STATUS PASIEN

1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan Status pernikahan Agama Suku/bangsa Tanggal masuk : Tn. R : 18 tahun : Laki-laki : Desa centong atas, Blankejeren, Gayo : Tidak Ada : SMP : Belum menikah : Islam : Gayo / Indonesia : 4 Maret 2012

Tanggal Pemeriksaan : 22 Agustus 2012 2. ANAMNESIS PASIEN

a. Keluhan utama

: Mengamuk

b. Riwayat penyakit sekarang

Autoanamnesa: Pasien datang diantar oleh keluarganya (ibu dan paman) ke Rumah Sakit Jiwa Aceh sekitar 4 bulan lalu dengan keluhan sering mengamuk di rumah. Pasien marah tanpa sebab, jika sudah marah pasien sering mengancam, merusak barangbarang, terakhir pasien marah dengan memecahkan jendela rumah. Menurut pasien, saat di bawa ke RSJ banda aceh, ia merasa tidak sakit, ia merasa sudah sembuh dari sakitnya. Hali ini dikarenakan pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama 4 tahun yang lalu (2007) dan dirawat di RSJ tuntungan medan. Tahun 2007 saat pertama kali dirawat, pasien bercerita jika pada saat itu ia sedang bersekolah di medan (pesantren). Ia seperti orang kemasukan, mengamuk, marah tanpa alasan, bicara banyak dan kacau, membanting kursi dan merusak barang-barang disekolah. Ia mengaku jika ia sering mendengar bisikan. Bisikan berisikan untuk mengamuk, merusak barang-barang. Oleh karena hal itu pasien

dibawa ke RSJ tuntungan medan. Setelah 2 minggu dirawat disana pasien dinyatakan sembuh. Pasien bercerita jika ia sering mengisap lem kambing sejak kelas 2 SD (8 tahun yang lalu), hal tersebut ia lakukan karena ia merasa tidak nyaman berada dirumah, dan dikarenakan ajakan teman-temannya, akhirnya ia mencoba untuk mengisap lem. Pasein bercerita jika ia berasal dari keluarga broken home. Ayah dan ibunya bercerai saat ia masih TK. Ia mengaku hal itu yang mendorong dirinya untuk melakukan hal tersebut. ia juga sering minum-minuman alkohol dan sabusabu. Setelah ia mengisap lem dan sabu-sabu ia mereasa seperti menjadi orang paling tampan, merasa bahagia, tidak takut apapun dan bisa tidak tidur selama 2 hari. Pasien pertama kali memakai sabu-sabu saat ia kelas 2 SMP. Saat dirawat di RSJ banda aceh, ia bercerita jika awalnya Ia marah dan mengamuk kepada ibunya karena ibunya tidak mengizinkan ia untuk ke jogja. Pasien menyangkal jika ia pernah keluyuran tanpa berpakaian, sering mendengar bisikan-bisikan, memiliki perasaan curiga terhadap orang lain. Curiga pasien dalam bentuk bahwa orang-orang disekitarnya sedang menceritakan dirinya (mengatakan ia gila). Pasien juga tidak merasa jika ia punya kekuatan yang tidak orang lain punya. Pasien juga marah ketika ibunya ingin memasukan dirinya ke RSJ, dirinya merasa jika ia tidak sakit pada awalnya Alloanamnesis: Alloanamnesa dilakukan dengan ibu kandung pasien via telepon. Pasien dibawa oleh ibu dan pamannya dengan keluhan sering mengamuk. Pasien sering marah jika permintaanya tidak disetujui ibunya. Yang terakhir permintaan pasien, saat pasien ingin bekerja dijogja ditolak oleh ibunya. Hal itu membuat pasien menjadi marah, mengamuk, merusak barang, memecahkan kaca dan mengancam untuk bunuh diri, Ibu pasien becerita jika keluhan seperti itu pertama kali timbul pada saat pasien sekolah (pesantren di medan) 4 tahun lalu (2007), ibu pasien diberitahukan oleh gurunya jika ia kemasukan. Maksud ibu pasien kemasukan pasien sering ketawa sendiri, bicara kacau, ngomong sendiri dan mengamuk. Oleh karena itu

pasien pernah dimasukan ke RSJ medan. Namun 2 minggu kemudian pasien dibawa pulang dikarenakan pasien dinyatakan sembuh oleh dokter. Ibu pasien baru mengetahui anaknya pernah memakai sabu-sabu saat anaknya diwawancarai oleh dokter jiwa di medan, dan pasien megakuinya. Pasien sudah memakai zat tersebut sejak 4 tahun yang lalu (SMP). Ketika dirumah keluhan tersebut kembali muncul ketika pasien meminta izin untuk bekerja di jogja, namun ibu pasien tidak memberikan izin. Saat itu pasien marah, memcahkan jendela, bahkan sampai mengambil pisau untuk melukai dirinya sendiri. Hal tersebut terjadi lebih 1 kali. Menurut ibu pasien, anaknya tersebut sering tidak pulang, jika malam tidak bisa tidur bahkan bicara sering tidak jelas. Namun yang paling berat dirasakan oleh ibu pasien, ketika pasien keluyuran tanpa memakai celana keluar rumah., dan memeluk wanita dari belakang dijalanan. Pasien juga BAB dan BAK sering dicelana. Oleh karena halhal tersebut pasien dibawa oleh ibu dan pamannya ke RSJ banda aceh. Ibu pasien bercerita jika sejak kelas 2 SD, anaknya sering menghirup lem kambing. Hal itu diketahui oleh ibu pasien saat pasien diwawancara oleh dokter di medan. Ibu pasien bercerita jika anaknya marah pada saat ingin dibawa ke Rumah sakit, pada awalnya anaknya tidak mengakui jika dirinya sakit. Riwayat Gangguan Sebelumnya : 4 tahun lalu (2007), ketika itu pasien sedang sekolah (pesantren di medan) Pasien mengamuk disekolahmya, marah-marah, bicara kacau, merusak barang disekolah kemudian pasien dibawa ke RSJ di medan namun 10 hari kemudian pasien dipulangkan dengan alasan dari dokter pasien telah sembuh. 4 bulan yang lalu (maret 2012) keluarga memutuskan untuk membawa pasein berobat ke Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh dikarenakan pasien mengamuk dirumah, memecahkan kaca jendela, sering mengacam diri sendiri ketika marah, tidak bisa tidur, bicara kacau, sering keluar rumah tanpa celana, BAB dan BAK di celana dan sering memeluk wanita yang tidak dikenal dari belakang.
a. Riwayat Kehidupan pribadi :

Prenatal Bayi

: Tidak diketahui : Tidak ada gangguan 3

Anak-anak : pasien mulai merasa depresi Remaja : Pasien mulai mengalami gangguan jiwa
b. Riwayat Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami gangguan jiwa. c. Riwayat Zat Psikoaktif Pengakuan pasien dan ibu pasien, pasien memiliki kebiasaan mengisap lem sejak kelas 2 SD (sekitar 7 tahun yang lalu), merokok, memakai ganja sejak SD (7 tahun yang lalu), memakai sabu-sabu sejak kelas 2 smp (4 tahun yang lalu), dan pernah mengkonsumsi alkohol.
3. STATUS INTERNUS

1. Status Present Penampakan umum

Kesadaran

: Baik : Kompos mentis : 110/70 mmHg : 18x/i : 88x/i : Afebris

Tekanan Darah Frekwensi Nafas

Frekwensi Nadi Temperatur

2.

Pemeriksaan Fisik Kepala Mata/ Telinga/Hidung/Mulut

Leher

: Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Edema (-), sianosis (-) : Edema (-), Sianosis (-) 4

Thorax Paru Jantung o Abdomen Hepar Splen Ren o Extremitas Superior Inferior

o Genetalia 4. Status Mental 1). Deskripsi Umum

: Tidak dilakukan pemeriksaan

a. Penampilan : Pasien seorang laki-laki berpostur tegap, berpenampilan rapi,

bersih, rambut pendek, pakaian bersih, kuku rapi, tidak panjang. Tampilan pasien tampak tua dari usia sebenarnya (18 tahun), bentuk tubuh dengan taksiran tinggi sekitar 163 cm dan berat 58 kg, tidak ada kelainan bentuk tubuh, tidak ada gangguan berjalan. b. Kesadaran : Kompos mentis Keadaan pasien tenang, pasien tidak memperlihatkan adanya gerak-gerik yang tidak bertujuan, gerakan berulang, maupun gerakan abnormal
d. Sikap terhadap pemeriksa : c. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pasien kooperatif, kontak mata cukup baik. e. Pembicaraan Cara berbicara Volume berbicara Irama
Kecepatan berbicara Gangguan berbicara

: spontan : sedang : lancar : tidak lambat, tidak cepat : tidak ada afasia, tidak ada disartria

2). Keadaan Afektif a. Mood b. Afek 3). Fungsi Intelektual (Kognitif) a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan Pendidikan terakhir pasien adalah SMP. Pasien pernah tinggal kelas 2x saat SMP. Pengetahuan umum pasien baik. Hal ini dibuktikan pasien mengetahui nama Presiden Indonesia sekarang yaitu Susilo Bambang Yudhoyono. 5 : eutimik : restricted

b. Daya konsentrasi Daya konsentrasi baik. Hal ini dibuktikan pasien mampu menghitung pengurangan secara acak (100-7). c. Orientasi waktu, tempat dan orang Orientasi pasien baik. Hal ini dibuktikan pasien mengetahui waktu saat pemeriksaan dan pasien mengetahui tempat pemeriksaan. Selain itu, pasien juga mengetahui namanya sendiri, orang tuanya, dan nama pemeriksa. d. Daya ingat a). Daya ingat jangka panjang Daya ingat jangka panjang pasien baik. Hal ini dibuktikan pasien mengetahui tanggal dan tempat lahirnya. b). Daya ingat jangka pendek Daya ingat jangka pendek pasien baik. Hal ini dibuktikan pasien mengetahui lauk makanan yang dimakan hari pemeriksaan. c). Daya ingat segera Daya ingat segera pasien baik. Hal ini dibuktikan pasien bisa menyebutkan 5 dari 7 angka yang disebutkan pemeriksa. e. Pikiran abstrak Pikiran abstrak pasien baik. Hal ini dibuktikan pasien mengetahui makna dari kata kiasan panjang tangan. f. Bakat kreatif Bakat kreatif pasien baik. Hal ini dibuktikan pasien akan membuat kandang guci jika diberikan tanah liat yang tidak terpakai. g. Kemampuan menolong diri sendiri Kemampuan menolong diri sendiri pasien baik. Hal ini dibuktikan pasien akan memadamkan api dengan air jika terjadi kebakaran. 6

4). Proses pikir a. Arus pikir b. Produktivitas c. proses pikiran Waham - Persekutorik - Kebesaran : tidak ada : tidak ada - Ideas of References : ada - Tought withdrawal : tidak ada - Tought withdrawal : tidak ada - Tought echo : tidak ada - Tought Broadcasting: tidak ada d. bentuk pikiran

: normal : ide dalam batas normal

Blocking Assosiasi longgar Inkoherensia Sirkumstansial Tangensial Neologisme Preseverasi

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

5). Persepsi a. Halusinasi dan ilusi Halusinasi Visual Ilusi Visual : tidak ada : tidak ada Halusinasi Auditorik : tidak ada b. Depersonalisasi dan derealisasi : tidak didapatkan 6). Daya nilai a. Norma sosial : Baik, menurut pasien mencuri itu tidak boleh. 7

b. Uji daya nilai : Baik, menurut pasien mencuri duit ibunya tidak boleh. c. Penilaian realitas saat masuk RS : RTA terganggu (pasien keluar rumah tanpa celana dalam, suka memeluk lawan jenis yang tidak dikenal dari belakang) saat pemeriksaan: RTA tidak terganggu (pasien mampu menilai jika keluar rumah tanpa celana dalam itu tidak baik) 7). Persepsi pasien tentang diri dan kehidupanya Setelah keluar dari Rumah Sakit, pasien ingin menjadi polisi atau bekerja di bank 8). Tilikan (insight) : : T1 (pasien tidak menyadari jika ia sakit) disebabkan oleh narkoba) 9) Taraf dapat dipercaya Pasien dapat dipercaya karena pasien menjawab pertanyaan dengan baik dan jelas. 5. Resume KU : Agitasi (mengamuk) RPS: Pasien datang diantar oleh ibu dan pamannya dengan keluhan mengamuk (agitasi) dirumah. Sering marah (irritable mood) tanpa alasan. Jika sedang dalam keadaan marah pasien biasa merusak barang-barang, mengancam (aggressive). Sering keluyuran,(wondering) sulit tidur (insomnia), bicara kacau (-), berjalan telanjang (+), suka memeluk wanita yang tidak dikenal dari belakang (+), Halusinasi audiotrik (+), halusinasi visual (-). Waham kejar (+). BAB dan BAK dicelana. Riwayat cannabis (+), sabu-sabu (+), merokok (+), alkohol (+), mengisap lem (+). Riwayat sosial pasien berasal dari keluarga broken home.

Saat masuk RS

Saat pemeriksaan: T6 (pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan

6. Assessment Berdasarkan riwayat gangguan pasien ditemukan adanya riwayat gangguan mental dan pola prilaku yang secara klinis bermakna dan berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan suatu penderitaan maupun hendaya pada berbagai fungsi psikososial. Oleh sebab itu, dapat disimpulkan pasien menderita gangguan jiwa. Dalam kasus ini, gangguan jiwa pada pasien sudah terjadi sekitar 4 tahun yang lalu. Diagnosis Aksis I Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pada pasien tidak ditemukan adanya penyakit yang menimbulkan disfungsi otak sehingga gangguan mental organik (F0) dapat disingkirkan. Dari anamnesis didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif dan konsumsi alkohol, sehingga gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F1) dapat dimasukan menjadi kriteria diagnostik. Diagnosis Aksis II Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian yang khas maupun retardasi mental pada pasien. Diagnosis Aksis III Tidak ada diagnosis. Diagnosis Aksis IV Pasien sekitar 10 tahun yang lalu mengalami permasalahan dalam primary supprt group, di mana ayah dan ibu pasien bercerai. Dan karena kondisi tersebut ada dorongan untuk mencoba menghirup lem, hinggga pada akhirnya memakai sabu-sabu, ganja dan konsumsi alkohol. Namun primary supprt group diatas dapat dimasukan menjadi diagnosis aksis IV jika jarak waktu permasalahan tersebut mengakibat pasien mengalami perubahan mental dan perilaku dalam jangka waktu maksimal 1 tahun. Dalam kasus pasien ini, jarak rentang waktu antara permasalahan dalam primary supprt group dengan perubahan mental dan perilaku pasien lebih dari 1 tahun. Dan hal ini yang menjadi landasan jika diagnosis aksis IV tidak ada. 9

Diagnosis Aksis V Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan mengguanakan GAF (Global Assesment of Functioning). GAF saat pemeriksaan 65, yaitu beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi secara umum masih baik. 6.1 Diagnosis banding a. F19. 50 gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat multiple dan penggunaan zat psikoaktif lainnya dengan gangguan psikotik lir Schizofrenia
b.

F20.0 Skizofrenia paranoid

6.2 Diagnosis klinis a. F19. 50 gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat multiple dan penggunaan zat psikoaktif lainnya dengan gangguan psikotik lir Schizofrenia 6.3 Multi Aksial
a. Axis I

: F19. 50 gangguan mental dan perilaku akibat

penggunaan zat multiple dan penggunaan zat psikoaktif lainnya dengan gangguan psikotik lir Schizofrenia
b. Axis II c. Axis III d. Axis IV e. Axis V

: Tidak ada diagnosis aksis II : Diagnosis axis III tidak ada : Diagnosis axis IV tidak ada : GAF 70 61 Beberapa gejala ringan dan menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

7. Farmakoterapi :

a. Terapi Farmakologi : Clozaril 2x25mg Risperidon 2x2mg Trihexyl Phenidyl 2x2mg 10

b. Psikoterapi

a. Suportif a. Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar pasien lebih terbuka apabila mempunyai masalah. Dan jangan memperberat pikiran dengan menanggapi sebuah masalah terlalu berlebihan. b. Memberi dukungan pada pasien untuk meminum obat secara teratur.. b. Keluarga Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien, sehingga dengan demikian diharapkan dapat membantu dan mendukung dalam mempercepat kesembuhan pasien. c. Sosioterapi :
a. Melibatkan pasien secara aktif dalam kegiatan terapi aktivitas

kelompok di RSJ agar ia dapat beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungannya secara normal b. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien agar dapat memahami keadaan pasien sekarang ini dan dapat memberikan dukungan kepada pasien c. Religius Memberikan bimbingan agar pasien selalu menjalankan ibadah yang wajib dan yang sunah seperti : shalat, membaca Al-Quran dan berzikir : 8. Prognosis a. Faktor - faktor yang mendukung ke arah prognosis baik: o Mau minum obat yang teratur.
o

Ibu dan paman pasien masih memperhatikan dan mendukung pasien untuk sembuh.

11

o Pasien mampu mengendalikan untuk tidak memakai zat psikotropika. o Menghindari lingkungan dimana pasien mudah mendapatkan zat psikotropika b. Faktor - faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk: o Pasien selalu merasa minder akibat dilecehkan lingkunganya karena tidak bekerja. Kesimpulan prognosisnya adalah: dubia ad bonam

12