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Colelitiasis

Colelitiasis

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508
 Medicine. 2008;10(8):508-17
 ACTUALIZACIÓ
Introducción
La litiasis biliar o colelitiasis es una enfermedad que se ca-racteriza por la presencia de cálculos en el interior de la ve-sícula biliar. Es una de las patologías más frecuentes en apa-rato digestivo, llegando a presentarse en hasta un 12% de lapoblación adulta mediterránea. Presenta una mayor preva-lencia a edades más avanzadas y en la mujer con una propor-ción 2:1.Estamos asistiendo a un gran avance en el conocimientoen cuanto a la epidemiología y a los factores de riesgo para eldesarrollo de la colelitiasis. Esta es más frecuente en indivi-duos de raza caucásica, hispanos e indios nativos americanos,mientras que es menos frecuente en afroamericanos, europeosdel Este y japoneses.Dependiendo de la composición, diferenciamos dos tiposde cálculos biliares: litiasis de colesterol, que representa un75% de los cálculos en países occidentales, y litiasis pigmen-taria, compuesta casi en su totalidad por sales cálcicas de bi-lirrubina no conjugada. El 85% de los cálculos se localiza enla vesícula biliar; el 15% restante se localiza en la vía biliarprincipal de forma concomitante.
Epidemiología
Prevalencia
Los datos de los diferentes estudios epidemiológicos mues-tran una modesta diferencia en cuanto a la prevalencia de co-lelitiasis en diferentes poblaciones; estas diferencias puedenser a nivel genético, medioambientales, o ambas. En generalla colelitiasis es aproximadamente dos veces más frecuenteen mujeres, y aproximadamente un 10% de la población tie-ne colelitiasis. Muchas series indican que la prevalencia decolelitiasis en mujeres con edades comprendidas entre 20 y 55 años varía de un 5% hasta un 20%, y en aquellas mayoresde 50 años se estima en torno a 25-30% (Sleizenger).
PUNTOS CLAVE
Epidemiología.
Aunque la prevalencia varía entreunas poblaciones y otras, se considera unapatología muy frecuente llegando a presentarseen un 10% en nuestro medio, siendo dos vecesmás frecuente en mujeres
Existen otrosfactores que pueden influir en la producción delitiasis biliar, como son el embarazo, fármacos,obesidad, diabetes y nutrición parenteral, entreotros.
Patogenia.
Tres son los defectos queprincipalmente se ven afectados en la formaciónde cálculos: supersaturación de colesterol,aceleración de la cristalización y la hipomotilidadde la vesícula biliar
Cualquier factor dietético,metabólico o genético que interfiera en alguno delos mecanismos anteriormente citados actuaráaumentando o disminuyendo la formación dedichos cálculos
La litiasis pigmentaria essecundaria al exceso de bilirrubina no conjugadaque se genera en la hemólisis y en otrasenfermedades crónicas.
Clínica.
La manifestación clínica más habitual esla de dolor en hipocondrio derecho continuo queirradia a espalda y escápula, que generalmente vaasociado a náuseas y vómitos
A este cuadroclínico se le denomina cólico biliar
Esfundamental el diagnóstico diferencial con lacolecistitis aguda.
Diagnóstico.
Se basa fundamentalmente en lascaracterísticas clínicas del paciente asociado apruebas de imagen
La ecografía abdominaldestaca de entre las demás por ser una prueba noinvasiva al alcance de cualquier médico.
Tratamiento.
Consiste en el control médico de loscólicos biliares a la espera del tratamientodefinitivo: la colecistectomía, que habitualmentese lleva a cabo por vía laparoscópica
Laeficacia del tratamiento médico orientado a ladisolución de los cálculos va a depender en granmedida del tamaño de las litiasis.
El tratamientomédico se basa en el uso de sales biliares orales,la disolución por contacto y la litotricia
Para elcontrol del dolor puede ser útil la meperidina o elketorolaco.
Colelitiasis
 M. Valdés Mas y J. Egea Valenzuela
Servicio de Medicina de Aparato Digestivo.Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.
 
Predisposición étnica
La predisposición genética a presentar colelitiasis no estáclaramente demostrada. No hay duda de que la genética de-sempeña un papel importante en la patogenia de la litiasis bi-liar, pero la influencia genética es multifactorial y varía entrepoblaciones debido a que hay factores físicos que son deter-minantes de la formación de cálculos. Dentro de una pobla-ción los familiares de primer grado presentan una prevalen-cia 4,5 veces superior al resto de la población
1
. Han sidodescubiertos varios genes asociados a la formación de cálcu-los y genes protectores en ratones
2,3
. La importancia de estosgenes en la formación de litiasis en humanos está por esta-blecer.Los indios Pima en el sur de Arizona ejemplifican unapoblación de alto riesgo con una prevalencia de colelitiasisen mujeres del 70%. Otras poblaciones de riesgo son lospaíses escandinavos, Alaska, Canadá, Bolivia y Chile
4
.
Morfología y composición
La litiasis biliar está compuesta mayoritariamente por litiasisde colesterol, litiasis negra o litiasis pigmentaria.Las litiasis de colesterol son las más comunes. Estáncompuestas de colesterol en su totalidad o en su mayor par-te. Al microscopio se aprecia que estos cálculos están com-puestos de cristales de colesterol monohidrato unidos poruna matriz de mucina con un núcleo negro de sales de calciode bilirrubina no conjugada.La litiasis pigmentaria negra está compuesta por bilirru-binato cálcico o compuestos poliméricos de calcio y cobre,así como una gran cantidad de mucina. No se presenta conuna estructura cristalina regular. Ocurre más frecuentemen-te en pacientes cirróticos o con hemólisis crónicas.La litiasis pigmentaria marrón está compuesta por salesde calcio y bilirrubina no conjugada, con cantidades variables decolesterol y proteínas. Estas litiasis están asociadas a infec-ciones. Las bacterias presentes en la vía biliar producen
-glucuronidasas que hidrolizan el ácido glucurónico
5
. El re-sultado es la formación de sales de calcio de bilirrubina noconjugada con ácidos biliares no conjugados y ácidos grasosde cadena larga
6
. El examen microscópico muestra el citoes-queleto de bacterias, siendo necesario el antecedente de in-fección para la formación de litiasis.
Factores de riesgo
Edad
La litiasis biliar raramente se disuelve espontáneamente, esmás, la prevalencia acumulada aumenta con la edad. Además,la secreción de colesterol a la vía biliar se incrementa con laedad, mientras que la formación de ácidos biliares disminuye,por tanto la bilis se vuelve más litogénica con la edad (tabla 1).
Sexo
Como ya se ha comentado previamente, la prevalencia de co-lelitiasis es mayor en mujeres en todos los grupos de edad
7,8
.
COLELITIASIS
 Medicine. 2008;10(8):508-17
509
La diferencia entre mujeres y va-rones es particularmente impor-tante en adultos jóvenes
9
. La ra-zón fundamental estriba en losembarazos y los esteroides sexua-les.
Embarazo
El embarazo es el mayor factor deriesgo para el desarrollo de cálcu-los de colesterol. El riesgo está re-lacionado con la frecuencia y elnúmero de embarazos. En un es-tudio, por ejemplo, se apreció unaprevalencia de colelitiasis aumen-tada en 1,3% en nulíparas frente aun 12,2% en multíparas
10
.Las hormonas sexuales indu-cen una variedad de cambios fisio-lógicos en el sistema biliar queacaba secretando bilis muy satura-da de colesterol, lo que promuevela formación de cálculos. Es debi-do fundamentalmente a la induc-ción de la secreción de colesterolpor parte de los estrógenos, exce-so de producción de ácidos bilia-res hidrofílicos y un vaciamientomás lento debido a la progestero-na
11,12
. Estos cambios se normali-zan en uno o dos meses tras elparto. En el postparto el 61% de casos con barro biliar se re-suelven y aproximadamente el 30% de las litiasis menores de10 mm desaparecen
10
.
Fármacos
1.
Estrógenos: cabría diferenciar entre hombres y mujeres.El tratamiento con estrógenos en la mujer va a generar unahipersecreción de colesterol a la bilis y reducción de la sínte-sis de ácidos biliares. En el hombre va a provocar únicamen-te un aumento de la secreción de colesterol a la bilis
13,14
.
2.
Clofibrato: va a reducir la concentración de ácidos bi-liares como resultado de una supresión de la actividad de la7
-hidroxilasa y un descenso de la actividad de la Acil-CoA colesterol transferasa; el resultado será un incremento de lasecreción de colesterol libre a la bilis
15
.
3.
Contraceptivos orales: incrementan la secreción de co-lesterol
16
.
4.
Progestágenos: disminuyen la actividad de la Acil-CoA colesterol transferasa, incrementan la secreción de colesterol y generan un enlentecimiento del vaciamiento de la vesícula.
5.
Ceftriaxona: precipita creando una sal insoluble com-puesta de calcio y ceftriaxona
17
.
6.
Octreótido: disminuye la motilidad de la vesícula bi-liar
18
.
Historia familiar
Hay estudios que sugieren que la genética tiene un papel im-portante en el desarrollo de litiasis biliar
19
. La gran variabili-
TABLA 1
Factores de riesgo decolelitiasis
EdadSexo femeninoGenéticosIndios PimaChilenosObesidadEmbarazoPérdida de peso rápidaDieta muy baja en caloríasIntervención de obesidadmórbidaCirrosisHipertrigliceridemiaAnemias hemolíticasFármacosClofibratoEstrógenosAnticonceptivos oralesOctreótidoCeftriaxonaResección de íleon terminalEnfermedad de CrohnEstasis de vesícula biliarDiabetes mellitusNutrición parenteral totalPost-vagotomíaLesión de médula espinalActividad física disminuida
 
dad de colelitiasis entre diferentes grupos étnicos puede serdebida a variabilidad genética, así como a hábitos dietéticos y culturales. Un ejemplo dramático es el de los indios Pima,que tienen un excepcional porcentaje de colelitiasis: el 73%de las mujeres mayores de 25 años
4
.
Obesidad
La obesidad es un factor de riesgo bien definido para el desarro-llo de colelitiasis, presumiblemente debido al aumento en lasíntesis de colesterol y secreción a la vía biliar. El riesgo esparticularmente alto en mujeres y más en pacientes con obe-sidad mórbida
20-22
.
Pérdida de peso rápida
La pérdida de peso rápida es también un factor de riesgo decolelitiasis. Altos porcentajes de litiasis se han descrito endietas de muy bajas calorías
23,24
. Son más frecuentes en mu- jeres caucasianas.El mecanismo de formación no está claramente delimita-do. Parece estar relacionado con un aumento de la mucina y el calcio en la bilis. Además estos pacientes son más propen-sos a ser sintomáticos; un 28% de los pacientes pueden lle-gar a precisar colecistectomía urgente
22
.La profilaxis con ácido ursodesoxicólico parece ser efec-tiva y reduce el riesgo de formación de litiasis durante la pér-dida de peso rápida
25
.
Nutrición parenteral total
Está asociada a un aumento de desarrollo de colecistitis sincálculos, así como colelitiasis. La frecuencia de barro biliartambién es alta, con diagnóstico de la misma incluso a las tressemanas de iniciada la nutrición parenteral total (NPT)
26
. Eldefecto fisiológico más importante es la estasis biliar por hi-pomotilidad debido al ayuno prolongado. También se haapreciado un defecto en la relajación del esfínter de Oddi.
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus parece estar asociada a un aumento en laformación de litiasis biliar según demuestran algunos estu-dios
27
. El mecanismo que predispone a litiasis no está del todoclaro. Hay dos posibles factores: la hipertrigliceridemia y laneuropatía autonómica, que va a desencadenar estasis biliar
28
.
Lípidos séricos
El papel preciso de los lípidos séricos en la formación de li-tiasis no está del todo claro. Parecen estar asociadas con apo-lipoproteínas E4 y aumento de triglicéridos
29
. Por otro ladoexiste una asociación negativa entres colelitiasis y el coleste-rol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL). No hay evidencia que concluya una relación directa entre el coleste-rol sérico y la colelitiasis
30
.
Cirrosis
Es un factor de riesgo mayor para colelitiasis. Un análisismultivariable demostró que el riesgo aumenta en pacientescon estadio Child B y C de cirrosis (independientemente dela causa) y en pacientes con elevado índice de masa corporal.El incremento de formación de litiasis es debido a múltiplesfactores: reducción de síntesis y transporte de sales biliares y 
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)
510
 Medicine. 2008;10(8):508-17
de bilirrubina no conjugada, aumento de los estrógenos y una mala respuesta a la contracción de la vesícula biliar du-rante las comidas
31,32
.
Disminución de la actividad física
La actividad física está relacionada con el descenso de riesgode colelitiasis sintomática
33
.
Enfermedad de Crohn
La prevalencia de colelitiasis en pacientes con enfermedad deCrohn está aumentada. Se ha llegado a detectar hasta un26% de prevalencia de litiasis biliar en dicha población, loque es dos veces más frecuente que en la población gene-ral
34,35
. La litiasis de los pacientes con enfermedad de Crohnileal suele ser pigmentaria debido al aumento de la concen-tración de bilirrubina conjugada, bilirrubina no conjugada y calcio en la vesícula biliar secundaria a la alteración de la cir-culación enterohepática
36
.
Factores protectores
Existen una serie de factores dietéticos que parece que ten-gan relación con una menor formación de colelitiasis.
Ácido ascórbico
Hay diversos estudios acerca de la relación entre la historiade colelitiasis sintomática o asintomática y los niveles de áci-do ascórbico en sangre. Niveles de ácido ascórbico superio-res a 27
mol/l presentan un 13% menos de prevalencia depatología litiásica
37
. Por razones poco claras esto no es ciertoen hombres. El beneficio del ácido ascórbico parece estar re-lacionado con su efecto a nivel del catabolismo del colesterol.
Café
El consumo moderado de café ha sido asociado con una re-ducción en el riesgo de colelitiasis sintomática
38
. Individuosque llegan a beber dos o tres tazas de café diarias tienenaproximadamente un 40% menos de riesgo de desarrollarcolelitiasis sintomática.
Proteínas vegetales
Se ha visto el consumo de proteínas vegetales en el contextode una dieta de ajuste energético como un factor protectorpara colecistectomía
39
.
Grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas
El consumo de grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas enel contexto de una dieta está asociado con la reducción delriesgo de formación de colelitiasis
40
.
Patogenia
 Tres son los defectos que principalmente se ven afectados enla formación de cálculos: supersaturación de colesterol, ace-leración de la cristalización y la hipomotilidad de la vesículabiliar. Los tres factores conjuntamente son los que van a in-tervenir en la formación de litiasis biliar (tabla 2).

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