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> Parte IX. Enfermedades del aparato respiratorio > Sección 1. Diagnóstico de trastornosrespiratorios > Capítulo 233. Estudio del paciente con enfermedades respiratorias >
 
Estudio del paciente con enfermedades respiratorias: introducción
Los pacientes con enfermedades respiratorias suelen acudir al médico como consecuencia de sussíntomas, la presencia de alteraciones en una radiografía de tórax, o ambas. Estos datos suelenconducir a un grupo de posibilidades diagnósticas; a continuación se perfecciona el diagnósticodiferencial con base en la información obtenida de exploración física, pruebas de la funciónpulmonar, estudios de imágenes adicionales y exploración broncoscópica. En este capítulo seexpondrá el estudio del paciente basado en los patrones principales de presentación clínica y secomentarán con detalle la anamnesis, la exploración física y la radiografía de tórax.
Las pruebas de función respiratoria se analizan en el capítulo 234 y los demás estudios diagnósticos,en el capítulo 235.
 
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Presentación clínica
Antecedentes
La disnea y la tos son los síntomas principales de presentación de las enfermedades respiratorias.Más raramente se observa hemoptisis (expectoración de sangre) y dolor torácico, por lo general detipo pleurítico.
Disnea
(véase también el cap. 29) Lo primero que debe evaluarse en un enfermo con disnea es laevolución de este síntoma. Un paciente previamente sano que experimenta disnea de forma
aguda
(en cuestión de horas o días) puede sufrir una enfermedad aguda del árbol respiratorio (una crisisasmática aguda), el parénquima pulmonar (edema pulmonar agudo o un proceso infeccioso agudo,como una neumonía bacteriana), el espacio pleural (un neumotórax) o los vasos pulmonares (unaembolia pulmonar). La presentación
subaguda
(a lo largo de días o semanas) sugiere unareagudización de una enfermedad respiratoria preexistente (asma o bronquitis crónica), unainfección parenquimatosa o un proceso inflamatorio no infeccioso con un curso relativamente lento(neumonía por
Pneumocystis carinii
en un enfermo con SIDA, neumonía micobacteriana o fúngica,granulomatosis de Wegener, neumonía eosinófila, bronquiolitis obliterante con neumoníaorganizada y muchas otras), una enfermedad neuromuscular (síndrome de Guillain-Barré, miasteniagrave), una enfermedad pleural (derrame pleural de etiología muy diversa) o una cardiopatíacrónica (insuficiencia cardíaca congestiva). La presentación
crónica
(a lo largo de meses o años)suele indicar una neuropatía obstructiva crónica, una enfermedad pulmonar intersticial crónica ouna cardiopatía crónica. Las enfermedades crónicas de las vías respiratorias (no sólo la neuropatíaobstructiva crónica sino también el asma) se caracterizan por reagudizaciones y remisiones. Lospacientes suelen padecer una limitación grave impuesta por la disnea durante muchos períodos,pero éstos alternan con otros durante los cuales los síntomas son mínimos o inexistentes. Encambio, muchas enfermedades del parénquima pulmonar se caracterizan por una progresión lenta einexorable.
Otros síntomas respiratorios
La
tos
(cap. 30) puede señalar la presencia de una enfermedad pulmonar, pero no resulta suficientepor sí misma para el diagnóstico diferencial. La presencia de esputo acompañando a la tos casisiempre indica una enfermedad de las vías respiratorias y puede observarse en el asma, la
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bronquitis crónica y las bronquiectasias.La
hemoptisis
(cap. 30) puede proceder de enfermedades de las vías respiratorias, el parénquimapulmonar o los vasos sanguíneos. Las enfermedades del árbol respiratorio pueden ser inflamatorias(bronquitis aguda o crónica, bronquiectasias o fibrosis quística) o neoplásicas (carcinomabroncógeno o tumores carcinoides bronquiales). Las enfermedades del parénquima que cursan conhemoptisis pueden ser localizadas (neumonía, absceso pulmonar, tuberculosis o infección por
Aspergillus
)
 
o difusas (síndrome de Goodpasture y hemosiderosis pulmonar idiopática). Lasenfermedades vasculares potencialmente asociadas con hemoptisis son la enfermedadtromboembólica pulmonar y las malformaciones arteriovenosas pulmonares.El
dolor torácico
(cap. 12) causado por las enfermedades del aparato respiratorio suele originarseen la pleura parietal. Por ello, se acentúa con los movimientos respiratorios y suele denominarse
pleurítico.
Entre los ejemplos frecuentes se encuentran los trastornos pleurales primarios como lasneoplasias o las enfermedades inflamatorias de la pleura y los trastornos del parénquima pulmonarque se extienden a la superficie pleural como las neumonías o el infarto pulmonar.
Otros antecedentes útiles
Se debe buscar expresamente toda información relativa a los factores de riesgo para lasenfermedades pulmonares, con objeto de disponer de una base de datos completa. Losantecedentes actuales y pasados de consumo de tabaco, especialmente el de cigarrillos, debenrecogerse en todo enfermo. Los antecedentes sobre el tabaco deben incluir el número de años queel paciente lleva fumando, la intensidad (es decir, el número de cajetillas diarias) y, si el pacienteha dejado de fumar, el intervalo transcurrido desde entonces. El riesgo del cáncer de pulmóndisminuye progresivamente con el intervalo desde que se suspendió el hábito; la pérdida de lafunción respiratoria con respecto a la previsible para la edad cesa al dejar de fumar. La neuropatíaobstructiva crónica y las neoplasias son las dos complicaciones respiratorias más importantes deltabaco, pero éste se asocia también a otros problemas respiratorios (p. ej., neumotóraxespontáneo, bronquiolitis respiratoria-neumopatía intersticial, granuloma eosinofílico del pulmón yhemorragia pulmonar con síndrome de Goodpasture). Conviene asimismo averiguar si existenantecedentes de exposición pasiva e importante a los humos del tabaco, ya sea en el domicilio o enel lugar del trabajo, ya que puede constituir un factor de riesgo para la neoplasia o agudizar laenfermedad de las vías respiratorias.Algunos pacientes se exponen a sustancias inhaladas que producen enfermedad pulmonar y actúanpor medio de una toxicidad directa o a través de los mecanismos inmunitarios (caps. 237 y 238).Este tipo de exposición tiene un carácter profesional o recreativo, lo que subraya la importancia deunos antecedentes laborales y personales detallados, que revelen la exposición relacionada con lasactividades al aire libre o el entorno doméstico. Entre las sustancias más destacadas se encuentranlos polvos inorgánicos asociados a la neumoconiosis (sobre todo los polvos de amianto y sílice) y losantígenos orgánicos asociados a la neumonitis por hipersensibilidad (en especial, los antígenos de
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