Bagian Ilmu Anesthesi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Journal Reading

ANESTESI UNTUK OPERASI TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN PADA ANAK

Disusun oleh:

Disusun oleh: Tikha Devira Pasenggo Hurriya Nur Aldilla Amaliaturrahmah

Pembimbing: dr.Satria Sewu, Sp. An

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada Bagian Ilmu Anesthesi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman Samarinda 2011

Anestesi untuk Operasi Telinga Hidung dan Tenggorokan Pada Anak

Marie Laurence Guye, Nicolas Louvet, Isabelle Konstan Layanan d'anesthsie-Reanimation, Hospital Armand Trousseau, Paris, Prancis Senin, Juni 13, 2011 8:30-9:15 Kamar: G106107

Jumlah pembedahan Telinga hidung dan tenggorokan (THT) untuk 12% dari semua anestesi yang diberikan di Prancis sebesar 670.000 kasus per tahun. Hampir dua pertiga dari prosedur bedah pada anak berusia 1 sampai 4 tahun THT terkait. Beberapa prosedur mungkin terkait dengan morbiditas yang signifikan dan dilakukan dalam berbagai rumah sakit termasuk lembaga swasta dan akademik. Selanjutnya, dalam kebanyakan kasus, anestesi dilakukan oleh tim yang tidak didedikasikan untuk anestesi pediatrik. Komplikasi pernapasan lebih sering diamati setelah operasi THT dibandingkan dengan disiplin bedah lainnya, dan prosedur THT tertentu sering dilakukan pada pasien dengan faktor risiko komplikasi pernapasan, seperti kelainan anatomi, obstructive sleep apnoea atau hipereaktivitas sebelum daerah bronkus. Kuliah ini akan berkonsentrasi awalnya pada pengelolaan salah satu operasi yang paling umum dilakukan THT pada anak-anak, tonsillectomy (operasi amandel) dan kemudian membahas pengelolaan prosedur endoskopi THT, yang meskipun kurang sering dilakukan, memerlukan manajemen hati-hati dari saluran napas atas dan kemampuan ventilasi.

Anatomi dan Fisiologi Pediatri Anatomi Saluran Nafas Bagian Atas Pada Anak-anak Hubungan antara struktur anatomi saluran napas berubah terjadi sebagai pertumbuhan pada anak. Bila dibandingkan dengan jalan napas orang dewasa ,

perbedaan terutama ditandai pada anak <1 tahun. Selama bulan-bulan awal kehidupan bayi bernafas terutama melalui hidung. Oleh karena itu, penting untuk menjaga patensi nasofaring. Namun, jika terjadi obstruksi hidung, bayi hanya mampu bernapas

melalui mulut terutama dengan menangis. Hal ini menjelaskan mengapa kondisi seperti atresia choanal bilateral kongenital yang buruk dapat ditoleransi dan memerlukan koreksi di awal periode neonatal. Morfologi kraniofasial bayi dikaitkan dengan lidah besar yang dapat menyumbat palatum dan menghalangi jalan napas dengan mudah terutama jika bayi menjadi hipotonik selama tidur normal atau anestesi. Laring yang lebih tinggi dengan epiglotis lebih besar dan lebih vertikal daripada di dewasa. Selama inspirasi, epiglotis dapat kontak kembali dengan palatum mole posterior, yang juga akan membantu pernapasan hidung. Faring, tidak seperti saluran hidung atau laring, saluran ini tidak memiliki dinding kaku. Tonus otot-otot dilator faring bertanggung jawab untuk menjaga patensi dari bagian ini pada jalan nafas pada anak-anak dan orang dewasa. Jadi pemeliharaan patensi laring didasarkan pada keseimbangan tekanan negatif yang disebabkan oleh aktivitas otot diafragma dan interkostal selama inspirasi di satu sisi, dan pada tonus otot dilator faring di sisi lain. Akibatnya, penggunaan manuver jaw advancement atau oropharyngeal airways penting untuk mengatasi tonus otot berkurang disebabkan oleh anestesi. Citra klasik dari saluran napas anak adalah bahwa sampai remaja bentuk laring Nampak sebagai kerucut terbalik, dengan tulang rawan cricoid melingkar mewakili bagian terendah dan tersempit yang paling rentan terhadap edema dan stenosis pasca-trauma. Transisi sampai dewasa dikaitkan dengan perubahan bentuk laring yang menjadi silinder. Akan tetapi penelitian anatomi terbaru yang menggunakan teknik video bronchoscopic dibawah anestesi umum menunjukkan bahwa glotis, jika dibandingkan dengan kartilago krikoid, merupakan bagian

tersempit dari saluran napas pada anak dan bahwa saluran napas anak, seperti napas orang dewasa, lebih silindris daripada berbentuk corong. Ini merupakan penemuan baru yang perlu di konfirmasi dengan studi lebih lanjut. Trakea ukurannya pendek (~ 4 cm pada neonatus), meningkatkan risiko intubasi bronkial. Oleh karena itu, auskultasi paru bilateral penting setelah intubasi trakea dan setiap kali pasien direposisikan. 2

Fisiologi paru Bila dibandingkan dengan bobot masing-masing, semua parameter fisiologis pernapasan pada anak serupa dengan pada orang dewasa, kecuali untuk tingkat pernapasan yang sekitar dua kali lebih tinggi. Memang volume tidal, volume ruang mati dan kapasitas residu fungsional (FRC) dinyatakan dalam ml / kg yang sama, tetapi konsumsi oksigen dua sampai tiga kali lebih tinggi pada anak-anak atau

neonatus dibandingkan dengan orang dewasa, peningkatan dari respiratory rate adalah satu-satunya cara untuk meningkatkan suplai oksigen. Ketika mekanik pernapasan dianggap, bayi baru lahir ditandai dengan compliance paru- yang rendah berhubungan dengan compliance dinding dada yang tinggi yang berpotensi pada perkembangan dari atelektasis (volume residu dekat dengan volume penutupan jalan napas kecil). Fisiologisnya pada bayi yang terjaga sehat dapat melawan kecenderungan ini. Kehadiran penyempitan subglottic dan takipnea fisiologis menyebabkan elemen auto-peep, sama halnya, pemeliharaan dari tonus diafragmatik yang membatasi tingkat kolaps alveolar post inspirasi-ekspirasi. Anestesi dan intubasi trakea menghambat mekanisme kompensasi dan mengekspos kolaps paru-paru hingga alveolar dan atelektasis. Selain itu, rasio ventilasi alveolar untuk FRC jauh lebih tinggi dibandingkan pada orang dewasa, refleksi pertukaran yang cepat pada gas alveolar dan cadangan oksigen yang rendah. Hal ini

menjelaskan kecepatan induksi inhalasi berhubungan dengan kecepatan desaturasi arteri dalam kasus ketika terjadi suatu penurunan pasokan oksigen, misalnya, maka terjadi apnea. Hal ini menggambarkan pentingnya pra-oksigenasi sebelum periode apnea yang diantisipasi, corong harus dijaga sependek mungkin.

Masalah Umum yang sering muncul Kesulitan pada jalan nafas Intubasi yang sulit dan tidak dapat diantisipasi jarang terjadi pada anak-anak dengan pengecualian penyebab subglottic dari oklusi jalan napas. Dalam konteks anestesi THT, kejadian intubasi yang sulit dan tidak dapat diantisipasi ini lebih menonjol 3

dibandingkan spesialisasi lainnya. Beberapa sindrom mencakup fitur (bentuk) wajah yang memiliki implikasi signifikan untuk pengelolaan jalan napas supraglottis. Di antara mereka, yang paling umum adalah: Sindrom Goldenhar (hipoplasia wajah unilateral) sindrom Franceschetti atau Treacher-Collins (displasia mandibula) sindrom oto-mandibular sindrom Pierre-Robin (micrognathia, sumbing, glossoptosis)

Selain itu, daerah intubasi yang sulit harus dipertimbangkan pada anak dengan: Sindrom Down obesitas morbid gangguan metabolisme tertentu yang terkait dengan peningkatan jaringan lunak, seperti mukopolisakaridosis Demikian pula, fitur klinis yang terkait dengan kondisi patologis lainnya dapat dianggap sebaik indikasi jalan napas yang sulit: wajah dysmorphism implantasi telinga yang abnormal (microtia) dan kelainan rahang bawah jarak thyromental <15 mm pada bayi baru lahir, <25 mm pada bayi, dan <35 mm pada anak <10 tahun pembukaan mulut yang mengakomodasi <3 dari jari anak Nocturnal snoring dengan atau tanpa obstructive sleep apnoea syndrome (Catatan: klasifikasi Mallampati tidak divalidasi pada anak-anak di bawah usia tujuh) Pada anak mengembangkan tingkat kesulitan ditemui pada intubasi trakea dapat dikurangi atau malah semakin buruk. Terlepas ini, algoritma untuk pengelolaan intubasi yang sulit harus tersedia dan familiar bagi setiap anggota tim anestesi. Salah satu keuntungan utama dari anestesi untuk prosedur THT berbasis ketersediaan dari peralatan saluran napas yang sulit (laryngoscope blades spesifik and fibreoptic laryngoscopes) dan dokter dilatih dalam keterampilan intubasi fibreoptic dan trakeostomi darurat.

Infeksi Saluran Pernapasan Bagian Atas dan Hiperreaktifitas Saluran Napas Di antara faktor-faktor risiko yang meningkatkan komplikasi pernapasan perioperatif, hiperreaktifitas bronkial adalah kondisi yang paling sering ditemui dalam patofisiologi yang mendasari anestesi pediatrik. Hiperreaktifitas bronkial biasanya mendasari banyak kondisi paru pada anak, di antaranya asma dan infeksi saluran pernafasan bagian atas (URTI), yang memiliki prevalensi tinggi dalam praktek anestesi pediatrik rutin, terutama di bedah THT. Ini adalah kondisi umum pada anak-anak dari umur 1 hingga 5 tahun dan biasanya berasal dari virus. Infeksi virus saluran napas bagian atas mengarah ke hiperreaktifitas saluran napas bertahan selama 2-4 minggu. Hiperreaktifitas ini mungkin bertanggung jawab untuk bronkospasme berat selama manipulasi jalan napas tanpa adanya anestesi yang dalam. Pada anak-anak, operasi yang dilakukan setelah infeksi saluran napas terakhir meningkatkan insiden komplikasi pernapasan termasuk laryngospasme,

bronkospasme dan desaturasi oksigen perioperatif. Risiko ini meningkat pada anak di bawah satu tahun dan di mana ada sudah ada penyakit paru-paru (seperti asma dan displasia bronkopulmonalis). Anak-anak dengan URTI dijadwalkan untuk operasi rutin harus memiliki prosedur ditunda selama 2 sampai 4 minggu untuk memungkinkan mereka untuk pulih. Jika operasi tidak bisa ditunda, administrasi operasi pra inhalasi agonis beta 2-(efek bronkodilator) mungkin berguna. Penggunaan perangkat supraglottic untuk mengontrol jalan napas mungkin lebih baik. Jika operasi dimaksudkan memungkinkan penggunaan masker wajah-daripada tabung trakea, maka masker wajah harus digunakan. Tim anestesi yang lebih berpengalaman, manajemen yang lebih baik dan antisipasi komplikasi pernapasan. Untuk pemeliharaan anestesi sevofluran, berbeda dengan desflurane, lebih disukai karena tidak menyebabkan bronkokonstriksi.

Obstructive Sleep Apnoea Syndrome Pernapasan apnea adalah didefinisikan sebagai penghentian ventilasi > 10 detik selama tidur terkait obstruksi jalan napas atas. Etiologi yang paling sering pada anak adalah hiperplastik tonsil yang menyebabkan obstruksi jalan napas faring. Banyak kondisi patologis lainnya dapat dikaitkan dengan sindrom apnea tidur obstruktif (OSA), kelainan bentuk wajah tertentu atau penyakit sistemik yang berhubungan dengan lidah besar atau hipertrofi jaringan lunak. OSA sering bertanggung jawab untuk episode hipoksemia atau hiperkapnia atau keduanya; perubahan pertukaran gas mungkin sangat merugikan pada beberapa penyakit seperti penyakit sel sabit, dan karenanya tonsilektomi secara luas dianjurkan untuk kondisi ini. Obesitas meningkatkan risiko OSA dan merupakan faktor risiko independen untuk komplikasi pernapasan pascaoperasi. Komplikasi ini lebih sering mengikuti bedah THT pada anak di bawah 10 tahun, terutama ketika OSA atau hiperreaktifitas saluran napas atas ada (asma atau URTI). Diagnosis merupakan klinis utama dan harus dicurigai jika ada mendengkur malam berhubungan dengan jeda dalam bernafas dan adanya bangun di malam hari. Gangguan tidur kadang-kadang dikaitkan dengan hipereksitabilitas dalam sehari. Jika OSA karena hipertrofi tonsil, gagal tumbuh dan gangguan makan dapat diamati. Morbiditas yang berhubungan dengan OSA berkaitan dengan kedua efek pernapasan (episode berulang hipoksemia dan hiperkapnia) dan konsekuensi jantung (hipertensi pulmonal). Penilaian EKG mungkin diperlukan. Pada pasien dengan OSA, induksi anestesi lebih sering berhubungan dengan obstruksi jalan napas yang signifikan, terutama ketika menggunakan induksi inhalasi sevofluran. Untuk menghindari situasi ini, beberapa ahli anestesi lebih memilih induksi intravena yang memungkinkan waktu induksi yang lebih singkat. Dalam keadaan darurat, OSA yang parah dan terkait morbiditas merupakan faktor risiko

komplikasi pernapasan post adenotonsillectomy Pemberian atropin pada induksi mungkin dapat menurunkan kejadian komplikasi ini. Adenotonsillectomy sebagai terapi OSA dikaitkan dengan tingginya tingkat komplikasi pernapasan pascaoperasi pada anak-anak di bawah usia 3 tahun dibandingkan dengan anak-anak usia 3 sampai 5 tahun. Hipoksemia yang terjadi dengan OSA dikaitkan dengan meningkatnya sensitivitas pemberian morfin. Oleh karena itu, dosis opioid pada anak-anak dengan OSA harus diperhitungkan, seperti riwayat. Akibatnya, bentuk parah OSA pada anak-anak memberikan alasan pemantauan pernapasan berkepanjangan di ruang pemulihan atau unit perawatan pasca-anestesi. Adenotonsillectomy untuk hasil OSA pada peningkatan dramatis dalam parameter pernapasan yang diukur oleh polysomnography dalam mayoritas anak-anak sehat. Kualitas hidup juga meningkat secara signifikan.

Tonsilektomi Meskipun jumlah absolut tonsilektomi yang jatuh, prosedur ini masih sering dilakukan. Indikasi utama untuk operasi bagi anak-anak sekitar usia 3 tahun dengan gejala obstruksi disebabkan hipertrofik tonsil. Tujuan dari evaluasi pra-operasi adalah untuk menilai risiko pernapasan dan perdarahan dan untuk memberikan informasi peri-operatif kepada anak dan orang tuanya. Tes darah rutin tidak wajib jika evaluasi klinis dan pemeriksaan normal. Namun, dengan adanya tanda-tanda klinis, atau riwayat individu atau keluarga yang meningkatkan kecenderungan berdarah, jumlah trombosit dan aPTT harus diminta untuk mengevaluasi potensi perdarahan, terutama pada anak di bawah usia 3 tahun. Faktor risiko untuk komplikasi pernapasan dan manajemen mereka sudah dibahas dan dapat diringkas sebagai OSA parah atau hiperreaktifitas bronkial terutama karena URTI atau asma. Aturan puasa yang normal berlaku untuk pra-operasi manajemen anestesi. Premedikasi ansiolitik mungkin berguna kecuali dalam kasus dimana pasien dengan obstruksi parah. Induksi anestesi inhalasi adalah teknik yang paling umum dilakukan. Induksi intravena mungkin lebih disukai pada anak-anak lebih tua atau dalam kasus-kasus obstruksi parah. 7

Pemeliharaan anestesi sering oleh agen halogenasi dalam kombinasi dengan opioid intravena. Asupan cairan intra operasi didasarkan pada aturan '4-2-1 ', menggunakan larutan garam isotonik dengan konsentrasi rendah glukosa. Kontrol optimal jalan napas dipastikan dengan menggunakan tabung trakea cuffed. Dapat mencegah risiko aspirasi dan laryngospasme intra-operatif (berpotensi disebabkan oleh kegagalan sekresi atau stimulasi analgesia laring atau perdarahan). Sebuah bentuk tabung trakea yang paling sering digunakan untuk membatasi risiko kompresi oleh sumbat mulut Boyle-Davis - sebuah perangkat yang digunakan untuk memvisualisasikan orofaring dan menstabilkan tabung trakea selama tonsilektomi. Pemberian anti muntah intra-operasi dosis deksametason dianjurkan untuk mengurangi kejadian PONV dan penundaan konsekuensial sebelum melanjutkan asupan makanan, namun, beberapa penulis baru-baru ini mempertanyakan strategi ini dalam pandangan hubungan perdarahan pasca operasi. Meskipun penggunaan antibiotik profilaksis adalah biasa, tidak ada rekomendasi objektif untuk resep rutin mereka. Untuk pasien pada risiko endokarditis, dianjurkan pemberian amoksisilin 30 menit sebelum insisi. Ekstubasi aman dilakukan di hadapan seorang ahli anestesi pada anak dengan kondisi benar-benar terjaga, ditentukan dengan mengamati pembukaan mata sesuai permintaan. Pemantauan pascaoperasi di tempat pemulihan sangat penting, terutama untuk mengamati dan memantau pernapasan dan komplikasi perdarahan. Lama berada di tempat pemulihan harus diperpanjang dalam kasus anak-anak dengan OSA yang berat. Keluar dari tempat pemulihan didasarkan pada kriteria dan persetujuan dari dokter bedah bahwa perdarahan dari tonsil tidak ada. Pemberian cairan pascaoperasi dilanjutkan sampai kemampuan untuk minum telah kembali. Cairan bening dapat diberikan pada jam kedua pasca operasi. Karena risiko perdarahan awal, makan harus dilakukan beberapa jam pasca operasi. Nyeri pasca tonsilektomi dapat parah dan ada komponen inflamasi penting. Durasi ini, rata-rata, delapan hari, dengan ketidaknyamanan maksimal selama tiga hari pertama. Manajemen nyeri pascaoperasi didasarkan pada morfin IV, di tempat pemulihan diikuti dengan pemberian 8

parasetamol dan opioid lemah seperti kodein. Pemberian secara oral harus digunakan sesegera mungkin. NSAID non-selektif tidak dianjurkan karena dapat dikaitkan dengan peningkatan frekuensi operasi kembali untuk perdarahan. Komplikasi pernapasan, perdarahan dan PONV, semua bisa terwujud selama 24 jam pertama pasca operasi. Faktor risiko utama untuk komplikasi pernapasan adalah keparahan OSA dan tingkat desaturasi arteri pra-operasi. Di antara pasien dengan OSA, 70% dari komplikasi pernapasan mayor terjadi pada jam pertama pasca operasi, sedangkan komplikasi minor biasanya terjadi dalam waktu enam jam. Perdarahan pasca operasi terjadi pada 0,5-3% dari pasien. Delapan puluh persen dari perdarahan primer juga terjadi dalam waktu enam jam. Sekitar 25% dari kasus perdarahan pasca operasi akan memerlukan operasi lanjutan. Pasien yang membutuhkan operasi ulang untuk menentukan hemostasis harus dianggap memiliki perut penuh dan memerlukan induksi urutan yang cepat. PONV diamati pada 40 sampai 70% pasien. Penggunaan oksida nitrogen tidak mengubah kejadian ini. PONV terjadi kurang sering setelah injeksi propofol intraoperasi dan penggunaan profilaksis antagonis 5HT3 dan deksametason. Protokol untuk manajemen PONV harus disediakan dan dapat dicapai pada periode pasca operasi. Day-case tonsilektomi dapat dicapai jika persetujuan antara ahli bedah, ahli anestesi, dan orang tua pasien telah dilaksanakan. Day-case tonsilektomi seharusnya dapat berhasil jika: a. Anak berumur lebih dari tiga tahun b. Tidak ada faktor komorbid yang meningkatkan resiko pada pernafasan c. Tidak ada koagulopati d. Tidak ada sindroma sleep apnoe yang berat e. Kriteria lazim mengenai hadirnya anggota keluarga untuk menemani dan dekatnya jarak tempat tinggal untuk memastikan kepulangan pasien dengan selamat telah dipenuhi Pemulangan pasien setelah enam jam pasca operasi dapat dilakukan jika: 9

a. Ahli bedah telah memastikan tidak ada perdarahan dari tonsilar beds b. Nyeri dapat dikontrol c. Tidak ada PONV d. Ada instruksi tertulis dari ahli bedah dan ahli anestesi

Endoskopi THT Endoskopi dapat digunakan untuk dua fungsi yaitu sebagai alat diagnostik dan sebagai metode untuk memberikan terapi ketika visualisasi dari jalan nafas bagian atas (misalnya faring, laring, dan trakea) dibutuhkan. Endoskopi dapat digunakan untuk mendiagnosis abnormalitas fungsional atau anatomis dari laring, trakea, dan bronkus proksimal. Tanda-tanda klinis yang dapat membutuhkan pemeriksaan tersebut antara lain: stridor, dispnea, takipnea, episode batukng berulang dan aspirasi. Reseksi endoskopis dari lipatan aryepiglotik sebagai akibat dari laringomalacia berat seringkali dihubungkan dengan prematuritas. Papilomatosis laringo-trakeal yang berulang selalu membutuhkan prosedur endoskopik berulang baik untuk

memudahkan injeksi submukosa dari terapi antiviral atau untuk reseksi papiloma dengan terapi laser. Inhalasi benda asing juga merupakan salah satu indikasi yang paling sering digunakannya endoskopi untuk keadaan gaeat darurat. Prosedur ini biasa dilakukan pada anak-anak, dan seringkali di unit spesialis yang dapat memadukan keahlian dari pediatrik dan THT. Merupakan hal yang tidak biasa untuk melakukan prosedur ini sebagai day-cases karena resiko terjadinya edema laring pasca operasi. Para ahli anestesi menghadapi tantangan selama endoskopi THT karena adanya tuntutan ganda yaitu keharusan untuk mengontrol jalan nafas tanpa harus terlalu mengganggu keleluasaan ahli bedah untuk mengoperasi. Tidak dapat dipungkiri bahwa kerjasama dibutuhkan dalam melakukan anestesi yang aman dan pembedahan yang baik. Penanganan jalan nafas akan tergantung pada sifat dari pembedahan dan usia pasien. Walaupun tracheal tube memberikan managemen jalan nafas yang paling aman dari segi anestesi, namun benda ini dapat mengganggu 10

lapang pandang dari regio sub dan supra glotis serta dapat menyebabkan trauma pada sebagian jaringan laring dan trakea yang rapuh. High frequency jet ventilation menggunakan tracheal tube adaptor sebagai pengganti dari adaptor normal. Tekanan tinggi dari jet dalam durasi yang sangat singkat (0.02 detik) dan pada frekuensi yang tinggi (4-11 Hz) dapat diarahkan ke jalan nafas. Kombinasi dari volum tidal kecil yang masing-masing diberikan dalam periode yang sangat singkat dapat menciptakan tekanan paling rendah pada jalan nafas bagan distal dan alveoli yang dihasilkan oleh ventilator mekanik. Tergantung dari posisi ujung kateter jet, tiga mode dari jet ventilation dapat dilakukan: a. Ventilasi supraglottik, jika kateter diletakkan di atas glottis. Posisi ini memberikan visualisasi glottis yang bagus namun kontrol ventilasinya buruk dan teknik ini tidak direkomendasikan pada kasus stenosis laring. b. Ventilasi translaringeal, jika ujung dari kateter diletakkan pita suara (korda vokalis) dan hanya sedikit mengganggu lapang pandang pembedahan. Terdapat resiko potensial terjadinya barotrauma jika end-tidal airway pressure tidak dimonitor. c. Penggunaan dari transcutaneus transtracheal jet cannula memberikan visualisasi yang sangat bagus bagi lapangan pandang pembedahan tetapi potensi terjadinya komplikasi bagi bayi dan anak-anak, seperti emfisema servikalis, pneumothoraks, bradidkardia, dan hipotensi. Ventilasi supraglottik dengan frekuensi tinggi atau rendah menggunakan laringoskop jet dengan nozzle yang terintegrasi dapat memberikan teknik ventilasi yang minimal invasif bagi neonatus, bayi, dan anak-anak, membantu pembedahan laringo-trakeal dan menyediakan lapang pandang operasi yang tidak terganggu terutama pada pembedahan dengan laser. Ventilasi spontan, yang dikombinasikan dengan oksigen nasal tambahan dapat dipertimbangkan sebagai gold standard untuk endoskopi THT karena teknik ini dapat memberikan visualisasi yang sangat baik bagi struktur laringo-trakeal tanpa resiko terjadinya trauma. Bagaimanapun, kemampuan untuk menjaga ventilasi spontan 11

sekaligus menghindari kemungkinan terjadinya spasme laring dan apnea dapat menjadi sulit. Apapun jenis dari kontrol jalan nafas, hipnosis dapat dilakukan dengan menggunakan short acting agents dengan farmakodinamik yang cepat dan dapat diprediksi seperti sevoflurane dan propofol, khususnya ketika dibutuhkan ventilasi spontan. Dari segi farmakodinamiknya, setiap agen memiliki efek yang spesifik terhadap jalan nafas. Secara singkat, dapat terlihat bahwa spasme laring terjadi lebih sering selama anestesi dengan sevofluran, sedangkan batuk dan refleks ekspiratoris (ekshalasi yang dipaksa tanpa didahului dengan inhalasi) sering terjadi selama anestesi dengan propofol. Efek dari dua agen tersebut menghasilkan pertimbangan bahwa penggunaannya akan lebih bermanfaat jika dikombinasikan. Analgesia yang efektif dapat juga mengurangi gerakan, refleks batuk, dan resiko spasme laring serta bronkus. Farmakokineatik dari remifentanil dapat bermanfaat karena waktu paruhnya yang singkat, namun dapat terjadi peningkatan resiko terjadinya apnea jika digunakan selama ventilasi spontan. Semprotan lidokain digunakan dengan tujuan menekan respon refleks saat intubasi trakeal. Untuk endoskopi THT, semprotan langsung pada laring atau trakea dapat dilakukan dengan 1-2% lidokain (maksimal 4 mg/kgBB) segera setelah anestesi umum mencapai kedalaman yang sesuai. Semprotan 5% lignokain mudah digunakan namun harus dibatasi hanya 1 kali semprot pada bayi < 10 kg dan 2 kali semprotan jika beratnya antara 10-20 kg.

Laser Microsurgery Ada beberapa indikasi utama untuk penggunaan laser microsurgery pada jalan nafas. Terapi dari papilomatosis yang berulang merupakan indikasi yang paling sering. Tumor lainnya seperti hemangioma sub glottis kongenital dapat diterapi dengan laser namun lebih jarang digunakan dalam kondisi ini. Penggunaan dari laser microsurgery untuk mengobati abnormalitas anatomi yang berat dan menyebabkan distres pernafasan serta stridor seperti laringomalasia kongenital dan stenosis sub 12

glottis didapat, merupakan suatu inovasi baru yang telah dikembangkan sebagai alternatif dari trakeostomy dengan kepentingan untuk mempertahankan fungsi trakea. Bagaimanapun, penggunaan laser pada jalan nafas berhubungan dengan resiko yang harus sepenuhnya dimengerti oleh tim operasi. Resiko yang paling penting adalah kemungkinan terbakarnya jalan nafas oleh laser. Resiko ini dapat diminimalisir oleh penggunaan inspirasi oksigen dengan konsentrasi serendah mungkin, penggunaan udara lebih dipilih dalam bentuk nitrous oxide, dan tracheal tube metal yang tahan terhadap laser. Treshold dari kombusio jalan nafas belum jelas, namun beberapa ahli menyatakan treshold ini pada konsentrasi oksigen inspirasi sebesar 40%, walaupun pembakaran sudah dapat terjadi pada konsentrasi 25-40%. Penggunaan dari anestesi volatile untuk laser microsurgery masih menjadi kontroversi karena potensinya dalam menghasilkan bahan toksik melalui degradasi agen yang diinduksi oleh panas, walaupun mereka tidak dapat terbakar dan tidak dapat meledak pada konsentrasi rendah. Penggunaan energi laser pada tempat anatomis lain dapat menyebabkan kerusakan jaringan. Dalam keadaan ini mata pasien harus dilindungi. Pilihan lain di samping ventilasi jet atau intubasi trakeal adalah ventilasi spontan di bawah anestesi intravena propofol dengan campuran aliran udara dan oksigen yang diberikan melalui kateter nasal.

Aspirasi benda asing Aspirasi benda asing adalah penyebab utama dari kematian mendadak pada anak kecil. Hal ini terjadi secara dominan pada anak-anak berumur < 3 tahun. Sebagian besar aspirasi benda asing ditemukan pada percabangan bronkus, dengan sisanya yang tersangkut pada laring atau trakea. Insidensi dari aspirasi benda asing pada sisi kanan lebih tinggi angkanya daripada sisi kiri. Adanya riwayat seperti batuk mendadak, sesak nafas, wheezing, sianosis atau stridor, merupakan gejala yang sangat mengarah kepada aspirasi benda asing. Sebagian besar benda asing tersusun oleh materi organik, hanya sebagian kecil yang radio-opak. Abnormalitas radiografis yang sering mengarah kepada inhalasi benda asing adalah emfisema, air trapping, 13

atelektasis, infiltrat, dan pergeseran mediastinum. Walaupun bronkoskopi rigid adalah gold standar diagnostik yang tradisional, penggunaan dari CT scan, bronkoskopi virtual, dan bronkoskopi fleksibel semakin meningkat. Walaupun anakanak dengan benda asing di paru-paru biasanya akan mengalami lambung yang penuh, namun aspirasi dari isi lambung tidak pernah dilaporkan pada beberapa review dari 13.000 kasus. Pemeriksaan pre-operatif harus dapat menentukan dimana benda asing tersebut tersangkut dan benda apa yang telah terhirup, serta kapan aspirasi benda asing itu terjadi. Pilihan induksi inhalasi atau intravena, ventilasi spontan atau terkontrol, dan maintenance intravena atau inhalasi akan tergantung dari keadaan individual. Walaupun beberapa teknik anestesi efektif untuk menangani anak-anak dengan aspirasi benda asing, tidak ada persetujuan dari literatur untuk menetapkan teknik mana yang paling optimal. Induksi dan maintenance dengan ventilasi spontan seringkali digunakan untuk meminimalisir resiko mengubah obstruksi proksimal parsial menjadi obstruksi total. Ventilasi terkontrol dikombinasi dengan anestesi intravena dan paralisis akan menyediakan kondisi yang baik untuk bronkoskopi rigid. Hubungan yang dekat antara ahli anestesi, ahli bronkoskopi, dan asistennya sangatlah penting. Komplikasi utama antara lain henti jantung hipoksik selama pencarian benda asing, edema laring berat, bronkospasme, pneumothoraks, pneumomediastinum, laserasi trakea atau bronkus, serta kerusakan otak hipoksik.

Kesimpulan Prosedur yang berhubungan dengan telinga, hidung, dan tenggorokan merupakan pembedahan yang paling sering dilakukan pada anak-anak 1-4 tahun. Sebagian besar prosedur ini dilakukan bukan oleh rumah sakit khusus dan ahli anestesi yang tidak didedikasikan secara khusus untuk anestesi pediatrik. Sebagai perbandingan dengan pembedahan jenis lain, pembedahan THT berhubungan dengan insidensi komplikasi yang lebih tinggi selama dan setelah anestesi. Komplikasikomplikasi tersebut seringkali berhubungan dengan komorbid yang sudah muncul sebelumnya seperti hiperaktivitas bronkus, obstructive sleep apnea, malformasi 14

wajah, dan obesitas. Karena tonsilektomi merupakan salah satu dari prosedur THT yang dilakukan pada anak-anak, maka prinsip yang mengatur prosedur ini sangat dipegang dan pertimbangan harus dilakukan untuk observasi komplikasi pernafasan dan perdarahan. Prosedur endoskopis walaupun lebih sedikit dilakukan, memerlukan lingkungan yang lebih khusus, dengan kebutuhan untuk menyediakan teknik manajemen jalan nafas dengan menggunakan perlengkapan yang sesuai untuk umur anak maupun prosedur pembedahan yang diinginkan.

Key learning points Para ahli anestesi harus memiliki pemahaman yang baik mengenai anatomi dan fisiologi jalan nafas pada anak-anak, dengan harapan dapat mengurangi komplikasi pernafasan yang berhubungan dengan pembedahan THT. Pembedahan THT berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya komplikasi pernafasan peri-operatif. Faktor resiko lainnya yang sering dihadapi antara lain obstructive sleep apnea, hiperaktivitas jalan nafas (seperti pada asma atau ISPA), abnormalitas jalan nafas, serta obesitas. Prosedur THT yang banyak dilakukan seperti tonsilektomi, seringkali dilakukan oleh staff anestesia yang bukan ahli dan idak dilakukan di pusat pediatrik. Prosedur lainnya yang lebih spesifik harus dilakukan di pusat yang lebih khusus. Pada kasus THT yang melibatkan jalan nafas, maka tujuannya adalah untuk memperoleh kesepakatan yang terbaik antara manajemen jalan nafas yang aman dan lapang pandang operasi yang jelas. Hal ini memerlukan kerjasama antara ahli anestesi dan ahli bedah.

15