ESTUDIOS DE MEDICINA TRADICIONAL NATURISTA

CURSO DE DRENAJE LINFTICO MANUAL INDICE DE MATERIAS: INTRODUCCION ANATOMIA DEL SISTEMA LINFATICO FISIOLOGA DEL SISTEMA LINFATICO PATOLOGA DEL SISTEMA LINFATICO

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INTRODUCCION QUE ES EL SISTEMA LINFATICO? El sistema linftico representa una va accesoria por la cual los lquidos de los espacios intersticiales pueden llegar a la sangre (GUYTON. Tratado de fisiologa mdica ) Es, en realidad, una vasta red vascular exclusivamente de retorno que se extiende por toda la economa (semejando una tela de araa muy tupida). Se trata de una va o circulacin secundaria, autntica va accesoria, como dice Guyton, por medio de la cual los lquidos intersticiales, en los que se hallan sumergidos todos los tejidos del cuerpo son devueltos a la circulacin principal o sangunea. Los capilares linfticos merced a su gran permeabilidad permiten a la vez el paso de partculas de peso moderado a su interior y molculas proteicas junto con los lquidos tisulares. Por lo tanto el lquido que afluye a los linfticos es un lquido de rebosamiento que a la vez limpia el espacio intersticial de grandes molculas y partculas transportables por la circulacin linftica, pero que no son capaces de penetrar en la red sangunea. Si bien hay que destacar el hecho de que algunas de estas partculas son filtradas por los ganglios linfticos, antes de que stas sean vaciadas por el conducto torcico y el conducto linftico derecho en la circulacin venosa. La circulacin linftica est ntimamente ligada a la circulacin sangunea. Segn Guyton la dcima parte de los lquidos intersticiales son captados y transportados por esta extensa red capilar linftica, siempre a travs de vasos progresivamente crecientes en calibre, hasta terminar por dos grandes troncos colectores en la circulacin venosa que devuelven la
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linfa al torrente sanguneo. En consecuencia, el sistema linftico posee una triple misin. Por una parte la captacin de intercambio de lquidos del intersticio y por otra su transporte. Finalmente participa de forma importante en el sistema inmunitario. Para las dos primeras misiones es fundamental que la membrana de los capilares linfticos posea un gran poder de permeabilidad, mayor que la membrana de la circulacin sangunea. Esta facilidad favorece la entrada en la circulacin linftica de molculas proteicas, y otras grandes molculas, tarea que no es capaz de realizar el capilar venoso. Otra caracterstica importante del sistema linftico es la existencia de unos ndulos o ganglios linfticos, perfectamente distribuidos en puntos especiales de la red vascular linftica cuya misin fundamental, como veremos ms adelante, es la de filtrado y depuracin de elementos que pueda contener la linfa. La red linftica est anatmicamente unida si bien es independiente desde el punto de vista fisiolgico. Para estas misiones descritas el sistema linftico est formado por: capilares linfticos, vasos linfticos, conductos linfticos y ganglios linfticos. La linfa es capaz de progresar de esta forma centrpeta, merced al sistema valvular que poseen sus vasos; estas vlvulas impiden el reflujo de la misma. La contraccin muscular, de las arterias, etc, son factores que tambin favorecen la progresin de la linfa.

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En consecuencia, el lquido intersticial pasa desde los tejidos al interior de los ms finos vasos linfticos (canales pre-linfticos y capilares linfticos o linfticos iniciales), que se van uniendo para formar vasos cada vez de ms grueso calibre hasta terminar en la circulacin general como ms adelante veremos. ANTECEDENTES HISTORICOS El descubrimiento de la linfa se remonta a los griegos. El sistema circulatorio linftico fue durante siglos el ms desconocido de los sistemas del organismo; ya en la antigedad, los griegos de Epidaura, en la leyenda mtica, el Dios Apolo (Dios de la Medicina) sospechaba los poderes secretos de esta sangre blanca. Aristteles (384-322 a.C) el gran filsofo griego discpulo de Platn, mdico y profesor de Alejandro Magno, citaba la existencia de unos vasos que contenan un lquido incoloro. Herfilos, otro mdico griego de la famosa escuela de Alejandra, escriba textualmente: De los intestinos salen unos conductos (vasos) que no van a parar al hgado, sino a una especie de glndulas... lo que hoy conocemos como ganglios linfticos. Los hebreos (segn un texto de Philon) parecan conocer la importancia de los ganglios (nudos de los vasos linfticos) linfticos y de sus relaciones con el sistema de defensa del organismo. Los mdicos de esa poca conocan los conductos linfticos del intestino, que en forma de cadena de perlas contiene un jugo lechoso chylus, que sirve para digerir grasas. Despus de la apasionante poca de la Antigedad clsica pasaron casi dos mil aos en los que en Occidente apenas se progres en el campo de la medicina por culpa, fundamentalmente, de la Iglesia Catlica, que
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prohiba las disecciones y estudios anatmicos en cadveres. Hasta el siglo XVII, en la poca renacentista, no se redescubri y se volvi a estudiar el sistema linftico. Ello se produjo gracias a las aportaciones del italiano GASPARE ASELLI (1581-1626), que en 1922 descubri la existencia de unos vasos de aspecto lechoso en el intestino del perro y que apenas se distinguan cuando la viviseccin se realizaba con el animal en ayunas, lo que le hizo relacionar el contenido de estos vasos con el proceso digestivo. Por otra parte, el francs JEAN PECQUET (1622-1674) descubri en 1651 en un cadver humano la existencia del conducto torcico (ductus toracicus) y una especie de receptculo en su inicio que se denomin cisterna Chyli o cisterna de Pecquet en honor a su descubridor. Dos grandes figuras de su tiempo, el sueco OLF RUDBECK (16301702) y el dans THOMAS BARTHOLIN (1655-1738) fueron los primeros en relacionar todos estos descubrimientos parciales y en considerar el sistema linftico vascular como una unidad funcional. Rudbeck defina los ganglios linfticos como Glandulae aquosae , por el lquido claro que hay en su interior, mientras que Barthholin fue el primero en usar la denominacin Vasa llymphatica (vasos linfticos) y la de Lympha (linfa) para su contenido, por el aspecto limpio o de agua clara que tiene sta. La palabra proviene del latn limpidus (claro). As, en 1637 comenz el primer estudio serio por THOMAS BARTHOLIN insta- lado en el Theatrum Anatomicum de Copenhague. Escribe cuatro tomos del Sistema linftico y se los ofrece al rey Federico III. Bartholin define este sistema como un sistema natural de limpieza
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corporal. Este descubrimiento en aquella poca no fue acogido con el entusiasmo que se mereca. Tuvieron que pasar dos siglos, hasta que a finales del siglo XIX, concretamente en 1883 un investigador francs F. Sappey puso al da el GRAN ATLAS DE LA CIRCULACION LINFTICA. Las investigaciones siguieron su curso, y uno de los primeros investigadores norte americanos, el profesor Cecil Drinker pronostic hace 30 aos: El sistema linftico es el sistema orgnico ms importante para la vida de los seres humanos y los animales . Otro personaje destacado en el tema fue Winiwarter, un profesor de ciruga austraco (1848-1917) cuyas experiencias a finales del siglo pasado fueron claves para otros autores posteriores, tales como Leduc, que describi las maniobras de masaje drenaje linftico ms detalladamente y con excelente precisin. Winiwarter describi el primer mtodo de Drenaje Linftico en 1892. Segn l la totalidad del tratamiento, adquiere ms efectividad, mediante la hospitalizacin del paciente durante un perodo de entre cuatro a cinco semanas. No obstante, a pesar de conseguir buenos resultados, este mtodo cay desgraciada- mente en el olvido al cabo de unos aos. En 1912. Alexis Carrel, consegua el premio Nobel de medicina para sus trabajos a propsito de la regeneracin celular, mostrando lo fundamental de la linfa en los tejidos vivos; hizo su experiencia, hoy legendaria, con el corazn de un pollo cuyas clulas estaban, constantemente, re- generadas por la linfa, la cual no para de regenerarse.
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Este hallazgo esencial permiti que el Dr. Emil Vodder, 20 aos ms tarde, dedujese que lo que vala para la clula de pollo poda serlo para el hombre. Entonces, el Dr. Vodder adopt un mtodo inteligente llamado Mtodo de Drenaje Linftico permitiendo rechazar los desperdicios tisulares a la vez que regeneraba la linfa en los tejidos. A principios de los aos 30 el matrimonio dans Emil Vodder y su esposa Estrid Vodder trabajaban como fisioterapeutas en Cannes. Gran parte de sus pacientes procedan de la hmeda y fra Inglaterra. La mayora venan aquejados de enfermedades infecciosas crnicas de las vas respiratorias superiores (sinusitis, faringitis, rinitis, amigdalitis, etc.) atrados por el clima soleado del Mediterrneo. A Vodder le sorprenda que prcticamente a todos ellos se les palpaban unos ganglios linfticos en el cuello hinchados y duros. Intuitivamente se le ocurri un suave masaje de estos ganglios con el fin de mejorar el estado de salud de aquellos pacientes crnicos, lo cual se confirm ampliamente en la prctica. El Dr. Vodder (1896-1986) a pesar de no ser mdico, ya que en realidad era doctor en filosofa, hizo un descubrimiento genial que ha constituido un gran avance dentro del campo de la medicina y de la esttica. Realmente masajear los ganglios linfticos en una infeccin aguda en la que aparecen hinchados y dolorosos constituye una verdadera contraindicacin, pero no as en la mayora de afecciones de tipo crnico en las que la palpacin ganglionar no es dolorosa. El matrimonio Vodder se dedic en cuerpo y alma a profundizar sobre las posibilidades del nuevo tipo de masaje desarrollado por ellos, naciendo as lo que hoy conocemos como DRENAJE LINFATICO MANUAL (DLM).
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En la primavera de 1936 se present en Pars por primera vez el DLM, concretamente en un congreso sobre belleza ( Sant et beaut ) que se realiz en la capital francesa. El Dr. Vodder, como seguidor de la medicina humoral en su sentido ms clsico, en un principio, le atribuy a la linfa un papel nutritivo y regenerador de los tejidos del cuerpo que no se ajusta a la realidad, ya que la linfa es un lquido que transporta residuos y no tiene funciones nutritivas. No obstante al activar la salida de la linfa y de lquido intersticial encharcado mediante el D.L.M. s que mejora la calidad de los tejidos afectados, pero no porque los nutra mejor, sino porque los limpiad mejor. Estas inexactitudes por parte de Vodder y el hecho de no ser mdico fueron motivo de prejuicios por gran parte de la clase mdica durante muchos aos, a pesar de mostrarse el D.L.M. como un excelente mtodo en la prctica. Hasta no hace muchos aos investigadores mdicos como los profesores Foldi y Kunke en Alemania, Casley-Smith en Australia o Collard en Blgica, entre otros, no comenzaron a interesarse por el sistema linftico vascular y a estudiar los efectos del D.L.M. a un nivel mucho ms cientfico que el desarrollado por Vodder. En los ltimos aos de su vida Vodder cedi la representacin de su mtodo a la escuela de Walchsee en Austria y al profesor Foldi en Alemania. El tratamiento descongestivo de linfedema fue redescubierto por Stillwell en 1969. Hasta hace relativamente pocos aos, para el tratamiento de los grandes edemas nicamente se utilizaba el D.L.M. Actualmente el D.L.M. se incluye en un concepto ms amplio: el KPE ( Komplexe Physikalische
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Entstauumgstherapie ) en la que se incluye el D.L.M. complementado con vendajes compresivos, cuidados de la piel, ejercicios de Kinesiterapia y tratamiento postural como veremos en el captulo IX de esta monografa.

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ANATOMIA DEL SISTEMA LINFATICO El sistema o circulacin linftica (Fig.1) se extiende, como ya comentamos, por todo el organismo en forma de tupida red, inicindose a nivel de la unidad microcirculatoria con unos conductos llamados capilares linfticos a semejanza de los capilares venosos y arteriales. Estos vasos con- fluyen en los colectores prenodales. Varios de estos colectores se dirigen y drenan a un ndulo o ganglio linftico, del cual sale un vaso eferente llamado colector prenodal. Estos vasos postnodales desembocan en los troncos linfticos y stos, a su vez, en los conductos linfticos, que alcanzan el torrente circulatorio a nivel de los troncos venosos del cuello (Fig. 2). Las anastomosis entre los vasos linfticos son nicamente frecuentes en su origen, formando unas estructuras en forma de red. Se hacen muy escasas a medida que aumenta el calibre del linftico. Son muy raras las conexiones entre los colectores superficiales y profundos. Por el interior de los vasos linfticos circula la linfa, que es un lquido semejante a la sangre, si bien, en la linfa no existen glbulos rojos. Los leucocitos estn en una cantidad similar, sobre todo los linfocitos y los monocitos, en la linfa que sale de los ganglios linfticos, pero nunca antes de stos. La estructura anatmica de los vasos linfticos es similar al de los sanguneos,

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CAPILARES LINFTICOS Se les llama tambin vasos linfticos iniciales, si bien hay autores que sostienen la opinin de que el inicio del sistema se halla en los canales prelinfticos. Los capilares linfticos forman redes dentro del espacio intersticial con una forma tpica en dedo de guante (Fig. 4 y 5), o sea, originndose como un fondo de saco para unirse posteriormente y formar los colectores linfticos. Se inician en la unidad microcirculatoria, es decir, donde se ponen en contacto el capilar arterial y el intersticio. Su luz es ms ancha que en los capilares sanguneos, su longitud aproximadamente de 0,5 milmetros y su dimetro de 15 a 75 micras (aproximadamente). Los capilares linfticos tienen una estructura similar a los sanguneos, estn tapizados de clulas endoteliales, que dejan un espacio por donde el tejido conjuntivo intersticial y la luz del capilar linftico estn en contacto . Las clulas endoteliales estn unidas por unas zonas de la
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membrana citoplasmtica llamados complejos de unin. Estas zonas, dependiendo de su grado de cohesin, pueden ser uniones cerradas, con aperturas estrechas, o bien abiertas. Estas uniones son muy importantes en la funcionalidad de los capilares linfticos, ya que en unos determinados sectores las clulas estn muy unidas, siendo impermeables a grandes molculas; en cambio, en otros, las clulas estn muy separadas, permitiendo el paso de grandes clulas. Alrededor de las clulas endoteliales existe una membrana basal que, a nivel de los capilares linfticos, es muy fina, discontinua y a veces no visible. Las clulas estn unidas al tejido conectivo por pequeas fibrillas que parecen prolongaciones de las protenas plasmticas llamadas filamento de ligadura o anclaje. En ocasiones son ms grandes y son tubulares. Estas fibrillas dilatan los capilares linfticos y los mantienen abiertos en contra de la presin hidrosttica en los casos de edema. A la vez estas fibrillas transmiten el movimiento de los tejidos a las clulas, como consecuencia el aumento de la tensin de los tejidos por el edema dilata ms los capilares linfticos. El lquido del intersticio y las sustancias que contiene empuja las vlvulas a nivel de los capilares linfticos, las abre y de esta manera fluye al interior del capilar constituyndose en linfa.

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PRE-COLECTORES POST-CAPILARES Son estructuras linfticas de conexin o puente entre los capilares linfticos y los colectores linfticos. Tiene, segn Leduc, la misma estructura que los capilares, pero con el cilindro endotelial interno cubierto de tejido conjuntivo con elementos elsticos y musculares. Se ha demostrado que los vasos pre-colectores son pobres en vlvulas y su trayecto es marcadamente sinuoso. No obstante, otros autores (Guyton) afirman que en los linfticos los vlvulas estn mucho ms cerca. COLECTORES LINFATICOS PRE-NODALES Son los vasos linfticos responsables de evacuar la linfa desde los capilares a los ganglios (Fig. 6). En ellos las paredes estn ms estructuradas, la membrana basal est ms desarrollada y aparecen las vlvulas. La primera vlvula est situada donde se inicia el colector. Las uniones intercelulares se hacen ms juntas y ms impermeables a molculas de gran tamao. Su estructura es similar a la de las venas del mismo tamao, pero con una pared ms fina. Aunque la separacin entre sus capas no es tan clara como en las venas, podemos distinguir: 1-La tnica ntima: formada por un endotelio, una membrana basal y una capa de tejido subendotelial.
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Es muy caracterstica, como indicbamos anteriormente, la existencia de vlvulas formadas por un repliegue del endotelio con un eje conectivo formado por fibras de reticulina y una pequea porcin de sustancia intercelular. Las vlvulas son ms cercanas y numerosas que en las venosas. En los espacios intervalvulares los linfticos estn dilatados dando un aspecto noduloso. Las vlvulas son semilunares y se colocan por pares a la misma altura. A medida que aumenta el tamao del colector disminuye el nmero de vlvulas y el espacio intervalvular se hace mayor. 2-La tnica media o muscular: con clulas musculares en disposicin helicoidal. 3-La tnica adventicia: con fibras colgenas y elsticas. En ellas existen vasos sanguneos y terminaciones nerviosas (vasa et nervi lymphaticorum). Estos colectores a nivel de las extremidades constituyen dos grandes sistemas: a.- Superficial o supraneurtico. b.- Profundo o subaponeurtico. Unos y otros se adosan ordinariamente a las venas correspondientes. Tienen generalmente un trayecto rectilneo, al rev que los pre-colectores que suelen tener un trayecto sinuoso.

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GANGLIOS LINFATICOS Son unos ndulos encapsulados, de forma redondeada, que se encuentran a lo largo del trayecto de los vasos linfticos, de tamao variable y de forma arrionada o de habichuela (fig. 7). En general, son de un tamao semejante al de un guisante, pero no siempre son visibles a simple vista, mientras que en otras ocasiones son mucho ms grandes, sobre todo cuando existe un estado sptico en la regin de los que drena la linfa. En el cuerpo humano existen aproximadamente entre 500 y 1000 ganglios linfticos. Todo vaso linftico, antes de desembocar a la corriente sangunea, debe pasar por un ganglio linftico. Los vasos aferentes entran por la parte convexa del ganglio. Cada ndulo recibe varios vasos linfticos. Por el hilio salen las venas y un solo vaso linftico de salida (vaso eferente). As
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como entran las arterias y nervios que se distribuyen a lo largo de las trabculas. La linfa ha de pasar y ser filtrada por diferentes compartimentos antes de llegar al vaso de salida o eferente. Como norma general, los ganglios se renen formando cadenas o grupos ganglionares (Fig. 8 y 9), aunque pueden existir ganglios solitarios, tal como el ganglio preauricular o el ganglio tibial anterior. Desde el punto de vista de su localizacin, igual que los colectores, se pueden separar en dos grupos: los ganglios superficiales y los profundos. Los primeros estn en el tejido celular subcutneo y los segundos por debajo de las aponeurosis. Excepto parte de los ganglios inguinales y epitrocleares, la mayora de las concentraciones de ndulos son superficiales. Desde el punto de vista macroscpico podemos observar, en un ganglio linftico, dos zonas: La Corteza o Cpsula externa es de tejido fibroso, se encuentra en la periferia y en la misma existen numerosas clulas linfoides en forma de folculos linfoides (aglomeracin de clulas linfoides contenidas en mallas de fibras reticulares) y los senos capsulares y peritrabeculares. Los senos linfticos son espacios que reciben la linfa procedentes de los colectores aferentes y la conducen al espacio medular. Dentro de los compartimentos existen numerosos glbulos blancos (linfocitos). Los ndulos linfticos son autnticos rganos de filtracin de la linfa, a la vez que retienen y destruyen micro-organismos invasores (fagocitosis). Otra misin es la de generar linfocitos y la tercera funcin es la formacin de globulinas o anticuerpos.

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La Medular, en la parte interna, donde las clulas se organizan en forma de cordones medulares, que son formaciones trabeculares que se inician en los folculos y se anastomosan entre s. En ella existen tambin los senos medulares que reciben la linfa de los senos subcapsulares y la dirigen a los colectores eferentes. Desde el punto de vista histolgico el ndulo linftico consta de: 1. Una cpsula fibrosa de tejido conjuntivo que rodea el ganglio. 2. Unas trabculas de tejido fibroso que salen de la cpsula y se unen en el hilio del ganglio 3.- Una trama reticular formada por fibras de reticulina, clulas reticulares y macrfagos 4. Clulas linfoides (linfocitos y clulas plasmticas) y por macrfagos libres. La linfa entra en el colector prenodal y se distribuye por los sinusoides corticales y medulares en sentido central, para salir de nuevo por los vasos eferentes. Los sinusoides estn recubiertos de un endotelio simple y situados entre agregados de linfocitos, que forman folculos y cordones medulares. Dentro de los sinusoides hay fibras reticulares y macrfagos. Eventual- mente pueden existir fstulas linfovenosas a este nivel. Las agrupaciones o cadenas linfticas ms importantes del organismo
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segn E. SELOSSE son: ganglios cervicales. ganglios occipitales. ganglios sub-mentonianos. ganglios retro-auriculares. ganglios axilares. ganglios peri-esternales. ganglios para-vertebrales. grupos ganglionares abdominales. ganglios inguinales. ganglios popliteos. ganglios de la flexura del codo. ganglios del Tendn de Aquiles. ganglios de la mueca.

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UN NODULO LINFATICO
Los ndulos linfticos se localizan de modo intermitente a lo largo del recorrido de los vasos linfticos. La linfa entra al ndulo por los vasos linfticos aferentes; fluye por la cpsula externa de ndulo linftico, entra en los sinusoides o cavidades subcapsulares, luego por los sinusoides medulares y sale por el vaso linftico eferente. Los sinusoides estn tapizados por clulas reticulares que fagocitan sustancias extraas al organismo, tales como organismos patgenos y varios tipos de macropartculas.

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COLECTORES PRE-NODALES Salen del hilio de los ganglios y se dirigen a un nuevo grupo de ndulos o bien derivan hacia los grandes troncos linfticos. Su estructura es similar a los colectores prenodales, pero con un aumento progresivo tanto de la luz como del grosor de las capas que forman su pared, sobre todo la media y adventicia. Poseen vlvulas tricuspdeas. TRONCOS LINFATICOS Drenan grandes regiones del cuerpo. Se forman a partir de la unin de diversos colectores postnodales y a su vez forman (producto de la fusin de varios troncos linfticos) los conductos linfticos. En ocasiones algunos, como el bronco-mediastnico, afluyen directamente al torrente sanguneo. Su estructura es trilaminar y tienen abundantes vlvulas. Al igual que los colectores, a nivel de la adventicia tienen nervios y vasos. A nivel torcico los troncos linfticos son: l. El tronco o troncos yugulares procedentes de los ganglios cervicales profundos, que drenan los linfticos de la cabeza y del cuello. 2. El tronco o troncos subclavios, que reciben la linfa de los miembros superiores.

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3. El tronco o troncos mediastnicos, que drenan la cadena ganglionar de la mamaria interna, de las vsceras torcicas y de los espacios intercostales, a excepcin de los inferiores que desembocan a la cisterna de Pecquet, o cisterna del quilo. A nivel abdominal existen tambin tres grandes troncos linfticos: 1.- Tronco lumbar derecho 2.- Tronco lumbar izquierdo, que, como el anterior, drena los ganglios de la mitad inferior del cuerpo. 3.- Tronco intestinal, que recoge la linfa abdominal y de las vsceras vertindola al tronco lumbar izquierdo. Los troncos lumbares se unen en la denominada cisterna de Pecquet. En ellos precisamente tienen su origen el GRAN CONDUCTO TORACICO. CONDUCTOS LINFATICOS Existen dos grandes conductos colectores de la linfa, los cuales no son simtricos: el conducto torcico y la gran vena linftica. La estructura de estos conductos es similar a las venas del mismo calibre, no obstante la capa media est ms desarrollada y tiene ms clulas musculares lisas dispuestas longitudinalmente y circularmente, predominando especialmente las longitudinales. La adventicia est menos desarrollada, pero contiene los vasa vasorum y filetes nerviosos similares a los de las venas.
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a) Conducto torcico o ductus thoracicus (Fig. 10). Es el colector de los linfticos del cuerpo excepto de los que proceden del cuadrante derecho: miembro superior derecho, la mitad derecha de la cabeza, cuello y trax. Se inicia a nivel de la parte superior del abdomen por fusin de los colectores linfticos infradiafragmticos. En su origen existen una zona ensanchada llamada cisterna de Pecquet o cisterna del quilo, que se halla aproximadamente a nivel y por delante de la XI vrtebra dorsal y por detrs de la aorta. El gran conducto torcico atraviesa el diafragma y pasa al trax a travs del hiatus aorticus. A nivel del trax, el conducto torcico asciende entre la aorta y la vena cigos y posteriormente, por el lado izquierdo del esfago, desembocando a modo de cayada en el ngulo venoso ygulo-subclavio izquierdo o en la vena subclavia izquierda que en su desembocadura tiene un dimetro de 3 a 5 mm. No suele tener vlvulas a excepcin de su final. Si el conducto torcico desemboca en el lado derecho, es constante una anomala de disposicin de las arterias, consistente en que la arteria vertebral derecha, en lugar de iniciarse en la subclavia derecha, nace di- rectamente del cayado artico. b) Conducto linftico derecho Se llama tambin gran vena linftica. Se forma por la unin de los troncos yugular, subclavio y broncomediastnico derecho. Drena la linfa procedente del miembro superior derecho, de la mitad derecha de la cabeza, del cuello y del trax. Est situado en la parte anterolateral de la base del cuello, por delante del msculo escaleno anterior. Desemboca en el ngulo venoso y
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ugulo-subclavio derecho o en la vena subclavia derecha. Tiene un dimetro aproximado de 2 milmetros y una longitud de unos 15 a 20 milmetros. En su punto de desembocadura se observan uno de los repliegues valvulares. Es inconstante. En muchas ocasiones los tres troncos pueden terminar directamente en la vena yugular o subclavia. EL LINFANGION Descrito por el Profesor H. MISLIN ( de la Universidad de Mainz). Se trata de la autntica unidad anatomo-funcional del sistema linftico. El linfangin es la parte de un colector linftico comprendida entre dos vlvulas, una proximal y otra distal (Fig. 11). El linfangin posee vasomotricidad y contractilidad propia, independiente para cada unidad. Merced a este movimiento unidireccional que se repite entre 8-12 veces por minuto la linfa progresa en el territorio linftico.

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La pared del Linfangin posee una estructura laminar, con una capa muscular gruesa y unas vlvulas amusculares, formadas por pliegues de la tnica ntima. Est inervado por el sistema nervioso simptico. El linfangin reacciona de forma similar al corazn. Cuando existe un aumento de volumen linftico se incrementan los latidos del linfangin. Ontognicamente, el linfangin corresponde a los corazones linfticos de la rana. El estmulo ms importante del linfangin es el alargamiento de la pared del mismo por acumulacin de la linfa en su interior. Tambin puede ser estimulado por ciertas sustancias: los alfa-adrenrgidos, las prostaglandinas, la histamina y la serotonina. A pesar de que existen otros factores, la fuerza propulsora del linfangin es la ms importante para transportar la linfa. A este flujo inicial propulsado por los linfangiones se asocian unos factores intrnsecos y extrnsecos de influencias centrpetas de aceleracin y aspiracin. Los de aceleracin son: a) Linfomotilidad o vasomotricidad linftica: el tono activo de las fibras musculares lisas de la pared linftica est bajo la dependencia de la regulacin vasomotora, cuyo control es neurohormonal alfaadrenrgico, fundamentalmente. El grado de estimulacin adrenrgica vara de un territorio a otro. b) Pulsacin de las arterias satlites: las pulsaciones de las arterias paralinfticas actan sobre los linfticos profundos vacindolos por compresin externa.

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c) La actividad del msculo esqueltico y la accin de las vlvulas son idnticas a las del retorno venoso. Los factores de aspiracin son los movimientos respiratorios y el mecanismo de bomba cardaca que, por succin aurculo-vena-cava superior, transmite este fenmeno a las venas subclavias a cuyo nivel abocan los conductos linfticos. El retorno linftico tiene cierta similitud con el retorno venoso, no obstante, a diferencia de ste, que es completamente cerrado y lleva su contenido intacto, el sistema linftico contina semiabierto a lo largo de todo su recorrido, asegurando en condiciones fisiolgicas los intercambios con el intersticio de forma continua. No obstante, en los troncos y conductos linfticos slo pueden pasar el lquido intersticial y las pequeas molculas. El sistema linftico transporta, procedente del intersticio, 100 gramos de protenas al da. El flujo a nivel del conducto torcico es de unos dos litros al da. En condiciones extremas el conducto torcico puede evacuar de 20 a 30 litros de linfa por da. En condiciones normales, el transporte de lquidos es mucho menos importante que el de protenas. En condiciones patolgicas el transporte de lquidos por el sistema linftico es muy importante. Se ha definido un trmino llamado lymphatic load o carga

proteica, que describe la cantidad de protenas plasmticas que han de ser evacuadas, por unidad de tiempo, a travs del sistema linftico. En condiciones normales la lymphatic load es pequea, y por lo tanto, tambin la cantidad de linfa que se forma. Un aumento de la misma da
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lugar automticamente a un incremento del volumen temporal de linfa. Segn Foldi, el sistema linftico acta de vlvula de seguridad, aumentando su funcin en la formacin de linfa cuando existe un exceso de lquido en el intersticio y sube la presin en el mismo. Por ello, en los enfermos con una cirrosis, en los que aumenta la presin venosa y la intersticial, se eleva la lymphatic load (cantidad de protenas por unidad de tiempo que deben ser evacuadas) y se ver incrementada la funcin del sistema linftico.

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FISIOLOGA DEL SISTEMA LINFTICO. LA LINFA El lquido intersticial al penetrar en el interior de los capilares linfticos se denomina LINFA. Circula por los vasos linfticos y finaliza, como ya hemos visto, mezclndose con la sangre a nivel de la unin de la vena yugular interna con la vena subclavia izquierda y a nivel de la confluencia de las venas subclavia y yugular interna derechas. Su formacin, en las diferentes zonas del organismo por el paso de lquido intersticial ser descrita en otro apartado. La linfa est formada por plasma y elementos formes. El 95% de estos ltimos son linfocitos pequeos. El resto est formado por linfocitos medianos y por granulocitos. El plasma linftico est ms diluido que el sanguneo. Coagula, pero con ms dificultad que este ltimo. La composicin de la linfa depende de la composicin del lquido tisular de la parte del cuerpo que proceda. Tras una comida rica en grasas, los vasos quilferos del intestino delgado contienen una linfa con gotitas de grasa en el plasma linftico. A esta linfa rica en grasas (15%) y de color blanquecino se le llama tambin quilo. La linfa, cuando se forma, contiene pocas clulas, pero al pasar por los ganglios linfticos recibe muchas clulas linfoides, monocitos y plasmocitos.

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COMPOSICION DE LA LINFA La composicin de la linfa es similar a la del plasma, variando su composicin segn su procedencia. En general, tiene menos protenas totales, menos albmina y colesterol y no tiene fosfatasas alcalinas, tambin contiene cloro y sodio en pequeas cantidades. En particular, la linfa de las extremidades contiene pocas protenas. A medida que la linfa va ascendiendo desde los miembros inferiores se mezcla a nivel abdominal con el quilo intestinal. Por ello aumenta la cantidad de grasa y cambia su aspecto y color. El quilo est constituido, en esencia, por una fina emulsin de gotitas de grasa, y por ello adquiere un aspecto lechoso, ligeramente amarillento. El quilo es inodoro o con leve olor a alimentos ingeridos, de reaccin alcalina, estril y bacteriosttico. Predominan los glbulos blancos, sobre todo los linfocitos, y carece de plaquetas y hemates. Dado que la linfa contiene fibringeno y protrombina, es capaz de coagular, aunque con mayor lentitud que la sangre, porque carece de sustancias tromboplsticas de origen plaquetario. De todas maneras, se produce la coagulacin intravascular cuando la linfa entra en contacto con clulas necrosadas o bien cuando coexisten la estasis linftica y una infeccin bacteriana. El trombo linftico provoca una vasodilatacin de los capilares sanguneos circundantes, que es caracterstica de la trombosis infecciosa intracanicular, dando lugar a la congestin en forma lineal de la linfangitis troncular o una extensaplaca en la erisipela. La reabsorcin de los trombos linfticos es ms rpida que la de los trombos hemticos.

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FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PRODUCCION DE LA LINFA (fig. 12, 13 y 14) En gran parte desconocidos ntimamente, entre los ms importantes y por este orden hay que enumerar: La elevacin o congestin ms o menos intensa de la presin venosa de tal manera que el retorno de la sangre venosa se vea entorpecido. La elevacin de las presiones intracapilares del volumen de sangre. La sobrecarga, que origina cambios de la permeabilidad capilar consecuencia de sustancias txicas, aumento de protenas del lquido intersticial y la hipoxia, traumatismos, calor, radiaciones, etc.. La elevacin de la temperatura que provoca vasodilatacin, relajacin y distensin de los vasos. En general se suelen producir 1,5 cc. de linfa por kilo y peso y hora, si bien despus de comer aumenta su produccin hasta 4 cc. kilo/hora y hasta 5 cc. si la comida es rica en grasas. En general se produce aproximadamente 1 cc. por minuto LA PROGRESION DE LA LINFA La linfa progresa en el sistema linftico de forma ms lenta que la sangre venosa. Su progresin se realiza como consecuencia a diversos factores mecnicos:
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La presin del lquido intersticial . La presin de la linfa neoformada ( bomba linftica ). Las contracciones segmentarias. Las contracciones de la cisterna. La presin abdmino-diafragmtica que cambian la presin del conducto torcico. El efecto de bomba de succin de la yugular. La bomba muscular. El pulso de las arterias.

Cuando un vaso linftico es distendido por un exceso de linfa se hincha y se contrae automticamente, lo que provoca una apertura de las vlvulas y favorecen la progresin. Cada linfangin se contrae cada 5 a 7 segundos con un ritmo fisiolgico muy exacto, impulsando la linfa hacia el linfangin siguiente. Una vez contrado se va dilatando con lquido nuevo para con- traerse de nuevo esos 5-7 segundos.

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FIGURA 12

INTERCAMBIO EN LA SANGRE Y LA LINFA Se realizan a travs de los capilares a nivel de la micro-circulacin, segn un fenmeno de smosis. Estos intercambios dependen de tres factores fundamentales: El metabolismo celular. La fuerza hidrosttica . La fuerza onctica .

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Estos factores se anan y complementan en el denominado concepto de la unidad circulatoria arteriales, venosos y linfticos. Existen dos fenmenos importantes: a. FILTRACION: entrada en los tejidos y las clulas por smosis b. REABSORCION: la salida, que se efecta en parte por los linfticos y en parte, por el sistema venoso. La filtracin se hace por smosis al nivel del capilar arterial. Cuando los tejidos estn inundados, las clulas recogen todos los elementos indispensables a su metabolismo (metabolismo celular). La fuerza hidrosttica est unida a la presin sangunea en los vasos arteriales. Tiene que ser lo suficientemente fuerte para permitir que los lquidos pasen la membrana capilar para emigrar hacia los tejidos y los capilares. La presin o fuerza onctica est unida a la presencia de las molculas de protenas que conservan el agua. Las gruesas molculas de protenas estn en los capilares arteriales pero su concentracin es mayor en los tejidos. Cuando la concentracin en gruesas molculas es ms importante a nivel capilar, el agua no puede pasar hacia los tejidos, las protenas se abren como un imn. que est compuesta de capilares

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FIGURA 13

En condiciones normales, un 90% del lquido filtrado en el capilar sanguneo es reabsorbido por l mismo, mientras el 10% sale por va linftica. En condiciones anormales de pre-edema, estas proporciones varan, adquiriendo una gran importancia la va linftica.

FORMACION DE LA LINFA A Filtracin B Absorcin venosa C Absorcin linftica

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FIGURA 14

Como las molculas difunden continuamente por los poros de los capilares, hacia el interior y el exterior de esos capilares arteriales, los volmenes de plasma y de lquido intersticial son constantes. Pero cuando hay perturbaciones circulatorias, la velocidad de difusin en un sentido puede ser mayor y los volmenes plasmticos e intersticiales cambian y se vuelven anormales. La presin en mm. de Hg. a nivel de los capilares es de 18 mm de Hg y la presin en el lquido intersticial es de 6 mm de Hg. en ambos lados de la membrana.

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Esta diferencia hace que el lquido se desplace del capilar hacia los tejidos. Sin embargo otro mecanismo de control interviene tambin es: La presin coloidal onctica que se opone a la salida del lquido de los capilares. LA VUELTA- LA REABSORCION El agua que se halla en los tejidos y en el espacio intersticial es recuperada por los capilares venosos y por los capilares linfticos.La mayor parte del lquido que sale de los capilares arteriales circula entre las clulas y finalmente vuelve a los capilares venosos, pero la dcima parte, en promedio, del lquido penetra en los capilares linfticos. GUYTON . Las gruesas molculas son recuperadas por los capilares linfticos, sin embargo si la concentracin en protenas aumenta en los tejidos, taponarn las salidas de manera que el agua que se halla en el interior de los tejidos quedar estancada. Vemos como de esta forma se regenera un edema, bien de causa traumtica o bien por un envejecimiento de los tejidos. Ciertos poros de los capilares arteriales son tan voluminosos que dejan pasar sin cesar protenas plasmticas. Esta huida de protenas representa cada hora 1/25 de la cantidad de las protenas que circulan. Si estas protenas no se reintegrasen a la circulacin, la presin coloidal osmtica plasmtica caera a un nivel tan bajo que la muerte
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llegara al cabo de 12 o 24 horas. Es precisamente gracias a la accin de los linfticos la manera de que las protenas vuelvan al interior de la circulacin. Por regla general podemos afirmar que el capilar sanguneo es poco permeable o impermeable para las protenas. El capilar linftico, al constar de pequeos y grandes espacios intercelulares, por estos ltimos es capaz de reabsorber las macro-molculas (protenas) que circulan por el espacio intersticial, mientras que la elasticidad y este aumento y cierre de la luz le permite en ciertas ocasiones devolver lquidos al espacio intersticial.

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PATOLOGA DEL SISTEMA LINFTICO. EL LINFEDEMA DEFINICIN Se han propuesto varias definiciones y clasificaciones: El Linfedema es una forma de edema uni o bilateral crnico de las extremidades creado por la acumulacin de linfa, por anomalas o bloqueo de los vasos linfticos o procesos patolgicos de los ganglios Wingaarden- L. H. Smith.) Otra concepcin que nos da una idea clara del Linfedema es aquella que lo define como : Por Linfedema se entiende una acumulacin anormal de linfa en las extremidades que ocurre por muchas causas (Braunwald y Cols). Entre estas causas los autores enumeraron -en resumen- las siguientes: Por organismos (como el Wuchereria brancrotti ) Infeccioso Congnito Traumtico secundario o lesin directa, quemadura, ciruga, etc... Linfedema esencial Linfedema alrgico Post-trombtico (J.B.

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Maligno (invasin y obstruccin de los linfticos) Con el nombre de Linfedema se designa el edema de las extremidades, de origen linftico (Segn Robles y colaboradores) Foldi define el Linfedema como: Una hinchazn (encharcamiento) de los tejidos blandos, resultado de la acumulacin de fluido intersticial rico en protenas causado por una combinacin de : fallo de la reabsorcin en el capilar linftico y con una insuficiencia y extraccin de las protenas plasmticas . No debera llamarse Linfedema sino EDEMA LINFOSTATICO. La clasificacin del Dr. Foldi es hoy en da la ms actual y aceptada por todos los que se dedican al estudio de la linfologa. Foldi diferencia el Linfedema en PRIMARIOS y SECUNDARIOS, basndose, eminentemente, en conceptos anatomo-patolgicos. a. Primarios: Linfedema congnito: por aplasia, hipoplasia o hiperplasia Linfedema congnito familiar (Enf. de Milroy) Linfedema congnitopor brida amnitica Linfedema esencial o idioptico

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b. Secundarios: Por procesos linfangticos. Linfedema post-flebtico. Enfermedad de los ganglios linfticos regionales Linfedema neoplsico Linfedema post-extirpacin ganglionar Linfedema post-radiacin Otra clasificacin que creemos de inters es la establecida por el Club de Linfologa en su CONGRESO INTERNACIONAL que se celebr en San Sebastin en el ao 1988 La clasificacin de este Club se basa en cambio en los criterios etiolgicos, clnicos y topogrficos tras los nuevos estudios y descubrimientos en materia de linfticos. Tiene importancia la clasificacin de ABRAMSON, tal vez la ms completa que conocemos, especialmente por sus aspectos didcticos: A) ALTERACIONES FUNCIONALES 1.- Linfedema de dependencia y /o inmovilizacin 2.- Linfedema por calor

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B) ALTERACIONES ORGANICAS OBSTRUCTIVAS 1. Linfedema idioptico o primario a.- Linfedema congnito simple (Lymphangiectasia congnita) b.- Linfedema congnito familiar (Enf. de Milroy) c. Linfedema precoz 2. Linfedema secundario a. Metstasis ganglionar b. Traumatismo de las vas linfticas c.- Linfedema inflamatorio - Invasin por parsitos Infecciones focales con linfagitis Alteraciones sistmicas inflamatorias d. Linfedema por fibrosis post-irradiacin o por trombosis severa e.- Linfedema post-ciruga, con yatrogenia de las vas y/o ganglios linfticos. f. Elefantiasis o fibroedema C) ALTERACIONES ORGANICAS NO OBSTRUCTIVAS 1.- Linfedemas a causa de fstulas linfticas 2. Linfedema por estasis linftica 3.- Linfedema por tumores linfticos Linfangioma o Simple o Cavernoso o Qustico Linfangiosarcoma

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DESCRIPCION DE LOS DISTINTOS TIPOS DE LINFEDEMA La clasificacin ms prctica y simple es tambin la ms clara desde el punto de vista mdico-rehabilitador. Aqu volvemos a Foldi que los clasifica segn su origen en dos grandes apartados: A.- LINFEDEMAS PRIMARIOS: Precoz Congnito : Simple Hereditario B. LINFEDEMAS SECUNDARIOS: Debidos a mltiples causas A.- LINFEDEMAS PRIMARIOS El linfedema precoz es una forma rara de linfedema, es ms propia del sexo femenino y suele aparecer hacia la pubertad. La causa no est muy clara, se ha dicho que tiene carcter autosmico dominante y se le ha aducido a la menstruacin, por lo que se sospecha que la causa sea un desequilibrio hormonal. Parece ser que, en algunas mujeres con este tipo de linfedema, se han hallado anormalidades cromosmicas, especialmente de los cromosomas sexuales. Tambin se le ha aducido un cierto retardo en el desarrollo de los vasos linfticos de la pelvis, lo cual provocara una insuficiencia de estos vasos a nivel de las extremidades inferiores.

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El linfedema precoz puede aparecer de forma progresiva, lenta, establecindose definitivamente despus de varios meses o incluso aos despus de su inicio. Otro forma de manifestarse es de forma brusca, muy rpida, muy progresiva, de manera que los linfticos afectados se hacen rpidamente insuficientes, apareciendo un edema de desarrollo muy rpido, en horas o das. Al linfedema congnito se le ha denomina- do enfermedad de Milroy o simplemente linfedema hereditario. En este caso el enfermo nace ya con algn tipo de alteracin o malformacin del sistema linftico. El linfedema congnito se ha separado en tres tipos o categoras: a) Por aplasia de vasos linfticos, en el que hallamos una ausencia total de vasos linfticos. Es muy raro. b) Por hipoplasia de los vasos linfticos. Existe aqu un defecto en el desarrollo anatmico de los linfticos. El paciente suele presentar un menor nmero de ellos o bien presenta una estructura primitiva e inadecuada para la normal funcin del Linfangin. c) Linfedema hiperplsico: Aqu lo que existe es una insuficiencia de las vlvulas por dilatacin de las paredes, de los linfangiones, provocando una insuficiencia de la circulacin linftica, un estasis del reflejo linftico. Este tipo de linfedema puede ser a la vez congnito o adquirido. En el linfedema congnito los miembros inferiores suelen ser los ms afectados. Igual que el linfedema precoz, los miembros inferiores aparecen con un sustancial aumento de volumen, deformados y fibrosados, dando lugar a deformidades sumamente importantes.
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B.- LINFEDEMAS SECUNDARIOS Las causas que pueden provocar un linfedema secundario son diversas. Posteriormente vamos a describir las ms frecuentes. El linfedema secundario surge en pacientes cuya circulacin linftica, hallndose previamente en normal funcionamiento, se ve afectada por sinnmero de lesiones, traumatismos o enfermedades que lesionan los vasos linfticos impidindoles su normal funcionamiento. En ocasiones el linfedema secundario aparece y se resuelve rpidamente debido a la capacidad del sistema linftico de poner en funcionamiento vas secundarias o de reserva o generar nuevas formaciones o interconexiones. En resumen: podemos afirmar que toda perturbacin mecnica del sistema linftico, sea extrnseca o intrnseca va a tener como consecuencia una disminucin de la circulacin linftica asociada o no a disminucin de intercambios y a fallos en la evacuacin de desperdicios. CAUSAS DE LOS LINFEDEMAS SECUNDARIOS : Por lesin de los tejidos, tras heridas, traumatismos, contusiones, quemaduras, cortaduras, etc. los tejidos locales se han alterado, se inflaman alterndose a la vez la estructura y funcionamiento de los vasos linfticos. A pesar de que la lesin inflamatoria ms importante pueda hallarse a nivel de los vasos sanguneos, la circulacin linftica se ver afectada ms o menos rpidamente ya que deber evacuar el exceso de exudado, por lo general rico en protenas, del intersticio.

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En ocasiones los vasos linfticos presentan una agresin directa, lo que origina una vasodilatacin de los mismos. Tal ocurre cuando existe una infeccin bacteriana en la que se ponen en marcha los sistemas inmunitarios (del que forma parte el sistema linftico). Ocurre, en primer lugar un aumento de la permeabilidad capilar para las protenas plasmticas, a continuacin el exudado -rico en linfocitos- a su vez facocita las bacterias y las conduce va linftica a los ndulos linfticos. Como agente ms comn de la invasin bacteriana de los linfticos se halla en estreptococo beta- hemoltico. Los traumatismos severos pueden provocar una disminucin o impedimento para la regeneracin de las vas linfticas, lo cual va a provocar una traba importante para restablecer el flujo linftico normal. En otras ocasiones son las alteraciones por compresin post-traumtica, los hematomas, callos seos exuberantes, fibrosis post- traumticas, etc.. las causas de la obstruccin mecnica que son capaces de provocar un linfedema. La algoneurodistrofia o enfermedad de Sdeck es una secuela posttraumtica y post-inmovilizacin de origen neurovegetativo, que aparece especialmente a nivel de tobillo-pie, mueca, mano o rodilla, que se manifiesta con dolor, rigidez articular, osteoporosis y linfedema residual. Las quemaduras de grandes reas tambin son capaces de alterar la estructura de la pared de los capilares, aumentando la luz de los mismos como consecuencia de la elevacin de las presiones que surgen por el aumento del exudado en el espacio intercelular. Tambin determinadas tcnicas quirrgicas como en la mastectoma
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radical en el carcinoma de mama (Fig. 15) en la que es necesario la extirpacin de las cadenas de ganglios linfticos axilares, provocan con asiduidad importantes linfedemas, que suelen verse incrementados como consecuencia de las extensas cicatrices y de la inmovilizacin consecuente de la cintura escapular. La aplicacin de la radioterapia post- tumoral (post-mastectoma por ejemplo) con objeto de evitar el desarrollo de nuevas clulas tumorales, provoca una esclerosis o fibrosis de los vasos y ganglios linfticos regionales que da lugar a su insuficiencia y consiguiente linfedema.

En ciertos pases, especialmente en los Tropicales, existe un agente etiolgico, La Filaria Bancrofti , se trata de un parsito inoculado por mosquitos el cual es capaz de penetrar hasta los vasos sanguneos, vasos linfticos y ganglios linfticos (linfedema filiarsico). En los vasos que son invadidos por la Filaria, tiene lugar un proceso inflamatorio local (hiperplasia de la capa endotlica), y una posterior fibrosis al morir el parsito- de forma que el vaso linftico se obstruye totalmente dando origen a la denominada ELEFANTIASIS TROPICAL (por fibrosis). Esta lesin afecta con mayor frecuencia a los miembros inferiores y genitales externos (escroto, vulva) en los que se genera un linfedema lento y progresivo que conduce a una elefantitis o paquidermia del miembro (Fig. 16). Las varices, la insuficiencia venosa de larga duracin, las trombosis venosas no resueltas (por mtodos conservadores o quirrgicos), las tromboflebitis que pueden afectar a las venas superficiales y/o profundas, provocan generalmente un estasis venoso que suele verse incrementado por
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la accin de la gravedad. La consecuencia final ser un aumento progresivo de lquidos que se van acumulando en los espacios intersticiales. Al principio el sistema vascular linftico funciona correctamente y es capaz de actuar como bomba de achique, pero si el problema persiste se origina simultneamente una insuficiencia linftica dando lugar a un linfedema, apareciendo los miembros inferiores engrosados. En ocasiones esta hinchazn de las piernas aparece nicamente en las ltimas horas de la tarde, como consecuencia de que en un principio el sistema linftico funciona adecuadamente, pero se ve desbordado por la cantidad de lquido filtrado. En ocasiones es nicamente rizomelico, abarcando solamente la raz del miembro o miembros. El linfedema flebtico suele ser ms duro y menos benigno: menos reductible por el DECUBITO con elevacin de miembros, que el linfedema linfangtico, el cual cede paulatinamente al elevar los miembros.

Figura 15
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Los tumores malignos, en especial los expansivos, los tumores linfticos, leucemias linfticas y leucocticas, los tumores abdominales, plvicos, de prstata, de tero as como el linfocarcoma o en la enfermedad de Hodking y las metstasis que estos puedan originar, van a constituir verdadero obstculos mecnicos que impiden la circulacin de la linfa, generando linfedemas a pesar de la existencia de una densa red linftica superficial o ms profunda -al tumor y metstasis - a la existencia de las hipotticas anastomosis linfovenosas compensatorias. En estos casos el linfedema aparece de forma lenta o insidiosa, ms generalmente de forma rizomelica, pasando en fases posteriores a todo el miembro. FIGURA 16

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No olvidemos como causa del linfedema otros factores tales como las Linfagitis y Linfodenitis causadas por infecciones, reacciones qumicas ( a los salicilatos) etc.. Y por ltimo recordemos otro tipo de linfedemas que puede aparecer por falta de contraccin de la musculatura de los miembros tal es el caso del linfedema post- inmovilizacin (yesos, frulas, aparatos ortopdicos, tracciones) por quietismo (encamamiento) o por parlisis (Hemipljicos, Parapljicos). En estos caos se puede asociar a una alteracin del flujo vascular linftico por ausencia de la bomba muscular, un espasmo de los vasos linfticos o una parlisis de los mismos. CLINICA DEL LINFEDEMA Los linfedemas de origen primario suelen ser de comienzo gradual, alteracin que es inicialmente asintomtica indolora. Se observa como la zona ms distal de la extremidad va aumentando de calibre, avanzan- do paulatinamente hasta abarcar toda la extremidad e incluso parte del tronco. Inicialmente el edema es blando, sin cambios en la piel pero con fovea. Posteriormente se endurece, la piel se vuelve dura, gruesa y empastada de manera que no hay fovea y se hace resistente al pellizcamiento (Fotos l y 2). En general el linfedema primario suele ser bilateral. El linfedema secundario suele afectar a una sola extremidad. Se inicia tambin como una hinchazn no dolorosa de la extremidad que progresa -si no se trata- dejando la piel endurecida, spera, engrosada y de coloracin parda. Al principio el linfedema cede o desaparece por la noche, pero a medida que el proceso progresa se hace crnico por fibrosis de la
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piel y de los tejidos subcutneos. En estos casos al progresar y cronificarse da lugar a la llamada elefantiasis en cuyo caso la extremidad aparece totalmente deformada. La temperatura de la piel no suele variar. En el linfedema, a diferencia de la insuficiencia venosa, no se observa la aparicin de venas prominentes, dermatitis de estasis y aparicin de lceras. No obstante, en ocasiones es necesario la realizacin de una linfografa, gammagrafa o flebografapara llegar a un diagnstico ms preciso. En otras ocasiones es necesario diferenciarlo del Lipoedema (obesidad esponjosa) o de edemas secundarios a lesiones tales como las ocasionadas por problemas mdicos: cardacos, hipoproteinemia, hiperaldesteronismo, mixedema, edema de Quincke, etc.. o bien por lesiones de tipo local por artropatas, osteomielitis, procesos reumticos, etc... Foto 1 Foto 2

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