ENTREVISTA INICIAL

Fecha: Nombre del Nio: Edad: Sexo: Peso: Altura:

Fecha y lugar de nacimiento: Direccin: Telfono: Nombre del Padre: Ocupacin: Domicilio Laboral: Nombre del Madre: Ocupacin: Domicilio Laboral: En caso de emergencia avisar a: Nombre: Telfonos: Nombre: Telfonos: Pediatra: Telfonos: Cmo lleg a Montessori Arboledas?: Direccin: Parentesco: Parentesco: Lugar de Trabajo: Telfono: Lugar de Trabajo: Telfono:

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Por qu quiere que su hijo (a) entre a la Comunidad Infantil?:

DESARROLLO GENERAL Gestacin: Enfermedades o complicaciones durante el embarazo:

Duracin del embarazo: Estuvo su padre en el alumbramiento?: Enfermedades que ha padecido:

Tipo de parto:

Hechos Prelingsticos: Sonri: Desarrollo Motor Grueso: Se sent:

A que edad: Ri: Balbuceo: Pinza:

Gate:

Camin Solo:

Desarrollo actual, por favor conteste SI o NO. Habla: Se viste solo: Patea una pelota: Transporta objetos pesados: Trasporta una silla: Puede rotar la cabeza al tiempo que camina: Ayuda en el hogar: Sube escalones con los pies: Controla esfnteres: Corre:

Permanece sentado: Recoge objetos del suelo sin caerse: Salta en dos pies: Come solo:

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Alimentacin: Cunto tiempo fue amamantado?: Qu alimentos come?: Anote a que hora: Desayuna: Cmo es su apetito?: Toma colacin matutina: Come: Cena: Toma bibern?:

Alergia a alimentos:

Sueo: Duerme solo en su recamara?: Toma bibern para dormir o utiliza objetos de transicin?: Cul es su ritual para dormirlo?: A que hora: Hace siesta: Cmo es su sueo actualmente?: Familia Cmo es su relacin con pap?: Actividades que realizan juntos: Tiempo que pasan juntos: Tipo de disciplina que aplica: Cmo es su relacin con mam?: Actividades que realizan juntos: Tiempo que pasan juntos: Tipo de disciplina que aplica: Otras personas con las que convive: Se acuesta: Se levanta:

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Hermanos: Nombre Edad Vive en casa

Cmo es su relacin con ellos?

Qu actividades realiza en casa?

Qu actividades tiene como familia?

Con que frecuencia llora?

Le tiene miedo a algo?

Asisti el padre: Observaciones:

Asisti la madre:

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