Desinfeccion

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN HOSPITALARIA
2002
Este trabajo se realiz con la participacin de:

Lic. Ana Borja Hernani (MINSA) Lic. Patricia Burga Coronado (MINSA) Dr. Jaime Chang Neyra (USAID) Dr. Winston Loyola Balarezo (MINSA) Dr. Fernando Llanos Zavalaga (MINSA) Lic. Rosa Rosales de Zavala (MINSA) Dr. Martn Yagui Moscoso (MINSA) Lic. Maria Elena Yeckle Chuquipiondo (MINSA)
Esta publicacin fue realizada con el apoyo tcnico y financiero del Proyecto Viga Enfrentando a las amenazas de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes (Convenio de donacin entre el Ministerio de Salud de Per y la Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos, USAID).
P ROY E C T O
M IN S A / U S A I D
Ministerio de Salud. Avenida Salaverry - Cuadra 8 s/n - Jess Mara Lima, Per. Cualquier correspondencia dirigirla al Proyecto Viga (MINSA-USAID) Camilo Carrillo #402 - Jess Mara Lima, Per. Telfonos: 332382 3323458 http://www.minsa.gob.pe/pvigia ISBN: 9972- 39820- 4 Depsito Legal: 501 1 302003- 35 01 Razn Social: Ministerio de Salud
El docum ent es de us y r oducci l e, t al o par al ent o o epr n i br ot ci m e, sem pr y cuando s cie l i e e t a pr ocedenci delm im o y no s utl con fnes com er al . a s e ice i i ci es
M ANUAL DE D ESINFECCIN Y E STERILIZACIN H OSPITALARIA
MINISTERIO DE SALUD
ALTA DIRECCIN Doctor Fernando Carbone Campoverde Ministro de Salud Doctor Oscar Ugarte Ubilluz Vice Ministro de Salud DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Dra. Rene Luisa Hidalgo Jara Directora General DIRECCIN EJECUTIVA DE SERVICIOS DE SALUD Dr. Seimer Escobedo Palza Director Ejecutivo PROYECTO VIGA Dra. Luz Esther Vsquez Vsquez Directora
AG R ADECIMIENTO S
La Direccin General de Salud de las Personas, expresa su agradecimiento a la USAID y al Proyecto Enfrentando a las amenazas de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes - VIGA (Ministerio de Salud del Per Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, USAID), por el apoyo tcnico y financiero para el cumplimiento de la presente obra. Al equipo de profesionales conformado por la Lic. Patricia Burga Coronado, Lic Mara Elena Yeckle Chuquipiondo y Lic. Rosa Rosales de Zavala; a la Asociacin de Enfermeras de la Central de Esterilizacin por sus aportes tcnicos para el desarrollo del Manual; a los diferentes profesionales de hospitales del Sector Salud y a otras importantes instituciones que brindaron sus aportes tcnicos y sugerencias al presente documento de trabajo. Entre ellos, mencionamos a: Instituto Materno Perinatal. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Hospital Central de la Fuerza Area del Per. Hospital Regional Docente de Trujillo. Hospital Nacional del Sur EsSalud. Hospital Guillermo Almenara I Hospital Arzobispo Loayza Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Hospital San Bartolom. Hospital Beln de Trujillo. Hospital Regional Hermilio Valdizn Medrano. Hospital Daniel A. Carrin de Huancayo. Hospital El Carmen de Huancayo. Hospital San Jos. Universidad Peruana Cayetano Heredia - Facultad de Enfermera. Colegio de Enfermeros del Per.
NDICE
INTRODUCCIN NORMAS
BSICAS PARA LA DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN
CAPTULO I : LIMPIEZA
1.1. DEFINICIN .............................................................................................................. 1.2. OBJETIVOS .............................................................................................................. 1.3. PRINCIPIOS GENERALES DE LA LIMPIEZA 17 17 17 18
..............................................
1.4. PRINCIPIOS QUMICOS DE LA LIMPIEZA ...................................................
1.5. LAVADO DEL MATERIAL .................................................................................... 18 1.5.1. Lavado Manual. .............................................................................. 18 1.5.2. Lavado Mecnico. ............................................................................. 19 1.6.INSUMOS PARA EL LAVADO ............................................................................. 1.6.1 Detergentes. ................................................................................................ 1.6.2 Lubricantes. ................................................................................................ 1.6.3 Agua. .............................................................................................................. 21 21 23 24
1.7.PROCEDIMIENTO GENERAL DE LA LIMPIEZA DE LOS 24 MATERIALES ............................................................................................................ 1.7.1 Recepcin. .................................................................................................... 24 1.7.2 Clasificacin. ........................................................................................... 24 1.7.3 Pre-lavado o Descontaminacin. ................................................... 25 1.7.4 Lavado del material. ............................................................................ 25 A.- Material Metlico. ........................................................................ 25 B.- Material Quirrgico. ................................................................... 26 C.- Material de polietileno, goma, plstico y ltex.27 D.- Vidrio. .................................................................................................... 28 1.7.5 Secado del material. ............................................................................. 28 1.7.6 Lubricacin. ................................................................................................ 29 1.7.7 Recomendaciones para la limpieza profunda del material. ..................................................................................................... 29 1.8.VALIDACIN DE LA LIMPIEZA
......................................................................... 29
CAPTULO II : DESINFECCIN
2.1. CRITERIOS DE INDICACIN PARA LA DESINFECCIN ...................... 2.2. NIVELES DE DESINFECCIN .......................................................................... 2.3. TCNICA BSICA DE LA DESINFECCIN DE ALTO NIVEL ............... 33 34 34
2.4. MTODOS DE DESINFECCIN ......................................................................... 35 2.4.1. MTODOS FSICOS ............................................................................. 35 A.- Pasteurizacin. ................................................................................ 35 B.- Hervido. ................................................................................................. 35 C.- Desinfectadores de agua. ..........................................................35 D.- Radiacin Ultravioleta. ........................................................... 35 2.4.2. A.B.C.D.E.F.G.H.MTODOS QUMICOS LQUIDOS .................................................... 36 Orthophthaldehdo. ........................................................................ 36 Glutaraldehdo. ................................................................................ 37 Cloro y compuestos clorados. .............................................. 38 Formaldehdo. ..................................................................................... 39 Perxido de Hidrgeno. .............................................................. 39 cido Peractico. ........................................................................... 40 Fenlicos. .............................................................................................41 Amonio Cuaternario. ..................................................................... 41
2.5. FACTORES QUE AFECTAN LA EFECTIVIDAD DEL PROCESO DE DESINFECCIN ............................................................................................. 2.5.1. 2.5.2. 2.5.3. 2.5.4. 2.5.5. 2.5.6. 2.5.7.
42
Cantidad y ubicacin de los microorganismos. ....... 42 Resistencia de los microorganismos al agente qumico. ............................................................................................... 42 Concentracin de los agentes. ............................................. 42 Factores fsicos y qumicos. ............................................... 42 Materias orgnicas. ..................................................................... 42 Duracin de la exposicin. .................................................... 43 Presencia de materiales extracelulares o biofilmes. ............................................................................................ 43
CAPTULO III : PREPARACIN Y EMPAQUE DE LOS

MATERIALES
3.1. INSPECCIN Y VERIFICACIN DE LOS ARTCULOS ............................ 47 3.2. EMPAQUE ................................................................................................................ 47 3.2.1. Seleccin del empaque. ............................................................. 48 3.2.2. Tipos de empaques. ........................................................................ 48 A.- Tejidos de algodn. ..................................................................... 48 B.- Papeles. ................................................................................................. 48 C.- Cajas metlicas. ............................................................................ 50 D.- Vidrios refractarios. ............................................................... 50 E.- Polipropileno no tejido. ........................................................ 50 3.2.3. Tcnica de empaque. .......................................................................50 3.3. SELLADO
................................................................................................................. ..................................................................
53 54
3.4. IDENTIFICACIN DEL PAQUETE
3.5. EVALUACIN DEL PROCESO DE EMPAQUE
............................................
54
CAPTULO IV : ESTERILIZACIN
4.1. MTODOS DE ESTERILIZACIN FSICOS O DE ALTA TEMPERATURA ....................................................................................................... 4.1.1 ESTERILIZACIN POR CALOR SECO. .............................................. 4.1.2 ESTERILIZACIN A VAPOR. .................................................................. 57 57 61
4.2. MTODOS DE ESTERILIZACIN DE BAJA TEMPERATURA .............. 68 4.2.1. QUMICOS LQUIDOS. ......................................................................... 68 4.2.2. QUMICOS GASEOSOS. ......................................................................... 70 4.2.3. QUMICOS PLASMA. .............................................................................. 73 4.3. FACTORES QUE AFECTAN LA EFICACIA DE LOS PROCESOS DE ESTERILIZACIN ........................................................................................... 74 4.3.1. NMERO DE MICROORGANISMOS (Co). ....................................... 74 4.3.2. MATERIA ORGNICA (S). ..................................................................74 4.3.3. TIEMPO. ..................................................................................................... 74 4.3.4. TEMPERATURA. ........................................................................................ 74 4.3.5. HUMEDAD RELATIVA (HR). ............................................................... 74 4.3.6. ESTANDARIZACIN DE LA CARGA. ............................................... 75 4.4. VALIDACIN DEL PROCESO DE ESTERILIZACIN .............................. 75 4.4.1. AUDITORA. ............................................................................................. 75 4.4.2. CERTIFICACIN DEL FUNCIONAMIENTO. .................................. 75
CAPTULO V : MONITORIZACIN DE LOS MTODOS DE

ESTERILIZACIN
CONTROLES DE ESTERILIZACIN 5.1. MONITORES FSICOS
...............................................................................
79
.......................................................................................79
5.2. INDICADORES QUMICOS ................................................................................. 79 5.2.1. Indicadores de proceso Cinta adhesiva Clase I. ...................................................................................................................... 79 5.2.2. Indicador especfico Test de Bowie Dick Clase II. .............................................................................................................. 80 5.2.3. Indicador de parmetro simple Clase III. ............ 81 5.2.4. Indicador multiparamtrico Clase IV. ...................... 81 5.2.5. Indicador integrador Clase V. ....................................... 82 5.2.6. Simuladores de indicadores de verificacin de ciclos Clase VI............................................................................ 82 5.3. INDICADORES BIOLGICOS .......................................................................... 82
CAPTULO VI : ALMACENAMIENTO DEL MATERIAL

6.1. CARACTERSTICAS RECOMENDADAS PARA EL REA DE ALMACENAMIENTO .............................................................................................. 87
6.2. 6.3.
DEL VENCIMIENTO DE LOS ARTCULOS ESTERILIZADOS (VIDA ANAQUEL).................................................................................................. 89 CONDICIONES DURANTE EL TRANSPORTE
........................................... 91
CAPTULO VII : LA CENTRAL DE ESTERILIZACIN

7.1. ORGANIZACIN, ESTRUCTURA Y DISEO DE LA CENTRAL DE 95 ESTERILIZACIN ............................................................................................... 7.1.1. Localizacin. ..................................................................................... 95 7.1.2. Diseo de espacios. ...................................................................... 95 7.1.3. Construccin. ...................................................................................... 96 7.1.4. Caractersticas de los equipos. ....................................... 97 7.1.5. Organizacin. ...................................................................................... 97 97 7.2. RECURSOS HUMANOS DE LA CENTRAL DE ESTERILIZACIN. ....... 7.2.1. REQUISITOS Y FUNCIONES DEL JEFE DE SERVICIO. ...... 97 7.2.2. REQUISITOS Y TAREAS DEL TCNICO DE ENFERMERA.... 98 7.3. SISTEMA DE REGISTROS EN LA CENTRAL DE ESTERILIZACIN... 99
7.4. ENTRENAMIENTO Y CAPACITACION CONTINUA EN SERVICIO .....100 7.5. INDICADORES DE CALIDAD DE LA CENTRAL DE ESTERILIZACIN...101 7.5.1. Criterio de verificacin de la efectividad del proceso de esterilizacin. ............................................. 101 7.5.2. Criterio de tiempo de caducidad de la esterilizacin. ........................................................................... 102 7.5.3. Criterio de empaque adecuado del material a 102 esterilizar. .............................................................................. 7.5.4. Criterio de seguridad en la Central de Esterilizacin. ......................................................................... 102 7.5.5. Criterio de satisfaccin del cliente interno. .. 103 7.6. LIMPIEZA Y DESINFECCIN DE LA CENTRAL DE ESTERILIZACIN103 7.6.1. El mtodo en seco. .................................................................. 104 7.6.2. El mtodo hmedo. ..................................................................... 104 7.7. RIESGOS LABORALES Y BIOSEGURIDAD EN LA CENTRAL DE ESTERILIZACIN .............................................................................................. 7.7.1. RIESGOS LABORALES. .................................................................... 7.7.2. EFECTOS ADVERSOS SEGN COMPUESTO QUMICO. ......... 7.7.3. RECOMENDACIONES GENERALES. ...............................................
104 104 105 106
ANEXOS BIBLIOGRAFA
INTRODUCCIN
El principal objetivo de un hospital es la asistencia sanitaria de calidad a la poblacin que acude en busca de soluciones a sus problemas de salud. Dentro de esta prestacin de cuidados de calidad, est el evitar nuevos problemas infecciosos derivados de su permanencia hospitalaria, es decir, evitar el desarrollo de infecciones intrahospitalarias. La esterilizacin y desinfeccin de los artculos hospitalarios son procesos de apoyo a los procesos clave que actan directamente sobre el paciente. En la actualidad, han sido aceptados de forma universal como un paso esencial en el control de las infecciones nosocomiales. Su importancia, deriva en que se relaciona tanto con los valores ticos como es el proteger a los usuarios de infecciones oportunistas, como con los econmicos, ya que minimiza los costos de la no calidad. Los conocimientos actuales de la cadena epidemiolgica de las infecciones y principalmente de sus mecanismos de transmisin, nos indican la necesidad de implantar en todo el mbito asistencial (tanto intra como extrahospitalario), prcticas de asepsia y antisepsia imprescindibles para el control y la prevencin de las infecciones. En este sentido, el objetivo final del servicio de esterilizacin y suministro es la distribucin del material hospitalario estril o desinfectado; contribuyendo desde ya al proceso general de asepsia y antisepsia en los diferentes procedimientos que se realicen en la institucin. La complejidad de las intervenciones mdicas y sus implicancias legales exigen que las normas de los servicios de esterilizacin se actualicen continuamente. As este proceso ha mejorado drsticamente la calidad del servicio prestado, dando como resultado un gran beneficio para los pacientes. La misin de la Central de Esterilizacin, es proporcionar a todos los servicios hospitalarios el material, equipos o instrumental mdico en las condiciones idneas de esterilidad en forma oportuna y a costos adecuados; as como su correcta proteccin para la realizacin de los diferentes procedimientos diagnsticos y teraputicos. De esta forma se consigue tanto la satisfaccin de las personas que trabajan en la Central, como la de los usuarios del servicio. Un paso importante para lograr la mejora de los procesos en la Central de Esterilizacin, es la elaboracin de normas, que sirvan como instrumento para el desarrollo de cambio, as como la adecuada preparacin y formacin estandarizada del personal responsable. Este manual pretende ofrecer los lineamientos, recomendaciones y fundamentos necesarios para cumplir con esta tarea, y est dirigida a todos aquellos que se encuentran involucrados en el campo de la esterilizacin.
NORMAS BSICAS PARA LA DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN
El presente documento establece las normas tcnicas referidas a los procesos de Desinfeccin y Esterilizacin que son de cumplimiento obligatorio en los Centros Hospitalarios del Sector Salud.
DE LA LIMPIEZA.LA LIMPIEZA DEBE SER REALIZADA EN TODO MATERIAL DE USO HOSPITALARIO, PRECEDIENDO AL PROCESO DE DESINFECCIN O ESTERILIZACIN.
DE LA DESINFECCIN.TODO ARTCULO SEMICRTICO QUE NO PUEDA SER ESTERILIZADO, DEBE SER SOMETIDO A DESINFECCIN DE ACUERDO AL CRITERIO DE INDICACIN SEGN PROTOCOLO VALIDADO.
DE LA PREPARACIN Y EMPAQUE.TODO ARTCULO PARA SER ESTERILIZADO, ALMACENADO Y TRANSPORTADO DEBE ESTAR ACONDICIONADO EN EMPAQUES SELECCIONADOS A FIN DE GARANTIZAR LAS CONDICIONES DE ESTERILIDAD DEL MATERIAL PROCESADO. LA INSPECCIN Y VERIFICACIN DE LOS ARTCULOS DEBER PRECEDER A LA ETAPA DE PREPARACIN, PARA DETECTAR FALLAS DEL PROCESO DE LIMPIEZA, ASI COMO LAS CONDICIONES DE INTEGRIDAD Y FUNCIONALIDAD DE LOS ARTCULOS. EL EMPAQUE DEBE SER SELECCIONADO DE ACUERDO AL MTODO DE ESTERILIZACIN Y AL ARTCULO A SER PREPARADO. LA FORMA Y TCNICA DEL EMPAQUE DE TODO ARTCULO DEBE GARANTIZAR Y MANTENER EL CONTENIDO ESTRIL DURANTE EL ALMACENAMIENTO Y TRANSPORTE. EL SELLADO DE PAPEL Y LMINAS (FILMES) DE PLSTICO O POLIETILENO DEBE GARANTIZAR EL CIERRE HERMTICO DEL EMPAQUE.
TODO PAQUETE DEBE PRESENTAR UN CONTROL DE EXPOSICIN, UNA IDENTIFICACIN O ROTULADO DEL CONTENIDO, SERVICIO, LOTE, CADUCIDAD E INICIALES DEL OPERADOR.
DE LA ESTERILIZACIN.TODO ARTCULO CRTICO DEBE SER SOMETIDO A ALGN MTODO DE ESTERILIZACIN DE ACUERDO A SU COMPATIBILIDAD. TODO MATERIAL RESISTENTE AL CALOR E INCOMPATIBLE CON LA HUMEDAD DEBE SER ESTERILIZADO POR CALOR SECO. TODO MATERIAL RESISTENTE AL CALOR, COMPATIBLE CON HUMEDAD DEBE SER AUTOCLAVADO. LA ESTERILIZACIN CON MTODOS QUMICOS GASEOSOS, DEBERN REALIZARSE EN CMARAS CON CICLOS AUTOMATIZADOS QUE BRINDEN SEGURIDAD AL USUARIO.
DE LA MONITORIZACIN DE LOS MTODOS DE ESTERILIZACIN.TODOS LOS PROCESOS DE ESTERILIZACIN DEBEN SER CONTROLADOS POR MEDIO DE MONITORES FSICOS, INDICADORES QUMICOS Y BIOLGICOS.
DEL ALMACENAMIENTO DEL MATERIAL.EL MATERIAL ESTRIL DEBE SER ALMACENADO EN CONDICIONES QUE ASEGUREN SU ESTERILIDAD.
DE LA CENTRAL DE ESTERILIZACIN.TODA CENTRAL DE ESTERILIZACIN DEBER CONTAR CON DOCUMENTOS TCNICOADMINISTRATIVOS APROBADOS, QUE DESCRIBAN LA ORGANIZACIN, FUNCIONES Y PROCEDIMIENTOS QUE SE REALICEN EN ELLA.
MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN
LIMPIEZA
CAPTULO I
LIMPIEZA
NORMA: La limpieza debe ser realizada en todo material de uso hospitalario, precediendo al proceso de desinfeccin o esterilizacin.
LIMPIEZA
El desarrollo de nuevas tecnologas en medicina y consecuentemente de nuevas tcnicas quirrgicas y procedimientos que requieren instrumentos elctricos, electrnicos termosensibles, con fibra ptica; y por otro lado, la presencia de grmenes muy virulentos (como el virus de la hepatitis B, C, DELTA, HIV y priones de la enfermedad de Creutzfed-Jacob), obligan a disponer en los hospitales de equipos y procedimientos de desinfeccin o esterilizacin que ofrezcan garanta y seguridad al paciente, sin deterioro del instrumental y de los equipos mdicos. De modo que el primer paso a dar dentro del proceso de desinfeccin o esterilizacin lo constituye la limpieza; constituyndose en prioritaria, ya que una falla en esta fase puede afectar la desinfeccin y esterilizacin. 1.1 DEFINICIN La limpieza es la remocin mecnica de toda materia extraa en el ambiente, en superficies y en objetos, utilizando para ello el lavado manual o mecnico. El propsito de la limpieza es disminuir la biocarga (nmero de microorganismos) a travs del arrastre mecnico. Usualmente se utiliza agua y detergente para este proceso. Se recomienda sin embargo, emplear algn detergente enzimtico, pues de esa manera se garantiza la eficacia del proceso de limpieza. (1) La limpieza generalmente comprende 3 tipos de accin: 1.1.1 Accin Mecnica.- Como frotar, cepillar o lavar con agua a presin. 1.1.2 Accin Qumica.- Uso de detergentes, detergentes enzimticos y agua, necesarios para inhibir y disminuir la biocarga y las partculas de polvo. Hay que remarcar que el agua tibia mejora las propiedades de disolucin del detergente y las enzimas. 1.1.3 Accin Trmica.- Est referida al uso del calor (agua caliente) de las lavadoras mecanizadas. 1.2 OBJETIVOS 1.2.1. Disminuir la biocarga y partculas de polvo visibles del material para hacer segura su manipulacin. 1.2.2. Asegurar las condiciones adecuadas de limpieza necesarias, evitando las incrustaciones de residuos en el material. 1.2.3. Garantizar las condiciones de limpieza necesarios, para el reuso de artculos no crticos que son sometidos solo a limpieza. 1.3 PRINCIPIOS GENERALES DE LA LIMPIEZA 1.3.1. La suciedad acta protegiendo a los microorganismos del contacto 16
LIMPIEZA
con agentes letales (como desinfectantes o esterilizantes) e inactiva los agentes limpiadores. 1.3.2. Las correctas y buenas prcticas del lavado son importantes para el cuidado de los materiales e instrumental, as como para reducir la carga microbiana de las superficies. 1.3.3. Los equipos e instrumentos deben ser desarmados en partes y piezas para favorecer una adecuada limpieza de los mismos. 1.4 PRINCIPIOS QUMICOS DE LA LIMPIEZA 1.4.1. Ningn tipo de agente remueve todo tipo de suciedad. 1.4.2. La suciedad incluye varios componentes. Algunos inorgnicos como azcares, sodio, cloruro, sales solubles en agua. Y los orgnicos que son insolubles, como las protenas y las grasas. 1.4.3. Los productos para el lavado tienen diferentes propiedades qumicas que condicionan su eficiencia. 1.5 LAVADO DEL MATERIAL El lavado del material es uno de los pasos ms importantes en el proceso de limpieza. Para garantizar su eficacia debe cumplirse los siguientes pasos: a)Descontaminacin o prelavado. b)Lavado. c) Secado y d)Lubricacin del material. Existen tres tipos de lavado: manual, mecnico y mixtos. 1.5.1. Lavado Manual (directo).- Es un procedimiento realizado por un operador, que procura la remocin de la suciedad por friccin aplicada sobre la superficie del material. Se lleva a cabo utilizando una solucin detergente o detergente enzimtico, de preferencia con cepillo y agua. En pases como el nuestro es lo ms frecuente, por lo que se tendr en cuenta prevenir accidentes con materiales cortopunzantes. Para ello se seleccionar este y el operador har uso de las barreras de proteccin adecuadas como son un mandil impermeable, lentes, guantes y mascarilla. La efectividad del lavado manual solo puede ser medida en forma indirecta y ello est sujeto al desempeo, responsabilidad y capacitacin del operador. Es importante que los servicios cuenten con protocolos y ellos sean elaborados, revisados y aprobados en conjunto por el grupo de personas que realizan estas actividades. El objetivo fundamental ser el de estandarizar las prcticas de lavado, que permitan y hagan posible los procesos de desinfeccin y esterilizacin.
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LIMPIEZA
Los materiales necesarios para llevar a cabo el lavado manual son: (Ver Fig. No. 1) Mascarilla, lentes, delantal impermeable y guantes que constituyen el equipo de proteccin personal. Cepillo y escobillas con cerdas de diferentes tamaos y formas. Bandejas perforadas o fenestradas. Detergente enzimtico. Recipientes o bandejas de diferentes tamaos. Recipiente para lubricantes.
(Fig. No.1) Durante el lavado manual se recomienda contar con todos los
insumos necesarios como: detergente enzimtico, bandejas perforadas o fenestradas, lavatorios de plstico hondos, pozas de lavado hospitalario y cepillos que faciliten esta actividad.
1.5.2. Lavado Mecnico.- Es un procedimiento automatizado para lograr la remocin de la suciedad por medio de lavadoras de accin fsica, qumica y trmica. En los procesos de lavado mecnico o automtico, el resultado depende de la eficiencia del equipo y de su manejo. La evaluacin y certificacin de este proceso estarn centradas en estos parmetros. Los equipos ms utilizados para realizar el lavado mecnico son los siguientes: A.- Lavadoras descontaminadoras. B.- Lavadoras esterilizadoras. C.- Lavadoras ultrasnicas. A.- Lavadoras Descontaminadoras: Actan removiendo la materia orgnica en forma mecnica por arrastre. La agitacin del agua se produce en forma regulada. La limpieza es realizada primero
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LIMPIEZA
con agua fra y despus con agua caliente y detergente. La etapa de agua fra es importante para reducir la impregnacin de materia orgnica en los instrumentos. En este equipo la temperatura no es menor de 85C. Son conocidas tambin como lavadoras desinfectadoras o descontaminadoras trmicas (Ver Fig. No. 2). Ventajas: Pueden ser utilizadas para instrumentos que no toleren temperaturas altas y eliminan la suciedad ms densa. Desventajas: No deben utilizarse para limpiar equipos de fibra ptica por la naturaleza delicada de estas. Algunos instrumentos con cremalleras o lmenes, pueden requerir despus el uso de lavadoras ultrasnicas para completar su proceso de limpieza. (4)
(Fig. No. 2) Las lavadoras descontaminadoras, se utilizan mayormente para el lavado de instrumentales y utensilios.
B.- Lavadoras Esterilizadoras: Funcionan utilizando sistemas rotatorios para crear flujos de presin. Su accin se produce por agitacin vigorosa. Operan con un ciclo de prelimpieza, limpieza con detergente enzimtico, enjuague y esterilizacin. Funcionan con temperaturas que pueden alcanzar los 140 C. Sin embargo no constituyen equipos de esterilizacin. Ventajas: En este equipo podemos procesar cualquier artculo. Remueve fcilmente residuos aceitosos. Desventajas:
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LIMPIEZA
Muchos instrumentos no pueden tolerar altas temperaturas. Este equipo requiere un mantenimiento preventivo frecuente lo cual genera un alto costo para su correcto funcionamiento.
(4)
C.- Lavadoras Ultrasnicas: La accin de las lavadoras ultrasnicas se lleva a cabo generando pequeas burbujas de gas que producen vaco alrededor de la suciedad (cavitacin) y vibraciones ultrasnicas para remover la materia orgnica. Aplican energa qumica (detergente enzimtico), mecnica (vibracin sonora) y trmica (temperatura entre 50C y 55C). Adems requieren cambios del agua del contenedor, el mismo que debe mantener tapado mientras se realiza el proceso, evitando as la exposicin de los operadores a los aerosoles. Al trmino de la jornada la lavadora deber dejarse limpia y seca. Ventajas: Es un mtodo muy efectivo para la limpieza profunda de instrumentos ya que penetra en sitios de difcil acceso. Se aplica especialmente en instrumentos de microciruga y similares. Existen lavadoras ultrasnicas para la limpieza de artculos con lmenes. Desventajas: El equipo requiere mantenimiento preventivo con frecuencia. Hay incompatibilidad con algunos materiales (cromados por ejemplo) y a toda fijacin en base de cementos. Si el equipo no tiene ciclo de enjuague, los artculos debern ser enjuagados manualmente (4). Ventajas del sistema automatizado de limpieza. Evita la exposicin del personal a accidentes con material cortopunzante. Permite la estandarizacin y control del proceso de esterilizacin. Reduce los costos operacionales. Disminuye la oxidacin y corrosin evitando la interferencia con los procesos de desinfeccin o esterilizacin. Para elegir un equipo ideal que se adecue a las caractersticas del Hospital, se deber evaluar algunos requisitos de acuerdo a especificaciones tcnicas tales como fuentes de energa, agua y tipo de solucin a usarse, incluyendo temperatura de lavado, tiempo de exposicin, tiempo de secado y tiempo total del ciclo.
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LIMPIEZA
1.6
INSUMOS PARA EL LAVADO
Detergentes. Los detergentes son agentes qumicos utilizados para la eliminacin de suciedad que es insoluble en el agua. El principio activo de los detergentes son las sustancias producidas por clulas vivas llamadas enzimas. Adems, estos productos contienen necesariamente en su formulacin tensoactivos (catalizadores) que tienen el poder de acelerar reacciones qumicas en bajas concentraciones y limpiar por medio de la tensin superficial del agua; por lo cual se recomiendan en la actualidad para la limpieza de los materiales hospitalarios (4). (Ver Anexo No.1) Caractersticas de los detergentes enzimticos.Los detergentes enzimticos han sustituido el uso de los detergentes comunes o domsticos ya que este tipo de insumo ha sido especialmente diseado para la desintegracin de materias orgnicas. Estn compuestos por enzimas, surfactantes y solubles. Estas enzimas compiten con la materia orgnica degradndola y facilitando la limpieza, ya que generalmente su uso est indicado en perodos cortos de 1 hasta 15 minutos y son clasificados dependiendo del tipo de biocarga (suciedad) que se quiere afectar. Los detergentes enzimticos pueden ser de diferentes tipos de acuerdo a su composicin qumica y al tipo de enzimas. Las enzimas ms importantes son las proteasas que atacan las protenas, las amilasas que atacan el almidn, las lipasas que atacan las grasas y las carbohidrasas que atacan carbohidratos. (Ver Fig. No.3). Es importante mencionar adems, que otro requisito indispensable en este insumo es el pH, ya que existen detergentes con pH cido (0 - 5), pH neutro (6 - 7.5) y pH alcalino (8 - 13). Segn las recomendaciones, los detergentes enzimticos neutros evitan el dao y la corrosin del material; los de pH cidos sirven para remover incrustaciones calcreas, sarro y xido; mientras los de pH alcalinos solo remueven grasas y aceites. Su presentacin puede ser lquida y en polvo. Debemos sealar asimismo que esta ltima puede crear residuos en los filtros durante el lavado mecnico. Propiedades qumicas de los detergentes. Emulsificacin: Proceso por el cual las grasas son suspendidas en el agua. Saponificacin: Proceso por el cual las grasas son hechas solubles en el agua.
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LIMPIEZA
Surfactacin: Proceso por el cual la tensin superficial del agua es disminuida y permite gran penetracin en la materia orgnica. Dispersin (desfoculacin): Ruptura de la materia orgnica en pequeas partculas. Suspensin: Proceso mediante el cual se guardan partculas insolubles suspendidas en el agua. Peptinizacin: Procura la ruptura de las protenas. Suavizacin: Proceso de remocin de los iones de calcio y magnesio del agua.
(Fig. No.3) En la actualidad el detergente enzimtico se recomienda para lavar todo tipo de artculos en la limpieza manual y mecnica.
Las consideraciones a tener en cuenta al escoger un detergente son las siguientes: El tipo de suciedad para el que el detergente es efectivo. Las recomendaciones de los instrumentos y equipos. Las recomendaciones que indican las mquinas lavadoras. El grado de vigor y calidad del agua. 1.6.2. Lubricantes. El lubricante es una solucin utilizada para la proteccin del instrumental. No debe ser aceitoso, pegajoso, ni txico, sino soluble en el agua. Despus de la limpieza, los instrumentos pueden manifestar rigidez y dificultad en el manejo as como tambin pueden presentar manchas y otros eventos, por lo que es importante la lubricacin de estos despus de la limpieza y antes de la esterilizacin. (Fig. No. 4). No deben utilizarse aceites minerales o de silicona, ni aceite de mquinas, pues los agentes esterilizantes no penetran debidamente y por lo tanto los microorganismos no seran destruidos. (6) Existen lubricantes que contienen un inhibidor de xido til para prevenir la electrlisis de las puntas y filos. En el Anexo No. 3 se detalla como realizar este procedimiento.
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LIMPIEZA
(Fig. No. 4) El uso del lubricante es el primer paso del mantenimiento preventivo en los instrumentales.
1.6.3. Agua. El agua que contiene minerales disueltos como calcio, cloro, magnesio y fosfatos se denomina agua dura. Al hervir este tipo de agua, los minerales mencionados se depositarn en el interior del recipiente lavador o esterilizador formando una capa denominada sarro o caliche. Esta capa compuesta de un tipo de piedra caliza no es un buen conductor del calor, reduciendo as la eficacia del lavador o esterilizador, ya que se necesitar producir ms calor para superar esta dificultad y as se consumir ms energa (sea gas o electricidad). Tambin produce depsitos de minerales sobre las vlvulas o filtros, los mismos que dejarn de funcionar correctamente a consecuencia de ello. El agua que no contiene minerales o solo posee una pequea cantidad de ellos se denomina agua blanda. El agua blanda y en especial, el agua desmineralizada o destilada no causa depsitos de calcio y es recomendada para la limpieza de materiales (5). La identificacin de la calidad del agua ablandada se puede realizar midiendo el pH (que debe ser neutro) y realizando un estudio qumico para medir el grado de las sales, minerales y fosfatos. La eleccin del tipo de agua es muy importante para determinar el tipo de lavado. En el caso del lavado mecnico por ejemplo, donde los conductos de las mquinas se llenaran de sarro y sales y los filtros se taparan de no usarse el agua blanda y el mantenimiento de ellos sera muy costoso. Asimismo, elegir el agua blanda es muy importante e imprescindible para el buen funcionamiento de las autoclaves. 1.7 PROCEDIMIENTO GENERAL DE LA LIMPIEZA DE LOS MATERIALES Los pasos a seguir para la limpieza de los materiales son: Recepcin, Clasificacin, Prelavado o descontaminacin, Lavado, Secado y Lubricacin.
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1.7.1. Recepcin. Se realiza en la zona sucia (descontaminacin) o zona roja (Ver Captulo VII). A travs de una puerta con ventana de paso, se recibirn los materiales e instrumentales que deben ser verificados en nmero, estado, procedencia y que debern anotarse en el registro respectivo. El traslado del material entre los diferentes servicios o reas, debe llevarse a cabo teniendo en cuenta las normas de Bioseguridad necesarias sin dejar de lado el hecho que al utilizar el coche de transporte, el compartimiento inferior deber utilizarse solo para el transporte de material sucio o contaminado. 1.7.2. Clasificacin. Despus de realizar la recepcin del material, este ser clasificado de acuerdo al tipo de material, que puede ser: Metlico (acero inoxidable). Polietileno Goma Plstico o Vidrio. 1.7.3. Pre-lavado o descontaminacin del material. Despus de la clasificacin se procede a la descontaminacin. Esta es conocida como un proceso o mtodo fsico destinado a reducir el nmero de microorganismos (biocarga) de un objeto inanimado dejndolo seguro para su manipulacin. Es importante mencionar que el pre-lavado o descontaminacin es una de las principales tareas dentro de la limpieza de los artculos y antecede a cualquier otra tarea con ese fin. Este proceso se realiza sumergiendo el material (remojando) en una bandeja o recipiente perforado con detergente enzimtico (de acuerdo al tiempo recomendado por el fabricante); pasando luego el material por el chorro de agua. As, se logra la remocin y disminucin de la biocarga por arrastre sin manipulacin alguna para que el operador pueda realizar la limpieza manual en forma segura. Algo que no podemos dejar de mencionar es que en realidad, casi siempre el material utilizado en un procedimiento o en una ciruga no es conducido a la Central de Esterilizacin (C.E.) inmediatamente. Esto da como resultado que la biocarga (sangre, materia orgnica u otros) se seque y dificulte an ms el lavado si es que este no se lleva a cabo con el debido pre-lavado. Por ello se recomienda que si fuera posible se realice la descontaminacin o el pre-lavado, en la misma rea donde se utiliza el material y luego este sea conducido a la C.E. en los recipientes adecuados.
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1.7.4. Lavado de material. Los artculos una vez clasificados y pre-lavados (descontaminados) sern llevados al lavado propiamente dicho, teniendo en cuenta sus caractersticas y usos. A.- Lavado de artculos de material tambores, semilunas, lavatorios, etc. metlico: Cubetas,
Al realizar el lavado manual: Se deben retirar restos de cinta o tape. Deben colocarse los materiales en la poza con detergente enzimtico, estableciendo el tiempo y la dilucin de acuerdo a las indicaciones propias del producto. Deben enjuagarse con abundante agua, eliminando todo residuo de la solucin del detergente. Debe realizarse un ltimo enjuague. Debe cumplirse con el escobillado correspondiente si fuera necesario. Debern secarse los materiales con un pao limpio. En el lavado mecnico deben respetarse las indicaciones propias del equipo de lavado, cuidando de no llenar la cmara con instrumental para evitar problemas con el cerrado de puertas. B.- Lavado del instrumental quirrgico (pinzas, tijeras, etc.) Antes de proceder al lavado, hay que revisar minuciosamente el instrumental recepcionado de acuerdo a la descripcin del mismo. (Nmero de piezas y estado de conservacin de las mismas). Es necesario abrir las pinzas y desarmarlas si fuera necesario. Debe colocarse el instrumental ordenadamente. Comenzando por el ms pesado al fondo del recipiente metlico o de plstico perforado, (Ver Fig. No. 5). En el caso de realizar el lavado manual: Colocar el instrumental en una bandeja perforada y sumergirla dentro de un lavatorio que contenga el detergente enzimtico para su descontaminacin. Dicho lavatorio estar ubicado en la poza de lavado. Luego llevar la bandeja bajo el chorro de agua para eliminar el mximo de biocarga. Proceder al escobillado del mismo, enfatizando especialmente las cremalleras y los espacios internos de las pinzas.
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Enjuagar con abundante agua, eliminando as todo residuo de la solucin del detergente. Realizar un ltimo enjuague. Secar los materiales con un pao limpio.
(Fig. No. 5) En el lavado de instrumentales es importante contar con cubetas, bandejas o recipientes perforados.
En el lavado mecnico, se colocarn las bandejas perforadas en el lavador / desinfectador de instrumental y se prender el ciclo automtico, el mismo que vara de acuerdo a cada marca de equipo. Una vez terminado el perodo de lavado manual o mecnico, el instrumental ser colocado en la mesa de secado. Luego, ser llevado por la ventana de paso hacia la zona limpia o azul para su preparacin, mantenimiento y empaque. (Ver Fig. No. 6)
(Fig. No. 6) La ventana de paso, es un elemento importante entre la zona roja (contaminada) y la zona azul (limpia), pues permite el acceso de los materiales que han sido descontaminados y que debern ser preparados, empacados y esterilizados.
C.- Lavado del material de polietileno, goma, plstico y ltex. Al realizar el lavado de material de polietileno, goma plstico y ltex debemos seguir los siguientes pasos: 26
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Retirar si los hubiera los posibles restos adheridos a las superficies (como por ejemplo residuos de esparadrapo), con un algodn impregnado de bencina blanca. Luego sumergir el material en detergente enzimtico. En el caso de material tubular, hacer uso de una jeringa de 60 cc. con punta de cono o asepto jeringa para llenar todo el lmen con la solucin. Retirar y enjuagar con abundante agua. Si es posible utilizar pistolas de agua a presin o caos especiales a presin en forma de cono con diferentes medidas o dimetros (manifoold) para lavar el lmen de sondas, alargadores, conectores, corrugados, etc. Realizar el ltimo enjuague del material con agua. Dejar escurrir al medio ambiente y luego secar. Si es posible utilizando fluido de aire comprimido (el menos costoso) o cmaras secadoras de corrugados con aire filtrado. Cabe sealar que en la actualidad existen lavadoras especialmente diseadas para el lavado de material o equipos con lmenes tales como los endoscopios, broncoscopios, etc. En cuanto a los guantes de ltex, no se recomienda ni se menciona el proceso de limpieza de ellos debido a que en los ltimos aos, diversos estudios de costo-eficacia y costoefectividad han demostrado el alto costo de su reprocesamiento. Ms an si se toma en cuenta las caractersticas del reprocesamiento mecnico y el hecho de que este insumo no ha sido fabricado para el reuso (8). D.- Lavado del material de vidrio de frascos y jeringas. Para el lavado del material de vidrio se proceder de la siguiente forma: Sumergir este en una solucin con detergente enzimtico. Al realizar el lavado manual se debe tener en cuenta que al limpiar el interior del frasco, debera usarse una escobilla del tipo usado con los biberones o hisopos de acuerdo al tamao requerido. Enjuagarse repetidas veces bajo el chorro de agua corriente. Secarlo por fuera con un pao y jams secar con paos de gnero su interior, evitando as la intromisin de cuerpos extraos como pelusas u otros. 1.7.5. Secado de Material. El secado del instrumental, de los equipos y de otros artculos de uso hospitalario, constituye parte fundamental durante el proceso de la
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limpieza. Para realizar este es necesario tener en cuenta el grado de humedad de los artculos, ya que podra interferir en los procesos de desinfeccin o esterilizacin. El secado puede ser manual y automtico. El secado manual debe realizarse con un pao o con aire comprimido. Para la segunda opcin, se debe contar con un tubo especfico para cada lmen, como se puede observar en la Fig. No. 7
(Fig. No. 7) El secado manual debe realizarse con pao o aire comprimido. Debe tenerse en cuenta la conexin especfica para diferentes lmenes.
La principal ventaja del secado automtico radica en su velocidad para llevar a cabo este proceso, reduciendo no solo el tiempo de trabajo, sino los costos derivados de este. En la actualidad se cuenta con cmaras especiales para secado de tubuladuras y corrugados en un ciclo que puede durar aproximadamente 25 minutos a 2 horas, dependiendo del tipo y la cantidad de materiales a secar (Ver Fig. No. 8)
(Fig. No. 8) Se observa la colocacin de materiales de diferentes lmenes teniendo en cuenta que tengan las mismas caractersticas.
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1.7.6. Lubricacin. Esta parte del proceso se detalla en la pgina 22. 1.7.7. Recomendaciones para la limpieza profunda de material con acumulacin de suciedad, materia orgnica y otros. (7) Los instrumentos que tienen lmen, bisagras, articulaciones y ranuras corren un riesgo mayor de acumular suciedad o materia orgnica, por lo que se recomienda la inmersin de estos en detergente enzimtico un mayor tiempo del usual (en horas). Si el instrumental de acero quirrgico acumula materia orgnica carbonizada por efecto de la esterilizacin por calor, barnices, minerales o manchas de xido, es recomendable el uso de una solucin removedora de xido y corrosin especial para acero quirrgico, la misma que tiene como principio activo el cido fosfrico y el ter propyl glicol. Se recomienda asimismo, programar esta actividad segn convenga a la necesidad del material. (Ver Anexo No. 2) 1.8 VALIDACIN DE LA LIMPIEZA El proceso de validacin de la limpieza se puede dar mediante la verificacin del cumplimiento de las guas de procedimientos (protocolos), la inspeccin visual despus del proceso y la presencia de la implementacin de sistemas de irrigacin de agua. La validacin del proceso de limpieza se presenta de modo subjetivo al no ser posible visualizar la biocarga (definida como el nmero y tipo de microorganismos viables que un artculo puede contener luego de la limpieza) de cada artculo y por cada procedimiento de limpieza. Por ello, es importante adoptar protocolos de limpieza buscando la estandarizacin para la validacin de este proceso (9) Al validarse las Guas de Procedimientos (protocolos), deben incluirse claramente datos acerca de la dilucin de uso de los productos, el tiempo de inmersin, el modo de enjuague y la tcnica a usar para desarmar los artculos e instrumentales. Adems, una parte importante para la validacin de la limpieza es la inspeccin visual despus del lavado, cuando el usuario observara atentamente si existe la presencia de cualquier signo de suciedad particularmente en las cremalleras. Si hubiera alguna duda al respecto, consideramos til el uso de una lupa (Ver Fig. No.9) Otro requisito indispensable para la validacin de la limpieza, es que la zona roja est implementada con sistemas de irrigacin de agua para los artculos con lmenes a travs de dispositivos a presin. Se sabe que sin ellos no se podra llevar a cabo una limpieza optima y segura.
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(Fig. No. 9) En el equipamiento de la zona limpia o zona azul y de preparacin es importante contar con una lupa para la inspeccin visual.
Adicionalmente existen controles qumicos que validan la eficacia de la limpieza mecnica. Estos son el test de suciedad visible y el test de desinfeccin(9). El test de suciedad visible utiliza un reactivo en polvo que al ser mezclado con agua simula la sangre. Este reactivo es aplicado a los instrumentales para visualizar posibles residuos de materia orgnica.
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CAPTULO II
DESINFECCIN
NORMA:
Todo artculo que no pueda ser esterilizado, debe ser sometido a desinfeccin de acuerdo al criterio de indicacin,segn protocolo validado
D E S I FE C C I N N O
La DESINFECCIN es el proceso fsico o qumico por medio del cual se logra eliminar los microorganismos de formas vegetativas en objetos inanimados, sin que se asegure la eliminacin de esporas bacterianas. No todos los instrumentos que se utilizan durante un procedimiento especfico en un paciente requieren ser esterilizados; por ello es conveniente identificar los diferentes tipos de instrumentos segn su uso y establecer el manejo para los diferentes grupos. 2.1 CRITERIOS DE INDICACIN PARA LA DESINFECCIN En 1968, Earl Spaulding estableci el primer criterio para la desinfeccin con el objetivo de racionalizar las indicaciones del procesamiento de los materiales y del instrumental. Spaulding consider el grado de riesgo de infeccin que existe con el empleo de estos artculos y los clasific de la siguiente manera:(11) ARTCULOS CRTICOS.- Son aquellos instrumentos que entran en contacto con cavidades o tejidos estriles incluyendo el sistema vascular. Estos artculos representan un alto riesgo de infeccin si estn contaminados con cualquier microorganismo por lo que deben ser siempre estriles. Por ejemplo el instrumental quirrgico, las sondas cardacas, los catteres y las prtesis. ARTCULOS SEMICRTICOS.- Son aquellos instrumentos que entran en contacto con la mucosa de los tractos respiratorios genital y urinario y con la piel que no se encuentra intacta y aunque las mucosas son generalmente resistentes a las infecciones por esporas bacterianas, pueden presentar infeccin cuando se contaminan con otras formas microbianas. Por tal razn, mnimamente deben tener en su manejo Desinfeccin de Alto Nivel (DAN) los equipos de asistencia respiratoria, anestsica, as como los equipos endoscpicos, por ejemplo. ARTCULOS NO CRTICOS.- Son todos los instrumentos que solo toman contacto con la piel intacta. En este caso, la piel sana acta como una barrera efectiva para evitar el ingreso de la mayora de los microorganismos y por lo tanto el nivel de desinfeccin requiere ser menor. En general, solo exigen limpieza adecuada, secado y en algunas ocasiones desinfeccin de bajo nivel. Como ejemplo podemos citar los esfingomanmetros, la ropa de cama, las incubadoras, los colchones y los muebles en general. La clasificacin de instrumentos para su procesamiento se muestra en el Anexo No.3. 48
D E S I FE C C I N N O
2.2
NIVELES DE DESINFECCIN (12) Estos niveles se basan en el efecto microbicida de los agentes qumicos sobre los microorganismos y pueden ser: DESINFECCIN DE ALTO NIVEL (DAN): Es realizada con agentes qumicos lquidos que eliminan a todos los microorganismos. Como ejemplos: el Orthophthaldehdo, el glutaraldehdo, el cido peractico, el dixido de cloro, el perxido de hidrgeno y el formaldehdo, entre otros. DESINFECCIN DE NIVEL INTERMEDIO (DNI): Se realiza utilizando agentes qumicos que eliminan bacterias vegetativas y algunas esporas bacterianas. Aqu se incluyen el grupo de los fenoles, el hipoclorito de sodio, la cetrimida y el cloruro de benzalconio. DESINFECCIN DE BAJO NIVEL (DBN): Es realizado por agentes qumicos que eliminan bacterias vegetativas, hongos y algunos virus en un perodo de tiempo corto (menos de 10 minutos). Como por ejemplo el grupo de amonio cuaternarios. (Ver Anexo No. 4)
2.3
TCNICA BSICA DE LA DESINFECCION DE ALTO NIVEL 2.3.1. Tcnica bsica. A. El operador deber usar barreras protectoras como son con mandil impermeable, mascarilla, lentes protectores y guantes. B. La limpieza mecnica o manual debe realizarse observando cuidadosamente el artculo. Para ello se utilizarn escobillas apropiadas para limpieza de los lmenes y deber tenerse en cuenta que el material que ser sometido a DAN debe estar limpio y seco. C. Los artculos sern completamente sumergidos en la solucin desinfectante durante el tiempo indicado y los contenedores deben mantenerse tapados para evitar exposicin laboral. D. La solucin desinfectante ser aspirada con una jeringa por todos los canales o lmenes del artculo. (Ver Fig. No. 10) E. El enjuague se realizar utilizando abundante agua estril, teniendo sumo cuidado para no causar una posible contaminacin. (Ver Fig. No. 11 y Fig. No. 12) F. El secado se realizar utilizando gasas o campos estriles. G. Los artculos sern colocados en campo estril para su uso inmediato o sern almacenados en un protector o contenedor estril para un uso posterior. (Ver Fig. No. 13)
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MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN EMPAQUE
PREPARACIN Y
2.3.2.
Materiales para el procedimiento.
A. Se requieren dos contenedores estriles con la forma y
el tamao ideal para los artculos. Uno con tapa para la DAN y el otro para el agua estril. B. Stock suficiente de gasas y campos estriles. 2.4
METODOS DE DESINFECCION La desinfeccin es uno de los procedimientos ms antiguos en el medio hospitalario que fuera utilizada en un primer momento para eliminar microorganismos del ambiente e higienizar las manos. Existen dos mtodos de desinfeccin: los fsicos y los qumicos. 2.4.1. METODOS FSICOS. A.- Pasteurizacin: Utilizado originalmente por el francs Louis Pasteur. Con este proceso se realiza la DAN y por el cual el agua es llevada a 77 C de temperatura durante aproximadamente treinta minutos. As destruye todos los microorganismos excepto las esporas bacterianas. En nuestro medio no es utilizado. (13) B.- Hervido: Este mtodo utiliza el agua hirviendo a temperaturas muy altas para lograr la desinfeccin. Por ejemplo, para una DAN, se hierven los instrumentos en un recipiente con tapa de 5 a 20 minutos contabilizando el tiempo desde que el agua rompe el hervor. Los objetos sern cubiertos por completo con el agua durante el hervido y no se aadir ningn otro mientras est hirviendo. El fuego ser suave, ya que el fuego alto hace rebotar los objetos, disminuye el nivel de agua y consume ms gas. Se recomienda usar tiempos ms prolongados para lugares de gran altura sobre el nivel del mar. Se seca al aire o con una toalla esterilizada antes de volver a utilizar los materiales o almacenarlos. Este mtodo no se utiliza en el medio hospitalario.(13) C.- Desinfectadores de agua o a chorro de agua: Este equipo se utiliza para limpiar y desinfectar los objetos que se utilizan para atender al paciente en la sala. Los desinfectadores a chorro de agua se utilizan para vaciar, limpiar y desinfectar objetos tales como chatas, papagayos y orinales usando un proceso que elimina el lavado manual y en algunos casos utilizando una cantidad mnima de germicidas qumicos. Funcionan a temperaturas mayores de 90 C. (13) D.- Radiacin ultravioleta (UV): Este mtodo inactiva a los microorganismos en los rangos 240 280 nm. Su accin se ejerce por desnaturalizacin de los cidos nucleicos, pero su 50
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efectividad se ve influenciada por factores como la potencia de los tubos UV, presencia de materia orgnica, longitud de la onda, temperatura, tipo de microorganismos y la intensidad de UV que se ve afectada por la distancia y suciedad de los tubos. La radiacin UV no desinfecta ni esteriliza el agua. El uso como desinfectante en el ambiente del quirfano es hoy discutible por falta de evidencia clnica en la disminucin de las tasas de infeccin(13). Adems, hay que tener en cuenta que provoca queratoconjuntivitis en pacientes y profesionales expuestos a la radiacin. 2.4.2. MTODOS QUMICOS LQUIDOS. Es el ms utilizado en nuestro sistema hospitalario y existen mltiples agentes germicidas en forma lquida. (Ver Anexo No. 5). Los principales desinfectantes utilizados en el mbito hospitalario son: Orthophthaldehdo, glutaraldehdo, cloro y compuestos clorinados, formaldehdo, perxido de hidrgeno, cido peractico, fenoles y amonio cuaternario. Es importante mencionar al respecto que no todos los desinfectantes estn disponibles en nuestro medio. A.- ORTHOPHTHALDEHDO. (13) Este agente qumico es nuevo y se usa para la desinfeccin de alto nivel (DAN). Corresponde al grupo de aldehdos inorgnicos y contiene benzenecarboxaldehyde 1,2. a. Mecanismo de accin: Su accin es por aniquilacin de los componentes celulares y acta directamente sobre los cidos nucleicos. b. Espectro: Los estudios han demostrado su excelente actividad microbicida y una mayor actividad frente a micobacterias que el glutaraldehdo. Es micobactericida y virucida. c. Ventajas y desventajas: La principal ventaja es que posee una excelente estabilidad en un amplio rango de pH (3 - 9) y por lo tanto no requiere de activacin. Presenta adems una excelente compatibilidad con cualquier material o artculo y cuenta con indicadores qumicos. No es carcinognico, pero se recomienda utilizarse en reas ventiladas ya que todava no se ha determinado si puede producir irritacin en los ojos y orificios nasales. Por ahora, el alto costo parece ser la desventaja principal para su uso. d. Indicaciones de uso: El tiempo que se requiere para la desinfeccin de alto nivel vara segn los siguientes estndares: Estndar americano (FDA) (10 a 12 minutos a 20 C.)
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Estndar en Canad (10 min.) Estndar en Europa (5 min.) En nuestro medio se recomienda utilizarlo 10 a 12 minutos. e. Concentraciones de uso: Est indicado en una concentracin del 0.55%. La solucin tiene una duracin de 14 das de reuso, y dos aos de vida til. B.- GLUTARALDEHDO. (15) Es un compuesto del aldehdo y se presenta en soluciones acuosas, cidos y alcalinos. Las soluciones cidas no son esporicidas, pero utilizando un agente alcalinizante como activador este producto se torna esporicida. Tiene pH alcalino (activacin) que sufre drstica disminucin a partir de los 14 das de activacin. Existen formulaciones que permiten producir una mayor vida til por 28 das. a. Mecanismo de accin: Su accin es consecuencia de la alquilacin de componentes celulares alterando la sntesis proteica de los cidos ADN Y ARN. b. Espectro: Es bactericida, fungicida, virucida, micobactericida y esporicida. c. Ventajas y desventajas: No es corrosivo. Para DAN (45 minutos) a temperatura-ambiente tiene actividad germicida en presencia de materia orgnica. La gran desventaja del glutaraldehdo es su toxicidad, ya que una vez activado suelen producir vapores irritantes para las mucosas, sistema respiratorio y la piel. Por ello, debe utilizarse en ambientes muy ventiladas y con proteccin personal. En la actualidad se han diseado cabinas con las cuales se protege al operador de ese tipo de injurias (Ver Fig. No. 14).
(Fig. No.14) Actualmente existen cabinas para DAN que protegen al operador.
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d. Indicaciones de uso: Est indicado para la DAN de endoscopios cuando la esterilizacin no es posible. Tambin en el uso de artculos o materiales de metal como son los espculos, los instrumentos otorrinolgicos y odontolgicos y las lminas de laringoscopio. e. Concentraciones de uso: En nuestro medio contamos con una solucin al 2%. Se requiere de 45 minutos para hacer DAN a una temperatura de 20C. Existen otras formulaciones de Glutaraldehdo en concentraciones que varan entre 2.4% a 3.4%. En Europa existen concentraciones de 1.5% con tiempos mayores de inmersin. El valor lmite del umbral (VLU / valor de exposicin) del glutaraldehdo es de 0.2 ppm. a 0.05 ppm., en 8 horas de trabajo. C.- CLORO Y COMPUESTOS CLORADOS (15). Los desinfectantes basados en el cloro generalmente estn disponibles en forma lquida como hipoclorito de sodio (leja), o slida como hipoclorito de calcio (dicloroisocianurato de sodio). a. Mecanismo de accin: Su accin produce inhibicin de las reacciones enzimticas, desnaturalizacin de las protenas e inactivacin de los cidos nucleicos. b. Espectro: Virucida, fungicida, bactericida (micobactericida). c. Ventajas y desventajas: Su accin es rpida, de bajo costo y de fcil manejo. Tiene propiedades desodorizantes y actividad microbicida atribuble al cido hipocloroso no disociado. La disociacin de este cido y por consiguiente la menor actividad depende del pH. Su eficiencia disminuye por el aumento del pH. Su uso est limitado por su actividad corrosiva. Adems se inactiva en presencia de materia orgnica, produce irritacin de las mucosas, se polimeriza por los rayos de sol y necesita estar protegida en envases opacos. Las soluciones de cloro no deben conservarse en envases destapados por ms de 12 horas debido a la evaporacin del producto activo, haciendo que las concentraciones de cloro disponible disminuyan de 40% a 50%. d. Concentraciones de uso: La concentracin mnima para eliminar las microbacterias es de 1000 ppm. (0.1%) durante 10 minutos.
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No deben sumergirse objetos por ms de 30 minutos debido a su actividad corrosiva. Se recomienda adems, el enjuague abundante para evitar irritacin qumica debido a los posibles residuos. Es importante sealar que existen muchos factores que afectan la estabilidad del cloro, tales como la presencia de iones pesados, pH de la solucin, temperatura de la solucin, presencia de biofilmes, presencia de materias orgnicas y radiacin ultravioleta. (Ver Anexo No. 6 - Dilucin) D.- FORMALDEHDO (FO) (15) El formaldehdo es una solucin acuosa con olor penetrante que se polimeriza, formando un depsito blanco dentro de los recipientes cuando se encuentra a altas concentraciones, y sobre los artculos tras una inmersin prolongada de costos (incluso en concentraciones ms bajas como la formalina que se da del 37% al 40 %). a. Mecanismo de accin: Produce inactivacin de microorganismos por alquilacin del grupo amino y sulfidrilo de protenas y del anillo nitrogenado de bases pricas lo que hace alterar la sntesis de los cidos nucleicos. b. Espectro : Bactericida (micobactericida), fungicida, virucida y esporicida. c. Desventajas: Presenta olor desagradable, adems de irritar las mucosas. Se considera potencialmente carcinognico. Al utilizarse debern tomarse las precauciones de exposicin ocupacional. d. Indicaciones: Su uso est limitado a filtros de hemodilisis y conservacin de piezas de anatoma patolgica. Debido a su efecto txico e irritante, desde 1996 la formalina bajo cualquier presentacin, est excluida de la lista de desinfectantes en los Estados Unidos de Norteamrica. E.- PERXIDO DE HIDRGENO (16) El Perxido de Hidrgeno es un agente oxidante utilizado para DAN y no se encuentra disponible en nuestro medio. a. Mecanismo de accin: Su accin antimicrobiana se ejerce por la produccin de radicales libres hidroxilos que daan las membranas lipdicas, el DNA y otros componentes celulares.
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b. Espectro: Bactericida (micobactericida), fungicida, virucida y esporicida en concentraciones del 6% al 7%. c. Ventajas y desventajas: No daa lentes ni artculos de plstico. Es oxidante para artculos metlicos. Presenta toxicidad ocular y tambin puede producir colitis pseudomembranosa por mal enjuague en la DAN. d. Indicaciones de uso: Est indicado en el uso de DAN para endoscopios por su compatibilidad con este material. (16) e. Concentraciones de uso: Su presentacin vara entre 3% a 7.5%. Para realizar la desinfeccin de alto nivel la indicacin es de 6% a 7.5% en 30 minutos. La solucin puede reutilizarse durante 21 das. F.- ACIDO PERACTICO (15, 16) Tambin denominado cido peroxyactico es un agente oxidante que acta de manera similar al perxido de hidrgeno. No se encuentra disponible en nuestro medio. a. Mecanismo de accin: Acta por desnaturalizacin de las protenas alterando la permeabilidad de la pared celular. b. Espectro: Bactericida, fungicida, virucida y esporicida. c. Ventajas y desventajas: La mayor ventaja de este elemento es que no produce residuos txicos y tampoco necesita activacin. Puede corroer cobre, bronce y fierro galvanizado. Esta corrosin puede ser controlada con aditivos del pH. Produce toxicidad ocular e irritacin de las mucosas. d. Indicaciones de uso: Existen formulaciones asociadas con el perxido de hidrgeno que son indicadas para el reprocesamiento de capilares de hemodializadores. e. Concentraciones de uso: En concentraciones bajas de 0.1% a 0.2% en un tiempo entre 10 a 15 minutos, tiene rpida accin contra microorganismos (incluyendo las esporas). La solucin tiene una duracin de 14 das. G.- FENLICOS (15,16)
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Los derivados fenlicos comnmente encontrados como principio activo de las formulaciones son: el ortho-fenil-fenol y el ortho-benzil-para-clorofenol. Los compuestos fenlicos son producidos a travs de la sustitucin de uno o dos tomos de hidrgeno aromtico de fenol con un grupo funcional (alquil, fenil, benzil, halgeno). a. Mecanismo de accin: En altas concentraciones rompen la pared celular penetrando la clula y precipitando protenas citoplasmticas. En bajas concentraciones, causan la muerte de microorganismos por inactivacin de las enzimas de la pared celular. b. Espectro: Bactericida (micobactericida), funguicida y virucida. Tiene poca accin en los virus pequeos como echovirus, poliovirus, coxsackievirus. Los fenlicos se inactivan ante la presencia de materias orgnicas. c. Desventajas: Los fenlicos pueden ser absorbidos por los materiales porosos, tales como el plstico, dejando residuos que producen irritacin en las mucosas. d. Indicaciones de uso: Los derivados fenlicos estn indicados principalmente en la desinfeccin de artculos no crticos y en superficies lisas. Su uso no es indicado en artculos semicrticos debido a la ausencia de datos sobre su eficacia germicida. Asimismo, su utilizacin est contraindicada en la limpieza de incubadoras y otras superficies en las reas de neonatos por generar hiperbilirrubinemia. Hoy en da y debido a su baja eficacia y a los riesgos descritos, prcticamente no tiene indicaciones de uso en el medio hospitalario. e. Concentraciones de uso: Las concentraciones varan segn la presentacin del producto. H. AMONIO CUATERNARIO (15,16) Los compuestos ms usados en las unidades hospitalarias son cloruro de alquil-dimetil-benzil-amonio, cloruro de alquil-didecildimetil- amonio, y el cloruro de dialquil- dimetil-amonio. a. Mecanismo de accin: Su accin se debe a la inactivacin de enzimas productoras de energa, a la desnaturalizacin de las protenas celulares y a la ruptura de la membrana celular.
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b. Espectro: Fungicida, bactericida y virucida solo contra los lipoflicos. No es esporicida, ni microbactericida, ni tampoco presenta accin sobre virus hidroflicos. c. Ventajas y desventajas: Constituye un buen agente para la limpieza debido a su baja toxicidad. Los restos de gasa y algodn pueden afectar su accin. d. Indicaciones de uso: Por su baja toxicidad puede ser utilizado para la desinfeccin de superficies y mobiliario. e. Concentraciones de uso: Las concentraciones de uso varan de acuerdo con la combinacin de compuestos cuaternarios de amonio en cada formulacin comercial.
2.5
FACTORES QUE DESINFECCIN
AFECTAN
LA
EFECTIVIDAD
DEL
PROCESO
DE
2.5.1. Cantidad y ubicacin de los microorganismos. Cuanto mayor es la biocarga, mayor es el tiempo que un desinfectante necesita para actuar. Por ello, es fundamental realizar una escrupulosa limpieza de las superficies de los instrumentos, ms an, cuando estos tienen componentes mltiples y deben ser desarmados y limpiados pieza por pieza. 2.5.2. Resistencia de los microorganismos al agente qumico. Se refiere principalmente al espectro de accin que tiene el mtodo o agente utilizado. 2.5.3. Concentracin de los agentes. Se relaciona con la potencia de accin de cada uno de los agentes para que produzcan la accin esperada. Las concentraciones varan con respecto a los agentes desinfectantes y en algunos casos pueden relacionarse con un efecto deletreo sobre el material (corrosin). 2.5.4. Factores fsicos y qumicos. Algunos desinfectantes tienen especificadas la temperatura-ambiente a la que deben ser utilizados para su efectividad. El pH favorece la actividad de los desinfectantes. 2.5.5. Materias orgnicas. La presencia de materias orgnicas como el suero, la sangre, la pus, la materia fecal u otras sustancias orgnicas, pueden inactivar la accin de algunos desinfectantes cuando comprometen su efectividad.
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PREPARACIN Y
2.5.6. Duracin de la exposicin. Cada mtodo de desinfeccin y cada agente tiene un tiempo especfico necesario para lograr el nivel deseado. 2.5.7. Presencia de materiales extracelulares o biofilmes. Muchos microorganismos producen masas gruesas de clulas y materiales extracelulares o biofilmes que generan una barrera contra el proceso de desinfeccin. Por tal razn, los desinfectantes debern saturar esta antes para poder eliminar a los Microorganismos all presentes.
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PREPARACIN Y
CAPTULO III
PREPARACIN Y EMPAQUE DE LOS MATERIALES
NORMA: Todo artculo para ser esterilizado, almacenado y transportado debe estar acondicionado en empaques seleccionados a fin de garantizar las condiciones de esterilidad del material procesado.
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PREPARACIN Y
PREPARACIN Y EMPAQUE DE LOS MATERIALES Los artculos una vez procesados en la zona roja (contaminada), sern llevados a travs de la ventana de paso a la zona azul (o limpia) de acuerdo a la condicin y el uso para su preparacin. Esta etapa comprende la inspeccin y verificacin de los artculos, la seleccin del empaque, el empaque propiamente dicho, el sellado, la identificacin del paquete y la evaluacin del mismo. 3.1 INSPECCIN Y VERIFICACIN DE LOS ARTCULOS NORMA: La inspeccin y verificacin de los artculos deber preceder a la etapa de preparacin para detectar fallas del proceso de limpieza, as como las condiciones de integridad y funcionalidad de los artculos. Para cumplir con esta actividad y evitar que los materiales se contaminen garantizando que ellos estn en perfectas condiciones de uso, el personal deber usar gorro, tener una buena iluminacin ambiental y disponer de lubricantes y una lupa. Se deber realizar la inspeccin visual de cada artculo observando fallas del proceso de limpieza, corrosin y otros daos como podran ser quebraduras del artculo, por ejemplo. Tambin se deber realizar la inspeccin funcional de cada artculo, verificando el corte de tijeras, encaje de dientes en el caso de pinzas de diseccin, sistema de traba en cremalleras de pinzas hemostticas y sus condiciones de lubricacin. Se retirarn los artculos que no estn en condiciones de uso, reemplazndolos en el menor tiempo posible. PRCTICAS RECOMENDADAS: Utilizar la tcnica de lavado de manos clnico antes de realizar esta actividad. Mantener la mesa de trabajo en buenas condiciones de higiene y orden. No emplear una sustancia oleosa para lubricar. Evitar que esta actividad la realice un trabajador que sea portador de alguna lesin dermatolgica. 3.2 EMPAQUE NORMA: El empaque debe ser seleccionado de acuerdo al mtodo de esterilizacin y al artculo a ser preparado. El empaque o envoltorio permite la esterilizacin del artculo, asegura la esterilizacin antes y en el momento de uso y adems favorece la transferencia del contenido mediante una tcnica asptica.
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PREPARACIN Y
3.2.1. SELECCIN DEL EMPAQUE. Los empaques deben reunir las siguientes caractersticas (19): El empaque debe ser compatible con el mtodo de esterilizacin y resistir las condiciones fsicas. Debe permitir la penetracin y remocin del agente esterilizante. Mantener la integridad del paquete (durabilidad). Resistir la humedad y las roturas. Ser flexible para facilitar su manipulacin. Proteger el contenido del paquete contra daos fsicos (vida de estantera por ejemplo). Ser libre de residuos txicos (tales como colorantes y almidn). Evitar la liberacin de fibras o partculas. Ser barrera microbiana. Ser compatible con las dimensiones, peso y configuracin del artculo. Ser econmico y fcil de encontrar en el mercado. 3.2.2. TIPOS DE EMPAQUES. (15,19) A.- Tejido de algodn: Indicado para la esterilizacin en autoclave. Su textura debe tener un tejido mnimo de 40 hilos por cm2 y ser de campos dobles. La presentacin en algodn de 140 hebras P.S.I. (bramante); Polister, 180,240 (drill), 270,280 hebras (algodn o tela tipo Jean). La principal desventaja es la dificultad para monitorear el desgaste del tejido, ya que luego de repetidas lavadas se ocasionan micro y macro roturas de las fibras as como variaciones en su propiedad de repelencia a los lquidos, interfiriendo con el perodo de validacin del artculo. Adems, al no ser impermeables, no puede verse el contenido y liberan pelusas. Es recomendable lavar la tela antes de ser utilizada para retirar el almidn, as como lavar despus de cada uso para remover la suciedad y realizar controles frecuentes de permeabilidad con agua, controlando el tiempo de penetracin y comparndolo con los nuevos para establecer el nmero mximo de reprocesamiento. Segn los estndares de la Asociacin de Enfermeras Especialistas en Sala de Operaciones (AORN, 1994) los tejidos de algodn deben ser mantenidos a temperatura ambiente (18 C a 22 C) con una humedad relativa de 35% a 70%. B.- Papeles. La tecnologa de papeles destinados a empaques de esterilizacin ha evolucionado mucho en los ltimos aos. Veamos:
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PREPARACIN Y
a. Papel de grado quirrgico: Este papel es permeable al vapor o a la esterilizacin por xido de Etileno (ETO) e impermeable a los microorganismos. Resiste temperaturas de 160 C y no contiene colorantes, por lo tanto es importante mencionar especificaciones tcnicas como: Porosidad controlada (0.22 de dimetro). Resistencia a las perfusiones. pH entre 6 a 7. Cantidad mxima de almidn 1.5%. Este tipo de papel permite la absorcin del agua en dos fases con un mximo 30 g/m2.humedad mxima de 7%. El mximo porcentaje de colorante es de 0.05%. Repelente a lquidos y a algunos alcoholes. No desprende pelusas. Excelente resistencia al desgarre y las roturas. Es atxico. b. Papel crepado: Es producto de una de las ms recientes tecnologas y se presenta como una interesante alternativa al tejido de algodn. Est compuesto en un 100% por pulpa de celulosa de madera en un rango de 60 g. tratada en crepado o crepamiento lo que le da un aspecto similar al textil. Es resistente a temperaturas de 150 C por 1 hora y sus principales caractersticas son: Eficiente para la esterilizacin por vapor, ETO, formaldehdo (FO) y radiacin. No posee esttica ni pelusas. Tiene porosidad controlada. Alta eficiencia en filtrado, constituyendo una segunda barrera efectiva contra la penetracin de microorganismos. Es impermeable y repelente al agua. Es atxico. Es flexible con facilidad para amoldarse al producto indicado. c. Papel Kraft (papel corriente): Papel fabricado para objetivos que no son exactamente los de esterilizacin. Si bien se utilizaron ante la falta de empaques ideales en el mercado, hoy est en desuso en razn de la irregularidad e inconsistencia en su presentacin, ya que despus de haber pasado cualquier mtodo, este se torna frgil en cuanto a la resistencia fsica y no cumple con una de las principales caractersticas para validarlo como eficaz en el proceso de esterilizacin.
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PREPARACIN Y
d. Papel o filmes transparentes (combinacin papel plstico): Los ms utilizados son los compuestos de polietileno, polipropileno, biorientado, polister, nylon o poliamida, polivinlico, poliestireno, acetato de celulosa y surlyn. Al utilizar stos debemos verificar su resistencia al trabajo, espesura y resistencia de la lmina. La gran ventaja que presentan es que permiten la visualizacin del contenido del paquete. e. Tyvek: Son polmeros sintticos como el que contiene un recubrimiento de polietileno, polipropileno o poliolefinas (lado opaco) que derretidos al calor se convierten en largas fibras de plsticos que luego son unidas en capas por presin. Es compatible con la mayora de los procesos de esterilizacin: Vapor, ETO, Plasma de Perxido de Hidrgeno y FO; soporta altas temperaturas (121 C) y presenta adems una alta resistencia a la traccin y perforacin constituyendo excelente barrera microbiana. Su utilizacin es limitada.
C.- Cajas Metlicas, Aluminio o Contenedores: Estos tipos de
empaques slo pueden ser utilizados para esterilizar al calor seco. Hoy en da estn en desuso. Si las cajas metlicas son perforadas o fenestradas, se pueden utilizar para la esterilizacin al vapor, pero tienen que ser recubiertas por otro empaque. An con estas desventajas, ellas son durables, seguras para el almacenamiento, disminuyen la carga de desperdicios y protegen el instrumental. Existen contenedores con filtro y otros que son pesados. En cuanto a desventajas, tienen un mayor peso, necesitan mayor espacio para su almacenamiento y manifiestan un considerable costo inicial.
D.- Vidrios Refractarios: Ms conocidos como pirex (trmino que
en realidad es una marca de fbrica), resisten altas temperaturas y se utilizan para esterilizar lquidos o aceites en estufa o autoclave.
E.- Polipropileno No Tejido: Papel fibra no tejido utilizado para las
tecnologas de vapor, ETO, Perxido de hidrgeno y autoclave con FO. En el Anexo No. 7 se presenta un cuadro donde se comparan los empaques y los mtodos de esterilizacin. 3.2.3. TCNICA DE EMPAQUE:
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PREPARACIN Y
NORMA: La forma y tcnica del empaque de todo artculo debe garantizar y mantener el contenido estril durante el almacenamiento y transporte. Una tcnica adecuada de empaque, brinda una adecuada proteccin, identificacin y mantenimiento de la esterilidad, adems facilita el transporte, el manejo por el usuario, la apertura y la transferencia del material estril con tcnica asptica, permitiendo una utilizacin segura de este. Materiales utilizados en el empaque: Empaque a utilizar. Cinta adhesiva de control qumico externo de acuerdo al mtodo de esterilizacin a utilizarse. Cinta adhesiva para identificacin del paquete (masking tape). Indicador o integrador qumico interno. Gasa o protectores de instrumentos cortopunzantes. Selladora en el caso de utilizar empaques mixtos o de polietileno. TCNICA O PROCEDIMIENTO:
A Posicionar el material diagonalmente en el centro del empaque. Colocar el indicador o integrador qumico interno en el centro del paquete.
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PREPARACIN Y
Doblar la punta que da a la persona que esta preparando de tal manera que llegue al centro del paquete cubriendo el artculo. Luego realizar un doblez con la punta hacia fuera.
C Doblar los laterales hacia el centro del paquete en forma de sobre, siempre haciendo un doblez en la punta. Realizar el mismo procedimiento en el otro lado de modo que ambas cubran el artculo.
D Completar el paquete levantando la cuarta y ltima punta hacia el centro del paquete y fechar con cinta indicadora de proceso envolviendo todo el paquete. No se debe poner menos de 5 cm. de cinta de control. (Ver Fig. No. 15).
(Fig. No. 15) Se observa la colocacin de la cinta indicadora de proceso.
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En cuanto al tamao del paquete: Para ser sometido a esterilizacin por vapor (autoclave) el tamao de los paquetes no debe de medir ms de 28 x 28 x 47 cmts. Aunque si utilizamos paquetes de 25 x 25 x 20 cm., podemos disminuir el tiempo de exposicin y el tiempo de secado. En cuanto al peso, no deben de superar los 4 Kg. a 5 Kg. Cuando los materiales son sometidos a esterilizacin por calor seco, las cajas metlicas no deben contener ms de 30 piezas. No es recomendable utilizar cajas de aluminio comn, ya que stas a altas temperaturas pueden desprender partculas de aluminio en el instrumental.
3.3
SELLADO NORMA: El sellado de papel y lminas (filmes) de plsticos o polietileno debe garantizar el cierre hermtico del empaque. La finalidad del sellado hermtico es mantener despus de la preparacin, esterilizacin, almacenamiento y distribucin, la esterilidad del contenido de los paquetes antes y en el momento de uso. Materiales y equipos usados en el sellado: (Ver Fig. No. 16) Empaques mixtos o simples de polietileno. Cinta adhesiva de control qumico externo. Control qumico interno o integrador. Mquina selladora. Recomendaciones prcticas: Observar las condiciones de integridad del paquete en cuanto a arrugas o reas quemadas. Se regular la selladora al nivel adecuado de temperatura para el sellado eficaz. Realizar el sellado dando al empaque un margen mnimo de 3 cm. de los bordes que permitan una apertura del paquete en forma asptica. Es importante mencionar que existen dos tipos de equipos para sellar material esterilizado: los manuales y los automticos. En las Fig. No. 16 y No. 17 podemos observar los tipos de selladoras y los materiales a usar.
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PREPARACIN Y
(Fig. No. 16) Se observa una selladora automtica, para los empaques mixtos (Seal and peal)
(Fig. No. 17) Se observa una selladora manual y diferentes empaques de plsticos y polietileno.
3.4
IDENTIFICACIN DEL PAQUETE NORMA: Todo paquete debe presentar un control de exposicin, una identificacin o rotulado del contenido, servicio, lote, caducidad e iniciales del operador. La adecuada rotulacin del paquete permite una identificacin de la carga, almacenamiento, perodo de caducidad y posibilidades de rastrear los paquetes esterilizados en caso ocurran problemas de orden tcnico con el equipamiento o algn evento infeccioso atribuido a la falla del proceso de esterilizacin. Se pueden usar para ello etiquetas adhesivas o cinta adhesiva (masking tape), cdigo de barras o una etiquetadora manual. Cada institucin debe establecer un sistema de registro de almacenamiento y distribucin de los artculos y todos los usuarios deben conocer este sistema de registro.
3.5
EVALUACIN DEL PROCESO DE EMPAQUE Los paquetes deben ser sometidos a una evaluacin continua para verificar lo siguiente: A. La integridad del material de la capa externa. B. La integridad de los sellos. C. La identificacin correcta. D. El viraje del indicador qumico. E. La lectura de la fecha de vencimiento. Todas las instituciones debern establecer procedimientos de tiempo, personas (auditores externos) para evaluar el proceso del empaque.
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LIMPIEZA
CAPTULO IV
ESTERILIZACIN
NORMA: Todo artculo crtico debe ser sometido a algn mtodo de esterilizacin de acuerdo a su compatibilidad.
ESTERILIZACIN
La ESTERILIZACIN es un proceso por medio del cual se logra la eliminacin de todo microorganismo (incluyendo las esporas bacterianas) y puede obtenerse a travs de una diversidad de mtodos. La esterilizacin debe ser aplicada a los instrumentos o artculos clasificados como crticos. Los mtodos de esterilizacin utilizados actualmente en el mbito hospitalario pueden clasificarse en fsicos y qumicos. TABLA No. 1 MTODOS DE ESTERILIZACIN MTODO MEDIO TECNOLOGA
FSI CO Calor hmedo Autoclave a vapor saturado. S Calor seco. Pupinel. Alta Temperatura Inmersin en Glutaraldehdo. Inmersin en Perxido de Hidrgeno Lquido. estabilizado al 6 %. Inmersin en cido Peractico 0,2% al 30%. QUMICOS Gas de xido de etileno. Baja Temperatura Gas vapor de formaldehdo. Gas. Dixido de cloro gas. Vapor de Perxido de hidrgeno. Plasma. Plasma de Perxido de hidrgeno.
4.1
MTODOS DE ESTERILIZACIN FSICOS O DE ALTA TEMPERATURA 4.1.1. ESTERILIZACIN POR CALOR SECO. NORMA: Todo material resistente al calor e incompatible con la humedad, debe ser esterilizado por calor seco. Este sistema elimina microorganismos por coagulacin de las protenas de los microorganismos. Su efectividad depende de: La difusin del calor, La cantidad de calor disponible y Los niveles de prdida de calor.
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ESTERILIZACIN
A.- Caractersticas del calor seco. Es importante tener siempre en cuenta que la accin microbicida del calor, est condicionada por la presencia de materia orgnica o suciedad en los materiales. Por ejemplo, aceite o grasa en casos en los que los microorganismos son protegidos de la accin del calor. El calor seco penetra lentamente en los materiales por lo que se requieren largos perodos de exposicin. El aire caliente no es corrosivo pero el proceso es lento. Se usa generalmente a 170C durante 60 minutos o a 150C por 150 minutos. B.- Tipos de estufas o pupineles. Existen dos tipos de estufas que comnmente se utilizan: la estufa de conveccin por gravedad y la estufa de conveccin mecnica (circulacin de aire forzado). a. Estufa de Conveccin por gravedad: Est compuesta por una cmara revestida de resistencia elctrica en su pared interior y posee un canal u orificio de drenaje de aire en la pared superior. La circulacin depende de las corrientes producidas por la subida de la temperatura y el choque con las diferencias de temperaturas. Por ello su proceso es ms lento y menos uniforme. (6)
Vlvula de salida de aire

COMPARTIMENTO DE CONTROLES
AISLAMIENTO
PLACA DE CALOR
VVVVVVVVVVVVVVVVVVV
Entrada de aire
ALMACENAMIENTO DE AIRE
b. Estufa de Conveccin mecnica: Este equipo posee un dispositivo que produce el rpido movimiento de un volumen grande de aire caliente, facilitando la transmisin del calor directamente a la carga o paquete. Se utiliza menos tiempo y ofrece un equilibrio trmico. (6) 59
ESTERILIZACIN
ENTRADA DE AIRE
SALIDA DE AIRE
PLACA DE ACERO INOXIDABLE
AISLAMIENTO
VVVVVVVVVVVVVV
CALENTADOR DE AIRE
VENTILADOR
C.- Indicaciones. La recomendacin para la esterilizacin de ciertos materiales deriva de su facilidad de penetracin en slidos, lquidos no acuosos y cavidades cerradas. Su comportamiento con el metal es menos corrosivo pero ms oxidante. Por otra parte, no erosiona el vidrio como lo hace el vapor. Y aunque su uso est limitado para petrolatos y lquidos, mencionaremos a continuacin los instrumentos, materiales y sustancias que pueden esterilizarse en calor seco: Instrumentos cortantes y de acero inoxidable (tijeras y pinzas). Agujas, jeringas de cristal, tubos, pipetas de vidrio, polvos estables al calor. Lquidos y sustancias liposolubles e hidrfugas tales como aceites, silicona, parafina, vaselina, cremas y polvos de talco. A continuacin presentamos una relacin de tiempo temperatura para la esterilizacin por calor seco. Tabla No. 2 TEMPERATURA ( C) 180 C 170 C 160 C 150 C 140 C 121 C TIEMPO DE EXPOSICIN 30 minutos 1 hora 2 horas 2 horas y 30 minutos 3 horas 6 horas
Fuente: Perkins. 1960, en la AORN (Association Operating Room Nurses). Estndares de la AORN 1989
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ESTERILIZACIN
Es importante sealar que el tiempo de exposicin debe ser contabilizado luego de alcanzada la temperatura requerida y no desde la carga del esterilizador pues puede requerirse de un tiempo prolongado para alcanzar la temperatura de esterilizacin. D.-Principios bsicos para evitar fallas. A fin de evitar la ocurrencia de fallas en el proceso de esterilizacin por calor seco, es importante tener en cuenta: La validacin del equipo y la eficiente calibracin de los instrumentos. Una esterilizacin ser eficiente cuando el punto ms fro registre 170C en exposicin por dos horas. Por lo tanto el usuario deber contar con informacin precisa. La seleccin del material desde el punto de vista de conductibilidad trmica. No esterilizar, ni utilizar textiles ni papel. La distribucin de la carga observando que los paquetes no toquen las paredes y que entre cada paquete, haya espacio suficiente para conseguir una buena circulacin. La utilizacin de empaques adecuados. Como por ejemplo cajas metlicas, papel aluminio y frascos de vidrio refractario. E.- Validacin del proceso de esterilizacin por calor seco. NORMA: Asegurar que la esterilizacin por calor seco sea adecuada, segura y efectiva. El proceso de validacin por medio del cual se mostrar con evidencia la esterilizacin por calor seco, garantizar que esta se realice siempre de una misma forma y con una misma calidad. La finalidad, es garantizar los parmetros preestablecidos para esterilizar por medio del calor seco. Tcnica y Material: La validacin de este proceso consiste en cumplir etapas y criterios mnimos de evaluacin que el usuario debe manejar. Adems es la evidencia documentada que aporta un alto grado de seguridad de este proceso en el que se tendr en cuenta los siguientes aspectos: Calidad del equipo.- Se verificarn las instalaciones elctricas (voltaje), estructura, dimensin y ventilacin.
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ESTERILIZACIN
Calidad de operacin.- Se verificarn que todos los componentes del equipo funcionen de acuerdo al Manual de Operacin y a las instrucciones de mantenimiento. De igual manera, se har una relacin de los repuestos ms comunes y del servicio tcnico brindado. Calidad del desempeo.- Se verificarn parmetros fsicos establecidos, tipos de empaques, tipos de carga y sus registros, los tipos de materiales (cantidad y volumen), la disposicin dentro de la cmara de los materiales y la capacidad y adecuado uso de registros de los indicadores qumicos.
4.1.2. ESTERILIZACIN A VAPOR. NORMA: Todo material resistente al calor compatible con la humedad debe ser autoclavado. La esterilizacin a vapor es el procedimiento de esterilizacin ms comn (excepto para los materiales que no pueden resistir el calor y la humedad) creada por el proceso y al equipo que se utiliza se le denomina autoclave. El mecanismo de accin del calor hmedo es por desnaturalizacin de las protenas. La autoclave tiene la ventaja de producir un elevamiento de temperatura en forma rpida en cortos tiempos de esterilizacin y de no dejar residuos txicos en el material. La eficiencia del vapor como agente esterilizante depende de: La humedad, El calor, La penetracin La mezcla de vapor y aire puro (y de otras impurezas que pudiera contener).
A.- TIPOS DE ESTERILIZADORES A VAPOR.
a. Autoclaves de desplazamiento de gravedad o Gravitacional.- En estos equipos el aire es removido por gravedad, ya que el aire fro es ms denso y tiende a salir por un conducto colocado en la parte inferior de la cmara cuando el vapor es admitido. Este proceso es muy lento y favorece la permanencia residual del aire. Estos equipos varan en tamao. Los hay desde modelos pequeos que se colocan sobre la mesa y son utilizados en clnicas y consultorios, hasta grandes unidades capaces de manejar carritos de carga de materiales.
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ESTERILIZACIN
b. Esterilizadores de pre-vaco.- Estos equipos tienen una bomba de vaco, o sistema de Venturi, para retirar el aire de la cmara rpidamente en forma de pulsos, de modo que el vapor ingrese a la cmara a mayor velocidad, mejorando la eficiencia del autoclave al eliminar las bolsas de aire e incrementar la velocidad del proceso, incluso cuando operan a la misma temperatura que los esterilizadores de desplazamiento de gravedad (121C o 132 C). Constituye un sistema mucho ms eficiente que otros. c. Las autoclaves instantneas (flash).- Son esterilizadores especiales de alta velocidad que generalmente los ubican entre las salas de operaciones para procesar los instrumentos desempaquetados y para usos de urgencia extrema. Estos esterilizadores operan a 134C durante 3 4 minutos.
B.- PARMETROS
DE
CONTROL
DE
AUTOCLAVES
EN
GENERAL. Los parmetros de control son la presin del vapor, el tiempo y la temperatura. a. Presin del vapor.- Vapor saturado con un ttulo de 0.95 (95% de vapor y 5% de condensado) y libre de impurezas, utilizando agua blanda o tratada. b. El tiempo y la temperatura.- Estarn en relacin directa con el grosor o el tipo de empaque definidos en los estndares establecidos por organismos internacionales. Por ejemplo en las autoclaves gravitacionales y el material de superficie con empaque simple utilizaremos: 121C por 30 minutos 134C por 15minutos
Y en el caso de material de empaque denso o doble utilizaremos:
121C por 30 minutos 134C por 25 minutos. En las autoclaves de Pre-vaco, el material de superficie y empaque denso y doble debe usarse: 134 C por 4 minutos.
C.- COMPONENTES DE UNA AUTOCLAVE BSICA.
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ESTERILIZACIN
Un esterilizador a vapor tiene los siguientes componentes principales: a. Recipiente de alta presin con tapa junta.- El envase o recipiente slido donde el agua se calentar en los equipos de vapor bajo presin se llama autoclave. El espacio donde se ponen los objetos a ser esterilizados se llama cmara esterilizadora. Para evitar escapes entre el recipiente y la tapa el esterilizador cuenta con una junta entre ambos. Adems tiene un mecanismo de cerradura con tornillos, o caso contrario, un sistema tipo bayoneta compuesta de autoclaves pequeos y porttiles. b. Vlvula de control de presin.- La vlvula de control de presin se encuentra sobre la base para mantener el nivel de vapor deseado. De ser necesario, este permitir el escape de cierta cantidad de vapor. En las unidades modernas este instrumento es un sensor de presin para el vapor y un sensor de temperatura para el calor. c. Vlvula de seguridad.- Es til cuando existe la posibilidad que la vlvula de control no funcione bien. Si ello ocurre, no habr escape del vapor y este podra subir tanto que podra explosionar. En ese caso, la vlvula de seguridad permitir el escape del vapor. En algunos pases esta vlvula de seguridad es obligatoria por ley. d. Mecanismo de expulsin del aire: Llamado tambin el purgador. Los autoclaves modernos estn equipados con un sistema de expulsin de aire que opera mediante una pieza o fuelle relleno con una mezcla de agua y alcohol.
D.- PROCESO BSICO DE LA ESTERILIZACIN A VAPOR EN
AUTOCLAVES DE DESPLAZAMIENTO POR GRAVEDAD O GRAVITACIONALES. El proceso bsico est sustentado en la eliminacin de aire por desplazamiento por gravedad. Secuencialmente se dan los siguientes pasos: a. Calentamiento del agua y eliminacin del aire.- El agua se calienta hasta su temperatura de ebullicin (es decir 100 C.) Durante esta fase de calentamiento, el aire est siendo desplazado de la cmara. Para mejorar la eliminacin del aire
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ESTERILIZACIN
se deja que el agua hierva durante algn tiempo despus que haya alcanzado los 100 C. b. Aumento de la presin.- La temperatura aumenta hasta la temperatura de esterilizacin indicada. Cerrando la vlvula se cierra el recipiente, permitiendo que la temperatura y la presin aumenten hasta el nivel requerido. c. Tiempo de esterilizacin (fase de esterilizacin o mantenimiento).- Durante este tiempo, se mantienen la temperatura y la presin al nivel necesario para la esterilizacin. Por esto se conoce a esta fase como el tiempo de mantenimiento. (Ver Anexo No. 8). d. Reduccin de la presin a la presin atmosfrica.- Se abre la vlvula reguladora de presin permitiendo que el vapor escape y baje la presin en espera que el ciclo termine. e. Enfriamiento de la carga: Se abre la vlvula que permite la entrada de aire del exterior a travs de filtros hacia la cmara. Esta apertura permite el enfriamiento y el secado del material.
E.- AUTOCLAVES PORTTILES.
Este tipo de autoclave puede ser calentado por cualquier fuente de calor. Algunos modelos tienen incluidos elementos de calefaccin elctricos. Pueden ser usados para la esterilizacin de paquetes pequeos y sueltos. Los componentes bsicos de una autoclave son los siguientes (3): Un indicador de presin que sirve para controlar esta dentro de la cmara. Un indicador de temperatura, que controlar a la misma dentro de la cmara. Una vlvula separada para la salida del aire pues la cmara una vez iniciado el proceso deber eliminar a este. Una vlvula de escape de vapor con un tubo de sifn, para que expulse el agua y el vapor despus de terminado el proceso. La expulsin del agua ayudar a que los objetos se sequen dentro de la cmara.
F.- CARACTERSTICAS DE LAS AUTOCLAVES SEGN EL
TIPO.
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ESTERILIZACIN
a. Autoclaves de desplazamiento por gravedad.- El tiempo de penetracin es prolongado por una incompleta penetracin del aire y por tanto, los tiempos de esterilizacin son mayores. Este tipo de equipo es obsoleto. En la actualidad se fabrican equipos mucho ms sofisticados que an cuando funcionan con el mismo principio, facilitan la operacin y aumentan el nivel de seguridad por medio de controles automticos, bombas de vaco y microprocesadores. b. Autoclaves de control automtico.- Los equipos automticos estn dotados de vlvulas que ejercen ms de una funcin. Al poner en operacin los controles, el equipo admite vapor a la cmara, permite el escape del vapor y crea vaco para el secado de la carga despus del proceso. c. Autoclaves con bomba de vaco.- Estos autoclaves con vaco previo de alta velocidad (bomba de vaco) operan en forma similar a los de desplazamiento por gravedad. La diferencia est en su equipamiento, que es ms seguro en relacin con la remocin del aire de la cmara y de la carga antes de que penetre el vapor. La ventaja de este sistema radica en que la penetracin del vapor es prcticamente instantnea an en materiales porosos. Adems con este mtodo, los perodos de esterilizacin son menores debido a la rpida remocin del aire tanto de la cmara como de la carga y la mayor temperatura a la que es posible exponer los materiales. Las autoclaves con bomba de vaco funcionan a temperaturas de 121C a 132C en perodos de 20 a 30 minutos.
G.- INDICACIONES DEL MATERIAL A ESTERILIZAR POR AUTO-
CLAVE. a. Textiles.- (algodn, hilo, fibras sintticas, etc.) La porosidad (el apresto) del tejido, puede dificultar el paso del vapor y la succin por la bomba de vaco. Por ello se recomienda en el caso de ropa nueva llevar a cabo un lavado previo a fin de disminuir este riesgo. b. Metales.- (Instrumentales, lavatorios, semilunas, tambores, etc.)
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ESTERILIZACIN
El material metlico requiere un lavado y secado previo a la esterilizacin. c. Vidrios o cristal.- En algunas ocasiones es preferible su esterilizacin por calor seco, pero es factible hacerlo tambin por vapor saturado. d. Lquidos.- (Agua destilada y soluciones farmacolgicas siempre que no alteren su composicin). Como norma general, se tendr en cuenta que el llenado del recipiente no debe sobrepasar los 2/3 de su capacidad total. e. Gomas y plsticos termorresistentes.- El material debe estar limpio y seco, a fin de asegurar la eliminacin de materia orgnica. f. En el Anexo No. 9 se describe la forma de procesar los artculos contaminados con priones.
H.- FACTORES
QUE AFECTAN LA ESTERILIZACIN POR AUTO-CLAVE. Los factores que afectan la esterilizacin por autoclave son: a. La eliminacin incompleta del aire en el esterilizador: Esto produce la disminucin de la temperatura afectando la esterilizacin. Las burbujas de aire, atrapadas en los paquetes actan impidiendo la difusin y expansin del vapor. Esto ocurre por fallas en las bombas de vaco o en las autoclaves de desplazamiento por gravedad debido a la eliminacin incompleta del aire. b. El vapor sobrecalentado: Que puede afectar el poder microbicida debido a que pierde humedad y acta en ese caso solo como aire caliente. Esto puede ocurrir porque el vapor no est en contacto con el agua desde la cual se forma. Es totalmente seco y no puede ser utilizado en autoclaves. Su temperatura sube rpidamente. Tambin el vapor saturado puede sobre calentarse por una rpida reduccin de la presin (ms de 50% en forma abrupta) mantenindose mayor presin y temperatura en la camisa que en la cmara. Otro motivo es por el resecamiento producido por su paso a travs de materiales que tienen menos de 50% de humedad relativa. (Como es el caso de algunos textiles que se almacenan a altas temperaturas.)
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ESTERILIZACIN
c. La preparacin inadecuada del material: La preparacin del material en relacin con el tipo de artculos, empaque o envoltura, tamao y disposicin al interior de la cmara, tambin son factores importantes en la esterilizacin debido a que pueden afectar la eliminacin del aire, la difusin del calor, el vapor y el precalentamiento de la cmara.
I.-
VALIDACIN DEL PROCESO DE ESTERILIZACIN POR VAPOR. NORMA: La esterilizacin por calor hmedo debe ser validada para garantizar la seguridad, adecuacin y efectividad del proceso. El proceso de validacin permitir mostrar con evidencias la correcta esterilizacin por este mtodo, garantizando que esta se realice siempre de una misma forma y con una misma calidad. La finalidad es garantizar los parmetros preestablecidos para esterilizar por medio del calor hmedo. TCNICA Y MATERIAL: Esta validacin se realizar verificando la calidad de los siguientes elementos: Ambiente: Se verificarn las instalaciones. Dentro del rea fsica: la estructura misma, las dimensiones de climatizacin, la necesidad de una instalacin de redes de vapor y aire comprimido. Con respecto a la instalacin hidrulica, sern observadas la dureza del agua, las instalaciones elctricas, el voltaje, los dispositivos de proteccin, la instalacin con fuente propia y la calidad del vapor. Equipamiento: Se verificar la estructura de instalacin de la autoclave, su adaptacin fsica, la armona, la ventilacin prxima a las puertas de autoclave, las distancias mnimas entre paredes y el equipo correcto para facilitar el mantenimiento. Operacin: Se verificarn la existencia de un Manual de Operacin, la relacin de repuestos ms comunes, los datos que el servicio tcnico ha registrado y un comprobante de certificacin de funcionamiento del equipo.
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ESTERILIZACIN
Performance: Se evaluar la performance mediante la evaluacin de la eficacia y la eficiencia. En Autoclaves de prevaco se chequearn 3 ciclos con el test de Bowie Dick, (Ver Captulo V, pag. 82) seguidos de 3 ciclos completos con control qumico y biolgico durante 3 das consecutivos con carga. En Autoclaves gravitacionales el test se realizar con la cmara vaca. Un problema muy frecuente en nuestro medio (provocado tal vez por los presupuestos limitados), es que no se da un mantenimiento preventivo a las mquinas, ya que lo ms comn es esperar a que estas fallen. Precisamente, en la Tabla No. 3 se resumen los aspectos ms importantes del mantenimiento preventivo. Tabla No. 3
ESQUEMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE AUTOCLAVES
FRECUENCIA Diario Mensual Trimestral
ACTIVIDAD Limpieza de la cmara interna. Limpieza de filtros de drenaje. Descarga del generador. Verificar limpieza de electrodos. Lubricar sistema de calentamiento. Verificar trampas. Verificar sistemas de funcionamiento y seguridad. Limpieza de generador de vapor.
RESPONSABLE Operador Operador Ingeniero o Tcnico Ingeniero o Tcnico Ingeniero o Tcnico Ingeniero o Tcnico Ingeniero o Tcnico
Semestral
Anual
Verificar filtros de entrada de agua. Ingeniero o Tcnico Ingeniero o Tcnico
DESPUS DE 3 AOS SE EVALUAR EL FUNCIONAMIENTO DE LOS INSTRUMENTOS DE CONTROL
4.2
MTODOS DE ESTERILIZACIN DE BAJA TEMPERATURA 4.2.1. QUMICOS LQUIDOS. A.- GLUTARALDEHDO. Este desinfectante que puede ser cido y alcalino se utiliza como un desinfectante de alto nivel. Puede usarse en una concentracin del 2 % para fines de esterilizacin. La duracin del tiempo de contacto necesaria para esterilizar es de aproximadamente 10 horas. (15)
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ESTERILIZACIN
Tiene un amplio espectro de actividad antimicrobiana, es activo ante la presencia de materia orgnica e inactiva rpidamente los microorganismos, excepto las esporas. Fciles de usar son relativamente no corrosivos. B.- PERXIDO DE HIDRGENO. Es un desinfectante muy poco utilizado por no existir comercialmente en el mercado nacional. (15) En general, el perxido de hidrgeno a una concentracin del 6% es esporicida pero muy corrosivo cuando se utiliza en instrumentos delicados y endoscopios de fibra ptica. C.- FORMALDEHDO. Como se mencion anteriormente, el uso del formaldehdo est dirigido a todos los materiales que se utilizan para hemodilisis. La esterilizacin se consigue a la concentracin del 8% por 24 horas de inmersin. (4). El formaldehdo ha sido cuestionado en la actualidad debido a su alta toxicidad. D.- CIDO PERACTICO. Este agente que puede considerarse como un derivado del perxido de hidrgeno manifiesta una actividad microbiana conocida desde principios de siglo. Al respecto, hay que sealar la existencia de formulaciones recomendadas de cido peractico con perxido de hidrgeno que, en concentraciones altas (40%), es inflamable y que debe ser manipulado con extrema precaucin pues constituye una solucin muy corrosiva e inestable. Puede usarse alternativamente para la esterilizacin de equipos en hemodilisis. (14, 15) Una nueva tecnologa aprobada en 1999 por la FDA, es la combinacin de cido peractico al 35% con perxido de hidrgeno y de soluciones neutralizantes que eliminan su efecto corrosivo. Generalmente est indicado para material sumergible, sensible al calor a temperaturas que oscilan de 50 C a 56 C, a un pH neutro de 6.4 y a una concentracin final de 0.2%, siendo ideal para materiales y piezas que requieran una rpida reutilizacin. El ciclo puede durar entre 25 y 30 minutos. (Ver Fig. No. 18) Asimismo cuenta con un sistema de controles o monitores qumicos y biolgicos. Su principal desventaja consiste en que no se puede esterilizar ningn instrumento que no sea sumergible, como por ejemplo, los endoscopios flexibles con cabezales antiguos o algunas cmaras de vdeo que no sean sumergibles.
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ESTERILIZACIN
(Fig. No. 18) Equipo para esterilizar a baja temperatura con cido peractico en inmersin.
4.2.2. QUMICOS GASEOSOS. NORMA: La Esterilizacin con mtodos qumicogaseosos, deber realizarse en cmaras con ciclos automatizados que brinden seguridad al usuario.
A.- GAS DE XIDO DE ETILENO (ETO). El xido de etileno (en
ingls, ETO) es un agente alquilante. Su presentacin es lquida y se volatiliza formando un compuesto gaseoso que elimina microorganismos por la alquilacin de la pared celular del microorganismo. El ETO puro es inflamable y explosivo(22). El gas de ETO es incoloro, ms pesado que el aire, de olor etreo, detectable entre 230 a 700 ppm. y soluble en agua y en la mayora de solventes. Las caractersticas del ETO hacen que la esterilizacin de materiales sea posible en condiciones especiales y controladas. Slo se considera efectiva, si se utilizan equipos que garanticen los parmetros necesarios para la esterilizacin tales como temperatura, humedad, tiempo de exposicin, presin, y concentracin del agente. El ETO representa un riesgo potencial para el personal y pacientes, siendo considerado txico para la piel, mucosa y aparato respiratorio pues produce quemaduras, irritacin y prurito. Estudios experimentales han demostrado que el ETO es cancergeno en animales y potencialmente cancergeno en humanos. La forma de garantizar la remocin del xido de etileno en ambientes de trabajo y en materiales, a fin de evitar exposiciones que puedan acarrear graves consecuencias para la salud del personal o pacientes, se logra con el adecuado
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ESTERILIZACIN
funcionamiento de los equipos de ventilacin y extraccin en los ambientes donde permanecen estos equipos y con el cumplimiento de todas las especificaciones tcnicas recomendadas. La unin del ETO y el agua produce un compuesto txico denominado ethilen glicol que deprime el sistema nervioso central y tiene toxicidad renal. El lmite permisible de exposicin para 8 horas de trabajo es de 1 ppm. segn la OSHA y la NIOSH (Agencias Americanas Reguladoras para la Seguridad y Salud Ocupacional de los Trabajadores de Salud). a. Indicacin: En general se puede esterilizar por ETO cualquier artculo termolbil, con la nica recomendacin de controlar la aireacin si el artculo es poroso. Las etapas en la esterilizacin por ETO son: Acondicionamiento y humidificacin, ingreso del gas, exposicin al gas, evacuacin y aireacin. Las temperaturas de esterilizacin varan entre 35 C y 55 C y los tiempos de exposicin entre 1 hora 20 minutos y 4 horas. El proceso de aireacin que debe tener es entre 40 C y 60 C y con una duracin de 6 y 12 horas (tiempos sugeridos por la AORN, AAMI),siendo a la duracin de todo el proceso un periodo entre 8 y 16 horas. Vale sealar que siempre se trabaje con la premisa que a menores temperaturas se requieren mayores tiempos de aireacin.
(Fig. No. 19) La esterilizacin por xido de etileno es recomendable siempre y cuando sea automatizada.
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ESTERILIZACIN
b. Medicin y control del ETO: Para un mejor monitoreo y control de la exposicin al ETO, la OSHA y la NIOSH recomiendan el Monitoreo ambiental, los controles de ingeniera y ciertas estrategias de ventilacin. Monitoreo ambiental.- Se puede realizar con monitores pasivos con nombres comerciales como Dupont Proteck, Amsco ETO Self Scan, 3M 3551, Ken Medical ETO Track, disponibles de 8 horas y 15 minutos. - Los de 8 horas deben realizarlo 2 veces al ao. - Los de 15 minutos 4 veces al ao. Este instrumento o monitor, que se parece a los dosmetros debe estar colocado lo ms cerca de la cara del operador como si fuera el fotocheck de este. Posteriormente a la exposicin, el monitor debe ser enviado para la lectura correspondiente del valor lmite de la exposicin. Tambin existen pero no disponibles en nuestro medio, los analizadores infrarrojos, equipos de fotoionizacin, equipos electromecnicos (Gas Technologies Inc., Etox Catalyst Research, Intercom Gas Track), cromatgrafos de gases (HNO Systems, Foxboro, Envirogard III) y tubos detectores (Drager). Recomendaciones generales: Ubicacin del equipo en zonas ventiladas y alejado de la circulacin del personal y del pblico. Uso de barreras protectoras. Realizar controles peridicos (monitoreo ambiental). Si alguna persona presenta hipersensibilidad al ETO DEBE EVITARLO.
B.- GAS DE VAPOR DE FORMALDEHDO (FO).- El gas de
formaldehdo (metanol o aldehdo frmico) es una alternativa a la esterilizacin por ETO para la esterilizacin de equipos y materiales que no resisten altas temperaturas. (8) El gas de formaldehdo (FO), es un gas incoloro, con olor picante, altamente soluble en agua, que reacciona con ella para producir formalina. La formalina se utiliza en concentracin variable. Comnmente la preparacin de formaldehdo est al 40% y se prepara con ella una dilucin de 1:10 1:20 como preservante o esterilizante. Su mecanismo de accin es semejante al glutaraldehdo por alquilacin de tomos de hidrgeno. El FO esteriliza a temperaturas entre 50 C y 65 C y puede durar entre 2 a 6
73
ESTERILIZACIN
horas. La esterilizacin se produce por la accin del FO en presencia de vapor saturado. Esto se obtiene haciendo pasar una solucin de formalina a travs de un vaporizador y tiene cuatro etapas: 1) eliminacin de aire, 2) inyeccin de FO, 3) etapa hmeda, y 4) lavado de la cmara. El gas es removido de la cmara a travs de repetidos pulsos de vaco as como de vapor de agua para realizar luego una fase de secado y una fase de aireacin. El FO es un producto txico considerado potencialmente cancergeno y mutagnico. El contacto del producto con la conjuntiva puede causar dao permanente en la crnea. En concentraciones ambientales muy bajas (entre 0.1 y 5 ppm.) puede causar irritacin ocular y en el tracto respiratorio. En concentraciones mayores de 10 a 20 ppm., puede causar tos, opresin precordial, taquicardia y cefalea. Exposiciones entre 50 y 100 ppm. puede causar edema pulmonar, neumona y muerte. Los niveles de FO residual son variables dependiendo de los materiales. Tiene un amplio espectro biocida (virus, hongos, bacilo de la tuberculosis, etc.). Su accin esporicida es baja a temperatura ambiente, por lo que se combina con el calor a temperaturas de 50 a 75 C. Este mtodo tambin requiere que se trabaje con un sistema automatizado para evitar y prevenir exposicin laboral. El lmite permisible de exposicin (PEL) es de 0.75 ppm. en 8 horas de trabajo. Recomendaciones generales: Las mismas que el xido de etileno ETO (pgina 72). En muchos pases est prohibida la esterilizacin con FO en ausencia de equipos e instalaciones adecuadas. En la actualidad, el uso de pastillas de paraformaldehdo (formalina), est en desuso por ser un procedimiento que no garantiza una desinfeccin y una esterilizacin seguras. D. VAPOR DE PERXIDO DE HIDRGENO.- El procedimiento que se utiliza consiste en realizar un vaco profundo para extraer un 30% de solucin acuosa de perxido de hidrgeno en un vaporizador. Segn el procedimiento utilizado se pueden utilizar temperaturas de 50 - 60C. Uno de los aspectos ms interesantes de este sistema es el bajo nivel de residuos, ya que el perxido de hidrgeno se descompone en agua y oxgeno y en consecuencia no hay emisin de sustancias txicas al medio ambiente (5).
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ESTERILIZACIN
4.2.3. QUMICOS PLASMA. A.- PLASMA DE PERXIDO DE HIDRGENO.- Este mtodo usa perxido de hidrgeno como precursor de plasma. El plasma que est considerado como un cuarto estado de la materia diferente al lquido, slido y gaseoso, est compuesto por iones reactivos, electrones y partculas atmicas neutras. El perxido de hidrgeno en su fase plasma tiene propiedades esterilizantes a bajas temperaturas. El equipo esterilizador opera mediante la inyeccin de perxido de hidrgeno al 58% y por medio de emisin de energa de radiofrecuencia crea un campo electromagntico en la cmara generando plasma. En este estado se produce la esterilizacin. Posteriormente se corta la radiofrecuencia y se vuelve a la presin atmosfrica por la introduccin de aire filtrado. El proceso completo tiene una duracin aproximada de 75 minutos. En la actualidad se ha diseado una cmara ms pequea por lo que el tiempo del proceso sera menor. En estas concentraciones y condiciones de uso, el perxido de hidrgeno no es corrosivo para metales y es compatible con una gran cantidad de materiales. Existe dificultad en la difusin de perxido de hidrgeno en lmenes menores de 1 milmetro de dimetro y mayores de 1 metro. Se recomienda no colocar ningn material que contenga celulosa, como es el caso del algodn, el papel y la madera. (5, 6)
4.3
FACTORES QUE AFECTAN LA EFICACIA DE LOS PROCESOS DE ESTERILIZACIN Los factores que afectan la eficacia de los procesos de esterilizacin son el nmero de microorganismos, la materia orgnica, el tiempo, la temperatura, la humedad relativa y la estandarizacin de la carga. Keene (1996) y Rutala (1993) describieron estos factores, que deben tenerse muy en cuenta a fin de realizar un adecuado proceso de esterilizacin. 4.3.1. Nmero de microorganismos (Co). Este es un factor fundamental ya que es uno de los dos factores que miden la efectividad de los diferentes procesos de esterilizacin. El valor R o D (Ver Anexo No.10) se refiere al tiempo necesario para que el mtodo de esterilizacin logre la eliminacin del 90% de los microorganismos. Se utiliza en funcin de la evaluacin de los diferentes mtodos.
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ESTERILIZACIN
4.3.2. Materia orgnica (S). La presencia de materia orgnica dificulta la eliminacin de los microorganismos pero es uno de los factores fcilmente modificables. Estos dos factores Co y S justifican la importancia de la LIMPIEZA antes de la esterilizacin, para garantizar siempre una disminucin de riesgos que afecten dicho proceso. 4.3.3. Tiempo. Es otro de los factores por medio del cual se evala la funcin de los mtodos de esterilizacin. El valor F (Anexo No. 10) es el tiempo necesario para que una suspensin a temperatura de 121 C elimine todas las esporas bacterianas. Tambin es utilizado como valor de referencia en la evaluacin de los mtodos de esterilizacin. 4.3.4. Temperatura. Al aumentar la temperatura durante un proceso especfico de esterilizacin, su efectividad aumenta pues cuando esta es superior a la temperatura ptima de crecimiento de un microorganismo generalmente provoca la muerte de este. 4.3.5. Humedad relativa (HR). Se define como la fraccin de presin de vapor de agua en un sistema con respecto a otro sistema con la mxima presin (saturado 100%) y a la misma temperatura. A mayor humedad relativa, mayor contenido de agua en las clulas o esporas y mejor resultado final de esterilizacin. Es decir, ms rpido. 4.3.6. Estandarizacin de la carga. Los paquetes deben tener las medidas (28 x 28 x 47 cm.) y los envoltorios normados internacionalmente. La carga a esterilizarse es muy variable. Puede cambiar con respecto al nmero de instrumentos, volumen de carga, tamao de los instrumentos y contenido de los paquetes. Es importante estandarizar los procesos de esterilizacin segn los diferentes artculos de la carga ya que la efectividad del mtodo puede variar en funcin de los artculos.
4.4
VALIDACIN DEL PROCESO DE ESTERILIZACIN Es el procedimiento documentado de una evidencia en relacin a los equipos y su operacin. Debe asegurar un adecuado nivel de esterilizacin (SAL Sterilization Assurance Level) para que el proceso especfico genere un producto o servicio de acuerdo con su especificacin predeterminada y en conformidad con las caractersticas de calidad establecidos. Componentes de la Validacin de la esterilizacin: 4.4.1. AUDITORA. Demuestra, documenta y verifica que los equipos cumplen con las especificaciones de funcionamiento diseadas luego de su instalacin en el lugar de uso.
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ESTERILIZACIN
4.4.2. CERTIFICACIN DE FUNCIONAMIENTO. Demuestra que el equipo, luego de su revisin producir productos aceptables cuando son operados de acuerdo a las especificaciones del proceso. En ello se tendr que demostrar: Certificacin del equipamiento. Prueba de eficacia del equipamiento. Monitorizacin de la rutina de operacin de los equipos. Validacin si se identifica una alteracin de la rutina.
VALIDACIN AUDITORA FUNCIONAMIENTO CERTIFICACIN
CERTIFICACIN FSICA
CERTIFICACIN MICROBIOLGICA
(SI ES NECESARIO)
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LIMPIEZA
CAPTULO V
MONITORIZACIN DE LOS MTODOS DE ESTERILIZACIN
NORMA: Todos los procesos de esterilizacin deben ser controlados y monitoreados por medio de monitores fsicos, indicadores qumicos y biolgicos.
MONITORIZACIN
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MONITORIZACIN
CONTROLES DE ESTERILIZACIN: Para asegurar la calidad del procedimiento y mtodo, es indiscutible el uso de indicadores para monitorizar la esterilizacin. stos se clasifican en tres grupos: Monitores fsicos, Indicadores qumicos e Indicadores biolgicos. 5.1 MONITORES FSICOS Son elementos de medida incorporados al esterilizador, tales como termmetros, manmetros de presin, sensores de carga, vlvulas y sistemas de registro de parmetros, entre otros. Permiten visualizar si el equipo ha alcanzado los parmetros exigidos para el proceso. En la actualidad muchos equipos tienen un microprocesador que imprime las caractersticas del proceso en todas sus etapas, sin embargo estos monitores pueden presentar errores o no reflejar lo que ocurre realmente con el proceso. Esto es especialmente cierto debido a la existencia de otros factores que afectan la esterilizacin, como son el tamao de la carga y la presencia de materia orgnica no detectados por los monitores fsicos. Los monitores fsicos son de gran utilidad, pero no suficientes como indicadores de esterilizacin.Adems deben ser calibrados peridicamente para garantizar la informacin que proporcionan. INDICADORES QUMICOS 5.2.1. INDICADORES DE PROCESO - CINTA ADHESIVA - CLASE I. Son cintas adhesivas impregnadas con tinta termoqumica que cambia de color cuando es expuesta a una temperatura determinada. Tienen como finalidad demostrar que el artculo fue expuesto al proceso de esterilizacin y distinguir entre artculos procesados y no procesados. Estos dispositivos estn basados en reacciones qumicas y son sensibles a los parmetros de los diferentes mtodos de esterilizacin (por vapor saturado, temperatura y tiempo). Se presentan en forma de tiras de papel impresos con tinta y otros reactivos no txicos que cambian de color cuando se cumplen los requisitos establecidos para el proceso. Es importante recalcar que dichos productos viran si se cumple un elemento clave como por ejemplo, la temperatura y no necesariamente los tres elementos mencionados a la vez. Estos controles pueden ser internos y externos. Los controles internos se colocan en el interior de los paquetes, siendo su principal ventaja proporcionar informacin inmediata de los resultados aunque no constituyan a ciencia cierta prueba de esterilidad. Mientras que los controles externos, indican que el proceso ha sido sometido al control de esterilizacin, sin que lleve implcito la eficacia del mismo. Estos controles se presentan como cintas adhesivas.
5.2
81
MONITORIZACIN
Los indicadores qumicos son diferentes de acuerdo al proceso utilizado (calor seco, calor hmedo o gas) y se deben seleccionar de acuerdo a los parmetros que se requieren medir. (Fig. No. 20).
(Fig. No. 20) Se observa los distintos indicadores de proceso para pupinel, autoclave y EO.
5.2.2. INDICADOR ESPECFICO - TEST DE BOWIE DICK - CLASE II. Es un mtodo para evaluar la eficacia del sistema de vaco del autoclave de pre-vaco, cuya finalidad consiste en demostrar la ausencia de aire u otros gases no condensados en la cmara de esterilizacin que puedan impedir la rpida y uniforme penetracin del vapor en el interior de la carga. (Fig. No. 21) El paquete de prueba estar formado por paos o toallas de algodn puro, doblados de forma que finalmente alcancen la medida de 22 x 30 x 25 cm. y un peso aproximado de 6.5 Kg. En el centro del paquete se colocar una hoja de prueba Bowie-Dick y todo tendr su envoltorio correspondiente. Este paquete se colocar en la parte inferior de la cmara, cerca de la puerta y en posicin horizontal (La hoja paralela a la base del esterilizador) Se realizar un ciclo de 134 C con tiempo de exposicin entre 3.5 a 4 minutos, (Rutala, 1996, AORN 1994, Scali 1997). Al final del ciclo se retirar el paquete y se interpretarn los resultados. En una prueba correcta el indicador habr virado hacia otra tonalidad de manera uniforme y en toda su extensin. Una prueba incorrecta se manifiesta por un color ms tenue que el indicado por el fabricante o por la aparicin de manchas o zonas de distinto color o densidad. En la actualidad existen paquetes de fbrica que reemplazan al mencionado antes. Aspectos crticos: Si el test indicara una esterilizacin incorrecta (positivo) deber ser repetido. Si se confirma esto, debe interrumpirse la operacin del equipo y solicitar asistencia a mantenimiento (Revisin de purgadores, solenoides y bomba de vaco). Despus de la revisin, se volver a tomar el test para corroborar su funcionamiento. 82
MONITORIZACIN
(Fig. No. 21) El test de Bowie Dick son lminas o paquetes especiales que al ser procesadas detectarn fallas de expulsin de aire de la cmara.
5.2.3. INDICADOR DE PARMETRO SIMPLE - CLASE III. Es un indicador de parmetro nico. En este caso, solo nos indica que el paquete estuvo expuesto a una determinada temperatura, segn la Asociacin para el Avance en Instrumentacin Mdica (AAMI, 1994). Se realiza para la verificacin de la temperatura durante el proceso de esterilizacin (tem tube). Es importante mencionar que en la actualidad, ya existen nuevos indicadores y estos estn entrando en desuso en nuestro medio. 5.2.4. INDICADOR MULTIPARAMTRICO - CLASE IV. Es un tipo de indicador de mltiples parmetros mnimos (tiempo y temperatura) del proceso de esterilizacin. Consiste en una tira de papel impregnado con tinta termocrmica, que cambia de color cuando ha sido expuesta a las condiciones mnimas necesarias del mtodo. (Ver Fig. No. 22).
(Fig. No. 22) Los indicadores multiparamtricos.
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MONITORIZACIN
5.2.5. INDICADOR INTEGRADOR - CLASE V. Son indicadores designados para reaccionar ante todos los parmetros crticos del proceso de esterilizacin en autoclave (temperatura, tiempo, calidad del vapor) dentro de un intervalo especfico del ciclo de esterilizacin. Estos indicadores son mucho ms precisos que los de clase IV. Ellos se debern de utilizar dentro de cada paquete como indicador interno. (Ver Fig. No. 23).
(Fig. No. 23) Indicador integrador interno.
5.2.6. SIMULADORES INDICADORES DE VERIFICACION DE CICLOS CLASE VI. Son conocidos tambin como indicadores de simulacin designados para reaccionar a todos los parmetros crticos, dentro de un intervalo especfico de ciclos de esterilizacin tambin especficos. Funcionan cuando el 95% del ciclo especfico ha concluido. Su desempeo y lectura es similar a la de los indicadores de tipo integrador, clase V. En el Anexo No. 11 se presentan las prcticas recomendadas para el uso de indicadores qumicos internos y externos.
5.3
INDICADORES BIOLGICOS (IB) Son preparados que contienen una carga suficiente de microorganismos de alta resistencia (Bacillus subtilis, Bacillus stearothermophilus, Niger y otros) a la esterilizacin y cuya destruccin, al ser sometidos a un ciclo determinado, indica que esta se ha desarrollado satisfactoriamente. (Ver Fig. No. 24). Los controles biolgicos son en la actualidad el nico medio disponible para confirmar la esterilizacin de un artculo o para determinar la efectividad del proceso de esterilizacin. Estn diseados de tal manera que la lectura e interpretacin sea muy fcil y rpida para confirmar la presencia o ausencia de microorganismos viables despus del proceso de esterilizacin.
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MONITORIZACIN
Estos indicadores se deben introducir al interior y en el punto medio de los paquetes ms grandes y ms pesados de la carga. Deben usarse diferentes controles en los distintos ciclos de cada equipo. Generalmente : Una vez por semana como mnimo todos los mtodos, (autoclaves, pupineles, EO, esterilizadores de Perxido de hidrgeno y FO) en cada carga de implantes y cada vez que se repare un equipo. La desventaja de estos indicadores es el tiempo de espera por los resultados, ya que la lectura se realiza a partir de las primeras 12 horas y con un mximo de 72 horas. (18)
(Fig. No. 24) Indicadores biolgicos para autoclave.
En 1996, Rutala clasific los indicadores biolgicos (IB) en primera, segunda y tercera generacin, de acuerdo al orden de crecimiento, velocidad y rapidez de aparicin de resultados. Primera generacin: Aparecieron en los aos setenta en forma muy simple como tiras de papel con esporas, y se tena que transportar al laboratorio para incubarlas. sta duraba de 2 a 7 das. Segunda generacin: Son ampollas con el contenido seco de esporas, en la cual la lectura final se realiza a las 48 horas. Cuentan con un incubador porttil. Estos indicadores no estn disponibles para el calor seco. Tercera generacin: Son indicadores biolgicos de lectura rpida. En la actualidad, se ha diseado un nuevo indicador biolgico basado en la deteccin de una enzima asociada a las esporas de los microorganismos. El mtodo permite obtener resultados en tres horas (autoclave) comparado con las 48 horas del control biolgico tradicional. Las evaluaciones del mtodo han concluido que el mtodo es an ms sensible que los indicadores biolgicos usados hasta la fecha. El incubador de esta ltima generacin tiene lmpara de luz ultravioleta (fluorescencia) para acelerar el proceso de lectura.
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MONITORIZACIN
PROCEDIMIENTO BSICO DE USO DE INDICADORES BIOLGICOS: 1. Colocar en el centro de un paquete (ropa quirrgica) un indicador biolgico, rotulando su posicin, lote de carga, fecha y nmero de autoclave, con carga completa en un ciclo normal de trabajo. 2. Despus, ubicar el paquete en la parte central de la cmara y comenzar el ciclo. 3. La frecuencia de uso puede ser diaria (AAMI 1994, AORN 1999), o semanal (CDC 1985). 4. Despus de terminado el ciclo, se proceder a llevarlo a la incubadora a 56C para autoclave (Bacillus stearothermophilus), y a 37C para xido de etileno (Bacillus subtilis) rompiendo el frasco interno al colocarlo dentro de la incubadora. 5. A las 48 horas, registrar los datos. Los resultados NO cambiarn de color segn el protocolo previo EO (verde), autoclave (violeta) lo que se traduce en proceso de Esterilizacin correcta o adecuada (resultado NEGATIVO). 6. Si el proceso de esterilizacin fuera inadecuado, el IB cambiar al color amarillo (resultado POSITIVO) lo cual nos indica que los bacilos crecieron. En ese caso, reportar e inmediatamente investigar rastreando todos los paquetes para su reprocesamiento. 7. En el Anexo No. 12 se presenta un cuadro referente a las prcticas recomendadas para el uso de indicadores biolgicos.
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LIMPIEZA
CAPTULO VI
ALMACENAMIENTO DEL MATERIAL
NORMA: El material estril debe ser almacenado en condiciones que aseguren su esterilidad.
MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN ALMACENAMIENTO
El almacenamiento de los artculos estriles debe realizarse en un lugar que evite los riesgos de contaminacin, y favorezca el movimiento e identificacin rpida y fcil de los artculos. El adecuado almacenamiento del material se ver reflejado en la MANTENCIN DE LA ESTERILIDAD. La eficacia de esta etapa del proceso de esterilizacin, crear en la institucin un impacto de ahorro reflejado en el costo, gasto de empaques, tiempo empleado por el personal, as como ciclos de los equipos de esterilizacin. Se obviar la reesterilizacin sin fundamento y de esta manera, rebajando la carga de trabajo, se conseguir un mejor manejo del inventario y evidencia de elementos con esterilidad reciente. 6.1. CARACTERSTICAS NAMIENTO RECOMENDADAS PARA EL REA DE ALMACE-
El rea de almacenamiento es una zona restringida (de poco trnsito), solo empleada por el personal autorizado. Se ubica adyacente al rea de esterilizacin y es exclusiva para el almacenaje de material esterilizado. Debe estar ubicada a continuacin de la sala de mquinas de la que ser aislada para evitar un ambiente excesivamente hmedo y caluroso. Debe ser un ambiente libre del polvo, con superficies lisas y lavables. Deber equiparse con estantes o armarios cerrados, de cmodo acceso y fcil visibilidad de los materiales. Estos armarios tambin servirn para almacenar los artculos que no circulan con frecuencia (de baja rotacin) adems de canastillas y carros para el transporte del material. La recomendacin es que no deben ser de madera. (Ver Fig. No. 25). Equipada con estantes abiertos para el material de alta rotacin (Ver Figs. No. 26 y 27). Los paquetes deben colocarse de forma que sea fcil rotar su uso y estar protegidos de las corrientes de aire. Asimismo, no deben colocarse debajo de las rejillas del aire acondicionado. Las estanteras y cestas metlicas no deben tener picos, ni aristas que puedan desgarrar las envolturas. Todo almacenamiento de los objetos estriles debe efectuarse al menos 20 a 25 cmts. arriba del piso y de 40 a 50 cmts. por debajo del techo y guardando de 15 a 20 cmts. del lado externo de la pared. La temperatura del ambiente debe mantenerse entre 18 C y 20 C. La humedad entre 35% y 55% pues el exceso de humedad afecta la envoltura del material aumentando su permeabilidad y el intercambio de aire (10 recambios x hora). En esta zona no debe permitirse la presencia de caeras de vapor, agua potable o aguas residuales. Se dispondr de un nivel de iluminacin adecuado.
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RECOMENDACIONES PRCTICAS: 1. Los artculos deben ser manipulados de forma cuidadosa y el menor nmero de veces posible. 2. Registrar el movimiento de entrada y salida de los artculos. 3. Efectuar inventarios peridicos de los artculos almacenados de reserva (cantidad suficiente). 4. Despus de la esterilizacin, los paquetes debern permanecer a temperatura ambiente antes de almacenarse para evitar la formacin de cualquier condensado de vapor en los armarios. 5. Establecer la frecuencia de limpieza de esta zona. 6. Guardar y distribuir los paquetes obedeciendo el orden cronolgico de sus lotes de esterilizacin, tratando en lo posible que los lotes antiguos salgan antes que los nuevos. En este caso se emplear una regla bsica: P.E.P.S EL PRIMERO EN ENTRAR ES EL PRIMERO EN SALIR. (Segn la AORN, AAMI).
(Fig. No. 25)
Estantes cerrados para material de baja rotacin.
(Fig. No. 26)
Estantes abiertos para material de alta rotacin.
(Fig. No. 27)
Estantes abiertos para material de alta rotacin.
89
6.2. DEL VENCIMIENTO ANAQUEL) (Ver Anexo No. 13).
DE
LOS
ARTCULOS
ESTERILIZADOS
(VIDA
La VIDA ANAQUEL es el tiempo mximo que un paquete estril puede estar almacenado. Se sabe que la designacin del tiempo de esterilidad de los artculos esterilizados es un suceso dependiente o un evento relacionado con las condiciones de almacenamiento y empaque (JCAHO 1996, AAMI 1995). Un evento puede destruir o comprometer la barrera del material de empaque. (Ejemplo: El empaque est hmedo). La AAMI (Asociacin Americana de Instrumentacin Mdica), y AORN (Asociacin de Enfermeras de Quirfanos), recomiendan siempre utilizar la prctica del evento relacionado. La duracin del material estril est relacionada con mltiples factores como son el tipo de empaque y el mtodo de esterilizacin utilizada y esto ltimo est asociado a eventos que dependen de los siguientes factores: El tiempo.- Que se controla fcilmente al colocar la fecha de expiracin sobre el paquete. La calidad del material del empaque. Las condiciones internas del almacenamiento. Las condiciones del transporte. Las prcticas de manipulacin de los artculos estriles. En cuanto al almacenamiento, debemos tambin tomar en cuenta que los estantes cerrados son para almacenar aquellos artculos o paquetes que tengan baja rotacin y en los estantes abiertos aquellos artculos o paquetes que tengan una alta rotacin. Los eventos o factores que comprometen la esterilidad o evento relacionado son: a. Manejo y transporte.- Por ejemplo en el caso que el artculo caiga y que tenga compresin. b. Bodegaje.- En el caso en el cual el bodegaje tenga contaminacin microbiana y est expuesto a movimientos de aire, trfico, inadecuada localizacin, altas temperaturas y alta humedad. c. Presentacin del artculo estril.- Esto se refiere al manejo de la tcnica asptica con relacin al paquete Cmo es abierto? y Cmo es presentado?. d. Evidencia visual del deterioro del empaque.- Por ejemplo desgarro, agujeros, ruptura de los sellos y cierres, humedad, empaque ajado, etc. En el caso de haber utilizado los diferentes mtodos de esterilizacin y poder darle una fecha de expiracin a los artculos debemos tener en cuenta que:
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En todos los artculos esterilizados por autoclave debe utilizarse doble empaque, gnero o textil y papel de fibra no tejida. Una vez fro y estril, se colocar en los anaqueles respectivos. De no contar con ello se colocar un cobertor de plstico debidamente rotulado como "NO ESTRIL". La fecha de vencimiento ser de seis meses, tiempo de vida previo a un anlisis de la situacin de cada institucin. Para artculos esterilizados en EO y FO utilice envoltorios de papel plstico y rotule una fecha de vencimiento de 6 meses. Para los artculos esterilizados en perxido de hidrgeno utilice empaques recomendados y establezca una fecha de vencimiento de 6 meses. Factores que se deben tomar en cuenta para determinar si la integridad del paquete ha sido comprometida.a) Est el paquete libre de roturas, polvo excesivo, aceite o grasa? b) Hay un indicador qumico en el exterior del paquete? c) La fecha de expiracin ha caducado o se ha alcanzado? d) Si el sellado es al calor, se ha mantenido el sello? Para los perodos de almacenaje saludables cada institucin debe establecer tiempos de almacenaje y condiciones. El tiempo de almacenaje est afectado por el material de empaque utilizado. La prctica de eventos relacionados y la vida anaquel, se sintetizan en:
a.- sta prctica reconoce que el producto debe mantenerse estril
hasta que algunos eventos lo contaminen (tales como roturas, humedad, cadas a superficies sucias como el suelo, etc.) b.- En otro caso las fechas de expiracin de 6 meses pueden ser usadas para asegurar un inventario y conservar espacio de almacenamiento. Para cambiar el rotulado a la fecha de vencimiento, se debe proceder de la siguiente forma: 1.- Primero realice un inventario de todos los artculos que no son usados durante 6 meses. 2.- A los artculos esterilizados en enero, colqueles como fecha de vencimiento julio. Para los artculos esterilizados en febrero, la fecha de vencimiento ser agosto. Y as sucesivamente. De esta forma al
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supervisar los diferentes lugares de almacenamiento solo se revisarn 12 fechas en vez de 365. Se reevaluarn los procesos de almacenamiento si, a) No se est llevando bien el almacenaje y los paquetes recin esterilizados estn quedando encima y por lo tanto son los primeros que se ocupan. b) La cantidad de un mismo artculo solicitada es exagerada. c) Existen algunos artculos que probablemente no se usen nunca. d) Existen artculos esterilizados que nadie sabe para que sirven. Una vez que tenga estos pasos analizados y superados, analice: 1.- En qu condiciones se pueden almacenar los artculos requeridos por cada servicio, procurando cumplir con las normas de bodegaje de acuerdo a lo mencionado anteriormente. 2.- El anlisis del cambio junto con el Comit de control de infecciones. 3.- El anlisis de costos con el cambio de empaque incluyendo el no reprocesar y el tiempo utilizado por el personal para este fin. Para realizar el cambio se definen las siguientes estrategias:
a. b. c. d. e. f.
Definir los objetivos. Revisin de la literatura. Diagnstico propio. Revisin de polticas y procedimientos existentes. Presentar propuestas y obtener la aprobacin. Educacin del grupo de trabajo y la de los usuarios de los servicios que se atienden.
Contenido de la capacitacin: Revisar los procedimientos de empaque. Revisar los pasos para colocar los cobertores de polvo. Reforzar la importancia de la inspeccin visual. Repasar los conceptos de perforacin, cortadas, abrasiones y sellos rotos. 6.3 CONDICIONES DURANTE EL TRANSPORTE Los artculos esterilizados deben ser transportados en carros de transporte cerrados o cubiertos con una repisa inferior cerrada. (Ver Figs. Nos. 28 y 29) Las cubiertas reusables de los carros de transporte deben ser limpiadas despus de cada uso y tener un cierre hermtico. Los carros deben ser
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lavados, secados y desinfectados antes y despus del transporte del material estril.
(Fig. No. 28) Carro de Transporte.
(Fig. No. 29) Modelos de Coche de Transporte.
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LIMPIEZA
CAPTULO VII
LA CENTRAL DE ESTERILIZACIN
NORMA:
Toda Central de Esterilizacin deber contar con documentos tcnico administrativos aprobados que describan la organizacin, funciones y procedimientos que se realicen en ella.
CENTRAL DE ESTERILIZACIN
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La Central de Esterilizacin tiene como funcin principal proporcionar a todos los servicios del hospital el material esterilizado en ptimas condiciones para ser utilizado. El funcionamiento de este servicio debe ser en forma centralizada. En los ltimos diez aos, se ha ido incrementando la tendencia de este modelo que ha permitido corregir las desventajas del descentralizado ya que al contar con personal calificado especfico que realiza la totalidad del proceso de esterilizacin en una nica instalacin, se logra una optimizacin de recursos tanto humanos como materiales, permitiendo un control de calidad exhaustivo de la totalidad del proceso. En un servicio de este tipo, todas las etapas del proceso de elaboracin de productos estriles se desarrollan en un nico punto que rene todos los equipos y el personal necesarios. 7.1 ORGANIZACIN, ESTRUCTURA ESTERILIZACIN Y DISEO DE LA CENTRAL DE
Como ya hemos comentado, la actividad centralizada aporta mayores ventajas desde el punto de vista organizativo, de facilidad de control y optimizacin de recursos. Asimismo, la estandarizacin de procedimientos, imprescindible para homogeneizar los procesos, redunda en un mejor control de los mismos, contribuyendo a su vez a racionalizar costos de produccin mediante la mejora de la eficiencia. La organizacin estructural es bsica para el buen funcionamiento de la central de esterilizacin. La situacin ideal es aquella en la que se cumplen una serie de normas y criterios de planificacin y diseo que se pueden sintetizar en los sgtes puntos: 7.1.1. Localizacin. La mejor localizacin para este servicio con respecto a otras reas es aquella que reduzca al mnimo los costos de las futuras actividades de transporte desde y hacia la Central. La ubicacin de la Central de Esterilizacin debe ser cercana a los quirfanos y de fcil comunicacin con el resto de los servicios. 7.1.2. Diseo de espacios. Teniendo como primer concepto el de la transmisin de las infecciones intrahospitalarias, los espacios debern ser lo ms amplios, cmodos e iluminados posibles. Con flujos unidireccionales (de lo contaminado a lo limpio y no a la inversa) pues el proceso de esterilizacin es lineal. Comienza en la ventanilla de recibo y termina en la ventanilla de despacho. Por tanto, estas ventanillas deben estar alejadas una de la otra. La Central de Esterilizacin consta de tres zonas perfectamente definidas donde se realizan actividades especficas: Un rea roja o zona contaminada (o zona sucia). Un rea azul o zona limpia. Y un
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rea verde o zona restringida. Debe existir una separacin total entre el rea roja y el rea azul y cada zona debe disponer de un intercomunicador con el exterior para evitar el trnsito inoportuno. El personal que labora en el rea roja, no debe tener acceso directo al rea verde. Cuando este sea necesario deber hacerlo a travs del vestidor. La zona de vestuarios y servicios debe estar instalada fuera del rea azul, llevndose a cabo la entrada y salida del personal por un pasadizo de direccin nica. (Ver Anexo No. 14). A.- REA ROJA. Llamada tambin zona sucia o contaminada. En esta zona se realizan las actividades de recepcin, clasificacin, descontaminacin y lavado del material sucio. B.- REA AZUL. Llamada tambin zona limpia. En esta zona se realizan actividades de recepcin, preparacin, embalaje y carga en los distintos esterilizadores del material limpio. C.- REA VERDE. Llamada tambin zona restringida o zona estril. En ella se realizan actividades de descarga, almacenamiento, distribucin y despacho del material esterilizado a travs de una ventanilla para el mismo fin. Deber contar con facilidades para el lavado de manos, vestuario del personal, inyeccin y extraccin de aire con recambios y filtros de aire de alta eficiencia, manteniendo la temperatura ambiental entre 18 C y 20 C. (Ventilacin mecnica). Esta zona, particularmente debe constituir un local cerrado por muros, con los pisos y las paredes revestidos en material lavable, lisos y evitando en lo posible ranuras o juntas. Las esterilizadoras o autoclaves sern empotradas en una de sus paredes mostrando solamente las puertas de carga y controles. El rea de instalacin de las autoclaves debe ser permanentemente accesible al personal de mantenimiento y bien ventilado para contrarrestar las altas temperaturas que produce. De ser posible tendr un acceso directo, a fin de que cuando los equipos reciban mantenimiento este no interfiera con el funcionamiento de la Central de Esterilizacin. Es importante mencionar que la distincin de las reas en colores es utilizada por la escuela Europea. 7.1.3. Construccin. La construccin de la Central debe asegurar la calidad de los procesos y la seguridad laboral. Para ello, deber tenerse en cuenta la iluminacin, la ventilacin, las condiciones de trabajo, los materiales y las instalaciones.
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En cuanto a la iluminacin debe ser lo ms natural emulando la luz del da. Los focos o fluorescentes deben contar con difusores de luz (placa o rejilla) y los interruptores deben ser capaces de regular la intensidad de la luz. Con relacin a la seguridad laboral, el personal deber contar con mobiliario ergonmico, pisos antideslizantes, vas de evacuacin expeditas, sistemas contra incendio adecuados y elementos de proteccin personal. 7.1.4. Caractersticas de los equipos. Las dimensiones de los equipos debern estar en relacin al nmero de operaciones en los quirfanos y al nmero de camas del centro de salud. Ello, para tener en cuenta la capacidad de carga por ciclos y el nmero de ciclos que se necesiten por da, espacios operacionales, tiempos operacionales, temperatura de trabajo, insumos y accesorios, alimentacin elctrica, vapor, agua (fra, caliente, dura o blanda,) drenajes, microprocesador, contaminacin acstica, prdida calrica, etc. 7.1.5. Organizacin. Para la organizacin de las actividades se tomarn en cuenta las reas o ambientes segn el grado de restriccin y los flujos de insumos, materiales y personal.
7.2
RECURSOS HUMANOS DE LA CENTRAL DE ESTERILIZACION Los recursos humanos de la Central de Esterilizacin son de gran importancia para el buen desenvolvimiento de las diferentes actividades ya que de ellas depende obtener un alto grado de calidad. La presencia de profesionales calificados y entrenados se hace necesaria para contribuir en el control y prevencin de las infecciones y de esa manera asegurar una atencin de calidad al paciente. Actualmente la Central de Esterilizacin es uno de los servicios ms importantes de un hospital. Es una de las piedras angulares en el manejo del Control de infecciones, dado el hecho que abastece de material mdico quirrgico estril necesario para el desarrollo y funcionamiento de toda la Institucin. Por ello debemos tener en cuenta la capacidad y el entrenamiento del recurso humano como un elemento imprescindible. 7.2.1. REQUISITOS Y FUNCIONES DEL JEFE DEL SERVICIO. El profesional responsable es un(a) enfermero(a) competente con conocimiento tcnico - administrativo de la dinmica del sector. Con capacidad de liderazgo, que priorice las necesidades del servicio, que observe y ejecute tcnicas adecuadas permitiendo el trabajo en equipo para alcanzar as una mayor produccin con el
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menor gasto de energa, tiempo y material posibles. Aprovechando al mximo el potencial humano y el rendimiento de los equipos. La importancia de planificar el uso y la distribucin de los recursos humanos y materiales de la unidad, resulta imprescindible para que las tareas a realizar resulten eficaces y rentables. Hay que tener en cuenta que el objetivo principal de la Central es ser un SOPORTE ms que una carga para la Institucin. A.- REQUISITOS. Tener experiencia laboral no menor de 3 aos en alguna de las reas crticas (UCI, Sala de operaciones). Acreditar cursos de capacitacin en esterilizacin, control de infecciones, administracin y supervisin con un mnimo de 10 crditos actualizados. B.- FUNCIONES. Organizar, elaborar e implementar las diferentes actividades que se desarrollarn en el servicio. Calcular y distribuir el cuadro de personal en los diferentes turnos. Analizar y calcular la cantidad de instrumentos y ropa quirrgica necesarios para el cumplimiento de los programas operatorios y asimismo los materiales e insumos necesarios en la atencin del paciente. Conocer y proponer criterios para la evaluacin de los diferentes materiales utilizados en la Central de Esterilizacin as como asesorar tcnicamente en procesos de compra del material y orientar a los profesionales de otros sectores sobre esterilizacin y materiales. Examinar en conjunto con el equipo de mantenimiento los problemas detectados en los diferentes equipos. Planear e implementar el entrenamiento en servicio adems de programar y coordinar reuniones con el equipo humano conforme a una programacin anual. Supervisar y evaluar todo el trabajo una vez concluido, calificando el desempeo y la produccin por rea de trabajo. Planear, coordinar y desarrollar trabajos cientficos 7.2.2. REQUISITOS DEL TCNICO DE ENFERMERA. El tcnico de enfermera debe ser responsable, con la debida capacidad tcnica y habilidad en el trato con el pblico. Asimismo, debe ser apto para organizar el trabajo encargado con una adecuada condicin fsica, debido a que las actividades a realizar estn sujetas a movilizar cargas pesadas y a estar en contacto permanente con variaciones de temperatura.
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A.- ACTIVIDADES O TAREAS.El tcnico de enfermera es un miembro del equipo que ejecuta las rutinas tcnicas en la Central de Esterilizacin y que participa activamente en la dinmica de trabajo con el objetivo de mejorar la calidad del servicio. Sus actividades son: Ejecutar las etapas de procesamiento del material en la Central de Esterilizacin. A saber la recepcin, limpieza, desinfeccin, preparacin, esterilizacin y distribucin bajo la supervisin y el monitoreo de la enfermera. Anotar la produccin en cada turno de la actividad programada as como cualquier eventualidad presentada. Comunicar a la Enfermera (o) Jefe, acerca de cualquier anormalidad con los materiales y equipos. Participar de las reuniones del servicio programadas. Participar de los entrenamientos y de la capacitacin en el servicio programado. B.- VESTIMENTA DEL PERSONAL.La vestimenta del personal en la Central de Esterilizacin es un conjunto de piezas que el personal utiliza dentro de su rea de trabajo y sirve para la proteccin del material a procesarse y protegerse a si mismo. La ropa adecuada es una faceta de control del medio ambiente, as como tambin el manejo ptimo durante el proceso de esterilizacin. Cada componente del atuendo del personal de la Central de Esterilizacin, sirve como un medio especfico para protegerse contra las fuentes de contaminacin externa de los diferentes materiales e insumos mdicos utilizados en los diferentes servicios de cada Institucin de salud. Dentro de los componentes de estos atuendos podemos sealar: Vestido.- Consiste en una bata cruzada o vestido, as como tambin un terno quirrgico (chaqueta y pantaln). Gorro.- Que pueda cubrir los cabellos y que se recomienda sea descartable. Mascarilla.- Que cubra la nariz y boca. Tambin se recomienda sea descartable y que adems cuente con tres capas. Este modelo es llamado mascarilla quirrgica.
7.3
SISTEMAS DE REGISTROS EN LA CENTRAL DE ESTERILIZACIN
101
NORMA: Todas las actividades, rutinas y procedimientos relativos al procesamiento de los artculos mdicos hospitalarios deben estar debidamente registrados. Una observacin sistematizada, detallada y documentada de todas las rutinas y procedimientos relativos al procesamiento de los materiales, permitir uniformizar, economizar y medir la calidad del servicio. REGISTROS BSICOS: 7.3.1. En cuanto a la rutina, se registrar el nmero de ciclos, nmero de lote, y el nombre de los operadores responsables del proceso, de acuerdo a lo establecido a diario, semanal o mensualmente. 7.3.2. En cuanto al Control de calidad, se registrarn los resultados de pruebas de Bowie Dick por da o semana. Los resultados de los indicadores qumicos y biolgicos se archivarn en un perodo no menor de un ao. 7.3.3. En cuanto al mantenimiento preventivo de equipos, se recomienda en lo posible mantener un protocolo basndose en algunas recomendaciones. Segn AORN, los datos del mantenimiento deben ser especficos para cada equipo, siendo muy importantes: Fecha de mantenimiento. Nmero y serie de equipo. Localizacin y nmero de equipo Descripcin del problema detectado. Nombre del tcnico responsable del mantenimiento. Firma. En el caso de mantenimiento correctivo se registrar el motivo de ste. 7.3.4. Otros registros como: Programas educativos. Mediciones ambientales. Accidentes laborales. Supervisin. En los Anexos del No.15 al No. 20, mostramos algunos formatos modelo de registros que pueden servir de base para disear alguno especfico de acuerdo a la necesidad.
7.4
ENTRENAMIENTO Y CAPACITACIN CONTINUA EN SERVICIO NORMA: La Central de Esterilizacin deber contar con programas de entrenamiento y capacitacin continua anual. 102
La finalidad de tener un programa de entrenamiento y capacitacin continua anual en servicio es: Estandarizar tcnicas y actividades. Ampliar conocimientos. Desarrollar habilidades tcnicas. Elevar la calidad de trabajo. Aumentar la productividad. Favorecer las practicas ergonmicas. Reducir costos. Cambiar actitudes. Desarrollar el espritu de trabajo en equipo. Para un mejor desarrollo y eficacia del programa de entrenamiento y capacitacin se recomienda: i. Establecer un programa de entrenamiento interno, en conjunto con el Comit de Control y Prevencin de Infecciones Intrahospitalarias. ii. Promover la validez del programa implementado, supervisando los cambios y programando la retroalimentacin. iii. Utilizar un mayor nmero de recursos estratgicos, tales como ayuda audiovisual, dinmicas de grupo o terico prctico. iv. Preparar un programa en particular para los trabajadores nuevos. v. Estimular la participacin en eventos cientficos, que tengan relacin con el trabajo realizado y el control de infecciones. PROGRAMA EDUCATIVO: El programa educativo incorporar bsicamente temas como: Prevencin y control de IIH. Microbiologa bsica. Lavado, preparacin y manipulacin de materiales. Mtodos de esterilizacin. Operacin y manejo de esterilizadores. Nuevos procedimientos de diagnstico y tratamiento incorporados en la Institucin. Evaluacin de proceso. Trabajo en equipo. Responsabilidad legal. Seguridad laboral y prevencin de accidentes. 7.5 INDICADORES DE CALIDAD DE LA CENTRAL DE ESTERILIZACIN 7.5.1. Criterio de verificacin de la efectividad del proceso de esterilizacin.-
103
El proceso de esterilizacin debe ser efectivo, neutralizar cualquier forma de vida, y se ha de verificar en el correcto resultado de los indicadores fsicos, qumicos o biolgicos. Indicadores:
N de cargas por autoclave con hoja de verificacin con los indicadores de esterilizacin correctos por semana. N total de cargas por autoclave por semana. x 100
Estndar de calidad: 99%

N de cargas por ETO con hoja de verificacin con los indicadores de esterilizacin correctos por semana. N total de cargas por Oxido de Etileno por semana.
x 100

N de cargas por gas plasma con hoja de verificacin con los indicadores de esterilizacin correctos por semana. N total de cargas por gas plasma por semana.
x 100
Estndar de calidad: 99% 7.5.2. Criterio de tiempo de caducidad de la esterilizacin.Todo producto esterilizado ha de llevar impreso el tiempo de caducidad de la esterilizacin. Debe ser mnimo el material que requiera ser reesterilizado por haber caducado el tiempo. Indicadores:
N de productos reesterilizados por superar tiempo de caducidad. N total de productos que se esterilizan. x 100
Estndar de calidad: menor 1% 7.5.3. Criterio de empaque adecuado del material a esterilizar. Indicador:
N de errores o defectos en el empaque de los materiales a esterilizar por semana. N de cargas de esterilizacin durante la semana. x 100
Estndar de calidad: menor 0% 7.5.4. Criterio de seguridad en la Central de esterilizacin.
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La central de esterilizacin ha de trabajar con procedimientos normalizados y seguros, garantizando una frecuencia mnima en los accidentes laborales. Indicador de accidentes:
N de accidentes ocurridos en la central de esterilizacin en un mes. N Personas / da trabajando durante un mes. x 100
Estndar de calidad: 0% Indicadores de Incidentes:

N de incidentes ocurridos en el autoclave en un mes. N de cargas autoclave realizados al mes. x 100
Estndar de calidad: menor 1%

N de accidentes ocurridos en xido de etileno en un mes. N de cargas en xido de etileno realizados al mes.
x 100
N de accidentes ocurridos en gas plasma en un mes. N de cargas en gas plasma realizados al mes.
x 100
7.5.5. Criterio de satisfaccin del cliente interno. Indicador:

N de reclamos o quejas por retraso, deterioro o prdidas llegadas a la CE al mes. N de cargas de esterilizacin realizados al mes.
x 100
7.6
LIMPIEZA Y DESINFECCIN ESTERILIZACIN.-
DE
LA
CENTRAL
DE
La limpieza y desinfeccin de la Central de Esterilizacin deber realizarse diariamente con personal especfico para dicha rea. Debidamente capacitado y entrenado para cumplir el protocolo estandarizado que se detalla ms adelante y teniendo en cuenta los siguientes aspectos: 105
Se recomienda la utilizacin de aspiradores de agua para una mejor desinfeccin de los pisos. Los materiales deben colocarse en carritos mviles en los pasillos. Nunca debe efectuarse un barrido en seco, pues se provoca un transvase de microorganismos desde el suelo al aire. No se recomienda el uso de aspiradores de aire por la misma razn. PROCEDIMIENTO: La limpieza y desinfeccin se llevar a cabo desde el rea verde al rea azul y luego al rea roja. Tiene dos mtodos: 7.6.1. El mtodo en seco. Con un trapo textil que representa una adaptacin higinica de la escoba a la que sustituye. As se eliminar la suciedad que no est adherida al suelo, para posteriormente aplicar el mtodo hmedo. 7.6.2. El mtodo hmedo. Que se realiza con el sistema de dos cubos o baldes. Uno para solucin desinfectante o detergente y el otro para el agua limpia para enjuagar. Se utilizar adems un pao o trapo tratado con desinfectante que pueden ser amonio cuaternario o fenol. Esta sustancia no debe ser irritante para el personal de servicio, los pacientes o los visitantes.
7.7
RIESGOS LABORALES ESTERILIZACIN
BIOSEGURIDAD
EN
LA
CENTRAL
DE
7.7.1. RIESGOS LABORALES. El equipo de salud que labora en un establecimiento hospitalario, se encuentra expuesto a innumerables riesgos, capaces de provocar alteraciones o patologas laborales. Los servicios de Esterilizacin no son una excepcin para la ocurrencia de riesgos laborales. Por el contrario, podemos decir que constituye un rea de trabajo que conlleva un alto riesgo laboral. Los riesgos pueden ser de distinta naturaleza o etiologa, siendo los ms comunes: A.- Riesgos fsicos.- Son los causados por los equipos, cuyo uso entraa riesgos tales como el ruido y vibraciones provocando trauma sonoro y altas temperaturas que pueden provocar quemaduras. B.- Riesgos qumicos.- Provocados por aerosoles, gases presentados, vapores y los polvos orgnicos que pueden ser 106
naturales o sintticos e inorgnicos. Los agentes esterilizantes qumicos con mayor riesgo son: el xido de etileno, el glutaraldehdo, el cido peractico, el perxido de hidrgeno y el formaldehdo. C.- Riesgos Biolgicos provocados por la presencia de microorganismos. (Hongos, virus, bacterias, etc.) D.- Riesgos Ergonmicos son aquellos directamente ligados al diseo de los equipos, al estrs, cargas de trabajo, fatiga, trabajos repetitivos, monotona, etc. 7.7.2. EFECTOS ADVERSOS SEGN COMPUESTO QUMICO. A.- Alcohol Isoproplico. Utilizado para secar materiales de goma, ltex y material con lmenes. El alcohol isoproplico tiene efectos de ser irritante ocular y de membranas mucosas. Su lmite permisible es de 400 ppm. B.- Hipoclorito de Sodio: Utilizado para desinfeccin de ambientes, la solucin de hipoclorito de sodio tiene efectos irritantes para las zonas oculares, nasales y de vas respiratorias. Su lmite permisible de exposicin es de 0.5 ppm. C.- Fenoles: Utilizado como desinfectante de superficies. Es irritante ocular, de mucosas y de piel. Tambin puede afectar la pigmentacin y generar necrosis de piel. Su lmite permisible es de 5 ppm. D.- Glutaraldehdo: Agente desinfectante que produce toxicidad por inhalacin causando tos, dolor de cabeza, dificultad respiratoria y nuseas. En el caso de exposicin cutnea puede producir enrojecimiento e irritacin. E.- xido de Etileno: Las vas de ingreso al organismo son a travs de la respiracin (de mayor frecuencia), la piel y digestiva (con menor frecuencia). Es rpidamente absorbido por va respiratoria, altamente soluble en sangre y con una rpida distribucin en el organismo, siendo eliminado en sus partes a travs de la orina en 48 horas. Puede producir toxicidad aguda y subaguda por su inhalacin de altas concentraciones en tiempo breve (mayor de 100 ppm.). Produce irritacin ocular, de las vas respiratorias (con disnea, cianosis, pudiendo llegar al edema pulmonar), sntomas digestivos (nuseas, vmitos, diarrea), neurolgicos (cefalea, somnolencia, descoordinacin y excepcionalmente 107
convulsiones). En estado lquido y en soluciones, su efecto irritante es mayor y puede desencadenar dermatitis alrgica. Casos de carcinognesis, mutagnesis y teratognesis han sido demostrados en animales en estudios experimentales. Por ello est clasificada como sustancia tipo C2.(22). De acuerdo a la OSHA, los valores lmites permisibles de exposicin (PEL) son de 0.8 ppm. 1.4mg/m3 en 8 horas de trabajo. F.- Gas de Formaldehdo: Las principales vas de exposicin profesional se dan en la mucosa ocular, las de las vas respiratorias altas y el contacto cutneo. Despus de ser inhalado, por su hidrosolubilidad, sera absorbido en la parte superior de las vas respiratorias, soluble en la sangre y con una rpida distribucin en el organismo de preferencia en rganos ricos en vascularizacin y de renovacin celular rpida y de alta sntesis proteica. Su eliminacin es muy variable. Puede producir toxicidad aguda y subaguda. Su principal efecto es producir irritacin primaria en ojos, nariz y garganta. La irritacin es mayor a mayor concentracin ambiental superando los 50 ppm. Puede producir broncoespasmo severo. En cuanto a la exposicin crnica, se han realizado estudios que demuestran que las personas expuestas presentan signos subjetivos de irritacin de la mucosa ocular y de vas respiratorias que evocan una patologa respiratoria crnica. Su efecto carcinognico, mutagnico y teratognico han sido demostrados en clulas in vitro, por ello el reconocimiento como agente de tipo C2. Segn la OSHA su valor lmite permisible de exposicin (PEL) es de 0.8 ppm. 0.9 mg/m3 en 8 horas de trabajo. G.- Perxido de Hidrgeno: Es un lquido incoloro, miscible en agua y que puede ser descompuesto por numerosos solventes orgnicos. Puede producir toxicidad aguda. En concentraciones elevadas es un irritante de la piel y mucosas. El contacto con soluciones de ms de 35% puede producir flictenas en la piel. La inhalacin de vapores o neblina de perxido de hidrgeno puede provocar una inflamacin severa de las vas respiratorias superiores. Y si se mantiene la sobre exposicin puede producir edema pulmonar. 7.7.3. RECOMENDACIONES GENERALES. A.- En el caso de los riesgos fsicos que son los que generalmente se pueden modificar y solucionar, se recomienda tomar en cuenta:
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La capacitacin, comunicacin y reglamentacin interna como principales estrategias para prevenir los riesgos fsicos. Vigilancia estrecha de un adecuado control de la temperatura y ventilacin en los ambientes. Tales como las salas de mquinas y el uso adecuado de proteccin personal en reas de alto riesgo (zona contaminada). Entrenar al grupo humano para los casos de accidentes como quemaduras, cortes y traumatismos. Tener un botiqun adecuadamente implementado para urgencias. B.- En cuanto a la prevencin y tratamiento de los riesgos qumicos detallados anteriormente se recomienda: Cuando se utiliza glutaraldehdo, ETO, FO y perxido de hidrgeno debemos considerar ambientes bien ventilados, proteccin personal segn posibles contactos (guantes, anteojos, mascarilla), el uso de cmaras diseadas para evitar la exposicin as como de equipos automatizados. En el caso del hipoclorito de sodio, nunca debe ser mezclado con amonaco (sustancia que se utiliza para la limpieza de los inodoros). En casos de fuga de ETO (algunos detectan la fuga por un olor a dulce) puede dar signos de eczema y prurito. En tal caso, de inmediato se debe evacuar la zona, ventilar y comunicar a un experto. Se deber asimismo eliminar el gas con agua pulverizada y nunca verter chorros de agua. Cuando se utilice ETO, FO y glutaraldehdo es importante el control ambiental. Para la medicin peridica de la concentracin mnima aceptable ver Anexo No. 21. C.- En cuanto a los riesgos biolgicos, cuando se tiene contacto con los materiales contaminados y se manejan desechos tanto infecciosos como no infecciosos de origen humano, provenientes de reas de aislamiento tales como tejidos, fluidos corporales incluyendo sangre y plasma; y los contenidos en instrumentos cortopunzantes contaminados utilizados en quirfanos, laboratorio, etc.; la medida recomendada es la aplicacin de los principios de BIOSEGURIDAD que a continuacin se detallan: a. Universalidad. Quiere decir que todo material que tenga materia orgnica se maneje como material altamente infeccioso. No se esperar un rtulo para decir que es contaminado y se aplicar los protocolos de limpieza y descontaminacin ya mencionados en el Captulo I.
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b. Uso de barreras fsicas y qumicas. Para la proteccin personal es sumamente importante cuando se manipule materiales e instrumentos contaminados y cuando se realice desinfeccin con agentes qumicos. El uso de mascarilla para la preparacin de textiles en la zona azul es obligatorio. c. Manejo adecuado de desechos. Especialmente en el caso de instrumentos cortopunzantes, es importante la segregacin del material de desecho que debe realizar el usuario externo. Es importante tener en cuenta la clasificacin de los desechos de acuerdo a las normas de la Direccin General de Saneamiento Ambiental (DIGESA). D.- En cuanto a los riesgos ergonmicos, se recomienda tener en cuenta: Mantener una relacin directa con el equipo de trabajo para identificar rpidamente factores ambientales (humedad, vapor, calor) que afecten los lmites normales de confort. Capacitar al personal sobre las posturas adecuadas para el trabajo y los movimientos naturales que se deben aplicar al trasladar cargas, levantar peso, etc. teniendo presente el uso de ayudas tales como coches de transferencia o equipos mecnicos adecuados, para evitar la fatiga y los trastornos msculo-esquelticos. Los muebles de trabajo (sillas, mesas, banquetas y otros) debern estar acondicionados de tal manera que permitan la ergonoma postural. Establecer una rotacin de las actividades entre el personal para evitar monotona en el trabajo. El grupo humano deber marcar su propio ritmo de produccin de actividades, el cual no estar sujeto a una dependencia total con la mquina o hacia otras personas. Al mantener la organizacin del trabajo en equipo, la participacin, el ritmo de trabajo y la automatizacin se evitar problemas de estrs o de ergonoma psicosocial.
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ANEXOS CENTRAL DE ESTERILIZACIN
A N E X O S
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ANEXO No. 1
TIPOS DE DETERGENTES
1. SOLUCIONES ALCALINAS O CIDAS. Es recomendable utilizar compuestos alcalinos que incluyan soda custica, fosfatos, carbonatos y silicatos, ya que son buenos agentes limpiadores, ayudan a disolver las grasas y son fciles de remover. Algunos de ellos ablandan el agua y producen el fenmeno de sinergia con otros detergentes potenciando su accin. Los compuestos cidos solo pueden ser usados en superficies de acero inoxidable y sirven para remover xido o aumentar el brillo de ellas. La experiencia ha demostrado que los detergentes alcalinos son mejores para la remocin de materia orgnica y los cidos para la inorgnica. Tanto los agentes alcalinos como cidos deben usarse en las proporciones adecuadas porque daan algunos materiales y son irritantes para la piel y mucosas del personal en concentraciones altas. Tambin se debe tener en cuenta al ser utilizadas en altas temperaturas pues, algunos de ellos vaporizan gases txicos. Es recomendable verificar las indicaciones del producto. 2. INHIBIDORES SINTTICOS DE LA TENSIN SUPERFICIAL (SURFACTANTES). Son elementos capaces de penetrar la superficie de los artculos produciendo emulsiones de la suciedad con lo que se facilita su eliminacin por arrastre. Pueden formar o no espuma y ser o no biodegradables. 3. ESTABILIZANTES. Se utilizan en los detergentes para evitar la precipitacin del agua dura. Los dos tipos de estabilizantes usados en los detergentes son los fosfatos y ablandadores. 4. SOLVENTES. Se agregan a los detergentes para mejorar su capacidad de penetracin. Existen solventes especficos para cada compuesto, como por ejemplo, las enzimas. 5. ABRASIVOS. Son derivados de arena o cuarzo. Producen un efecto de pulido en la superficie de los artculos y eliminan la suciedad por medio del raspado de las superficies. Estos agentes deben ser usados con precaucin y solo en materiales donde existan evidencias que no se alteran ni deterioran por el uso.
16
ANEXO No. 2
RECOMENDACIONES PARA LA RECUPERACIN Y CONSERVACIN DE LOS INSTRUMENTOS
1. Separar los materiales o instrumentales para su tratamiento. 2. Preparar un recipiente de plstico con agua fra suficiente para la dilucin del agente qumico. 3. Preparar el agente qumico que sirva para remover manchas y oxidacin del material o instrumental de acero inoxidable. 4. La dilucin del uso del agente debe realizarse de acuerdo a especificaciones del producto usado. 5. Normalmente estos insumos indican que se sumerja en el agente qumico los instrumentos por espacio de 10 a 15 minutos. 6. Los instrumentales debern ser sumergidos con la cremallera abierta y si es posible desarmados. 7. Cepillar las manchas con un cepillo no metlico de cerdas duras y con esponja verde para las zonas lisas. 8. Enjuagar con abundante agua fra. Es importante mencionar que para llevar a cabo, este procedimiento se debe utilizar barreras de proteccin (guantes de goma y anteojos), ya que los agentes pueden producir irritacin en la piel y en los ojos. Las soluciones debern ser descartadas y nunca utilizar agua caliente.
17
ANEXO No. 3
CLASIFICACIN DE INSTRUMENTOS Y OBJETOS PARA SU PROCESAMIENTO Y USO CORRECTOS EN LA ATENCIN DE PACIENTES
CLASIFICACIN DE OBJETOS
EJEMPLOS
MTODO
PROCEDIMIENTO
CRTICOS
Penetran en los tejidos, en el Instrumental quirrgico y de curacin. Esterilizacin en autoclave, pupinel; xido de sistema vascular y en cavidades Prtesis vasculares, esquelticas y otros. etileno con equipo de esterilizacin normalmente estriles. Catteres I.V. y angiografa. Catteres y aireacin. urinarios jeringas, agujas, frceps. Usar antes del tiempo de expiracin de almacenamiento. Controles qumicos y biolgicos segn normas. Manutencin y revisin permanente de los equipos. Tcnica estril: Campo, guantes y paos estriles Instrumentos y materiales estriles en paquetes individuales. Lavado de manos antes y despus del procedimiento.
SEMI CRTICOS
Entran en contacto con tejidos Equipos de asistencia respiratoria. Esterilizar (si es posible) desinfeccin de alto mucosos. Deben estar libres de Endoscopios, laparoscopios, broncoscopios, nivel y nivel intermedio segn el tipo de material. bacterias vegetativas. cnulas endotraqueales, sondas, tubos de aspiracin; bajalenguas; termmetros rectales NO CRITICOS esfingomanmetros y Solamente entran en contacto Fonendoscopios, manguitos, as como objetos de uso del con la piel sana. paciente: vasos, loza, cubiertos, chatas, urinales y ropa de cama.
FUENTE : Adaptado de "CDC. Guidelines - Desinfectin and Sterilization", Febrero 1981.
Tcnica asptica. Lavado de manos antes y despus del procedimiento. Separacin de rea asptica y rea contaminada.
Desinfeccin de mediano y bajo nivel. Normas de limpieza y desinfeccin en conocimiento y a la vista del personal que las ejecuta.
Desinfeccin concurrente (diaria) y terminal (al alta del paciente). Separacin de objetos y materiales limpios de los sucios.
A/3
ANEXO No. 4
NIVELES DE ACCIN DE LOS DESINFECTANTES DE ACUERDO AL TIPO DE MICROORGANISMOS
BACTERIAS NIVELES DE ACCIN CLULAS VEGETATIVAS
HONGOS ESPORAS
VIRUS MEDIANO Y LIPDICOS PEQUEOS Y NO LIPDICOS
TBC
ALTO INTERMEDIO BAJO
+ + +
+ + -
+ - (1) -
+ + +/-
+ + +
+ +/+/-
(+). Indica el efecto bactericida del desinfectante (capacidad de eliminar), solamente con tiempo adecuado de inmersin DAN. Adems, son capaces de eliminar un alto nmero de esporas bacterianas en test de laboratorio. (). Indica un pequeo o nulo efecto de eliminar. (1). Algunos desinfectantes de nivel intermedio, pueden ser micobactericidas y su accin virucida es limitada.
Fuente: Block SS. Editor. Desinfection, Sterilization and preservation. 1991.
A/4
ANEXO No. 5 PRINCIPALES AGENTES DESINFECTANTES Y DE ACTIVIDAD GERMICIDA
DESINFECTANTE
ORTHOPTHALDEHDO PERXIDO DE HIDRGENO 3% GLUTARALDEHDO ALCALINO 2%
TIEMPO DE CONTACTO Y ACTIVIDAD GERMICIDA

1 minuto 10 minutos 30 minutos 3 horas
B F M V I B F M B F M V I I B F M V
B F M V I B F M V B F M V B B
B F M V S
B F M V S
B F M V S B F M V B F M V S
HIPOCLORITO DE SODIO FENOLES AMONIO CUATERNARIO 7.5% AMONIO CUATERNARIO 0.4% + 23% HCL
I = INEFECTIVO, B = BACTERICIDA, F = FUNGICIDA, M = MICOBACTERICIDA, V = VIRUCIDA, S = ESPORICIDA. El criterio de eficacia fue de + - 3 log 10 en las pruebas.
Fuente: Modificado por Best et al (9). Syded Sattar.
A/5
ANEXO No. 6
DILUCIN E INDICACIONES PARA EL USO DE

HIPOCLORITO DE SODIO Y COMPUESTOS CLORADOS
FRMULA:
cc =
Litros de agua x ppm. Concentracin de compra.
DONDE: Cc = Centmetros cbicos de HCl a agregar a la preparacin.
Litros de agua = Cantidad a preparar. ppm. = Partes por milln (concentracin a preparar).
Casera 5.25%. Concentracin = Concentrada 10%. de compra Piscinas 12%, etc.
CONCENTRACIONES Y USOS: Concentracin para desinfeccin de derrames, previa limpieza. Desinfeccin de materiales, previa 5,000 ppm. = 0.5% = limpieza. Desinfeccin de reas crticas, previa 1,000 ppm. = 0.1% = limpieza. 100 a 500 ppm. = 0.01 a 0.05% = Desinfeccin de reas no crticas. 10,000 ppm. = 1% =
A/6
ANEXO No. 7 TIPOS DE EMPAQUES Y SU COMPATIBILIDAD CON LOS MTODOS DE ESTERILIZACIN

TIPO DE EMPAQUE TEJIDO DE ALGODN PAPEL GRADO MDICO PAPEL CREPADO PAPEL KRAFT FILMES TRANSPARENTES LMINAS DE ALUMINIO CAJAS METLICAS VIDRIO REFRACTARIO TYVEC NO TEJIDO
Fuente: Junqueira, Silva Bianchi, 1987
AUTOCLAVE SI SI SI SI SI NO SI SI SI SI
CALOR SECO NO NO NO NO NO SI SI SI NO NO
ETO NO SI SI NO SI NO SI NO SI SI
PLASMA P.H. NO NO NO NO NO NO SI NO SI SI
RADIACIN NO NO NO NO SI NO SI NO SI --
A/7
ANEXO No. 8
TIEMPOS DE ESTERILIZACIN EN AUTOCLAVE (EN MINUTOS)
TIEMPO DE PENETRACIN ESTADO GRAVITACIONAL 121 C 133 C 133 C METAL Y VIDRIO 133 C ESTADO PRE-VACO 133 C 1 7 12 12 --
TIEMPO DE MUERTE
TIEMPO DE SEGURIDAD
TIEMPO DE ESTERILIZACIN
12 2 2
6 1 1
30 MIN. 15 MIN. 3 MIN.
10 MIN.
4 MIN.
NOTA: EL TIEMPO DE ESTERILIZACIN NO INCLUYE EL TIEMPO REQUERIDO PARA ALCANZAR LA TEMPERATURA DESEADA NI EL SECADO NI LA ELIMINACIN DE AIRE DE LA CMARA.
FUENTE: Asten JAAM van, Steam Sterilization in practice. 1996.
A/8
ANEXO No. 9 MANEJO DE ARTCULOS CONTAMINADOS CON PRIONES Los Priones son agentes transmisibles no convencionales. Son por ejemplo, el agente etiolgico de la encefalopata espongiforme bovina sub-aguda, conocida tambin como Enfermedad de Jacob Creutzfeldt o enfermedad de las vacas locas. Su mecanismo de transmisin es iatrognica. Los priones producen enfermedades en humanos y animales. Riesgo de transmisin de la ECJ segn tipo de fluido u rgano: Alto : Cerebro, duramadre, mdula espinal LCR, ojos. Bajo (menos del 20%): Rin, pulmn, bazo, ndulos linfticos, colon proximal, placenta. Sin riesgo: resto (nervios perifricos, sangre, msculos, grasa, corazn, msculo esqueltico, orina, tiroides, cartlago, cabello, piel, semen etc.) Inactivacin del agente de ECJ por desinfeccin o esterilizacin: Se debe considerar limpieza e inactivacin. Limpieza por si misma reduce 4 log del agente. Desinfeccin /esterilizacin 4 - 7 log de reduccin. Todos los artculos debern ser procesados en los siguientes mtodos: MTODOS QUMICOS: Hipoclorito de Sodio: en la dilucin de 20,000 ppm. y exposicin de 1 hora (60 minutos). Fenoles: en la concentracin del 90% 1 hora (60 minutos). Existen otros productos tales como urea, cido frmico, hidrxido de sodio, etc. cuyas presentaciones y concentraciones no se encuentran disponibles en nuestro medio. METODOS FSICOS: Slo la utilizacin del mtodo de calor hmedo (autoclave) puede inactivar este microorganismo. La indicacin es utilizar temperaturas entre 134 a 138 C en autoclaves de vaco, 18 minutos de esterilizacin y no menos de una hora de proceso. En el caso de autoclaves por gravedad este tiempo de proceso ser mayor de 1 hora. Desinfectantes efectivos Hidrxido de sodio 1N (1 hora, resultados variables) Hipoclorito de sodio 5000 ppm. (15 minutos) Fenlicos 0,9% (30 minutos)
A/9
ANEXO No. 10
CARCTER DE LO QUE ES ESTRIL
Riesgo de no-esterilidad.El estado estril o no estril de un objeto no puede ser puesto en evidencia por las tcnicas analticas convencionales. Esta condicin puede estimarse calculando el nmero de microorganismos residuales existentes en un artculo sometido a un determinado mtodo de esterilizacin. El nmero residual depende de: A.- De la contaminacin inicial (Co) (concentracin, volumen o masa) de los artculos a esterilizar. B.- Del volumen (V) o de la superficie (S) de los artculos a esterilizar. C.- De la eficacia (E) de la esterilizacin expresada en nmero de reducciones decimales. Por ejemplo, si la esterilizacin ha permitido reducir la poblacin inicial de 10n microorganismos a una poblacin de 10 m, la eficacia es: E = n m. Despus de la esterilizacin, el nmero medio (R) de microorganismos por objeto es igual a: R = Co x V (o S) x 10 E Donde R representa tambin la probabilidad para un artculo de ser no estril, es pues el riesgo de no-esterilidad del artculo. R debe ser tambin lo ms pequeo posible. R no es nunca nulo. La farmacopea Europea y Americana han fijado en 10-6 el lmite mximo de riesgo R de la no-esterilidad. La esterilidad de un lote de artculos es pues una nocin relativa. Y segn las tcnicas analticas este es el nivel de calidad que se deber analizar entre un milln de artculos esterilizados.
A/10
ANEXO No. 11 PRCTICAS RECOMENDADAS PARA EL USO DE INDICADORES QUMICOS INTERNOS Y EXTERNOS
ORGANIZACIN
AAMI Buenas prcticas en hospitales. Esterilizacin con vapor y aseguramiento de esterilidad, 1993. AAMI Esterilizacin con vapor y aseguramiento de esterilidad, servicio ambulatorio, cuidados mdicos y dental, 1992. AAMI Esterilizacin Flash Esterilizacin con vapor de artculos del cuidado del paciente para uso inmediato, 1996. AAMI Buenas prcticas en hospitales Esterilizacin con EO y aseguramiento de esterilidad, 1992. ASHCSP Prcticas recomendadas para servicio central, esterilizacin, 1995 AORN Prcticas recomendadas para esterilizacin en el sitio de prcticas, 1997 CDC Gua para el lavado de manos y el control del ambiente hospitalario, 1985. JCAHO Manual de acreditacin para hospitales, 1997. VA Libro 7176.
OBJETIVO
Los indicadores qumicos (IQ) se utilizan para monitorear uno o ms parmetros del proceso de esterilizacin para detectar fallas en el empaquetamiento, carga o mal funcionamiento de la esterilizacin. Ningn IQ verifica que el material est estril. Monitorear el proceso de esterilizacin ante cambios fsicos qumicos debido a las condiciones fsicas dentro del esterilizador. Detectar problemas asociados con un mal empaquetamiento, carga o mal funcionamiento del esterilizador. El IQ no comprueba que el material es estril.
CONTROL PAQUETE INTERNO
CONTROL EXPOSICIN EXTERNO
REGISTRO
CONTROL EQUIPO BOWIE-DICK

Usarse diariamente y despus de instalaciones. Tres ciclos consecutivos.
Colocar en el interior de todos los paquetes en la zona menos accesible para la penetracin del Deben colocarse en agente esterilizante. Este puede o no ser el centro todos los paquetes. del paquete Debe usarse dentro de cada paquete o contenedor, ya que existen variaciones que pueden afectar las Deben colocarse en superficies con el vapor y el tiempo necesario para todos los paquetes. obtener la temperatura requerida
NO
Usarse diariamente y despus de revisiones, o mante-nimiento (tres ciclos consecutivos).
Para detectar fallas importantes en la esterilizacin a consecuencia Debe usarse en cada paquete contenedor. de errores humanos o mal funcionamiento del esterilizador.
Colocar en el interior de cada paquete en la zona Detectar problemas asociados con mal empaque o mal menos accesible para la penetracin del agente Deben colocarse en funcionamiento del esterilizador o pre-acondicionamiento incorrecto esterilizante; este puede o no ser el centro del todos los paquetes. paquete. Para verificar la exposicin a las condiciones de esterilizacin para los cuales el monitor est diseado. Un monitor qumico colocado Colocar dentro de cada paquete. en cada paquete no garantiza que el contenido es estril pero Debe ser visible desde el exterior del paquete. significa que el vapor penetr o que alcanz la temperatura deseada. Debe usarse en el A pesar de que el monitoreo del proceso no verifica la Debe usarse en el interior de cada paquete, exterior de cada esterilizacin, s indica errores en el procedimiento y mal incluyendo material que se esteriliza en flash. paquete que se va a funcionamiento del equipo. esterilizar. Deben ser visibles No confirman la esterilidad pero muestran que el material fue Verificar la penetracin del vapor y la temperadesde el exterior de sometido al proceso de esterilizacin. tura deseada. cada paquete
Diario y despus de reparaciones.
S S
Diario.
S S
Diario
De acuerdo a lo determinado por las polticas y procedimientos del hospital. En cada paquete o material.
Los indicadores externos denotan que los paquetes han sido expuestos a condiciones fsicas, no que son estriles. Los Opcional. indicadores qumicos no debern usarse como sustituto de los indicadores biolgicos.
A/11
ANEXO No. 12 PRCTICAS RECOMENDADAS PARA EL USO DE INDICADORES BIOLGICOS

Organizacin IB requeridos Frecuencia de uso Vapor OE Cuarentena hasta resultado del IB Sub-cultivo del IB
AAMI AAMI AAMI AAMI
Mnimo semanalmente. Preferente-mente Deben usarse dentro de un paquete de 16 Buenas prcticas en hospitales. diario. Implantes, instalaciones, Esterilizacin con vapor y aseguramiento de toallas. reparaciones. esterilidad, 1993. Mnimo semanalmente, preferente-mente Esterilizacin con vapor y aseguramiento de Deben usarse en paquetes o charolas diario. Implantes, instalaciones, esterilidad, servicio ambulatorio, cuidados representativos. reparaciones. mdicos y dental, 1992. Deben usarse en charolas perforadas, Mnimo semanalmente, preferente-mente Esterilizacin Flash Esterilizacin con vapor envueltas individualmente, estuches diario. Implantes, instalaciones, de artculos del cuidado del paciente para uso protectores, contenedores. reparaciones. Rgidos. inmediato, 1996.
Realizar una Implantes, hasta que el resultado del identificacin IB est disponible. presuntiva. Cuando sea posible con implantes, Realizar una hasta que el resultado del IB est identificacin disponible. presuntiva.
Realizar una identificacin presuntiva.
Deben usarse Buenas prcticas en hospitales. Esterilizacin con OE, aseguramiento de jeringas/toallas. esterilidad, 1992.
en
un
paquete
de
Cuando sea posible con implantes, Realizar una Cada ciclo, instalaciones, hasta que el resultado del IB est identificacin reparaciones. disponible. presuntiva.
ASHCSP AORN
Deben usarse dentro de un paquete de 16Mnimo diario. Prcticas recomendadas para servicio central, toallas para vapor. Cargas con implantes. En una jeringa para EO. esterilizacin, 1995. Prcticas recomendadas para esterilizacin en el sitio de prcticas. Gua para el lavado de manos y el control del Deben utilizarse. ambiente hospitalario, 1985.
Cada carga.
Implantes, hasta que el resultado del IB est disponible.
Diario, cargas con implantes, evaluacin de nuevos artculo para esterilizacin, Con cada carga. instalaciones, reparaciones, localizacin. Mnimo semanalmente. Cargas con implantes. Mnimo semanalmente. Cargas con implantes.
Implantes, hasta que el resultado del IB est disponible.
CDC
JCAHO
Manual de acreditacin para hospitales, 1997. VA Libro 7176.
Las polticas y los procedimientos deben basarse en las prcticas, leyes, reglas, y conocimientos cientficos actuales recomendados ms estrictos.
Diario, cargas con implantes, repara-ciones.
Cada ciclo.
FUENTE: Standards and Recommended Practices. (AAMI) 1996.
A/12
ANEXO No. 13
RECOMENDACIONES PARA EL TIEMPO DE VALIDEZ DEL PROCESO DE ESTERILIZACIN, SEGN DIFERENTES AUTORES
AUTOR EMPAQUE
ZANON, 1987 Papel grado mdico, algodn, papel. Papel kraft, manila, sulfito. Campo doble de algodn. Cajas de metal.
TIEMPO
Empaque ntegro 3 semanas 8 semanas 10 das 30 das 30 das
OBSERVA CIN
Anaquel abierto. Anaquel cerrado. No hay diferencia en almacenamiento. En armarios con diferentes caractersticas. Empaques ntegros. Anaquel abierto. Anaquel cerrado. Anaquel abierto. Anaquel cerrado. Anaquel abierto. Anaquel cerrado. Empaques sellados con calor. ntegros.
NOGUEIRA et al, 1987
Diferentes empaques en SAO PAULO, proceso fsico. 1994 Papel grado mdico, ETO Tejido de algodn simple. Tejido de algodn doble. Papel crepado simple. RUTALA, 1992 Empaques plsticos, semipermeables mixtos.
7 das Indefinido. 3 - 14 das 14 - 21 das 28 - 56 das 56 - 77 das 28 - 49 das +63 das
GARDNER, PEEL 1986
9 meses 30 das
Fuente: MAYWORM(1984). Diversos autores discuten los plazos de validacin de la esterilidad. PUGLIESE, HUNSTIGER 1992, AORN 1994, AORN 1996. Sugieren que estos plazos deben ser establecidos por cada institucin de acuerdo a las recomendaciones dadas.
A/13
ANEXO No. 14
ZONA VERDE
ZONA AZUL
ZONA ROJA
MATERIAL SUCIO CONTAMINADO MATERIAL ESTERIL LAVANDERIA DESINFECCION TEXTILES
CM y ED
PED
12 1/2 %
12 1/2 % 12 1/2 % U.T.I. 12C.E. % 1/2 12 1/2 %

UCI
SOP 12 1/2 %
HOSP 12 1/2 %
12 1/2 %
EMERG
LAVACHATAS
DESECHABLES A DESTRUCCION
A/14
ANEXO No. 15
REGISTROS
TEST DE BOWIE DICK

FECHA: ............................. OPERADOR(A):
No. DE AUTOCLAVE TIEMPO DE ESTERILIZACIN TEMPERATURA
INICIO:
TRMINO:
SUPERVISADO POR:
OBSERVACIONES:
FIRMA:
A/15
ANEXO No.16
CONTROL DE USO DE INTEGRADORES POR AUTOCLAVE
NOMBRE DE LA INSTITUCIN:
AUTOCLAVE No. 1
AUTOCLAVE No. 2
AUTOCLAVE No. 3
RESUL. TOTAL = A= R=
A/16
ANEXO No. 17
CONTROL DEL PROCESO DE ESTERILIZACIN: VAPOR SATURADO
NOMBRE DEL OPERADOR: FECHA: HORA DE INICIO: TEMPERATURA: TIEMPO DE EXPOSICIN: DESCRIPCIN CARGA CANTIDAD DESCRIPCIN CARGA CANTIDAD No. AUTOCLAVE: HORA DE TRMINO: PRESIN DE CMARA: No. CICLO:
A/17
ANEXO No. 18
CONTROL DE PRODUCCIN NOMBRE DE LA INSTITUCIN:

CENTRAL DE ESTERILIZACIN: MES: AUTOCLAVES: I No. Paquete No. Ciclo No. Paquete II No. Ciclo PERODO:
DA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A/18
ANEXO No. 19
CONTROL DE ESTERILIZACIN
NOMBRE DE LA INSTITUCIN: CENTRAL DE ESTERILIZACIN: MES: PERODO DA MAANA AUTOCLAVE No.
TARDE
TOTAL
OBSERVACIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A/19
ANEXO No. 20
REGISTROS DE MANTENIMIENTO
OPERADOR(A): N CDIGO DE AUTOCLAVE: MES:
FECHA
MOTIVO DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO - CORRECTIVO
RESPONSABLE DEL MANTENIMIENTO
TOTAL EN EL MES:
OBSERVACIONES:
FIRMA:
A/20
ANEXO No. 21
PRINCIPALES AGENTES DESINFECTANTES Y LMITES DE EXPOSICIN OCUPACIONAL
AGENTE QUMICO
ALCOHOLES ORTHOPTHALDEHDO DIXIDO DE CLORO FORMALDEHDO GLUTARALDEHDO PERXIDO DE HIDRGENO ACIDO PERACTICO FENOLES
REQUERIMIENTO OSHA
VARIABLES PELS (dependiendo de tipo). Lmites no establecidos. 0.1 ppm. 8 Hrs. TWA / 0.3 ppm. STEL. 0.1 ppm. 8 Hrs. TWA / 0.3 ppm. STEL. 0.2 ppm. Lmite ambiental. 1 ppm. 8 Hrs. TWA. Lmites no establecidos. 5 ppm. 8 Hrs. TWA.
Modificado por ASOCIACIN AMERICANA DE INSTRUMENTACIN MDICA (AAMI) 1996. PELS = Lmite de exposicin permitido. TWA = Tiempo mximo establecido. STEL = Tiempo mnimo de exposicin. Ppm. = Partes por milln.
OSHA = Organizacin Americana de Salud y Seguridad Ocupacional.
A/21
BI B LI O G RAF A
A/22
BIBLIOGRAFA
(1)
AND PRACTICE. INFECTION CONTROL EPIDEMIOLOGY. APIC. Caps. XV y XVI. (1996).
PRINCIPLES
AND
APPLIED
(2)
MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN. Ministerio de Salud de Chile. Pag. 6, (1995). ESTERILIZACIN DE PRODUCTOS SANITARIOS. European Society for Hospital Sterile Suply. Heart Consultancy. (1999). 10: 8-183 USO DE DETERGENTES ENZIMTICOS Rev. SOBECC, v.1, n.1, p.14.8, (1996). Asociacin Paulista de Estudios y Control de Infecciones. ESTERILIZACIN DE ARTCULOS HOSPITALARIOS (1998) 1-5.
(3)
( 4 ) TLUSTY, F.R.O.
( 5 ) APECIH.
(6)
RECOMENDACIONES PRCTICAS PARA PROCESOS DE ESTERILIZACIN EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD. Gua elaborado por enfermeros. 9 -15. (Brasil, 2000). ANTISEPSIS, DESINFECTION AND STERILIZATION IN HOSPITAL AND RELATED INSTITUTIONS. En MURRAY PR, eds. Manual of Clinical Microbiology. Washington ASM Press, (1995) 227-45. GERMICIDE PRINCIPLES. (1996). DESINFECTION AND STERILIZATION. (1998).
( 7 ) RUTALA W.
( 8 ) RUTALA W. ( 9 ) RUTALA W. ( 10 ) APECIH.
Asociacin Paulista de Estudios y Control de Infecciones. ESTERILIZACIN DE ARTCULOS HOSPITALARIOS (1998) I-5. Sayed SATTAR. AJIC Vol. 26. N2p. 143-5 (1998).
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DESINFECTION, STERILIZATION, WASTE DISPOSAL En Wenzel R. (1996) Cap. 21 (460-495). SELECTION AND USE OF DESINFECTANTS IN HEALTH CARE En Mayhall G. Hospital Epidemiology ed. (1996) Pags. 913-936. USE OF PERACETIC ACID AS A STERILANT. (1999).
( 13 ) RUTALA W.
( 14 ) PAUL S. ORLANDO.
( 15 ) MALCHESKY, DENG.
STERIS Corporation - 5960 Heisley Road Mentor Orlando, Florida. (1999).

( 16 ) APECIH.
Asociacin Paulista de Estudios y Control de Infecciones. LIMPIEZA, DESINFECCIN DE ARTCULOS. A/23
( 17 ) GREENE JJ.
STERILITY ASSURANCE: CONCEPTS, METHODS AND PROBLEMS. (1992) 605-30. Oxford: Black Well. HOSPITAL EPIDEMIOLOGY AND INFECTION CONTROL. (Cap. X).
( 18 ) MAYHALL GLENN.
( 19 ) AORN.
RECOMMENDED PRACTICES FOR STERILIZATION IN THE PRACTICE SETTING. STANDARDS, RECOMENDED PRACTICES AND GUIDELINES. (1999). Pags. 323-34
( 20 ) AAMI.
GOOD HOSPITAL PRACTICE: STEAM STERILIZATION USING THE UNWRAPPED METHOD. (1985).
( 21 ) AAMI.
PROPOSED RECOMMEND PRACTICES IN STERILIZATION IN THE PRACTICE FOR STERILIZATION IN THE PRACTICE SETTING (1994). RECOMENDACIONES PRCTICAS PARA EL MANEJO DE LOS PRODUCTOS ESTRILES. Asociacin enfermeras en esterilizacin de Chile. (1997). USE OF PARACETIC ACID AS A STERILANT, D Eng. STERIS Corporation - 5960 Heisley Road Orlando, Florida. (1999). PREVENTION, CONTROL OF INFECTION POLICY. Procedure. Cap V.
( 22 )
( 23 ) MALCHESKY PAUL S.
( 24 ) SURVEILLANCE:
A/24

Desinfeccion

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MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN HOSPITALARIA

Este trabajo se realiz con la participacin de:

M ANUAL DE D ESINFECCIN Y E STERILIZACIN H OSPITALARIA

1.4. PRINCIPIOS QUMICOS DE LA LIMPIEZA ...................................................

CAPTULO III : PREPARACIN Y EMPAQUE DE LOS

3.4. IDENTIFICACIN DEL PAQUETE

3.5. EVALUACIN DEL PROCESO DE EMPAQUE

CAPTULO V : MONITORIZACIN DE LOS MTODOS DE

CAPTULO VI : ALMACENAMIENTO DEL MATERIAL

CAPTULO VII : LA CENTRAL DE ESTERILIZACIN

104 104 105 106

NORMAS BSICAS PARA LA DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN

INSUMOS PARA EL LAVADO

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN EMPAQUE

Materiales para el procedimiento.

A. Se requieren dos contenedores estriles con la forma y

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN EMPAQUE

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN EMPAQUE

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN EMPAQUE

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN EMPAQUE

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN EMPAQUE

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN EMPAQUE

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN EMPAQUE

FACTORES QUE DESINFECCIN

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN EMPAQUE

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN EMPAQUE

PREPARACIN Y EMPAQUE DE LOS MATERIALES

MANUAL DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN EMPAQUE

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(Fig. No. 15) Se observa la colocacin de la cinta indicadora de proceso.

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Vlvula de salida de aire

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PLACA DE ACERO INOXIDABLE

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