VIAS VENOSAS

PUNCIONES VENOSAS CENTRALES

CO OLOH GO M A ?
Extracto del libro
PROF. DR. LUIS DE L RIO DIE Z PROF. DR. LUIS DE L RIO DIE Z

PUNCIONES VENOSAS CENTRALES

Vas y Tcnicas de Abordaje
Segunda Edicin Ao 2004

Librera AKADIA Editorial ISBN: 950-9020-98-2

Todos los derechos reservados por el Autor

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

E-mail: drdl@intramed.net

Es muy comn en nuestra prctica diaria que nos llamen de la sala de internacin informndonos que alguno de nuestros pacientes se quedo sin va, o no le encontramos va a la cama o bien algn paciente requiere por su patologa, por sus necesidades, de la confeccin de una va venosa central. Es probable que si estoy en un centro con cierta complejidad, pueda acudir a un mdico clnico con mayor experiencia o a un cirujano entrenado y la situacin se resuelva con la colocacin de una va venosa central por puncin o la diseccin quirrgica y canulacin de una vena. Pero.. Y si estoy solo? Que hago? Mas de una vez, nos enfrentaremos a situaciones como estas y este trabajo busca e intenta ayudar a quienes deban responder a la pregunta:

Tengo que realizar una va venosa central por puncin. Como y Cual hago?

UNA VIA VENOSA. CUAL?

Creo que un buen comienzo es repasar mentalmente algunas cuestiones que a continuacin detallo y que nos ayudaran a elegir la mejor opcin para ese paciente en particular. Las respuestas correctas a estas preguntas minimizaran los riesgos que toda prctica conlleva, a la vez que ofrecern al paciente la mejor opcin. Repasmoslas juntos:

Se hacer venopunciones? Si nunca las realice y estoy solo, no es un buen

momento para empezar!!! En medicina y sobretodo en practicas como estas, se sigue aplicando el viejo aforismo see one, do one and teach one ver como hacer una primero, hacer una despus bajo la supervisin de alguien experimentado y por ltimo y cerrando el proceso de enseanza aprendizaje, el ensearle a otro a confeccionar una venopuncin. Cual se hacer? Si conozco todas las vas de abordaje, las he practicado, no cabe dudas que optar por la que menor riesgo implique, para ese pacientes en sus condiciones. Si por el contrario solo conozco alguna de las vas de abordaje, seria conveniente que me replanteara la opcin o pida la ayuda de alguien con mayor experiencia. Donde la puedo hacer? Cuantas veces nos encontramos con el hecho de que la va que yo saba hacer, esta contraindicada por alguna situacin especial (Ej.: Superficies quemada o, reas de piel con patologas infecciosas). En estas situaciones debo tener alternativas y si yo no las tengo, deber pedir ayuda. Nada peor que el empecinamiento por hacer solo lo que yo se hacer. Primero esta el paciente!!! Para que la necesitan? A todos nos ha pasado recibir el pedido de una va venosa centra y que al evaluar el paciente nos damos cuenta que esta tomando lquidos o que come, o que la va venosa perifrica es reciente, tiene buen flujo y se utiliza solo para una hidratacin parenteral. Las indicaciones para la confeccin de vas venosas centrales deben ser precisas (ver tabla) y siempre que se puedan evitar y/o resolver de otra manera, tanto mejor.

VIA VENOSA CENTRAL PARA QUE ?

         HIDRATACION PARENTERAL HABITUAL PARA UN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO COMPLEJO PARA REPONER GRANDES VOLUMENES PARA ALIMENTACION PARENTERAL PARA REALIZAR QUIMIOTERAPIA PARA HEMODIALIZAR PARA PASAR SUSTANCIAS IRRITANTES PARA ADMINISTRAR SANGRE Y/O HEMODERIVADOS PARA MONITOREO HEMODINAMICO

Algunas de las indicaciones ms frecuentes (existen muchas ms por cierto), se resumen en la siguiente tabla:
VIAS VENOSAS CENTRALES - INDICACIONES
FLUIDOTERAPIA (U .I./U C./CIRUGIA ESP .T.I./U.C.I. .C.I. G S IA ECIF S,O R S) ICA TRA A MON ITOREO HEMODINAMICO INVASIVO (CATETERDETERM DILU N) E E O CION MONITOREO ( CAT ER D T RM ILUCIO ) ET MEDICION DE P.V.C. (COMO UNICO REGISTRO INVASIVO) INVASIVO) ALIMEN TACION PARENTERAL (N.P.T. O N.P.C.) ALIMENTACION QUIMIOTERAPIA INFUSION DE DROGAS/SUST. HIPERTONICAS O IRRITANTES O AUSENCIA DE CAPITAL VEN OSO PERIFERICO PERIFERICO * UEM D S, TO ICO A O QU A O TO X M N S,CO LAPSA OS,O D S, BESO RAU ATIZA O S,T UM IZ D S AD EM M RENALES CRONICOS PARA PRESERVA R VENAS PERIFERICAS PARA PRESERVAR MADURACION DE FISTU LAS A -V HEMODIALISIS AGUDA HEMODIALISIS

Por que una Puncin Venosa Central <P.V.C>.? Va de la mano de la pregunta

anterior. Siempre que se pueda y contando con un paciente con adecuado capital venoso perifrico, las vas venosas perifricas, colocadas con adecuada tcnica (cuidado de la piel <antisepsia>) y cuidados mnimos, son excelentes alternativas y resuelven la mayora de los abordajes venosos que los pacientes requieren. Se deben limitar las venopunciones para los casos que realmente lo requieren.
VIA VENOSA CENTRAL POR QUE?

 POR QUE NO PUEDE ALIMENTARSE       POR POR POR POR POR POR QUE QUE QUE QUE QUE QUE

ILEO / SNG / LESIONES DE BOCA / SECUELARES /ESOFAGOPATIAS

ESTA RECIEN OPERADO NO TIENE VENAS PERIFERICAS ES UN GRAN QUEMADO REQUERIRA H.P. PROLONGADA NECESITO CONTROLES HEMODINAMICOS TIENES TARAS PREVIAS

Tengo algn acceso vascular perifrico? Si estos existen y las sustancias a

infundir no son irritantes para las venas perifricas (flebitis qumicas precoces), no dudemos que son la opcin. Sin embargo si la indicacin de una va venosa central es precisa, esta no deber dilatarse.

 Por cuanto tiempo la necesita? Esta es una pregunta que nos orientara no solo en
la necesidad real de una PVC, sino que nos marca el tipo de material a utilizar. Ej. El uso de catteres implantables para quimioterapia, semiimplantables para NPT o PICCs para la administracin ambulatoria de drogas.
LA VIA VENOSA POR CUANTO TIEMPO?

 VIAS VENOSAS DE CORTA ESTANCIA  VIAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIO  VIAS VENOSAS DE TIEMPO PROLONGADO

Quien es el paciente? Como est? Que le pasa? Que patologa tiene? Son
preguntas que me orientaran a realizar la mejor opcin para cada caso en particular. Por ejemplo, un que no colabora, excitado o muy ansioso, es probable que sea un verdadero problema para un abordaje por puncin y los riesgos aumentaran. O por ejemplo un paciente en AMR, con elevados valores de PEEP, representan un riesgo mayo de puncin pleural incidental ante una puncin en busca de la vena subclavia. Para cada paciente se deber elegir la va venosa ms adecuada teniendo en cuenta su situacin.
QUIEN ES EL PACIENTE? COMO ESTA? QUE LE PASA? PACIENTE CRITICO PACIENTE NO CRITICO PACIENTE LUCIDO PACIENTE NO LUCIDO COLABORA? NO COLABORA? EXCITADO? ESTA EN SITUACION ESPECIAL? A.M.R.? EN SHOCK? COLAPSADO? URGENTE? EMERGENTE? TRAUMATIZADO?

Existen contraindicaciones? Muchas veces actuamos sin pensar en ellas. Si bien

existen algunas que son contraindicaciones relativas, alunas otras son absolutas y nos obligan a no realizar el procedimiento.

CONTRAINDICACIONES PARA UNA P.V.C.

PACIENTE QUE NO COLABORA O SE NIEGA PACIENTES OBESOS CON CUELLOS MUY CORTOS TRAUMATISMOS CERVICALES CIRUGIAS DE CUELLO SOBRE EL MISMO LADO HIPERTENSION DEL SISTEMA CAVO SUPERIOR HTA SISTEMICA - P.S. > 180 mmHg. LUEGO DE PUNZAR LA ARTERIA CAROTIDA IPSILAT. LUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOS PATOLOGIAS DEL SNC CON AUMENTO DE LA PIC. COAGULOPATIAS / DISCRASIAS SANGUINEAS QUEMADURAS DE LA REGION A PUNZAR TRAQUEOSTOMIA PREVIA FISTULAS A/V IPSILATERALES TROMBOSIS VENOSAS DE LA ZONA INFECCIONES CUTANEAS DE LA REGION A.M.R. CON PEEP ELEVADA ATENCION INICIAL DEL PACIENTE HIPOVOLEMICO

Aunque parezca algo evidente, siempre deberemos explicarle al paciente (si esta en condiciones de comprenderlo), el procedimiento que hemos de llevar adelante, indicndole como ser, el tipo de anestesia, como se har, para que, que le permitir, que necesitaremos de el como colaboracin y otros aspectos que permitan que paciente colabore, nos brinde su confianza y nos permita hacer un mejor procedimiento. Desde el punto de vista laboratorial es muy importante que antes de realizar un acceso vascular por puncin, evaluemos la hemostasia del paciente, a travs de los tiempos que un coagulograma bsico nos muestre. Si el paciente esta lucido y colabora es muy importante colocarlo en la posicin mas adecuada para la practica (rodillo inter escapular, trendelemburg, etc.). Siempre que se pueda es muy beneficioso y se podra decir obligatorio, el traslado del paciente a quirfanos, no solo por una cuestin de comodidad para el cirujano (Luz, Camilla, Altura, Rotacin Movimientos especiales, etc.), sino por una cuestin infectolgica (disminucin de I.R.C.: Infecciones relacionadas con el catter). Todo procedimiento quirrgico invasivo como lo es una Venopuncin y la introduccin de un catter en el torrente sanguneo deber realizarse en una sala con las condiciones de un quirfano. Habr que evaluar si no tiene lesiones de piel en el rea a trabajar, si tiene accesos previos en ese sitio o existe la posibilidad de patologas vasculares motivadas por punciones anteriores (Ej. Trombosis venosas de las venas a punzar), las cuales pueden necesitar para su diagnostico de una ecografa con efecto doppler. Es importante tener en cuenta si no se realizaran procedimientos ulteriores sobre el rea (Ej. Vaciamientos de cuello en el sitio de colocacin del catter) para los cuales el catter actuara como impedimento y requerira su extraccin. Estas contraindicaciones resumidas en la tabla anterior pueden ser totales (absolutas), o bien ser relativas de acuerdo a la experiencia del operador, las posibilidades fsicas del centro y los recursos disponibles. Existen otras contraindicaciones (podra decirse que relativas) que pueden sumarse a las anteriores, entre ellas mencionaremos:

No contar con la posibilidad de controles radiolgicos. No poseer equipos / dispositivos adecuados No saber el operador resolver una eventual complicacin Pacientes donde los reparos anatmicos no son adecuados (cicatrices previas, obesidad mrbida, posiciones viciosas, etc.). Patologa pleuropulmonar contralateral (para el caso de elegir venas de la regin crvico-torcica).

Donde estoy? No cabe dudas que estar en un centro de cierta complejidad, con
reas quirrgicas para las prcticas, o contar con especialistas que puedan resolver eventuales complicaciones es el desidertum. Pero muchas veces no tengo la

posibilidad de trasladar el paciente a un mbito quirrgico (LO CORRECTO!!), o no cuento con especialistas o estoy solo. En estos casos se deber rever la opcin de una PVC.
UNA VIA VENOSA DONDE ESTOY?
LA ETAPA P.H. (ESCENA/TRANSLADO) EL SHOCK ROOM (E.R.)- (E.D.) - A.E.P. (E.R.)EL QUIROFANO (O.R.) LA SALA DE CUIDADOS CRITICOS (UTI/UCIC) EN LA SALA GENERAL EN UNA GUARDIA EN UN CENTRO DE SALUD EN EN EN EN

Con que cuento? Recuerdo que en mi poca de residencia, los nicos elementos
que tenamos para punciones venosas centrales eran las agujas Enelsen 10 (N10), verdaderas armas de puncin. Por suerte la industria medica lanzo al mercado elementos mas delicados, mas finos, con mejores materiales y dems, que han llevado a que la tasa de complicaciones durante y sobretodo post puncin sean muy bajas. A la hora de elegir el dispositivo a utilizar deber pensar no solo para que, por que, por cuanto tiempo y otras preguntas que ya repasamos, sino que deber elegir el dispositivo que represente el menor riesgo para el paciente y no ceder ante las presiones de su confeccin con materiales riesgosos. Muchas veces es preferible una venodiseccin en manos hbiles, que una venopuncion con elementos inadecuados.

DECIDIENDO UNA VIA VENOSA CON QUE CUENTO?

 SOLO CON DISPOSITIVOS PERIFERICOS       CON CON CON CON CON CON DISPOSITIVOS P.I.C.Cs./ MIDLINE CATs. P.I.C.Cs./ CATs. AGUJAS TIPO ENELSEN CATETERES DE PVC Y CAJA DE DISECCION. EQUIPOS DE INSERCION TODO NADA
ANGIOCATHS / M ARIPOSAS

Puedo hacer controles post-puncin? La confeccin de PVC en el rea crvicotorcica, impone la necesidad de un control radiolgico ulterior. Si esta posibilidad no existe, se debe pensar que ante el riesgo de una complicacin (sobre todo las pleuropulmonares), su diagnostico ser solo clnico y por ende su resolucin basada en elementos incompletos. Es por ello, que debera pensar antes de lanzarme a la confeccin de una PVC, si cuento con este recurso o no.

Conozco las posibles complicaciones? Se hace necesario el tener presentes las

complicaciones que una PVC puede deparar, aun en las manos mas expertas. Solo se puede reconocer aquello en lo que se piensa, se sospecha, se conoce y que por ende podemos ir a buscar, diagnosticar y tratar. Si no las conocemos asumimos un riesgo extra. En las tablas que siguen se repasan algunas de las tantas complicaciones que una venopuncin puede presentar. Algunas son poco frecuentes, pero debemos necesariamente; CONOCERLAS, SOSPECHARLAS y DIAGNOSTICARLAS. Las

complicaciones de una va venosa y especficamente las realizadas por puncin, pueden dividirse de la siguiente manera:

PUNCIONES VENOSAS CENTRALES COMPLICACIONES

1. RELACIONADAS CON LA VENOPUNCION

2. RELACIONADAS CON LA POSICION DEL CATETER.

3. RELACIONADAS CON UNA MALA TECNICA DE COLOCACION (INADECUADA/SIN REGLAS) REG LAS)

Si bien han sido descriptas muchas complicaciones, en las siguientes dos tablas se colocan las principales y siguiendo un orden que tiene que ver con la frecuencia con que se observan. Las complicaciones pleuro-pulmonares son colocadas a la cabeza de las mismas no solo por su frecuencia, sino por que su sub-diagnostico puede provocar consecuencias catastrficas para el paciente (pasaje de soluciones al espacio pleural, Nx hipertensivo) que pueden comprometer la vida del mismo, por lo cual la importancia de pensarlo y obligadamente buscarlo, descartarlo o confirmarlo y tratarlo.
PUNCIONES VENOSAS CENTRALES
VENOPUNCIONES COMPLICACIONES CO TRO RAD GRAFICO N IO CON L PO PU CIO OST N N ST
COMPLICACIONES

A. CONOCERLAS B. PENSARLAS - SOSPECHARLAS C. RECONOCERLAS - DIAGNOSTICARLAS D. TRATARLAS (POR SI O POR OTRO) E. NO CONFIARSE CAT E S BCLAV ET R U IO

NEUMOTORAX

TODOS LAS SUFRIMOS

PUNCIONES VENOSAS CENTRALES - COMPLICACIONES

NEUMOTORAX

HEMOTORAX PUNCION ARTERIAL HEMATOMAS TROMBOSIS VENOSAS INFECCIONES RELACIONADAS CON EL CATETER (IRC) INFECCIONES SOBRE EL SITIO DE LA PUNCION SEPSIS POR CATETER MAL POSICION DEL CATETER EMBOLIA POR CATETER HIDROTORAX (SUEROTORAX/HEMOTORAX/OTROS) EMBOLIA AEREA RUPTURA VENOSA HEMATOMA MEDIASTINAL HEMATOMA RETROPERITONEAL

Se vuelve a insistir en que el neumotrax por puncin accidental de la cpula pleural es sin lugar a dudas la complicacin que tenemos que tratar de evitar, diagnosticar y tratar. Es por ello su ubicacin en primer lugar, una fotografa de una Nx y el recuerdo permanente. No se debe dejar de sospechar en esta complicacin y deberemos hacer todo lo necesario para diagnosticarlo, por eso el control radiogrfico posterior a una puncin en las venas de la regin cervical o torcica, aun en aquellos casos en que la tcnica fue realizada sin dificultades, debe ser la regla. Nunca ser poco el esfuerzo para recordar: PENSARLO, SOSPECHARLO, DIAGNOSTICARLO O DESCARTARLO Y TRATARLO. El control radiogrfico post puncin es OBLIGATORIO.

COMPLICACIONES

CONTINUACION CONTINUACION

SEUDOANERISMAS ISQUEMIAS DEL S.N.C. LESIONES PLEXUALES DISFONIAS DISNEA ENFISEMA SUBCUTANEO (SIN Nx) HIDROMEDIASTINO ENDOCARDITIS PERFORACION MIOCARDICA SANGRADO RETROGRADO PERICATETER PARESIA/PARALISIS DEL NERVIO FRENICO FLEBITIS QUIMICA/SEPTICA/TROMBOFLEBITIS LESION TRAQUEAL QUILOTORAX FISTULAS ARTERIO-VENOSAS EROSION DE LA PARED VENOSAS POR EL CATETER PUNCION DEL DUCTO TORAXICO
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 Con quien estoy? Un poco lo comentaba al responder a la pregunta de donde

estaba? No cabe dudas que el hecho de contar con personas de mayor experiencia, con especialistas que puedan resolver una eventual complicacin (NADIE ESTAMOS EXCENTOS DE SUFRIRLAS!!!) y con las condiciones fsicas y los recursos adecuados para ello, la situacin es otra y los riesgos para el paciente sern menores. Cual elijo? Al finalizar la lectura de este trabajo, deberamos estar en condiciones de responder a esta ltima pregunta.

Como se ve, no es cuestin de decidir alegremente una PVC. Su correcta indicacin y confeccin, el material, la va y la tcnica a elegir, deberan ser fruto de un proceso de razonamiento que considera como mnimo algunos de los elementos que vimos precedentemente. Es nuestra obligacin, deseable y muy pertinente a la vez, que a la hora de elegir un acceso vascular, cualquiera de nosotros definamos adecuadamente cual es la mejor opcin para ese paciente en particular. Por todo ello, se hace necesario conocer las opciones con que cuento para dicha practica, siempre priorizando el hecho de que debemos limitar los accesos vasculares centrales, para aquellas situaciones que realmente lo ameriten, pues son practicas invasivas, algunas ms que otras y que todas (SIN EXCEPCION) conllevan riesgos que pueden ser en cierto casos, de mucha gravedad. A los fines prcticos e intentando ser lo mas didctico posible, he agrupado a las vas venosas, segn una serie de parmetros, lo cual es muy beneficioso a la hora de definirnos por una o por otra. De esta manera, las vas venosas, se pueden clasificar teniendo en cuenta:

SU LOCALIZACION
PERIFERICAS CENTRALES CENTRALES DE ACCESO PERIFERICO

EL TIEMPO DE PERMANENCIA
PARA ESTANCIAS CORTAS DE TIEMPO INTERMEDIO PARA ESTANCIAS PROLONGADAS

LA TECNICA DE COLOCACION
POR VENOPUNCION DIRECTA TECNICA DE SELDINGER TECNICA DE SELDINGER MODIFICADO POR DISECCION VENOSA

EL TIPO DE DISPOSITIVO A UTILIZAR

 EL TIPO DE MATERIAL EL NUMERO DE LUCES DEL CATETER

LOCALIZACION DE UNA VIA VENOSA

Las vas venosas pueden ser agrupadas y clasificadas segn su localizacin de la forma en que muestro en la siguiente tabla:

CLASIFICACION DE LAS VIAS VENOSAS DE ACUERDO A SU LOCALIZACION

1. VIAS VENOSAS PERIFERICAS
DISPOSI TIVOS CO N ALETA S DISPOSI TIV OS CON ALETA S ANGIOCATHS ANGIOCATHS DISPOSI TIVOS MIXTO S DISPOSI TIV OS MIXTO S MIDLINE CATHETER S - CATETERES DE LI NEA MEDIA MIDLINE CATHETER S - CATETERES DE LI NEA MEDIA

2. VIAS VENOSAS CENTRALES

PUNCION DIRECTA PUNCION DIRECTA CANALIZACION (VE NODISECCIO N) CANALIZACION (VE NODISECCIO N)

3. VIAS VENOSAS CENTRALES DE ACCESO PERIFERICO

CATETERES P.I.C.Cs.

Si bien este trabajo habla puntualmente de la Vas Venosas Centrales (VVC) y especficamente de las VVC por puncin, me parece oportuno que repasemos las otras opciones, para saber con que alternativas contamos. As como las disecciones venosas, por medios quirrgicos, han cado hasta casi su abandono, las PVC, debern sufrir un proceso de seleccin muy preciso a los fines de ser utilizadas solo para los casos en que son estrictamente necesarias. Como podemos ver en la tabla que sigue, las Vas Venosas Perifricas (V.V.P.), y ms an con los excelentes dispositivos que la industria mdica ha confeccionado, siguen siendo la primera opcin, sobretodo por la posibilidad de contar con elementos poco trombognicos, duraderos, fciles de colocar, fijar y cuidar, que permiten grandes volmenes en cortos tiempos (catteres cortos y gruesos), entre otras cualidades.

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VIAS VENOSAS PERIFERICAS

DISPOSITIVOS CON ALETA ISPOSITIV CON A OS S D LETAS ANG NGIOCA S THS A IOCATH

CATETER D E CATETER DE LIN M EA EDIA LINEA M EDIA M LINE CATHETER ID M IDLINE CATH ETER

DISP ITIVOSM IXTOS(ALETAS/TEFLO ) S ALETAS /TEFLON D POS OS M IS OSITIV IXTO ( N)

Pero tambin existen otras opciones a las VVP y a las VVC, son las Vas Venosas Centrales pero colocadas a travs de accesos perifricos. Estn representadas por los Catteres Centrales de Insercin Perifrica, conocidos como P.I.C.Cs. (Peripherally Inserted Central Venous Caheters). Esos dispositivos nos permiten mantener vas venosas centrales, con menores riesgos de infecciones relacionadas con el catter, menos trombognesis, comodidad para el paciente, practicas ambulatorias, usos ms prolongados y la posibilidad de infundir sustancias que no podan ser colocadas en venas perifricas por ser muy irritantes. En el siguiente esquema se ve el funcionamiento y acceso de un PICC.

VIAS VENOSAS CENTRALES COLOCADAS POR VENAS PERIFERICAS

PERIPHERALLYIN ER ALLY SERTEDCEN L TRA VEN U CA ETERS: P.I.C.C.s O S CATH TH ETER S:

CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICA P.I.C.Cs. SITIOS DE INSERCION

Para llegar finalmente a las Vas Venosas Centrales (VVC), dentro de las cuales estn aquellas que son confeccionadas por puncin de la vena (no por diseccin quirrgica) y que son el centro de este trabajo. Veremos luego que son muchas las vas de abordaje (diferentes venas), muchas las tcnicas para llegar a esas venas, ms aun los dispositivos para utilizar, los materiales con los que estn confeccionados y las formas de acceder al torrente venoso, segn la necesidad de la VVC, el tiempo de estancia, entre otras variables.

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VIAS VENOSAS CENTRALES

TIEMPO DE PERMANENCIA DE UNA VIA VENOSA

Tomando la variable tiempo de permanencia o estancia del dispositivo, las vas venosas pueden ser clasificadas de la forma en que aparecen en la siguiente tabla:

CLASIFICACION SEGN EL TIEMPO DE PERMANENCIA

VIAS VENOSAS

CATETERES DE CORTO TIEMPO

* VIAS VENOSAS PERIFERICAS * * * * MIDLINE CATHETERS P.I.C.Cs.

CATETERES DE TIEMPO INTERMEDIO

VENOPUNCIONES CENTRALES
DISECCIONES VENOSAS

CATETERES DE TIEMPO PROLONGADO

* CATETERES SEMIIMPLANTABLES O TUNELIZADOS * CATETERES TOTALMENTE IMPLANTABLES / CATTERES CON RESERVORIO / PORTALES / SIVAMs
De acuerdo al tiempo que ese paciente necesite el dispositivo, las vas venosas debern ser confeccionadas de una u otra forma, se debern elegir los catteres ad hoc y se tomaran los cuidados correspondientes para cada caso (cuidado posterior de los catteres tcnicas de antisepsia, de infusin, cebado del dispositivo, puncin de los reservorios, etc.).

1. LAS VIAS VENOSAS DE CORTO TIEMPO, estn representadas bsicamente por las VVP, y en general en nuestro medio utilizamos dos tipos de dispositivos:

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 Dispositivos con aletas (mal llamados genricamente Butterflies o mariposas, pues

esta denominacin es la marca registrada del laboratorio Abbot). Los Angiocath (sin aletas), mal llamados y reconocidos como Abbocaths, dado que este termino indica la marca especifica y registrada que el laboratorio Abbott dio a sus dispositivos E.V. sin aletas. Existe un tercer grupo de dispositivos perifricos de corta estancia representados por aquellos que poseen aletas para su fcil colocacin y fijacin, con punta de tefln <no acero como en los de aletas puros> y que poseen una aguja interna con gua metlica para su insercin. Los vemos en las fotos que siguen.

VIAS VENOSAS DE CORTA ESTANCIA

DISPOSITIVOS CON ALETAS Los dispositivos con aletas, como dijramos anteriormente mal llamados genricamente Butterflies, se clasifican segn la escala G GA Gauche y son comercializados en nmeros impares, siendo los de menor dimetro los nmero 27 Ga, estando en el otro extremo los de mayor dimetro los 19 Ga. Cabe aclarar que existen para hemodilisis dispositivos con aletas especiales, de un dimetro especial y son los nicos dispositivos con aletas en nmero par. Son los 16 Ga para puncin de fstulas A-V en hemodilisis. Los dispositivos con aletas se utilizan para estancias venosas cortas (Ej. Anestesias o hidrataciones bsicas) y presentan algunas ventajas tales como: Bajo costo, fciles y cmodos para colocar, poco trombognicos (el acero inoxidable de la aguja es casi inerte), se fijan adecuadamente por sus aletas, entre otros. Como contras estn que poseen flujos bajos (aun los de mayor dimetro) debido a que son largos y de dimetros de seccin pequeos, que el acero de la aguja lesiona fcilmente la pared venosa con los movimientos y deben ser removidos, lo cual no los hace aptos para una hidratacin o reposicin volumtrica agresiva (en volumen y en tiempo).
DISPOSITIVOS CON ALETAS

ANGIOCATHS

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Este grupo esta representado por los conocidos genricamente como abbocaths, que ya lo mencionamos es la marca registrada solo de los que elabora el laboratorio Abbott. Los angiocath estn agrupados segn su dimetro de seccin de mayor a menor en escala Ga y en nmeros pares, siendo los mas gruesos los de calibre (dimetro) 14Gs y llegando en el otro extremo a los dimetros mas finos como los 22 Ga o 24 Ga.

ANGIOCATHS

Las ventajas de estos dispositivos se reflejan en que permiten en sus dimetros mayores, grandes volmenes de lquidos en cortos tiempos, al ser cortos y gruesos, permiten que el tefln de la vaina que queda colocada en la luz venosa no lesione la pared, por lo cual son ideales para pacientes inquietos o excitados. Si le buscamos alguna desventaja podramos decir que son algo ms costosos que los de aletas y que son ms trombognicos. DISPOSITIVOS MIXTOS Agrupamos aqu una serie de elementos que intentan sumar las ventajas de los dos tipos de dispositivos vistos precedentemente. Para ello cuentan con aletas, tubuladura y vaina endovenosa de tefln.

DISPOSITIVOS MIXTOS

2. LAS VIAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIO, estn representadas principalmente por las PVC que hacemos habitualmente en nuestra practica diaria para

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un paciente que requiere de una va expedita y que no cuenta con un capital venoso perifrico, son vas que se logran a travs de una puncin de vena central. Pero existen dentro de este grupo dos tipos de dispositivos que son tambin accesos vasculares para ser utilizados por tiempos intermedios. Nos referimos a los catteres de lnea media y a los catteres centrales, pero de insercin perifrica. Por ultimo en este grupo se encuentran los accesos logrados por diseccin venosa quirrgica.

VIAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIO

* CATETERES DE LINEA MEDIA MIDLINE CATHETERS * CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICA P.I.C.Cs. (Peripherally Inserted Central Venous Catheters)

* CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERCUTANEA

* CATETERES CENTRALES COLOCADOS POR DISECCION

CATTERES DE LINEA MEDIA Si bien estos dispositivos han cado prcticamente en el desuso, todava se pueden encontrar como alternativa en alguna guardia o sala de cuidados intermedios o crticos de algn centro asistencial. El principio de los mismos era acceder a una vena perifrica (habitualmente en las venas de la M anastomtica del codo) por puncin y desde all y gracias a la longitud del catter, avanzarlo varios centmetros dentro del lumen venoso, intentado de esta forma que el tip del catter quedara lo mas alejado del sitio de insercin en la piel, como forma de disminuir las complicaciones infecciosas relacionadas con el catter. En la foto que sigue se muestra un catter de lnea media o Midline catheter de los mas conocidos.

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CATETERES DE LINEA MEDIA * MIDLINE CATHETERS

IN ACA V LO CO CA TR TH VIA N IA N TETER D 1 Ga Y 1 IN(30,5cm E 6 2 )

Los catteres de Lnea Media se introducen con tcnica adecuada de antisepsia, con guantes, pese a la cobertura que la bolsa de polietileno les brinda evitando el contacto directo del operador con el catter. Se resumen los pasos ms importantes de la tcnica de colocacin en la foto que sigue.

TECN D CO ICA E LOCACIO D UNCA N E TETER D LIN M IA E EA ED IN R CA V LO TR T A TH IA N

CATTERES P.I.C.C.
(CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICA)

Dijimos anteriormente que estos catteres, por su longitud (60 a 70 cm) son capaces de llegar al sistema cavo, vale decir que son centrales, pero accediendo por la puncin de una vena perifrica. Los PICCs, son colocados a travs de accesos vasculares perifricos, habitualmente desde una vena del pliegue del codo. (PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL VENOUS CATHETERS) y desde all avanzan hacia la vena cava superior.

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CATETER CENTRAL DE INSERCION PERIFERICA <P.I.C.C.> <P.I.C.C.>

( CATET ESDE 6 A 7 CMDE LO IT D) ETER 0 0 NG U ( ER

PICC DE LACA A SA RRO W

D RUM TA BO DE A O M R BBOT H

Si bien en el mercado durante muchos aos el nico exponente era el dispositivo de la casa Abbott, el DRUM tambor, en los ltimos aos han aparecido otros catteres PICC de materiales mas nuevos y de tcnica de colocacin superior .En la foto que sigue se muestran dos de los PICC mas utilizados.

P.I.C.C. DE DOBLE VIA DE ARROW ARROW

CATETER DRUM CARTRIDGE DE ABBOTT CARTRIDGE ABBOTT

3. LAS VIAS VENOSAS PARA ESTANCIAS PROLONGADAS, estn representadas por aquellos catteres y dispositivos que son colocados en el sistema venoso central y dejados in situ por periodos que pueden alcanzar aos, siempre y cuando sean adecuadamente cuidados y que principalmente no sufran complicaciones infecciosas. Este grupo de vas esta representado por dos tipos de catteres: A. Los semiimplantables y B. Los implantables <totalmente implantados>.

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VIAS VENOSAS DE TIEMPO PROLONGADO * CATETERES SEMIIMPLANTABLES O TUNELIZADOS

CATETERES TIPO BROVIAC CATETERES TIPO HICKMAN

* CATETERES TOTALMENTE IMPLANTABLES

PORTS PORTALES SIVAMs

VIAS VENOSAS DE TIEMPO PROLONGADO

CAT ERES TO LM E ET TA ENT IM N BLES PLA TA
POR TS SIVAM S

CAT ERES SEM PLA TA ET IIM N BLES

LOS CATTERES SEMIIMPLANTABLES

Los catteres semiimplantables o catteres tunelizados son muy utilizados en nuestro medio para aquellos pacientes que por diversas causas (patologas neurolgicas, secuelares, sndromes de intestino corto entre otras) requieren NPT o NPC ya sea en internacin o bien domiciliaria. Son de fcil manejo para los operadores (habitualmente personal de enfermera) debido a que su parte externa, que sobresale por fuera de la piel es de fcil acceso y conexin con las tubuladuras del alimento o la medicacin. Requieren un mnimo de cuidado. Las diferencias entre los distintos modelos (Hickman, Broviac) simplemente pasan por el nmero de lmenes o luces del catter. (Simple o doble va).

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CATETER SEMIIMPLANTABLE TIPO BROVIAC

CATETER D BRO E VIAC - A 1 7 - CATETER D CAU OSILICO AD O 93 E CH N O CO K IN . OK C

CATETER SEMIIMPLANTABLE TIPO HICKMAN

CATETER D H E ICKM (M LTI M ) - A 1 7 AN ULTILUM O 99 U LU EN CO K IN OK C.

LOS CATETERES SEMIIMPLANTABLES O CATETERES TUNELIZADOS

CUFF DE DACRON

VID U A TIL: 40A 1 0 D S 1 IA

El principio de su creacin fue la confeccin de un catter que si bien estuviera colocado en una vena central, su ingreso cutneo fuera seguido de un tnel subcutneo hasta el acceso a la vena, agregndose a estos catteres un cuff de material sinttico (habitualmente un polister <dacron>), que al ser colocado en un punto intermedio entre estos dos puntos mencionados (ingreso cutneo e ingreso a la vena), actuara generando una fibrosis que disminuye la posibilidad de migracin de grmenes y las infecciones relacionadas por el catter.

LOS CATTERES TOTALMENTE IMPLANTABLES

CATETERES TOTALMENTE IMPLATABLES
CATETERES CON RESERV ORIO RESERVORIO

PORTAL, PORT, SIVAM

(SISTEM INTRA ENOPARA SISTEM IN VEN PAR A TRAV O A ( A A M ISTR D ACION DEMED E ICAM TOS) ENTOS) A INISTR D ED EN

VID UTILDE30 A 40 DI IDA U L D 0 A 0 DAS A TI E 0 0 IAS

AGUJAS HUBER

PORTALES O PORTS
A 1 82 92 A O1 8

SIVAMS

Los dispositivos totalmente implantables son conocidos de diversas maneras: PORTs, PORTALES, CATETERES CON RESERVORIO SIVAMs (Sistema Intravenoso de Administracin de Medicamentos). Se trata de catteres que poseen una cmara (reservorio) que implantada totalmente debajo de la piel del paciente, posee una membrana o septo, que permite su puncin transcutanea y el ingreso al torrente vascular central en razn de que el catter conectado al reservorio queda ubicado en el sistema cavo.

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Las ventajes de este tipo de catteres es la independencia, comodidad y esttica para los pacientes, mas all de que utilizados adecuadamente (antisepsia, uso de agujas especiales <Huber> para punza la membrana y un adecuado cierre heparnico o cebado del sistema para evitar trombosis), los mismos soportan miles de punciones y pueden ser dejados in situ por meses y aun aos.

LAS VIAS VENOSAS SEGN SU PERMANENCIA

1. CATETERES PERIFERICOS DE CORTO TIEMPO

DISPOSITIVOS PERIFERICOS
VIAS VENOSAS DE CORTA ESTANCIA

2. CATETERES DE TIEMPO INTERMEDIO M IDLINE CATHETERS O CATETERES PERIFERICOS INTERMEDIOS INTERMEDIOS

CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERCUTANEA CENTRALES DE CATETES CENTRALES COLOCADOS POR DISECCION QUIRURGICA CATETES COLOCADOS POR QUIRURGICA CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICA CENTRALES DE - P.I.C.Cs. O CATETERES NO TUNELIZADOS.

VIAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIO

CATETERDE UN L A UZ

DO BLE LU E N M

CA ET D LI EAM IA T ER E N ED

V O N O ES EN PU CI N

CA ER P TET ES ICC

V O IS CCI N EN D E O

3.CATETERES DE TIEMPO PROLONGADO

CATETERES SEMIIMPLANTABLES O CATETERES TUNELIZADOS CATETERES TOTALMENTE IMPLANTABLES - PORTALES PORTS - CATETERES CON RESERVORIO O S.I.V.A.M s.
VIAS VENOSAS DE TIEMPO P ROLONGADO
CATETERES TOT ALM ENTE IM PLANTAB LES
P RS OT SVA S I M

CATETERES SEM PLANTABLES IIM

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LAS VIAS VENOSAS CENTRALES POR PUNCION SEGN LA TECNICA UTILIZADA

De acuerdo a la tcnica con la cul realice la puncin e introduccin del catter en la vena, puedo clasificar las venopunciones como muestro en la tabla que sigue:

PUNCIONES VENOSAS CENTRALES

CLASIFICACION SEGN LA TECNICA UTILIZADA

 VENOPUNCION DIRECTA  PUNCION CON TECNICA DE SELDINGER  PUNCION CON TECNICA DE SELDINGER MODIFICADA
* TECNICA DE LITTLEFORD (USO DE CATETER CORTO) (USO CORTO) * CON JERINGA DE RAULERSON /ARROW

VENOPUNCION CON TECNICA DE SELDINGER

Es desde su publicacin en un acta radiolgica del ao 1953, La tcnica de eleccin no solo para el acceso a una vena, sino que esta tcnica es utilizada para el acceso vascular arterial para estudios hemodinmicos, angioplastias, dilataciones con stents, ciruga percutnea, etc. Los nuevos dispositivos para accesos vasculares venosos vienen preparados con agujas, jeringas, guas metlicas finas y sistemas introductores, que hacen que esta tcnica sea la de eleccin, pues logra conjugar algunos elementos de la prctica que redundan en beneficio para el paciente. Entre ellos destaco:

o La venopuncin se realiza con una aguja muy fina, lo cual minimiza los riesgos de o o
lesiones tanto venosas, como de hematomas ante una eventual puncin arterial, como as tambin la entrada de aire durante el procedimiento... La gua colocada a travs de la aguja, con su punta en J, garantiza la delicadeza de la introduccin y su forma y elasticidad hacen que las lesiones endoteliales y futuras trombosis, se vean francamente disminuidas. La colocacin de la gua en la luz venosa, permite trabajar luego con ms comodidad y disminuye una posible embolia gaseosa.

Estas ventajas, a las cuales se suman la de los distintos sistemas introductores (muestro el que la casa Arrow patentara), que hacen que esta verdadera practica quirrgica, pueda ser resuelta con cierto margen de seguridad en manos adiestradas. A los fines didcticos me pareci muy interesante reproducir como el propio Seldinger publicara all por 1953 su artculo, con la tcnica que hoy lleva su nombre.

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LA TECNICA DE SELDINGER

(ACTA RAD LO ICA A 1953) IOLOGICA A O 19 O 53) ( ACTA RAD IO G

1 PU CIO PERCUTA EAD VA . PUN N N N EL SO 2 IN RO UCCIO D G . T DU N UIA ETA CCIO E GUIAM LICA (PELO ) PO LAAGU A P ELO R J

3 RET . IROD LA AGUJ A E AGU J 4 CO LA G . N GUIACO CA UIA LO DA ENLAVEN APERT A URADE PIEL CO BIST R N UI 5 IN RO U . T DUCCIO D CA ET CCIO EL T ER N SO BRE LAGU M LICA IA ETA 6 RET . IROD LA G E UIA

MODIFICACIONES A LA TECNICA DE SELDINGER

La tcnica original de Seldinger ha sido modificada por algunos fabricantes de dispositivos endovasculares, en la bsqueda de darle mayor comodidad al operador, en el momento de realizar la venopunin. En esa bsqueda, hay dos modificaciones que la casa Arrow le aportara a la tcnica de Seldinger. Ellas son: La Jeringa de Raulerson y El uso de un catter corto con la Tcnica de Litlteford. LA JERINGA DE RAULERSON

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EM LOPERFORAD BO RADO O EM LOPERFO BO GUIAM UIA M ETALICA G ETALICA PUN EN J U TA J P NTA EN SIS A DE ISTEM E S TEM D A AVAN DE ANCE E AV CE D ARROW W ARRO

JERINGA DE RAULERSON ARROW TECNICA DE SELDINGER MODIFICADA

( PRIM A M D ER O IFICACION)

J ERING SIS EM DEAVAN YAGU A FORM UN SO CUERPOPO GA, IST A E ANCE UJ RM OLO O OR J ERIN A, S TEM D AV CE YAG J A FO ANUNS LO CUERP P R A AN EL QUEACCEDE LA G IAM UE UIA ETALICACONPUN EN J N U TA N J EL Q ACCED LA GU M E ETALICACO P NTA E

La jeringa de Raulerson, patentada por el laboratorio Arrow, busca disminuir el riesgo de salida de la aguja del lumen venoso una vez que ha sido ubicada la misma. Como sabemos, uno de los riesgos que toda venopuncin conlleva es la salida de la luz venosa en el momento que se intenta desconectar el pabelln de la aguja de la punta de la jeringa, independientemente del sistema que esta tenga (Luer Slip o Luer Lock). Es en ese momento en el que se debe fijar muy bien la aguja y pese a todo la posibilidad est. Igualmente es en este momento de desconexin, cuando se produce la entrada de aire a la luz venosa, por lo cual se le pide al paciente que realice un Valsalva suave y prolongado o que no respire. Esta jeringa tiene de ingenioso que no es necesario desconectarla de la aguja una vez encontrada la luz venosa. Directamente y sin sacar la punta de la jeringa del pabelln de la aguja, se puede hacer progresar la gua metlica a travs del embolo de la jeringa, lo cual hace que jeringa-aguja sean una sola unidad y la gua pase directamente a la luz de la vena. TECNICA DE LITTLEFORD (uso de catter corto) La inteligencia de esta modificacin esta orientada en el mismo sentido que la variante de la jeringa de Raulerson, vale decir disminuir riesgos al desconectar y separar la aguja de la jeringa. En este sentido la casa Arrow presenta una variante a la tcnica de Seldinger original, al agregar en los kits de venopuncin, un catter de tefln (normalmente de 18 Ga), el cual permite ensamblarlo con la aguja para la venopuncin (habitualmente de calibre 20 Ga) y que a diferencia de los angiocaths de uso comn, en lugar de tener las 2 (dos incas o pulgadas) o los 5 cm de longitud, estos catteres son un poco mas largos (casi 6,5 cm), lo que permite, aun en cuellos gruesos, llegar adecuadamente a la luz venosa y quedar ubicados en su lumen, para luego pasar la gua metlica por su interior.

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TECNICA DE SELDINGER MODIFICADA

(SEGU NDA MODIFICACION)

CA TETER18 G D 6 5cmSOB E AG a E .3 R UJA 2 G 0 a

SISTEM A AN D D G IAM LICA A V ZA OR E U ETA A OW RR AD AN V CER - G IACONPU TA U N EN JY PU TA SUA E ENCA EX EM N V DA TR O

U D CA SO E TETER CO TO/ TECN D LITTLEFO D R ICA E R

Como se deduce de la imagen, el procedimiento se inicia con la ubicacin de la vena con aguja unida a la jeringa, pero montada sobre la vaina de tefln del catter corto. Una vez en la luz del vaso y sin mover la aguja y la jeringa, se avanza el catter hasta hacer tope su pabelln. Luego si, y con la tranquilidad de estar en la luz venosa, se retira en bloque, la aguja y la jeringa, para luego proceder al pasaje de la gua, retiro del catter corto y seguir luego con el procedimiento tal cual lo detallara Seldinger.

LAS VIAS VENOSAS CENTRALES SEGUN LOS MATERIALES UTILIZADOS Y SU DISEO

En la siguiente foto se resumen tres de las preguntas que deberamos formularnos antes de elegir el catter a colocar, ms an si su finalidad no es la de una simple hidratacin o reposicin volumtrica en un paciente que no posee venas perifricas. Es en esos casos en donde las respuestas a las siguientes preguntas, debern ser precisas, a fin de no equivocar la eleccin del dispositivo.

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PUNCIONES VENOSAS CENTRALES QUE TIPO DE CATETER VOY A COLOCAR?

* QUE MATERIAL ELIGIRE? * DE CUANTAS LUCES? * DE QUE CALIBRE?

EL MATERIAL DE UN CATETER
La industria de los dispositivos endovasculares viene desde hace aos buscando el material ideal para la fabricacin de sus catteres, y como su nombre lo dice, este material ideal, todava no existe, sin dejar de reconocer que todos los das nos sorprenden con nuevos y mejores materiales que se aproximan bastante a esta nocin. Dentro de las caractersticas que un material ideal debera tener podemos mencionar:

ALTA BIOCOMPATIBILIDAD BUENA HEMOCOMPATIBILIDAD ESCASA TROMBOGENICIDAD ALTA TROMBORESISTENCIA BUENA ELASTICIDAD LA MAYOR SUAVIDAD ALTA FLEXIBILIDAD BUENA RESISTENCIA AL ACODAMIENTO CAPACIDAD PARA TECNICAS PERCUTANEAS. POCA MEMORIA AL ACODAMIENTO RESISTENCIA QUIMICA A LOS FLUIDOS POCA COLAPSABILIDAD TOLERANCIA A LAS PRESIONES NEGATIVAS ESCASA CITOTOXICIDAD FACILMENTE ESTERILIZABLE RELATIVO BAJO COSTO
En los inicios de las venounciones el Ltex, la goma, fue el material disponible. Sin lugar a dudas que las complicaciones de estos materiales (trombognesis, endurecimiento, colapsabilidad, dificultad para su esterilizacin, maniobrabilidad, dimetros, etc.), fueron demasiadas y llevaron a su descarte para tal fin. Apareci as el PVC (cloruro de Polivinilo), ms conocido por todos nosotros, pues fue y es el material de muchas sondas y catteres que aun hoy utilizamos (SNG, Tubos de Aspiracin, Drenajes de todo tipo entre otros).Pero su rigidez, endurecimiento y maleabilidad hicieron que se buscaran alternativas, y as aparecieron los catteres de siliconas y sus elastmeros, que vinieron a resolver muchos de los dficits que el PVC presentaba.

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PUNCIONES VENOSAS CENTRALES MATERIAL DE LOS CATETERES

P.V.C. SILICONA POLIURETANO TEFLON TEFLON CON ANTISEPTICOS RECUBIERTOS CON ATB

Durante mucho tiempo las SNG peditricas de PVC, clasificadas en la serie K Kastner desde las mas gruesas K 30 a las mas finas K 35, fueron utilizadas para accesos vasculares venosos, ya se por diseccin quirrgica, como as tambin por venopuncin directa, a travs del uso de agujas gruesas como son las agujas Enelsen N, las mas conocidas y utilizadas fueron las N 10.
AGUJAS ENELSEN (N)

CATETERES DE P.V.C. (CLORURO DE POLIVINILO)

AGUJA N 11 C ON CATETER DE SILICONA TIPO N9 AGUJA N 11 ON CATETER DE SILICON A T IPO N9

AGUJAS ENELSEN 10 (N 10) AGUJAS ENELSEN 10 (N 10)

CONECTOR TIPO LUER CONECTOR LUER

CATETERES DE LA SERIE K - KASTNER

Mas tarde aparecieron los catteres de silicona y/o los siliconados (elastmeros de silicona) que venan a resolver los problemas del PVC referidos a su rigidez, trombognesis, dimetro, flexibilidad, suavidad entre otros.

CATETERES DE SILICONA Y SILICONADOS

AGUJAENELSEN10 UJA EN ELSEN 1 0 AG AGU AN 10 GUJ A J AN 0 CATETER DESILICONA TETER D SILICON E A CA

CONECTORLUERSLIP ECTOR LU SLIP ER CON

CATETER DESILICONACON TETER E SILICONACON CA CONECTORLUERSLIP ECTOR LU SLIP ER CON

CA TETERES SILICONA OS ES DOS CATETER SILICONAD D LA LINEA SILM E AG D LALINEA SILM AG

Mas recientemente el Poliuretano y la Polisulfona, mejoraron aun mas la calidad del material de los catteres hacindolos ms flexibles, menos traumticos, menos trombognicos, mas inertes, de fcil colocacin, no colapsables, mas durables, etc. Sin embargo hoy por hoy, el reinado de los materiales esta disputado bsicamente solo entre dos de ellos, LA SILICONA Y EL POLIURETANO. Y justamente la mayora de los

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catteres de uso diario, estn fabricados con algunos de estos compuestos o sus elastmeros o polmeros. A todo esto debemos sumarle que desde algunos aos los catteres se estn presentando con la opcin de contar con coberturas de sustancias ANTISEPTICAS, ANTIBIOTICOS y las que disminuyen la posibilidad de trombosis peri catter, lo cual agrega algunas caractersticas especiales a los catteres habituales, que de por si son de muy buena calidad.

CATETERES CENTRALES SEGN EL NMERO DE LUCES

No cabe dudas que en determinadas circunstancias, el nmero de luces del catter, no tiene alternativas. Por ejemplo si debo colocar un catter central para hemodilisis, no existe otra posibilidad que un catter de dos luces (doble lumen).

PUNCIONES VENOSAS CENTRALES

ELIGIENDO UN CATETER
CUANTAS LUCES?

 CATETERES DE UNA LUZ  CATETERES DE DOBLE LUMEN (Hemodilisis, NPT) (Hemodi  CATETERES MULTILUMEN  CATETERES DE TERMODILUCION

Sin embargo en otras circunstancias la eleccin del nmero de luces del catter deber ser ms meditada y la opcin deber responder a las preguntas: Por que y sobre todo Para que? Para estas preguntas la industria medica ha diseado catteres que pueden presentar una, dos, tres y cuatro luces (catteres multilumen), que permiten pasar varias sustancias a la vez sin riesgos de interacciones entre ellas y que llegan a la luz venosas cada una por separado, evitndose as complicaciones. En la foto que sigue se representan las caractersticas del diseo y los dimetros de los catteres que poseen ms de una luz (multilumen).

CATETERES MULTILUMEN - DIAMETROS - SECCION

A los fines de que se comprenda mejor, el por que de responder adecuadamente a las dos preguntas que anteceden estas lneas (por que y para que?), me limitar a dar solo dos ejemplos:

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a. Un paciente al que debo practicarle una venopuncin central para recibir una adecuada H.P. y el paso de sustancias comunes, que no precipitan al mezclarse o que pueden ser asociadas sin contraindicaciones o interacciones, puedo resolver la situacin con el uso de un catter de simple luz, como el que muestro a continuacin. (Catter de
una sola va de 14 Ga del laboratorio Arrow).

CATETERES DE UNA LUZ - SIMPLE LUMEN

b. Por el contrario, para un paciente que debe recibir NPT, adems de HP, medicacin y/u otras sustancias que podran interactuar con algunos de los compuestos de la nutricin, seguramente que la mejor opcin ser un catter multilumen (probablemente lo resuelva con uno de dos vas) que me permita pasar las distintas soluciones por lmenes separados, que evitan su mezcla antes de llegar al torrente vascular de alto flujo de una vena central. En este caso un catter de dos o tres vas y 7 a 9 French, ser la opcin.
DOBLE VIA ARR OW DOBLE VIA ARR OW

CATETER DE TRES VIAS CATETER DE TRES VIAS DE 9 Fr. DE COOK DE 9 Fr. DE COOK

DOBLE LUMEN PARA SUBCLAVIA FEMORAL DE ARROW 12 French ARROW

DOBLE VIA ADULTOS DE 7 Fr COOK COOK

CATETERES MULTILUMEN
ARR WgardB CA ETER ( Cobert Ant pt ) RRO rdBlue CATH rtura ntis ptica A OW ga lue THETER ( Cobe ura A is ica)
KIT PARA COLOCACION CATETER DE TRIPLE KIT COLOCACION CATETER DE TRIPLE VIA 7 French DE ARR OW VIA 7 French DE ARR OW

CATETERES MULTILUMEN

CATETER YOU BEND ARROW BEND ARROW

CATETER DOBLE VIA PEDIATRICO DE 4 French ARROW ARROW

CATETER DE CUATRO VIAS DE ARROW CATETER DE CUATRO VIAS DE ARRO W

Queda claro que existe un catter para cada situacin en particular y cada uno tiene sus cualidades. Es tan importante elegir el nmero de luces correcto, como el diseo del catter, lo cual redundara en comodidad para el paciente. A tal fin los laboratorios lanzan altercado distintas formas y diseos de catter, con distintas propiedades que se adecuan a la anatoma de la regin anatmica elegida. A los fines de ser grficos dar

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tres ejemplos de catteres de diseo especial, adaptados al sitio elegido para el acceso venoso. Por Ejemplo, si debo colocar un acceso venoso de doble lumen para hemodilisis en la vena subclavia o en la vena femoral, elegir no solamente un catter de dos vas para dilisis, sino que buscar catteres rectos que permitan fijar y acomodarlo a la regin en cuestin, como se ve en la foto.

CATETER DE DOS VIAS RECTO PARA HEMODIALIS VIA SUBCLAVIA/FEMORAL

Por el contrario, si el acceso vascular para la hemodilisis lo debo practicar en la vena yugular interna, buscare un catter en J como los de la imagen, o un catter moldeable como los YOU BEND de la casa Arrow, que al ser maleables y tener memoria, se adaptan a la anatoma del paciente y conservan (memoria) la forma que le damos externamente, sin alterar su flujo o propiedades.

CATETER YOU BEND

CATETERES DE DOBLE VIA EN J PARA V.Y.INTERNA

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COMO ELEGIR UN CATETER ALGUNOS FACTORES A CONSIDERAR

En la foto que aparece al pie, se enumeran algunos de los factores a tener en cuenta a la hora de elegir un dispositivo endovascular. Como se puede ver existen elementos propios del catter (dimetro, longitud), pero tambin habr que considerar las caractersticas o propiedades de la sustancia a infundir (viscosidad por Ej.), como as algunas variables externas tanto al catter como al liquido infundido, como son la altura (gravedad) o la presin a la que se somete la sustancia.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA VELOCIDAD, TIEMPO Y VOLUMEN DE LIQUIDOS INFUNDIDOS POR UN CATETER VENOSO

DIAMETRO INTERNO DEL CATETER

LONGITUD DEL CATETER VISCOSIDAD DEL LIQUIDO INFUNDIDO ALTURA DEL LIQUIDO INFUNDIDO PRESION DEL SISTEMA INFUSOR
Veremos a continuacin el factor dimetro interno de un catter. A este fin, debemos tener presente que existen muchas escalas y sistemas para medir la luz (dimetro interno, que es el que realmente nos interesa) de un catter. Las ms utilizadas se resumen en el cuadro siguiente.
(GRAVEDAD) (GRAVEDAD)

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EL DIAMETRO DE UN CATETER
QUE CALIBRE SELECCIONO? EN QUE ESCALA LO MIDO?

ESCALA GAUCHE, Ga G.

ESCALA FRANCESA, FRENCH F. PULGADAS, INCH, In SERIE K (Kastner) SERIE ENELSEN (N) -TIPO N
Como es muy frecuente ver que los operadores al momento de tener que realizar una venopuncin y elegir el mejor catter, no estn muy familiarizados con estas escalas, se muestran las relaciones que estas presentan y sus comparaciones.

DISTINTAS SERIES - MEDIDAS UTILES UNA PULGADA : 25mm / 2.5 cm UN FRENCH: 0.33 mm (Aprox.) ESCALA GAUCHE Ga - G
14 Ga = 2.1 mm D.I.* 16 Ga = 1.7 mm D.I.* 18 Ga = 1.3 mm D.I.*
* PARA A NGI OCATH MARCA ABBOTT

AGUJA N (ENELSEN) 10 = 2.3 A 2.6 mm (S/ Marca) D.I. GUIAS METALICAS: 0.032/ 0.035/ 0.038: 0.81/ 0.89/ 0.97 mm ESCALA KASTNER - K
CATETER K 31: 2.2/ 2.3 mm D.I. CATETER K 35: 1.4/ 1.6 mm D.I.

* PAR A EL PVC EL D.E. VARI A SEG EL FABRI CANTE POR EL GROSOR DE LA PARED. N

Con todos estos datos hemos de elegir el calibre del catter que deseamos colocar. Pero si con todos estos datos, aun no se alcanza a comprender los distintos dimetros, tal vez el siguiente esquema que compara diferentes catteres, tomando en cuenta D.I. (dimetro interno) del catter y Longitud del mismo y los distintos volmenes que permiten infundir, pueda ayudar a la seleccin del mejor catter para cada situacin en particular.

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VOLUMENES DE INFUSION SEGN EL D.I.DEL CATETER ANGIOCATH ANGIOCATH 14 Ga 16 Ga / / 2....................... 2....................... 195 150 cc/min * cc/min *

CATETER CENTRAL 16 Ga / 14 cm .......... 91 cc/min* CATETER CENTRAL 16 Ga / 30 cm .......... 54 cc/min* * Medido con agu a corriente a cad a libr e segn la fuer za d e gr avedad (( Ann E merg Med 1983 ;12:149) Medido con agu a corri ente a ca d a libr e segn la fuer za d e gr avedad Ann E merg Med 1983 ;12:149) CATETER CENTRAL 16 Ga / 20 cm .......... 3400cc/hr Conn Solucin ssalina nor mal , a temper atura ambiente y a 100 ccm de altur a des de la cab ecer a del paciente.( Arrow)) Co Solucin alin a nor mal, a temper atura ambiente y a 100 m de altur a des de la cab ecer a del paciente.( Arrow CATETER DE DOBLE LUMEN 12 Fr. / 20 cm (8) y 12Ga de D.I. Cada lumen (Prox. Y Distal)........... 9000cc/hr* *Valores aproximados (var an en ccada lluz) Valores aproximados (var an en ada uz) CATETER DOBLE LUMEN 12 Fr/16 cm/12Ga..11000cc/hr* *Valores aproximados qu e vvar an segnn ssii tom amos la tubuladura proximal oo la distal, Valores aproxim ados que ar an seg tom amos la tubuladura proxim al la distal,

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R E S U M I E N D O C O M O C L A S I FI C A R L A S V I A S V E N O  S E G N E L S I T I O O L O C A LI Z A C IO N
PE R I FE R IC A S CE N T R A L ES NT CE N T R A L ES D E AC CE S O PE R IF E R IC O NT

 S E G N E L T I E M P O D E P E R M A N E N CI A
ES T A N CI A S CO R T AS DE T I EM P O I N T E RM ED I O NT ES T A N CI A S P RO L O N G A D AS

 S E G N L A T E C N I C A D E C O L O C A CI O N
PO R V EN O PU N C IO N
D I RE CT A S E L D I N GE R S E L D I N GE R M O DI F IC A DO

PO R DI S ECC IO N

S E G N E L T I P O D E C A T E T E R
M A TE R IA L N UM ER O D E LU C ES D IAM E T RO IN T E R NO

VIAS VENOSAS CENTRALES POR PUNCION

Hechas todas las consideraciones que vimos hasta llegar a este punto, podremos ahora dedicarnos de lleno al abordaje de las punciones venosas centrales y desarrollar los aspectos siguientes:

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LAS VIAS VENOSAS CENTRALES * INDICACIONES * PUNTOS ESENCIALES * ANATOMIA * LAS DIFERENTES VIAS DE ABORDAJE
INDICACIONES DE P.V.C. (Puncin Venosa Central)
Si bien las vimos al inicio del trabajo, es un buen momento para repasarlas, sin dejar de reconocer que es probable que existan algunas otras ms: FLUIDOTERAPIA (U.T .I./U.C.I.C./CIRUG S ESPECIF S,O RA I.C./CIRU IA ESP G ICA T S) ECIF MONITOREO HEMODINA MICO INVASIVO (CATETERDE TERM DILU N) CIO ) ET ER E O DILU N MEDICION DE P.V.C. (COMO UNICO REGISTRO INVASIVO) INVASIV O) ALIMENTACION PAREN TERAL (N.P.T. O N.P.C.) QUIMIOTERAPIA INFUSION DE DROGAS/SUST. HIPERTONICAS O IRRITANTES AUSENCIA DE CAPITAL VEN OSO PERIFERICO * U A O TO ICO A O QUEM D S, X M N S,CO EM LAPSA O O D S, BESO RAU AT D S S,T UM IZA O M RENALES CRONICOS PARA PRESERVAR VENAS PERIFERICAS MADURACION DE FISTULAS A-V HEMODIALISIS AGUDA COLOCACI N DE MARCAPASOS

PUNTOS ESENCIALES A TENER EN CUENTA EN UNA P.V.C.

Una P.V.C. (Puncin Venosa Central), debe ser asumida como una verdadera practica quirrgica, independientemente de quien la realice y que puede acompaarse de complicaciones, algunas de las cuales pueden comprometer la vida del paciente. Es por ello que se remarcaran algunos puntos esenciales que debern tomarse en cuenta al momento de practicarlas. Los repasamos en las siguientes tablas.

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 CONOCIMIENTO DE LA ANATOMIA DE LA REGION CONOCIMIENTO DE LA TECNICA ELEGIDA CONOCIMIENTO DE TECNICAS ALTERNATIVAS CONOCIMIENTO DE LAS POSIBLES COMPLICACIONES CONOCER COMO TRATAR LAS COMPLICACIONES EXPERIENCIA O SUPERVISION ADECUADAS ADECUADA ANTISEPSIA DE LA REGI N INFILTRACION CON ANESTESICO LOCAL DE TODA/S LA/S REGION/NES A PUNZAR.

EXPLICACION AL PACIENTE (SI ESTA LUCIDO) MANIOBRAS PARA REPLETAR EL S.V.

PO SICIO D T N E REND DELEM BURG ELEM RO ILLOIN ERESCA D T PULA R INCLINA ND PA T IN CLIN CIO EL CIEN E A M N BRADE VA LVACO IN A IO NT UA D E LSA V LA V ER .Y.E.

AVANCE SUAVE POR LOS PLANOS (No pasarse de largo) PRESION NEGATIVA CONTINUA USO DE JERINGA ADECUADA (TAMAO 5 a 10cc) ALINEAR/DIRECCIONAR LA AGUJA SIGUIENDO EL EJE DE LA VENA QUE SE INTENTA PUNZAR
INTRODUCCION DE LA AGUJA CON EL BISEL HACIA ARRIBA ROTACION DEL BISEL HACIA ABAJO CUANDO LA AGUJA ENTRO EN LA LUZ VENOSA OBTENER BUEN RETORNO VENOSO (ASP/INFUSION) NO RETIRAR EL CATETER ESTANDO LA AGUJA COLOCADA EN LA VENA SUAVE DESCONEXION DE AGUJA/JERINGA
(US LUER SLIP U AR LIP) ( SARLUER S )

CA CTERIST S D LASA GRE (VEN SA RA ICA E N O /NOENJ ET/ CO RA IO /N LAT LO C N O E)

CORROBORAR ESTANCIA EN VENA (RETORNO/EFECTOSIFON) N ) FIJACION ADECUADA DEL CATETER

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 VOLVER A CORROBORAR UBICACIN DEL CATETER MEDICION DE PVC (TECNICA ADECUADA) CONTROL RADIOGRAFICO SUSPENDER LUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOS Y NO INTENTAR EN LADO CONTRALATERAL SIN RX. REALIZAR P.V.C. EN HEMITORAX AVENADOS AUMENTAR LOS CUIDADOS EN PACIENTES EN AMR. PUNZAR ZONAS DE PIEL SANA ( NO QUEMADAS/LESIONADAS)

LLENADO DE LA FICHA DE CONTROL SEGUIR LOS LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO DE LAS VIAS VENOSAS DE CADA CENTRO.
* * * * CAMBIO DEL SISTEMA INFUSOR CAMBIO DEL SISTEMA INFUSOR LAVADO DE LOS LUMENES LAVADO DE LOS LUMENES CIERRE HEPARINICO CIERRE CURACION DEL SITIO DE INGRESO (TIPO, PERIODICIDAD) CURACION DEL DE (TIPO,

RECORDAR LA INCIDENCIA DE I.R.C. RECORDAR QUE UNA PUNCION VENOSA ES UN VERDADERO ACTO QUIRURGICO ((CUIDADOS --ANTISEPSIA--CAMPO) CU D IDA OS A TISEPSIA CAM N PO)

Se han detallado algunas de los cuidados a tener en cuenta antes, durante y luego de realizar una venopuncin central. A continuacin se describirn algunos de los reparos anatmicos a tomar en cuenta para la confeccin de las PVC de uso mas frecuente (Vena Yugular Interna, Vena Subclavia, Vena Yugular Externa y Vena Femoral). Se mostraran adems los sitios de abordaje a estas venas y por ultimo se detallaran algunas de las tcnicas (las ms representativas para cada abordaje de cada una de las venas). Existen muchas otras tcnicas descriptas para el abordaje por puncin a una vena central, aqu solo me limito a mostrar de cada va y para cada vena, las de uso mas frecuente y que menor incidencia de complicaciones presenta.

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LA ANATOMIA DE LA REGIN A PUNZAR

Es insoslayable, que aquel profesional que decida hacer una venopuncin central, conozca la anatoma normal de la regin a abordar (Regin lateral del cuello, regin supra e infraclavicular, regin inguino-crural, axilar, etc.). No se debe abordar una regin sin saber reconocer sus reparos anatmicos, los planos superficiales y los elementos <vasculares y no vasculares> que se hallan en profundidad. Solamente aquel que sabe esta anatoma estar en condiciones de hacer una adecuada puncin, minimizar el riesgo de una complicacin y eventualmente darse cuenta de que se ha producido.

CONOCIMIENTO DE LA DE LA REGION A PUNZAR

ANATOMIA

Los grficos y fotos que siguen intentan mostrar los reparos anatmicos que en las regiones cervicotoraxicas y femoral (inguino-crural) deberemos buscar, para identificar los sitios y direcciones en las que se realizar la puncin.

REGION CERVICO-TORACICA
En la foto se han representado los puntos de abordaje a los distintos vasos de la regin y las vas por las cuales puedo acceder a ellos.

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V ENAY U R IN ERN UG LA T A V A ERIO IA NT R YU LA IN ERNA GU R T V P ST IA O ERIO R

V ENAYUG LA IN ERN U R T A V M IA IA ED T N V RO CO ENO SO BRA UIO Q CEFA LICO V ENASU BCLA IA V SUPRA V LA CLA ICU R V ENASUBCLA IA V IN CLA ICU R FRA V LA

V ENAYU ULA G R EX TERN A

REPAROS ANATOMICOS A TOMAR EN CUENTA

El abordaje a las venas de la regin crvico-torcica (Venas Subclavia, Yugular interna, Yugular Externa o Tronco Venoso Braquioceflico), tiene puntos de reparo en comn, como se ven en las fotos. Las estructuras seas (esternn y clavcula), como los haces del msculo esternocleidomastoideo que en ellos se insertan son los reparos a identificar.

H UECOSUPRA ESTERN L A

E.C.M H Z ESTERN L . A A

EST ERN N O

V .Y.E.

T N RIA GULOD E SED ILLO T

H UECO SUPRA V CLA ICULA R

CLAV LA CLA ICU V

FO AD M H SIT E O REN EIM H

Los relieves (fositas, depresiones) que estas estructuras dejan entre si, sern los sitios donde realizar la puncin con la aguja. Luego la direccin de la misma deber seguir los reparos que fueron tomados previamente, de acuerdo a la tcnica que haya seleccionado.

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H ECO U SU PRAESTERN AL

H ESTERN AZ AL D ECM EL TRIAN U D G LO E SED ILLOT H CLAVICU AZ LAR D ECM EL CLAVICU LA

VEN YU U A G LAR EXTERN A

FOSITA D E M REN EIM OH H

ACROM IOM

ACCESO VENOSO A LA VENA YUGULAR INTERNA

Repasaremos juntos algunas de las ventajas e indicaciones que esta va venosa, y este acceso poseen, independientemente de la va que elijamos para su abordaje. En las tablas que siguen se describen tanto las ventajas e indicaciones, como as tambin algunas desventajas y contraindicaciones que la puncin de esta vena pueden tener.

PUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNA ALGUNAS VENTAJAS / INDICACIONES

ANATOMIA CONSTANTE Y DE FACIL UBICACIN CERCANIA A LA PIEL DIVERSAS VIAS PARA ABORDARLA ES UN VASO DE BUEN CALIBRE SISTEMA LIBRE DE VALVULAS BUENA ACCESIBLIDAD AUN EN COLAPSADOS DISTANCIA AL SISTEMA CAVAL CORTA FACIL ABORDAJE EN UN PACIENTE ANESTESIADO MAYOR DISTANCIA A LA CUPULA PLEURAL VENA DE ALTO FLUJO CON SUS IMPLICANCIAS DEJA LIBRE LOS MMSS

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PUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNA ALGUNAS DESVENTAJAS/CONTRAINDICACIONES

PACIENTE QUE NO COLABORA PACIENTE CON CUELLO CORTO Y GORDO TRAUMATISMOS CERVICALES CIRUGIAS DE CUELLO HIPERTENSION DEL SISTEMA CAVO SUPERIOR HTA - P.S. > 180 mmHg. LUEGO DE PUNZAR LA ARTERIA CAROTIDA IPSIL. LUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOS PATOLOGIAS DEL SNC CON AUMENTO DE LA PIC. COAGULOPATIAS / DISCRASIAS INFECCIONES/ QUEMADURAS DE LA REGION TRAQUEOSTOMIA PREVIA FISTULAS A/V IPSILATERALES TROMBOSIS PREVIAS ?
Vas de Abordaje a la Vena Yugular Interna

La vena Yugular Interna, puede ser abordada por tres vas diferentes como se puede ver, y a su vez cada va, puede tener distintas variantes si cambiamos la altura de la puncin, la direccin de la aguja, los ngulos y los reparos. Las tres vas de abordajes bsicos a la Vena Yugular Interna son: ANTERIOR, MEDIA Y POSTERIOR. En general, el abordaje de la VYI se asocia a un menor numero de complicaciones pleuro-pulmonares (Nx Hx) si la comparamos con la Vena Subclavia, motivo por el cual para la mayora de las situaciones es el abordaje de eleccin. Pese a lo antepuesto, la vena subclavia es el sitio de eleccin para la colocacin de vas venosas de largo plazo como pueden ser Sistemas con reservorio (Portales SIVAM), o catteres semiimplantables.

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ABORDAJES A LA VENA YUGULAR INTERNA

V A ERIO IA NT R

V PO ERIO IA ST R

V M IA IA ED

PUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNA POR LA VIA ANTERIOR

V A TER R PA LA V A YU LAR IN IA N IO RA EN GU TERN A

Como se mencionara anteriormente hay muchas tcnicas descriptas para abordar la VYI. En el esquema que abre este captulo podrn ver en el esquema al menos 15 puntos distintos donde la VYI puede ser punzada, cambiando para cada caso la direccin, la va, los ngulos de puncin etc. En el abordaje a la vena Yugular Interna por va anterior, solo me limitar a describir la Tcnica de Mostert, la mas utilizada por aquellos que eligen esta va. Como puede verse en la foto y los esquemas la vena es alcanzada punzando por dentro del borde interno del haz esternal del msculo ECM, mientras la mano contra lateral siente el pulso de la Arteria Cartida y la desplaza medialmente, por fuera de esta y por dentro del msculo ECM, se alcanza muy superficialmente a la vena yugular. Los detalles del sitio exacto de puncin la inclinacin y ngulo de la aguja se ven en el esquema.

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R OTA CIONCEFA LICA

SITIO D PU E NCION A2 ( cm D LA 5 ) E CLA ICU V LA

TECNICA DE MOSTERT

DED INDICEY EDOS DICE Y D OS IN M IO SOBRE A.C. ED M IO SOBRE A.C. ED BOR ECM DE

*
A U D IN NG LO E CLINA CION

D ISTA NCIA(2 )

D ECCION IR D LA AG J A E U H ACIA*

* 1 IN /3 TERN CON1 M IO O /3 ED D LA CLA ICU IPSILA E V LA TERA L

Esta va y esta tcnica lleva asociado el mayor ndice de punciones accidentales de la arteria Cartida, tomando en cuenta los tres abordajes a la VYI, es por ello que de las tres vas (Anterior, Media y Posterior), es probablemente la menos utilizada, sin dejar de destacar que es preferida por algunos profesionales.

EL ABORDAJE A LA V.YI. POR LA VIA MEDIA

Es la va de eleccin en lo personal, para abordar a la VYI. Considero (opinin personal), que los reparos anatmicos casi siempre bien visibles, la corta distancia de la Vena a la piel, la distancia algo mayor de la arteria respecto al sitio de puncin, la posibilidad de direccionar la aguja hacia fuera y de ir corrigiendo su trayecto hacia adentro en caso de nuevos intentos, entre otros, son los argumentos que la hacen a va mas clsica para la puncin de la VYI.

ABORDAJE A LA VENA YUGULAR INTERNA POR LA VIA MEDIA

De las cuatro o cinco tcnicas descriptas para la va media, la mas clsica y aceptada es la que describiera Daily y para la cual, como lo podemos ver en el esquema que el articulo original de Daily mostraba, la vena es abordada sobre el triangulo de Sedillot, formado por los haces esternal y clavicular del ECM y el borde-cara superior de la clavcula. En el punto medio de este triangulo (muy constante por cierto) y direccionando la punta de la aguja hacia la mamila ipsilateral, con un ngulo de 30 respecto al eje frontal, la vena es alcanzada a escasos centmetros de la piel. El riesgo de

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puncin accidental de la Arteria es menor que en la va anterior y la comodidad que le da al paciente esta va es muy aceptada.

3D A 0 E NGU LO PLA O CORONA N L

PUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNA POR VIA MEDIA

TECNICA DE DAILY

D ECCION D LA IR E A JA GU

IN COR ECTO R COR RECTA 1 2 3 4

IN COR ECTA R

Una modificacin a la tcnica de Daily, introducida por English y cols., es utilizada en quirfano, con el paciente anestesiado, y en aquellos pacientes en los cuales se hace necesario un acceso vascular rpido y que permita reposicin volumtrica agresiva. Para ello se punza la VYI con un Angiocath de calibre 16 o 14 Ga sobre el ngulo superior del triangulo de Sedillot, dirigiendo la punta de la aguja hacia la mamila homolateral. Alcanzada la luz venosa, se desliza la vaina de tefln y se comienza la infusin. Es de destacar que este acceso venoso es rpido, seguro y permite rpidos y altos volmenes de lquido, pero deber ser reemplazado por una va mas segura antes de despertar el paciente, en razn que las dos pulgadas (2 incas) del angiocath (5 cm) no son longitud suficiente para soportar los movimientos del cuello que el paciente pueda hacer una vez despierto.

VARIANTE PARA EL ACCESO A LA VENA YUGULAR INTERNA VIA MEDIA UTILIZANDO ANGIOCATHS

ABORDAJE A LA V.Y.I POR LA VIA POSTERIOR

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Es la va de acceso elegida por muchos especialistas en clnica mdica, estando entre sus argumentaciones el hecho anatmico de que la vena yugular interna esta por fuera de la arteria, por debajo del ECM y por ende si avanzamos desde afuera hacia adentro, el primer elemento que encontraremos en este trayecto es la vena, por lo cual el riesgo de puncin arterial y de hematomas es menor.

ABORDAJE A LA VENA YUGULAR INTERNA POR LA VIA POSTERIOR

De las distintas tcnicas descriptas para abordar la VYI por va posterior, la de Jernigan fue la pionera y la que marco el camino para que otras modificaciones y variantes fueran descriptas ulteriormente, por lo cual ser esta tcnica la que se describir en la foto y los esquemas. Como puede observarse, el sitio de puncin esta sobre el borde posterior del msculo ECM , en un sitio que se ubica a dos traveses de dedo por encima de la clavcula, por dentro de la V.Y. Externa, y dirigiendo la punta de la aguja hacia el Hueco Supra Esternal, con un ngulo de 45 en todos los planos. Al avanzar lentamente por los planos y generando presin negativa con la jeringa, la vena es alcanzada a los 3 o 4 cm de la piel.

HA EL H CIA .S.E.

TECNICA DE JERNIGAN
ABORD AJE A LA VEN YU U A G LAR INTERN PORVIAPOSTERIOR TERNA PORVIAPOS A TERIOR IN
X D TR VESES D D O, SOBR EL B DE : OS A E ED E OR EX TERN D ECM O EL .

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Solo como recuerdo de las muchas tcnicas descriptas para el abordaje de la VYI por las tres vas mencionadas, se deja este esquema en el cual se muestran los sitios donde los distintos autores describieron sus tcnicas. Si el lector quiere leer cada una de las tcnicas detalladamente puede hacerlo en Punciones Venosas Centrales Vas y Tcnicas de
Abordaje- Editorial Akadia)

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PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA

As, como hiciera con la vena yugular interna, tambin el abordaje de la Vena Subclavia tiene ventajas y desventajas, indicaciones y contraindicaciones. Las dos tablas que siguen intentan resumirlas.

PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA ALGUNAS VENTAJAS

q q q q q q q q q q q q q q q q q q

q q

PUNTOS DE REFERENCIA MUY CONSTANTES DISTANCIA A LA VENA MUY CORTA (S/T V.SUPRA) VASO DE GRUESO CALIBRE POSICION MUY CONSTANTE AUN EN COLAPSADOS AUSENCIA DE VALVULAS DEJA LIBRE LOS MMSS. VENA DE ALTO FLUJO BAJA INCIDENCIA DE TROMBO-FLEBITIS ESTRUCTURAS VECINAS RIGIDAS QUE CONTIENEN LA FORMACION DE HEMATOMAS MUY COMODA PARA EL PACIENTE

PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA DESVENTAJAS/CONTRAINDICACIONES

" " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " "

TRAUMATISMOS TORAXICOS. COAGULOPATIAS - TPOS PROLONGADOS. HIPERTENSION EN EL CIRCUITO DE V.C.S. LUEGO DE 3 PUNCIONES FALLIDAS FISTULAS O CANULAS A-V IPSILATERALES FALTA DEL MATERIAL ADECUADO SI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA ANATOMIA DE LA REGIN. SI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA/S TECNICA/S SI NO SABE RESOLVER POSIBLES COMPLICACIONES SI NO SE CUENTA CON QUIEN PUEDA TRATARLAS PACIENTES EN RESPIRADOR PACIENTES CON PATOLOGIA PULMONAR PREVIA PACIENTE EXCITADO O QUE NO COLABORA

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Las vas de abordaje a la Vena Subclavia

La vena subclavia puede ser punzada por dos vas diferentes: Por debajo de la clavcula (va Infraclavicular) o bien por encima de la clavcula (va supraclavicular).

P CIONSUBCLAV POR V IN UN IA IA FRACLAV LAR ICU

P CIONSUBCLAV POR V SU UN IA IA PRACLAV LAR ICU

PUNCION DE LA VENA SUBLCAVIA POR LA VIA INFRACLAVICULAR

Existen no menos de una veintena de variantes a la tcnica original que Robert Aubaniac publicara all por el ao 1952, para abordar a la vena subclavia por va infraclavicular. Algunas de ellas se muestran en los siguientes esquemas.
PUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR
SITIOS DEPUNCION E NCION SITIOS D PU SITIO DEPUNCION S E NCION SITIOS D PU

PUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR

VENASUBCLA IA ENA SU V BCLA

A ERIASUBCLA IA RTERIASU V BCLA IA A . SU RT SUBCLA IA BCLA V

D ECCION D LA IR E D D A J ADU N LA GU RA TE LA A J PU P NCION U

V ENA SU BCLA V SUBCLA IA

Robert Aubaniac describi en una prensa medica (Francia) en 1952, el abordaje a la vena subclavia por la va infraclavicular y si bien la describi colocando un dispositivo que quedaba in situ, fue el pionero y el que dio paso a todas las tcnicas de puncin subclavia por esta va, que hoy conocemos y practicamos. Su tcnica esta reflejada en las fotos y los esquema que adjunto, en los cuales se ve el sitio de puncin, la direccin de la aguja y los ngulos que debe llevar para alcanzar la vena subclavia.

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PUNCION VENA SUBCLAVIA

VIA INFRACLAVICULAR TECNICA DE AUBANIAC

Es importante ver en los esquemas el trayecto que lleva la aguja y los distintos planos anatmicos que atraviesa, para poder comprender por que el riesgo de lesiones pleuropulmonares es mucho mayor en comparacin con el abordaje de la VYI. El desconocimiento de las relaciones anatmicas, hace que los cuidados no se tomen y que el riesgo de Neumotrax aumente considerablemente. Por ello es que me pareci importante remarcar estas relaciones y el trayecto de la aguja hasta alcanzar la vena.

V ENASUBCLA IA V

A ERIASUBCLA IA RT V A . SUBCLA IA RT V

V ENA SU BCLA V SUBCLA IA

En nuestro servicio de ciruga (HECA: Hospital de Emergencias Clemente lvarez), la va subclavia ha quedado un tanto reservada para la colocacin de vas de largo

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tiempo (portales, semiimplantables) y los accesos para hemodilisis, cuando las vena yugular interna no puede ser abordada o cuando no se cuenta con los dispositivos adecuados. En estos casos el abordaje a la vena subclavia tomando todos los cuidados mencionados, es la eleccin, tanto por va Infra, como por va supraclavicular.

PUNCION SUBCLAVIA TECNICA DE AUBANIAC

Nunca ser poco el esfuerzo por ensear a los mdicos jvenes, las relaciones de los vasos subclavios con la cpula pleural (ver esquema), para que comprendan que una mala maniobra, una tcnica inadecuada, una mala posicin del paciente, pueden conducir a una complicacin muy grave para el paciente.

ABORDAJE A LA VENA SUBCLAVIA POR LA VIA SUPRACLAVICULAR

Desde que en 1965 el australiano David Yoffa publicara en The Lancet su trabajo Venopuncin y cateterizacin subclavia supraclavicular, esta va ha demostrado ser de utilidad como alternativa a la va infraclavicular, y cuenta no pocos adeptos a la misma. La va tiene como secreto la correcta identificacin del ngulo que forman el haz clavicular del msculo ECM y la clavcula. Desde all y siguiendo la direccin y ngulos que Yoffa seala en su trabajo, la vena subclavia es alcanzada a escasos centmetros por debajo de la piel.

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Si bien todo acceso a la vena subclavia impone un conocimiento acabado de la regin para evitar complicaciones, en el caso del abordaje por la va supraclavicular esta condicin se hace aun ms necesaria. Es por ello que se muestra en los siguientes esquemas las relaciones entre los vasos subclavios, la clavcula y la cpula pleural.

SIT S DE PU CIO IO N N V ENASU BCLA IA V V SU IA PRA CLAV ICULA R

RELA N A TO ICO D LA CIO ES NA M S E V ENASU BCLA IAY LACUPULA V PLEURO -PULM NA O R

La tcnica de Yoffa por ser la primera en abordar a la vena subclavia por encima de la clavcula se repasa en la siguiente foto y esquema.

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TECNICA DE YOFFA

PUNCION DE LA VENA YUGULAR EXTERNA

Es cierto que no es una va de eleccin, pero se transforma en una alternativa valida en ciertas circunstancias y tanto su abordaje por puncin, como su diseccin quirrgica, en manos medianamente entrenadas son una va que puede ayudar a resolver algunas situacin especiales. Algunas de las caractersticas de la Vena Yugular Externa y del abordaje a la misma son resumidas en la siguiente tabla.

PUNCION DE LA VENA YUGULAR EXTERNA VENA ALTERNATIVA PARA EL INGRESO AL S.V.CAVO FACILMENTE ACCESIBLE / MUY SUPERFICIAL ANATOMICAMENTE CONSTANTE EN SU UBICACIN VENA DE USO FRECUENTE COMO ACCESO TRANSITORIO HASTA ENCONTRAR OTRA/S VIA/S MEJORES. SE SALE FACILMENTE (CATETER CORTO) SISTEMA CON MUCHAS VALVULAS SE ACODA ANTES DEL CONFLUENTE VENOSO DIFICULTAD PARA PROGRESAR AL SISTEMA DE V.C.S. SE COLAPASA EN EL SHOCKADO MALPOSICION DEL CATETER HACIA COLATERALES LOS MOVIMIENTOS DEL CUELLO LIMITAN EL FLUJO ALTO INDICE DE FALLOS EN MEDIR PVC DIFICIL INMOVILIZACION/CURACION DEL CATETER

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Si bien es cierto que es una va de corta estancia, fcilmente colapsable con los movimientos del cuello, con las oscilaciones respiratorias, que posee un sistema valvular que dificulta muchas veces el acceso del catter o que se colapsa precozmente en un paciente en shock, aun as deberemos tomarla en cuenta como alternativa. Se describen en las fotos y esquemas que siguen dos de las tcnicas que mas se utilizan.

TECNICA DE RAMS

Las diferencias entre las dos tcnicas (Rams y Blitt) estn marcadas por el uso de la tcnica de Seldinger con una gua en J, para el caso de Blitt y cols, mientras que la puncin es directa en el caso de Rams.

TECNICA DE BLITT
REA LIZA ACO TECN D D N ICA E SELD G (CO G EN IN ER N UIA J )

La variante de colocar transitoriamente y como alternativa para conseguir una va rpida, de urgencia y que sirva para una reposicin volumtrica importante en ciertos pacientes (Ej. Anestesiados) un Angiocath de calibre importante (16 Ga 14 Ga), es para tener en cuenta y contarla en nuestro arsenal teraputico.

PUNCION DE LA VENA FEMORAL

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La vena femoral es una vena de fcil acceso, de anatoma muy constante, con reparos anatmicos muy fciles de reconocer e identificar (salvo en casos particulares como un obeso severo, por Ej.), lo cual la hace una alternativa muy til. Si bien durante mucho tiempo se la denost por estar en un pliegue, por ubicarse en una zona sucia y otras caractersticas, la experiencia ha demostrado que una buena tcnica, un buen cuidado de la va post-puncin y su seleccin adecuada, hacen de esta va una excelente opcin a la hora de lograr un acceso venoso central. Algunas caractersticas de la va se detallan en la tabla siguiente.

PUNCION DE LA VENA FEMORAL

VENA ALTERNATIVA PARA ACCESO A VCI. UBICADA EN UN PLIEGUE ZONA SUCIA / DIFICIL DE CURAR Y DE MANTENER HIGIENICA / ABUNDANTE TRANSPIRACION FACIL ACCESO EN PERSONAS DELGADAS PERO DIFI CULTOSO EN OBESOS CONSTANCIA ANATOMICA (V.A.N.) VENA DE GRUESO CALIBRE C.I. EN PATOLOGIAS ABDOMINALES NO SIEMPRE SE LOGRA MEDIR P.V.C.POR TRAYECTO MUY LARGO HASTA V.C.I. PREAURICULAR VIA PARA DEJAR CORTOS PERIODOS DE TIEMPO ALTA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES INFECC.Y TROMBOTICAS SISTEMA DE ABUNDANTES VALVULAS VENOSAS

La tcnica de su puncin es muy fcil y a los fines de su descripcin he elegido la que describiera Moncrief y que es tomada por la A.H.A (American Heart Asociation) en su descripcin de la va femoral en su curso A.C.L.S. Los esquemas que agrego a la foto muestran claramente el sitio de puncin venoso, por dentro de la arteria, con un ngulo de 45 y con una direccin ceflica. Otros autores punzan la vena en forma perpendicular (no es lo que recomiendo) y dirigen la aguja hacia el hombro contra lateral a la puncin. (Solo una variante)

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PUNCION DE LA VENA FEMORAL TECNICA DE J.A. MONCRIEF TECN D LA A .A ( a u l A ICA E .H . M n a .C.L.S.)

PARA EL FINAL
Una venopuncin si bien es una practica cotidiana, su inadecuada realizacin puede implicar para el paciente serias complicaciones y para cualquier sistema de salud costos elevados en la atencin de las mismas (Ej. I.R.C., sepsis, neumotrax, internaciones prolongadas, etc.). El conocimiento de las vas, la anatoma, las tcnicas, los cuidados pre, intra y post procedimientos harn que los riesgos se disminuyan y que la practica se convierta en algo beneficioso no solo para el paciente, sino para el profesional medico, la atencin de enfermera y todo el sistema de salud.

UN FRACASO ENSEA MAS QUE ENSE MILES DE EXITOS Y SOLO LOS AUTENTICOS PROFESIONALES O LOS VERDADEROS MAESTROS SE ATREVEN A RECONOCERLO Y PUBLICARLO PARA ADOCTRINAMIENTO DE LOS DEMAS ESTUDIOSOS

A AD Y N LDA GU O Y A A

BIBLIOGRAFIA

Punciones Venosas Centrales. Vas y tcnicas de Abordaje. 2 edicin

Editorial Akadia . Ao 2004. Dr. Luis del Rio Diez

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