HEMOSTASIS DAN KOAGULASI GANGGUAN SIRKULASI

1. Pengertian Hemostasis Tubuh manusia sering mengalami robekan kapiler halus dan kadang-kadang memutus pembuluh darah yang lebih besar. Tubuh mampu menghentikan pendarahan dari pembuluh halus tetapi tidak mempu untuk mengendalikan pendarahan dari pembuluh besar tanpa bantuan eksternal. Pengendalian pendarahan terjadi dalam dua proses, yaitu pembentukan sumbatan trombosit diikuti dengan pembentukan bekuan darah. Proses ini bersifat interdependen dan terjadi berurutan satu sama lain dalam rangkaian proses yang cepat. Pengendalian proses pendarahan disebut hemostasis. Hemostasis adalah istilah kolektif untuk semua mekanisme yang digunakan oleh tubuh untuk melindungi diri dari kehilangan darah. Hemostasis adalah proses tubuh yang secara simultan menghentikan pendarahan dari tempat cedera, sekaligus mempertahankan darah dalam keadaan cair di dalam kompartemen vaskular. Hemostasis melibatkan kerja sama terpadu antara beberapa system fisiologik yang saling berkaitan. Jika pembuluh darah pertama kali mengalami cedera, terjadi vasokontriksi untuk mengurangi aliran darah ke daerah cedera. Trombosit segera mulai menempel ke endotel yang rusak, dan mengakibatkan pembengkakan serta melakukan agregasi di area cedera. Proses ini menciptakan sumbatan hemostasis primer dan menghentikan kehilangan darah sementara. Alur koagulasi intrinsic dipicu saat granula di dalam trombosit hancur dan melepaskan zat kimia ke aliran darah, sementara zat yang dilepaskan oleh endotel yang rusak memicu alur koagulasi ekstrinsik. Alur ini merupakan bagian kaskade koagulasi. Terdapat mekanisme umpan balik untuk membatasi pembentukan bekuan darah di area yang rusak setelah terjadi koagulasi. Saat terbentuk, fibrin mengabsorbsi thrombin guna menghentikan proses koagulasi. Saat jaringan yang rusak diperbaiki, system fibrinolisis diaktivasi untuk melarutkan bekuan, yang terjadi melalui kerja enzim proteolitik, yaitu plasmin. Kegagalan hemostasis menimbulkan pendarahan; kegagalan mempertahankan darah dalam keadaan cair menyebabkan thrombosis. Baik pendarahan maupun thrombosis sangat 1

sering terjadi dan merupakan masalah klinis yang berbahaya. Menentukan gangguan/defek yang menyebabkan perdarahan. 2. Peran Trombosit Dalam Hemostasis Trombosit berperan penting dalam kedua proses hemostasis. Trombosit dalam keadaan normal bersirkulasi ke seluruh tubuh melalui aliran darah tanpa menempel di sel-sel endotel vaskular. Akan tetapi, dalam beberapa detik setelah kerusakan suatu pembuluh, trombosit tertarik ke daerah tersebut sebagai respons terhadap kolagen yang terpajan di lapisan subendotel pembuluh darah yang mengalami kerusakan. Trombosit melekat ke protein yang menunjukkan adanya kerusakan permukaan pembuluh darah, dan mengeluarkan beberapa zat kimia vasoaktif, termasuk serotonin dan adenosine difosfat (ADP). Serotonin menyebabkan vasokonstriksi, yang membantu penurunan aliran darah ke area luka sehingga membatasi pendarahan. Serotonin dan zat kimia lainnya, termasuk ADP, juga menyebabkan trombosit berubah bentuk dan menjadi lengket, dimulai dengan proses pembentukan yang disebut sumbat atau plak trombosit di dalam pembuluh darah yang rusak. Trombosit yang lainnya ditarik ke area luka dan selanjutnya membentuk sumbatan. Tromboksan A2 dihasilkan dari trombosit dan membantu untuk menarik lebih banyak trombosit ke area luka. Fibrinogen, adalah suatu protein plasma yang bersirkulasi, menghubungkan antara area yang terpajan tombosit, menciptakan suatu jembatan untuk membantu menstabilisasi sumbatan yang terbentuk. Sumbat trombosit tersebut secara efektif menambal darah yang luka. Jika terjadi defisiensi salah satu faktor yang terlibat dalam proses pembentukan akan menyebabkan perdarahan yang berlebihan bahkan pada robekan kapiler yang halus sekalipun. 3. Pembatasan Fungsi Trombosit Peminbunan trombosit yang berlebihan dapat menyebabkan penurunan aliran darah ke jaringan yang memanjang atau mengakibatkan sumbatan menjadi sangat besar sehingga terlepas dari tempat semula dan mengalir ke hilir sebagai embolus, yang menyumbat aliran ke hilir. Untuk mencegah pembentukan emboli, sel-sel endotel terdekat yang tidak cedera melepas zat lain yang dapat membatasi lamanya agregrasi trombosit. Zat utama yang dilepas sel-sel endotel terdekat yang tidak cedera tersebut untuk membatasi kecepatan agregasi trombosit adalah prostaglandin I2, yang juga disebut prostasiklin, dan oksidanitrat, yang merupakan vasodilator penting.

Pada akhirnya, keseimbangan antara faktor pro-pembekuan dan antipembekuan untuk menyeimbangkan trombosit aktif di area cedera sekaligus mencegah agregasi trombosit yang berlebihan dan mencegah sumbat trombosit menyebar ke jaringan vaskular yang tidak cedera 4. Bekuan Darah Sumbat trombosit menjadi bekuan sejati seiring dengan pembesaran ukuran dan menghambat sirkulasi sel-sel darah merah dan makrofag. Keseluruhan bekuan distabilkan dan diperkuat jaringan serabut fibrin, yang dihasilkan dari serabut fibrinogen. Produksi fibrin yang stabil merupakan langkah akhir pada komponen lain yang penting dalam hemostasis, disebut kaskade koagulasi. 5. Reaksi Koagulasi Reaksi koagulasi mengakibatkan serangkaian faktor atau protein koagulasi yang diaktifkan dengan cara seperti domino yang mengakibatkan koagulasi (pembekuan darah). Terdapat total 13 protein yang terlibat dalam jalur koagulasi; sebagian diaktifkan di jalur intrinsik dan sebagian diaktifkan di jalur ekstrisik. Pada kebanyakan kondisi fisologis; proses koagulasi terjadi pertama kali melalui jalur ekstrinsik; dengan aktifnya jalur ekstrinsik kemudian memperkuat jalur intrinsic. Kedua jalur tersebut pada akhinya bekerja sama dan berfungsi dengan pengaktifan salah satu protein, yaitu faktor X; penghubung jalur ekstrinsik dan jalur instriksik pada faktor X ini disebut jalur akhir. Faktor X bertangguang jawab untuk mengubah protombin protein plasma menjadi thrombin. Trombil adalah katalis kunci yang mengatur perubahan fibrinogen menjadi fibrin dan menyebabkan koagulasi. Thrombin juga bekerja sebagai umpan balik positif untuk menstimulasi protein yang terlibat dalam produksinya sendiri, yang selanjutnya membentuk kaskade koagulasi. Jalur intrinsic dimulai dengan aktivasi faktor koagulasi dalam darah, faktor XII yang juga disebut faktor Hageman. Faktor XII diaktifkan apabila faktor ini kontak dengan jaringan vaskular yang rusak. Pada akhirnya, aktivasi faktor XII memicu terjadinya perubahan protombin menjadi thrombin. Faktor XI dan IX merupakan langkah intermediet yang penting dalam kaskade, dan faktor V dan VIII merupakan kofaktor yang penting. Jika terjadi kekurangan salah satu faktor ini dapat mengganggu proses koagulasi. Jalur ekstrinsik, merupakan proses yang menstimulasi koagulasi, dimulai dengan pelepasan faktor III ke sirkulasi, yang juga disebut faktor jaringan atau tromboplastin, dari sel endotelial vaskular yang cedera. Ketika faktor jaringan bertemu dengan faktor 3

koagulasi lainnya yang bersirkulasi di dalam plasma, faktor VII, kaskade ekstrinsik distimulasi, yang akhirnya menghasilkan faktor X. Jalur ekstrinsik juga dapat mengaktivasi jalur intrinsic melalui aktivasi faktor IX. Darah tidak secara terus-menerus dan berlebihan membeku walaupun faktor XII dan VII selalu ada dalam sirkulasi karena sel endotel yang sehat bersifat halus dan utuh. Dengan demikian, sel-sel tersebut tidak secara langsung mengaktifkan faktor XII atau menghasilkan faktor jaringan dan mengaktivasi faktor VII. Endotel vaskular yang sehat menolak faktor-faktor pembekuan dan trombosit. Hanya jika endotel rusak oleh trauma, infeksi, gaya-gaya akibat hipertensi kronis, atau penimbunan lemak dan kolesterol yang dapat memicu pembentukan bekuan. Karena beberapa faktor koagulasi dihasilkan di hati dalam reaksi yang selalu melibatkan vitamin K, penyakit hati atau defisiensi vitamin K dapat mengganggu pembentukan faktor-faktor koagulasi dan menyebabkan pendarahan. 6. Antikoagulan Antikoagulan terdapat di dalam darah untuk mencegah terbentuknya bekuan. Sebagai contoh, protein antitrombin dilepaskan oleh sel endotel yang rusak dan memfungsikan thrombin yang inaktif. Hal yang paling penting adalah, antitrombin III sendiri dapat diaktifkan oleh heparin, suatu antikoagulan yang diproduksi sel mast dan basofil dalam berespons terhadap cedera jaringan dan proses inflamasi. Zat lain, yang disebut inhibitor faktor jaringan, bersirkulasi di dalam plasma dan berikatan dengan faktor jaringan (faktor III), langsung memblok aktivasi dan mengganggu jalur ekstrinsik. Pada akhirnya sel endotel yang tidak cedera mensekresi prostasiklin dan oksidanitrat, yang membatasi proses agregasi trombosit sehingga dapat menurunkan koagulasi. Obat antikoagulan tersedia, antara lain asparin penghambat prostaglandin, yang dalam dosis rendah menghambat produksi tromboksan A2 tetapi bukan prostaglandin I2, dan antikoagulan oral seperti warfarin. Obat lain yang tersedia tidak dapat mencegah pembekuan, tetapi dapat mencegah sebelum terbentuk bekuan. Contoh obat ini, disebut agen trombolitik, antara lain streptokinase dan t-PA; agens trombolitik berperan penting dalam terapi awal infark miokard dan stroke trombotik. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH 1. Hitung Darah Lengkap dengan Deferensial 4

Darah sering diperiksa untuk mengetahui keadekuatan jumlah sel dan fungsinya. Pemeriksaan yang paling sering dilakukan adalah hitung darah lengkap, yang memberi informasi jumlah, konsentrasi, dan karekter fisik sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit yang ada di dalam sampel darah vena. Hitung darah lengkap bergantung usia dan paad tingkat yang lebih rendah, bergantung jenis kelamin. Latihan atau olahraga, status reproduksi, dan berbagai jenis obat dapat menyebabkan deviasi hasil pemeriksaan. Hitung darah lengkap diferensial digunakan sebagai bagian dari pemeriksaan fisik, untuk penapisan kondisi fisik, dan untuk menentukan kesehatan praoperatif. Hitung darah lengkap juga digunakan untuk mengevaluasi tingkat keberhasilan terapi. Ukuran sel darah merah ditunjukkan dengan mean corpuscular volume (MCV) atau volume korpuskular rata-rata dan mean corpuscular hemoglobin concretation (MCHC) atau konsentrasi hemoglobin korpuskular rata-rata yang memberi informasi tambahan pada pasien penderita anemia. Sel darah merah juga diperiksa RDW (red cell size distribution width) di dalam sampel darah. Jika RDW tinggi, hal ini berarti ada rentang ukuran sel darah merah yang cukup luas di dalam sampel darah. RDW bermanfaat untuk membedakan jenis-jenis anemia yang hampir sama. Sebagai contoh, pasien dengan sel darah mikrositik (kecil) yang memiliki RDW normal dapat mengalami abnormalitas hemoglobin seperti talasemia, sementara pasien dengan sel mikrositik yang hampir sama tetapi RDW tinggi, maka lebih cenderung mengalami defisiensi zat besi. Kombinasi nilai sel darah merah lainnya memberi penanda yang berbeda untuk etilogi gangguan darah. Pemeriksaan darah lainnya antara lain golongan darah ABO dan antigen Rh serta pemeriksaan untuk mengidentifikasi adanya mikroorganisme dan titer antibody. Laju sedimentasi eritrosit (laju SED) adalah pemeriksaan yang mengevaluasi kecenderungan sel darah merah untuk berpisah dari bagian darah yang tidak membeku dalam satu jam. Pemeriksaan ini berdasarkan fakta bahwa inflamasi dan proses lain yang hampir sama menstimulasi hepar untuk melepaskan sejumlah protein ke dalam darah, yang menyebabkan sel darah beragregasi bersama-sama, menjadi lebih berat dan akhirnya mengendap di bagian dasar wadah. Karena hal ini, laju SED sering kali meningkat secara tidak spesifik pada penyakit inflamasi. 2. Nilai hitung darah lengkap dengan diferensial dan hitung trombosit (orang dewasa)
a. Hitung sel darah merah: 4,0 sampai 5,5 juta/ml darah b. Hitung sel darah putih: 5.000 sampai 10.000/ml darah

c. Hitung trombosit: 140.000 sampai 400.000/ml darah d. Hematokrit (% sel darah merah): 42 sampai 52% untuk pria; 36 sampai 48% untuk

wanita
e. Hemoglobin: 14,0 sampai 17,5 gram/100 ml untuk pria; 12,0 sampai 16,0 gram/100

ml untuk wanita
f. Neutrofil: 50 sampai 62% g. Eosinofil: 0 sampai 3% h. Basofil: 0 sampai 1% i. j.

Limfosit: 25 sampai 40% Monosit: 3 sampai 7%

3. Pemeriksaan ukuran sel darah merah dan hemoglobin (dewasa)

a. MCV: 82 sampai 98 fL/sel darah b. MCHC: 32 sampai 36 gram/dL c. RDW: 11,5 sampai 14,5 koefisien variasi ukuran sel darah merah

4. Laju sedimentasi
a.

Laju SED: 0 sampai 20 mm/jam

5. Waktu pembekuan Waktu pembekuan adalah lama waktu pembekuan yang terjadi setelah penusukan luka standar pada kulit. Waktu pembekuan diukur dalam menit dan mengindikasikan status fungsi trombosit, terutama efektivitas sumbatan trombosit. Waktu pembekuan tidak lebih dari 15 menit (normal: 3,0 sampai 9,5 menit) untuk penusukan lengan. 6. Masa tromboplastin parsial/protrombin PTT (partial thromboplastin time) dan PT (prothrombin time) medeteksi defisiensi dalam aktivitas berbagai faktor pembekuan. Kedua pemeriksaan mengevaluasi bekuan dalam sampel darah vena. PTT terutama menunjukkan efektivitas jalur intrinsic koagulasi dan tidak boleh lebih dari 90 detik (normal: 30 sampai 50 detik). Pemeriksaan ini penting dalam menentukan efektivitas dan keamanan terapi heparin. PT mendemonstrasikan efektivitas faktor koagulasi vitamin K-dependen, terutama jalur ekstrinsik dan jalur umumnya koagulasi. PT seharusnya tidak lebih dari 40 detik, atau 2 6

sampai 2,5 kali level kontrol (normal: 11 sampai 13 detik). PT digunakan untuk menentukan efektivitas terapi warfarin (Coumadin). Pasien mengalami gangguan hemostasis apabila mereka memiliki trombosit yang terlalu sedikit (trombositopenia) atau trombosit yang kurang berfungsi (trombopati). Konsekuensi klinis gangguan pada trombosit ini adalah perdarahan petekie kecil, perdarahan yang lebih besar (ekimosis), atau perdarahan dari selaput lendir, saluran cerna, dan juga perdarahan dari tempat pungsi vena. 7. Hitung trombosit Cara paling cepat dan sederhana, tetapi paling kurang akurat, untuk menilai jumlah trombosit adalah dengan memeriksa asupan darah yang diwarnai. Pendekatan ini memiliki keunggulan dalam mengungkapkan ukuran dan morfologi trombosit, tetapi kekurangannya adalah bahwa perlekatan ke kaca objek atau distribusi yang tidak merata di dalam asupan dapat menyebabkan perbedaan mencolok dalam perhitungan konsentrasi trombosit. Sebagai petunjuk praktis adalah bahwa hitung trombosit adekuat apabila asupan mengandung satu trombosit per dua puluh sel darah merah, atau dua sampai tiga trombosit per lapangan pandang besar (imersi minyak). Pemeriksaan asupan harus selalu dilakukan apabila hitung trombosit rendah karena penggumpalan trombosit dapat menyebabkan hasil perhitungan menjadi rendah-palsu. Hitung trombosit manual Metode penghitungan manual terbaik menggunakan mikroskop fase-kontras pada sampel yang diencerkan 1:100 dalam amonium oksalat. Apabila hitung trombosit diketahui rendah, dapat digunakan faktor pengenceran yang lebih kecil. Penyebab utama kesalahan, selain faktor teknis atau pengenceran yang tidak akurat, adalah pencampuran yang belum merata dan adanya perlekatan atau agregasi.

Penghitungan elektrik Penghitungan sel otomatis mampu mengukur secara langsung hitung trombosit selain hitung sel darah putih dan sel darah merah. Sebagian besar alat ini menggunakan sampel darah yang ditambahi asam etilendiamintetraasetat (EDTA). Sebagian besar alat menghitung sel darah merah dan trombosit bersama-sama, namun keduanya dibedakan berdasarkan ukuran. Partikel yang lebih kecil dihitung sebagai trombosit dan partikel 7

yang lebih besar dihitung sebagai eritrosit. Dengan penggunaan penghitung elektronis, dapat dilakukan pemeriksaan terhadap lebih banyak trombosit. Teknik ini dapat mengalami kesalahan apabila jumlah sel darah putih lebih dari 100.000/ L, apabila terjadi fragmentasi sel darah merah yang berat, apabila cairan pengencer berisi partikelpartikel eksogen, apabila sampel plasma sudah terlalu lama didiamkan sewaktu pemrosesan, atau apabila trombosit saling melekat. Seperti pada analisis sel darah merah, juga dilakukan pengukuran volume trombosit rerata (mean platelet volume, MPV) dan mungkin bermanfaat dalam analisis keadaan trombositopenik. MPV yang lebih besar mungkin mengisyaratkan adanya destruksi perifer sebagai penyebab rendahnya hitung trombosit. Interpretasi Hitung trombosit normal terletak antara 150.000 sampai 450.000/L. Rata-ratanya adalah sekitar 250.000/L. Pengambilan darah harus dilakukan dengan cepat melalui pungsi vena yang bersih dan nontraumatik, dan darah harus segera dicampur secara merata dengan antikoagulan. Apabila rangkaian proses koagulasi sempat aktif, minimal terjadi penggumpalan trombosit yang mungkin menempel di dinding tabung reaksi sehingga dihasilkan hitung yang rendah-palsu. Pengocokan yang berlebihan harus dihindari karena hal ini juga menyebabkan perlekatan. Spesimen yang diambil secara benar dan kemudian dicampur dengan EDTA serta disimpan dalam suhu kamar akan mempertahankan hitung trombosit yang stabil sampai selama 12 jam. 8. Agregasi trombosit Agregasi trombosit dapat diukur dengan menimbulkan kontak antara kaya-trombosit dengan suatu zat penginduksi agregasi. Sebagian besar zat penginduksi ini seperti kolagen, epinefrin, dan trombin bekerja melalui efek ADP yang dibebaskan sendiri oleh trombosit. Penambahan ADP eksogen menyebabkan agregasi secara langsung. Agregasi dikuantifikasi dengan menentukan apakah plasma kaya trombosit yang keruh menjadi jernih karena trombosit yang semula membentuk suspensi merata membentuk agregat berupa gumpalan-gumpalan besar yang kurang memancarkan cahaya sehingga transmisi sinar melalui tabung menjadi lebih mudah. Agregometer adalah suatu spektrofotometer yang diadaptasi untuk mencatat perubahan dalam transmisi sinar sementara mempertahankan suhu yang konstan dan pengocokan perlahan terhadap suspensi trombosit. 8

Setelah diperoleh suatu kurva normal transmisi cahaya, trombosit yang diperiksa dipajankan ke berbagai zat dan berbagai kondisi. Aspirin, obat antiinflamasi yang lain, dan banyak obat dari golongan fenotiasin sangat menghambat kemampuan kolagen dan epinefrin menimbulkan agregasi, tetapi tidak mengganggu efek langsung ADP. Gangguan konstitusional fungsi trombosit berbeda satu sama lain dalam sifat bahan yang gagal memicu agregasi. Pasien yang dicurigai mengidap gangguan-gangguan ini harus bebas dari semua obat selama paling tidak seminggu sebelum pemeriksaan. Dalam melakukan uji, pungsi vena harus mulus (nontraumatik). Jumlah trombosit yang digunakan untuk uji harus distandarisasi karena respons agregasi dipengaruhi oleh jumlah trombosit. Hal inilah yang menyebabkan pasien trombositopenia sulit dievaluasi. Pemeriksaan agregasi harus dilakukan dalam 3 jam setelah pengambilan sampel. Sampel jangan pernah dimasukkan ke lemari pendingin karena hal ini menghambat fungsi trombosit. Karena itu, uji dilakukan pada suhu 370C. Antikoagulan yang digunakan adalah natrium sitrat, dan sampel jangan dimasukkan ke wadah kaca karena bahan ini akan mengaktifkan trombosit. Sampel yang mengalami hemolisis atau lipemik dapat mengganggu interpretasi densitas optis. Interpretasi Bahan-bahan penginduksi agregasi yang paling sering digunakan adalah ADP dengan berbagai konsentrasi, kolagen, epinefrin, ristosetin, thrombin, dan asam arakidonat. ADP konsentrasi rendah memicu agregasi bifasik dengan gelombang primer dan sekunder. ADP konsentrasi tinggi memunculkan satu gelombang agregasi. Pasien dengan gangguan pembebsan trombosit gagal memperlihatka gelombang agregasi kedua. Pasien dengan trombastenia Glanzmann tidak memperlihatkan agregasi trombosit pada pemberian ADP. Agregasi dengan kolagen menghasilkan suatu periode laten yang diikuti oleh sebuah gelombang agregasi. Penurunan agregasi terhadap kolagen trejadi pada pasien yang mendapat aspirin dan obat anti-inflamasi. Agregasi dengan epinefrin biasanya bersifat bifasik. Agregasi yang dipicu oleh epinefrin ini juga terganggu pada pasien yang mendapat aspirin dan obat anti-inflamasi. Demikian juga, agregasi thrombin bersifat bifasik dan mungkin terganggu pada defek trombosit instrinsik tertentu. Respon agregasi yang ditimbulkan oleh antibiotic ristosetin dalam keadaan normal bersifat monofasik. Pada para pasien dengan penyakit von Willebrand, trombosit berespon secara 9

normal trehadap epinefrin, kolagen, dan ADP, tetapi gagal berespon trehadap ristosetin. Trombosit mereka normal; plasmalah yang tidak mengandung faktor von Willebrand (vWF). Seperti yang disebutkan sebelumnya, faktor ini esensial untuk meningkatkan interaksi trombosit dengan pembuluh darah. Uji fungsi trombosit lainnya 1. Retensi trombosit Kita dapat melakukan penghitugan kuantitatif jumlah trombosit yang melekat ke butirbutir kaca. Retensi trombosit terganggu pada penyakit von Willebrand dan gangguangangguan hereditas jarang lainnya. Retensi trombosit juga abnormal pada beberapa gangguan didapat, termasuk sindrom mieloproliferatif. 2. Beta-tromboglobulin dan faktor trombosit 4 Juga dapat dilakukan pemeriksaan beberapa produk yang dibebaskan oleh trombosit, misalnya beta-tromboglobulin, faktor trombosit 3, faktor trombosit 4, dan zat-zat antara prostaglandin. Zat-zat ini biasanya mencerminkan peningkatan sekuestrasi dan pertukaran trombosit dan pernah digunakan sebagai uji untuk memperkirakan hiperkoagulabilitas dan koagulasi intravaskular. 3. Waktu perdarahan Tanda utama adanya defisiensi fungsi trombosit adalah perdarahan berkepanjangan setelah cedera superficial. Waktu perdarahan memanjang pada trombositopenisa oleh sebab apapun, pada penyakit von Willebradn, pada sebagian besar penyakit disfungsional, dan setelah ingesti aspirin. Uji waktu perdarahan agak sulit distandarisasi dan digunakan secara berulang-ulang untuk mengevaluasi suatu kondisi klinis. Teknik umum dan interpretasi Kapiler di insisi kecil secara aseptic sampai defek tersumbat oleh agregasi trombosit. Apabila terjadi penumpukan darah di tempat insisi, akan terjadi koagulasi, dan fibrin di atasnya akan mencegah perdarahan selanjutnya. Darah yang baik harus dibersihkan, tetapi harus berhati-hati agar tidak mengganggu sumbat trombosit yang rapuh. Di lengan atas dipasang manset tekanan darah yang dikembangkan sampai dengan 40 mmHg, dan insisi dibuat di lengan bawah. Darah yang merembes dibersihkan setiap 15 detik dengan menyentuhkan kertas saring ke tetes darah tanpa menyentuh luka itu sendiri. Seiring dengan penumpukan trombosit, perdarahan melambat, dan jumlah darah yang merembes 10

bertambah sedikit pada setiap interval. Titik akhir tercapai tidak ada lagi darah tersisa untuk menghasilkan titik di kertas saring. 4. Teknik IVY dan Template Uji waktu perdarahan, baik yang dilakukan pada permukaan volar lengan bawah, suatu bagian yang mudah diakses, memiliki pasokan darah superficial yang relative uniform, relative intensitif terhadap nyeri, dan mudah terpengaruh oleh peningkatan ringan tekanan hidrostatik. Insisi harus dibuat di tempat yang sudah dibersihkan, yang bebas dari penyakit kulit dan jauh dari vena. Selama uji dilakukan pemberian darah konstan sebesar 40 mmHg. Pada teknik IVY, dibuat insisi dengan dalam 3 mm dengan tangan memakai pisau lanset. Pada metode template, insisi dapat diulang-ulang dengan tepat. Waktu pendarahan IVY normal adalah 3 sampai 6 menit, sedangkan waktu pendarahan template adalah 6 sampai 10 menit. Metode Simplate II adalah modifikasi prosedur template yang telah distandarisasi dan menggunakan alat yang tersedia secara komersial. Alatnya bersifat sekali pakai dan membuat insisi seragam di bawah lengan. Insisi memiliki panjang 5 mm dan dalam 1 mm. Waktu perdarahan yang lebih lama dari pada 15 menit tanpa penurunan hitung trombosit mengisyaratkan gangguan trombosit kualitatif yang memerlukan penelitian lebih lanjut (missal, uji agregasi atau pemeriksaan faktor von Willebrand).

MEKANISME HEMOSTASIS NORMAL Mekanisme hemostasis normal terdiri dari empat system utama, yaitu 1. System pembuluh darah (vaskular) Pembuluh darah memiliki satu atau lebih lapisan otot polos yang mengelilingi sel endotel yang menutupi permukaan lumen. Apabila pembuluh rusak, otot-otot ini berkonstriksi dan mempersempit jalur yang dilalui oleh darah dan kadang-kadang menghentikan secara total aliran darah. Fase pembuluh darah pada hemostasis ini hanya mengenai arteriol dan kapiler-kapilernya; pembuluh besar tidak cukup dapat berkonstriksi untuk

11

mencegah pengeluaran darah. Bahkan apad pembuluh yang halus, vasokonstriksi hanya menghasilkan hemostasis paling singkat. 2. Trombosit Perbaikan permanen memerlukan penambalan lubang di dinding pembuluh darah; sumbat hemostasis yang efektif terdiri dari trombosit dan fibrin. Trombosit adalah fragmen tidak berinti dari sitoplasma megakariosit, tetapi trombosit adalah suatu entitas hidup yang memiliki struktur kompleks, metabolism yang aktif, dan konstitusi biologic yang reaktif. Trombosit dapat menyumbat lubang kecil di pembuluh darah dan dapat membentuk suatu mekanisme hemostasis primer yang efektif. 3. System pembekuan Pembekuan darah (koagulasi) adalah suatu proses kimiawi yang protein-protein plasmanya berinteraksi untuk mengubah molekul protein plasma besar yang larut, yaitu fibrinogen menjadi gel stabil yang tidak larut yang disebut fibrin. Senyawa aktif adalah enzim thrombin, yang secara khusus mengubah fibrinogen (larut) menjadi fibrin (tidak larut). Terdapat keseimbangan yang halus/rapuh antara koagulasi dan mempertahankan darah dalam keadaan cair. Ketidakseimbangan ke satu arah dapat menyebabkan perdarahan berlebihan, sedangkan apabila sebaliknya akan terjadi thrombosis. 4. System fibrinolitik. Sistem fibrinolitik membatasi koagulasi hanya di tempat cedera dan perbaikan luka serta mencegah koagulasi meluas dan tidak terkendali. Senyawa aktif pada system ini adalah enzim plasmin (berasal dari protein plasma plasminogen). Plasmin merupakan enzim yang relative tidak selektif yang lebih cenderung mencerna fibrin dan fibrinogen. Makna relatif berbagai mekanisme hemostatis berbeda-beda sesuai dengan ukuran pembuluh. Kapiler mungkin cepat menambal bagian yang cedera dengan membentuk sumbat hemostasis tanpa banyak memengaruhi aliran darah lokal. Pembuluh yang lebih besar cepat tersumbat oleh banyak trombosit yang saling menyatu. Kegagalan membentuk sumbat hemostasis menimbulkan petekie, yaitu perdarahan kecel berbentuk titik. Perdarahan ke dalam jaringan yang lebih luas menimbulkan memar dan perdarahan konfluen yang disebut ekimosis, yang apabila besar, membentuk daerah konfluen purpura. Aplikasi praktis uji-uji laboratorium untuk mengevaluasi gangguan hemostasis dan trombosis memerlukan pemahaman tentang organisasi sistem koagulasi dan fibrinolitik. Hal ini mungkin paling baik dipahami dengan mengkaji keempat mekanisme yang berperan dalam hemostasis normal. Tabel 1 dan 2 mencantumkan angka-angka normal untuk pemeriksaan trombosit dan koagulasi. 12

Sistem pembuluh darah Pembentukan sumbat hemostasis dimulai dengan kerusakan pembuluh darah, kerusakan jaringan, atau keduanya, yang menyebabkan terjadinya suatu proses berantai. Cedera vaskular biasanya berkaitan dengan kontraksi pembuluh darah (vasokonstriksi), aktivasi kontak trombosit diikuti oleh agregasi trombosit, dan pengaktifan jenjang koagulasi. Pada keadaan normal, lapisan endotel pembuluh darah bersifat halus/mulus dan tidak terputus. Kerusakan terhadap lapisan endotel ini menyebabkan kolagen di bawahnya terpajan, tempat trombosit dalam sirkulasi melekat (adhesi trombosit). Hal ini pada gilirannya, memicu rekrutmen lebih banyak trombosit untuk menyumbat pembuluh yang cedera (agregasi trombosit). Dinding pembuluh juga merupakan sumber faktor von Willebrand dan zat antiagregasi trombosit prostasiklin. Trombosit Trombosit memiliki dua fungsi berbeda, yaitu melindungi integritas endotel pembuluh darah dan memulai perbaikan apabila terjadi kerusakan pada dinding pembuluh darah. Interaksi trombosit dengan dinding pembuluh ini disebut hemostasis primer. Orang yang trombositnya terganggu dalam jumlah atau fungsi akan mengalami ptekie di kulit dan selaput lendir. Mereka juga tidak dapat menghentikan perdarahan yang terjadi akibat cedera sengaja ataupun tidak sengaja pada pembuluh darah. Pembentukan dan struktur Trombosit adalah fragmen sitoplasma sel induk prekursor, yaitu megakariosit. Ukuran trombosit bervariasi dari sekitar 1 sampai 4 mikron dan berada sekitar 10 hari sebagai sel berbentuk piringan dan tidak berinti. Pengaturan pembekuan trombosit dilakukan oleh trombopoietin, yang analog dengan eritropoietin pada pembentukan eritrosit. Zat ini baru teridentifikasi dan tampaknya merupakan suatu ligan untuk reseptor c-mpl. Interleukin II juga memiliki aktivitas trombopoietik dan dapat digunakan sebagai obat. Trombopoietin memiliki homologi yang substansial dengan eritropoietin dan meningkatkan tidak saja produksi trombosit, tetapi juga proliferasi megakariosit. Apabila terdapat stres hemostasis yang parah atau stimulasi sumsum tulang produksi trombosit dapat meningkatkan sebesar tujuh sampai sepuluh kali lipat. Trombosit yang baru berukuran lebih besar dan memiliki kapasitas hemostasis yang lebih kuat daripada trombosit matang yang sudah beredar. Dalam keadaan normal, sepertiga kompartemen trombosit dalam sirkulasi disekuestrasi di limpa.

13

Membran trombosit yang kaya akan fosfolipid, yang di antaranya adalah faktor trombosit 3, yang meningkatkan pembekuan selama hemostasis. Fosfolopid membran ini berfungsi sebagai suatu permukaan untuk berinteraksi dengan protein-protein plasma yang berperan dalam koagulasi darah. Membran trombosit juga menjadi lengket, sehingga fungsi penting trombosit lainnya, yaitu adhesi dan agregasi dapat berlangsung. Sitoplasma trombosit mengandung mikrofilamen, yang terdiri dari trombostenin, yaitu suatu protein kontraktil mirip dengan aktinomiosin, yaitu protein kontraktil yang berperan dalam kontraksi jaringan otot. Mikrotubulus, yang membentuk suatu kerangka internal, juga ditemukan di sitoplasma. Struktur ini, yang terletak di bawah membran plasma, membentuk struktur tubular berongga berupa pita melingkar seperti mikrotubulus pada sel lain. Mikrotubulus dan mikrofilamen yang membentuk sitoskeleton trombosit bertanggung jawab untuk mempertahankan bentuk diskoid trombosit sekaligus memungkinkannya perubahan bentuk, serta mempermudah reaksi pelepasan trombosit. Yang menyelingi dalam sitoplasma trombosit adalah granula trombosit dengan dua tipe utama, yaitu granula padat yang mengandung adenosin difosfat (ADP), adenosin trifosfat (ATP), kalsium terionisasi, serta serotonin, dan granula alfa yang mengandung protein spesifik, terutama faktor trombosit 4, beta-tromboglobulin, platelet derived growth faktor (PDGF). Selain itu, protein plasma, terutama fibrinogen dan faktor von Willebrand, juga terdapat di granula alfa. Granula alfa lebih banyak daripada granula padat. Faktor trombosit 4 dan betatromboglobulin adalah zat-zat yang dalam keadaan normal hanya terdapat pada trombosit yang utuh. Adanya protein ini di dalam plasma mengisyaratkan pertukaran (turnover) trombosit yang berlebihan atau percepatan destruksi trombosit.

PEMBENTUKAN SUMBAT TROMBOSIT HEMOSTASIS PRIMER Agar dapat terjadi hemostasis primer yang normal, dan agar trombosit memenuhi tugasnya untuk membentuk sumbat trombosit inisial, maka harus terdapat trombosit dalam jumlah memadai dalam sirkulasi, dan trombosit tersebut harus berfungsi normal. Fungsi hemostasis normal memerlukan peran serta trombosit yang berlangsung secara teratur. Hal ini melibatkan, pada awalnya, adhesi trombosit, agregasi trombosit, dan pada akhirnya, reaksi pembebasan trombosit disertai rekrutmen trombosit lain. 1. Adhesi trombosit

14

Trombosit menjadi aktif apabila terpajan ke kolagen subendotel dan bagian jaringan yang cedera. Adhesi trombosit melibatkan suatu interaksi antara glikoprotein membran trombosit dan jaringan yang terpajan atau cedera. Adhesi trombosit bergantung pada faktor protein plasma yang disebut faktor von Willebrand, yang memiliki hubungan yang integral dan kompleks dengan faktor koagulasi antihemofilia VIII plasma dan reseptor trombosit yang disebut glikoprotein Ib membran trombosit. Orang yang tidak memiliki faktor von Willebrand akan mengalami gangguan pada adhesi trombosit. Adhesi trombosit berhubungan dengan peningkatan daya lekat trombosit sehingga trombosit berlekatan satu sama lain serta dengan endotel atau jaringan yang cedera. Dengan demikian, terbentuk sumbat hemostasis primer atau inisial. Pengaktifan permukaan trombosit dan rekrutmen trombosit lain menghasilkan suatu massa trombosit lengket dan dipermudah oleh proses agregasi trombosit. 2. Agregasi Agregasi adalah kemampuan trombosit melekat satu sama lain untuk membentuk suatu sumbat. Agregasi awal terjadi akibat kontak permukaan dan pembebasan ADP dari trombosit lain yang melekat ke permukaan endotel. Hal ini disebut gelombang agregasi primer. Kemudian, seiring dengan makin banyaknya trombosit yang terlibat, maka lebih banyak ADP yang dibebaskan sehingga terjadi gelombang agregasi sekunder disertai rekrutmen lebih banyak trombosit. Agregasi berkaitan dengan perubahan bentuk trombosit dari diskoid menjadi bulat. Gelombang agregasi sekunder merupakan suatu fenomena ireversibel, sedangkan perubahan bentuk awal dan agregasi primer masih reversibel. Pengikatan ADP yang dibebaskan dari trombosit aktif ke membran trombosit akan mengaktifkan enzim fosfolipase, yang menghidrolisis fosfolipid di membran trombosit untuk menghasilkan asam arakidonat. Asam arakidonat adalah prekursor mediator kimiawi yang sangat kuat baik pada agregasi maupun inhibisi agregasi yang terlibat dalam jalur prostaglandin. Melalui proses ini, asam arakidonat diubah di sitoplasma trombosit oleh enzim siklooksigenase menjadi endoperoksida siklik, PGG2 dan PGH2. Stimulator kuat untuk agregasi adalah tromboksan A2, yang dihasilkan oleh kerja enzim tromboksan sintetase pada berbagai endoperoksida siklik. Tromboksan A2 adalah senyawa yang sangat aktif, tetapi tidak stabil, yang mengalami penguraian menjadi

15

tromboksan B2 yang stabil dan inaktif. Tromboksan A2 juga merupakan vasokonstriktor kuat yang akan mencegah pengeluaran darah lebih lanjut dari prmbuluh yang rusak. 3. Reaksi pembebasan Selama proses ini, faktor trombosit 3, suatu senyawa yang dibebaskan dari sitoplasma internal trombosit, meningkatkan jenjang koagulasi (yaitu fase berikutnya pada hemostasis) dan pembentukan sumbat hemostasis sekunder yang stabil. Secara in vitro, agregasi dapat dipicu dengan reagen ADP, trombin, epinefrin, serotonin, kolagen, atau antibiotik ristosetin. Jenjang koagulasi Tujuan system koagulasi adalah menghasilkan enzim serin prorease aktif, yaitu thrombin, yang pada gilirannya bekerja secara selektif pada protein plasma larut, yaitu fibrinogen, untuk mengubahnya menjadi fibrin yang tidak larut. Fibrin adalah produk akhir koagulasi yang dapat dilihat dan merupakan suatu protein gelatinosa yang mudah dikenali di jaringan atau tabung reaksi. Perubahan fibrin menjadi fibrinogen adalah tahap terakhir dari suatu rangkaian reaksi protein yang sangat kompleks.

GANGGUAN HEMOSTASIS Gangguan hemostasis dapat terjadi akibat penurunan produksi trombosit atau produksi trombosit abnormal. Selain itu, gangguan hemostasis dapat disebabkan abnormalitas proses koagulasi. Beberapa gangguan terjadi akibat faktor ini. 1. Trombositopenia Trombositopenia adalah hitung trombosit yang abnormal rendah (rentang normal 150-400 x 109/liter). Pendarahan spontan cenderung terjadi jika hitung trombosit kurang dari 10 x 109/liter. Saat pemeriksaan fisik, dapat ditemukan petekia. Gejala lain dapat meliputi perdarahan spontan, mimisan, dan gusi berdarah. Wanita dapat mengeluh menoragia. Hitung trombosit dapat menurun sementara akibat infeksi, konsumsi alcohol, dan penggunaan obat umum, seperti penisilin, heparin, dan kuinin. Untuk jangka panjang, trombositopenia paling sering disebabkan oleh produksi trombosit yang tidak adekuat, seperti pada anemia aplastik, atau peningkatan kerusakan trombosit, yang sering bersifat imunologis. Akan tetapi, mungkin tidak terdapat penyebab nyata yang mendasari kondisi

16

ini, seperti pada trombositopenia purpura idiopatik kronik, yang ditandai oleh antibody yang menjadikan trombosit sebagai sel target dan menandai trombosit untuk dihancurkan. 2. Koagulasi intravaskular diseminata Koagulasi intravaskular diseminata terjadi akibat aktivasi berlebihan alur koagulasi dan fibrinolisis yang terus-menerus, yang memicu pembentukan bekuan darah dan trombus yang menyebar luas ke seluruh tubuh. Selain itu, jika faktor pembekuan semakin sering digunakan, dapat terjadi pendarahan umum. 3. Hemofilia Hemofilia adalah gangguan herediter yang terjadi akibat defisiensi satu atau dua faktor koagulasi utama yang berlangsung lama. Faktor koagulasi yang dimaksud adalah faktor VIII (Hemofilia A) atau faktor IX (Hemofilia B atau penyakit Christmas). Tingkat keparahan hemophilia ditentukan tingkat defisiensi faktor koagulasi tersebut. Gen untuk faktor VIII dan IX ditemukan pada kromosom X, yang berarti bahwa penyakit ini diturunkan terkait-seks. Selain itu, pasien hemophilia mayoritas adalah pria, sedangkan wanita hanya sebagai kerier penyakit ini. Hemofilia ditandai oleh masa protrombin teraktivasi sebagian (activated partial prothrombin time, APPT) yang memanjang. Hal ini berarti bahwa individu mengalami pendarahan lebih lama setelah trauma atau pembedahan, termasuk prosedur yang relative kecil, seperti mencabut gigi. Untuk kasus berat, dapat juga terjadi pendarahan spontan yang memiliki pengaruh yang serius. Pendarahan berulang pada otot atau sendi dapat menyebabkan nyeri berat, pembengkakan, dan deformitas serta perubahan arthritis dan masalah mobilitas jangka panjang.

DAFTAR PUSTAKA

Sacher, Ronald A., dan McPherson, Richard A. 2004. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Edisi 11. Jakarta: EGC. Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Edisi 3. Jakarta: EGC. Brooker, Chris. 2008. Ensiklopedia Keperawatan. Jakarta: EGC. 17