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HARRISON
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> Parte X. Atención de enfermos en estado crítico > Sección 1. Atención de enfermos en estadocrítico > Capítulo 249. Principios de la atención de enfermos en estado crítico >
 
Principios de la atención de enfermos en estado crítico: introducción
La atención de los pacientes en estado crítico exige el conocimiento profundo de los mecanismosfisiopatológicos y se orienta primero en la reanimación de personas con deterioro funcionalextremo. Dicha reanimación suele ser rápida y quizá se haya iniciado sin un conocimiento detalladode los problemas médicos que desde tiempo atrás tiene el enfermo. Mientras se estabiliza el estadode la persona, los intensivistas intentan obtener información médica para complementar laevaluación en tiempo real del estado fisiológico y los trastornos presentes, que ellos realizan. Losintensivistas cuentan con innumerables medios para la evaluación precisa de los aspectosfisiopatológicos y para el apoyo de la insuficiencia incipiente de diversos órganos y así, aprovechanla oportunidad para diagnosticar y tratar los cuadros primarios en un paciente ya estabilizado. Portodo lo expresado, en la unidad de cuidados intensivos (
intensive care unit
, ICU) se utilizan muy amenudo intervenciones penetrantes como la ventilación mecánica y el tratamiento de reemplazorenal, así como medios para diagnóstico, como las vías venosas centrales y los catéteres en laarteria pulmonar.
Evaluación inicial de la gravedad de la enfermedad
A menudo, el personal de las ICU clasifica las enfermedades de cada paciente en grados deintensidad. Se conocen innumerables sistemas cuantitativos de este tipo que en los últimos 20 añoshan sido elaborados y validados. A pesar de que los sistemas en cuestión han sido convalidadoscomo instrumentos para valorar de modo exacto poblaciones de individuos en estado crítico, no haytanta certidumbre en cuanto a su utilidad para prever los resultados en pacientes individuales.Los sistemas de cuantificación de la gravedad de las enfermedades son importantes para ladefinición de poblaciones de sujetos en estado crítico; tal medida permite la comparación eficaz degrupos de personas que participan en investigaciones clínicas. Los investigadores, para tener laseguridad de que es real un supuesto beneficio de un tratamiento, deben tener la certidumbre deque los grupos participantes en una investigación clínica presentan cuadros patológicos deintensidad similar. Las puntuaciones también son útiles para orientar las normas administrativas dehospitales. Los sistemas cuantitativos pueden esclarecer aspectos como la asignación de recursos,como los destinados a atención de enfermería y técnicas complementarias. Los sistemas decuantificación mencionados también son útiles en la evaluación de la calidad de la atención brindadaen las ICU con el paso del tiempo.
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Los sistemas de cuantificación más utilizados son APACHE (evaluación inmediata y a largo plazo delas funciones y la salud [
acute physiology and chronic health evaluation
]) y MPM (modelo deprobabilidad de mortalidad [
mortality probability model
]) y SAPS (puntuación simplificada fisiológica"aguda" [
simplified acute physiology score
]). Todos ellos han sido elaborados para prever losresultados en caso de enfermedades gravísimas (críticas). Los sistemas de cuantificaciónmencionados poseen variables en común; entre ellas están la edad; los signos (constantes) vitales;las evaluaciones de las funciones respiratoria, renal y neurológica y las enfermedades médicascrónicas.
Sistema de cuantificación APACHE II
(cuadro 249-1) APACHE II es el sistema cuantitativo de gravedad de las enfermedades másutilizado en Estados Unidos. Variables como la edad, el tipo de internamiento en la ICU (p. ej.,como sería después de una operación planeada, en comparación con intervenciones no quirúrgicaso después de operaciones de urgencia); la puntuación de un problema crónico de salud y 12variables funcionales más (la más anormal de cada una en las primeras 24 h de internamiento enICU), se incluyen para obtener una puntuación general. La mortalidad hospitalaria anticipable secalcula a partir de una fórmula que toma en consideración factores como la puntuación APACHE II;la necesidad de cirugía de urgencia, así como una categoría diagnóstica "ponderada" específica dela enfermedad (fig. 249-1). La validación de tal puntuación se basa en 5 815 admisiones en ICU en13 hospitales diferentes. Como dato importante, algunos estudios han señalado limitaciones de lossistemas de cuantificación como APACHE II para pronosticar culminaciones de problemas ensubgrupos específicos de pacientes, como serían los pacientes recién operados de un injerto porderivación de arteria coronaria. Ello quizá depende de las perturbaciones funcionales temporales"controladas" las cuales se observan a veces en tales enfermos (como hipotermia, hipotensión). Enfecha más reciente, se ha publicado el sistema de puntuación APACHE III que es semejante aAPACHE II en que se basa en variables como edad, anormalidades funcionales y otros cuadrospatológicos crónicos de tipo médico. A pesar de que la puntuación de APACHE III se obtiene porcálculo, sólo se podrá transformar la cifra resultante en una probabilidad de mortalidad si se cuentacon un programa comercial registrado.
FIGURA 249-1.
 
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Curva de mortalidad según APACHE II. Barras azules, causas no operatorias; barras verdes, causasposoperatorias.
Cuadro 249-1. Cálculo de la evaluación funcional aguda y crónica de lasalud II (APACHE II)
a
 
Puntuación funcional aguda 
 Variable432101234
Temperatura rectalen gradoscentígrados4139.0-40.938.5-38.936.0-38.434.0-35.932.0-33.930.0-31.929.9Presión arterialmedia, mmHg160130-159110-12970-109 50-69 49Frecuencia cardíaca180140-179110-13970-109 55-6940-5439Frecuenciarespiratoria5035-49 25-3412-2410-116-9 5pH arterial7.707.60-7.697.50-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24<7.15Oxigenación
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