USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Antibiticos y embarazo
Dr. Msc. Byron Nez Freile El impacto mundial causado por el efecto teratognico de la talidomida, alert a los mdicos de los posibles riesgos asociados a la prescripcin de antibiticos durante el embarazo. Las gestantes utilizan antibiticos ( 17- 41% ) para una serie de patologas infecciosas en las que se expone al feto a una serie de riesgos, por lo que debemos administrar los antimicrobianos con un criterio riguroso que nos permita tomar en consideracin parmetros farmacocinticos, de eficacia y toxicidad, tanto para la madre como para el feto. Farmacologa Clnica de la Madre Embarazada En el embarazo ocurren cambios fisiolgicos que pueden alterar la farmacocintica de los antimicrobianos . Estos cambios se caracterizan por disminucin del vaciamiento gstrico y trnsito intestinal; la administracin oral de los antibiticos se puede afectar por la nusea y el vmito, en tanto que la absorcin de los antibiticos no se ve afectada. El contenido total de agua se incrementa en el embarazo hasta en 8 L, el volumen plasmtico lo hace en un 50%, con un consecuente aumento del volumen de distribucin. La albmina desciende y por lo tanto los frmacos con baja liposolubilidad (que se ligan fuertemente a las protenas), tienden a eliminarse ms lentamente; de la misma manera, hay un ms alto aclaramiento renal de los frmacos, determinado por un aumento de la filtracin glomerular en la embarazada. Todo esto lleva a una disminucin de los niveles plasmticos maternos de los antibiticos, los cuales deben ser ajustados y compensados en caso necesario. Farmacologa Clnica del Feto. Las vellosidades corinicas de la placenta, son la superficies que permiten la difusin de los antibiticos hacia el feto. Solamente las molculas de antibiticos no ligadas a las protenas del plasma materno, que no se hallen ionizadas, que sean liposolubles y de bajo peso molecular, son transferida al feto. Los antibiticos pueden tener un metabolismo placentario durante la transferencia fetal y el feto a la vez, excreta por su rin los antibiticos en el lquido amnitico. En resumen, la farmacocintica de los antibiticos en el feto se ve afectada por el shunt de la vena umbilical alrededor del hgado, inmadurez metablica heptica, disminucin del clearance de creatinina y recirculacin del antibitico no metabolizado, del rin al lquido amnitico y de all al tracto gastrointestinal. En consecuencia se hace difcil predecir la farmacocintica de los antibiticos en el feto. Favor ver Tabla No 1. Por ltimo, no debemos olvidar que el metabolismo de los antibiticos en el feto se afecta de manera importante en el momento del parto, ya que durante la gestacin, la placenta sirve como una puerta de salida de los antibiticos hacia las sangre materna ( fase de equilibrio) y que en un recin nacido con inmadurez heptica y renal puede llevar al aparecimiento de efectos txicos por acumu19

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Concentracin Srica Feto/madre 50 100 %

Teratognesis.
Antibitico Ampicilina Carbenicilina Cloranfenicol* Meticilina Nitrofurantona* Penicilina G Sulfonamidas* Tetracicilinas*

Aparece como lesiones orgnico fetales cuando se administra un frmaco con efecto teratognico, durante el primer trimestre del embarazo( da 1 70 de la gestacin ). En los humanos, no siempre se puede encontrar una relacin causaefecto de un antibitico teratognico en un individuo determinado. Toxicidad fetal. Se ejerce por frmacos nocivos administrados durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Su accin nociva la realizan en aparatos y rganos ya formados, quedando la posibilidad de interrumpir o alterar su desarrollo o tener efectos txicos en los tejidos fetales. Los agentes con actividad antimetablica como los antagonistas de los folatos son los potencialmente nocivos en este perodo. En el tercer trimestre, la accin nociva de los antibitico se evidencia en la inmadurez que tiene el feto en metabolizar los agentes txicos y en la competencia de los frmacos por fijarse a las protenas junto a sustancias endgenas ( bilirrubinas). Toxicidad neonatal. Se produce por la presencia de frmacos o sustancias txicas de vida media prolongada transferidas por la madre, y que en el momento del parto se retienen en el recin nacido, donde alcanzan concentraciones txicas luego de cortar el cordn umbilical, debido a la inmadurez heptica y renal fetal.

30 50 %

Anfotericina B Cefamandol Cefalotina Clindamicina Gentamicina* Kanamicina* Estreptomicina*

0 - 30 %

Amikacina* Cefazolina Ceftriaxona Dicloxacilina Eritromicina Nafcilina Oxacilina Tobramicina*

*Potencial toxicidad fetal.

Tabla No 1. Transferencia placentaria de los antibiticos. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile lacin del frmaco, como es el caso del "sndrome del nio gris " con el uso de cloranfenicol. Toxicidad Fetal. Los efectos txicos de los antibiticos en el feto varan con el perodo gestacional y la madurez fetal.

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Sistema de categorizacin farmacolgica de riesgo fetal. El Food and Drug Administration (FDA) ha desarrollado un sistema de categorizacin de riesgo fetal a frmacos. Las categoras de seguridad para el feto se resumen en la Tabla No 2.
Categora A Interpretacin Estudios controlados no demuestran riesgo de toxicidad en el embarazo B C D X No existe evidencia de riesgo de toxicidad en humanos. El riesgo de toxicidad durante el embarazo no puede descartarse Existe evidencia positiva de riesgo de toxicidad Se contraindica el frmaco durante el embarazo

Antibitico
Antibacterianos Aminoglucsidos Penicilinas, IBL Cefalosporinas, Aztreonam Imipenem Cilastatina Meropenem Cloranfenicol/Clindamicina Quinolonas Fosfomicina Linezolid Eritromicina/azitromicina Claritromicina Metronidazol Nitrofurantona Cotrimoxazol Telitromicina Tetraciclinas Vancomicina Antifngicos Anfotericina B Caspofungina Azoles Voriconazol Terbinafina Antiparasitarios Albendazol, mebendazol Atovaquona Cloroquina Ivermectina Mefloquina Miltefosina Nitazoxanida Pentamidina Prazicuantel Sulfadoxina/pirimetamina Quinidina Quinina Antituberculosos Capreomicina Clofazimina/cicloserina Dapsona Etambutol Rifampicina Talidomida Etionamida Isoniacida/pirazinamida Rifabutina Antivirales Aciclovir, valaciclovir, famciclovir Amantadina/rimantadina Ganciclovir/valganciclovir Oseltamivir Rivabirina Zanamivir

Categora de Riesgo
D B C B C C C B C B B C B D C B C C D B C C C C C X B B B C C X C evitar C evitar C X C B B B C C C X B

Tabla No 2. Categoras de seguridad de uso de frmacos en el embarazo. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile

Ninguno de los antimicrobianos de uso en la actualidad ingresan a la categora A, que significa ser absolutamente seguros en el embarazo, basados en estudios controlados en humanos. En la Tabla No 3, puede observar una amplia lista de antibiticos, antiparasitarios, antituberculosos y antivirales con su respectiva categora de riesgo fetal.

Tabla No 3. Categora de riesgo fetal de los ms importantes antibiticos. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile
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Agentes antibacterianos especficos Aminoglucsidos. Todos sus integrantes tienen una potencial de nefro y ototoxicidad maternofetal. La estreptomicina y la kanamicina son del la clase D debido a su asociacin con dao fetal del octavo par. Esto ocurre predominantemente en el segundo trimestre (sexto mes). Beta lactmicos. Son ampliamente usados en todos los perodos de la gestacin. Tanto las penicilinas como los inhibidores de betalactamasas son antibiticos seguros. Los inhibidores de beta-lactamasas pueden provocar un test de Coombs Falso Positivo y no se ha demostrado toxicidad fetal para los mismos. Carbapenmicos. El imipenem-cilastatina tiene un uso restringido en el embarazo ( categora C). No se ha demostrado efectos txicos o teratognicos en animales y no hay estudios en humanos. Cefalosporinas. No se ha demostrado teratogenicidad para estos antibiticos. La presencia del radical metil-tetra-tiazlico relacionado con el cefamandol, moxalactam, cefotetan y cefoperazona los ha relacionado en estudios con animales a infertilidad, por lo que se debe restringir su uso en humanos. Cloranfenicol.

Su administracin cerca del parto tiene el potencial de acumulacin txica en el neonato , especialmente si es prematuro, desencadenando el sndrome del "nio gris" Macrlidos. Se contraindica el uso de estolato de eritromicina, debido a su incremento en el riesgo (10%) de producir ictericia colestsica. Claritromicina se halla en la categora C. Monobactmicos. El aztreonam entra a la categora B porque no ha demostrado teratogenicidad o toxicidad fetal. Metronidazol. Este antibitico pasa libremente la barrera placentaria y alcanza niveles sricos fetales similares a la madre. Es categorizado en la clase B, a pesar de existir estudios en animales donde se aprecian efectos teratognicos, mutagnicos y potencialmente carcinognicos, mas no se ha evidenciado hasta la actualidad un efecto txico fetal en humanos. No se recomienda su uso en el primer trimestre. Quinolonas. El acido nalidxico, precursor de las quinolonas es categorizado como de clase B y se ha usado muy a menudo en ITU. El resto de quinolonas se hallan en la clase C, y no son recomendadas en el embarazo debido a su efectos adversos en el cartlago de crecimiento. Sulfas.
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Han demostrado un potencial teratognico en estudios animales, pero no en humanos. En el tercer trimestre se ha evidenciado hiperbilirubinemia y kerncterus neonatal por lo que no se recomiendan en este perodo de gestacin. Trimetoprim. Se debe evitar su uso en el embarazo solo o en combinacin con las sulfas. Tetraciclinas. Se hallan contraindicadas en el embarazo por sus efectos con el normal desarrollo de los huesos y dientes. La exposicin neonatal a las tetraciclinas, resulta en descoloracin dental (amarillo-parduzca). Vancomicina. Los datos en relacin a su seguridad son escasos a pesar de su uso por ms de 50 aos. Se halla en la categora C. En resumen , cuando usemos un antibitico en el embarazo debemos siempre pensar en : a. Prescribir solamente si el beneficio esperado para la madre es ms grande que el riesgo para el feto. b. Todos los antibiticos deberan ser evitados en lo posible, durante el primer trimestre del embarazo. c. Los antibiticos que han sido usados ampliamente durante el embarazo y han demostrado seguridad, deberan ser prescritos preferentemente ante los nuevos antibiticos disponibles del mercado. d. Se deben usar las dosis efectivas ms

pequeas para evitar la posible toxicidad. e. Pocos frmacos han demostrado ser teratognicos, pero no se recomienda el uso de antibiticos en el primer trimestre del embarazo.
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