Identitas pasien Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan Tgl Masuk RS : : : : : : Ny.

: Ny. O perempuan 47 tahun Cianjur Ibu rumah tangga 20 oktober 2012

Autoanamnesis KU RPS : Benjolan di lipat paha kanan sejak 4 bulan SMRS : Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan terdapat benjolan di

lipat paha sebelah kanan hilang timbul sejak 4 bulan SMRS. Benjolan diakui sebesar telur ayam. Benjolan timbul saat posisi berdiri, berjalan, saat os batuk atau saat beraktivitas. Benjolan menghilang saat os berbaring atau beristirahat. . Mual dan muntah disangkal, BAB dan BAK tidak ada keluhan. Nyeri pada benjolan dan perut disangkal. Penurunan berat badan disangkal. RPD : Belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat

operasi disangkal. Riwayat batuk lama (+) selama 4 tahun. Riwayat trauma pada abdomen disangkal. RPK : Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama.

R. Pengobatan : Pasien belum pernah berobat ke dokter atau berobat dengan pengobatan alternatif R. Psikososial :Riwayat melahirkan sebanyak 5 kali spontan pervaginam. Riwayat bekerja mengangkat beban yang berat disangkal. R. Alergi : Alergi obat dan makanan disangkal.

Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran Tanda tanda vital TD Nadi Suhu Pernafasan Status Gizi BB TB : : 40 kg :150 cm : tampak sakit sedang : composmentis : : 110/70 mmHg : 78 x/ m : 36,5 C : 18 x/m

Status generalis Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher Thorax : Normochepal, rambut hitam, lurus tidak rontok : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterus -/-, Refleks cahaya (+/+) : Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-) : Normotia, sekret (-/-), serumen (-/-) : Faring tidak hiperemis : Pembesaran Kelenjar Tiroid (-), Pembesaran KGB (-) :

Paru-paru Inspeksi : Normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada luka

bekas operasi. Palpasi : Tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, vokal

fremitus sama simetris dekstra sinistra. Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi (-/-)

: Vesikular (+/+) normal, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-), stridor

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Ictus cordis terlihat di linea midclavicula sinistra : Ictus cordis teraba : Batas Jantung normal : BJ I dan II murni regular, Murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : Abdomen datar : Bising usus normal : Defans muskular (-), Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan

4 kuadran abdomen (-), tidak teraba pembesaran hepar dan limpa. Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen.

Ekstremitas Atas Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-) : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Status lokalis Inspeksi : terdapat benjolan di lipat paha kanan, berbentuk lonjong , hiperemis (-) Palpasi : ukuran 5 x 3 cm, nyeri tekan (-), hangat (-), permukaan halus (+), batas tegas, tes valsava (+) Auskultasi : bising usus tidak terdengar

Resume Wanita usia 47 tahun, datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan terdapat benjolan di lipat paha kanan sejak 4 bulan. Benjolan timbul saat os berdiri, berjalan, batuk atau beraktivitas, benjolan menghilang saat os istirahat. Riwayat batuk lama +, riwayat partus spontan sebanyak 5x. Keadaan umum : tampak sakit sedang. Kesadaran : composmentis, tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg, HR : 78x/menit, RR :18x/menit,

Suhu : 36,5o C. Status generalis dalam batas normal. Status Lokalis terdapat benjolan pada inguinalis dextra, terdapat benjolan di lipat paha kanan, berbentuk lonjong , hiperemis (-) ukuran 5 x 3 cm, nyeri tekan (-), hangat (-), permukaan halus (+), batas tegas, tes valsava (+), bising usus tidak terdengar

Differential diagnosis Hernia inguinalis lateralis sinistra reponibel Hernia femoralis

Rencana terapi Hernioraphy dextra

Hernia
Definisi Hernia merupakan protusi/penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Terdapat beberapa poin penting dalam hernia, yaitu : defek/ bagian yang lemah dari dinding rongga, kantung hernia, isi hernia, dan cincin hernia (daerah penyempitan kantung hernia akibat defek tersebut).

Bagian-bagian Hernia : Pintu hernia terdiri dari lapisan- lapisan dinding perut dan pangggul, jadi tebentuk dari otot, tendon, jaringan perut dan juga tulang. Penamaan berdasarkan lokasi pintu atau tempat masuknya. Kantung hernia yaitu peritoneum parietalis. Terdiri dari kolum, korpus dan basis. Kantung hernia dapat terdiri dari 2 kantung (bilokularis) dan salah satu kantungnya dapat terletak di dalam atau diantara dinding perut (Zwerchsackform). Kanal hernia, membentang antara cincin interna dan eksterna. Kanal ini dapat berjalan horizontal ataupun miring. Pada hernia inguinalis, kanalnya adalah kanalis inguinalis. Isi hernia, dapat bermacam-macam, misalnya usus halus, omentum, caecum, ovarium. Bila isinya divertikulum meckel maka disebut Hernia Littre, bila isinya sebagian dinding usus disebut Hernia Richler. Selubung hernia, merupakan lapisan-lapisan yang menyelubungi kantung hernia. Pada hernia inguinalis selubung hernia dibentuk oleh kantung peritoneum, lemak preperotoneal, fascia transversalis, m.cremaster, fascia superficialis perineal dan epidermis. Pengetahuan mengenai selubung hernia ini penting untuk pembedahan.

Epidemiologi Tujuh puluh lima persen dari semua hernia terjadi di inguinal. Hernia reponible lebih banyak dibandingkan hernia irreponible yaitu dengan perbandingan sekitar 2:1, hernia femoralis membuat sebuah proporsi yang jauh lebih kecil. Perbandingan hernia inguinal pada perempuan dengan laki-laki adalah 7:1. Berdasarkan data yang diperoleh didapatkan sekitar 750.000 herniorraphies inguinal dilakukan pertahun di Amerika Serikat, dibandingkan dengan 25.000 untuk hernia femoralis, 166.000 untuk hernia umbilical, 97.000 untuk hernia insisional dan 76.000 untuk aneka hernia dinding perut.

Etiologi Terdapat dua faktor predisposisi utama hernia yaitu peningkatan tekanan intrakavitas dan melemahnya dinding abdomen. Tekanan yang meningkat pada abdomen terjadi karena : 1. Mengangkat beban berat 2. Batuk PPOK 3. Tahanan saat miksi BPH atau karsinoma 4. Tahanan saat defekasi konstipasi atau obstruksi usus besar 5. Distensi abdomen yang mungkin mengindikasikan adanya gangguan intraabdomen 6. Perubahan isi abdomen, misalnya : adanya asites, tumor jinak atau ganas, kehamilan,lemak tubuh. Kelemahan dinding abdomen terjadi karena : 1. Umur yang semakin bertambah 2. Malnutrisibaik makronutrien (protein, kalori) atau mikronutrien (misalnya: Vit. C) 3. Kerusakan atau paralisis dari saraf motorik 4. Abnormal metabolisme kolagen. Seringkali, berbagai faktor terlibat. Sebagai contoh, adanya kantung kongenital yang telah terbentuk sebelumnya mungkin tidak menyebabkan hernia sampai kelemahan dinding abdomen akuisita atau kenaikan tekanan intraabdomen mengizinkan isi abdomen memasuki kantong tersebut.

Embriologi Proses turunnya testis mengikuti prosessus vaginalis. Pada neonatus kurang lebih 90% prosessus vaginalis tetap terbuka sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30% prosessus vaginalis belum tertutup. Tetapi kejadian hernia pada umur ini hanya berperan beberapa persen. Tidak sampai 10% anak dengan prosessus vaginalis paten kontralateral lebih dari setengah, sedangkan insiden hernia tidak melebihi 20%. Umumnya disimpulkan bahwa adanya prosessus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia tapi diperlukan faktor lain seperti anulus inguinalis yang cukup besar. Tekanan intraabdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan ascites sering disertai hernia inguinalis. Insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan jaringan penunjang berkurang kekuatannya. Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih ventrikel, sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.ilioinguinalis dan n. Iliofemoralis setelah apendektomi.

ANATOMI Abdomen Abdomen dapat didefinisikan sebagai daerah tubuh yang terletak di antara diafragma di bagian atas dan opertura pelvis superior di bagian bawah. Struktur dinding abdomen Di bagian superior dinding abdomen dibentuk oleh diaphragma, yang memisahkan cavitas abdomialis dari cavitas thoracis. Di bagian inferior, cavitas abdominalis melanjutkan diri menjadi cavitas pelvis melalui apertura pelvis superior. Di bagian anterior, dinding abdomen dibentuk di atas oleh bagian bawah cavea thoracis dan di bawah oleh musculus rectus abdominis, musculus obliqus externus abdominis, musculus obliqus internus abdominis, dan musculus transversus abdominis serta fascianya. Di bagian posterior, dinding

abdomen di garis tengah dibentuk oleh kelima vetebrae lumbales dan discus intervetebralisnya; bagian lateral dibentuk oleh 12 costae, bagian atas oleh os coxae, musculus psoas major, musculus quadratus lumborum, dan aponeurosis origo musculus tranversus abdominis. Musculus iliacus terletak pada bagian os coxae. Dinding abdomen dibatasi oleh selubung fascia dan peritoneum paarietaale.

Struktur dinding abdomen Dinding anterior abdomen dibentuk oleh kulit, fascia superfisialis, fascia profunda, oto-otot, fascia extraperitonealis, dan peritoneum parietale. Kulit Garis garis lipatan kulit alami berjalan konstan dan hampir horizontal disekitar tubuh. secara klinis hal ini penting karena insisi sepanjang garis lipatan ini akan sembuh dengan sedikit jaringan parut sedangkan insisi yang menyilang garis-garis ini akan sembuh dengan jaringan parut yang menonjol. Persyarafan Persyarafan kulit dinding anterior abdomen berasal dari rami anteriores enam nervi thoracici bagian bawah dan nervus limbalis bagian 1. Nervi thoracici tersebut merupakan lima nervi intercostalis bagian bawah dan nervus subcostalis, dan nervus lumbalis 1 diwakili oleh nervus iliohypogastricus dan nervus ilioinguinalis, cabang-cabang dari pleksus lumbalis. Dermatom T7 terletak pada epigastrium, tepat di atas procecus xipoideus, dermatom T10

meliputi umbilicus; dan dermatom L1 terletk tepat di atas ligamentum inguinale dan sympisis pubica.

Pendarahan Kulit disekitar garis tengah diperdarahi oleh cabang-cabang arteria epigastrica superior 9 sebuah cabang arteria thoracica interna) dan arteria epigastrica inferior (sebuah cabang arteria iliaca interna). Kulit pinggang diperdarahi oleh cabang-cabang dari arteria intercostalis, arteria lumbalis, dan arteria circumfleksa ilium profunda. Darah vena dikumpulkan melalui jejaring vena yang memancar dari umbiicalis. Anyaman vena terseut dialirkan ke atas vena axilaris melalui vena thoracica lateralis, dan ke bawah ke vena femoralis melalui vena epigasrica superficialis dan vena saphena magna. Beberapa vena kecil, vena paraumbilicalis menghubungkan jejaring vena melalui umbilicus dan sepanjang ligamentum teres hepatis ke vena porta. Vena-vena tersebut membentuk anastomosis porta-sistemik. Drainase limf Pembuluh limf kulit di atas umbilikus bermuara ke atas ke dalam limfonodus aksilaris. Pembuluh di bawah umbilicus bermuara ke dalam nodus inguinalis superfisial.

Fascia superficialis dapat dibagi menjadi lapisan luar, panniculus adiposus (fascia camper) dan lapisan dalam, stratum membranosum (fascia scarpe). Panniculus adiposus berhubungan dengan lemak superficial yang meliputi bagian tubuh lain dan mungkin sangat tebal (8 cm) atau lebih pada pasien obesitas. Stratum membranosum tipis dan menghilang di sisi lateral dan atas, tempat lapisan ini melanjut sebagai fascia superfisialis di daerah punggung dan thorax, berturut-turut. Dibagian inferior, stratum membranosum berjalan di depan paha dan di sini bersatu dengan fascia profunda pada satu jari di bawah ligamentum inguinale. Di garis tengah bawah, stratum membranosum fascia tidak melekat pada os pubis, tetapi membentuk selubung berbentuk tubular untuk penis (atau clitoris). Di bawah perineum stratum membranosum masuk ke dinding scrotum 9atau labium majus pudendi). Dari sini stratum membranosum berjalan dan melekat pada masing-masing sisi ke pinggir arcuspubicus; di sini stratum membranosum disebut fascia collesi. Di posterior, stratum membranosum bersatu dengan corpus perineale dan pinggir posterior membrana perinei. Di dalam scrotum,panniculus adiposus fascia superficialis menjadi lapisan tipis otot polos yang disebut musculus dartos. Stratum membranososum fascia superficialis tetap merupakan lapisan yang terpisah. Fascia profunda Fascia profunda pada dinding anterior abdomen hanya merupakan laisan tipis jaringan ikat yang menutupi otot-otot; fascia profunda terletak tepat disebelah profunda stratum membranosum fascia superficialis. Otot dinding anterior abdomen Otot-otot dinding abdomen anterior terdiri atas tiga lapisan otot yang lebar, tipis dan di depan berubah menjadi aponeurosis; otot-otot tersebut dari luar ke dalam yaitu musculus oblicus externus abdominis, musculus obliqus internus abdominis, musculus transversus abdominis. Sebagai tambahan, pada masing-masing sisi garis tengah bagian anterior terdapat sebuah otot vertikal yang lebar, musculus rectus abdominis. Oleh karena ketiga lapisan aponeurosis itu membungkus muskulus rectus abdominis dan membentuk vagina musculi recti abdominis. Bagian bawah vagina musculi recti abdominis mungkin berisi sebuah otot kecil yang dinamakan musculus pyramidalis.

Musculus cremaster yang berasal dari serabut-serabut bagian bawah musculus obliqu internus abdominis, berjalan ke inferior sebagai pembungkus funiculus spermaticus dan masuk ke scorotum. Nama otot m. obliqus ekternus abdominalis Origo Delapan costae bagian bawah Insertio Processus xipoideus, linea Persyarafan Enam nn. Thoracici bagian kerja Melindungi isi abdomen; menekan isi

alba, crista ubica bawah dan n. tuberculum pubicum, crista iliaca

Iliohypogastricus abdomen; serta n, ilioingunalis (L1) membantu fleksio dan rotasi tubuh; membantu ekspirasi kaut; miksi; defekasi; partus dan muntah

m. obliqua internus abdominalis

Fascia lumbbalis, crista

Tiga costae bagian bawah

Enam nn. Thoracici bagian bawah dan n. Iliohypogastricus serta n. Ilioinguinlis (L1)

Sama seperti di atas

iliaca, 2/3 lateral dan crtilagines ligamentum inguinale costales, processus xipoideus, linea alba, symphisis pubis.

M. transversus abdominis

Nam cartilagines costales bagian bawah, fascia lumbalis, crista iliaca, 1/3 lateral ligamentum ingunale

Procesus xipoideus, linea alba, symphisis pubis

Enam nn. Thoracici bagian bawah dan n. Iliohypogastricus serta n. Ilioingunalis (L1)

Menekan isi abdomen

m. rectus

Sympisis pubis

Cartilagines

Enam nn.

Menekan isi

abdominis

dan crista pubica

costales ke 5, 6 dan 7 processus xipoideus

Thoracici bagian bawah

abdomen dan fleksi columna vertebralis; otot tambahan ekspirasi

m. pyramidalis (jika ada)

Permukaan anterior pubis

Linea abla

Dua bela nn. thoracici

Meregangkan line alba

Canalis ingunalis Canalis ingunalis merupakan saluran oblik yang menembus bagian bawah dinding anterior abdomen dan terdapat pada kedua jenis kelamin. Saluran ini merupakan tempat lewatnya struktur-struktur yang berjalan dari testis ke abdomen dan sebaliknya pada laki-laki. Pada perempuan saluran ini dilalui oleh ligamentum teres uteri yang berjalan dari uterus ke labium majus pudendi. Selain itu saluran ini dilewati oleh nervus ilioingunalis baik pada lakilaki mupun perempuan. Canalis inguinalis panjangnya sekitar 4 cm pada orang dewasa dan terbentang dari anulus inguinalis profundus, suatu lubang pada fascia transversalis berjalan ke bawah dan medial samapi anulus inguinalis superficialis, yaitu suatu lubang pada aponeurosis obliqus externus abdominis. Canalis inguinalis terletak sejajar dan tepat di atas ligamentum inguinale. Pada bayi baru lahir, anulus inguinalis profundus terletak hampir tepat di posterior anulus inguinalis superficialis sehingga canalis inguinalis sangat pendek pada usia ini. Kemudian sebagai akibat pertumbuhan, anulus inguinalis profundus bergeser ke lateral.

Dinding canalis inguinalis Seluruh panjang dinding anterior canalis guinlais dibentuk oleh aponeurosis musculus obliqua externus abdominis. Dinding anterior ini diperkuat sepertiga lateralnya oleh serabutserabut origo muscuus obliqus internus abdominis yang berasal dari ligamentum inguinale. Oleh karena itu dinding ini paling kuat di tempat berhadapan dengan bagian yang paling lemah dari dinding posterior, yaitu anulus inguinalis profudus. Seluruh panjang dinding posterior canalis inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis. Dinding posterior ini diperkuat di sepertiga medialnya oleh tendo conjungtivus, yaitu gabungan tendo dari insertio musculus obliqus internus abdominis dan musculus trasnversus abdominis yang melekat pada crista pubica dan pecten ossis pbis. Oleh karena itu dinding ini paling kuat di tempat berhadapan dengan bagian paling lemah dari dinding anterior yaitu anulus inginalis superficialis. Dinding inferior atau dasar canalis inguinalis dibentuk oleh lipatan pinggir bawah aponeurosis musculus obliqus externus abdominis yang disebut ligamentum inguinale dan ujung medialnya disebut ligamentum lacunare. Dinding superior atau atap canalis inguinalis dibentuk oleh serabut-serabut terbawah musculus obliqus internus abdominis dan musculus transversus abdominis yang melengkung. Fungsi canalis inguinalis Canalis inguinalis memungkinkan struktur-struktur yang terdapat di dalam funiculus spermaticus berjalan dari atau ke testis menuju abdomen dan sebaliknya pada laki-laki. Pada perempuan, canalis inguinalis yang lebih kecil emungkinkan ligamentum teres uteri berjalan dari uterus menuju ke labium majus. Pada laki-laki maupun pada perempuan , canalis inguinalis juga dilalui oleh nervus ilioinguinalis. Adanya canalis inguinalis pada bagian bawah dinding anterior abdomen pada laki-laki dan perempuan merupakan suatu tempat lemah. 1. Kecuali pada bayi baru lahir, canalis inguinalis merupakan saluran obliq dengan daerah terlemah, yaitu anulus inguinalis superficialis dan anulus inguinalis profundus, yang terletak pada suatu jarak tertentu. 2. Dinding anterior canalis inguinalis diperkkuat oleh serabut-serabut musculus obliqus internus abdominis tepat di depan anulus inguinalis profundus.

3. Dinding posterior inguinalis diperkuat oleh tendo conjungtivus yang kuat tepat dibelakang anulus inguinalis superficialis. 4. Pada waktu batuk dan mengedan, seperti pada miksi, defekasi, dan partus, serabutserabut paling bawah musculus obliqus internus abdominis dan musculus transversus abdominis yang melengkung berkontraksi sehingga atap yang melengkung menjadi datar dan turun mendekati lantai. Atap mungkin menekan isi canalis inguinalis ke arah dasar sehingga sebenarnya canalis inguinalis menutup. 5. Bila diperlukan mengedan dengan kuat, seperti pada defekasi dan partus, secara alamiah orang cenderung dalam possi jongkok, articulatio coxae fleksi, an permukaan anterior tungksi atas mendekati permukaan anterior dinding abdomen. Dengan cara ini bagian bawah dinding nterior andomen dilindungi oleh tungkai atas.

Klasifikasi Hernia A. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas : 1. Hernia bawaan atau congenital Pada hernia congenital, sebelumnya telah terbentuk kantong yang terjadi sebagaiakibat dari perintah atau gangguan proses perkembangan intrauterine paten prosesus vaginalis adalah salah satu contohnya. 2. Hernia dapatan atau akuisita Terdapat dua tipe hernia akuisita : a. Hernia primer : terjadi pada titik lemah yang terjadi alamiah, seperti pada : - Struktur yang menembus dinding abdomen : seperti pembuluh darah femoralis yang melalui kanalis femoralis. - Otot dan aponeurosis yang gagal untuk saling menutup secara normal, seperti pada regio lumbal - Jaringan fibrosa yang secara normal berkembang untuk menutup defek, seperti pada umbilikus b. Hernia Sekunder : terjadi pada tempat pembedahan atau trauma pada dinding, seperti pada laparatomi dan trauma tembus. B. Hernia diberi nama menurut letaknya,contohnya diafragma, inguinal, umbilical, femoral, dll.

C. Hernia menurut riwayat alamiah dan komplikasi yang terjadi : Riwayat alamiah perkembangan hernia yaitu pembesaran progresif, regresi yang tidak spontan. Pengecualian untuk hernia umbilikalis kongenital pada neonatus, dimana orifisium dapat menutup beberapa tahun setelah lahir. Seiring berjalannya waktu, hernia membesar dan kecenderungan untuk terjadi komplikasi yang mengancam jiwa semakin bertambah. Hernia dapat reponibel, ireponibel, obstruksi, strangulasi, atau terjadi inflamasi. 1. Hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk, tetapi kantungnya menetap. Isinya tidak serta merta muncul secara spontan, namun terjadi bila disokong gaya gravitasi atau tekanan intraabdominal yang meningkat. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.

Gambar Hernia reponibel 2. Hernia Ireponibel : bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali kedalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta. Dapat juga terjadi karena leher yang sempit dengan tepi yang kaku (misalnya pada : femoral, umbilical). Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun sumbatan usus. Hernia ireponibel mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadi obstruksi dan strangulasi daripada hernia reponibel.

Gambar Hernia Ireponibel 3. Hernia obstruksi Hernia obstruksi berisi usus, dimana lumennya tertutup. Biasanya obstruksi terjadi pada leher kantong hernia. Jika obstruksi terjadi pada kedua tepi usus, cairan berakumulasi di dalamnya dan terjadi distensi (closed loop obstruction). Biasanya suplai darah masih baik, tetapi lama kelamaan dapat terjadi strangulasi. Istilah inkarserataterkadang dipakai untuk menggambarkan hernia yang ireponibel tetapi tidak terjadi strangulasi. Oleh sebab itu, hernia ireponibel yang mengalami obstruksi dapat juga disebut dengan inkarserata. Operasi darurat untuk hernia inkarserata merupakan operasi terbanyak nomor dua operasi darurat untuk apendisitis. Selain itu, hernia inkarserata merupakan penyebab obstruksi usus nomor satu di Indonesia.

Gambar Hernia inkarserata dengan ileus obstruksi usus

4. Hernia Strangulata Suplai darah untuk isi hernia terputus. Kejadian patologis selanjutnya adalah oklusi vena dan limfe; akumulasi cairan jaringan (edema) menyebabkan pembengkakan lebih lanjut ; dan sebagai konsekuensinya peningkatan tekanan vena. Terjadi perdarahan vena, dan berkembang menjadi lingkaran setan, dengan pembengkakan akhirnya mengganggu aliran arteri. Jaringannya mengalami iskemi dan nekrosis. Jika isi hernia abdominal bukan usus, misalnya omentum, nekrosis yang terjadi bersifat steril, tetapi strangulasi usus yang paling sering terjadi dan menyebabkan nekrosis yang terinfeksi (gangren). Mukosa usus terlibat dan dinding usus menjadi permeabel terhadap bakteri, yang bertranslokasi dan masuk ke dalam kantong dan dari sana menuju pembuluh darah. Usus yang infark dan rentan, mengalami perforasi (biasanya pada leher pada kantong hernia) dan cairan lumen yang mengandung bakteri keluar menuju rongga peritonial menyebabkan peritonitis. Terjadi syok sepsis dengan gagal sirkulasi dan kematian. Bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus, hernianya disebut hernia Richter. Ileus obstruksi mungkin parsial atau total, sedangkan benjolan hernia tidak ditemukan dan baru terdiagnosis pada waktu laparatomi. Komplikasi hernia Richter adalah strangulasi sehingga terjadi perforasi usus, dan pada hernia femoralis tampak seperti abses di daerah inguinal.

Gambar Hernia Strangulata

5. Hernia Inflamasi Isi hernia mengalami inflamasi dengan proses apapun sebagai penyebab pada jaringan atau organ yang secara tidak normal mengalami hernia, misalnya :

1. Apendisitis akut 2. Divertikulum Meckel

3. Salpingitis akut Hampir tidak mungkin untuk membedakan hernia yang terinflamasi dengan yang mengalami strangulasi. Klasifikasi Hernia Inguinalis Hernia Inguinalis Medialis Hernia masuk canalis inguinalis karena kelemahan dinding Hernia Inguinalis Lateralis Hernia melewati cincin interna sampai ke cincin externa Dapat masuk ke scrotum Jika kongenital dapat terjadi karena vaginalis Tidak pernah masuk scrotum Jarang terjadi strangulata Biasanya pada pria dan usia tua Biasanya pada peroko dengan kelemahan jaringan conective Faktor predisposisi : aktifitas berat, batuk, dan ketegangan. Dapat n.illioinguinal mencederai Biasa terjadi pada pria dan wanita Pada semua umur Biasanya hernia inguinalis patent procesuss

posterior dan tidak melewati cincin internal Terdapat di posterior funiculus spermaticus

dextra lebih sering daripada hernia inguinalis sisnistra

DIAGNOSIS HERNIA A. GEJALA Gejala lokal termasuk : benjolan yang bervariasi ukurannya, dapat hilang saat berbaring, dan timbul saat adanya tahanan. nyeri tumpul lokal namun terkadang tajam, rasa tidak enak yang selalu memburuk di senja hari dan membaik pada malam hari, saat pasien berbaring bersandar dan hernia berkurang. Secara khas, kantung hernia dengan isinya membesar dan mengirimkan impuls yang dapat teraba jika pasien mengedan atau batuk. Gejala dari adanya komplikasi adalah : obstruksi usus : colic, muntah, distensi, konstipasi strangulasi : tambahan dari gejala obstruksi, rasa nyeri yang menetap pada hernia, demam, takikardi. B. TANDA Pertama kali pasien diperiksa dalam keadaan berbaring, kemudian berdiri untuk semua hernia abdominal eksterna, tidak mungkin meraba suatu hernia lipat paha yang bereduksi pada saat pasien berbaring. Area pembengkakan di palpasi untuk menentukan posisi yang tepat dan karakteristiknya. Benjolan dapat dikembalikan ke atau dapat semakin membesar saat batuk merupakan suatu yang khas. Semakin nyata saat pasien berdiri. Kontrol terhadap hernia untuk mencegah ia keluar adalah dengan menekannya dengan jari di titik dimana reduksi dapat dilakukan. Pasien diminta untuk batuk : jika hernia tidak muncul, berarti ia sudah dikendalikan dan menunjukkan letak leher dari sakus sudah tepat. Tanda yang berkaitan dengan adanya komplikasi :

Ireponibel : benjolan yang iredusibel, tanpa rasa nyeri3. Obstruksi : hernia tegang, lunak, dan iredusibel. Mungkin ada distensi abdomen, dan gejala lain dari obstruksi usus

Strangulasi : tanda-tanda dari hernia obstruksi, tetapi ketegangan semakin nyata. Kulit diatasnya dapat hangat, inflamasi, dan berindurasi. Strangulasi menimbulkan nyeri hebat dalam hernia yang diikuti dengan cepat oleh nyeri tekan, obstruksi, dan tanda atau gejala sepsis. Reduksi dari hernia strangulasi adalah kontraindikasi jika ada sepsis atau isi dari sakus yang diperkirakan mengalami gangrenosa.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hernia didiagnosis berdasarkan gejala klinis. Pemeriksan penunjang jarang dilakukan dan jarang mempunyai nilai. a. Pencitraan Herniografi. Teknik ini, yang melibatkan injeksi medium kontras ke dalam kavum peritoneal dan dilakukan X-ray, sekarang jarang dilakukan pada bayi untuk mengidentifikasi hernia kontralateral pada groin. Mungkin terkadang berguna untuk memastikan adanya hernia pada pasien dengan nyeri kronis pada groin. USG. Sering digunakan untuk menilai hernia yang sulit dilihat secara klinis, misalnya pada Spigelian hernia. CT dan MRI. Berguna untuk menentukan hernia yang jarang terjadi (misalnya : hernia obturator) b. Laparaskopi Hernia yang tidak diperkirakan terkadang ditemukan saat laparaskopi untuk nyeri perut yang tidak dapat didiagnosa. c. Operasi Eksplorasi Pada beberapa bayi, dengan riwayat meyakinkan dari ibunya, namun tidak ditemukan secara klinis. Operasi eksplorasi dapat dilakukan. DIAGNOSIS DIFERENSIAL Tabel Benjolan lain yang harus dibedakan dari hernia pada dinding abdomen

Jaringan Kulit Lemak Fasia

Benjolan Kista sebasea atau epidermoid Lipoma Fibroma

Otot Arteri Vena Limfe Gonad

Tumor yang mengalami hernia melalui pembungkusnya Aneurisma Varikosa Pembesaran KGB Ektopik testis / ovarium

Hernia inguinalis

Faktor yang dipandang berperan kausal adalah : 1. Adanya prosesus vaginalis yang terbuka 2. Peninggian tekanan di dalam rongga perut

3. Kelemahan otot dinding perut karena usia. 1. Adanya prosesus vaginalis yang tetap terbuka Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis. Pada neonatus kurang lebih 90% prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30% prosesus vaginalis belum tertutup Akan tetapi, kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. Tidak sampai 10 % dengan anak dengan prosesus vaginalis paten menderita hernia. Pada lebih dari separuh populasi anak, dapat dijumpai prosesus vaginalis paten kontralateral, tetapi insidens hernia tidak melebih 20 %. Umumnya disimpulkan adanya prosesus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi diperlukan faktor lain, seperti anulus inguinalis yang cukup besar. Insidens hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1 dan 2 %. Kemungkinan terjadi hernia pada sisi kanan 60 %, sisi kiri 20-25 % dan bilateral 15 %. Kejadian hernia bilateral pada anak perempuan dibandingkan lelaki kira-kira sama (10%) walaupun frekuensi prosesus vaginalis yang tetap terbuka lebih tinggi pada perempuan. Anak yang pernah menjalani operasi hernia pada waktu bayi, mempunyai kemungkinan 16% mendapat hernia kontralateral pada usia dewasa. Insidens hernia inguinalis pada orang dewasa kira-kira 2 %. Kemungkinan terjadi hernia bilateral dari insidens tersebut mendekati 10 %. 2. Peninggian tekanan intraabdomen Tekanan intraabdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertropi prostat, konstipasi, dan asites, sering disertai hernia inguinalis. Insidens hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intraabdomen dan berkurangnya kekuatan jaringan penunjang. Hernia dapat terjadi setelah peningkatan tekanan intra-abdominal yang tiba-tiba dan kuat seperti waktu mengangkat barang yang sangat berat, mendorong, batuk, atau mengejan dengan kuat pada waktu miksi atau defekasi. 3. Kelemahan otot dinding perut karena usia. Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turur kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya, bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis

berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n. ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendektomi.

Diagnosis Hernia Inguinalis a. Anamnesa Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu bediri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai; kalau ada biasanya dirasakan di darah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren. b. Pemeriksaan Fisik Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking, pada anak, dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau ujung jari menyentuh hernia, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau bagian sisi jari yang menyentuhnya, berarti hernia inguinalis medialis. Isi hernia, pada bayi perempuan, yang teraba seperti sebuah massa padat biasanya terdiri atas ovarium. Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus. Hernia ini

harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya.

Hernia Inguinalis Indirek Disebut juga henia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan, jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada di dalam m.kremaster, terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam tali sperma. Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu anulus dan kanalis inguinalis; berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitiga Hasselbach dan disebut sebagai hernia direk2. Kantung dari inguinalis indirek berjalan melalui anulus inguinalis profunda, lateral pembuluh epigastrika inferior, dan akhimya ke arah skrotum. Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak tonjolan berbentuk lonjong sedangkan hernia medial berbentuk tonjolan bulat. Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. Hernia geser dapat terjadi di sebeblah kanan atau kiri. Hernia yng di kanan biasany

berisi sekum dan sebagian kolon ascendens, sedangkan yng di kiri berisi sebagian kolon desendens. Hernia inguinalis indirecta yang merupakan hernia paling sering terjadi dan dipercaya bersifat congenital, menonjol melalui annulus inguinalis profundus, canalis inguinalis dan keluar melalui annulus inguinalis superficialis ke scrotum atau labium majus. Sesuai dengan bentuk dan letaknya maka disebut juga hernia inguinalis obliqua/lateralis. Hernia inguinalis indirecta lebih sering daripada yang directa dan dua puluh kali lebih banyak pada pria daripada wanita, sepertiganya bilateral serta lebih sering pada sisi kanan. Sesuai dengan mekanisme terjadinya, diselubungi oleh ketiga lapisan ductus deferens. Ada dua macam hernia inguinalis indirecta, yaitu yang congenitalis dan acquisita (didapat). Perbedaannya secara anatomis terletak pada apakah prosesus vaginalis telah atau belum menutup. Pada yang congenitalis processus vaginalis belum menutup sehingga isi abdomen (usus) dapat mengisi sampai pada cavum scroti. Pada yang acquisita (didapat) kantong hernia tidak berhubungan dengan cavum scroti karena processus vaginalis telah menutup. Hernia inguinalis congenitalis yang sudah terjadi sejak lahir sering tidak diketahui sampai usia anak, atau bahkan usia dewasa. Kantong hernianya berupa peritoneum, sisa processus vaginalis yang telah menutup (ligamentum vaginale), lapisan-lapisan fascia spermatica interna, m.cremaster, dan fascia spermatica externa serta bagi yang congenitalis processus vaginalis tetap terbuka. Pada wanita dimana processus vaginalis menetap (canalis Nucki), hernia dapat menuju sampai labium majus. Jika tempat keluar hernia inguinalis indirecta terletak di sebelah lateralis dari arteria epigastrica, hernia ingunalis directa menonjol keluar melalui trigonum inguinale di sebelah medial dari arteria tersebut. Hernia inguinalis directa menembus keluar melalui annulus inginalis superficialis yang melebar menonjol ke dinding abdomen, ada juga yang berpendapat bahwa hernia ini tidak melalui annulus inguinalis superficialis, tetapi menonjol melalui conjoint tendon dan mencapai annulus. Kantung hernia indirek sebenarnya adalah suatu prosesus vaginalis yang berdilatasi secara persisten. Hernia ini berjalan melalui anulus inguinalis profunda dan mengikuti selubungnya ke skrotum. Pada anulus profunda, kantung mengisi sisi lateral dari korda. Lemak properitoneal sering kali berkaitan dengan kantung indirek dan dikenal sebagai lipoma dari korda, meskipun lemak tersebut bukan tumor.

Organ-organ retroperitoneal seperti misalnya kolon sigmoid, sekum, dan ureter dapat tergelincir ke dalam kantung indirek. Dalam kantung itu, organ-organ tersebut menjadi bagian dari dinding kantung dan rentan terhadap cedera selama perbaikan. Hernia sliding ini sering kali besar dan sebagian iredusibel.

Gambaran Klinis Hernia inguinalis indirek Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul pada waktu mengedan, batuk, atau mengangkat beban berat, dan menghilang waktu istirahat baring. Pada bayi dan anak-anak, adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha biasanya diketahui oleh orang tua. Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi sering gelisah, banyak menangis, dan kadang-kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata. Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum, atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetri dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direposisi. Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak-anak, kadang cincin hernia dapat diraba berupa anulus inguinalis yang melebar. Pada hernia insipien tonjolan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung jari di dalam kanalis inguinalis dan tidak menonjol keluar. Pada bayi dan anak-anak kadang tidak terlihat adanya benjolan pada waktu menangis, batuk, atau mengedan. Dalam hal ini perlu dilakukan palpasi tali sperma dengan membendingkan yang kiri dan yang kanan; kadang didapatkan tanda sarung tangan sutra. Tabel Perbedaan antara hernia inguinalis indirek dan hernia inguinalis direk Indirek Usia berapapun, terutama Usia pasien muda Lebih tua Direk

Penyebab Bilateral Penonjolan saat batuk

Dapat kongenital 20 % Oblik Tidak segera mencapai

Didapat 50 % Lurus Mencapai ukuran terbesar dengan segera

Muncul saat berdiri

ukuran terbesarnya Dapat tidak tereduksi

Reduksi saat berbaring Penurunan ke skrotum Oklusi cincin internus Leher kantong Strangulasi Hubungan dengan

segera Sering Terkontrol Sempit Tidak jarang

Tereduksi segera Jarang Tidak terkontrol Lebar Tidak biasa

pembuluh darah epigastric inferior Lateral Medial

Tata Laksana Hernia Inguinalis Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang utnuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur

dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedatif dan kompres es di atas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu 6 jam harus dilakukan operasi segera. Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Namun, cara yang sudah berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang. Sebaiknya cara ini tidak dianjurkan karena menimbulkan komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anakanak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh darah testis. Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia inguinalis. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosa ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri atas herniotomi dan hernioplastik. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong. Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplastik, seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m.transversus internus abdominis dan m.obliqus obliqus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia transversa, m.transversus abdominis, m. obliqus internus abdominis ke ligamentum Cooper pada metode McVay. Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama dipublikasi tahun 1887. Setelah diseksi kanalis inguinalis, dilakukan rekonstruksi dasar lipat paha dengan cara mengaproksimasi muskulus obliqus internus, muskulus transversus abdominis, dan fasia

transversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale. Teknik dapat diterapkan, baik pada hernia direk maupun indirek. Kelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi Bassini adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot yang dijahit. Untuk mengatasi masalah ini, pada tahun delapan puluhan dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu digunakan prostesis mesh untuk memperkuat fasia transversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke inguinal. Pada hernia kongenital pada bayi dan anak-anak yang faktor penyebabnya adalah prosesus vaginalis yang tidak menutup hanya dilakukan herniotomi karena anulus inguinalis internus cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat. Terapi operatif hernia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap. Mengingat kejadian hernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang dianjurkan eksplorasi kontralateral secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sisnistra. Hernia bilateral pada orang dewasa, dinajurkan melakukan operasi dalam satu tahap,kecuali jika ada kontraindikasi. Kadang ditemukan insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia inguinalis medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini, diperlukan hernioplastik yang dilakukan secara cermat dan teliti. Tidak satu pun teknik yang dapat menjamin bahwa tidak akan terjadi residif. Yang penting diperhatikan ialah mencegah terjadinya tegangan pada jahitan dan kerusakan pada jaringan. Umumnya dibutukan plastik dengan bahan prostesis mesh misalnya. Terjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan faktor konstitusi.Pada hernia inguinalis lateralis penyebab resididf yang paling sering ialah penutupan anulus inguinalis internus yang tidak memadai, di antaranya karena diseksi kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma preperitoneal, atau kantung hernia tidak ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis penyebab residif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada jahitan plastik atau kekurangan lain dalam teknik. Pada operasi hernia secara laparoskopi diletakkan prostesis mesh di bawah peritoneum dinding perut.