Anna Andany Lestari 1010211056

Tuberkulosis dapat menyerang beberapa organ tubuh, di antaranya paru-paru, ginjal, tulang, dan usus. Pembahasan di sini diarahkan terutama terhadap pengobatan tuberkulosis paru. Tujuan pengobatan tuberkulosis ialah memusnahkan basil tuberkulosis dengan cepat dan mencegah kambuh. Idealnya pengobatan untuk menghasilkan pemeriksaan sputum negatif baik pada uji hapusan dahak maupun biakan kuman, dan hasil ini tetap negatif untuk selama-lamanya. pemilihan obat, resistensi, paduan terapi, paduan terapi tuberkulosis pada penderita defisiensi imun, efek samping, pengobatan pencegahan, terapi kortikosteroid pada tuberkulosis, dan penilaian hasil pengobatan.
2

PEMILIHAN OBAT. Ada dua prinsip pengobatan tuberkulosis, yaitu paling sedikit menggunakan dua obat, dan pengobatan harus berlangsung setidaknya 3-6 bulan setelah sputum negatif untuk tujuan sterilisasi lesi dan mencegah kambuh. Hanya basil yang sedang membelah yang dapat dibunuh oleh antituberkulosis. Mycobacterium tuberculosis bersifat aerob obligat, karenanya frekuensi pembelahan dan aktivitas metabolismenya bervariasi tergantung kadar oksigen di tempat hidupnya. Selain itu, basil ini juga dipengaruhi oleh pH hngkungan sekitarnya.

Ada hipotesis yang menyatakan bahwa kuman tuberkulosis yang berkembang dalam lesi dapat dibedakan atas 3 kelompok berdasarkan tempat basil berada. Pertama, basil yang berada dalam kavitas (lesi rongga) dan aktif membelah karena tekanan oksigen dalam kavitas ini tinggi dan suasananya netral atau agak basa. Kedua, basil yang berada dalam lesi berkiju tertutup dan membelah secara lambat atau intermiten (berselang) karena tekanan oksigen di sini rendah dan suasananya netral. Kelompok ketiga adalah basil yang berada dalam sel makrofag yang suasananya asam. Basil di sini relatif lambat membelah. Kemudian ada bukti bahwa efektivitas antituberkulosis berbeda tergantung dari kecepatan pembelahan populasi basil dan pH lingkungannya. Inilah yang mendasari pengobatan tuberkulosis dalam dua puluh tahun terakhir ini
4

Pengobatan tuberkulosis paru-paru hampir selalu menggunakan tiga obat INH, rifampisin, dan pirazinamid pada dua bulan pertama selama tidak ada resistensi terhadap satu atau lebih antituberkulosis primer ini. Isoniazid dan rifampisin adalah dua obat yang sangat kuat dan bersifat bakterisid untuk basil ekstrasel, intrasel (dalam makrofag), dan basil dalam jaringan yang berkiju. tetapi, rifampisin dan pirazinamid lebih aktif pada basil dalam sel (makrofag) dan dalam jaringan berkiju daripada isoniazid (lihat tabel).

Kebanyakan Obat TBC dapat menimbulkan efek samping, yaitu: Mual dan/atau muntah Sakit kuning (kulit dan mata berwarna kuning, kencing berwarna gelap) Demam yang tidak biasanya atau rasa lelah Kesemutan pada tangan atau kaki / sakit pada persendian Gatal-gatal pada kulit, lebam Penglihatan menjadi kabur atau buta warna merah/hijau

Rifampicin (salah satu obat TBC) menyebabkan perubahan warna air kencing, keringat dan airmata menjadi dadu-jingga. Ini adalah reaksi yang normal dan tidak menimbulkan masalah kecuali jika Anda mengenakan lensa kontak.

Pada saat Anda diobati untuk TBC, Anda perlu melakukan kunjungan bulanan ke Klnik TBC. Tujuan dari kunjungan ini adalah: Untuk memastikan bahwa pengobatan berjalan dengan baik dan Anda minum tablet-tablet dengan benar. Memeriksa berat badan dan kesehatan secara umum, memastikan bahwa tidak ada kuman dalam dahak Anda, dan rontgen dada Anda mengalami kemajuan. Untuk memastikan bahwa Anda tidak mengalami efek sampingan dari tablet-tablet tersebut.

Obat yang digunakan untuk TBC digolongkan atas dua kelompok yaitu : Obat primer : RHZE (Rifampisin Isoniazid Pirazinamid Etambutol) dan S (Streptomisin) Obat sekunder : Exionamid, Paraaminosalisilat, Sikloserin, Amikasin, Kapreomisin dan Kanamisin. Kemasan : kombipak dan FDC

Mekanisme kerja :isoniazid diaktivasi oleh M.tuberculosis catalase-peroxidase enzyme KatG hasilkan unsur radikal bebas dari oksigen (superoxide, hydrogenperoxide, dan peroxynitrite) dan radikal bebas organik menghambat pembentukan mycolic acid pada dinding sel bakteri kerusakan DNA kematian basil (bakterisid)

Nama generik : isoniazid Nama dagang : inoxin, kapedoxin, pulmolin, suprazid Indikasi : tuberkulosis dalam kombinasi dengan obat lain Kontra-indikasi : penyakit hati yang aktif Bentuk sediaan : tablet Dosis dan aturan pakai : dewasa : 5 mg/kg per hari (dosis yang biasanya 300 mg/hari), 10 mg/kg/hari 3 kali seminggu atau 15 mg/kg 2 kali seminggu (maksimal 900 mg)

Anak : 10-15 mg/kg/hari dalam 12 dosis terbagi (maksimal 300 mg/hari), 20-30 mg/kg 3 kali seminggu (maksimal 900 mg) Efek samping : mual, muntah, konstipasi, neuritis perifer, dengan dosis tinggi, neuritis optic, kejang, episode psikosis, vertigo, reaksi hipersensitif seperti demam, eritema multiforme, purpura, agranulositosis, anemia hemolitik, anemia aplastik, hepatitis (terutama pada usia lebih dari 35 tahun), sindrom Sistemik Lupus Eritema, elagra, hiperrefleksia,hiperglikemia dan ginekomastia Resiko khusus : kelainan fungsi hati

Mekanisme kerja : Dihidrolisis menjadi asam pirazinoat yang merupakan metabolit utama yang menghambat bakteri di monosit oleh enzim pirazinamidase (bakterisid)

Nama generik : pirazinamid Nama dagang : corsazinamid, prazina, sanazet, TB Zet Indikasi : tuberkulosis dalam kombinasi dengan obat lain Kontra-indikasi : porfiria gangguan fungsi hati berat, hipersensitifitas terhadap pirazinamid Bentuk sediaan : tablet Dosis dan aturan pakai : dewasa : 15-30 mg/kg/hari, 50 mg/kg dua kali seminggu, 2530 mg/kg ( maksimal 2,5 g) 3 kali seminggu.

anak : 15-30 mg/kg/hari (maksimal 2 g/hari), 50 mg/kg/dosis 2 kali seminggu (maksial 4 g/dosis) Efek samping : hepatotoksisitas termasuk demam, anoreksia, hepatomegali, splenomegali, jaundice, kerusakan hati, mual, muntah, urtikaria, artralgia, anemia sideroblastik. Resiko khusus : kelainan hati kronik

Mekanisme kerja : Hambat transkripsi gen mikobakteri dgn memblok polimerase RNA cegah bakterisintesis mRNA dan protein kematian sel. Bersifat bakterisid

Nama generik : rifampisin Nama dagang : lanarif, medirif, rifabiotic, rimactane, rifamtibi, rifacin Indikasi : bruselosis, legionelosis, infeksi berat stafilokokus kombinasi dengan obat lain. Tuberkulosis dalam kombinasi dengan obat lain Kontra-indikasi : jaundice (sakit kuning) Bentuk sediaan : kapsul, kaptab

Dosis dan aturan pakai : 10 mg/kg (8-12 mg/kg) per hari, maksimal 600 mg/hari 2 atau 3 kali seminggu Efek samping : gangguan saluran cerna seperti anoeksia, mual, muntah, sakit kepala.

Mekanisme kerja : menghambat enzimarabinosyltransferase yang dihasilkan oleh embB gene yang merubah arabinose menjadi arabinogalactan. Bersifat bakteriostatik

Nama generik : etambutol Nama dagang : bacbutol, corsabutol, parabutol Indikasi : tuberkulosis dalam kombinasi dengan obat lain Kontra-indikasi : anak di bawah 6 tahun, neurotis optic, gangguan penglihatan Bentuk sediaan : tablet

Dosis dan aturan pakai : dewasa : 15-25 mg/kg/hari, 50 mg/kg 2 kali seminggu, 25-30 mg/kg 3 kali seminggu anak (di atas 6 tahun) : 15-20 mg/kg/hari (maksimal 1 g/hari), 50 mg/kg 3 kali seminggu (maksimal 4 g/dosis) Efek samping : neuritis optic, buta warna merah/hijau, neuritis perifer Resiko khusus : kelainan ginjal

Mencegah sintesis protein mengganggu permeabilitas membran hingga lisis Konsentrasi rendah hanya menghambat pertumbuhan Bersifat bakteriostatik dan bakterisid

Nama generik : streptomisin Nama dagang : streptomisin sulfat meiji Indikasi : tuberkulosis dalam kombinasi dengan obat lain Kontra-indikasi : hipersensitif terhadap aminoglikosida Bentuk sediaan : serbuk injeksi 1g/vial, 5 g/vial

Kemungkinan obat yang dipakai dalam kasus adalah Rimfapisin

Rifampisin adl derivat semisintetik rifamisin B yaitu salah satu anggota ketompok antibiotik makrosiklik yg disbt rifamisin. Kelompok ini dihasilkan oleh Streptomyces mediterranei. Obat ini merupakan ion zwitter, larut dlm pelarut organik dan air yg pH nya asam.

AKTIVITAS ANTIBAKTERI. Rifampisin menghambat pertumbuhan berbagai kuman gram-positif dan gram-negatif. Thd kuman gram-negatif kerjanya lbh lemah dp tetrasiklin, kloramfenikol, kanamisin, dan kolistin. Dpt menghhambat pertumbuhan beberapa jenis virus. In vitro, rifampisin dalam kadar 0,005-0,2 g/ml dpt menghambat pertumbuhan M. tuberkulosis. In vivo, rifampisin meningkatkan aktivitas streptomisin dan isoniazid thd M. tuberculosis, tetapi tdk bersifat aditif thd etambutol.

29

Mekanisme kerja Rifampisin terutama aktif thd sel yg sedang bertumbuh. Kerjanya menghambat DNA-dependent RNA polymerase dr mikobakteria dan mikroorganisme lain dg menekan mula terbtknya (bukan pemanjangan) rantai dlm sintesis RNA. Inti RNA Polymerase dr berbagai sel eukariotik tdk mengikat rifampisin dan sintesis RNAnya tdk dipengaruhi. Rifampisin dpt menghambat sintesis RNA mitokondria mamalia tetapi diperlukan kadar yg lbh tinggi dp kdr utk penghambatan pd kuman.
30

FARMAKOKINETIK. Pemberian rifampisin per oral menghasilkan kdr puncak dlm plasma setelah 2-4 jam; dosis tunggal sebesar 600 mg menghasilkan kdr sekitar 7 g/ml. Asam para-amino salisilat dpt memperlambat absorpsi rifampisin, shg kadar terapi rifampisin dlm plasma tdk tercapai. Bila rifampisin harus digunakan bersama asam para amino salisilat, maka pemberian kedua sediaan harus berjarak waktu 8-12 jam. Setelah diserap dari saluran cerna, obat ini cepat diekskresi melalui empedu dan kmd mengalami sirkulasi enterohepatik. Obat ini cepat mengalami deasetilasi, shg dlm waktu 6 jam hampir semua obat yg berada dlm empedu berbtk deasetil rifampisin, yg mempunyai aktivitas antibakteri penuh. Rifampisin menyebabkan induksi metabolisme, shg walaupun bioavailabilitasnya tinggi, eliminasinya meningkat pd pemberian berulang. Rifampisin didistribusi ke seluruh tubuh.
31

INTERAKSI OBAT. Pemberian PAS bersama rifampisin akan menghambat absorpsi rifampisin sehingga kadarnya dalam darah tidak cukup. Rifampisin merupakan pemacu metabolisme obat yang cukup kuat, sehingga berbagai obat hipoglikemik oral, kortikosteroid, dan kontrasepsi oral akan berkurang efektivitasnya bila diberikan bersama rifampisin. Mungkin dapat terjadi kehamilan pada pemberian bersama kontrasepsi oral, Rifampisin mungkin juga menganggu metabolisme vitamin D sehingga dapat menimbulkan kelainan tulang berupa osteomalasia.

STATUS DALAM PENGOBATAN. Rifampisin merupakan obat yang sangat efektif untuk pengobatan tuberkulosis dan sering digunakan bersama isoniazid untuk terapi tuberkulosis jangka pendek.
32

Anna Andany Lestari 1010211056

Inhalasi Mycobacterium tuberculosis Fagositosis oleh

Kuman mati

makrofag alveolus paru

Kuman hidup berkembang biak Pembentukan fokus primer Penyebaran limfogen Penyebaran hematogen Kompleks primer Terbentuk imunitas seluler spesifik

Masa inkubasi (2-12 minggu)

Uji tuberkulin (+)

Sakit TB Komplikasi kompleks primer Komplikasi penyebaran hematogen Komplikasi penyebaran limfogen Meninggal Imunitas turun Reaktivasi / reinfeksi Sembuh

Infeksi TB

Imunitas optimal

Sakit TB
34

Gambar 1. patogenesis tuberkulodid (dibuat berdasarkan beberapa sumber)

Kalender perjalanan penyakit Tuberkulosis primer

Kompleks Primer Sebagian besar sembuh sendiri (3-24 bulan) Pleural effusion (3-6 bulan

Erosi Bronkus (3-9 bulan) Meningitis TB Milier (dalam 12 bulan)

TB Tulang (dalam 3 tahun) TB Ginjal (setelah 5 tahun)

INFEKSI

HIPERSENSIVITAS

KEKEBALAN

1 tahun 2-12 minggu (6-8 minggu)

Risiko tertinggi untuk Risiko menurun Komplikasi Lokal dan Diseminasi

35

1. 2.

3. 4. 5. 6.

Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi. Nafsu makan tidak ada (anorexia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik dengan adekuat (failure to thrive). Demam lama dan berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifus, malaria atau ISNA), dapat disertai keringat malam. Pembesaran kelenjar limfe superfisial yang tidak sakit dan biasanya multipel. Batuk lama lebih dari 30 hari. Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare.

36

1. TB kulit / skrofuloderma 2. TB tulang dan sendi - Tulang punggung (spondilitis) : gibbus - Tulang panggul (koksitis) : pincang - Tulang lutut : pincang dan / bengkak Dengan gejala pembengkakan sendi, gibbus, pincang, sulit membungkuk 3. TB otak dan saraf - Meningitis : iritabel, kaku kuduk, muntah muntah dan kesadaran menurun. 4. TB mata - Conjunctivitis phlyctenularis - Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi) 5. TB organ organ lainnya

37

Rontgen tidak khas kecuali Milier

- Non sugestif : infiltrat minimal (flek paru) - Sugestif : - Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dgn / tanpa infiltrat - Konsolidasi segmental / Lobar - Milier - Kalsifikasi - Bronkiektasis - Kavitas - Efusi pleura, - destroyed lung

38

- PA & LATERAL - Rontgen Paru tidak jelas CT Scan thoraks

39

Positif 1. Infeksi TB alamiah a. Infeksi TB tanpa sakit b. Infeksi TB dan sakit TB c. Pasca terapi TB
2. Imunisasi BCG (Infeksi buatan) 3. Infeksi M. Atipik / M. Leprae Negatif 1. Tidak ada infeksi TB 2. Masa inkubasi infeksi TB 3. Anergi
40

a. Dicurigai Tuberkulosis 1. Anak sakit dengan riwayat kontak penderita tuberkulosis dengan diagnosis pasti 2. Anak dengan : Keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk rejan Berat badan menurun, batuk dan mengi yang tidak baik dengan pengobatan untuk penyakit pernapasan Pembesaran kelenjar superfisial yang tidak sakit b. Mungkin Tuberkulosis Anak yang dicurigai tuberkulosis ditambah : Uji tuberkulin positif (10 mm atau lebih) Foto rontgen paru sugestif tuberkulosis Respons yang baik pada pengobatan dengan OAT c. Pasti Tuberkulosis (confirmed TB) Ditemukan hasil tuberkulosis pada pemeriksaan langsung atau biakan Identifikasi Mycobacterium tuberculosis pada karakteristik biakan

41

Parameter Kontak TB

0 Tidak jelas

2 Laporan keluarga (BTA negatif atau tidak jelas) BTA (+)

Uji tuberkulin

Negatif

Positif (=10mm, atau = 5 mm pada keadaan imunosupresi) BB/TB<90% atau BB/U<80% > 2 minggu Klinis gizi buruk atau BB/TB <70% atau BB/U<60%

Berat badan/keadaan gizi Demam tanpa sebab jelas

Batuk
Pembesaran gelenjar limfe kolli, aksila, inguinal Pembengkakan tulang / sendi panggul, lutut, falang Foto toraks Normal/kelahir

= 3 minggu
> 1cm, jumlah .1, tidak nyeri

Ada pembengkakan

Catatan : an tidak jelas TB* Diagnosis dengan sistem skoring ini ditegakan oleh dokter. Bila dijumpai gambaran milier atau skrofuloderma, langsung didiagnosis TB. Berat badan dinilai saat datang (moment opname) Demam dan batuk tidak ada respons terhadap terapi sesuai baku Foto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak

Gambaran sugestif

42

1. 2. 3.

Medika Mentosa Penataan Gizi Lingkungan : TB anak tidak menular TB dewasa ! (sentrifetal sentrifugal) Obat utama ( first line ) : INH,ripamfisin,PZA,ETB,Strep Obat lain ( second line ) : RAS, viomisin, siklosepin, etionamid, kanamisin, kapriomisin.

43

Berat badan (kg)

2 bulan

4 bulan

59 10 14 15 19

RHZ (75/50/150 RHZ (75/50 mg) mg) 1 tablet 1 tablet 2 tablet 3 tablet 2 tablet 3 tablet

20 32

4 tablet

4 tablet

Catatan Bila BB > 33 Kg, dosis di sesuaikan dengan tabel 1 (perhatikan dosisi maksimal). Bila BB < 5 kg sebaiknya dirujuk ke RS. Obat Tidak Boleh diberikan setengah dosis tablet. Anak dengan BB antara 9 10 diberikan 1 tablet.

44

- Imunisasi BCG - Kemoprofilaksis INH 5-20 mg/kg bb/hari - Primer : cegah infeksi, kontak tidak akti (BTA -) - Sekunder : cegah aktifitas infeksi (Mt + ,klinis & rontgen - ) * Balita * Morbili * Varisela * Pertusis * Imunosupresi lama - Hindari kontak - Diagnosis / obati kasus TB dengan benar (DOTS)

45