LAPORAN ANALISA KASUS

1. Identitas Klien Nama Umur Alamat : Tn. S : 17 Th : Bukit harapan Pekerjaan No. RM Tgl. Masuk : PELAJAR : 549260 : 13 Mei 2012

Jenis Kelamin: Laki-laki

Tgl. Pengkajian: 15 Mei 2012

2. Tindakan Pra Hospital a. CPR :g. Nasopharingeal Airway: h. Suction i. Bebat Tekan j. Bidai k. Penjahitan ::::

b. Oksigen : c. Infus d. NGT e. ETT : ::-

f. Oropharingeal Airway: l. Obat-obatan:.

3. Triage a. Keluhan Utama: penurunan kesadaran - Riwayat Keluhan Utama: keluhan dialami sejak 11 jam sebelum tiba di IGD RSWS. Karena kecelakaan lalu lintas. Ada riwayat pingsan, tidak ada riwayat muntah. b. TTV: TD: 140/ 80 mmHg N: 96 x/ menit P: 24 x/ menit S:36,9 0C

4. Pengkajian Primer Airway : obstruksi parsial

Breathing : 24 x/ menit, regular Circulation : TD: 140/80 mmHg, capilary refill time: <2 detik, Disintegrity : GCS 8 (E1M5V2), pupil anisokor 3mm/1mm, ada reflex cahaya +/+

5. Pengkajian Sekunder Riwayat Keperawatan : klien mengatakan belum pernah dirawat di RS sebelumnya. Head to Toe Kepala Leher Kepala :kulit kepala berwarna kemerahan terdapat memar , rambut hitam lurus tebal dan tidak mudah dicabut, Luka robek pada kepala sebelah kiri atas dengan lebar 1 cm dan panjang 3 cm Mata : simetris kiri dan kanan, tidak menggunakan alat bantu, penglihatan baik. Hidung : penghiduan baik, tidak ada polip, bersih, menggunakan alat bantu pernapasan (O2 3 L/ jam). Mulut : stomatitis (-), keadaan bersih, pengecapan baik, caries 3; geraham kanan 1 dan kiri 2. Telinga Leher : pendengaran baik, serumen (-), : tidak teraba kel. Tyroid dan vena jugularis.

Masalah Khusus: Jantung : ictus cordis tidak nampak, ictus cordis tidak teraba, tidak ada nyeri/ nyeri tekan, pekak, BJ I/II murni, tidak ada bunyi tambahan.

Paru

: bentuk; simetris kiri dan kanan, mengikuti gerakan abdomen, sonor kiri dan kanan, bunyi paru vesikuler, tidak ada bunyi tambahan, nyeri saat bernapas.

Masalah Khusus: Nyeri Abdomen : Dada ikut gerak napas, tidak nyeri tekan, tympani, peristaltik dalam batas normal. Fungsi pencernaan: baik, tidak ada gangguan menelan, napsu makan baik Masalah Khusus: Integritas kulit: baik. Alat genitalia Tidak ada keluhan. Ekstremitas Ekstremitas Atas Luka lecet pada kaki kanan dan tangan kanan. Ekstremitas Bawah Luka lecet pada lutut sebelah kiri. Masalah khusus : resiko infeksi. Eliminasi Urin Fekal : Kebiasaan BAK 3 kali/ hari : Kebiasaan BAB: 1x/ hari Masalah Khusus: Istirahat dan Kenyamanan Pola tidur : kebiasaan tidur, lama 10 jam, frekuensi 2 kali/ hari Pola tidur saat ini : 12 jam Keluhan ketidaknyamanan : Mobilisasi Tingkat mobilisasi : baik (pasien mampu melakukan aktivitasnya) Masalah khusus Nutrisi dan Cairan Asupan nutrisi : porsi dihabiskan, frekuensi 2x1/ hari, napsu makan: baik, komposisi: bubur, sayur dan ikan. :-

Asupan cairan : Rl sudah botol ke 2 (IVFD dan cairan/ oral) Masalah khusus : Keadaan Mental Adaptasi psikologis : mampu beradaptasi dengan orang lain Penerimaan kondisi : klien optimis dapat sembuh dari penyakitnya. Masalah khusus : -

6. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Rontgen CT scan Lain-lain ::::-

7. Terapi Medikasi Nama obat Jenis obat Dosis obat Rute pemberian Indikasi : cefotaxime, ketorolac, ranitidin,piracetam : antibiotik, analgetik, histamin, : 2x500 mg, 3x500 mg, 3x500 mg, : IV : mengatasi infeksi mikroorganisme, anti nyeri, mencegah peningkatan asam lambung.

8. Diagnosa Keperawatan a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan trauma tumpul ada thoraks. b. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma tumpul. c. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak.

DATA FOKUS

Subjektif - Nyeri: P: Klien mengatakan nyeri setelah mengalami kecelakaan Q: Nyeri tertusuk-tusuk R: Nyeri daerah kepala bagian atas sebelah kanan S: Nyeri skala 7 (nyeri sedang) T: Nyeri hilang timbul (intermitten) - Klien mengatakan nyeri saat

Objektif - Wajah klien tampak meringis kesakitan - Klien tampak memegang daerah yang sakit - Tanda-tanda vital TD: 110/80 mmHg N: 96 x/ menit P: 28 x/menit - S: 36,7 oC - Klien tampak sesak - Luka memar pada area kepala - Terpasang O2 3 L/jam - Luka lecet pada kaki kanan, tangan kanan dan lutut sebelah kanan. - Luka robek pada kepala sebelah kir atas dengan lebar 1 cm dan panjang 3 cm

bernapas - Klien mengatakan sesak

KLASIFIKASI DATA

Data DS: - Klien mengatakan nyeri saat

Masalah Keperawatan

bernapas - Klien mengatakan sesak DO: - Klien tampak sesak - Terpasang O2 3 L/jam - Tanda-tanda vital TD: 110/80 mmHg N: 96 x/ menit P: 28 x/menit S: 36,7 oC DS: P: Klien mengatakan nyeri setelah mengalami kecelakaan Q: Nyeri tertusuk-tusuk R: Nyeri daerah kepala bagian atas sebelah kanan S: Nyeri skala 7 (nyeri sedang) T: Nyeri hilang timbul (intermitten) DO: - Wajah klien tampak meringis kesakitan - Klien tampak memegang daerah yang sakit - Tanda-tanda vital Gangguan rasa nyaman (nyeri) Pola napas tidak efektif

TD: 110/ 80 mmHg N: 96 x/menit P: 28 x/menit S: 36,7 0C Faktor resiko: - Luka lecet pada kaki kanan, tangan kanan dan lutut sebelah kanan. - Luka robek pada kepala sebelah kiri atas dengan lebar 1 cm dan panjang 3 cm. Risiko infeksi