4.

Proses Keperawatan

Nama

: Tn. I : 23 Juli 2011

Tanggal masuk RS Umur

: 70 Tahun : 241391

No. Med. Rec.

Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medis : Pre dan Post Operasi Prostatomy

Tabel 3.5 Proses Keperawatan Perencanaan Tujuan dan Kriteria Hasil Tupan : Setelah 2x pertemuan klien mengerti dan mampu mengatasi nyeri, dengan relaksasi secara mandiri -

anggal/ am

Diagnosa Keperawatan Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan obstruksi diseluran ureter ditandai dengan : DO : - Klien meringis menahan sakit - Klien terlihat memegang daerah perut yang terasa sakit DS : - Klien mengeluh sakit saatBAK dengan skala nyeri 3 dari 0-5 Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan akan operasi ditandai dengan: DO : - Klien tampak cemas DS : - Klien mengeluh cemas akan kesehatannya dikarenakan operasi -

Intervensi

Rasional

5-07-2011 m 09.00

Observasi keadaan umum klien Kaji tingkat nyeri dengan skala nyeri 1-5 Relaksasi dan destraksi Kolaborasi pemberian therapy - Kolaborasi untuk tindakan Tupen Setelah 1x24 jam, nyeri bedah berkurang dengan kriteria : Klien tidak mengeluh nyeri

Dengan mengobservasi k umum diharapkan dapat di tingkat perkembangan klien. Mengidentifikasi nyeri yan diberikan sejauhmana mempengaruhi aktivitas

5-07-2011 m 10.00

Tupan : Setelah 1x24 jam cemas hilang dan klien percaya diri Tupen Dalam waktu 1x24 jam cemas berkurang dengan kriteria Klien mengerti tentang penyakitnya - Klien tampak tenang

Berikan dukungan moril - Dengan memberikan du kepada klien untuk moril diharapkan akan men menambah ketenangan ketenangan klien dan key bahwa klien akan sembuh Kaji aplikasi prosedur dari - Memberikan dasar peng dimana klien dapat mence harapan masa depan pilihan informasi mengkaji Kaji tingkat pengetahuan - Dengan pengetahuan klien klien tentang penyakitnya. penyakitnya

anggal/ am

Diagnosa Keperawatan

Perencanaan Tujuan dan Kriteria Hasil - Klien tidak cemas lagi Tupan : Personal hygiene dapat dipenuhi dengan bantuan perawat dan keluarga Klien mampu melakukan perawatan diri personal hygiene secara mandiri.

Intervensi

Rasional

5-07-2011 m 10.30

Defisit perawatan diri berhubungan dengankurangnya pengetahuan tentang pentingnya perawatan diri ditandaidengan : DO : - Rambut klien tampak kotor - Gigi klien tampak kotor DS : - Klien mengaku belum keramas serta gosok gigi Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan beku darah di dalam vesika urinaria, ditandai dengan : DO : Terlihat pembekuan darah pada selang drainase Klien terlihat BAK dengan menggunakan DC DS : Klien mengatakan tidak bisaBAK dengan normal Dokter menyatakan terjadinya perdarahan -

Observasi keadaan dari klien - Mengidentifikasi keku dalam perawatan diri klien - Meningkatkan keadaran klie Libatkan keluarga dalam kebutuhan personal hygiene kete perawatan diri klien secara - Meningkatkan keluarga dalam memudahka mandiri tindakan terhadap klien.

6-07-2011 m 09.00

6-07-2011 m 10.00

Nyeri berhubungandengan countinuitas jaringan ditandai dengan : DO : - Adanya luka operasi pada abdomen bagian bawah +10 cm sebanyak +8 jahitan - Klien tampak menahan nyeri saat dipalpasi DS : - Klien mengatakan selalu nyeri saat merubah posisi -

Tupan : - Anjurkan klien untuk banyak Klien bisa BAK dengan minum 3000 ml sesuai normal toleransi - Catat intake dan output cairan Tupen Setelah 2x24 jam - Lakukan spooling DC dilakukan perawatan BAK klien normal dengan kriteria : Urine mengalir lancar melalui kateter Bekuan darah bisa menghilang secara bertahap Intake dan output urine dapat diketahui Tupan : - Kaji tingkat nyeri dengan Luka operasi sembuh skala 3 0-5 sehingga rasa nyeri klien hilang - Anjurkan teknik mengurangi nyeri (mobilisasi, relaksasi Tupen : dan distraksi ) Dalam waktu 2x24 jam - Komunikasi yang informatif rasa nyeri klien berkurang dengan keluarga Klien tidak meringis - Kolaborasidengan dokter kesakitan saat merubah dalam pemberian therapy posisi sesuai prosedur Klien dapat mengetahui Kalnex 2x1/hari (a) teknik relaksasi untuk Terpacef 2x1 amp (b) mengurangi rasa nyeri Vit K 2x1 amp (c) (merubah posisi, mika Katro 2x1 amp (d) miki dan menarik nafas Infus RL 20 gtt/menit (e) dalam) Tupan Setelah diberikan tindakan

Mempertahankan hidrasi dan perfusi ginjal untuk alira Indikator keseimbangan cai kebutuhan penggantian Membantu mempermudah urine jika tejradi sumbatan kandung kemih

Diharapkan dapat men sejauhmana tingkat nyeri dirasakan klien. Dengan menganjurkan mengurangi nyeri (mo relaksasi dan distraksi) diha klien nyeri berkurang Komunikasi yang inf dengan keluarga Dengan memberikan therap dengan prosedur diharapka nyeri, klien berkurang/hilang

anggal/ am

6-07-2011 m 10.45

Perencanaan Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil keperawatan dalam waktu 72 jam iritasi tidak terjadi Resiko infeksi berhubungan Tupan : dengan adanya jalan untuk Tanda-tanda infeksi invasi bakteri, ditandai hilang dan luka sembuh dengan : DO : Luka masih basah Luka tampak merah Tupen DS : Setelah 2x24 jam tandaKlien mengatakan luka tanda infeksi berkurang terasa panas dan nyeri - Mikrosis tidak ada Klien mengatakan urine- Klien tidak mengeluh keluar dari jahitan dan panas pada daerah luka drainase - Luka kering

Intervensi

Rasional

Kaji tanda-tanda infeksi dengan cara infeksi Observasi suhu tubuh setiap 4 jam sekali dan laporkan bila suhu lebih dari 380C Kolaborasi pemberian therapi dan pemberian sesuai prosedur Lakukan perawatan luka dengan teknik antisep dan antiseptik setiap 3x hari -

Untuk mengetahui adanya tanda infeksi pada daerah lu operasi Untuk mengetahui gejala terjadinya infeksi Diharapkan dapat memp proses penyembuhan dan me serta membunuh bakteri pe infeksi melalui sirkulasi s yang kemudian dikirim ke luka operasi Diharapkan dapat me proses penyembuhan luk mencegah kuman berkembang biak pada daer sehingga akan memperberat luka.

5.

Implementasi dan Evaluasi : Tn. I Tanggal masuk RS : 23

Nama Juli 2011 Umur 241391

: 70 Tahun

No. Med. Rec.

Jenis Kelamin : Laki-laki : Pre dan Post Operasi Prostatomy

Diagnosa Medis

Tabel 3.6 Impementasi dan Evaluasi

anggal/ am 5-07-2011 m 09.00

Diagnosa Implementasi Keperawatan DX I a. Mengobservasi TTV T : 150/80 mmHg P : 82x/menit R : 20x/menit S : 360C

Hasil/Respon Perubahan pola eliminasi urine T : 130/80 mmHg P : 82x/menit R : 20x/menit S : 360C

Paraf

(Aji Haidir Rahm

anggal/ am

5-07-2011 m 10.00

5-07-2011 m 10.30

Diagnosa Implementasi Keperawatan b. Mengkaji tingkat nyeri dengan skala 3 yaitu nyeri dirasa pada saat merobah posisi DX II a. Memberikan dukungan moril serta mengalihkan perhatiannya kepada hal yang lain sehingga rasa cemas berkurang b. Mengkaji aplikasi prosedur dan memberikan informasi tentang penyakit klien c. Memberikan penyuluhan terhadap klien tentang penyakitnya dan memberikan informasi yang jelas sehingga mengurangi kecemasan klien DX III a. Mengobservasi keadaan kebersihan klien b. Menginformasikan pengetahuan tentang pentingnya perawatan diri personal hygienec. Melibatkan keluarga dalam setiap tindakan perawatan diri personal hyeine DX IV a. b. c.

Hasil/Respon

Paraf

Rasa cemas klien teratasi dengan kriteria : Klien mengerti tentang penyakitnya Klien tampak tenang Klien tidak cemas (Aji Haidir Rahm

6-07-2011 m 09.00

6-07-2011 m 10.00

DX V

a. b. c. d. a. b. c. d.

6-07-2011 m 10.45

DX VI

Klien mengaku sudah keramas dengan dibantu perawat Klien mengakui sudah gosok gigi dibantu perawat Klien sudah melakukan personal (Aji Haidir Rahm hygiene dengan dibantu perawat Menganjurkan klien untuk minum sebanyak Eliminasi urine belum terpenuhi 3.000 ml ditandai dengan : Mencatat intake output Bekuan darah dalam vesika urinaria Spooling denganmenggunakan NaCl 10 cc masih ada Urine masih keluar melalui lubang (Aji Haidir Rahm jahitan operasi dan bukan melalui selang kateter Output urine tidak diketahui Mengkaji tingkat nyeri dengan skala 2 yaitu Nyeri klien berkurang ditandai dengan nyeri saat merubah posisi : Mengkaji TTV Klien mengatakan nyeri berkurang Menganjurkan dan menjelaskan teknik dengan skala nyeri 2, yaitu nyeri mengurangi rasa nyeri yaitu : dengan tidak nyaman (Aji Haidir Rahm Mobilisasi (mika miki) Teknik distraksi dan relaksasi Distraksi (mengobrol) dilaksanakan Relaksasi (nafas dalam) Memberikan terapi : Ko Kalnex 2x1/hari Terpacef 2x1 amp Vit K 2x1 amp Infus RL 20 gtt/menit Mengkaji tanda-tanda infeksi daerah luka Tanda-tanda infeksi masih ada, Mengkaji TTV ditandai dengan : Memberikan therapi antibiotik (terrpacef IV Jaringan mikosis masih ada 2x1 amp) Klien masih mengeluh panas pada Mengganti balutan dengan teknik antisep daerah luka (Aji Haidir Rahm dan antiseptik (instrumen steril) Klien mengatakan nyeri masih ada dengan skala 3, yaitu nyeri apabila merubah posisi

6.

Catatan Perkembangan : Tn. I : 70 Tahun Tanggal masuk RS : 23 Juli 2011 No. Med. Rec Diagnosa Medis : 241391 : Pre dan Post Operasi Prostatomy

Nama Umur

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tabel 3.7 Catatan Perkembangan Pre dan Post Operasi

No 1

Tanggal/ Jam 25-07-2011 Jam 09.30

No. Diagnosa Keperawatan DX I

Perkembangan Pasien S : Klien mengatakan dapat BAK sedikit demi sedikit disertai nyeri O: Klien masih tampak meringis A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan I: Mengobservasi output urine E: Gangguan pola eliminasi teratasi sebagian, klien masih mengeluh nyeri dengan skala 3

Pelaksana

(Aji)

R :

0 1 2 3 4 5 Kaji kembali penyebab gangguan pola eliminasi teratasi sebagian

25-07-2011 Jam 10.00

DX II

S:

Klien mengatakan dapat mengatasi rasa cemasnya O: Klien tidak cemas A: Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan I: Mengobservasi rasa cemas klien E: Klien dioperasi R: Kaji kembali rasa cemas klien S: Klien mengatakan senang karena sudah dilakukannya keramas dan gosok gigi O: Klien terlihat segar A: Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan I: Mengobservasi kembali kondisi, kebersihan klien karena tanggal 26-07-2011 klien dioperasi E: Defisit perawatan diri teratasi sebagian R: Kaji kembali personal hygiene karena sudah dioperasi

(Aji)

25-07-2011 Jam 10.30

DX III

(Aji)

No

Tanggal/ Jam

No. Diagnosa Keperawatan

Perkembangan Pasien

Pelaksana

50
4 26-07-2011 Jam 09.00 DX IV S: Klien mengatakan tampak sedikit semi sedikit disertai nyeri O: Klien masih tampak meringis A: Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan I: Mengobservasi output urine E: Gangguan pola eliminasi teratasi, sebagian, klien masih mengeluh nyeri skala 3

(Aji)

R: 0 1 2 3 4 5 Kaji kembali penyebab gangguan pola eliminasi teratasi sebagian 5 26-07-2011 Jam 10.00 DX V S: (Aji)

O: A: Resiko terjadinya infeksi P : Observasi TTV T = 120/80 mmHg P = 82x/menit R = 20x/menit S = 360C I: Mengobservasi jumlah protein dalam urine E: Jumlah protein dalam urine menurun R: Intervensi lanjutkan 6 26-07-2011 Jam 10.45 DX VI S: Klien mengatakan nyeri berkurang Klien masih tampak meringis O: Masalah teratasi sebagian A: Intervensi lanjutkan P :- Mengobservasi keadaan umum klien, dengan mengukur TTV T = 120/80 mmHg P = 82x/menit R = 20x/menit S = 360C - Kaji tingkat nyeri skala 3

(Aji)

I: E:

27-07-2011

DX IV

0 1 2 3 4 5 Gangguan nyaman nyeri teratasi sebagian karena klien masih mengeluh nyeri dengan R: skala 3 Kaji kembali penyebab klien masih mengeluh nyeri, dengan skala 3 S: - Klien mengatakan urine masih keluar dari luka

No

Tanggal/ Jam Jam 10..30

No. Diagnosa Keperawatan

Perkembangan Pasien jahitan operasi dan drainase - Klien mengatakan masih belum bisa BAK dengan normal - Urine masih keluar dari lubang jahitan operasi O: dan drainase - Bekuan darah didalam vesika urinaria masih ada Perubahan eliminasi urine A: Lanjutkan intervensi P: - Menganjurkan klien banyak minum+3.000 ml I: sesuai toleransi - Mencatat intake dan output cairan - Melakukan spooling DC Eliminasi urine belum terpenuhi E: Observasi kembali bendungan darah didalam R: veika urinaria

Pelaksana (Aji)

27-07-2011 Jam 10.00

DX V

S:

O: A: P: I: E: R: 3 27-07-2011 Jam 10.45 DX VI S:

Klien masih mengeluh panas dan nyeri pada daerah luka, dengan skala 3, yaitu nyeri bila ubah posisi Luka masih ada dan basah Infeksi Lanjutkan intervensi Mengkaji tanda-tanda infeksi Mengobservasi suhu 3620C Memberikan antibiotik terpacef 2x1/hari 1000 mg Tanda-tanda infeksi masih ada Kaji tanda-tanda infeksi pada daerah luka Klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi (fistel urine) dengan skala nyeri 3 bila ubah posisi Klien tampak tenang diam Terdapat luka operasi pada daerah perut bawah +10 cm dan 8 jahitan Klien tampak meringis kesakitan saat di palpasi dan pada saat diganti balutan Nyeri bertambah dengan skala 3, bila ubah posisi Lanjutkan intervensi Mengkaji tingkat nyeri Mengajarkan dan melatih mobilisasi dan relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri Memberikan analgetik Nyeri berkurang skala nyeri 3 (bila ubah posisi) Kaji tingkat nyeri

(Aji)

O:A: P :I: -

(Aji)

28-07-2011 Jam 10..30

DX IV

E: R: S: - Klien mengatakan urine masih keluar dari luka jahitan operasi dan drainase - Klien mengatakan masih belum bisa BAK dengan normal

No

Tanggal/ Jam

No. Diagnosa Keperawatan

Perkembangan Pasien O:- Urine masih keluar dari luka jahitan operasi dan drainase - Bekuan darah didalam vesika urinaria masih ada A: Perubahan pola eliminasi urine P : Lanjutkan intervensi I: - Menganjurkan klien banyak minum+3.000 ml - Mencatat intake dan output cairan - Melakukan spooling DC Eliminasi urine belum terpenuhi Observasi kembali bendungan darah didalam E: veika urinaria R:

Pelaksana

27-07-2011 Jam 10.00

DX V

S:

Klien masih mengeluh panas dan nyeri pada daerah luka, dengan skala 3, yaitu nyeri bila ubah posisi O: Luka masih ada dan masih basah A: Lanjutkan intervensi I: - Mengkaji tanda-tanda infeksi - Mengobservasi suhu 360C - Memberikan antibiotik terpacef 2x1/hari 1000 mg Tanda-tanda infeksi masih ada E: Kaji tanda-tanda infeksi pada daerah luka R: S: O:A: P: I: E: R: Klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi dengan skala nyeri 3 bila ubah posisi Klien tampak banyak diam Terdapat luka operasi +10 cm dan 8 jahitan Klien tampak meringis kesakitan saat di palpasi dan pada saat diganti balutan Nyeri bertambah dengan skala 3, bila ubah posisi Lanjutkan intervensi Mengkaji tingkat nyeri Mengajarkan dan melatih mobilisasi dan relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri Memberikan analgetik Kaltro 2x1 Nyeri berkurang skala nyeri 3 (bila ubah posisi) Kaji tingkat nyeri

27-07-2011 Jam 10.45

DX VI

29-07-2011 Jam 10..30

DX IV

S: - Klien mengatakan urine keluar dari luka jahitan operasi dan drainase - Klien mengatakan masih belum bisa BAK dengan normal - Urine masih keluar dari lubang jahitan operasi O: dan drainase - Bekuan darah didalam vesika urinaria masih ada Perubahan pola eliminasi urine A: Lanjutkan intervensi P: - Menganjurkan klien banyak minum+3.000 ml

No

Tanggal/ Jam

No. Diagnosa Keperawatan

Perkembangan Pasien I: - Mencatat intake dan output cairan - Melakukan spooling DC Eliminasi urine belum terpenuhi Observasi kembali bendungan darah didalam E: veika urinaria R: S: Klien masih mengeluh panas dan nyeri pada daerah luka, dengan skala 3, yaitu nyeri bila ubah posisi O: Luka masih ada dan masih basah A: Infeksi P: Lanjutkan intervensi I: - Mengkaji tanda-tanda infeksi - Mengobservasi suhu 360C - Memberikan antibiotik terpacef 2x1 amp/iv E: Tanda-tanda infeksi masih ada R: Kaji tanda-tanda infeksi pada daerah luka S: O:A: P: I: E: R: Klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi dengan skala nyeri 3 bila ubah posisi Klien tampak banyak diam Terdapat luka operasi +10 cm dan 8 jahitan Klien tampak meringis kesakitan saat di palpasi atau ganti balutan Nyeri bertambah dengan skala 3, bila ubah posisi Lanjutkan intervensi Mengkaji tingkat nyeri Mengajarkan dan melatih mobilisasi dan relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri Memberikan therapi analgetik Nyeri berkurang skala nyeri 3 (bila ubah posisi) Kaji tingkat nyeri

Pelaksana

27-07-2011 Jam 10.00

DX V

27-07-2011 Jam 10.45

DX VI