VELEUILITE LAVOSLAV RUIKA U VUKOVARU ODJEL ZA STUDIJ FIZIOTERAPIJE DISLOCIRANI STUDIJ U PREGRADI

REHABILITACIJA BOLESNIKA NAKON ARTROSKOPSKE TOALETE GORNJEG NONOG ZGLOBA

ZAVRNI RAD

Mentor: Studentica: prof.dr.sc. Miroslav Hapl, Tamara Prepolec, 409012 dr.med.,spec.ortoped Komentor: dr.sc. Hrvoje Klobuar, dr.med.,spec.ortoped

Pregrada, 2012.

IZJAVA

Izjavljujem da sam zavrni rad izradila samostalno, koristei se vlastitim znanjem, literaturom i provedenim istraivanjima. U radu mi je pomagao savjetima i uputama voditelj zavrnog rada dr.sc. Hrvoje Klobuar, dr.med.,spec.ortoped., te mu iskreno zahvaljujem. Isto tako zahvaljujem i Ivi klempe-Koki, stru. spec. cin. na pomoi u izradi i oblikovanju konanog izgleda zavrnog rada. Specijalna bolnica za trumatologiju i ortopediju Akromion omoguila mi je provedbu istraivakog dijela rada ( omoguavanjem pristupa podacima o pacijentima) te zahvaljujem direktoru i suradnicima.

SADRAJ SAETAK 1. UVOD .................................................................................................................................... 1 1.1 Funkcionalna anatomija i biomehanika gornjeg nonog zgloba ...................................... 1 1.2 Artroskopska toaleta gornjeg nonog zgloba ................................................................... 7 1.3 Indikacije i kontraindikacije za artroskopsku toaletu gornjeg nonog zgloba ................. 8 1.4 Principi rehabilitacije nakon artroskopske toalete .......................................................... 12 1.5 Program rehabilitacije nakon artroskopske toalete gornjeg nonog zgloba .................. 17 2. CILJ RADA ........................................................................................................................ 20 3. MATERIJALI I METODE ............................................................................................... 21 4. RASPRAVA ........................................................................................................................ 27 5. ZAKLJUAK ..................................................................................................................... 29 LITERATURA .................................................................................................................. 30 IVOTOPIS ....................................................................................................................... 33

SAETAK
Artroskopska toaleta glenja u zadnjih 20 godina ima iroku primjenu u lijeenju patologije glenja. Ova metoda je minimalno invazivna, te omoguava direktan pregled zgloba bez artrotomije ili osteotomije maleola. Gleanj se moe artroskopirati prednjim ili stranjim putem. Postoje brojne indikacije za primjenu ove tehnike, a osnovnim indikacijama se smatraju: sindrom prednjeg sraza, sindrom sinovijalnog sraza, slobodna zglobna tijela, kotano-hrskavine ozljede, sindrom stranjeg sraza, poslijetraumatska stanja. Rehabilitacija nakon artroskopske toalete traje do 6 tjedana. Ciljevi rehabilitacije su obnoviti opseg pokreta, obnoviti snagu miia, te poboljati propriocepciju i koordinaciju. Za potrebe ovog rada u specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju Akromion obraena su 34 pacijenta koji su bili podvrgnuti zahvatu artroskopske toalete glenja. Artroskopska toaleta je napravljena kod 23 mukaraca (68%) i kod 11 ena (32%). Prosjena ivotna dob mukaraca je 40,13 (22-72.g.), a prosjena ivotna dob ena je 43,45 (18-62.g.). Kod 16 pacijenata obraen je desni gleanj (47%), a kod njih 18 obraen je lijevi gleanj (53%) Najei uzrok zbog kojeg su se pacijenti podvrgavali zahvatu artroskopske toalete je sindrom prednjeg sraza (19, 89%), te sindorm anterolateralnog sraza (13, 77%). Zahvat koji se najee provodi je artroskopska toaleta zgloba (51,6%), a uz artroskopsku toaletu jo se i izvodi artroskopija (18,92%), artroskopske mikrofrakture (20,64%), vaenje slobodnih zglobnih tijela (3,44%), abrazija osteofita tibije (1,72%), sinovektomija (1,72%), odstranjenje os trigonuma (1,72%). Nakon zahvata praenje pacijenta u prosjeku je trajalo 4,9 mjeseci ( 0,3-31.mj.). Nakon praenja pacijenti su ponovno pregledani, te je kod 28, 08% zabiljeena vea pokretljivost, a bez tegoba je bilo 21,84% pacijenata. Nakon praenja tegobe su se nastavile kod 15, 60% pacijenata.

1. UVOD
Artroskopija (arthros zglob, scopein gledati) je operativna tehnika kojom se mogu izvesti najrazliitiji zahvati na zglobovima i izvanzglobnim prostorima. To je metoda minimalno invazivnih operativnih zahvata kojom kroz male rezove ( veliine do 1cm) upotrebom optikih instrumenata sustava lea ( koji su povezani s kamerom) i posebno dizajniranih malih instrumenata, cijeli tok operacije operater i osoblje, prate na monitoru, gdje je slika iz zgloba uveana oko trideset puta (24,25). Zanimanje za artroskopiju, prvo dijagnostiku, pa zatim i lijeenje, see jo u 19. stoljee. Prvi artroskop slian dananjem konstruiran je poetkom dvadesetog stoljea, a artroskopija u dananjem smislu poela se, kao operacijska metoda, koristiti poetkom sedamdesetih godina prolog stoljea (24,25).

1.1 Funkcionalna anatomija i biomehanika gornjeg nonog zgloba

Gornji noni zglob, articulatio talocruralis, povezuje donje krajeve goljenine (tibia) i lisne kosti (fibula) s gleanjskom kosti (talus) i prenosi teinu itava tijela na zglobove i svodove stopala. Zglobne povrine oblikuju gleanjske (maleolarne) ralje i trochlea tali sa facies superior, facies malleolaris medialis et lateralis. Tibija i fibula oblikuju konkavno zglobno tijelo za valjak talusa. U oblikovanju konkavne zglobne povrine sudjeluje jo inferiorni tibiofibularni zglob, sindesmoza pojaana prednjim i stranjim tibiofibularnim ligamentima (lig. tibiofibulare anterior et posterior), koji dodatno uvruju gleanjske ralje (Slika1.1). Stabilnost glenja sa bone strane osiguravaju dvije skupine ligamenata. To su:

Ligamenti medijalne strane glenja ili deltoidni ligamenti, lig. mediale s. deltoideum trokutasta sveza razapeta na medijalnoj strani korijena stopala iji vrh se vee za medijalni maleol, a fibrozne se niti lepezasto ire prema talusu, kalkaneusu i os navikulare. Deltoidni ligament spreava everziju glenja i lateralni pomak talusa. Sastoji se od etiri dijela: pars tibionavicularis, pars tibiocalcanea, pars tibiotalaris anterior et posterior (18).

Ligamenti lateralne strane glenja, lig. collaterale laterale tri ligamenta lateralne strane glenja koji spreavaju inverziju glenja i prednji pomak talusa.

1. Lig. talofibulare anterius spaja lateralni maleol i lateralnu stranu kalkaneusa. 2. Lig. talofibulare posterius spaja lateralni maleol i procesus posterior tali. 3. Lig. calcaneofibulare spaja lateralni maleol sa stranjim lateralnim dijelom kalkaneusa.(18)

Slika 1.1 Prikaz anatomskih struktura u gornjem nonom zglobu Izvor: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gray357.png 08.07.2012

Dinamiki stabilizatori glenja, koji ga tite tijekom pokreta, su miii i tetive potkoljenice. Svi miii ije je polazite na potkoljenici, osim m. popliteusa, prelaze preko glenja i veu se na kosti stopala (18,6). Prema smjetaju miie potkoljenice dijelimo na tri skupine: 1. Prednja skupina miia potkoljenice tvore je: m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus i m. extensor hallucis longus. Ovi miii vre pokrete dorzalne fleksije stopala i ispruanje prstiju, a m. tibialis anterior jo podie medijalni rub stopala (supinacija). 2. Lateralna skupina miia potkoljenice tvore je dva miia koji polaze sa lateralne plohe fibulae: m. peroneus longus i m. peroneus brevis. Tetive oba miia obilaze lateralni maleol, pri emu se tetiva m. peroneusa brevisa hvata na petu metatarzalnu kost a tetiva m. peroneus longusa prelazi preko stopala s donje strane i hvata se na prvu metatarzalnu i klinastu kost. Oba miia vre plantarnu fleksiju i pronaciju stopala (Slika 1.2).

Slika 1.2 Prikaz miia u glenju Izvor: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gray441.png 08.07.2012. 3

3. Stranja skupina miia potkoljenice razlikujemo povrinski i duboki sloj.

Povrinski sloj- u njemu se nalazi m. triceps surae kojeg tvore m. gastrocnemius i, ispod njega, m. soleus. M.gastrocnemius je dvozglobni mii koji polazi sa dvije glave (medijalna i lateralna) iznad kondila bedrene kosti, dok m. soleus polazi sa stranje strane kostiju potkoljenice. Sve tri glave tricepsa formiraju zavrnu tetivu (Ahilovu tetivu) koja se hvata na kvrgu petne kosti. Sve tri glave vre plantarnu fleksiju stopala, a gastrocnemius jo i fleksiju potkoljenice.

Duboki sloj- tu se nalaze tri miia koja polaze sa stranje strane kostiju potkoljenice: m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus i m. tibialis posterior. Pregibai prstiju i palca uz fleksiju prstiju i palca vre plantarnu fleksiju i supinaciju stopala. Tetiva m. tibialis posteriora, zajedno sa tetivama pregibaa prstiju i palca zaobilazi medijalni maleol i hvata se sa donje strane navikularne i klinastih kostiju (ossa cuneiformia); mii vri plantarnu fleksiju i supinaciju stopala.

Kinematika glenja, os talus se u sagitalnoj ravnini pokree sa malenim devijacijama prema posteriorano i lateralno. Pokreti u gornjem nonom zglobu su su dorzalna fleksija (fleksija) i plantarna fleksija (ekstenzija). Tokom pokreta tibiotalarnog zgloba nastaju promjene kroz amplitudu pokreta zbog razliitog oblika tijela talusa (od medijalno prema lateralno) i palpacijom maleola se prati os kretnje (Slika1.3).

Slika1.3 Prikaz kretnji u gornjem nonom zglobu Izvor: http://www.dartmouth.edu/~humananatomy/figures/chapter_17/17-6.HTM 08.07.2012. 4

Amplituda pokreta u gornjem nonom zglobu je 45. Od toga je 20 dorzalne fleksije, te 2535 plantarne fleksije. Amplitudu pokreta glenja ine pokreti tibiotalarnih i fibulotalarnih zglobnih tijela. Distalni tibiofibularni zglob doprinosi sa nekoliko stupnjeva pokreta (kod plantarne fleksije) (6). Pokretanje zglobnih tijela u gornjem nonom zglobu provodi se primarno kroz pokretanje os talus (iz pune plantarne fleksije u punu dorzalnu fleksiju). Kod normalnog gornjeg nonog zgloba zglobna tijela se premjetaju od poetka pokreta, kliu, pokret zavrava zaglavljenjem zglobnih tijela. Povratni pokret takoer zavrava zaglavljenjem (zakljuavanjem). Kinetika gornjeg nonog zgloba Gornji noni zglob je prijenosnik sila iz organizma (iz koljena i kuka) na podlogu, kao i u suprotnom smijeru, od sile reakcije podloge prema tijelu u razliitim poloajima (uspravnom stavu, hodu i slino). Statika gornjeg nonog zgloba: 1. U uspravnom stavu tijela na oba stopala, svako stopalo je potpora polovice teine tijela. Tjelesna teina stvara obrtni moment (preko dorzalne fleksije) i on varira u svojoj vrijednosti od 3 do 24 N/m, a rezultat je oscilacije tijela u stavu u kojem se nalazi. Stajanje na oba stopala izaziva aktivnost u miiima koji ostvaruju plantarnu fleksiju. Kao odgovor na balansiranje miia javljaju se reakcione sile u zglobovima glenja i one se proporcionalno poveavaju sa aktivnou miinih sila. M. gastrocnemius i m. soleus igraju vanu ulogu preko Ahilove tetive u skladu sa reakcijom sila iz zglobova. 2. U uspravnom stavu na prstima jedne noge za odravanje ravnotee crta gravitacije mora pasti kroz kontakt stopala, kontakt potplate cipele i tla. Stopalo zajedno sa os talus ovdje promatramo kao slobodno tijelo. Lambert (1971.) utvruje da se odravanje teine tijela provodi u obliku kompresivnih sila glenja preko reakcione sile tibije i fibule od koljena do glenja. 1/6 teine noge odrava se preko fibule te preko os talus i lig.tibiofibulare anterior i prenosi se na gleanj i stopalo. Navedeno optereenje sa fibule preuzima proksimalni tibiofibularni zglob te membrana interossea.

Dinamika gornjeg nonog zgloba vrlo je vana zbog: Veliine optereenja na normalan gleanj kod vjebanja Optereenja na oteenom glenju kod normalnih aktivnosti Posebna optereenja kod primjene proteze za stopalo(6) Stauffer (1977.) analizira sile u gornjem nonom zglobu kod hoda i dolazi do rezultata da se glavne kompresivne sile kroz gleanj u hodu ostvaruju pomou kontrakcije m. gastrocnemiusa i m. soleusa te se prenose preko Ahilove tetive. M. tibialis anterior proizvodi tek 20% sile za svadavanje teine tijela i to u ranoj fazi oslonca. Kod ozljeenog glenja sve sile se javljaju ranije nego kod zdravog. U sluaju stresa, anatomskih ili drugih devijacija, preoptereenja i sl. u glenju uzrokovat e se vrlo brzo promjena u njegovoj funkciji.(6) Ciklus hoda Hod zahtijeva stalno odravanje ravnotee tijela dok se pokree. Da bi tijelo imalo ravnoteu, gravitacijska sila treba proi kroz potporne povrine stopala. Hodanje zahtijeva koordinirane pokrete svih glavnih dijelova tijela i pomaci se javljaju u tri ravnine u prostoru, koje se moraju uzeti u obzir za odgovarajuu rehabilitaciju. Zdjelica i donji ekstremiteti se miu u fazama, gdje se gornji dio lea, ramena i gornji ekstrimiteti miu iz faze u odnosu na nie segmente. Faza podrke iznosi oko 60% ciklusa, a faza ljuljanja 40% (21,22). Stabilnost stopala(noge) tijekom hoda Kod udarca petom, peta je minimalno okrenuta. Kao rezultat toga, noga je nisko zakrivljena i djeluje kao uinkovita struktura za podrku tjelesne teine. Istezanje plantarnih ligamenata pomae im da pohrane energiju elastinog naprezanja, koja moe kasnije biti vraena u fazi stava tijekom podizanja pete. Napetost strukture plantarnog mekog tkiva se odrava kroz prednju fleksiju noge ili srodne dorzifleksije stopala. Tako kontinuitet preoblikovanja osigurava stabilnost tijekom kretanja od poloaja ravnog stopala do podizanja prstiju od tla (10). Optereenje na gleanj tijekom hoda Sila se prenosi na zemlju tijelom u pokretu preko dodirne povrine stopala. Na poetku faze stajanja, kod udarca petom, dolazi do usporavanja stopala i jastuk pete dodirne tlo sa poetnim udarnim valom, koji putuje u donje ekstremitete impulsom do 100Hz. Poetno vertikalno optereenje je oko 80% tjelesne teine. Sljedei vrhunac sile se dogaa u sredini
6

ciklusa, nadmaujui tjelesnu teinu za 10%. Magnituda optereenja varira sa brzinom hoda. Spori hod smanjuje optereenje, a brzi poveava (1,10). Elektromiografske aktivnosti tijekom hoda Neki misii ( irokolistni kompleks i prednji skoni mii) pokazuju vrlo dosljedne ciklike obrasce koji su izraeni prvenstveno preko unaprijed programirane strategije. U suprotnome, drugi miii (stranji goljenini misi i peroneusi) pokazuju promjenjivu aktivnost upuujui na uzorak koji se vie oslanja na aferentni ulaz odmah registrirajui ravnoteu stopala/glenja (22).

1.2 Artroskopska toaleta gornjeg nonog zgloba

Prva iskustva s artroskopijom glenja objavio je Takagi 1939. godine. No, tek su sedamdesetih godina prolog stoljea Watanabe i Chen opisali prve vee serije bolesnika kojih je uinjena artroskopija glenja, dok su osamdesetih godina Drez i sur.,Andrews i sur., te Parisien i Vangsness detaljno opisali tehniku izvoenja artroskopije glenja (pristupajui sprijeda) i istakli osnovne indikacije. Rjeavanje patologije stranjeg dijela glenja te prileeih izvanzglobnih struktura artroskopskim putem mogue je tek od 2000.godine kada su van Dijk i sur.opisali tehniku pristupa glenja straga (24,25). Artroskopska toaleta glenja danas je standardna tehnika koja se koristi u suvremenoj ortopediji. Metoda je minimalno invazivna i omoguava direktan pregled zgloba bez artrotomije ili osteotomije maleola (Slika 1.4). Brojne su postojee indikacije za uporabu ove metode. Gleanj moemo artroskopirati prednjim ili stranjim pristupom (20).

Slika 1.4 Artroskopija gornjeg nonog zgloba Izvor: http://www.parkwayphysiotherapy.ca/article.php?aid=122 09.07.2012. 7

1.3 Indikacije i kontraindikacije za artroskopsku toaletu gornjeg nonog zgloba

Osnovnim indikacijama za artroskopiju glenja danas se smatraju: sindrom prednjeg sraza, sindrom sinovijalnog sraza, slobodna zglobna tijela, kotano-hrskavine ozljede, sindrom stranjeg sraza, poslijetraumatska stanja (2). Sindrom prednjeg sraza glenja moe nastati zbog osteofita na prednjem distalnom rubu tibije, te na talusu. Taj se sindrom oituje stalnom boli u prednjem dijelu glenja tijekom aktivnosti koja iziskuje ponavljanu maksimalnu dorzalnu fleksiju stopala te povremenom oteklinom u prednjem dijelu zgloba nakon takvih aktivnosti. Stoga se esto nalazi u sportaa,primjerice nogometaa i trkaa na duge pruge, a est je i u plesaa ( Slika 1.5, 1.6). Sindrom sinovijalnog sraza glenja je kronini sinovitis uz hiperplaziju i fibrozu. Anamnestiki navodi se prethodna ozljeda glenja, i to najee distorzija inverzijskog tipa, a znatno rjee prijelom maleola. Pri klinikom se pregledu bol projicira u anterolateralnom dijelu zgloba u razini zglobne pukotine ispred fibule. Katkad je prisutna i oteklina u tom podruju, a izvoenjem pasivne dorzalne fleksije stopala, koja je katkada ograniena u usporedbi s drugom nogom, moe se izazvati i ujni fenomen klik. U najveem broju sluajeva gleanj je stabilan (2, 14, 17).

Slika 1.5 Rtg snimka sindroma prednjeg sraza prije operacije. Na prednjem distalnom dijelu tibije na profilnoj snimci vidljiv je osteofit Izvor: Sprecijalna bolnica za ortopediju i traumatologiju Akromion 8

Slika 1.6 Magnetska rezonanca glenja sa sindromom prednjeg sraza prije operacije Izvor: Specijalna bolnica za ortopediju i tarumatologiju Akromion

Slika 1.7 Prikaz rubnih osteofita prije i nakon artroskopije gornjeg nonog zloba Izvor: Specijalna bolnica za ortopediju i traumatologiju Akromion

Slobodna zglobna tijela esta su indikacija za artroskospiju glenja. Najee su smjetena u prednjem dijelu zgloba, samo izuzetno u stranjem, u tom sluaju valja prijeoperacijski odluiti hoe li se primijeniti artroskopija glenja straga ili e se pokuati izvaditi sprijeda. Slobodna zglobna tijela obino putuju po zglobu, ali isto tako mogu biti i zaahurena u sinovijalnoj ovojnici ili pak vezana za oiljno tkivo u zglobu. Bolesnici navode osjeaj zapinjanja ili preskakanja prilikom kretnji u glenju, a katkada opisuju i kompletnu nemogunost kretnje, tzv. blokadu zgloba (Slika 1.8).

Slika 1.8 Slobodno zglobno tijela lateralnog recesusa Izvor: Specijalna bolnica za ortopediju i traumatologiju Akromion

Kotano-hrskavine lezije mogu se oitovati u rasponu od malih oteenja hrskavice pa do velikih kotano-hrskavinih prijeloma. Mogu biti lokalizirane bilo gdje na kupoli talusa, ali najee su smjetene posteromedijalno te anterolateralno. Medijalno smjetene lezije su ee, one su dublje, oblikovane poput alice i obino nisu dislocirane, a nalaze se u srednjoj ili stranjoj treini medijalnog dijela kupole talusa (Slika 1.9). Lateralne su lezije rjee, oblikovane poput koljke i najee dislocirane, a nalaze se u pravilu u prednjoj treini lateralnog dijela kupole talusa. Najee su ta oteenja posljedice traume, u prvom redu distorzije glenja. No, ta oteenja mogu nastati i kao posljedica ponavljanih mikrotrauma, tj. kod sindroma prenaprezanja. Kliniki su simptomi vrlo nespecifini bol, oteklina zgloba,
10

povremeni osjeaj preskoka, a dijagnoza je vrlo oteana jer se esto na standardnim rendgenskim snimkama ne nalaze vidljive promjene.

Slika 1.9 Hrskavino oteenje medijalnog dijela krova talusa Izvor: Specijalna bolnica za ortopediju i traumatologiju Akromion

Stranji sindrom sraza glenja uzrokovan je kontaktom stranjeg nastavka talusa sa stranjim dijelom tibije pri maksimalnoj plantarnoj fleksiji. Stranji nastavak talusa podijeljen je brazdom tetive fleksora halucis longusa na medijalni i lateralni tuberkul. Ako je lateralni tuberkul osobito dug, naziva se Stiedinim nastavkom. Takoer, umjesto tog nastavka moe postojati zasebna koica koja je vezivnim tkivom spojena s talusom (os trigonum). Pri ponavljanoj maksimalnoj plantarnoj fleksiji stopala dolazi do ukljetenja os trigonuma ili Stiedina nastavka izmeu petne i goljenine kosti i do kompresije te nadraaja okolnoga mekog tkiva i zglobne ahure. Zbog toga dolazi i do promjena na tome tkivu i posljedinog zadebljanja, to jo smanjuje i onako ogranienu plantarnu fleksiju te dovodi do pojave boli sa stranje strane glenja pri pokuaju maksimalne plantarne fleksije, to je i vodei kliniki simptom (5, 14).

11

Poslije prijeloma, te ozljeda glenja esto nastaju priraslice unutar zgloba. Tee ozljede glenja nisu praene priraslicama u tolikoj mjeri kao lake ozljede (npr. distorzija). Naime, kod teih ozljeda glenja dolazi do razlijevanja intraartikularnog hematoma u okolno tkivo, dok kod lakih ozljeda hematom biva resorbiran u sinovijalnu membranu pa dolazi do staninog odgovora fibrozne reakcije te razvoja kroninoga sinovitisa praenog formiranjem priraslica. Simptomi su oteklina glenja uz nejasno lokaliziranu bolnu osjetljivost te izrazito ograniene i bolne kretnje, esto uz krepitacije te blokade prilikom pokreta glenja (19). Kontraindikacije za artroskopiju glenja su kao i za svaki drugi artroskopski zahvat. Apsolutna kontraindikacija je prisutnost ope infekcije, kao i prisutnost kone infekcije u podruju glenja koji se operira te izraene teke degenerativne promjene unutar zgloba. Relativne kontraindikacije za artroskopiju glenja su vaskularna insuficijencija te jaki edem ekstremiteta koji treba biti podvrgnut artroskopiji (2).

1.4 Principi rehabilitacije nakon artroskopske toalete

Ciljevi rehabilitacije poslije artroskopije glenja uglavnom su: 1.obnoviti opseg pokreta 2.obnoviti snagu miia 3.obnoviti proprioceptore 4.koordinaciju pokreta vratiti na poetnu razinu. Da bi mogli izvesti pokret s lakoom, pokret se mora izvoditi unutar pasivnog pokreta stopala/glenja. Nesposobnost sudjelovanja u raznim aktivnostima moe dovesti do pasivnog pokreta. S druge strane, nesposobnost da se pokrene gleanj barem 10 stupnjeva moe uzrokovati epanje kod hoda, bez obrzira kakve elemente snage, koordinacije i pravilnog hodanja ima (7). Kad razmatramo o rehabilitaciji glenja, vano je da se fokusiramo na pokretljivosti glenja u subtalarnom i talotibijalnom zglobu. Ozljedom se moe otetiti vea ili manja povrina talotibijalnog ili subtalarnog zgloba. Artroskopijom se odstranjuje uzrok ozljede, to moe
12

dovesti do smanjene pokretljivosti u subtalarnom i talotibijalnom zglobu. Rehabilitacija slui da sve vrati u stanje kakvo je bilo prije ozljede (ovisi o pacijentu) (7, 9, 10). Smanjena pokretljivost moe biti uzrokovana i mehanikim i dinamikim ogranienjima. Mehanika ogranienja ukljuuju zglobove (kontrakture) i povien miino-tetivni otpor. Artroskopija uklanja uzrok mehanikog intraartikularnog oteenja. Kad je poveana dorzifleksija, kontrakcija soleusa se moe dogoditi zajedno s problemima, reducirajui odmah efekt prednje dekompresije. Povean miini tonus zbog kraljenice ili sredinjeg ivanog sustava kod bolesti moe ograniiti kretnje glenja ili bolesti tetiva ili ivaca. Ogranienje opsega pokreta moe potaknuti i bol izazvana periartikularnim strukturama koje nas tjeraju da izbjegavamo pokrete koji uzrokuju bol. Razlikujemo tri posljeoperacijaska razdoblja ili faze. Prva faza, faza imobilizacije zahtijeva sprijeavanje refleksa inhibicije i odravanje miine strukture. Ta faza obino traje do 1 tjedan nakon operacije. U drugoj fazi, uz aktivaciju, naglasak je stavljen na neutralnu aktivaciju kroz funkcionalnu izobrazbu. Dinamiki trening tijekom ove faze omoguuje trening sa maksimalnim trudom sa stabilizacijom zgloba. To razdoblje obino traje od 2 do 4 tijedna. U treoj fazi, sa prilagodbom na funkcioniranje, u obzir treba uzeti specifine potrebe pacijenta. Reim treninga trebao bi ukljuivati aktivnosti sline aktivnostima svakodnevenog ivota. Trea faza traje od 4 do 6 tjedana (7). Opseg pokreta Aktivne vjene opsega pokreta poinju ve nakon nekoliko dana. Tradicionalne abeceda vijebe- crtanje slova sa stopalima potiu pokrete u svim ravninama (Slika 1.11). Napredovanje tempa vjebanja a da se ne izazove bol i oteklina moemo postii istezanjem pomou runika. Kao poticaj za poboljanje dorzalne fleksije, doputeno je njeno istezanje Ahilove tetive. Ako je mogue istezanje treba izvesti sa prethodno zagrijanim miiima. Na temelju istraivanja istezanje mora trajati najdue 45 sekundi i ponoviti najmanje etiri puta svakih 6-8 sati. U ovoj fazi rehabilitacije zapoinje se i sa mobilizacijom (distrakcija glenja i anteroposteriorno klizanje), time se postie napredovanje ako pacijent ne osjea bol (9,10).

13

Slika 1.11 Vijebe za opseg pokreta Izvor: Specijalna bolnica za ortopediju i traumatologiju Akromion

Trening snage Ako pacijent ne osijea bol jaanje miia se moe zapoeti rano. Izometrike vijebe mogu zapoeti vrlo brzo u smijeru dorzalne fleksije (Slika 1.12). Kao i kod raspona pokreta, vijebe snage treba izvoditi u ravnini pokreta. Ove vijebe izvode se sa elastinom trakom (Slika 1.13). Utezi se koriste u kasnijim fazama jer su obino preteki za kontrolu pokreta. Posljednja faza u programu jaanja miia trebala bi biti osnovna kako bi se ponovno uspostavili funkcionalni zahtjevi pacijenata (9,10).

Slika 1.12 Izometrike vijebe za snagu Izvor: Specijalna bolnica za ortopediju i traumatologiju Akromion 14

Slika 1.13 primjer vjebi za snagu Izvor: Specijalna bolnica za ortopediju i traumatologiju Akromion

Propriocepcija i koordinacija Vijebe propriocepcije obino zapoinju kao jednostavne vijebe stajanja i balansiranja na jedon nozi, praene jednostavnim vijebama na balansnoj dasci. Poboljanje je vidljivo u kronino nestabilnim glenjevima koritenjem balansne daske 10 minuta na dan pet puta tijedno kroz 2,5 mijeseca. Obino pacijenti samo osjete poboljanje u vidu propriocepcije. U zavrnoj fazi rehabilitacije, funkcionalna progresija pokree se povratkom agilnosti i stabilnosti (Slika 1.13, 1.14). Ako je pacijent sporta program vjebi mora biti specifino sportski (21, 22).

Slika 1.13 Prikaz vijebe za propriocepciju i koordinaciju Izvor: Specijalna bolnica za ortopediju i traumatologiju Akromion 15

Slika 1.14 Vijeba za propriocepciju i koordinaciju Izvor: Specijalna bolnica za ortopediju i traumatologiju Akromion

Poboljanje snage miia Glavne mjere koje treba razmotriti pri odabiru postoperativnog tretmana su izbjegavanje refleksa inhibicije i poveanje neuralne aktivacije tijekom prvih 2-4 tijedna nakon operacije. Refleks inhibicije sprijeava se prvenstveno sprijeavanjem dugorone i kratkorone postoperativne boli. Kao to je prije spomenuto umjeren stupanj otekline bez boli moe izazvati refleks inhibicije, pa je i sprijeavanje izljeva u zglob takoer vrlo vano tijekom rehabilitacije. Poveana neuronska aktivacija postie se finkcionalnim i dinaminim treningom. Za funkcionalnog treninga pacijent mora aktivirati svoju muskulaturu u normalnim okolnostima. Dinamika stabilnost, ukljuujui proprioceptivne informacije, motoriku kontrolu, kao i razvoj odgovarajue miine snage, potaknuto je tijekom rehabilitacije. Trening moe poeti etnjom ili skokovima po dvije noge, te napredovati na razliite razine balansiranja, skakanja, tranja. Utvreno je, mjerenjem dinamometrom, da se ovim pristupom poboljava snaga (21, 22). Tijekom ranih faza dinamikog treninga sa izokinetikom aktivnou ili raznim modalitetima otpora neuronska aktivnost ima dominantnu ulogu. Ako elimo izbjei ili savladati refleks

16

inhibicije moemo sljedeih nekoliko tjedana oekivati miinu hipertrofiju, i nije vano dali se dinamiki trening izvodi izokinetiki ili s promjenjivim otporom (Slika 1.15).

Slika 1.15 Prikaz treninga snage pomou lopte Specijalna bolnica za ortopediju i traumatologiju Akromion

17

1.5 Program rehabilitacije nakon artroskopske toalete gornjeg nonog zgloba

Tablica 1.1 Program rehabilitacije nakon artroskopske toalete gornjeg nonog zgloba 1. 10. DANA kriooblozi po potrebi prvi tjedan vjebe cirkulacije (3 min povien poloaj, 1 min spustiti, 5 izmjena, 3X dnevno) pasivne, asistirane i aktivne vjebe fleksije i ekstenzije stopala(leei i stojei poloaj) vjebe prstiju (skupljanje spuvica, runika po podlozi) vjebe s loptom kosa daska izometrike vjebe jaanja miia stopala i potkoljenice vjebe jaanja miia donjeg ekstremiteta elastini zavoj za hod vjebe everzije i inverzije zapoeti u drugom tjednu rastereenje hodom sa takama s optereenjem po toleranciji hod s punim optereenjem operirane noge vjebe koordinacije bazen sobni bicikl balansna daska vjebe u stojeem poloaju progresija jaanja muskulature vjebe istezanja puni opseg pokreta 10. DAN +

18

Tablica1.2 Program rehabilitacije nakon artroskopije i toalete gornjeg nonog zgloba 1. 4. TJEDNA
kriooblozi po potrebi prvi tjedan vjebe cirkulacije( 3 min povieni poloaj, 1 min spustiti, 5 izmjena, 3X dnevno pasivne, asistirane i aktivne vjebe fleksije i ekstenzije stopala(leei i stojei poloaj) vjebe prstiju (skupljanje spuvica, runika po podlozi) vjebe s loptom kosa daska izometrike vjebe jaanja miia stopala i potkoljenice vjebe jaanja miia donjeg ekstremiteta elastini zavoj za hod vjebe everzije i inverzije zapoeti u drugom tjednu rastereenje hodom sa takama s optereenjem 1015 kg prvi tjedan postupno progresija optereenja kako bi s navrena tri tjedna usvojili optereenje hodom s 50% tjelesne teine i hod s jednom takom

4. -6.TJEDAN

6.. TJEDAN

puni opseg pokreta vjebe istezanja progresija jaanja muskulature vjebe u stojeem poloaju balansna daska sobni bicikl bazen vjebe koordinacije hod s punim optereenjem operirane noge

progresija vjebi sobni bicikl s veim optereenjem

nastaviti s programom vjebi

bazen funkcionalni trening poetak laganijih treninga

vjebe u bazenu s navrena dva tjedna

19

2. CILJ RADA

Cilj ovog rada je prikazati protokol rehabilitacije bolesnika nakon artroskopske toalete gornjeg nonog zgloba. Tema- fizioterapijski tretman, te analiza podataka o pacijentima podvrgnutim artroskopskoj toaleti gornjeg nonog zloba.

20

3. MATERIJALI I METODE

Za potrebe ovoga rada obraena su 34 pacijenta kod kojih je napravljena artroskopska toaleta gornjeg nonog zgloba u Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju "Akromion". Artroskopsta toaleta napravljena je kod 23 mukarca (68%) i kod 11 ena (32%).

Grafikon 2.1 Prikaz distribucije po spolu (n=34)

32%

Mukarci
ene

68%

21

Prosjena ivotna dob mukaraca je 40,13 (22-72.g.), dok je za ene prosjena dob 43,45 (1862.g.). Grafikon 2.2 Prikaz distribucije po dobi za mukarce (n=23)

Grafikon 2.3 Prikaz distribucije po dobi za ene (n=11)

22

Od 34 pacijanta koji su obraeni za potrebe ovog rada, njih 16 (47%) obraena je desna strana tijela, a 18 (53%) lijeva strana tijela. Grafikon 2.4 Prikaz distribucije s obzirom na stranu tijela

23

Najea primarana dijagnoza je sindrom prednjeg sraza (19,89%), zatim sindrom anterolateralnog sraza (13,77%). Kao sekundarne dijagnioze postavljene su hrskavino oteenje (12,24%), sinovitis (10,71%), arthrosis (7,56%), sindrom stranjeg sraza (7,56%), laesio chondralis tali et tibie (7,56%), slobodna zglobna tijela (3,06%), osteochondrosis dissencans (3,06%), distensyo art. talocruralis (1,53%) , necrosis aseptica ossis navicularis (1,53%), artrofibroza (1,53%), hondrokalicinoza (1,53%), kontraktura (1,53%), sindrom anteromedijalnog sraza 1,53%), tendinitis flexor hallucis longusa (1,53%), prijelom talusa (1,53%), os trigonum (1,53%). Tablica 2.1 Distribucija po dijagnozama Distensyo art. talocruralis Necrosis aseptica ossis navicularis Sindrom prednjeg sraza Sindom anterolateralnog sraza Artrofibroza Laesio chondralis tali et tibie Sinovitis Sindrom stranjeg sraza Hondrokalicinoza Slobodna zglobna tijela Arthrosis Kontraktura Hrskavino oteenje Sindrom anteromedijalnog sraza Tendinitis flexor hallucis longusa Osteochondrosis dissencans Prijelom talusa Os trigonum 1 pacijent 1 pacijent 13 pacijenata 9 pacijenata 1 pacijent 5 pacijenata 7 pacijenata 5 pacijenata 1 pacijent 2 pacijenata 5 pacijenata 1 pacijent 8 pacijenata 1 pacijent 1 pacijent 2 pacijenata 1 pacijent 1 pacijent

24

Najei operativni zahvat koji je izvoen na pacijentima je artroskopska toaleta zgloba (51,6%). Uz artroskopsku toaletu izvoene su jo i artroskopija (18,92%), artroskopske mikrofrakture (20,64%), vaenje slobodnih zglobnih tijela (3,44%), abrazija osteofita tibije (1,72%), sinovektomija (1,72%), odstranjenje os trigonuma (1,72%). Tablica 2.2 Distribucija s obzirom na operativni zahvat Artroskopija Artroskopska toaleta Vaenje slobodnih zglobnih tijela Abrazija osteofita tibije Sinovektomija Odstranjenje os trigonuma Artroskopske mikrofrakture 1 zahvat 1 zahvat 1 zahvat 12 zahvata 11 zahvata 30 zahvata 2 zahvata

Nakon operativnog zahvata praenje pacijenata trajalo je u prosjeku 4,9 mjeseca. Najkrae praenje pacijenta trajalo je 0,3 mijeseca, a najdue praenje pacijenata trajalo je 31 mjesec. Grafikon 2.5 Prikaz praenja pacijenata nakon operativnog zahvata u mjesecima

25

Nakon operacije i praenja pacijenti su ponovno pregledani. Veina pacijenata imala je veu pokretljivost nakon operacije (28,08%), bez tegoba ih je 21,84%. Bol osjea 18,72%, a oteklina je zabiljeena kod 9,36% pacijenata. Zabiljeen je pacijent sa seroznom sekrecijom nakon operacije (3,12%), te sa nestabilnou zgoloba (3,12%). Tegobe su se i nakon praenja dalje nastavile kod 15,60% pacijenata.

Tablica 2.3 Stanje pacijenata nakon operacije Poboljanje pokretljivosti Bez tegoba Osjea bolove Oteklina I dalje prisutne tegobe Osjeaj nesigurnosti u glenju Serozna sekrecija nakon operacije 1 9 7 6 3 5 1

26

4. RASPRAVA

Artroskopija glenja je vana terapijska i dijagnostika tehnika. U posljednjih 20 godina artroskopska toaleta ima iroku primjenu u lijeenju patologije glenja. Omoguava bre postavljanje dijagnoze, krae trajanje rehabilitacije, te bri povratak svakodnevnim radnim aktivnostima. Veina studija navodi mogue komplikacije tijekom artroskopske toalete od 7% - 17%, a treinu tih komplikacija ine povrinske ozljede ivaca. Najei pristupi su anteromedijalni i anterolateralni (8). Istraivanjem znanstvenih radova u bazi podataka otkrili smo da su najee dijagnoze za izvoenje artroskopske toalete sindrom anterolateralnog sraza, sindrom anteromedijalnog sraza, sinovitis i hrskavina oteenja (4, 11). Dok su u naem istraivanju najee dijagnoze sindrom prednjeg sraza (19,89%), sindrom anterolateralnog sraza (13,77%), hrskavino oteenje (12,24%) i sinovitis (10,71%). Daljnim istraivanjem otkrili smo da su najee artroskopske tehnike koje se koriste artroskopska toaleta zgloba, artroskopija, artroskopske mikrofrakture, uklanjanje osteofita, uklanjanje osteohondralnih fragmenata (13). U naem istraivanju najee tehnike koje smo koristili su artroskopska toaleta zgloba (51,6%), artroskopske mikrofrakture (20,64%), te artroskopija (18,92%). U istraivanjima koja su trajala vie godina, prosjeno vrijeme praenja pacijenta nakon operacije bilo je 16 mijeseci (16, 17). U naem istraivanju prosijeno vrijeme praenja bolesnika bilo je 4,9 mijeseca. Istraivanjima je dokazano da je artroskopska toaleta zgloba sigurna, uinkovita i jednostavna metoda uklanjanja problema. Poboljanje je prisutno kod veine pacijenata, dok su slabiji rezultati dobiveni kod tretiranja postraumatskih ozljeda (23, 25). Daljnim istraivanjem utvreno je da se nakon zahvata artroskopske toalete poboljala pokretljivost u glenju. Nekoliko pacijenata osjealo je bolove nakon operacije i imalo smanjeni opseg pokreta (23, 25). Naim istraivanjem utvrdili smo poboljanje pokretljivosti kod 28,08% pacijenata, a bolnost glenja zabiljeili smo kod njih 18,72%.

27

Istraivanjem u Americi otkriveno je da se mukarci ee podvrgavaju zahvatu artroskopske toalete (62,5%), dok ena koje se podvrgavaju zahvatu ima manje (36,2%). Prosijena dob pacijenata koji se podrvgavaju zahvatu je 40,9 godina (16, 17). U istraivanju ekih ortopeda na 24% pacijenata zabiljeene su komplikacije nakon zahvata. Komplikacije koje su zabiljeene bile su krvarenje nakon zahvata, oteenje tetive m.flexsora hallucis longusa te privremeni gubitak osjeta (12). U naem istraivanju zabiljeena je serozna sekrecija nakon operacije kod jednog pacijenta, te nestabilnost glenja takoer kod jednog pacijenta.

28

5. ZAKLJUAK

Artroskopska toaleta zgloba je tehnika koja se provodi zadnjih 20 godina u ljeenju i dijagnostici patologije glenja. Zahvatu artroskopske toalete podvrgava se nakon to konzervativno lijeenje nije dalo rezultate. Postoji anterolateralni i anteromedijalni pristup. Metoda je minimalno invazivna, te ima mali postotak komplikacija. Rehabilitacija nakon artroskopske toalete traje 6 tjedana. Ciljevi rehabilitacije su vratiti opseg pokreta, obnoviti snagu miia, poboljati propriocepciju i koordinaciju. Rehabilitacija se provodi po programu koji se dobija od operatera. Iz ovog rada moemo zakljuiti da je artroskopska toaleta zgloba vrlo jednostavna, efikasna i sigurna metoda u rijeavanju patologije glenja. Komplikacije ovog zahvata su minimalne, te se malom broju pacijenata komplikacije vraaju. Rehabilitacija nakon zahvata ne traje dugo, te brzo pacijenta osposobljava za svakodnevni ivot, te povratak na radno mjesto. Cilj lijeenja artroskopskom toaletom je smanjenje boli, poveanje pokretljivosti u zglobu, otklanjanje potekoa u kretanju, brz oporavak i povratak na radno mijesto, te poveanje kvalitete ivota.

29

LITERATURA

1. American Academy of Orthopedic Suregeons (1965.). Joint motion: method of measuring and recording. Chicago: AAOS 2. Bojani, I., Frani, M., Ivkovi, A. (2007.). Artroskopska kirurgija glenja. Lijeniki vjesnik, 129, str 152-157. 3. Bojani, I., Peina, M., Hapl, M.(1995.). Artroskopija gornjeg nonog zgloba.Hrvat portskomed Vjesn, 10, str 4047. 4. Buckingham, R. A., Winson, I. G., Kelly A. J. (1997.). An anatomical study of a new portal for ankle arthroscopy. British Editorial Society of Bone and Joint Surgery, 79(4), str 650-652. 5. Clifford, R. (2012.). Os Trigonum / Posterior Talar Impingement. Dostupno na: http://www.wheelessonline.com (03.08.2012.) 6. Filipovi, V., Vrci-Kiseljak, Lj., Veseli, I., Jaku, L. (1998.) Osvove klinike kineziologije: Nastavni tekstovi. Zagreb: Visoka zdravstvena kola. 7. Foot and ankle conditioning program. (2012.). Dostupno na: www.orthoinfo.org (05.09.2012.) 8. Hassouna, H., Kumar, S., Bendall, S. (2007.). Arthroscopic ankle debridement : 5-year survival analysis. Acta Orthop. Belg, 73, str 737-740 9. Hertling, D., Kessler, R. N. (1980.). Managment of common musculoskeletal disorders. 2nd ed. Philadelphia. Lippincott. 10. Hutton, R. S. (1993.). Neuromuscular basis of stretching exercise. U: Komi, P. V. Ur: Strenght and power in sports. Oxford: Blackwell Scientific, str 29-38. 11. Japour, C., Vohra, P., Giorgini, R., Sobel, E. (1996.). Ankle arthroscopy: follow-up study of 33 ankles--effect of physical therapy and obesity. New York College of Podiatric Medicine, 35(3), str 199-209.

30

12. Kalina, R., Holibka, R., Neoral, P., Radov, L., Gallo, J. (2011.). Experiences and first outcome of posterior ankle arthroscopy. Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 78(5), str 451-457. 13. Martin, D. F., Baker, C. L., Curl, W. W., Andrews, J. R., Robie, D. B., Hass, A. F. (1989.). Operative ankle arthroscopy: Long-term follow up. Am J Sports Med, 17, str 1623. 14. Meisenbach, R. (1927.). Fracture of os trigonum: report of two cases. JAMA, 89, str 199200. 15. Morris, L. H. (1943.). Report of cases of athlete's ankle. J Bone Joint Surg ,25A, str 220. 16. O'Brien, T. S., Hart, T. S., Shereff, M. J., Stone, J., Johnson, J. (1999.). Open versus arthroscopic ankle arthrodesis: a comparative study. Foot Ankle Int, 20(6), str 368374. 17. Ogilvie-Harris, D. J., Reed, S. C. (1994.). Disruption of the ankle syndesmosis: diagnosis and treatment by arthroscopic surgery, Arthroscopy, 10(5), str 561-568. 18. Platzer, W. (2003.). Priruni anatomski atlas u tri svezaka: Sustav organa za pokretanje. Zagreb: Medicinska naklada. 19. Stetson, S. B., Ferkel, R. D. (1996.). Ankle arthroscopy. II: Indications and results. J Am Acad Orthop Surg, 4, 2434. 20. anti, V., Legovi, D., Jurdana, H., Stani, A. (2007.). Artroskopsko lijeenje sindroma prednjeg sraza gornjeg nonog zloba u sportaa. Medicina, 43, str 198-203 21. Taylor, D. C., Dalton, J. D Jr., Seaber, A. V., Garret W. E. J. (1990.). Viscoelastic properties of muscele-tendon units: The biomechanical effects of streching. Am J Sports Med, str 300-309. 22. Tropp, H. (1985.). Functional instability of the ankle joint. Linkopink, Sweden: Thesis, Linkoping universitiy Medical Dissertation no. 202.

31

23. Urgden, M., Sync, Y., Ozdemir, H., Sekban, H., Akyildiz, F. F., Aydin, A. T. (2005.). Arthroscopic treatment of anterolateral soft tissue impingement of the ankle: evaluation of factors affecting outcome. Arthroscopy, 21(3), str 317-322. 24. Villar, R. N. (1994.). Arthroscopy. BMJ, 308 (6920), str 51-53. 25. Vinod, K. P. (2011.). Ankle arthroscopy. Dostupno na: www.emedicine.medscape.com (05.09.2012.) 26. Wu, W. T., Chen, Z. W., Zhou, Y. C. (2012.). Clinical application of arthroscopy in the diagnosis and treatment of anterior impingement syndrome of the ankle joint in physical workers. Saudi Med J, 33(10), str 1087-1092.

32

IVOTOPIS

Zovem se Tamara Prepolec. Roena sam 25.07.1990. u Zagrebu. Osnovnu kolu zavrila sam u Konjini 2005. godine. Srednju kolu smijer fizioterapeutski tehniar zavrila sam 2009. godine u Bedekovini. 2009. godine upisala sam struni studij fizioterapije na Veleuilitu Lavoslav Ruika, dislociranom studiju fizioterapije u Pregradi.

33