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Bronquiectasias en la enfermedad pulmonar ¿amigos inseparables?

Bronquiectasias en la enfermedad pulmonar ¿amigos inseparables?

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Published by FERRER EPOCSITE
Artículo de revisión realizado por el Dr. David de la Rosa Carrillo. Médico Adjunto. Unidad de Neumología.Hospital Plató. Barcelona.
Artículo de revisión realizado por el Dr. David de la Rosa Carrillo. Médico Adjunto. Unidad de Neumología.Hospital Plató. Barcelona.

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Categories:Types, Research
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PubEPOC. 2012;3:5-155
Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define por la presencia de obstrucciónno reversible al flujo aéreo, y su gravedad se clasifi-ca según la Normativa GOLD en función del gra-do de dicha alteración
1
. Sin embargo, es una enfer-medad heterogénea, en la que pacientes con el mismoestadio de gravedad pueden tener presentaciones clí-nico-radiológicas muy diferentes
2,3
. Los resultadosrecientemente publicados del estudio ECLIPSE con-cluyen que las manifestaciones clínicas de la EPOCson inconstantes, y que el grado de limitación al flu- jo aéreo no capta por completo la heterogeneidadde la enfermedad
3
. En este sentido, en los últimosaños ha emergido un interés creciente en poder carac-terizar a los pacientes con EPOC en función de di-versos fenotipos. Se define fenotipo como «una ca-racterística o conjunto de características de la enfermedad que es/son capaces de diferenciar indi-viduos con EPOC y que tienen relación con pará-metros clínicos, respuesta al tratamiento, progresiónde la enfermedad o muerte»
4
. Actualmente se está elaborando la nueva Guía Española de la EPOC(GESEPOC), que presentará un enfoque novedosoen cuanto a clasificar a los pacientes en tres fenoti-pos con distinta repercusión clínica, pronóstica y terapéutica:
1)
enfisema-hiperinsuflado;
 2)overlap
o mixto EPOC-asma, y 
 3)
agudizador
5
. Este últimofenotipo agudizador, definido como aquellos pacien-tes con EPOC que presentan dos o más exacerba-ciones al año, es el que posiblemente esté asociadoa la presencia de bronquiectasias
6
.Las bronquiectasias son dilataciones anormalese irreversibles de los bronquios, con alteración delepitelio ciliar, que suelen cursar con infecciones res-piratorias de repetición y pueden desarrollar coloni-zación bronquial crónica por microorganismospotencialmente patógenos (MPP). No son una enfer-medad en sí mismas, sino la consecuencia final dediversas patologías que ponen en marcha mecanis-mos fisiopatológicos que lesionan la barrera muco-ciliar y finalmente la pared bronquial. Una impor-tante proporción de pacientes con EPOC presenta exacerbaciones infecciosas cuya frecuencia aumenta con la gravedad de la enfermedad. En su evoluciónpueden presentar expectoración purulenta persisten-te y desarrollar colonización bronquial crónica porMPP, por lo que en fases avanzadas su cuadro clí-nico es superponible al de los pacientes con bron-quiectasias. En este subgrupo de pacientes con EPOCy exacerbaciones infecciosas es cada vez más frecuen-
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Bronquiectasias en la enfermedad pulmonarobstructiva crónica: ¿amigos inseparables?
DAVID DE LA ROSA CARRILLO
Médico adjunto.Unidad de Neumología.Hospital Plató.Barcelona.
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PUBEPOC -
BRONQUIECTASIAS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA: ¿AMIGOS INSEPARABLES?
te la detección de bronquiectasias no visibles en una radiografía simple de tórax, gracias a la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) torácica.Esto ha despertado un progresivo interés en estudiarla asociación entre ambas entidades, con la finalidadde favorecer el diagnóstico precoz de las bronquiec-tasias y poder instaurar tratamientos diferentes a la terapia habitual de la EPOC, que suele basarse casiexclusivamente en el grado de obstrucción al flujoaéreo
1
.
Relación estadística entre EPOCy bronquiectasias
La prevalencia de la EPOC se sitúa en torno al9-10% de los individuos entre 40 y 80 años y aumen-ta con la edad y el hábito tabáquico, siendo ademásnotoria una elevada tasa de infradiagnóstico
7
. Encuanto a las bronquiectasias, su prevalencia real nose conoce, ya que no se han llevado a cabo estudiosepidemiológicos fiables al respecto. Sin embargo, seacepta que hay dos picos de presentación, uno en la primera mitad de la vida debido a enfermedades con-génitas o genéticas, como la fibrosis quística, y otropico mayor en edades avanzadas, en relación conenfermedades crónicas o secuelas postinfecciosas
8
.En estas edades su prevalencia puede aproximarsea los 300 casos por cada 100000 habitantes. No obs-tante, es probable que sea muy superior por diver-sas circunstancias, como son: la posibilidad de detec-tar bronquiectasias de pequeño tamaño en la TCAR torácica; la mayor longevidad de la población, queconlleva mayor duración de las enfermedades gene-radoras de bronquiectasias; los tratamientos inmu-nosupresores para trasplantes o enfermedades sis-témicas, y el auge de la tuberculosis. Por tanto, la EPOC y las bronquiectasias son dos de las alteracio-nes más frecuentes de la vía respiratoria, y dado quesu cuadro clínico puede ser similar, suelen ser fre-cuentes los errores diagnósticos, sobre todo en pacien-tes fumadores con infecciones respiratorias de repe-tición e hiperreactividad bronquial.Diversos estudios en la última década han reve-lado una gran prevalencia de bronquiectasias enpacientes con EPOC moderada y grave. Las cifrasvarían desde un 29% de pacientes estables en elámbito de la atención primaria 
9
, hasta un 52%de pacientes ingresados por exacerbación de la EPOC
10
. Uno de los estudios de referencia es el dePatel et al., en el que se detectaron bronquiectasiasen el 50% de 54 pacientes con EPOC estable (volu-men máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada [FEV 
1
] medio de 0,96 l)
11
. Enuna reciente publicación de Martínez-García et al.,en pacientes en los que se descartaron otras cau-sas de bronquiectasias, la prevalencia fue del 57,6%sobre 92 pacientes estables, resultando más eleva-da en estadio GOLD III (72,5%), y más baja perono despreciable en EPOC moderada (34,7%)
12
.En la mayoría de estos trabajos se describen estasbronquiectasias asociadas a la EPOC como cilín-dricas, de pequeño tamaño y de predominio en loslóbulos inferiores (fig. 1). A pesar de que en algunas series se incluye a lEPOC dentro de las posibles etiologías de las bron-quiectasias, aún no se ha establecido si esta relaciónentre EPOC y bronquiectasias es una asociacióncasual, debida al azar –por ser dos enfermedades pre-valentes–, o bien es una verdadera relación causal,en la que la EPOC actúa como enfermedad genera-dora de bronquiectasias. Además, hay que tener encuenta el importante factor de confusión que es la elevada prevalencia del tabaquismo, causa principalde desarrollo de la EPOC, ya que puede haberpacientes fumadores con bronquiectasias debidas a otras causas, pero que realmente no tengan una EPOC. Por ello es importante conocer determina-dos rasgos que pueden ayudar a diferenciar entreambas enfermedades (tabla 1). Son precisos estudioslongitudinales con un número elevado de pacientescon EPOC que permitan demostrar que la evoluciónnatural de la enfermedad condiciona la aparición debronquiectasias.
6PubEPOC. 2012;3:5-15
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PUBEPOC -
BRONQUIECTASIAS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA: ¿AMIGOS INSEPARABLES?
PubEPOC. 2012;3:5-157
FIGURA 1.
Bronquiectasias de distintas etiologías: diferencias radiológicas. A)
Paciente con aspergilosis broncopulmonaralérgica que muestra extensas bronquiectasias quísticas difusas.
B)
Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva cró-nica grave (GOLD IV) con enfisema centrolobulillar y pequeñas bronquiectasias cilíndricas en lóbulos inferiores.
 A B
TABLA 1.
Rasgos diferenciales entre enfermedad pulmonar obstructiva crónica y bronquiectasias
CaracterísticasEPOCBronquiectasias
EdadRaramente < 40 añosCualquier edadMás frecuente a partir de 50 añosSexoMás frecuente en hombresMás frecuente en mujeresEtiologíaFundamentalmente tabacoPostinfecciosas y otras40-50% desconocida  AntecedentesTabaquismoInfecciones de repeticiónExposición a humos Rinosinusitisy gasesEnfermedades generadoras de bronquiectasiasTosPoco productiva Muy productiva (> 40 ml al día)(< 30 ml al día)MucopurulentoMucosoHemoptisis AuscultaciónRoncus, sibilanciasCrepitantes gruesos, roncusInflamaciónNeutrófilos, macrófagosNeutrófilosLinfocitos T CD8+Linfocitos T CD4+Papel de la infecciónSecundarioPrimarioBacterias más
Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzae 
frecuentes
Haemophilus influenzaePseudomonas aeruginos Moraxella catarrhalisStreptococcus pneumoniae 
Micobacterias y hongosPoco frecuentesFrecuencia en aumentoPapel de
P. aeruginosa 
¿Marcador Empeora la calidad de vida y la prueba de función respiratoria de bronquiectasias?MortalidadPrueba de función Obstruccn crónicaObstrucción crónicrespiratoriaEscasa reversibilidadFrecuente reversibilidadDisminución de DLCODLCO normalRestricción en estadios finales
DLCO: transferencia de monóxido de carbono.


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