Las hospitalizaciones por descompensacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

comportan un incremento de la mortalidad, con una supervivencia al ao inferior a la observada tras un

infarto agudo de miocardio. Adems, estas hospitalizaciones tienden a repetirse en el tiempo, lo que
sugiere una mayor actividad de la enfermedad en este grupo de pacientes.
Las estrategias para disminuir la mortalidad en esta poblacin pasan por la prevencin de las agudizacio-
nes, as como por la optimizacin del tratamiento de la enfermedad y sus comorbilidades. En cuanto a la
prevencin, diversos trabajos han demostrado la utilidad de los corticoides inhalados asociados a betami-
mticos de larga duracin, del tiotropio o, ms recientemente, del roflumilast, en disminuir la frecuencia
de estas descompensaciones, incluidas las de mayor gravedad.
Durante la hospitalizacin, adems del tratamiento broncodilatador y los corticoides sistmicos, el uso
de antibiticos y ventilacin mecnica no invasiva (VMNI), en los casos en que estn indicados, han demos-
trado tambin una reduccin de la mortalidad intrahospitalaria. En concreto, la VMNI disminuye en un
42% la necesidad de intubacin y en un 55% la mortalidad intrahospitalaria
1
.
Tras el alta hospitalaria, la optimizacin del tratamiento broncodilatador parece asociarse tambin a un
mejor pronstico. Aunque no existen ensayos clnicos aleatorizados en esta poblacin concreta, la abstrac-
cin de los datos obtenidos en pacientes ambulatorios sealan una mejora de la supervivencia. As, en el
ensayo TORCH, en el que se comparaba el efecto sobre la mortalidad a 3 aos del uso de salmeterol, flu-
ticasona o la combinacin de ambos frente a placebo, se observ una reduccin de la misma del 17,5%,
aunque no se lleg a alcanzar significacin estadstica (p = 0,052). Cabe sealar que en este estudio se exclu-
y a los pacientes con una mejora del volumen mximo espirado en el primer segundo de una espiracin
forzada (FEV
1
) tras la prueba broncodilatadora superior al 10% (un subgrupo en el que probablemente el
tratamiento con corticoides inhalados puede ser ms til) y que la mortalidad real observada para el gru-
po placebo (15,2%) fue inferior a la utilizada para calcular el tamao muestral (17%), por lo que probable-
mente el estudio careca de la potencia suficiente
2
. En otro gran ensayo aleatorizado el estudio UPLIFT
se compar el tratamiento con tiotropio frente a placebo, aadidos a la medicacin habitual de los pacien-
tes. La variable principal de estudio fue la prdida de funcin pulmonar, mientras que la mortalidad se inclu-
PubEPOC. 2012;3:3-4 3
EDITORIAL
Ha mejorado el pronstico del paciente ingresado
por enfermedad pulmonar obstructiva crnica?
PERE ALMAGRO MENA Y ANNA SANGIL BETRIU
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari Mtua de Terrassa (Barcelona).
Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad ntelectual.

PUBEPOC - HA MEJORADO EL PRONSTICO DEL PACIENTE INGRESADO POR ENFERMEDAD PULMONAR

OBSTRUCTIVA CRNICA?
y como objetivo secundario. El uso de tiotropio disminuy la mortalidad por todas las causas, tanto al
valorarlo por tratamiento activo como en el anlisis por intencin de tratar al acabar el perodo de trata-
miento activo. Sin embargo, la significacin estadstica se perda al realizar el anlisis por intencin de tra-
tar al finalizar el estudio un mes ms tarde, en parte por las prdidas de seguimiento en este perodo
3
.
Es un hecho conocido que la mortalidad posthospitalaria en estos pacientes se debe en muchos casos a
complicaciones cardiovasculares y que la incidencia de infarto agudo de miocardio aumenta ms de dos
veces en las semanas posteriores a una exacerbacin, probablemente por el aumento de la inflamacin sis-
tmica que comportan. Aunque carecemos de ensayos aleatorizados, los trabajos realizados retrospectiva-
mente a partir del anlisis de grandes bases de datos apuntan a una disminucin de la mortalidad en los
3 meses posteriores a la hospitalizacin en aquellos pacientes tratados con estatinas, inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas de receptores de la angiotensina II (ARA-II)
o -bloqueantes
4
.
Dado que no sera tico privar a los pacientes de medicaciones que han demostrado su efectividad en el
manejo de la EPOC o de las patologas asociadas, es difcil que en los prximos aos asistamos a ensayos
clnicos aleatorizados frente a placebo con los tratamientos actualmente existentes, por lo que la evidencia
cientfica se halla limitada a la comparacin entre estudios de cohortes. En este sentido, un trabajo recien-
te, realizado en nuestro pas y en el que se comparaba la mortalidad posthospitalaria a 3 aos entre dos
cohortes de pacientes hospitalizados por exacerbacin de la EPOC, con 6 aos de diferencia entre ellas,
demostr una disminucin de la mortalidad del 20% en la cohorte ms reciente. Este estudio fue realiza-
do en un nico centro hospitalario, siendo ambas cohortes comparables en cuanto a la gravedad basal de la
enfermedad y la presencia de comorbilidades. El nico factor relacionado estadsticamente con la disminu-
cin de la mortalidad fue el aumento en el uso de los broncodilatadores de larga duracin y del trata-
miento con frmacos de efecto cardiovascular como antiagregantes, estatinas, IECA o ARA-II, en la cohor-
te ms reciente
5
. Estos datos han sido refrendados en otro estudio nrdico en el que se comparaba tambin
la supervivencia a 12 meses de dos cohortes de pacientes hospitalizados por EPOC con 6 aos de diferencia
6
.
Podramos concluir, por tanto, que en la actualidad se dispone de suficiente evidencia cientfica sobre
la utilidad de los tratamientos en prevenir las exacerbaciones graves y en disminuir la mortalidad asociada,
tanto durante la hospitalizacin como en los meses posteriores.
Bibliografa
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4 PubEPOC. 2012;3:3-4
Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad ntelectual.