1 I. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn.

B : 38 tahun : Laki-Laki : Islam : STM : Wiraswasta : Klender

II. RIWAYAT PSIKIATRI Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 25 September 2012

pukul 10.30 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.

A. Keluhan Utama Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk kontrol dan meminta resep karena obatnya sudah habis.

B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk kontrol rutin dan meminta resep karena obat sudah habis. Pasien mengatakan bahwa dirinya sudah mengalami keluhan cemas sejak beberapa tahun yang lalu. Pasien mengatakan bahwa penyakitnya sekarang bukan penyakit keturunan. Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Pasien menyadari bahwa dirinya sakit sehingga pasien sadar untuk kontrol dan berobat untuk membantu menghilangkan keluhannya. Awalnya pasien tidak mengetahui penyebab terjadinya keluhan itu datang. Pertama pasien merasa sulit untuk menggenggam suatu benda. Pasien berpikir sakit diakibatkan adanya kelainan pada saraf pasien, kemudian berobat ke bagian Saraf. Akan tetapi, dari bagian Saraf tidak ada kelainan, kemudian dikonsulkan ke bagian Jiwa. Pasien mengaku merasa kesal jika mendengar suara kebisingan seperti anakanak kecil yang menjerit atau orang lain yang mengobrol walaupun orang tersebut tidak membicarakan pasien. Pasien juga mengaku jika rasa cemas itu datang, pasien merasa jantung berdebar-debar, gelisah, pusing dan otot lehernya terasa kaku. Pasien

Gangguan Cemas Menyeluruh

2 merasa cocok dengan obat-obatan yang diberikan kepadanya sehingga rasa cemas yang dialami pasien berkurang. Namun jika pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan tersebut, pasien mengaku rasa cemas kembali muncul dan menjadi suka merasa kesal sendiri sehingga pasien tidak pernah berhenti mengkonsumsi obat tersebut. Pasien mengatakan terdapat riwayat trauma kepala berupa jatuh dari pohon sudah puluh-puluh tahun yang lalu. Akan tetapi, pasien tidak mengeluhkan apa-apa setelah jatuh dari pohon sehingga tidak ada gangguan mental organik. pasien juga tidak pernah menggunakan zat psikoaktif (NAPZA) maupun alkohol. Pasien mengatakan tidak pernah mendengar suara atau bisikan-bisikan tanpa objek. Pasien tidak pernah melihat adanya penampakan atau bayangan yang hanya dilihat oleh pasien. Pasien juga tidak pernah menghidu bau-bauan yang hanya dihidu oleh pasien, sedangkan lingkungan sekitarnya tidak menghidu bau yang dikeluhkan pasien. Pasien mengatakan bahwa tidak pernah merasakan halusinasi pada indera pengecapannya. Pasien menuturkan tidak pernah merasakan di sekujur tubuhnya seperti ada yang merayapi. pasien mengatakan pikirannya tidak pernah bisa dibaca oleh orang lain dan pikirannya disedot oleh makhluk asing. Pasien tidak merasa dirinya adalah orang lain dan tidak merasa lingkungannya berbah menjadi lebih besar atau lebih kecil daripada biasanya. Pasien menyangkal adanya rasa sedih berlebihan, kehilangan minat, dan rasaa mudah lelah. Pasien juga menyangkal adanya rasa gembira berlebihan, aktivitas fisik maupun mental yang berlebihan. Saat ini pasien mempunyai usaha yaitu menjual barang-barang berbahan plastik. Awalnya pasien dibawa oleh saudaranya datang ke Jakarta pada tahun 1994 untuk berdagang. Saat ini, pasien sudah memiliki 2 orang yang membantu untuk menjalankan usahanya. Pasien tinggal di sebuah kontrakan bersama 2 orang yang membantu menjalankan usahanya di daerah Klender. Pasien memiliki 4 saudara, tetapi 3 saudara kandungnya telah meninggal dunia saat Tsunami. Orang tua pasien telah meninggal dunia saat usia pasien masih kecil. Pasien mengatakan bahwa pasien dapat menjaga kebersihan dan merawat dirinya sendiri dengan baik. Pasien saat ini mempunyai keinginan supaya usahanya berhasil, menikah dan mempunyai rumah.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Tidak ada keluhan yang sama sebelumnya.

Gangguan Cemas Menyeluruh

3 2. Riwayat Gangguan Medik Tidak ada gangguan medis pada pasien 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikotropika maupun alkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Pranatal Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ada penyulit selama masa kandungan dan proses persalinan. 2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya sehingga pasien tidak ada gangguan pertumbuhan dalam masa perkembangannya. Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan dari tingkat SD sampai STM. Prestasi pasien selama menempuh masa pendidikan termasuk biasa-biasa saja dan tidak ada yang menonjol. 3. Riwayat Masa Akhir Anak-Anak Pasien tumbuh dengan baik tidak ada masalah dalam kehidupan sosial. 4. Riwayat Pendidikan Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan dari tingkat SD sampai STM. Prestasi pasien selama menempuh masa pendidikan termasuk biasa-biasa saja dan tidak ada yang menonjol. 5. Riwayat Pekerjaan Pasien saat ini mempunyai usaha yaitu berupa menjual barang-barang yang berbahan dari plastik. 6. Riwayat Agama Pasien menganut agama Islam dan taat beribadah. 7. Hubungan dengan Keluarga Pada saat ini pasien tinggal bersama 2 orang anak buah yang membantunya menjalankan usaha. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan 2 orang anak buahnya.

Gangguan Cemas Menyeluruh

4 8. Aktivitas Sosial Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain. Pasien dapat bersosialisasi dengan tetangga dan teman-teman di lingkungan usahanya dengan baik. Pasien sering mengikuti kegiatan yang diadakan di lingkungan.

E. Riwayat Keluarga Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien.

F. Riwayat Situsional Sosial Sekarang Pasien seorang laki-laki berusia 38 tahun, saat ini tinggal bersama 2 orang anak buahnya yang membantu menjalankan usahanya. Pada saat ini pasien ingin usahanya berhasil, mempunyai istri dan rumah. Untuk biaya hidup sehari-hari dan biaya pengobatan pasien diperoleh dari hasil usahanya.

G. Persepsi Pasien terhadap Dirinya Pasien ingin usahanya berhasil, mempunyai istri dan rumah.

III. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Laki-laki berusia 38 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan usianya, berpakaian cukup rapi, perawatan diri cukup baik, warna kulit sawo matang. 2. Kesadaran Umum 3. Kontak Psikis : Compos Mentis. : Dapat dilakukan, wajar.

4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor a. Cara berjalan : Baik.

b. Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, kontak mata baik, tidak ada gerakan involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik. 5. Pembicaraan a. Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat

mengungkapkan isi hatinya dengan jelas. b. Kualitas : Bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelasdan

pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.

Gangguan Cemas Menyeluruh

5 6. Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif.

B. Keadaan Afektif 1. Mood 2. Afek 3. Keserasian 4. Empati : Biasa-biasa saja. : Luas. : Mood dan afek serasi. : Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien saat ini.

C. Fungsi Intelektual/Kognitif 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan a. Taraf Pendidikan Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan dari tingkat SD sampai STM. Prestasi pasien selama menempuh masa pendidikan termasuk biasa-biasa saja dan tidak ada yang menonjol. b. Pengetahuan Umum Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika diberikan pertanyaan seputar presiden Indonesia pertama dan saat ini. 2. Daya konsentrasi Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai akhir sampai selesai. Pasien juga dapat menyebutkan dengan benar jumlah pengurangan 100 7. 3. Orientasi a. Waktu siang hari b. Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di RS : Baik, pasien dapat mengetahui waktu saat berobat menjelang

Persahabatan Poliklinik Psikiatri. c. Orang d. Situasi wawancara. 4. Daya ingat a. Daya ingat jangka panjang Baik, pasien dapat mengingat dengan baik hal-hal tentang masa pendidikannya. : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter. : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang berkonsultasi dan

Gangguan Cemas Menyeluruh

6 b. Daya ingat jangka pendek Baik, pasien dapat mengetahui arah ke RS Persahabatan dari rumahnya dan menggunakan motor untuk menggapai tujuannya. c. Daya ingat segera Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali lima nama kota yang diucapkan pemeriksa. d. Akibat hendaya daya ingat pasien Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini. e. Pikiran Abstrak Baik, pasien mengerti makna peribahasa dari air susu dibalas dengan air tuba yang diberikan oleh pemeriksa. f. Bakat Kreatif Pasien memiliki hobi berdagang. g. Kemampuan Menolong Diri Sendiri Baik, pasien mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.

D. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi dan ilusi Halusinasi Ilusi : Tidak terdapat halusinasi : Tidak terdapat ilusi.

2. Depersonalisasi dan derealisasi Depersonalisasi : Tidak terdapat depersonalisasi. Derealisasi : Tidak terdapat derealisasi.

E. Proses Pikir 1. Arus Pikir a. Produktifitas : Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila

diajukan pertanyaan oleh dokter. b. Kontinuitas c. Hendaya bahasa 2. Isi Pikiran a. Preokupasi : Tidak terdapat preokupasi. : Baik, koheren. : Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.

Gangguan Cemas Menyeluruh

7 b. Gangguan pikiran : Tidak terdapat waham maupun gagasan mirip waham.

F. Pengendalian Impuls Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara dengan baik.

G. Daya Nilai 1. Norma Sosial Baik, pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya dengan baik. 2. Uji Daya Nilai Baik, karena ketika diberikan perumpamaan jika pasien bertemu anak kecil yang sedang terpisahkan dengan ibunya maka pasien akan membantu anak tersebut dan melaporkan ke kantor polisi terdekat supaya dapat dikembalikan kepada orang tuanya. 3. Penilaian Realitas Terdapat riwayat gangguan penilaian realitas, yaitu berupa halusinasi auditorik.

H. Persepsi Pasien terhadap Diri dan Kehidupannya Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu saat ini pasien sadar bahwa dia sakit dan memiliki keinginan untuk sembuh sehingga pasien rutin kontrol ke dokter untuk mendapatkan pengobatan.

I. Tilikan/Insight Tilikan derajat 5, pasien sadar bahwa dirinya sakit dan gejala-gejala yang dideritanya disebabkan oleh perasaan irasionalnya atau gangguan sendiri, tanpa menerapkan pengetahuan hal ini untuk masa yang akan datang.

J. Taraf Dapat Dipercaya Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya karena konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan.

Gangguan Cemas Menyeluruh

8 IV. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis 1. Keadaan Umum 2. Tanda Vital : Baik, Compos Mentis. : TD = 130/90 mmHg; N = 80 x/min RR = 20 x/min; S = afebris 3. Sistem Kardiovaskular : Tidak ditemukan kelainan.

4. Sistem Muskuloskeletal : Tidak ditemukan kelainan. 5. Sistem Gastrointestinal : Tidak ditemukan kelainan. 6. Sistem Urogenital 7. Gangguan Khusus B. Status Neurologis 1. Saraf Kranial 2. Saraf Motorik 3. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal. : Kesan dalam batas normal. : Kesan dalam batas normal. : Tidak ditemukan kelainan. : Tidak ada.

4. Susunan Saraf Vegetatif : Tidak ditemukan kelainan. 5. Fungsi Luhur 6. Gangguan Khusus : Tidak ditemukan kelainan. : Tidak ada.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien Laki-laki usia 38 tahun datang untuk kontrol obatnya sudah habis. Pasien mengeluhkan masih merasa cemas, jantung berdebar-debar, pusing dan otot leher menjadi kaku. Pasien merasa cocok dengan obat yang diberikan, bila tidak meminum obat pasien merasa cemas dan kesal sendiri. Fungsi kognitif pada pasien masih baik, begitu pula dengan pengendalian impuls masih baik. Pasien mempunyai riwayat trauma kepala berpuluh-puluh tahun yang lalu. Orientasi waktu, tempat, orang dan situasi baik. Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Tidak terdapat riwayat menggunakan zat psikoaktif maupun alkohol. Pasien lahir secara normal dan tidak terdapat penyulit pada proses persalinan. Masa kanak-kanak, remaja hingga dewasa pasien memiliki kemampuan bersosialisasi dengan baik.

Gangguan Cemas Menyeluruh

9 Pasien menempuh pendidikan dari SD sampai STM, pada waktu kecil pasien termasuk siswa yang tidak terlalu menonjol dalam prestasi belajar. Keadaan umum baik dan tidak ditemukan gangguan medis pada pasien. Pasien memiliki 4 saudara, akan tetapi 3 saudara kandungnya telah meninggal akibat Tsunami. Pasien tinggal bersama 2 orang anak buahnya yang membantu menjalankan usaha. Pasien memiliki usaha yaitu berupa menjual barang-barang berbahan dari plastik. Biaya pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan biaya pengobatan berasal dari hasil usahanya. Sampai saat ini pasien belum mempunyai pendamping hidup. Pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial dan pekerjaan

VI. FORMULASI DIAGNOSIS Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa a. Diagnosis Aksis I Pada pasien ini memiliki riwayat trauma kepala sejak berpuluh-puluh tahun yang lalu, akan tetapi tidak menyebabkan adanya disfungsi otak, shingga pasien ini bukan gangguan mental organik (F.0). Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif, akan tetapi memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol sudah 21 tahun yang lalu. Maka pasien ini bukan menderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1). Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas yang ditandai adanya halusinasi dan waham, sehingga pasien ini dikatakan bukan menderita gangguan psikotik (F.2). Pada pasien ini tidak ditemukan mood yang meningkat, aktivitas fisik dan pembicaraan meningkat, makan pasien ini bukan pasien mania. Pasien juga tidak mengalami mood yang menurun, kehilangan minat dan kegembiraan, penurunan aktivitas fisik, maka pasien ini bukan menderita gangguan depresi. Karena pasien

Gangguan Cemas Menyeluruh

10 ini bukan menderita mania dan depresi, maka pasien ini bukan menderita gangguan perasaan (F.3). Pada pasien memiliki masalah, yang menimbulkan kecemasan dan kegelisahan yang menyebabkan pasien merasa kesal sendiri, maka ada gangguan neurotik, gangguan somatoform, dan gangguan yang berkaitan dengan stress (F.4). Pada pasien ini terdapat kecemasan, ketegangan motorik berupa otot lehernya kaku, serta terdapat overaktivitas otonom berupa jantung berdebar-debar. Maka pada aksis I didapatkan gangguan cemas menyeluruh (F41.1). b. Diagnosis Aksis II Tumbuh kembang normal, bisa berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya, serta menempuh pendidikan hingga SMP kelas 2, tidak ada gangguan kognitif dan retardasi mental. Maka pada aksis II tidak ada diagnosis. c. Diagnosis Aksis III Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan. Maka pada aksis III tidak ada diagnosis. d. Diagnosis Aksis IV Pasien mempunyai 4 saudara, tetapi 3 saudara kandung pasien telah meninggal saat Tsunami. Pasien tinggal bersama 2 orang anak buahnya yang membantunya usaha. Hubungan dengan 2 orang anak buahnya baik, akan tetapi sampai saat ini pasien belum memiliki pendamping hidup. Pasien memiliki usaha yaitu beupa menjual barang-barang yang berbahan dari plastik. Untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan biaya pengobatan dari hasil usahanya. Maka pada aksis IV pada pasien ini terdapat masalah sosial yaitu belum mempunyai pendamping hidup. e. Diagnosis Aksis V Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan menggunakan GAF. Pada pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial dan pekerjaan. Maka aksis V didapatkan GAF Scale 80 71.

VII.EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II : Skizofrenia Paranoid dalam Remisi (F.20.5). : Tidak ada diagnosis.

Gangguan Cemas Menyeluruh

11 Aksis III : Tidak ada diagnosis. Aksis IV: : Terdapat masalah sosial yaitu belum mempunyai pendamping hidup. Aksis V : GAF Scale 80 71.

VIII. DAFTAR PROBLEM Organobiologik : Tidak ada Psikologis : Terdapat kecemasan

Sosioekonomi : Terdapat masalah sosial.

IX. PROGNOSIS a. Prognosis ke Arah Baik Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh. Respon terhadap pengobatan baik. Keluarga mendukung pasien untuk sembuh.

b. Prognosis ke Arah Buruk Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami sakit serupa dengan pasien. Perjalanan penyakit sudah berlangsung beberapa tahun Terdapat masalah dengan sosial karena pasien belum memiliki pendamping hidup. Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah : Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : bonam. : dubia ad bonam. : dubia ad malam.

X. TERAPI a. Psikofarmaka Alprazolam mg Lodomer 1 mg Trihexyphenidil 2 x 1 mg b. Psikoterapi Pada pasien : Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin setiap bulan. da in caps 3 kali

Gangguan Cemas Menyeluruh

12 Bila pada saat keluhan datang dan pasien merasa terganggu dapat minta didampingi oleh orang sekitarnya atau jika masih mengganggu juga segera kontrol ke dokter. Lebih mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Gangguan Cemas Menyeluruh

13 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Dr. SpKJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001. 2. Maslim, Rusdi. Dr. SpKJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2007.

Gangguan Cemas Menyeluruh