Tuberkulosis Paru

Dr. Irvan Medison ,SpP

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK Unand/ SMF Paru RS. DR.M. Djamil Padang

BUKU - BUKU

TUBERKULOSIS PARU ( TB PARU )

DEFINISI : Penyakit infeksi paru yang disebabkan oleh Mikobakterium Tuberkulosis. Ada 3 varian M. Tuberkulosis Var. Humanus Var. Bovinum Var. Avium Yang paling banyak ditemukan pada manusia : M. Tuberkulosis Humanus

Robert Koch pertama kali menemukan kuman TB, 24 Maret 1882

Robert Koch

PENYAKIT INI MASIH MERUPAKAN MASALAH KESEHATAN MASYARAKAT DI NEGARA BERKEMBANG

WHO : Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan masyarakat penting di dunia. Tahun 1992 , mencanangkan TB sedbagai Global Emergency. Perkiraan kasus TB secara global pada tahun 2009 adalah insiden kasus 9,4 juta. WHO 2010, Indonesia memenpati urutan ke 5 setelah India, Cina, Afrika selatan, Nigeria. TB Penyebab kematian 3 juta pertahun. 75 % dari kasus TB terdapat di negara berkembang.

Perkembangan TB DI INDONESIA
WHO 1962: Yogya (urban) : AFB (BTA) + : 0,7 % Malang (rural) : AFB (BTA) + : 0,39 % Tuberkulin test positif: (telah terinfeksi M. Tuberkulosis)
1 6 tahun 7 14 tahun > 15 tahun Rata rata 23,6 % 42,0 % 76,0 % 50,0 %

AFB = Acid Fast Bacilli

SURVEY KESEHATAN RUMAH TANGGA (SKRT)

1986 : TB Paru penyebab kesakitan No. 10 penyebab kematian No. 3 1992 : TB Paru penyebab kematian No. 2

SURVEY
Sumatera Barat 1985 : BTA (+) pada usia > 15 tahun Pessel Kodya Payakumbuh
: 5,3 % : 18 %o : 1 %o

Faktor risiko terjadi TB

Konsentrasi kuman Lama kontak Lingkungan Ventilasi Kepadatan Perilaku Imunitas tubuh HIV Diabetes melitus Malnutrisi Imunosupresan

Faktor Imunitas tubuh sangat mempengaruhi seseorang yang terinfeksi TB menjadi menderita TB

MASUKNYA KUMAN KEDALAM TUBUH MANUSIA (INFEKSI)

Inhalasi Melalui saluran cerna Melalui kulit (luka) Patologi Tukang daging Intra uterina (melalui plasenta)

Sebagai sumber penularan : Penderita TB Paru dengan BTA (+) pada sputumnya

Apakah seseorang akan menjadi sakit atau tidak setelah mengalami infeksi tergantung kepada:
1. 2. 3. 4. Jumlah kuman yang masuk Virulensi kuman Derajat hipersensitiviti tuan rumah Daya tahan (resistensi) tuan rumah

Kenyataannya : sebagian besar orang yang telah Terinfeksi tidak menjadi sakit

Patogenesis TB

Kuman M.tb yang terinhalasi sampai ke alvioli dapat menyebabkan terbentuknya Fokus primer di jaringan paru Kemudian Mtb melalui saluran limfe menuju kelenjer limfe regional ( hilus), terjadi peradangan ( limfangitis dan limfadenitis) Gabungan ke tiga kejadian dinamakan Komplek primer Lama waktu yang dibutuhkan sampai terbentuk komplek primer 4-6 minggu Kemudian ada 3 kemungkinan yang terjadi setelah MTb masuk: Penyembuhan secara spontan Menderita TB (TB primer ) Terjadi infeksi tapi tidak sakit Mtb dormant ( jika pertahan tubuh menurun, Mtb aktif kembali TB Reaktivasi

Fokus primer (Ghon Focus)

Saluran lymph

Kel. Lymph hilus (regional)

Komplex Primer

PATOLOGI
Ada beberapa perubahan patologi anatomi yang terjadi pada paru setelah mengalami infeksi Mikobakterium Tuberkulosis

1. REAKSI PERMULAAN
initial response
Oedema Pengerahan sel sel PMN untuk memakan dan membunuh kuman yang masuk

2. PRODUCTIVE REACTION
Merupakan gambaran yang dominan

pada infeksi TB bila terdapat keseimbangan antara : Jumlah kuman Virulensi

Gambaran tersebut berupa : tuberkel perkejuan cavitasi fibrosis

Daya tahan tubuh

3. EXUDATIVE REACTION
Terjadi bila

Jumlah Virulensi

Kuman

>

Daya tahan tubuh

initial respons merupakan exudativa reaction

Pada exudativa reaction dimana tidak banyak usaha tubuh untuk melokalisirnya, sehingga infeksi meluas kesebagian besar / keseluruhan satu lobus

caseous pneumonia

Cavitas (caverne) yang besar besar

PENYEMBUHAN
harus selalu diingat bahwa sebagian besar infeksi TB Paru pada manusia cenderung untuk sembuh

Bentuk bentuk penyembuhan

Resolution (penyembuhan tanpa bekas) Fibrosis Kalsifikasi ossifikasi

 Secara alamiah perjalanan penyakit / proses TB Paru bisa terjadi secara bersamaan antara proses penyembuhan dan proses perluasan Akibatnya : pada seorang penderita TB Paru; pada parunya bisa terdapat :
tuberkel Caverne / cavitas Perkejuan Fibrosis kalsifikasi

Pada waktu yang bersamaan

Kompleks primer
TERGANTUNG KEPADA:

Dosis kuman Virulensi kuman

Daya tahan (Imunitas) hipersensitiviti

Meluas

Sembuh Sebagian terbesar Komplex Primer SEMBUH

Penyebaran / perluasan infeksi TB pada jaringan paru :

Secara langsung Bronkogen

Limfogen hematogen

TB PARU
Primer Post primer
TB Paru post primer : Paling banyak Sumber penularan

Terjadinya TB Paru post primer

1. 2. 3. 4. Perluasan langsung lesi primer terutama bila infeksi primer terjadi pada masa pubertas. Reaktivasi lesi primer yang sudah tenang, terutama karena daya tahan tubuh menurun Penyebaran secara hematogen dari fokus primer Superinfeksi eksogen (infeksi baru dari luar)

Yang terpenting dari 4 kemungkinan di atas adalah No. 1 dan 2

DIAGNOSIS TB PARU

Alur diagnosis TB Paru

GEJALA KLINIS
Tanpa keluhan:
Terutama pada kasus ringan atau dini Diketahui secara kebetulan

Pemeriksaan radiologi
Rutin Check up

Kalau sudah ada keluhan:

Keluhan umum Keluhan lokal (sal. Nafas)

KELUHAN UMUM ( sistemik)

Cepat lelah Malaise tak enak badan Anoreksia Berat badan menurun Demam Nadi cepat Keringat malam Amenorrhea

KELUHAN LOKAL ( respiratorik)

Batuk : tak ada yang khas untuk TB Paru. Batuk 2- 3 minggu harus dicurigai TB Paru. Sputum : Mengeluarkan dahak. Juga tidak ada yang khas. Batuk darah = hemaptoe = hemoptysis. Bervariasi : sedikit masif Nyeri dada Sesak nafas :
Proses luas Ada efusi pleura Ada pneumotoraks

KELAINAN FISIK
Keadaan umum
Bisa baik; bahkan kadang pada kasus-kasus secara radiologis relatif sudah lanjut. Kelihatan sakit sedang. Jelek pada kasus lanjut. yang

Demam terutama pada sore hari (subfebril) Nadi relatif cepat dibanding kenaikan suhu. Nafas cepat :
Pada yang lanjut (luas) Komplikasi : - Pneumotoraks - Efusi pleura

PEMERIKSAAN FISIK

Kelainan Toraks
Bisa tak ditemukan kelainan:
Pada penyakit yang dini / kelainan minimal Kadang-kadang pada kelainan radiologis yang relatif luas.

Adanya ronkhi basah halus (krepitasi) sesudah batuk pada lapangan atas paru merupakan kelainan yang dini. Tanda-tanda konsolidasi (pemadatan) jaringan paru: Redup Fremitus meningkat Suara nafas bronkial

TERUTAMA PADA LAPANGAN ATAS PARU PADA KASUS-KASUS YANG SEDANG / LUAS

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
GAMBARAN RADIOLOGI TB PARU
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Kelainan terutama pada lapangan atas paru. Bayangan bercak-bercak atau noduler. Adanya kavitas (caverne). Adanya kalsifikasi. Kelainan bilateral di lapangan atas. Kelainan menetap setelah beberapa minggu. Bayangan milier. Bayangan fibrosis.

LABORATORIUM
Sputum: membuktikan adanya Mikobakterium Tuberkulosis dalam sputum sangat penting artinya untuk;
Diagnosa Menilai hasil pengobatan.

Pemeriksaan sputum:
Pewarnaan langsung Kultur (pembiakan) butuh waktu antara 4 8 minggu

PEMERIKSAAN SPUTUM LANGSUNG

1. 2. 3. 4. 5. Pewarnaan Ziehl Neelsen Pewarnaan Kinyoun Pewarnaan Gabbett Pewarnaan Tan Thiam Hok (Kinyoun Gabbett) Fluorosensi BTA warna kuning mas dengan latar belakang gelap

Selain dari sputum, M. Tuberkulosis bisa ditemukan pada:

Cairan lambung (pada anak-anak) Usapan laring Bilasan bronkus (bronkoskopi)

dari penderita TB paru

DIAGNOSA TB PARU
Klinis : Anamnesa Pemeriksaan fisik Radiologis : Rontgen Foto toraks Bakteriologis : Pemeriksaan sputum BTA langsung kultur

YANG LEBIH PENTING UNTUK DIAGNOSA TB PARU

Pemeriksaan bakteriologis sputum :

- BTA langsung - Kultur

Pemeriksaan radiologi toraks Stateskop Tidak dapat dipakai untuk Menyingkirkan kemungkinan adanya TB Paru ( tidak adanya kelaian pada pemeriksaan fisik bukan berarti TB nya tidak ada)

DIAGNOSA PASTI
Klinis (+) Radiologis (+) Bakteriologis (+) BTA Sputum langsung (+) Kultur (+)

Klasifikasi Penyakit TB

Klasifikasi TB

PENGOBATAN
Tujuan : memusnahkan kuman yang ada dalam tubuh penderita. Tapi kita tak tahu pasti kapan hal ini terjadi. Dalam prakteknya : Tujuan pengobatan membuat sekret bronkus (sputum) bebas dari kuman TB yang dibuktikan dengan hasil kultur yang negatif.

Tujuan pengobatan bukan menjadikan

gambaran radiologis menjadi normal kembali. Keberhasilan pengobatan bukan ditentukan oleh gambaran radiologis. (walaupun kelainan radiologis menetap tidak berarti bahwa pengobatan gagal.) Adanya kelainan radiologis yang menetap menunjukkan luasnya kerusakan jaringan paru pada awal pengobatan

SYARAT-SYARAT PENGOBATAN PARU

1. 2. 3. Kombinasi obat minimal 2 obat Terus menerus tidak boleh terputus Jangka lama Dulu 1 2 tahun Kini 6 bulan Dosis adekwat Kuman harus sensitif terhadap obat yang diberikan.

4. 5.

M. TB Robert Koch Sinar X untuk diagnosa TB Paru Streptomisin sebagai obat anti TB pertama PAS INH

- 1882 - 1920 - 1944 - 1946 - 1952

Pengobatan TB paru baru memberikan hasil yang baik untuk pertama kalinya adalah setelah mengkombinasikan: Streptomisin + INH + PAS selama 1 - 2 tahun

 kombinasi Streptomisin + INH + PAS memerlukan masa pengobatan 1 2 tahun (jangka panjang) kelemahan :
Terlalu lama Efek samping obat Harus disuntikkan (S)

Akibatnya banyak drop out (tidak meneruskan pengobatan)

 Dengan ditemukannya Rifampisin dan ditemukan kembali Pirazinamid pengobatan TB paru bisa lebih pendek masanya yaitu : 6 bulan (pengobatan jangka pendek)

Banyak kombinasi obat anti TB (OAT) yang bisa dipakai, demikian juga masa pengobatannya Minimal 6 bulan dengan memakai rifampisin Kombinasi 3 4 macam OAT selama 2 bulan pertama tiap hari (fase awal) Dilanjutkan dengan INH + Rifampisin saja selama 4 bulan berikutnya (fase lanjutan)
Bisa tiap hari atau secara berkala (intermitten) 2 3 kali seminggu

OBAT-OBAT ANTI TB
1. Isoniazid = isonicotinic acid hidrazid = INH (H) - 1952 2. Rifampisin (R) 3. Pirazinamid (Z) 4. Etambutol (E) 5. Streptomisin (S) - 1944 6. Tiasetazon (T) 7. PAS = para amino salicylic acid - 1946 8. Sikloserin (Cyc)

OBAT-OBAT ANTI TB
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Protionamid (Pro) Kapreomisin (Cap) Etionamid (Eth) Viomisin (Vio) Kanamisin (Kan) Amikasin Ofloxacin ciprofloxacin

Bila seseorang telah didiagnosa sebagai TB paru, pengobatan tergantung kepada: Hasil pemeriksaan BTA Luasnya penyakit Riwayat pengobatan sebelumnya

Berdasarkan faktor-faktor di atas WHO merekomendasikan 4 kategori pengobatan

KATEGORI I
Kasus baru TB paru BTA (+) Kasus baru TB paru BTA (-) Kasus baru TB ektra paru
Alternatif pengobatan

FASE AWAL
2 RHZE

FASE LANJUTAN (PILIH SALAH SATU) 4 R3H3 4 RH 6 HE

KATEGORI II
TB paru BTA (+) dengan riwayat pengobatan sebelumnya : Kambuh Kegagalan pengobatan Pengobatan tidak selesai

Alternatif pengobatan FASE AWAL 2 RHZES + 1 RHZE

FASE LANJUTAN (PILIH SALAH SATU) 5 R3H3E3 5 RHE

Kemasan OAT
Obat tunggal, Obat disajikan secara terpisah, masing-masing INH, Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol. Obat kombinasi dosis tetap (Fixed Dose Combination FDC) Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet

Jenis dan dosis OAT

Dosis obat antituberkulosis kombinasi dosis tetap

PENJELASAN TERHADAP PENDERITA DAN KELUARGANYA

Apanya yang sakit Penyebabnya Penularannya Rencana pengobatan Lamanya pengobatan Cara makan obat Kemungkinan efek samping obat

 Melaporkan kepada dokter / petugas jika mengalami efek samping yang tidak bisa ditolerir Jangan sekali-kali menghentikan pengobatan sebelum disuruh dokter Walaupun keluhan sudah hilang semuanya, tidak berarti penyakit sudah sembuh

STRATEGI DOTS DOTS = Directly observed treatment short course. Prinsipnya : Menjamin seluruh dosis obat yang telah direncanakan dimakan oleh penderita. Idealnya : Setiap dosis obat dimakan oleh penderita di depan petugas

5 ELEMEN STRATEGI DOTS

Komitmen politis Jaminan Ketersediaan OAT Yg bermutu
4 1

Diagnosa dengan mikroskop

2

3
Directly Observed Treatment Short-course

Monitoring dan evaluasi

63

Pengobatan jangka pendek dgn pengawasan langsung

UNTUK ITU HARUS ADA PENGAWAS MAKAN OBAT (PMO)

Untuk penderita yang tinggal dekat dari Puskesmas : PMO-nya Petugas Puskesmas Untuk penderita yang tinggal jauh dari Puskesmas PMO-nya bisa:
Anggota keluarga yang disegani Lurah / Ketua RT Kader