE tere ctcapunes Gon provienen de Ix sabelvis ye Is wl 20, Anais deo rain oF Spor ‘Angulat do lo sxinve ‘Ao sxcpr poser. reise Spal Co infomspinoee ‘ronment de To exapular fiery del exapelr in So. (6 Rom pone de lo exape (oro deuntay eopsor 7 nwo homer ‘Aa crete poser. ‘ater nolo Selec: (oom dee nyponnp 10 Cabota humor TT. notomest de io spramo 12 Arora sproeicoputor. 13 Afro de to foun soproetp- tena nora oe foes p.19. Donal anche minclon 3212 bored poseloterl cl 0. 1 Complexe mayor 2 Esplanade lo enbezo 3 Epon dt cowie 5 Aroulor deo exciple 7 Proyecin del mincle rope pene 9 710. Poyecain de los mince Repiaies 11 oes coeLas ramas de las intercostals esti representadas por ls ramas smusculocutinens posteriores de las rreas dorscesprnales dela intercom tales. Estas ramasarteriales nacen en el onicio del agujero de conjuge dn. en el tx y atraviesan los espacios tnterasverses para tre famificarse en los surcor vertebral’ en contacto con losespinales La escapelar posterior es Ia teria mis importante de la region, nace de fa subelavia'en su segmento interescalenico y cruza la ce anterior de los ecalenos medio'y posterior para llegar a fa region donde tas segurel borde erpinal els escapula, ermnina en el nga tneror {ie la escdpula anastomosindose con la escapular inferior. Al largo de ets recorrdo euzit nursecosss taapes neeselores de dinsoscan teem Bea todo los museulos de la region. La mas importante de estas reas es a arena del trapecio que sigue el rayecto del nervio espinal y form tin verdadero pediculo al tapecio. La arteria supraeseapaie, rama de Ta subelavia en su segmento posescalénieo originads emel hueco supracavicular, legs a la region | atravesando la escotadura coracoide. Se ramifica en la fosa supra spinosa d._ Laescapular inferior se origina en la arteria axilar en el hueco de la axila, Tega a Ia regién atravesando la hendidura omotricipital y cruzando el borde superior del dorsal ancho. Da una rama posterior que [PR cionaa de a cora pox. ‘ror gl Sex Obesrese Io de Donién metomérica de sto ie Cosma ve de fa poe meso © ‘Whar dal rsx ig. 2. Flonosspertiles deo ‘hidn pear al os 120 se ramifica en la fosa infraespinosa y una rama deseendente que sigue el borde externo de la escapula para anastomosarse a nivel de su punta con Ja escapular posterior. Siguiendo el borde del dorsal ancho, le suministra su arteria principal. VENAS Son satélites de las arterias y por lo tanto se vuelcan: — en las venas intercostales que drenan en el sistema dcigos: = en Ja vena subelavia; = en la vena axilar. LINFATICOS Drenan: : —en los ganglios intercostales que, a su vez, se vuelean en el conducto tordcico; — en los ganglios yuxtavertebrales; = por iltimo, en el grupo de la escapular posterior, que drena ene! hueco supraclavicular, y en el grupo de la escapular inferior, que termina en los ganglios de la axila (ganglios del surco dorsoescapular) LOS NERVIOS PROFUNDOS estin representados esencialmente por las ramas motrices que inervan a los musculos de la region. Ya se los estudi6 en su oportunidad. Planos superficiales Estin formados por eltefido celular subeutineo y la piel A. EL TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO, grueso, forma une verdaders fascia tperticialenie as dos Marinas Se Ie que se deraral luna capa grasosa a menudo espesa, a veces diferenciada en verdaderss bolsas serosas en contacto con eminencias Oseas como la espina dela escapula. Contiene algunas arterias superficiales que provienen de le ‘wena eal fara nero que proved "de las ramas supracromiales del plexo cervical superficial; = de los filetes posteriores de los nervios dorsales; — por ttimo, de las ramas perforantes de los nerviosintercostales B. LA PIEL de la regién es caracteristica por su espesor, més notable en la parte superior que en la inferior. Es asiento de numerosas glindulas sebaceas que explican la frecuencia del acné (fig. 22). ha fre diCon el nombre de mediastino designamos a la parte central de la tavidad toricica situada entre las dos cavidades pleurales, Region de iso que contiene todas las visceras toricicas excepto los pulmones, el nediastino comunica ampliamente hacia arriba con el cuello y el hucco ‘wpraclavicular; por abajo est separado de la cavidad abdominal por el iiafagma. Regién anatémica particularmente extensa, esti limitado: pordelante, por la cara posterior del estemén y de los cartilagos costales, ff detris por el plano de la columna vertebral desde DI hasta L1, leralmente, por las dos pleuras mediastinicas derecha e izquierda, ‘or abajo, por el tabique diafragmatico que lo separa del abdomen y que sehalla atravesado por cierto niimero de orificios que comunican el torax on el abdomen; por arriba, su limite superior es arbitrario y esti spresentado par laabertura superior de! tras limitada por DI, la i*cos- filly la horquilla esternal, abertura por la cual se comuniea ampliamen- ‘econ la base del cuello. La forma del mediastino, en su conjunto bastante irregular, es, ‘squematicamente, la de una pirimide trieada, aplanada en sentido Jaoversal, de pequewia base superior y gran base inferior muy oblici ‘sis abajo hacia aris, Representa alrededor de Ia quinta part del rok Jaula toricica; en el adulto el mediastino tiene una altura jedia de 15-4 20cm entre la abertura superior del torax y el centro 4énico, un ancho que varia entre 4'y5 cm arriba hasta 12y 15 abajo, yn iimetro anteroposterior de 12.4 16 cm ‘Desde el punto de vista topogrifico es comiin subdividir ef medias- Jao en dos regiones Separadas por un plano que pasa por la cara anterior de la triquea: el mediastino anterior por delante yl mediastino posterior por detris, La nomenclatura internacional distingue al medias ‘no posterior situado por detris de la carn posterior de la tniquea. el Hediastino medio comprendiendo el corazin ¥ los grandes vavos ¥ el fediastino anterior tormado por los elementos preeardiacos. En reali- Jd, nos parece mis eémodo distinguir: — un mediastino posterior sittiado por detris del plano frontal que sa por la cara posterior de li triquiea y contiene fundamentalmente Sago y a la aorta descendente; — un mediasting medio limitado por detris por el plano que pass porla cara posterior de la triquea, por delante por el plano que pasa por ‘ucara anterior y contiene a la traquea, la bifurtacion traqueal y los sediculos pulmonares: — por tiltimo, un mediastino anterior situado por delante del plano pasa por la cara anterior de la triquiea y que contiene esencialmente sleorazén y sus grandes vasos. Debe sefalarse que estas tres regiones 5e omunican ampliamente por arriba de los pedteulos pulmonares + que ertos elementos pasan de una ala otra: asi es como la parte inicial dela ‘orta que nace en el mediastino anterior forma un cayado de direceisn [nteroposterior que atraviesa el mediastino medio, para sequir a nivel ‘e| mediastino posterior por la aorta descendente; del mismo modo, del el cayado de la vena acigos que proviene del mediastino terior atraviesa el mediastino medio para if a reunirse con la vena {ava superior en el mediastino anteriorMediastino posterior ] y PLAN Genemlidades "Limites = Fors y dimensiones Constiicion anatomics Paredes eared posterior Plreder laterals = bared anteror = Extreme superior = Extreme inferior ee om = Laan 11 Elementos arterials I. Elementos venonoe 2. Neroosepldeic 3. Nerooe a eee 4 Recurrent teguierdo vi Haile SI dl edie El mediastino posterior (cavum mediastinale poste- ius) es un espacio celular alargado verticalmente ha- cia adelante de la columna dorsal entre las dos pleuras 122 mediastinicas, por detris del plano que pasa por la cara posterior de la triquea. Se extiende desde la aber- tura superior del torax, por arriba, hasta el diafragma, por abajo, comuni Andes con los espacios celular: del cuello y del abdomen, da paso a elementos visi: rales, vasculares y nervi sos. oe a tir arl de Ac sul est de ng DI po! FO —Generalidades MITES Elimite superior del mediastino posterior es virtual y corresponde 1h abertura superior del trax, es decir, al plano horizontal que pasa a tivel del cuerpo vertebral de D2 (fig. 1) Por detras los limites estin representados por la cara anterior de la colurma desde D2 hasta L1 Lateralmente la regin se halla limitada por las dos pleuras medias nica, derecha e izquierda. Por delante, finalmente, los limites del mediastino posterior son sbitrarios y estin demarcados por un plano que pasa por la cara posterior de la triquea. En la parte inferior de la region este plano se une fon la parte vertical posterior del diafragma. Por debajo los limites inferiores estan formados por el éngulo diedro {ul diafragma y de la cara anterior de la columna a nivel de D12 y L! Aesta altura. el mediastino posterior se comunica con los espacies bperitoneales del abdomen por intermedio del hiato esofigico, del ‘sficio adrtico y de los orficios nerviosos de los pilares del diafragma. ‘A veces se subdivide al mediastino posterior en dos regiones: = el mediastino posterior propiamente dicho, cuyo limite inferior ‘ti dado por un plano horizontal que pasa por el cuerpo vertebral fou, Pe el espacio inframediastinal posterior, que correspond al igi diedro formado por la cara anterior de fos cuerpos vertebrales de DB Lis por una parte, y por la povciin vertical del diag, lot TORMA Y DIMENSIONES Alargado en sentido vertical, po delante de la columna dorsal, sobre alta de alvedodor de 22 3 em el mediastin posterior adopts en fejunto Ta forma de una pirimide’ cuadrangular caya base superior jimesponde a la mitad posterior de la abertura superior del térax y cuyo fitice esta formado por el dngulo diedro del diafragma y de la cara Uff Ypy Wy Y/ VW doself*" 2 Core sop extvencsico gue smoeara ton grander Sv Lares |! cote horizontal eaquemitis papal Saeco Mesiowino poster. 1 Covidd pleuopulmonor Mesiasine me. 123Fig 2. Veo cnteior do on ep 8 irene dreho, 7 Misco intercon Arora imoeat 9 Nowo intone 10 Cadena spate, 11 gamer riod, Yona 8908 mayer Ugamente longitudinal ont 14 Usomento cotronene 1 15, Cgomerto surpensro de la 16. Are syprocaa Fig. 3, Va lotrel derecho de To 124 anterior de la columna dorsolumbar. En un corte trasversal muestra tuna forma groseramente cuadrangular con su eje mayor anteroposterior. ‘CONSTITUCION ANATOMICA El mediastino posterior es sobre todo una regién de paso pan humerosos érganos viscerales, vasculares 0 nerviosos.agrupados en contacto entre sien un lecho de tejido celular que comuntea con el tejido elu de las regiones vecinas. Solo de manera artificial podem — las paredes, constituidas en realidad por las formaciones anat6 micas contiguas;, — y el contenido. Paredes del mediastino posterior — LA PARED POSTERIOR esta formada, sobre la linea media, por la cara anterior de los cuerpos vertebrales de las once altimas vértebres dorsales, de Lily de los datos lotervetsbrales corespondientes. Todt estos elementos se encuentran taptzados por el ligatnento longitudind santeriog, Ademis, en la parte superior de la regia los Cuerpes verte brates fe D3 y Th entree por las nsercones mis bu miisculo largo del cuello cubierto por la aponcurosis revert! En la parte més inferior de la region, las caras anteriores de Ly de DI? se hallan también ocultas en parte por las inserciones mas alts de! masculo psoas. Mas hacia afuers, a uno y ott lado de la linea media, encuentran as opdfsi fraroeracs dela columna dorsal de Li st come in cabesn y ef coello de lax costillas tnidas a la Cokumna por ls atticulactones costavertebrales En conjunto, esta pared posterior es céneava hacia adelante en sentido vertical & cous de Ia closis fisiologion de In columna dors 3 convexa por el contrario en sentido tasversal los cuerpos vertbrales Dusen ina gan salen tev en el medstin pesto (igs 33). — BAS PAREDES LATERALES estin formadas por la pleun mediastiniea (fig. 1) por detrés de los hilios pulmonares y de los Tigamentos triangulares: extendidas en sentido sagital, estas pleuras mediastinicas constituyen s6lo una delgada barrera entre el mediastino posterior y las cavidades pleurales por donde es relativamente fil abordar la regién. Esta pleura mediastinica se amolda a los drganos contenidos en el mediastino posterior dibujando cuatro fondos de saco: el fondo de saco interacigoesofégico, a la derecha; ¢1 fondo de saco interaorticoesofagico, a la izquierda; * los dos fondos de saco preesofagiens, més hacia adelante. Se debe sefialar que la parte mas inferior del mediastino posterior la que corresponde a la regién deserita a veces con el nombre de espacio inframediastinico posterior, esté situada por debajo del punto deelive de BoOROs eu Rao wennlos fondos de saco pleurales: los limites laterales de la regién son por lo tanto virtuales a nivel de Di2 y de LI. — LA PARED ANTERIOR sélo posee una existencia arbitraria y {egal En la parte superior de la regi est representada sobre a lnen Sedla por lacara posterior, fibrosa de la tréquea, Aun lado y otro de éta ¢] mediastino posterior se comunica ampliamente con el mediastino Imterior mediante el espacio situado entre pleuras mediastinicas y tiquea, por arriba de los pediculos pulmonares. Estos espacios son les ir oeupan el cayado de la aorta y el eayad de la vena dcigos Dara pasar | mediastino anterior al mediastino posterior, Mas abajo, la pared aterior del mediastino se halla formada por la parte posterior del prricardio y en particular por el fondo de saco de Haller, y, mas hacia ttuera, por los Ligamentos triangulares. Por dltimo, en la parte inferior a vel del espacio inframediastinico posterior, la pared anterior est ‘omstituida por el segmento vertical y medio del diafragma correspon. dente a la region de los pilares. A este nivel el mediastino posterior se fomunica con los espacios peritoneales del abdomen por intermedio del tnficio adrtico del diafragma, del hiato esofigico » de sus orificios nerviosos (figs. 4 y 5) — EL EXTREMO SUPERIOR de Ia regién tiene s6lo un limite ‘iftual que se confunde con la abertura superior del trax, Existe a este sivel una amplia comunicacién entre el mediastino posterior y los tspacios celulares del cuello, — EL EXTREMO INFERIOR corresponde, por iltimo, como lo iemos visto al dngulo diedro de los pilaes del diaragma y de la cara interior de la columna dorsolumbar. Fig. 4. Core sgl esquerincs (Que usa ios grandee domes ef madi ‘Medhosina mas. ‘Nediowine orton. Biatogma, Enema fie. 5._ Vito poietic del meio. {ito espe elo xiepecen de us elementos posterrer, Parad ‘reir del methosting poe 1 Vane cova super. 2 Troques, ee Ty 4 Eitogs, 5 nig corsa priming te New recrente nquendo. 7 Condo orsars 1 rviasublowo raver, 9 Tone wenose boquenlico ‘squid, 10 Coyace de lo oro scion fe 12 Arena pulmonor teaver, 13. anos pulmonar gues 14 Ugamenos tionguions el palmer Ebt009 torcico ‘ona descent, Conduct trons Verebro dort Cipuia dotogmstica Poncorde Nervio neumogéetco. deve oe (Cara poterie dl pericaroy {endo ge sore ce Rai ‘ara bronqutal drach, ile doth 195Contenido del mediastino posterior Esta representado, dentro de un lecho de tejido celular mis 0 menos laxo, por: — el es6fago toricico; = elementos vasculares y, en particular, el segmento descendente de la aorta toricica, ‘— elementos linfiticos y, sobre todo, el conducto toricico: = por iltimo, elementos nerviosos. 1. ESOFAGO TORACICO (esophagus) Organo principal del mediastino posterior, sigue al es6fayo cervical y representa el segmento mis largo del condueto esofigico. 1, MORFOLOGIA Y DIMENSIONES Es un conducto museular deforma sensiblemente cirul vivo y ligeramente aplanado en el sentido anteropost dineceiGn vertical que describe una suave curva de con izquierda cuyo vértice se sitia a la altura de D4. De una longitud de Téla 18 em (para una longitud total del esdfigo de 25 em), teene wn Calibre de aprorimadamente 2 a3 cm, Presenta dos estrecheces, una 4 ‘vel del cayado de la agra,» la otra a nivel del bronquio principal Tzquierdo, yy una zona ilatada vbicada inmediatamente por arriba del diaftagma: la ampolla epifrenica. Radiologicamente se present fede de elon men como un Conducta alarzado formado por dos husot superpuestos, uno Superior y oto inferior separados por una zona ligeramente estrechads, En efecto, es susceptible de ser explorado clinicamente por medio de la endoscopia o de radiogmfias con baio (fg. 6). 2. ESTRUCTURA El es6fago esta compuesto de tres tunicas; — una capa muscular formada por un plano superficial, longitud nal, y un plano profundo circular mucho menos desarrollado: — una submucosa muy delgada; — por fin, una mucosa rosada, lisa, de tipo malpighiano, la tinica tsiniea verdaderamente sélida y que se presta bien a la sutura 3. SITUACION Y MEDIOS DE FIJACION Organo axil del mediastino posterior, el es6fago toricico atraviesa de arriba hacia abajo toda la regién. Esti situado practicamente en el propio ‘centro de la cavidad toricica constituido por la voluminosa saliencia que forman, en el interior de esta ultima, los cuerpos vertebrates de le columna dorsal. Sus caras laterales estin cruzadas por el cayado de la ‘2orta del lado izquierdo, el cayado de la vena cigos del lado derecho, y éSte cruce permite dividir al es6fago tordcico en tres segmentos cuyas relaciones y condiciones de abordaje quirirgico son sumamente dife- rentes: un segmento superior 0 supraacigoadrtico, un segmento medioo interacigoadrtico y un segmento inferior o segmento infraacigoadrtico. cee ere F 2h cate scca, Seamero inroocoetrcs erase = eae fees B See eee fae geet iaeeees = aLos modios de fijacién del es6fago estin representados por conden- ssciones del tejido celular mediastinico que forma una verdadera vaina visceral del drgano y lo sujeta por detris al plano prevertebral y por delante a la traquea. 4. LAS RELACIONES DEL ESOFAGO TORACICO deben ser consi- deradas sucesivamente en sus tres segmentos. 1. En el segmento superior, suprascigoaértico. Este segmento, uy corto, e continia sin demarcaelén muy Gara con el ex6fago cervical fon el cual forma una unidad desde el punto de vista quirirgico figs. 7,8, 9 10). * Por detras se encuentra el plano prevertebral tapizado hasta el nivel de D3 y D4 por el masculo largo del cuelio y la aponeurosis prevertebral '* Por delante se halla la cara posterior de la triquea torécica a la taal el es6fago se halla unido por un tejido conective denso donde se fadividualiza a veces el miisculo traqueoesofigico. El borde izquierdo del es6fago rebasa la traquea y forma con ella el fngulo traqueoesofigico, por el que asciende el neroio recurrente ‘quierdo acompanado por la cadena ganglionar recurrencial. Los ele- ets, del mediastino’ medio y del mediastino anterior eatin més * A Ia izquierda el essfago corresponde, de atris hacia adelante, blconducto fordeico, « ls arteria subcloote tuerda que asclowde en tieccion al hueco supraclavicular, a la cordelda primittoa tagulerda nnicada hacia sts por el neumopéstrico tzqulorde, clementss todcs Gunados uasversalmente port vena tnfercovial superior tagulerda que sa drenaren el tronco venoso braquiocefilico izguierdo. El borde Su. for del cayado de la aorta, la subclavian cardtida y el twonco venoso [equiocetilico tzquierdo forman, ast, el cuadrilatero de Bourgsry, Lapletra mediastinien se amolda estos diferentes elementos y const bye este nivel, entre Ia subclavia y la columna, Ia fon pleural supra 7. Cone horizontal del soe O'tvel de 6. Terminacién de la vena yoo New fonico Concent verona de Pega ‘ewe voge nauerdo Corda prt. rauers, fees etre dal ete ‘oidomenldeo Newrovecurerte guierda, Missiosneraivedoo. Trogoes Tonto aerial raqueetieo Soret. eis recrrnte dorecha ‘New vowo derecho. Entra etre dee clovicuto Sores Convene vencae de Prego (Covidod pawl derecho ens sttlova derecho. Ceduna srppoea onde Facer comin Mescloespinal pce del puimon eid {nduco tors ‘eta scbeova euerco, 127uirtica, en el fondo de la cual aparece el es6fago en la toracotomia lateral ‘aquierda, Aa derecha las rplaciones son mas simples y estin representadas solamente por la pleura mediastinica que origina una especie de fosita tote la traquea, por delante, la columna, por detris, y el eayado de la ‘cos, por abajo. A este nivel el neumogdstrico derecho ervza lateral- rente la triquea para aleanzar el borde derecho del esofago. 2. El segmento medio 0 interacigoadrtieo es el mas profundo y totrae relaciones mis complejas (figs. 11, 12, 13 y 14) «* Por detris el es6fago esti separado del plano prevertebral por el tunducto tordcico y sobre todo por la arteria bronquial derecha en su go habitual, y ademis por la primeras arterias intercostales derechas pe nacen de Ia aorta descendente. * Por delante el eséfago corresponde al origen del bronquio inuierdo al cual esti unido por medio del misculo broncoesofagico. {xeces, a este nivel se halla crizado por la arteria bronquial izquierda, Mis abajo se encuentran los ganglios intertraqueobrinquicos_y,, por ‘limo, el pericardio fibroso que lo separa del fondo de saco de Haller y el auricula izquierda, + Ata izquierda numerosos elementos vaseulares y nerviosos cons- ‘nyen ura verdadera barrera para el abordaje por via izquierda de este feqnento del esdlago, Ante todo es el eayado de la aorta, Inrizontal, el que eruza la cara inquierda del es6fago e jum, Emite « este nivel las atterias bronquiales superior ¢ inferior fiuierdas de diveccion trasversal, de las que nacen ramas con destino faligico que es necesario ligar en el curso de esofagectomias para Miseruzat™ el esstago del eayado abrtico. Se encuentra también el origen del nervio recurrente izquierdo Jompatado por la cadena recurteneal y por ultimo, més abajo, del lo pulmonar izquierdo con, de atris hacia adelante, Imonar izquierda oblicuamente as- las venas pulmonares 0 izquierda, que ha Fig. 11. Corte hoszntal del ox {fi i rl ce sper ae sesenrs ses Neo vogo inuierdo. (Cajade dea oar scronodo Yovigen de lo aoa deacon vo nico aver. Extrem ffir dl er bona sxcerderts Imizevlo wong dol exer True Gongie loterotroques! deve oe Neu pace! mayor ‘Mencia oye Nes rons Pulmen derecho ibulo supe fo Palm derecho dbuloinfe (Caio Span cc, Googlo roqidas en a ape Mosesos sopra Conducts ttsceo cerpo verso de Os ston. Nera acante quid, 129la cata lateral de la aorta y luego la cara posterior del bronquio, "oma de modo progresivo la cara anterior del essfago. * Ala derecha ls relaciones son mis simples y el eséfago se vineula, lacmente con ol cayado Ie Scion que ree al wonco ceric fal. Se superpone al pediculo pulmonar derecho, mas anterior. istrico derecho envi ramas plmonares 2. El tercer segmento infraacigoaérticotiene relaciones més sim s (igs. 15, 16 y 17). * Por detras, Ia aorta descendente tiende a colocarse progresiva- te atrés del esdfago separindolo ast del plano vertebral sor delante el esifigo comesponde car, posterior del luego, ms abajo, al segnento vertical del diafragma en e Beual va 2 introducirse anivel del hiato esofiigico. a * A la izquierda el esofago, relativamente superficial, aparece tonics Caneel poaestaiotbe obecctsleene rie ago junto con su segmento abdominal se abordan por via izquierda, Fig 15._ Visa lateral devcho det Clovewl Vena silo doch on ‘era subcovio dorec ‘at corn pa oro Sonali exellado Sarat earls i Mule ope. ‘cue dona ocho, Tréavoo. Nerv vogo derecho. Cojese deo vena Scgoeme ‘Srcenae de nerviseplonico Geil seorode Primera coilFig. 16, Cone horsonta del ox po oe 14. Seno ornata, TE Moule oot menor poe 34 Cadena zmpatica derecho 35 UGouiotter del pln de ho 126 Vora 590% mayor. scoscfigeo. 2a Reroe woooe Bh Calope tose, Tranas ener broqucettea ho aloo ‘er crt priv i guard ‘cra sbi nquers. 6 Rw reciente eqvindo ; a 9 Tone venta boguentlico 19 ora descondene 38. Cia dogmétes Ba News neumagierko dae oe 23 Coro poster del peicarioy Set Yondo de soot de Hal 35 Arora bonavial dessa 36. Rim devcho, 132 il © A la derecha el ex6fago s6lo se halla separado de Ia cavidad pleural por la pleura mediastiniea, debajo de la cual aparece profund Thente entre la feigos por detrés y el ligamento triangular derecho y el pericardio por delante.| ELEMENTOS ARTERIALES 1) Comprenden: = el segmento descendente de la aorta toricica; = el primer segmento, toricico, de la arteria subclavia izquierda, = por iiltimo, el nacimiento de las arterias intercostales y de las frncipales colaterales de la aorta descendent. Jp), EK SEGMENTO DESCENDENTE DE LA AORTA TORACE (A (aorta thoracica descendens) contintia al cayado de Ia aorta con el que lima un éngulo de aproximadamente 90°. La aorta tordcien descendente yetra en el mediastino posterior a nivel de D4 y describe un recorrido igen su conjunto, es descendente en sentido vertical. Es cua hacia abajo y a la derecha ya que, en un principio di 1iS.em de la linea media, se acerca de modo progresivo para asumir una )sicion francamente medial y prevertebral a nivel de su terminacion hultura de D12. Asi, parece enrosearse en espiral alrededor del ese Idcico. En conjunto, la aorta descendente toriciea describe una curva ieconcavidad anterior hasta la altura de D10, luego de concavidad Ipterior hasta el orificio aértico del diafragma a nivel de DI2 (figs sy 19). SUS RELACIONES se establecen: * Por detis, com of plano provortobaly, on ln pate alts del adiastino, con las articulaciones costovertebrales i2qierdas de las ae era ca aa ee el aera ccs nc Ber ds Ie ct tckcioe mace tantasn Je arias mtecootlagt feirde ta cuurta (igs 90,31 22). # Ala derecha, en su parte superior, comesponde a la cara lateral de Incuerpos vertebrales de D4 y de D5 y al borde izquierdo del esétago, Jmnesponde también al neumogistrico derecho que deseiende por lt. s,-ysuymauou im posterior del esofago. Se acerca de manera progresivaa la vena ici- Fg, 18, Vt cere s.mayor con la cual forma el tridngulo interacigoaértico. Mas abajo, por ‘imo, corresponde al nacimiento de los nervios esplicnicos derechos y 1 Lovage teadena simpatica toracica derecha. La relacion esencial esti repre- 2 MSU. non tstada aqui por el conducto toricice que asciende verticalmente por 4 Coyodo deo sana inis del esslago, por delante de los cuerpos vertebrales. ee so echar aes Cpu catrogmec, | fig. 19. Aovesrotc, “Yexo de fant, inyecién por e! Placa de prt, que desloge Drs de Sctinge {Sra dal finn 133 aS eee39 28 a7 20 25 24 fil ' $e 789 100 ia Fa. 2%- Care hoz delve 9.3 ne 22, Conahategil elton 12 a ‘Sepia 13 ro “ an 3 2 i a8 " g¢ ® re z s * at z 3 x Bae*# Por delante corresponde primero a la cara posterior del pediculo jnlnonar izquierdo y al nervio neumogistrico izquierdo, que a este tel se une ala cara anterior del esdfago. Mas abajo, la aorta modo progresivo del es6fago del cual esta separada por iltimo por el q@ mediano de los pilares del diafragma y por la lamina fibrosa srtica de Vimo, condensacién del tejido celular del mediastino. bj, a la pleura mediastinica y a la eadena simpatica tordcica y lue abajo, a la hemideigos izquierda y al nacimiento de los nervi plienicos mayor y menor (figs. 23, 24 y 25), i | Sat YF Ve \\ hs Jes mae TR a \\\ LEC DX SOA\. Pie CAN all Bt sido primi inguace y 19 Vorweule squid ‘Sr oneril bogus 430. roa do vellston cel peicor ie ‘do. ‘eves 21 Moxcoos neconles Mow sav super, 22 Nero neumagarnea aque ones cai ‘ove verano broauoclia 23, Cipla chtrogmético avi ‘med & # Ala inquierda la aorta corresponde sucesivamente, de arriba hacia | ‘mentor delmedionno pester es rs do loci delomersn yo Erovondes van ee poe eee Vepocigor meyer pers eee Sosa ce ited Soto vero cove inte domina. ‘ono del nerve vogo equi © do Brera welavio quien Riera corde priv it Taji clelortwocusneo ore deere ‘Vero hemisigo ine erence Green detnervrecoentoie How nema ei Wiscula sral orcho Misculo ropece 13525. Visio postion del me SBstino poner conduc trio ero tren superior i Krave wbelovieaqvirdo ‘arava ronal dere re oer. Termination det ve ham aon quer, iter renee inuserdn. Vena hemes info goers Tos tra descendent den Spi rec 17. Foqee meron! Ye Vena acgne mayer 19 Nero neumegonico. dae 20 Vero iotrcotl evpvor de 5 3 Ee a See cel Abeer oe ae 136 «él zs dl 2. EL SEGMENTO INICIAL, INTRATORACICO, DE LA Ak ‘TERIA SUBCLAVIA IZQUIERDA pasa en la parte superior izquier’: del mediastino posterior sobre el mismo plano que el borde izquiess del esofago. Nacida en la parte terminal del cayado de la aorta, subclavia asciende verticalmente con una ligera oblicwidad hacia | izquierda y hacia adelante, en direccién a la base del hueco supracl vieular izquierdo. # Por detris corresponde al plano prevertebral y al miseulo del cuello ala altura de las tres primeras vértebras dorsales y de sud Esti separada alli por las tres primeras venas intercostales que van -£n la hembicigos superior izquierda y, sobre todo, por el conduct que abandona al es6fayo para pasar por detris de Ii artes dirigiéndose hacia la capula pleural, La parte superior de Simpitico toricieo esta mis distanciada _# Por delante ne a distancia de Ia carétida primitis| izquierda y del nervie neumogistrico izquierdo. * Hacia adentro corresponde al borde izquierdo del es6fago con nervio recurrente izquierdo y la cadena reeutrencial sobre su ct: anterior, © Hacia afuera esti recubierta por Ia pleura mediastinica que | separa del pulmon izquierdo y que forma a este nivel la fosita plew: ret la Bo do: po: sup le ale del izqu unt toric med tal, s loco Br acoy supraartca Se encuentra separada ali porla parte horizontal de iivena intercostal superior izquierda que atraviesa el cuadrilatero de Sager igs 24 y 25 3. LOS DEMAS ELEMENTOS ARTERIALES estin representa: fs por ~ las arterias intercostals; = as arteries bromauiales = [is ateras tmqueoesofigicas; B= les sutcios csobighcas peoplamete dichas; E cb rterias modisstnales posterior la xtvin dating pseresuperiores 2. Arterias intercostales (a. intercostales) Son doce de cada lado; se trata de arterias segmentarias que ocupan fs ciferentes espacios intercostales (Nig. 20- Las tres. primeras intercostales nacen de la arteria intercostal lerir, rama de Ta subclavia, las nueve ltimas se originan directa- Bose de care posterior de a dora tordcica descendente, Se diigea en fda horizontal hacia afuerao, en el caso de las tres primeras, oblicua- see hacia sib yhaca afer, coriendo sabre ls cars aerate: Bids lor cust poe ventbialed doccilec pad Use al eepa01s lnter-ortal eal estin destinadas. Cada una de ellas se halla acompanada por su na satelite que casi constantemente es suprayacente ‘Como elementos mis posteriores del mediastino posterior se adosan tra el plano dseo y cruzan por detras la vena deigos, ala derecha, la mhebcgo, i neds, veg a cadena spats ye gen los nervios esplacnicos. Por otra parte, las nieve dltimas arterias intercostales derechas an la cara posterior del eséfago, bordeada por el neumogistrico cho ast como por el condacto torictco, in. fda mo la bas trx0 “lel 4, Arteris bronauiales (rami bronchiales) fiva | Habitualmente en, numero de dos, pueden ser a veces tres (dos ierdas y una derecha) y aun cuatro. Tambien pueden originarse en tronco comin, Generalmente nacen en el segmentoinicial de la aorta el _sielea descendente y en su origen estin situadas, por lo tanto, en el [uot FRetiastine posterior (ig. 28) La arteria bronquial inquierda de direccion sensiblemente horizon- ta. Wse retine cast de tnmediato con el bronquio principal tzquierdo y por firal _comiin corre sobre su cara posterior. 26, Vito poser del me E28 anapuet sea clorsn ae tos lament poercees. Oroen Se teranot bongo Jones ertsil lecpioctlie echo Pore carta gue Reel rcurero ia ‘ora subevie ingvirdo, roca vero brant Ieavierdo, Cayo de lo core seciono IR pulmonar ined, enor puimonares quire, ewig bronautal derecho, Palmon derechofg. 27. Visto posercr del me Conduct trio Vena heme infor 2 Vostro 1 Rema ricica descendent 12 Inarcones speror del 12 Cpule dichoométicn deve 14 New esplderico menor 20 Vena infercutal superior de che slooe 22 Subcovia derecho 34 tere wee BY Nena recurent inset 3b Arwrio conde emia it 29 Gonglio estellado y oreo 138 1a srteria bronauial derecha, que nace a la izquierda de la line media, se dirige horizontalmente hacia afuera cruzando por lo general tara posterior del esdlago, mis rarumente su cara anterior, Pass tnbie muy a menudo sobre la cara posterior del bronquto derecho. c. Arterias esofagotraqueales En niimero de dos, nacen también del segmento incial de Ia ars tordciea ‘descenddente, on su unidn con el cayado. La esofagotraqued anterior corre ao largo del horde inauierdo del esélago,en'el iy traqueoesofigico, dando ramos para la traquea y cl eséhago, la esolaae traqueal posterior, delaads.eineonstantey que face un poco mis ash cruza la carn posterior del sag sobre fa cual se ramen yr idm 9 Geis awe. ig28. Visa lateral deco de Vea sclavio derecho Vena yugulor inom. deve om, rere mbcovie daecho. ‘ters cose pita de Congo etl tema Se. iio veto Gena eel rin. (Misco dre acho, Nena voge derecho (Capos deo wane Sle a Fogueteinercntl Codene sinpstcs trio (Srgenos del nena expen: Coste cet culo eran exter, NNerwio espacio raver Neri eplicnico mayor Vena cars ifs ee perees Portia ee es ry vo Veoar pulmonate derechos. ‘Arata pment der Vero eve weston Tea de le aera pulmonay Troneo veges Braque ised 139-” d._Arterias esofaigicas propiamente dichas (Comprenden: ¢ $ un cierto mimero variable de ramas muy cortas que nacen « hhiveles variables de la aorta descendente y se ramifican sobre las cara: anterior y posterior del esofago; son las que deben ligarse en el cursodel descruzamiento aorticoesofigico en ocasién de ciertas esofagectomias or via izquierda: ® las arterias esofiigicas largas, que son dos: la esofigica menor y ls mayor. La esofigica menor nace en la cara anterior de la. aot descendente a laaltura de D6-D7; desciende oblicuamente hacia abajoy hacia la derecha sobre la cara posterior del es6fago donde se divide en dos ramas, una ascendente y otra descendente, La esofigica mayor nace lun poco mas abajo, a [a altura de D7-D8; oblicua hacia abajo y hacia i dezecha, bordea Ia cara posterior del esdfago y se divide en dos rams descendentes, una derecha y otra izquierda, que siguen los bordes del conducto esofagico. €. Arterias mediastinales posteriores y arterias diafragmiticas pos terosuperiores. Comprenden: 4 las arterias mediastinales posterores, nas ramas muy variables que se ramifican en el tejido celular del mediastino; " "tas arteras -as posterosuperiores, inconstantes, gene y que, nacidas en la parte terminal de Ta aor descendente, se ramifican en ia cara posterior de. los pilares del diafragma. Ill. ELEMENTOS VENOSOS Estin representados por las venas dcigos y sus afluentes, sobre tod las venas intercostales. Fig. 29. Sisteme doce. ‘Las venas ‘cigos forman un sistema anastomético que se extiende centre la vena cava superior y la vena cava inferior en la cara anterior del columna dorsal. Este sistema esti constituido por la vena dcigos mayor: 1 sihog cao 2 Yopuernarn, 4 Voror tendo mad la derecha, y las hemiacigos superior e inferior (0 venas deigos menores 4 \ettrtcocnmer des del Tad tzqulerdo, He esteanelaas 1. LA VENA ACIGOS MAYOR nace en el espacio inframediass: ene dager oye nico posterior a la altura de DL por medio de dos raices: una extern & Sesco aces Ja vena lumbar ascendente derecha, y otra intema, que proviene de l eres eaten cara posterior de la vena cava. En el mediastino posterior la vena dcign Vers cova ners mayor corre verticalmente de abajo hacia arriba hasta la altura de Di Vero fombor oxondene de- donde toma una direccién oblicua hacia arriba y adelante, deseribiendo i por arriba del pediculo pulmonar un eayado simétrico del cayado de I Yee ilow mimnedereta gorta para ir a terminar en la cara posterior de la vena cava supers = En su trayecto toricico ascendente, corresponde; 13 Yote lamba. cote * pordetras, al plano vertebral del cual esti separada por las arteras gor intercostales derechas; Were espemétie javier * por delante, al pilar derecho del diafragma y luego al borde Soe ee derecho del essfago y al neumogistrico derecho; Ae heribies inferior ‘© por fuera permanece distanciada del simpitico y de los esplien: a1 eS evaigo agen 6089 Se halla revestida por la pleura mediastinica, que forma aqui, po guess delante de ella, el fondo de saco interacigoesofigicn; 22 orcs nce, ‘* por dentro corresponde a la aorta tordeica, de la cual se apart BB Vero cove nee progresivamente constituyendo con ella el triéngulo interacigosértis ae eS tcuya bisectriz esti formada por el conducto torscieo (figs. 28 y 29) 2. LA VENA HEMIACIGOS INFERIOR IZQUIERDA nace en |: parte mas baja del espacio inframediastinico posterior ala altura de Di. 140 > a be ger int aut lay tort lav aq lad ade cig Vv Gug repr otros dere fine pone eSoft elem elrec la mi, Ss vertel detris del q tronee torte por de vertic: cuerp.sarla convergencia de dos raices, una externa o vena lumbar aseendente eda, y otra interna o conducto renoacigolumbar de Tuffier y Lejars ype nace en la vena renal izquierda. Asciende vertic fen la parte ‘uh del mediastino posterior y coresponde: & * por detris, al plano prevertebral del cul esti sepurada por las S1 Iaerias intercostals izquierdas; & © por dentro a la aorta, con la que se halla en contacto, ® por fuera, a cierta distancia, al simpatico toricico ¥ a la pleura la Treistinica. A fa altura de D8 toma un sentido oblicuo hacia arriba ya ta Tiderecha y pasa entre la aorta y el conducto toricico por adelante y el ¥ Jilno vertebral por detris. para ir a terminar en In vena dcigos mayor in Jix30) ia E 3. LA VENA HEMIACIGOS SUPERIOR IZQUIERDA tiene ori £1 Jin variable: tanto cuando parece prolongarse con la primera vena stercostal, como cuando existe una vena intercostal superior izquierda we drena las tres primeras venas intercostales. sgquierdas, parece sotinuarse con la cuarta vena intercostal, Sea como fuere, desciende en parte mis posterior del mediastino posterior por detnis de la aorta sicica sobre el flanco anterolateral izquierdo de la column dorsal, de ‘cual esti separada por las cuatro primeras arterias. intercostales fquierdas. A la altura de D7 adopta una direccion oblicua hacia abajo y a ts Tiderecha, pasando entre la sorta, el conductotonicicoy el esdago por Helante'y el plano. prevertebral por ats, para terminar en ln vena }- Mlins mayor (30) & a \, ELEMENTOS LINFATICOS Comprenden; Jo | — 0s ganglios mediastinicos posteriores;, — Ia cadena laterotraqueal izquierda o cadena recurrencial de Je ugenheim la | — Por tiltimo, el condueto toricico, 1s) | 1 LOS GANGLIOS MEDIASTINICOS POSTERIORES estan itados por algunos ganglios situados, unos en la cara posterior y fos, mis numerosos, en la cara anterior del es6fago toricico. 2 (pla en ‘nde Chore. ta, LA CADENA LATEROTRAQUEAL IZQUIERDA 0 cadena Ta scurrencial de Gugenheim, homéloga de la cadena laterotraqueal jos. techa, mis anterior, drena en el hueco supraclavicular izquierdo Ii 54 ala de Tos ganglios intertraqueobronquicos. Los yanglios que la com: do mien pueden ser tempranamente invadidos en el cancer bronquial y Ta _sof’gico. 3. EL CONDUCTO TORACICO (ductus thoracicus) representa el Jemento linfitico mas importante del mediastino posterior. Constituye “recolector de la linfa de todo el piso infraliafragmatico del cuerpo y de { mitad izquierda de su piso supradiafragmético (fig 30). de "'Se origina en el abdomen en la cara anterior de los cuerpos ertebrales de L1 y L2, entre los pilares principales del diafragma por ni- tris de la aorta, por un engrosamiento de forma variable: el reservorio por I quilo 9 cistema de Pecquet, a nivel de Ja cual confluyen varios soncos linfiticos infradiafragmticos. A partir de este origen el conducto irta _itieico penetra en el mediastino posterior a través del orificio a6rtico feo _mrdetrds de la aorta descendente. a. En un primer segmento, infraacigoasrtico, tiene una direccién wrticalmente ascendente desde el orificio aértico hasta el nivel del uerpo vertebral de D4. Elemento mas posterior del mediastino poste- ‘or, correspond: pla p12 141Fig. 30, Visio potion del me ‘Buns poner Vonos gee ‘Arena bonquil derecho H Hunt oe i i Aiiiperoaes Serre) pe 13 Cipulo sicrogmiico. doe oo. 19 Neve nevmageorico dee By Sei domi ieee aaa B Merona Fes mange uate 29 Congo asralods y oneeo Fig. 31. Covad del conducts to oc y sur allvote fo ore ron 142 29 28 27 26 25 24 © por detris, al plano vertebral del eval esti separado_por lis arterias intercostales derechas y por la wcidn trasversal de las venas hemicigos superior e inferior izqu * por delante, primero al borde ders luego, mas arriba, a la cara posterior del nerviog neumogistricos; * ala derecha, a la vena dcigos mayor y mi esplienico mayor derecho; * ala izauierda, a Ta vena dcigos menor y mis lejos al espicnie izquierdo. 10 de la aorta descendent -s6fago acompatiado por lo Ia distancia al ner 1b. En su segundo segmento supraacigoaértica el conducto toricie toma una direceién oblicua hacia arriba y hacia la izquierda, y en primero la cara posterior del es6t cayado aortis| eon la aort la arteri lo para ir a'drenar en la ven Subelavia izquierda. Las variaciones del conducto tordeleo son num roxas, tanto en su modo de origen (eistema de Pecquetdesdobada) com‘1 su recorrido (aparece a menudo constituida por varios troncos entre- lzados sobre todo en su parte inferior), o en su terminacién, pudiendo serel cayado del conducto toricico tnico o miiltiple (fig. 31). ¥. ELEMENTOS NERVIOSOS Estén representados por: — Ia cadena simpatica torscica; = los nervios esplicnicos; = los nervios vagos; = el nervio recurrente izquierdo, CADENA SIMPATICA TORACICA (pars thoracica systematis auto- Esti situada en el limite del mediastino posterior y de la region de 4a canales costovertebrales, con la cual se estudia miss en deel fary simétrica, como continuacion del simpético cervical 4 nivel del glo estrellado adopta habitualmente un aspecto metamérica, fora, fe. or doce ganglios fusiformes unidos entre st ror en tardon intermediario mas o'menos aplanado, En realidad, esta dheport sn tipica es rara y por lo general el mimero de ganglies-simpatiors Ita a diez u once, pues a menudo los primeros se hallan Reiocetos Sy diteceién sigue fieimente la de la columna vertebral sobre la eval ‘dbsa de inmediato por delante de las cabezas costales. Es ligcrsmenta tlicua hacia abajo y adentroy tiende a aproximarse a ls Hinessoetig oe ibyo, penetrando asi de modo progresive en el mediastina pewtetor 28 conta abajo ates dl ici stad ene os os del diafragma y el arco del psoas junto con la cadera sinearicn imbar (figs. 32 9 24). Estrechamente solidaria con el plano osteoarticular posterior, esta xeubierta por adelante por el fondo de saco posterior conection, dela pleura, y se mantiene distanciada de la felgos a ia dececha sae Jona y de Is hemiscigos ala tzquierda. Enel curso de su recorsido ln cadena simptica tordcica propor jrias colaterales, algunas de’ las cuales penetran en ell mediastino usteror. Los ramos comunicantes destinados a los nervios intercostales se Girigen inmediatamente hacia afuera, y no penetran en el mediasting. ‘Las ramas vasculares estin destinalas a la aorta yt la delgos, Las ramas viscerales alcanzan ripidamente el esOfago, la tetquea y bs bronquios. PPor ultimo, los nervios esplicnicos, las colaterales mas importantes, joman parte del mediastino posterior y muy especialmente del espacio sirmediastinico. NERVIOS ESPLACNICOS (n. splanchnici) Nervios con destino esencialmente abdominal, los nervios esphic- aparecen en niimero de tres a cada lado: el esphicnico mayor, el senor y el inferior. 4 Se originan en los uiltimos ganglios de'la cadena simpatica toriciea, scriben Ia mayor parte de su trayecto en el espacio inframediastinico sterior, atraviesan el diafragma y van a terminar, en el abdomen, a ivel def plexo solar (figs. 32, 33 y 35). * Elnervio esplicnico mayor posee por lo comiin tres raices nacidas pectivamente del 7°, 8° y 9° ganglio tordcico. Estas tres raices se iigen muy oblicuamente hacia abajo, hacia adentro y hacia adelante: 1do la cara lateral de los cuerpos vertebrales y los vasos intereos- ie -0 mayor, constituido a la altura de D1L, recorre borde extemo de la vena dcigos mayor a la derecha y el borde juierdo de Ia aorta a la izquierda y presenta, generalmente, un Jueio engrosamiento: el ganglio de Lobstein. El esplicnico mayor fig. 22. Caden simpswr Sy rar plane ‘Moxa intermedi del gon ‘iodo Fhosa ercipl dl gona ee trlods Reno episenics meno. Neo episente moro (conto), ore oso 143,4 32, Vito orterir de oe ilo TB sahepec eee 1 ani tpi menor de 2 Ror epee ner de 2 Ken de! proos 4 Vena lumbor exenderte 5 Gongliosimpiia lumbor de cro ‘ . Pred orrotas de Prior imerno principal lado ‘eres Flor innrro pric Oo quiero) Soi rans de lave Signe evi cil mayer dre 10 Condoco orc, 1 Aone. 12 Rowio nevmegieie dove 12. Edtapo Bove round abandona entonces el espacio inframediastinico atravesando el ds fragma entre los pilares principales y os pilares accesorios, en compafs de la dcigos mayor a la derecha y de la acigos menor a la izquienh Inmediatamente después de haber atravesado el diafragma, adopta uns direecién casi horizontal, oblicua hacia abajo y hacia adentro, para irs terminar sobre el cuerno extero del ganglio semilunar y en el plexo suprarrenal. En el mediastino posterior proporciona algunas ramas al, 5| aorta y al diafragma, * El nervio esplicnico menor nace por dos raices, una originada eo | €l 10° y la otra en el 11° ganglio simpatico. Estas dos raices se fasionen rapidamente y el tronco nervioso presenta a menudo a este nivel un pequeiio engrosamiento: el ganglio de Spérino. Descendente de mode Casi vertical, situado inmediatamente por fuera y un poco por afris del esplicnico inayor, el esplicnico menor atraviesa el diafkazma pot el mismo orificio que la cadena simpitica y el esplacnico inferi terminar tambien a nivel del plexo solar y del plexo suprarrenal Romoe comuntores 2 3 Nena snoverera $ Gongtio upon tori, Fig. 35. Cone horizontal d!tiox 12 Vero cigos mayer. (906 paso por ol caco DIODIT 13 Vane incl derecho, (eegran tend ce) 14 rerio ntrarto| Srecho. 1S Fewio endorses 1 Covi git 16 Cadena simpatie tere 2 Aono trsicn AF Nero erslaenso infor 3 Doorogma (porcién quer 18. Nervio spleen merce So) 19. Bicrogma (eon devecho. 4 Vena hemideige infer. 3 Cancion thaheneon, 5. News esplocnee moron 21 Vena cava infer 1 Libolintror gel pulmin x. 32 Nevo neumogaico, dee gue oo 7 Beer intrest! muiedo. 33. Higado 18 Vero intrest zguerda. 34. Elago abdominal 9 Dice intverebral DIOO!T. — 3§. Nerve neumopstic equi 19 aslo spinal Soy woe consionberontonoy 17 Codie Bc elem 144 & di Pp ge lw dis col: almés pequefio que los anteriores, muy corto, * El espiicnico inferior nace habitualmente en dos raices, una sriginada en el 11° y Ia otra en el 12° ganglio simpatico. Recibe ademas a veces una rama proveniente del 1er ganglio simpético lumbar. Mucho igue el recorido del esplécnico menor con el cual se anastomosa, atraviesa el diafragma por el mismo orificio que éste y va a terminar en el plexo de la arteria tenal 3. NERVIOS VAGOS 0 NEUMOGASTRICOS (troncus vagalis) En su tayeeto torcico los nervias vagos,corten primero en el mediastino medio y no penetran en el tino posterior sino por ddebajo del nivel del pediculo pulmonar (figs. 37, 38 y 39), '* El vago izquierdo, en efecto, después de haber seguido la cara posterior de'la cat tayado de la aorta y I Primitiva izquierda, cruza la cara externa del go la cara posterior de los diferentes elementos del pediculo pulmonar izquierdo: arteria pulmonar izquierda, bronauio principal izquierdo, vena pulmonar izquierda, Cruza asi despues el inlersticio situado entre el pericardio, por delante, y la parte inicial de la torta descendente, para ira colocarse en la cara anterior del esolago. © El vago derecho, que hasta entonces bordeaba la cara lateral ferecha de la triquea, éruza la cara posterior del bronquio derecho ¥ luego las venas pulmonares derechas para llegar al borde derecho ¥ Ihego a la cara posterior del es6fago. ‘Los dos nervios vagos a menudo intercambian entre si alrededor del tsofago, inmediatamente por debajo del cayado adrtico, algunas anasto- nosis plexiformes, y por lo comin vuelven a tomar, mas abajo, una fisposicién troncular, Satélites del es6fago, dejan el mediastino poste: fior pasando con él por el hiato esoligico del diafragma. 4, NERVIO RECURRENTE IZQUIERDO También denominado nervio laringeo inferior izquierdo, es una tolateral del vago izquierdo, Se desprende del tronco del neumogstrico al nivel donde éste cruza la cara externa del cayado dela aorta Fig. 27. Vito pateror del me ‘BBs deapust de ob de 2 Toque 3 Hono oevial braquiceiies ‘tena carte primitive Condes traces ‘tr suon equa, Tones vena beogtoesilica laquied. Caos de lo carta secono = gomento rei ‘tera pulmanor inquierd, UUgemenior teamguton del eva neva iui &, Eto90 tio oma desanderte, Vereiva donot pula ditoprenc, Nero neumagésties dee oe Core poster del pricy Vers pulmonor ech, Aros bronquial derecho Pon dere. Fig. 36. Vito posterior dob (00a del neni conte seed 2. Aero todas spain. 3. Mombrana ehitses 44 Anora larogea superior. 3 Museo arr tenoee 4 Povatoider super 2 Consiga print eqularde, 8 rerio entoaneroes peste 9 rerio tides infer 10 Aner lovingeo poster 11 Parotid fer 12 Aaena verbre 13 Newe recurento izquerd, 14 Tones tobenwicoscopelr 1S Gonctio esellade 18. Arnona asic auido 17 Nevmegssinea nquerds 18 Ele ecronass) 19. Coyose de lo orm 145Deseribiendo a su vez un cayado de concavidad superior, pasa por Adebajo de la concavidad del cayado de la aorta, por detris del ligamento tsterial y del cuadrilatero de Wrisberg. Sigue Inego en contacto con el superior de la rama izquierda de la arteria pulmonar y del bronquio principal izquierdo y puede ser invadido tempranamente en tn cineer bronquial izquierdo. Penetrando entonces verdaderamente en el mediastino posterior, el nervio recurrente izquierdo asume wna direc tin vertical y se adosa en el ‘ingulo traqueoesofigico donde asciende en, tsa direceion acompanado por los ganglios de la cadena recurrencial fig. 96). VL. TEJIDO CELULAR DEL MEDIASTINO Baiando el conjunto de los rganos mediastinicos, el tejido celular 4c] mediastino posterior esti constituido por tejido conjuntive cello. adiposo que se contintia sin linea de demarcacién precisa hacia arriba ‘om el tejido celular del cuello y hacia abajo con los espacios retroperite. peales del abdomen. Se condensa, por una parte, alrededor del esdta formanclo wna verdadera vaina visceral, y por ls otra por delante ae ie folumna vertebral donde origina una’ verdadera fascia prevertebral Se diferencia en ciertos puntos para constituir verdaderos ligamentos, sobre todo el ligamento interpleural de Morossow, que une los dos fndos de saco pleurales, interacigoesofigico e intentorticoesofigico, 71. Core havin exaerd 1 Covidod plevrapulmonor EL mediastino anterior (mediastinum anterius) esti situado por dlelante de un plano frontal que pasa por la cata antesion de la teiqued y los bronquios principales jas dos ligamentos triangulares pulindn, Por tito, se encientrs colocado por delante del mediastino medio. Mis amplio que las otras partes del mediastino, puede ser subdivi dido en dos porciones: “Suna inferior, la regién cardiaca, ecupada por el corazon ye pericardio; — otra superior, la regién supracardiaca, ocupada por los grandes vasos de la base del corazon y sus tamas, por delante de los cuales se hralla situada la celda del timo. EI mediastino anterior presenta la forma de pinimide truncada de bas Inferior diaagmitic. Podemos ditnguir en else pares ig. — posterior, constituida por la cara anterior de la triquea y de los bronguios principales, se vuelve totalmente virtual por abajo donde el ‘mediastino anterior se halla en continuidad directa con el mediastino posterior: — anterior, oblicua habia abajo y hacia adelante, tiene una ligera concavidad posterior y esta formada por el esternén, los siete primems cartilagos costales y los espacios intercondrales correspondientes, cl musculo triangular del estemén recubre de cada lado la parte inferior del esternén; inrgtf Teg conven hacia arriba y hacia adelante, correspond jiafragma al cual se adhiere el pericardio, sobre el foliolo anterior centro frénico y sobre los fasciculos anteriores del misculo; = superior, también virtual, cortesponde a la abertura Superior del {6rax, a nivel de'un plano oblicuo hacia arriba y hacia atrés que pasa por Ja horquilla estemaly el borde intemo de las primeras costilas; Yi Wy ci | rT Pas eR Peeeee— laterales, c6ncavas hacia adentro, estan representadas por la cara sedial de los dos pulmones recubiertos, de cada lado, por la pleura ediastinica Lanomenclatura internacional mantiene la nocién de un mediastino superior (mediastinum superius) que corresponde ala region supracar- aca, pero subdivide de otro modo al mediastino inferior en tres partes, fi, 3) =" mediastino anterior (mediastinum anterius): e 1 pericardio, — mediastino medio (mediastinum medium): que comprende el ‘oauén y el pericardio; mi — mediastino posterior (mediastinum posterius): limitado por de- il trox linte por un plano frontal que prolonga la cara posterior de Ta traquea y e el esternén y ero las obras elisics no mantienen habitualmente sta casiea~ 3 ‘iin y, por nuestra parte, consideramos més facil y sobre todo mas 4 Distagma Aidictico utilizar la subdivisién que hemos adoptado. 3 Sterner Region cardiaca ., que ocupa los dos tercios inferiores del medias- tad: a cl diafragma, sobre el cual descansa el corazén; — por arriba, por un plano horizontal que pasa por los terveros slagos condroestemnales y la separa de Ia regién supracardiaca Dividiremos el estudio de esta rexién en seis partes. La configuracién del corazén. La estructura del corazén. a inervacion del corazén. La vascularizacién del corazén. EI pericardio, que envuelve al corazén, Las relaciones del corazén por intermedio del pericardio. onaepe Aelos bronquios principales 1 Neanne ror Medetino omeror 2. Cone sagt! exaveritco 149PRIMERA PARTE, Configuracién del coraz6n PLAN 1. Generalidades % Gonfiguracién ext ‘A. Cara anterior B. Cara inferior C. Cara izquierda 1D. Bordes E. Base F. Punta 3. Configuracién inte- rior AY Cavidades cardta- cas Sauriculas —Ventricilos B, Tabiques del co- ragén Tabique inter- auricular —Tabique aw qiouonenticw —Tabique inter- ventricular ©. Corazén derecho: & Aurtcula dere: cha b. Orificto rk ©. Ventriculo de- recho D. Gorazén’ izquier do eee Organo central del apara- b. Onficio mi | [0 circulatorio, el corazén a (cor) es un miisculo hueco © Ventrieulo iz | subdividido en cuatro cavi- quierdo dades: las dos auriculas y Jos dos ventriculos. Un tabi- que medio (septum) lo se- para en dos partes: 150 — el coraz6n derecho, dor- de circula la sangre ve nosa; — el corazén_ izquierdo, donde circula la sangre arterial, pa func eal 2. ee1. Generalidades 1, SITUACION El coraz6n se halla situado en la parte anteroinferior del trax, entre fis dos pulmones, en el mediastino anterior; estd contenido en un sco, fbroseroso, el pericardio. 2. FORMA — En el cadaver: pirimide triangular de vértice anteroizquierdo (punta 0 dpice) y de base posteroderecha. — En el ser vivo: la forma varia con Ia contraccién del miocardio Iistole o distole) y la conformacién del térax (corazén redondeado del recién nacido, alargado del sujeto longilineo y trasversal del brevilinec) 3. ORIENTACION El gic mayor del corsin es oblicuo hacia adelante, hacia la ‘aquierda y un poco hacia abajo, formando con la horizontal un dngulo rnedio de 40°; también varia con la forma del torax (tres tipos radiolOgi- 10s: clisico, trasversal, vertical) 4. ASPECTO (fig. 1) Dos tercios anteriores: ventriculos, lisos, firmes y resistentes. — Tercio posterior: auriculas, globulosas y de consiste anda, 5 COLOR Mis 0 menor rojizo sewn la edad (rosado en el niio, roo oscuro en tladulto), esti recubierto a nivel de los surcos y de los vasos por una ea- peadiposa muy desarrollada sobre todo en los obesos. 5 PESO — En el momento del nacimiento: 25 g, = Allos 10 anos: 100 g. — Enel adulto: 300 g’en el hombre; 250 4 en la mujer (100 g para el corazén derecho y 150 g para el coraz6n izquierdo). 1. YOLUMEN ‘Téemino medio, 80 cm, Vara con el peso del sujtoy a hipertrofia fancional 8. CAPACIDAD Bastante dificil de apreciar. Durante la didstole es: = coraz6n derecho: 300 ml (160 pata la auricula, 140 para el ventriculo); sie hR7o" Heavier: 260 ml (140 para la auricula, 120 para el ventriculo) 2. Configuracién exterior Deseribimos esqueméticamente en el corazén: = tres caras (anterior, inferior, izquierda); |= Bet baie to derecho y dos tequirdon — una base; — na punta o pice del corazén (fig. 2). te ia. Vito onerr del coz, 2 Oreucle derecho. 3 Ven cova infer 4 Vertiulo dove $ Troncade tsarere plmanor Romo inquienda la cons 17 Roma derecho de ta oneo 2, Nore pleco 19 Vena pulmonor infer dere oe. 10. Vorivicte auido 11 Cora aqui corain 12. Groele aque, 13. Vena" pula infor i gues 14 Van pulmonar superior i guards 15. Coyede de lo 2000 18. Arora sbclovs tale 19 Areca corstda pamie i guerda. 18 Tronco oreviat tragic ig. 2. Sqvematzocin del rw 151Encontramos en la superficie del coraz6n el Iimite de las cuatro cavidades en forma de tres surcos dispuestos en cruz: — uno trasversal: el surco auriculoventricular, — los otros dos verticales, en continuidad hacia arrés: surco inter- auricular y surco interventricular. A. CARA ANTERIOR (0 esternocostal) Muy convexa, orientada hacia adelante, hacta la derecha y un hoot aba Duede ser subdividida en tres porciones, de abajo hacia 1. Porcién ventricular, convexa, que ocupa los dos tercios inferio- res, est recorrida de arriba hacia abajo y de derecha a izquierda por el surco interventricular anterior (sulcus interventricularis anterior) don- de cireula Ia arteria interventricular anterior. Este surco separa el campo derecho, ancho, que corresponde al ventriculo derecho, del compo izquierdo, estrecho, que corresponde a ventriculo izquierdo. . Porcién arterial, situada por arriba del surco auriculoventricular y orientada hacia arriba (y un poco hacia atrds); corresponde. a los drifcios de los grandes troncos arteriales: A “aorta: por dets ya la derecha; — anteria pulmonar’ por delante y «Ia iequierda. c. Poreién auricular: ocupa el tercio superior, es un poco céneava y 4 forma el lecho de los dos troncos arteriales que la ocultan en gran parte. ‘A cada lado presenta dos prolongaciones u orejuelas que s enroscan alrededor de los grandes vasos: = la orejuela derecha (auricula dextra), de forma triangular y bor- des festoneados, pasa por delante de la aorta hasta el surco interaorti- copulmonar, 2. Vito ont dl oraz (Besos de ava del percor ‘So'y to obwrra de to plore) Vena yuoular interna dee oe. 1 Ven subcovio derecho 3 Tone ona brome 4 Vena eave super, 3 Rinin desta. {Pocus pulmanor dvecho 4} Greneta derecha 8 Stchon de To plovro mado Fins derecho. 19 Seas del pecan 10 Arteriecoonaia erecho AT Acyl deacho 12. Veni dreto 13. Core super de dogs 14 Vento navirdo 1S Prone osipor 16 Secon defo pleve meds 17. Polini, 8 Aner inorertivlor ont 19 Oreja quid 28 Tron de ls ona puinoner Bi ner pulmonar squire 2 Lgomon oneal. 2B Gayoso dela oor 3 oiolna de sles a Es 1% laguna 27 Veno yugulor interna izqier 152 punteado oto: covidodes do soho Gore vero. Ee pets lve cidade ie Suited Gare ener). 156 en la época en que los tratados de anatomia se escribian en latin, de la ‘oreja” del contain (astis) se derivaba el termino (auricula). Traducida indilerentemente como “orejuel deberia designar slo a ese pequeno diverticula. Para Ia propia eavidad del corazén se deberia aplicar el termino “atrio” (vestibulo), ya admitido cen la nomenclatura internacional b. Los ventriculos, de forma piramidal, estin coloeados por delante ya la izquierda de las auriculas (fig. 7). Su vértice esti dirigido haela la punta del-contz6n, 1 base, posteroderecha, se halla ocupada por un orificio auricul ventricular provisto de una vilv ‘embudo, dividicla en valvas por Incisuras; cada valva presenta dos caras: anil: lisa, que mira hacia la au — parietal: irregular, que mira ha cual reeibe las cuerdas tendinosas, us paredes son musculares y su espesor es proporcional a lt importancia de su funeion:5 a 6 mm para el derecho, 104 14 nm parc izquierdo. Estin revestides en su interior por eminen columnas carnosas, que se diferencian en tres Ord TiNcolumnas de ler orden: los pilates, 0 donde parten las cuerdas tendinosas; — columnas de 2° orden, fijadas a la pared por sus extremos, per libres en su! porcién intermedia; — columnas de 3' orden: simples relieves musculares que s 1 la pared en toda sit exten: Las cavidades ventriculares estin separadas por el tabigue inter ventricular (fig. 9): — el ventriculo derecho, en forma de pirimide triangular de tres comuniea hacia arriba’ con la arteria pulmonar por un oribice to de tres vilvulas sigmoi — el ventriculo izquierdo, mis alargado y ovoide, siguiendo el eje mayor del corazén: por su vértice ocupa la; Ta pared del ventriculo, de ls ss (Fig. 8) culos. papilares, de adhi tii orientado totalidad deba punta del corarénj se comune por ariba con la aorta mediante un Galicio arterial, también provisto de tres valvulassigmoidess, muy importante desde el punto de vista hemodinamico, constituye la cavidacl principal del corazén. B. TABIQUE DEL CORAZON (septum cordis) El tabique del corazén es una formacién compleja que aparece en el embrién al término del I=" mes, en el momento en que se electia cl tibicamiento de las cavidades ‘cardiacss. Paralelo al eje mayor del coraz6n, aumenta progresivamente de grosor de arriba hacia abajo seo puede descomponer en tres porciones. ida! tabique interaricular (septum interatriale) separa las dos suriculas. Forma: iregularmente cuadrilitero y plano, presenta: — "dos caras, que corresponden a las caras septales de cada aurfcula (igs, 10 y 1 detect, oietada cia adelante y hai a de izquierda, orientada hacia atris y hacia la iq = ¥ cuatro hordes: = anterior, que se une al tabique auriculoventricula, da, tercios superiores; sobre todo esti adelgazada en su parte posteroinfe- sor, donde presenta un punto débil, la fosa oval Fosa oval (Fossa ovalis): depresion de forma ovalada con su eje tayor vertical, tiene un espesor de I mm y presenta dos caras — Derecha: céneava, circundada arriba y adelante por un rodete en hetradura, el anillo de Vieussens o limbo de la fosa oval (limbus fossae talis), constituido por el borde libre del “septum secundum’ embriolo= feo; entre In membrana dela fosa oval y el anillo de Viewsens sparece lin Dequefio surco, pertorado a veces por un orificio, vestigio del agujero de Botal (foramen ovale). — Izquierda: formando un ligero relieve en la auricula izquierda, fissenta una depresign ovalada, menos manifiesia que a ta derecha, leada por un repliegue semilunar, cOncavo hacia arriba y hacia Adelante, correspondiente al borde libre del “septum primum” embrio- logic. b. El tabique auriculoventricular es una porcién corta del tabique, comprendida entre el tabique interauricular (por detnis) y el tabique interventricular (por delante) (figs. 10 y 11). Dispuesto oblicuamente cia adelante, hacia abajo. y hacia la derecha, forma una pequena superficie ovalada de 5 mm de diimetro. Deriva embriolégicamente del “septum intermedium” y corresponde: — a la derecha, a la valva interna de la valvula tricaspide y, por ariba de ella, a la aoe. erechs zs es "a la inquierda, al ventriculo izquierdo y, por arriba de él, a la valva mayor de la vélvula aoa 1 = > Fig. 11. Core vera del orn (08 muss i ons alga de et ‘vidoces cordieaey dot obsve, Valve Serecha dol sno ver 2 (oalvulo de Eusoauta. ‘Septum primer ‘Sepum secundum, ‘Septum nlermedium Tabsque aurcloverneulr Valeo inera de owing Porn membros Yala mayer Sela mio Porc mr [AD: ouricuta derecho AP curl aguierso sentria doch, Wi: sentria , 2 3 ‘Suro terminal dH. Severn Valve eguterdo del sono ve- Fig,10._ Cove horizonal del co forin que muesta lo wrbcogio seo arin y del toque ni {AD; auricle dresha A: Sonsle ‘nq 11 Poriin anerin del sep Septum secundum Feolegue sent Porson’ posto Slept alia quien del sero ve Erpade mersepovavslo Paved poster del ro vo cava inferior ermine i Valea ever del to vena to testa or Eos)Fig, 12. Corte verti be os co: {Bee concise ogun Nate 2 olva nema dela ticiepde 3 Vato porteror Set tis. Ps evo onto dele Wap 3 Venwicle derecho & Pr onto mcionade) det Io dvcho 17 Por poerar cl verre . oratn muscular (por mus Ion} dl tobaueimervetis 9 Vertue inqierd 10. Por ponte del eric ued 12 Vero: puimonores guide 13 Volvo menor deo mit 14 Volva meyr de mia 1S Vella ngmeidea inuiedo (Getontico-oonen) 16. anos puimonores derechos 17 Valwlesigmardes.poveror (torticonoro} Seca de a onto scene 19. ebiave ovieloventclo. 38 Varocovonuperoe 158 r En consecuencia, a su nivel y en un punto muy preciso la aurfeula derecha debe entrar en relacién con el ventricula izquierdo, cc. El tabique interventricular (septum interventriculare) separa los dos ventriculos entre sf (Bigs. 10 y 11) Forma: triangular, de base posterosuperior corespondiente al tabique interaurictlar, y de vértie anteroinferior correspondiente ala punta del corazin. Prescnta: "dos caras, que corresponden a las caras septales de cata venirieulo she, conven, orintada baci dent, a devecha yar ® {zquierds, concava, orientada hacia atris, la tequierda abiry curellado en fora seqnallindrics, ste tabicra tiene Srnbitn neato torsién sobre su eje, de manera helicoidals — y dos bordes: anterior y posterior, que corresponden en la super a las surcos interventriculaes. Consttucidn: esti formado, de arb hacia abajo, por dos poriones, una membranosa y otra muscular (Hg. 12) Badaen wr "Porcion membranasa (pars iembranacea): delgada y {ibrom, casi tasparente, est situada cerca de la base de los ventriculos pot ‘lebajo del tabique auriculoventricularsy deriva, como tse’ del “sepion {ntermedium”y su ausencia patologie es responsable de a mayors de ee pene meryenieatar a Poreion muscular (pars musculoss) representa las nueve déct ee pe eclogite Werirenlag efcomae mere hacia abajo, para Hegar a’lcm en la proumigad de le punta, dere embrilogieamente del “septum infers fici po de! Tel po:©. CORAZON DERECHO Las cavidades del coraz6n abarcan la auricula y el ventriculo separados por el orificio tricuspideo. a. Auricula derecha (atrium dextrum) Se halla unida al ventriculo por detris y tiene la forma de un eubo inegular, lo que permite de manera esquematica describir seis paredes (igs. 13 y 14). — Pared externa (0 derecha}: muy delyada, es concava y esta ‘prmada por una delicada red de columnas carnosas de 2° y 3° orden, los mnusculos, pectineos. (mm. pectinali). Estos recorren de atras hacia elonte la pared externa, desplegados como las ramas de un. “Arbol en Mera, ast un icioo macula onginad en el ane trcuspieo = “Pared interna (0 septal: esta constituida por el tabique inter aricular, deprimido'a nivel de la fosa oval, y por el tabique auriculo- ventricular, en la vecindad de la vilvula tredspide. oN Pared inferior. se encuentra ocupada fundamentalmente por dos sificios venosos, provistos de repliegues valvulares: * por detris, el orifcio de la vena cava inferior (v. cava inferior), cular, de 3 cm de didmetro, situado en la proximidad de la pared fosterior, sobre su borde anterior hace eminencia la. medialuna pars del plot de Eurtaguo alla vena ci fferion) miy ine insuficiente para oponerse al reflujo de la sangre venosa; * por delante (y hacia udentro), el orificio del seno coronario (sinus ‘oronariis), de 12 mm de didimetro, en contacto con el tabique inter funicular, esti provisto en su borde anteroexterno de la edloula de Tebesio (valvula sinus coronarti. pared superior. en forma de ciipuls, en su unin con la pared posterior presenta el orlficio de la vena cava superior (v. cava superior), Grular, de 2 em de diametro, no provisto de valvula 13. Representoion eave fraica do curculo derecho. 2 Takers de Lower 3 Mowuioe secineos 3 Ueno cone inter 3 Siro coronaria & Volvo posterior de lo wiisp 7 ‘ ° iv itere deo capi. Nala cmercr de to elap oe Fos ovo ‘ails de Views. TY Orejucte dent. 4. Vito ato door Thatta abiona cain Rete Coyade dele cone ‘Areva pulmaner derecho Force tminol ene oo Vena pulmonar superar de ae 6 Tubervlo de tower. J eno pulmonar inferior dere oho Avice ingen ‘anilo de Viessens 10 Fow ol AT fabtaoe cuscoloventiular 12. Valle de furoouie 1 linaa de reflec al peri ena ave inferior. Veteula de Tobe. Src del weno coronoro, ota ter dot spe, YVenineslo derecho. 20" Misesion pecingos Fascia termina ‘Cores somoaae de a oe foola derecho. react derecho ‘Wena def onera pulmonar 159wr 1 — Fared posterior: presenta a igual distancia de los orficios de las 1 Yo spor dt cocein on dos vents eavas un rodete vertical el fubdreufo de Lover 0 tubercle iistole después de lo seccion intervenoso (tuberculum intervenosum) y, més hacia afuera, la cresta de las ouriculas terminal (de His), que desde el punto de vista embriolégico corresponde © vee wperor Sa “mom ea Ta sepafacion entre el seno venoso (hacia adentro) y la auricula issues {gon Ker rimitiva (hacia afuera) a — Pared anterior: corresponde al orificio tricuspideo y presenta, swopeicans. ‘hacia arriba y hacia afuera, el orificio de la orejuela derecha, oculto en 13 Fon ope ntorwcit parte por una columna eamnosa de Se orden, ef pilar de la orejuela 14 i fete wera 1S Valva posterior de lo ticispi- b. Orificio tricuspideo 0 auriculoventricular derecho (ostium atrio- & ventriculare dextrum) 16 Woh nerd oie Viewer wince uado en la base del ventriculo derecho, y comunica a éste te. Tabque auricular la derecha. Alargado en sentido trasversal, de forma casi 19. Blum cronore circular, presenta grandes dimensiones, con: — un diimetro de 3,5 a4 cm, que admite tres dedos; — una circunferencia de 11 a 12 em, doneRtioniado casi veticalmente, mira hacia aris, hacia arriba y a La vdleula triciispide (valva tricuspidalis) se halla anexa al orificio, Se encuentra dividida en tres valvas, separadas por tres comisuras ¢ insertas en un anillo fibroso que forma la base del embudo valvular las puntas de estas tres valvas le han dado su nombre a la valvula tricis pide (del latin tri: tres, cuspis: punta) Se distingue una valva anterior, una valva posterior y una valva interna (figs. 15 y 16). = Valva anterior (cuspis anterior): Ia més extensa, deform | que angular, tiene un ancho de 3.a4.em en su base y una altura de 2,5 em, las cuerdas que la sujetan provienen sobre todo del pilar anterior y, en seu agar de fos ples exteroey del misled cone aia | pile Valea posterior (cuspis posterior: mucho mis reducida, ¢ |i también triangular, de 2cm de ancho y de 1,5cm de altura; recibe cue cuerdas del pilar posterior y de los pilares extemos. — Valva interna, o septal (cuspis septalis): la mas pequefia de las tabi tres, es trapezoidal y paraelual anllo bros. Se insena sobre eltabiqee | pile interventricular, en el limite del tabique auriculoventricular y dela | dos poreién membranosa, Numerosas cuerdas la stjetan alow parce ites fos y al pilar posterior. min Entre estas tes valvas se advierten, a veces, calvas intermedias, | com muy variables y menos individualizadas (hg. 17) yar “Suy’a menudo entre las valvas posterior e interna; — nas raramente entre las valvas anterior y posterior més larg sep! dos alt exte de « post Fg. 16. Vato superior de to wi val ricipide (hacia abajo 0 lo IEguerda. onto dl secon ‘oy 9 To derechos monuin pc eat apar grup 16018 12 . Ventriculo derecho (ventriculus dexter) Tiene la forma de una pirimide triangular, de base tricuspidea, lo jue permite deseribir tres paredes. Por entree mb etiaes eset oo media el lor anterior 0 miisculo papilar anterior (musculus papillaris anterior), felt" orden, muy voluminoso, de 2em de largo y que se dirige hacia imiba y atris. Su vértice cOnico esti unido mediante una decena de feeds a la valva anterior (y muy raramente a la posterior) = Pared interna (0 septal): corresponde a la porcién muscular del sbigue y presenta numerosos mamelones carnosos que forman los flores internos (musculi papillares septales); éstos pueden ser dividi- fs en dos grupos (fig. 18): * superior, situado en la base del infundibulo pulmonar y deno- sinado por Luschka “musculo papilar del cono arterial”; tinico y ‘rstante, de Tem de longitud, envia sus cuerdas hacia las valvas interna finterior, * inferior, mis complejo, comprende varios masculos pequenos, cl as Std dc Tosculcs raat mano de Lande toa erdas se dirigen a la valva interna (fig. 19). Entre la pared interna y Ia base del pilar anterior*¥e extiende una ta columna carnosa de 2° orden, la bandeleta ansiforme 0 pila igoargnal (wabecula septomarginalis) que describe wn curva sua hacia atris y a la derecha. = Pared inferior: es muy rica en colamnas de Ie orden, Presents ts pos de pilares 270i pilar posterior (musculus papillais posterior), de 1 em de fentia sus euerdas alas valvas posterior e inter; "los pilares externos, menos elisicos, coreesponden al borde siomo del ventriculo, entre las paredes anterior e inferior, en némero doe, estin unidos’ por numerosas cuerdas a las valvas anterior ¥ ieterion iu = Cuerdas: originadas en los pilares y destinadas a las valvas, serecen dispersas pero pueden ser clasificadas, sin embargo, en cuatro pos (fig. 17). '* Del pilar anterior: para las valvas anterior y posterior. ‘© De los pilares internos: para las valvas intema y anterior. Fe. 17._Oiifcio wives ober Tory desplngaso opin Neer) 1 Orie de o vena cove inte Coordoe tendinoson Por poser econode) Pir Valve error et tip oe Pr antes Par psterior wecconao, Porcion membrorona dal bs 13. Tobique euoloverticulr. 18, Visoverticlordlovi Blom oatphocs on = por ontarie, =e oe — Inds pape del con one 161Fie. 19,_Vstolterotdl verte ‘Brett abi agin hana) 1 Cayo do one 2 Veto ene infor, fo derecho el sen ce 1 Volvo posterior de o cap se 10. Pored onto del venus 32 Pil poverae 13. Bonde sate ne doo pred ventricle Forssn most Porcen membanota 17 Msc popior del en ne iro orl (nfunibu). Valea sometdnn sc 38 WAG tomo edo 22 Orijvelo saviews. 23 Vencode oa pulmonary 36 Bireacen polmonr. 9,20, 0 tbcoran enw [e5co dol buivo enrol sapar co pulmoner (I) et ora orice "por ala lon. ives imate de len os nics terdopestos oo versa, A oe © Dera P triers 162 * Del pilar posterior: para las valvas posterior ¢ interna, © De los pilares externos: para las valvas anterior y posterior. — Cmaras ventriculares: la valya anterior, al sumergirse en el senteculg derecho, determina ei cava dn. compartments imaras”, que se comunican entre sf por un orificio eliptico compren- dlido entre el borde libre de {a valva anterior, el pilur anterior, ky thandeleta ansiforme y el miseulo del cono arterial (Bg. 19), # La cdmara posteroinferior 0 auricular es la ciimara de entrada de la sangre venosa que sale de la auricula derecha. ‘© La cdmara anterosuperior o arterial es Ia cimara de salida, en relacién con el infundtbulo de la arteria pulmonar o cono arterial (conus teriosus); una saliencia muscular de concavidad anterior, el espoldn de Wolff o cresta supraventricular (crista supraventricularis), se extiende desde la pared anterior a la pared interna, por ar ‘misculo del cono arterial; este infundibulo, de 1,5 em de altura, tiene en su parte superior el orificio de la arteria pulmonar (ostium trunci pulmonalis, circular, de un diimetro de 2,5 em, orientado hacia arriba, atris y a derecha, y provisto de tres udlvulas sigmoideas 0 semilunares (valvula semilunaris): una anterior y dos posterolaterales; su borde libre, concave ‘estt reforzado por tn nédulo fibroso 0 nédulo de Morgagn de izq horD. CORAZON IZQUIERDO Las cavidades izquierdas comprenden también una auricula y un ventriculo, separados por el orificio mitral. a, Auricula izquierda (atrium sinistrum) (fig. 21) ‘Aun cuando es més redondeada que la auricula derecha, también describimos en ella seis paredes. — Pared externa (o tzquierda): lisa por detris, presenta por adelan- tel orificio de la orejuela izquierda (auricula sinistra) que conduce & tna cavided alargada y curva, de paredes revestidas por numerosas tolumnas carnosas; por este orificio puede introducirse quirirgicamente tdedo en la auricula para la comisurotomia de una estrechez mitral = Pared interna (o septal): constituida por el tabique interauriew ls, presenta el reptiegue semilunar (valvula foraminis ovalis), concavo facia arriba y adelante, el cual limita los vestigios del agujero de Botal he a veces pone en comunieacién a las dos auriculas, — Pared inferior: estrecha y ebneava, — Pared superior: regular y lisa, forma el techo de la auricula iaquierda, — Pared posterior: presenta en sus dos extremos los orificios de las venas pulmonates (dos derechos y dos izquierdos), eirculares, de 1,5 cm dediémetro, a veces reunidos de cada lado — Pared anterior: abierta sobre el orifieio mitra b. Orificio mitral o auriculoventricular izquierdo (ostium atrio- ‘entriculare sinistrum) Situado en la base del ventriculo, comunica a éste con la auricula ‘agierda, colocado a la izquierda del orificio trieuspideo, tambien es ceular pero mas pequeno que este, con "un didmetro de 3 em, que admite dos dedos; — na circunferencia de 9a 10cm en lamujeryde 10. 11 cm enel tombe 21 2019 1817 16 1B8iceconionon tquiedcs ober KGolerces comonee deb For posterior (seconod) Tobique inorenmcuir bor Gon manele) Tobiare vtcooven Seno coronas ree Secin dat ail mia! Revit nga fepiegue sorsiunar Depreston ove Wena pulmonar spent de reo More pulmonar suparin i Geert conse ‘acti pulmanat ena, Ugemem arena {CByado de 0 2000 {inte de reflenn cet perc Orjuete iz isla egroides inqier, Ylwula gmoisespovenn ajwolg sigmoid deren Infordibule polmonor ebiqun intrest: (por Sin membrana) rd, 163Orientado oblicuamente, mira, como el orificio tricuspfdeo, hacia atris, arriba y a la derecha. La edloula mitral (valva mitralis) se halla anexa a este orficio, Se divide en dos valvas separadas por dos comisuras e insertas sobre un anillo fibroso que forma parte del esqueleto fibroso del coraz6n (yéase Estructura del corarén). Apoydndose una sobre la ota on el ventreulo estas dos valvas han sido comparadas con la mitrade un obispo (de allf su nombre de valvula “mitral”. Se distingue una valva mayor y una valva menor (fig. 22). ¢ -Yataa mayor o val anterior (cupis anterior) de forma tape a ieee dal, tiene 2 cm de altura y se inserta sobre la mitad derecha del orificio A woo mia lereer, ital, en la union del brave interaular y del tabique auricle Bie de lor auras Valwule sigmoidee onmor , orientada hacia atrés, a la izquierda y (onero pelmonat abajo; eli Sgreides derecho = parietal (o septal), lisa en Ja parte superior, recibe abajo las {orere pulmo seria cterdas tendinosas y esti orientada hacia adelante, a la derecha y ariba, (cree pulmonon del lado de la cdmara arterial del ventriculo izquierdo. Yates, dom Sivan etniva peemtee Canetel peeetinnt ada itiem 5 $Elchs soncino wqvers forma pero més pequeta (altura: 1 om), se inserta sobre la mild a) {quieras del orifieo mitral: También presenta dos earas: ee seephion peaiorhe: — axil (0 auricular), lisa, orientada hacia adelante, a la derecha Be me rower a (i, fada hacia adelante, a la derechay 7 ie — parietal (0 ventricular), orientada hacia atris, izquierda y Weep omei ef» aajo, rete numerosascuerdas rs xx © Las comisuras separan estas dos valvas; una es anteroizquierda, a sere otra posteroderecha, De 8 a 10.mm de ancho, las comisuras resultn 11 Pored det ventricule iaquier- afectadas en la estenosis mitral de origen reumitico; alojan a veces una ee peauena ala seers (ys 23 938). pepe 1 Resin pec. fnando el orificio mitral esté cerrado posee Ia forma de une cee medialuna de concavidad anteroderecha. Vt uproar {ecetin de te ours in Nene, Valeulo sigmoidea ontetor {enario pulmonar “VSaule sqmoiiea derecho (enon puimora’ Miia eaedo (orers pulanas) aluia"sgmotdeo dorecho (coro) (ied sigmoideo inuierda (eave File sigmoisea powerer (core) ‘Riga fiboassacundonio (2 "rowers Value mayor dela mito Vale meter dele mil Bored del vortiuis tegen & Sect del pacar Tigone row principe! ode resto). Franie dips intoperi©. Ventriculo izquierdo (ventriculus sinister) De forma eénica, aplanado trasversalmente, comprende tres paredes ig. 25). = Pared anterior: recorrida por numerosas columnas camosas de By Ser orden, presenta sobre todo el pifar anterior (musculus papillaris Interior). Este es ednico y se implanta en la proximidad del borde inuierdo, proyectindose a media distancia entre el surco auriculoven- rreular y la punta del corazt Su vértice, mis 0 menos redondeado, esti provisto de dos ma- nelones: anterior, cuyas cuerdas legan a la mitad anterior de la valva posterior, cuyas cuerdas Megan a la mitad anterior de la valva — Pared posterior: presenta el pilar posterior (musculus papillaris, posterior), que nace en la proximidad del borde posterior, un poco mis Fig.22. Once mival abieno y Setplepado (sagin Neher) elu nguirde Fir oneroressonods) Volvo mayor te fo mia Clurmnas cmos elven Freul tguiedo Pilar postr Pior ater eeconase)Fe. 25. Vist lotro del venir Efaguierd abana cogtn Never Coerdonterdinoton Yalvo mayor de a mina. Yates mevor do mia. vero cove iene Soro conor queda (vena ce Moreh) irae gece 9 Veo pulmonar pein dere oo. guerda — 11, lagu vestigial de Morshal 12 Arora pulmonar nquers. 1b Area pulmonar decks 14 gameno oner! 18 Coyado de a sone. 18 etd ti de pr 17 Dalia inqierdodel enor 8 Drive iexuls. 18 Ploranerr. 166 cerca de la punta que el pilar anterior; tiene forma de surco, cuya cavidad va a encajarse, durante la sistole, en la convexidad dei pilar anterior. Su vé también presenta dos mamelones: * anterior, cuyas cuerdas Megan a la mitad posterior de Ia valva mayor; * posterior, cuyas cuerdas aleanzan la mitad posterior de la valva = Pared interna (9 septal): corresponde al tabique auriculoven- tricular (por arriba) y sobre todo al tabique interventricular; es lisa por atras y esta recorrida por delante por numerasas colurnas earnosas. — Cuerdas: de 2 a 5 mm de largo, forman dos semthamacas centradas sobre la comisura suprayacente, y se extiende desde los mamelones a las valvas. Entre los dos mamelones de cada pilar se halla a menudo un mamelén intermedio que envia una cuerda a la comisure ‘ sobre la valta mayor: las cuerdas se fijan solamente sobre su borde libre; * gobre la valva menor: se insertan también sobre a cara parietal de esta valva. Se pueden individualizar dos grupos de cuerpos: + del pilar anterior: para la mitad anterior de las dos valvas, y pan 1a comisura anterior, ‘© del pilar posterior: para lam Ja comisura posterior. id posterior de las dos valvas, y pars = Cémaras ventriculares: la valva mayor, al, hundirse en el ventriculo izquierdo, determina en la cavidad dos “cdmaras” que se ‘comunican entre sf mediante un orificio ovalado comprendido entree) horde libre de la valva, los dos pilares y lu pared ventricular intr26, Cronin gra de Te ssteordanes Serato deta sme ‘uresio cae Sensi croho, Tabiguenteentcsar Alice xq. Meetensens Enpuntoodo oswo:cavidoder dr hes sangre weno). ported loro. cvidodes ix ierds (omg oer. ++ La cdmara posteroinferior o auricular es la camara de entrada de ® Vasangre arterial que sale de Ia aurfeula izquierda; comprendida entre la ‘ava mayor y la porcién externa del ventriculo, comesponde al orificio 1 Jaital y contiene-a la valva menor. i * La cdmara anterosuperior o arterial es la cdimara de salida, mis smplia, comprendida entre la valva mayor y la pared septal; desciende hs el vertice del ventrculo, que comprende la punta, y asciende en freccién al orificio. aértico donde forma el infundibulo adrtico © tinducto abrtico de Sée, en relacién por adentro con la porelén membra- os (ig. 26) Sobre éste se encuentra el orificio adrtico (ostium aortae), circular, 4 15.cm de diet, orienta baci arb, adelante y In dered Stuado por delante y & la derecha del orificio mitral, proviene embrio- pow ore aey Ugcamente del tabicamiento del bulbo arterial y.s¢eneuentrasstdetris SB Rjalupintanes 4Vorifcio pulmonar; como este ultimo, se halla provisto de tres cvulas sigmoideas dispuestas a la inversa: una posterior y dos ante- 1 Somo venoteouruor dem ‘latcraes; su borde libre esti reforzado por un nodule fibroso o nodulo os fe Arancio (ig. 2. oe. 4 Tobque sonclovenmcalr 3 focte meter da bev 3 Imenenmevio Se ae econ 9. Falule sarc derecho Bee iifeceernoeass See teecoee 14, Covdod dea vik sores 16. Covdod de whale sigma ‘ie ponte. 17 Covdod elo wile sg rocked, 18 Gulica deo enero coor: ers i ~ ierSEGUNDA PARTE, Estructura del coraz6én 1 Armazén fbroso AT "Grupo trigonal B. Aniflo pulmonar 2. Fibras musculares ‘A. Fibras auriculares 3. Sist A B. Fibras ventricula- B e tema cardionector ‘Aparato atrionee- tor Ap: lonector Anatomfa functo- nal PLAN ‘Comunes Propias urictla dere- faurieula ize quierda rato. ventriew= 168 El corazén esti formado por un miisculo grueso, el miocardio (myocardium), excavado por las cavidades cardiacas y revestido: — interiormente por el Mincslon pationae (etogratio © controls) endocardio (endocardium), — exteriormente por una hoja del pericardio, el epi- cardio (epicardium), que es- tudiaremos con esta envol- ura, lar col tac trig A fibs ori! rela fen] refor insul yuxts cualeEl miocardio posee una estructura compleja, Esti compuesto por un smuzén fibroso dispuesto alrededor de los orificios valvulares y que ne de sostén a las fibras musculares estriadas. Ciertas zonas muscu- lies son mas diferenciadas y contienen fibras nerviosas que aseguran el latomatismo cardiaco, y constituyen el “sistema cardionector”. 1. Armazén fibroso Alrededor de los cuatro orificios principales del corazon se hallan locados anillos fibrosos (annuli fibrosi) que forman los efrculos tendi- tnsos de Lower. Especialmente resistentes, sirven de base de implan- teidn a las valvulas, ‘Tres anillos fibrosos (tricuspideo, mitral v abrtico) estin agrupados ‘un mismo plano y unidos entre si por dos zonas triangulares, los tigonos fibrosos (trigona fibrosa). Situado en un plano apenas supraya- fate, el anillo pulmonar esti elaramente aislado (Gig. 1). 4 GRUPO TRIGONAL. Se organiza alrededor de un gran nédulo triangular, el trigono iroso principal (0 derecho),que constituye el armazén esencial de los fiicios auriculoventriculares. De forma triangular de base anterior, five para orientar el orificio adrtico y presenta tres ngulos (fig. 2) — posterior: entre los orificios trieuspideo y mitral; = nteroderecho: entre los orificios tricuspideo y aértico; — anteroizquierdo: entre los orificios aértico ¥ mitral Ota formacién triangular, el trigono fibroso secundario (o izquier: “7h, mucho menos desarrollade, prolanga el ngulo anteroizauierdo, fore la valva mayor de la mitral y la valvula sigmoidea izquierda de} sci adrtico. Las tres anillos fibrosos, tangentes los unos a los otros, estin todos acionados por el érigono principal: + a la derecha: el anillo tricuspideo forma un cordén fibroelistico vas, més delgado hacia aris donde es suseptbe de distenderse #4 la izquierda: el anillo mitral, ovalado y més grueso, esti wzatlo contra el anillo aértico a nivel de la insercién de la valva or por detras, por el contrario, se encuentra como a la derecha una aide menor resistencia sobre la cual tratan de actuar, en los casos de nficiencia, las intervenciones “>plasticas”, * por delante: el anillo adrtico, circular, se halla constituido por la taposicién de tres arcos fibrosos eéneavos hacia arriba sobre los es se fia el borde adherente de cada valvula sigmoidea Fig. 1. Amazin ow dete Anil mi gore libres send Onhc asmio, ilo asp porn ont foe) ce meuspio, ‘Alo wisapre orn po ‘oreo, TMigona Hose princpa Grice mie {ano de manor redo. 169Fig 2, visa spar de coroxon Tito despus de a sesion Se 1s ural oepin Never 1 Vaivla.sgmoideo.onterae (ener puimone. 2 oho" igmosdno derecho (erera pulmonar 2 Miva agra iequerdo (erara euinora ae oiwta sigmoides quedo Tigre fibeoxo sacondaro (2 ‘rau Visloo mayer de 6 mit 2 Votre meso 8 a mia. 10. Roedcel orotate IW Seccon del perce, 12 Tagoro fibres principal ode a 13. Franp odpm infraperit | fail flv scopes, IS Valeo peri de a ete oe 16 Volvo tema oe lo ncn, I Valeo omens dee netap e 1 Tabique oviclovetrcvlr. 19. Flam eoenaro, 170 B. ANILLO PULMONAR ‘También circular y descompuesto en tres arcos fibrosos, est situade or delante del anlloaértico que provienc, como el. del bicamiens jel bulbo arterial, pero se encuentra més arriba que él y se hall: separado por tna estrecha banda fibroelistica: el filum coronario. 2. Fibras musculares Sobre este armazén fibroso se insertan las fibras musculaes del miocardio, cuyo desarrollo es funcién de la actividad mecénica de ki Caviddes cardinal. poca importanca dels iba auricle pone el espesor de las fibras ventriculares. A. FIBRAS AURICULARES (fig. 3) Fijas sobre los anillos fibrosos auriculoventriculares, estin co pests por fbr comunes a las dos aureus y fibres propias dec tuna de ellas.. 1. FIBRAS COMUNES ence eitionden de una suricula a ls ofm y se disponen en dy fasciculos: — vertical 0 asa interauricular (de Gerdy): originado en la can anterior auricular, detrés de la aorta, asciende a la izquierda de la ven ‘ava superior, luego se introduce enire las venas pulmonares derechas« fzquierdas y termina en la cara posterior de la auricula izquierda (fg. ‘— trasversal o fasetculo interauricular horizontal: forma une cit muscular que parte de la orejuela derecha, pasa por delante del orf de la vena cava superior, atraviesa el surco interauricular, cruza pe pendicularmente el fasciculo anterior y se retine con la orejel Ezquierda cuya base circunda. cael refi2. Vita parr deo fos {alocs y dal Sema cordonee Fras ouster inquierdos. ‘Yenot pulmoneres isuirson Fiver elon squirdon, Foscaulo “infrsvl” pote ‘oe Tondien Fesdeul.iteratiol anterior (Ge Bochner) 6 Menor pulmonores derechos. Vena cows inerer Foes oils derechos. 7 Nidule de Key lock Fowiclo interma poveror (otha 12. Fost internal acide Wenckebor. Foscuia rternadal antec Fbror ourevlors derechos ‘Anera ovonris devs, Grice orca Fron comunes intuncitu 18. Gai pulm 19 Arora coonere quiero. FIBRAS PROPIAS Alrededor de los orificios y sobre las paredes se organizan fibras nlares, particularmente desarrolladas a la izquierda, y fibras ansifor s,individualizadas en fasciculos a la derecha. — Auricula derecha = ss fbrasanulares, bastante delzadas, rodean el orifico de las venas cavas y el del seno coronario. = Las fibras ansiformes, fijas por delante al anillo tricuspideo, wrzan las paredes auriculares por detris, por fuera y por dentro. © Por detrds (fig. 4) En la parte medial, el fasciculo de Lower, sensiblemente vertical, sponde al tubérculo del mismo nombre y retine a las dos venas En la parte lateral, el fasctculo terminal, en franco relieve sobre el rio, coresponde a la eresta terminal (de His); forma un grveso jn muscular, de cuya concavidad salen los misculos pectimeos ¥ sa porcidn inferior se abre en abanico por delante de la vena cava rir. el as * Por afuera (fig. 5) Los muisculos pectineos (mm. pectinati) forman una importante red colunnas camosas de 3" orden, que se extienden horizontalmente un arco posterior, el fscfeuo ferminal;y un areo anterior, el anillo spideo: snto @ una quincena de columnas lels, entre las cuales la pared auricular es especialmente delgada: alta entre ella, de gran calibre, forma el “pilar de la orejuels 12”, que oculta en parte al orificio de este apéndice, desprovisto de Fig. 4. Fibro: popios de lo ov anulares, y se introduce en su cavidad; las columnas més bajas, "12 derecho. delgadas, se mezclan de modo progresivo con la expansién inferior fascfeulo terminal; la dltima parece continuarse con la valvula de Veone cava super. 1 2 Fesccio ermal io, por detrés del orficio del seno coronario, y constituye a veces 3 Fenrvlo de Lower. "funda sinusal” o tendén de Todaro sobre el cual engancha la valvula * fotcclo panwnsprir deo Tebesio (fi 5 bis); 5 Fascclo onterainforr de fo — el arco anterior forma la porcién muscular anteroextema del fora och lo tricuspideo, e interviene en Ia contraccién del orificio, un 65. Pored externa (0 88 deo ovicia derecho. oa terminal ‘Atco anterior (neo. G5ronio wewmp) dela, p esfin Fia.5 bis. De nqverdo 0 dare. de 6 ss odor, rio del sano corona. PS (Boreodo oct 3a por fo Conia de tebe 172, "lvulo de Euoqu, tenon « el orificio de la orejuela posee también una formacién esfinter na, cuyas fibras circulares legan a tomar contacto con las fibras mi periféricas del orificio mitral; Par de lo erivela derecho. » verdadero miicleo muscular, atado sélidamente al anillo, eeibe de ocho hhueve columnas camosas, originadas en el arco posterior, que se sobre la pared auricular como las ramias de un “arbol en espaldera © Por dentro (fig. 4) Los fasciculos de la fosa oval, o fasciculos del Limbo (limbus foss ‘ovalis) corresponden al anillo de Vieussens y pueden ser divididos « dos fascieulos: —"posterosuperior, originado en el fascfeulo de Lower, va haci adelante en direccién a la pared septal cireunscribiendo la porcin al “"anteroinfe Céneave hacia arriba y atts — Las fibras anulares, muy gruesas, forman un verdadero sistem * el orificio mitral esta rodeado por una banda muscular ovals imgver 4, Gxpornién on obi del fos Columnor comosar de to tmonclonpasineoe 16 Reeopotterir(ofonivltermi vm, fosa oval; se extiende desde la valvula de Eustaquio al J septal (hasta el trigono fibroso principal) en forma de un ar teriano que permite la oclusion de los diferentes orificios: a8 mm de ancho, fijada en el interior sobre el anillo fibroso; 7 fae SE a Se® los orificias de las venas pulmonares tienen finteriano, de 5 mm de ancho; en la mitad de fomin retine alas dos venas derechas. — Las fibras ansiformes, muy extendidas, rodean los esfinteres y risa la distancia refuerzan las paredes (fig. 6): un manguito ‘casos un orificio — algunas fibras circundan a a vez el orificio mitral y el orificio Jsplegindose hacia su periferia sobre la pared auricular; Motras fibras, mis excéntricas, se abren sobre a pared externa y bre el tabique interauricular; se encuentran por detras con los orificios ie las venas pulmonares y se separan para envolverlos. La disposicidn tangencial de las filbras ansiformes en relacién con ls fibras anulares crea, en la proximidad de los principales orificios, joa _bltuna serie de zonas triangulares muy poco muscularizadas. fren“) FIBRAS VENTRICULARES (figs. 7 y 8) Como para las auriculas, comprenden fibras comunes y fibras sopias, a las cuales conviene agregar fibras interventriculares. sae FIBRAS COMUNES. Fen Muy superficiales, situadas debajo del epicardio, forman una capa ‘espesa, fijada sOlidamente sobre el armazén fibroso; en la superli- ‘del corazén su trayecto en espiral las conduce hacia la punta, donde iman un “temolino” (o rosa de Sénack y luego al tabi ‘lar; su contraceién provoca durante la sistole un movimiento Je sin ventricular. FIBRAS PROPIAS alta Mas profandas, y mucho mis desarolladas, rodean a cada ven- — a la derecha, desprendidas del anillo tricuspideo, recoren licyamente el ventriculo hasta los pilares y constituyen Ia pared del fundtbulo pulmonar; «ala izquierda, desprendidas del trigono fibroso secundario y del illo mitral, rodean horizontalmente al ventriculo y se pierden en el ique interventricular asf como en los pilares. tema Jada, teria- [mis Fig. 6, Fbros mucuores de Jo Sorin nquiedo je superior 1 bros onitrmen. 2 Fibres onulores de lo orivalo 3 Gavi de fo oejets inguin 4 Vena: pulmonoresisqierdon $3 Venor pulmonors decor 8 ies Bete aur 7. Volvo mayor de to vita nila fotze mite 9 Fibos enone dal ict mi7. Visi onerioe de oe los Milos Sel cwozin, 1 Vena cov superi 2 Oiled intra ronne 7 [Sty ner 3 Vorw espa tem i 10 Aneto elmore ile 12 foto okendere Vito poser de los 6 etna dl cron, 11, Von pulmonar superior dre Se 12. Kraio pulmonar derecho 13. Arai pulmanor quien, Estas fibras propias, atin denominadas “parietales”, son en especi importantes desde el punto de vista fisiologice y constituyen el aparsto. de'"propulsion”. 3. FIBRAS INTERVENTRICULARES Mis profundas todavia, provienen de las fibras anteriores y comple tan la poreién muscular del tabique interventricular; Hegadas a la punt, algunas aleanzan las columnas carnosas de 2° y 3" orden y los p'laes, otras, denominadas “indirectas”, pasan de un ventriculo a otro. Esta descripcién muy esquematica de la estructura del miocarde ventricular se aproxima sin embargo al antiguo concepto de Winslow: “el coraz6n esti compuesto por dos sacos musculares contenidos en un tercer saco, también muscular”. der pris baje Wei. Sistema cardionector Es responsable del automatismo cardiaco y esté formado por un sma muscular espeeffieo que asoeia los diferentes “nudos” del tejido (de alli el nombre de “nector”, del latin “nectere”: anudar). Se lo divide en dos segmentos (fig. 9) = sinusal, comespondiente al sistema atrionector; = atrioventricular, correspondiente al aparato ventriculonector. APARATO ATRIONECTOR (fig. 11) Situado en la auricula derecha, esti representado por el nédulo de thy Flack 0 nédulo sinoauricular (nodus sinuatrialis). = Situacién; entre el orificio de la vena cava superior y la aurfoula cha, ocupando los dos tercios superiores de la cresta terminal auc. brioldgicamente, separa el seno venoso (hacia adentro) de la auricula itiva (hacia afuera). — Forma: maciza con un gran extremo superior, muy superficial, cl endocardio, a veces con una mancha amarillenta de grasa que ‘como reparo, y con una porcién alargada que se dirige, sin warla, hacia la vena cava inferior, penetrando progresivamente en el fio debajo de un pequeno fasciculo muscular, el fasciculo de bach. = Dimensiones: longitud, 20 mm; ancho, 4 mm, = Vascularizacién: por la arteria del atrionector (de Géraudel), in en los dos tercios de los casos en la coronaria derecha, y en ef jo restante de la coronaria izquierda. APARATO VENTRICULONECTOR (figs. 10 y 11) Comprende dos formaciones: el nédulo de Aschoffy Tawara y el haz His (con sus dos ramas). 1, NODULO DE ASCHOFF ¥ TAWARA 0 nédulo auriculoven- lar (nodus atrioventricularis) — Situacién: sobre el piso de Ia aurfgula derecha, contra el tabique suricular, en el tridngulo de Koch. Este se halla formado: = por detris, por el orificio del seno coronario; = bor abajo, por I insercion de a val otra de I inde; = por arriba, por la banda sinusal (0 tendén de Todaro). = Forma; en abanico, cuya base, extendida hacia la derecha, cons- ye las fbras dispersas del nddulo de Zahn y cuyo vértice, condensado biequierda y adelante, se continiia en el haz de Hi — Dimensiones; de 3.a4 mm de ancho (en su porcién condensada). HAZ DE HIS 6 fsceolo mutleuloventoular (hsceuke atric ricularis). — Situacién; en la prolongacién del nédulo de Aschoff y Tawara, jende en el tabique auriculoventricular, Iuego sigue el rior de la porcién membranosa permaneciendo siempre sobre la rficie derecha del tabique; cruza asi la inserci6n de la valva interna ‘ricuspide y constituye en este punto el peligro principal cuando se el cierre quirdrgico de las comunicaciones interventriculares a ‘de la porcion membranosa. = Forma: cord6n regular, redondeado o aplanado. Fa. 9. Esquamotzaciin del ste: Ime corionacor (cn law fecn So By decane 1 Nédulo de Keith y lack (1907) 2 Nédule de Ahoy tower (1906) Hos de Hie (1899), ome tui del hor de Mi + Rome davcro del hor de Plena de Purine el verte ‘aquierdo (1843) Plaxo de Purine del venue ‘oreeho (1845).saaypbimensiones: longitad, 10 a 15 mm; ancho, 3 sm; expesor, 22mm, — Vaseularizacién: el nédulo de Aschoff y Tawara y el haz de His ‘estin vascularizados por la mis elevada de las ramas septales posterio- tes, nacida en la coronaria derecha, por debajo de la “cruz de los surcos. & RAMAS DEL HAZ DE HIS (figs. 11 y 12) Uae ver epee sla poss execioc ex perc merabranosa, ol ae Me His sc Givids en dos mrmas (Aerecha © lnqulerds) que cabalgan sobre Sia weiotoe dela porcion muunclary escendea sabte ves caret respectivas. — La rama derecha (crus dextrum), de La 2 mm de grosor, parece longar el fascieulo de origen; corre primero por debajo del endocar- jo, luexo penetra en la bandeleta ansiforme y alcanza asi el pilar Interior dela trietspide; termina por ultimo. en las paredes’ del ‘entriculo derecho desplegindose en forma de plexo de Purkinje. Esta vascularizada por la arteria del pilar anterior, originada en la # septal anterior (de la interventricular anterior, rama de la coronaria inguierda). = La rama izquierda (crus sinistrum), més voluminosa, atraviesa el ‘bique entre la porcién membranosa y la porcién muscular, por debajo ‘l espacio comprendido entre la valvula aértica posterior y Ia valvula vértica derecha. Desciende debajo del endocardio de la cara izquierda I tabique interventricular y luego se divide en filetes anterior y ppsterior para los pilares correspondientes, antes de abrirse en las puredes del ventrfculo izquierdo en el plexo de Purkinje. Esté cascularizada: — por arriba, por las septales anteriores (de la coronaria izquierda); — por abajo, por las septales posteriores (de la coronaria derecha). (© ANATOMIA FUNCIONAL et ee eee ier ee ae eee fareapaso’' del ritmo cardiaco:establece wn ritmo “sinusal”™ 4e 80 pulsaciones por minuto; pero también controla los centros subya- Seer aieaneas een ae ee ea Poa eon eerie iaricular utilizando los principales fasciculos: — hacia adentro, faseiculo de Lower y fasciculo de la fosa oval; Sens esis eee i — hacia afvers, las colummnas carnosas de los misculs pectinens El nédulo de Aschoff y Tawara somete la ion del influjo a ‘ma extraordinaria disminucion, estf bajo la dependencia del nao ‘nusal pero, si el ritmo sinusal desaparece (bloqueo auriculoventricu- |i}, se vuelve excitomotor y establece“un ritmo “nodal” entre 40 y pulsaciones por minuto. El haz de His conduce de nuevo el influjo a una velocidad normal twa ef plexo de Purkinies puede realizar un ritmo “idioventrcular” ‘atte 30 y 35 pulsaciones por minuto; Ia afeccién patolégica de una rama ielhaz de His provoca un “bloqueo de rama’. eget EC. rei los Tendmenos eléctigs I, sontaceion jaca y permite controlar la propagacion de la onda de excitacién Zksde el nédulo sinusal hasta los extremos del plexo de Purkinje. Fa. 12, Eequematzocin del 2: Feta cardionesor (an ls fechas ew cancsoumant) 1 Nsuto death y Fock (1907. 2 Nédulo de Aschol y Toware (900) 3 Horde His (1999) 4 Romo derecho del for ds Ha, Plara de Portine delve ‘equirdo (1843) ‘5 Plexo de Purine de! vent (oideacho (1845). v7