Schizofrenia

Clinic, schizofrenia este o psihoz cronic, caracterizat

printr-un

cumul de simptome :

intelectuale stare delirant-halucinatoare nesistematizat cu tendin de organizare autist-, afective i comportamentale, nluntrul crora se regsesc elemente ale unei tulburri fundamentale, disociaia intrapsihic sau discordana : ambivalen, bizarerie, impenetrabilitate, detaare, cu transformare global a personalitii i tendin de evoluie spre un deficit demenial n unele cazuri, urmare a unei dismetabolii de neuromediatori.

Istoric

Descris .e.n. n cri de nelepciune indian, n crile medicale hipocratice, unde era nedifereniat de manie i de melancolie, revine secolului al XIX-lea i nceputului celui de-al XX-lea descrierea fenomenologic i autonomizarea nosologic. Morel (1860) utilizeaz termenii demen precoce n descrierea unui caz de demen la un tnr, Kahlbaum (1863) i elevul su, Hecker (1871), pe acela de hebefrenie i catatonie (1874), desemnnd o demen particular puberal, nsoit de tulburri de motricitate. Kraepelin (1896) descrie cazuri similare sub denumirea de demenia praecox, pe care E. Bleuler (1911) o denumete schizofrenie, pentru a-i indica principala caracteristic : disocierea diverselor funcii psihice. Aceast grup de bolnavi a fost etichetat, dup aceea, ca discordan psihic de Chaslin sau ataxie intrapsihic de Stransky. Interprei ai psihanalizei consider schizofrenia drept o nevroz narcisiac, un refuz al realitii, o retragere autistic incomunicabil.

Epidemiologie

Schizofrenia este o boal a vrstei tinere(15-30 ani) interesnd deopotriv ambele sexe. Debutul este mai precoce la brbai dect la femei. La brbai s-a constatat prezena formelor mai grave de schizofrenie. Factorii de risc pentru schizofrenie sunt considerai a fi urmtorii: ncrctura genetic; personalitatea schizoid sau schizotipal;

absena familiei; statutul socio-economic sczut; data naterii (numeroase studii privind datele de natere ale schizofrenilor au demonstrat c acetia se nasc mai frecvent iarna i primavara; explicaiile posibile ale acestui fenomen au fost creterea frecvenei infeciilor virale, dieta sarac n proteine, complicaiile la natere); -evenimente psihotraumatizante.
Aspecte etiologice

Teoriile moderne subliniaz vulnerabilitatea individului pentru schizofrenie, sub dou aspecte: vulnerabilitatea genetic; vulnerabilitatea dobndit. Vulnerabilitatea genetic este susinut de studiile pe gemeni i studiile de adopiune care au demonstrat: concordana mare la gemenii monozigoi (50%) fa de dizigoi (14%); concordana mai mare pentru simptomele negative dect pentru cele pozitive. Studiile de adopiune realizate pe copiii provenii din mame schizofrenice, adoptai imediat dupa natere, au artat o inciden mai mare a schizofreniei n acest grup dect n grupul celor provenii din mame normale.

Farmer a demonstrat interaciunea dintre vulnerabilitatea genetic i cea de mediu, n sensul n care adoptaii cu risc genetic crescut (mame schizofrene) sunt protejai n raport cu apariia bolii atunci cnd sunt crescui ntr-un mediu familial echilibrat i prezint tulburri psihice mai frecvente cnd sunt crescui n familii disfuncionale. Cu alte cuvinte, schizofrenia apare dac asupra unei persoane vulnerabile genetic pentru schizofrenie acioneaz factori de mediu defavorizani, care pot fi reprezentai att de stresuri interne (diverse afeciuni somatice), ct i de stresuri externe (diverse psihotraume). Tulburrile de atenie, cum sunt incapacitatea de a activa i focaliza atenia i incapacitatea de a diferenia esenialul de neesenial, care sunt fundamentale pentru gndirea logic, precum i incapacitatea de procesare a informaiei i deteriorarea organizrii logic, precum i incapacitatea de procesare a informaiei i deteriorarea organizrii perceptuale a informaiei vizuale care pot fi evideniate nainte de debutul bolii, sunt considerate markeri pentru vulnerabilitatea genetic dar i expresia direct a bolii. 2

Att Kraepelin, ct i Bleuler au considerat schizofrenia ca fiind boal organic cerebral, dar nu au putut aduce dovezi n acest sens. Din acest motiv, mult timp schizofrenia a fost considerat o psihoz funcional. Dup descoperirea neurolepticelor n anii '50, s-au dezvoltat ipoteze privind originea monoaminic (dopaminergic) a schizofreniei. Dezvoltarea tehnicilor de imagistic cerebral i apariia antipsihoticelor atipice au adus noi dovezi privind originea biologic a schizofreniei, ndreptnd cercetrile ctre anumite disfuncii neuroanatomice i neurobiochimice, dar dificultatea investigrii funciilor cerebrale, chiar n condiiile tehnicii moderne (imagistica cerebral, genetica molecular, neurofiziologie), este responsabil de lipsa unui rspuns cert la ntrebrile privind etiologia schizofreniei.

CLINICA SCHIZOFRENIEI Debutul este polimorf i nespecific cu simptomatologie discordant foarte discret. Oricum, debutul este important din punct de vedere terapeutic, tratamentul precoce i susinut fiind eficace i de bun augur din punct de vedere pronostic. Debutul insidios i progresiv se ntlnete in 1/3 din cazuri i mbrac forma clinic a diferitelor simptome clinice nespecifice caracteriale i nevrotice. Scderea progresiv a activiti intelectuale se manifest prin stri de oboseal,srcire a ideaiei si ncetinire a activitii intelectuale, ce poate ajunge la imposibilitatea de a efectua un efort susinut. Spre exemplu, un elev sau un student acuz oboseal dup un examen sau refuz a se mai prezenta la un alt examen. Bizareria intelectual se caracterizeaz printr-un interes particular pentru o problem filosofic fr legtur cu practica. Se adaug un mutism relativ i un comportament de izolare, indiferen afectiv, bizarerii comportamentale, ambivalen fa de mediul familial, perplexitate, apatie, neglijen corporal, vestimentar i verbal. Tulburrile de afectivitate i de caracter sunt exprimate printr-un dezinteres i o indiferen fa de mediu, inversiune afectiv, cu manifestri paradoxale, sentimente inadaptate, pasiune pentru persoane sau obiecte ce nu. prezint nici un interes, fanatism,capricioziti pasagere,lipsa de respect a convenienelor sociale, comportament sexual nedisimulat, Manifestrile nevrotice pot fi de coloratur isteric, obsesiv, fobic i ipohondriac, Preocuprile obsesive constau, n idei prevalente, convingeri bizare i imperative ce se impun spiritului i corpului, de natur

sexual, nsoite de ritualuri obsesive complicate i se conduite exprimate ca o detaare, printr-un zmbet discordant. Fobiile au un caracter particular, fiind vorba de dismorfii, interesnd propriul corp, crend o stare de anxietate major (nasul este deformat dinii, brbia 3

sunt modificate, prul este implantat ciudat etc).Manifestrile ipohondriace dau senzaie de dominare i de straniu corporal, iluzii de posedare demonic, Debutul brutal prin episoade acute se poate instala prin bufee delirant-halucinatoare acute, prin stri melancolice sau maniacale atipice, confuzii mintale,impulsiuni ale adolescenilor. Bufeele delirant-halucinatoare constituie experiena primar a schizofreniei i poate fi starea premorbid de debut a acesteia. Strile melancolice sau maniacale atipice pot constitui debutul unei schizofrenii. Simptomatologia melancolic este atipic i suspect de schizofrenie debutant n absena unei etiologii care s susin melancolia i prin unele simptome cu tablou clinic variat, stri de impulsiune i mnie, ca aprare contra, anxietii, sentimente de depersonalizare, stereotipii, halucinaii, idei de persecuie, tentative de automutilare, suicid. Evoluia este hotartoare.Simtomatologia maniacal este atipic i suspect de o schiyofrenie debutant atunci cnd agitaia este nsoit de catatonie (mutism, impulsiune, sterotipii) cnd nu exist antecedente personale sau familiale de psihoz periodic, cnd domin incoerena de idei, negativismul i agresivitatea, iar starea timic variaz repede de Ia euforie la depresie, aa-zisele stri mixte. Confuzia mental din melancoliile i maniile atipice este rar n bufeele delirante ale schizofreniei. Crizele adolescenilor:comportamente aberante (crize de plns i rs, excentriciti vestimentare ,sexuale,claustraie) sau impulsiuni sub form de fugi (brute,repetate), pe o perioad ndelungat i automutilri. n toate aceste forme de debut, diagnosticul de schizofrenie nu va fi pus nainte de examinri la 153060 zile. Se va lua n seam absena contactului cu subiectul n timpul discuiei, ca i cnd cineva vorbete fr a fi auzit, sau se produce o ruptur a ritmului comunicrii, expresie a discordanei sub form de baraj (fraza se oprete la jumtatea ei) sau sub form de fading, discordan mimic (manierism, zmbet inadaptat, rs paradoxal), automatism mintal i tulburri ale conduitei. Aadar, diagnosticul de schizofrenie n faza de debut se bazeaz pe discuia psihiatric, ce evideniaz sindromul de disociaie, rezultat al ambivalenei, al detarii de real, al ermetismului i al bizareriei n domeniul intelectual, afectiv i comportamental (catatonie) i relev ideile paranoide (influen, straniu,

depersonalizare) i organizare pe un mod autist : delir abstract i simbolic, form a gndirii magice ; pe studiul anamnestic privind datele etiopatogenice i pe examenul psihologic : 4

teste de performan ce ofer date orientative (ex. : la testul Wechsler-Bellvue apar rezultate ridicate la probele verbale fa de cele de performan, la testele de personalitate, ca de ex. la MMPI, se evideniaz o scar schizofrenic, din seria psihotic si paranoid, ca i la testele proiective, ca de ex. la Rorschach, ce are o valoare orientativ prin denumirea culorilor, rspunsuri simbolice cu coninut abstract, banaliti formulate original si raionalism morbid. Diagnosticul diferenial se face la debut, cu : accesul maniacal, cu accesul melancolic, cu bufeul delirant i cu strile nevrotice. Simptomatologia n perioada de stare. Simptomatologia fundamental este dezagregarea sau lipsa de coeziune a vieii psihice. Analiza structural arat tulburri negative ,acea destructurare a contiinei i persoanei (numit i discordan, sindrom de disociaie, ataxie intrapsihic )i trsturi pozitive, acea producie delirant ce umple vidul creat, delir autistic sau autism. Elementele comune ale celor dou tendine divergente ale vieii psihice a schizofrenului sunt : ambivalena, bizareria, impenetrabilitatea i detaarea. Aceste elemente ale disociaiei intrapsihice i trsturile lor caracteristice se afl la nivelul diferitelor sectoare ale vieii psihice : intelectual, afectiv i comportamental. Ambivalena const n existena simultan sau succesiv la un individ a dou atitudini sau a dou sentimente contradictorii : dorin i team, dragoste i ur, afirmaie i negaie. Cei doi termeni sunt trii separat, juxtapui sau ntr-un amestec indisolubil, realiznd o atitudine sincretic. Bizareria d o not enigmatic schizofrenului, prin impresia de straniu, realizat de distorsiunea vieii psihice, ducnd la atitudini ciudate, fantastice, baroce, ilogice, paradoxale. Impenetrabilitatea const n imposibilitatea de a descifra relaia dintre schizofren i altcineva, realiznd o atmosfer enigmatic, ermetic n vorbire i n comportament. Detaarea exprim pierderea contactului vital cu realitatea, retragerea bolnavului din lume i retractarea n sine nsui, o introversiune, o invadare a subiectului i o abandonare a lumii imaginare. Disociaia sau discordana intrapsihic la nivel intelectual se caracterizeaz printr-o dezordine a fenomenelor psihice, manifestat prin tulburri ale asociaiei de pierderea coeziunii, a armoniei i a eficienei, realiznd o adevrat ataxie intrapsihic. Frecvent, se ntlnete barajul, debitul oprindu-se brusc fr ca bolnavul s par a sesiza. Dup aceast eclips a gndirii, conversaia este reluat pe aceiai tem sau pe alta. Gndirea este tears, ceoas, neconturat, risipindu-se nainte de a se finaliza, (fading mental). 5

Tulburrile logicii sunt evidente n gndirea i n vorbirea schizofre-nului,ne aflm n faa unei gndirii prelogice, magice, dorina dirijnd totul, cu abstraciuni adesea incomprehensibile. Gndirea schizofrenului este regresiv, fiind dominat de exigenele afective, prin nevoia de a modifica realitatea, fiind n afara legilor obiective ale logicii. Este o gndire arhaic, adic magic, dominat de animismul primitivului, fiind impermeabil la experiene, adernd la valori metaforice, la arhetipuri simbolice. Este o gndire derealizat, paralogic, simbolic i sincretic. Poate folosi un aparat tiinific sau filosofic fals spre a construi o tez absurd sau un proiect fr nsemntate. Tulburrile limbajului care sunt expresia gndirii destrmate a schizofrenului, ofer posibilitatea de a sesiza procedeele discordanei. Conversaia poate apare imposibil, ca in mutism, semimutism, mutism ntrerupt de impulsiuni verbale injurioase i obscene, de rspunsuri alturi, absurde sau poate apare ca un monolog bizar plin de distractibiliti, inadecvat la situaie, fie rapid, fie lent, cu coninut abstract. Fonetica este tulburat (apar modificri de intonaie, de ritm i de articulare), poate fi dezintegrat ca i structura cuvintelor (substituiri, inversiuni, dublri, mutilri ale cuvintelor). Semantica este alterat : creeaz metafore, neologisme, schimb sensul cuvintelor, utilizeaz cuvinte uzuale n alt sens, ceea ce duce la schimbri ale funciei limbajului, la salat de cuvinte, la incoeren sintactic, la un limbaj ermetic, propriu, la schizofazie ce este o dezagregare a limbajului, un galimatias. Limbajul scris, desenul, produsele grafice ale schizofrenului merg pe aceeai direcie cu limbajul vorbit. Scrisul este ornamental, bizar, cu imagini simbolice, abstracte, limbajul fiind un simbol personal, o plonjare a schizofirenului n subiectivismul total. Discordana n domeniul afectiv. Kraepelin a numit tulburrile afectivitii schizofrenului, demen afectiv. Schizofrenul elimin afectivitatea din viaa sa, trind o real discordan afectiv sub form de rceal,indiferen,insensibilitate,alturi de discordana intelectual.