Professional Documents
Culture Documents
PLACENTA PRAEVIA
• Definiţie
• Implantarea joasă a placentei, la nivelul segmentului
uterin inferior, înaintea prezentaţiei
PLACENTA PRAEVIA
PLACENTA PRAEVIA
PLACENTA PRAEVIA
B. Epidemiologie
1. INCIDENŢA
• 0,5-0,8% USA; 4-8% placente jos inserate în sarcinile
precoce; <10% din sarcinile la termen
• 1-2% România
2. FACTORI DE RISC
• marile multipare: 5%
• gestaţiile multiple
• vârsta maternă > 35 ani
• placenta praevia în antecedente: 4-8%
• sarcina multiplă
• uterul cicatriceal postcezariană, postmiomectomie
• fumatul
• întreruperile multiple de sarcină
• carenţe vitaminice
PLACENTA PRAEVIA
C. Etiopatogenie
• NU se cunoaşte un mecanism etiopatogenic coerent
care să explice implantarea joasă a placentei
Forme anatomo-clinice:
– Placenta jos inserată - marginea inferioară a
placentei < 6cm de OCI, fără a fi în contact direct cu
el
– Placenta praevia marginală - marginea inferioară a
placentei atinge OCI
– Placenta praevia parţial centrală - marginea
inferioară a placentei acoperă parţial OCI
– Placenta praevia centrală (totală) - marginea
inferioară a placentei acoperă în întregime OCI
PLACENTA PRAEVIA
D. Morfopatologie / Forme
clinice
E. Diagnostic
1. SEMNE ŞI SIMPTOME
• Caracteristic, sângerare în a 2-a jumătate a sarcinii în
absenţa contracţiilor uterine dureroase – sânge roşu,
coagulabil, ce survine fortuit, de obicei în a 2-a
jumătate a nopţii
• Uneori, contracţii dureroase
• Prima sângerare – autolimitată (de obicei)
• Sângerare abundentă → semnele şocului hipovolemic:
tahicardie, hipotensiune, astenie fizică, tegumente şi
mucoase reci, transpirate
• Examen cu valve: sângerare
• Tuşeul vaginal – în principiu – INTERZIS! Acceptat doar
în condiţiile unei săli de operaţie
PLACENTA PRAEVIA
E. Diagnostic
2. PARACLINIC
• Hb, Ht, trombocite
• Timp Quick-Howell
• Fibrinogen
• Grup sanguin, Rh
• Analize biochimice uzuale - glicemie, uree, creatinină
• Amniocenteză - determinarea maturităţii pulmonare
fetale (L/S > 2)
• Ecografie - localizarea placentei, vârsta gestaţională,
prezentaţie, biometrie fetală, maturitate fetală
• RMN - acurateţe ↑ (scumpă)
PLACENTA PRAEVIA
PLACENTA PRAEVIA
PLACENTA PRAEVIA
PLACENTA PRAEVIA
E. Diagnostic
3. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• DPPNI – hipertonie uterină, sindrom algic şocogen,
sângerare redusă, necoagulabilă, ecografie (hematom
retroplacentar)
• Vase praevia – HbF în sângele exteriorizat vaginal (Apt
Test: se hemolizează eritrocitele prin amestecul
sângelui recoltat cu apă distilată; supernatantul se
amestecă cu 1cc NaOH 1% ; culoare roz → HbF ; culoare
galben-brună → Hb maternă)
• Coagulopatii de alte cauze
• Ameninţare de avort şi naştere prematură
• Soluţii de continuitate vaginale postcoitale şi
traumatice (pot fi excluse prin anamneza atentă şi
examenul cu valve)
PLACENTA PRAEVIA
F. Evoluţie / Complicaţii
1. MATERNE
– Avort
– Naştere prematură
– Distocii mecanice şi lipsă de angajare
– Hemoragii ante- si postpartum
– Ruptură prematură de membrane
– Prolaps de cordon ombilical
– Retenţie de placentă
– Placenta accreta
2. FETALE
– Prematuritate
– Asfixie
PLACENTA PRAEVIA
G. Conduită
1. PROFILAXIE
• Evitarea manevrelor intrauterine care pot denatura
calitatea endometrului: chiuretaje uterine pentru
întreruperi de sarcină, controalele instrumentale ale
cavităţii uterine în postpartum
G. Conduită
3. MĂSURI CHIRURGICALE
• Operaţie cezariană
– Sângerare cu risc vital pentru mamă
– Asocierea placentei praevia cu prezentaţii distocice
– Placenta praevia centrală
– Asocierea placentei praevia cu alte condiţii distocice,
chiar minore
• Histerectomie totală de necesitate
– Imposibilitatea hemostazei în patul de inserţie
placentar
– aderenţe anormale ale placentei
– tulburări de coagulare
PLACENTA PRAEVIA
H. Prognostic
• Risc ↑ de naştere prematură
• Frecvent asociată cu hipotrofia fetală
• Incidenţa ↑ a atoniei uterine în postpartum
• Anemie în perioada de lehuzie
• Risc ↑ de placenta praevia cu aderenţe anormale la
viitoarele sarcini (15%)
DECOLAREA PREMATURĂ DE
PLACENTĂ NORMAL INSERATĂ
(DPPNI)
DPPNI
• Definiţie
• Separarea placentei normal inserate de peretele uterin
înainte de expulzia fătului
• Sinonim: abruptio placentae
DPPNI
DPPNI
B. Epidemiologie
1. INCIDENŢA
• 1/100-1/200 naşteri
2. FACTORI DE RISC
• HTA indusă sau preexistentă sarcinii
• Antecedente de DPPNI
• Fumat
• Etilism cronic
• Consum de droguri
• Carenţe vitaminice (în special, acid folic)
• Multiparitate
• Sarcină multiplă
• Cordon ombilical scurt
• Ruptură prematură a membranelor
DPPNI
C. Etiopatogenie
• Ruperea vaselor retroplacentare şi imposibilitatea
uterului de a se contracta eficient → NU hemostază →
hematom retroplacentar (volum variabil) → decolarea
progresivă a feţei placentare materne de patul uterin
• Eveniment fortuit, mai frecvent asociat cu următoarele
circumstanţe patologice :
– traumatismele abdominale din accidentele rutiere
sau violenţa domestică
– decompresia bruscă a uterului la evacuarea
polihidramniosului sau după expulzia primului făt din
sarcina gemelară
– consumul de droguri
– versiunea externă în aşezarea transversă
DPPNI
D. Morfopatologie / Forme anatomo-clinice
• Mai multe clasificări anatomo-clinice, în funcţie de
volumul hematomului retroplacentar, starea fătului şi
starea clinică a mamei
E. Diagnostic
3. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• Placenta praevia
• Ruptura uterină
• Naşterea precipitată
• Apendicita acută
• Pielonefrita acută
DPPNI
F. Evoluţie / Complicaţii
1. FETALE
• Suferinţa fetală acută
• Moartea produsului de concepţie
2. MATERNE
• Şoc hemoragic - hemoragie exteriorizată sau, mai grav,
acumulare de sânge în cantitate ↑ în hematomul
retroplacentar
• Tulburări de coagulare: CID, urmată de fibrinoliză
secundară
• Apoplexia uterină
• Necroza ischemică a organelor la distanţă (IRA - 3%)
DPPNI
G. Conduită
1. PROFILAXIE
• Urmărirea corectă a gravidei pe toata durata sarcinii
• Tratamentul adecvat al HTA în sarcină (DPPNI =
complicaţie majoră a bolii hipertensive)
2. MĂSURI GENERALE
• Spitalizare
• Repaus la pat în decubit lateral stâng
• Oxigenoterapie
• Monitorizare maternă şi fetală
• Reechilibrare cardiocirculatorie intensivă cu soluţii
cristaloide, macromoleculare, sânge, derivaţi de sânge
şi crioprecipitat pentru a menţine Ht > 30% si diureza
orară > 30ml
• Hb, Ht, teste de coagulare - repetate la 1-2 ore
DPPNI
G. Conduită
3. NAŞTEREA
• DPPNI grad 1 Sher - naşterea poate decurge normal
• DPPNI grad 2 Sher - naştere urgentă prin operaţie
cezariană
• DPPNI grad 3 Sher - naşterea pe cale vaginală = opţiunea
optimă, dacă gravida este stabilă hemodinamic
4. MĂSURI CHIRURGICALE
• Operaţie cezariană - gravidă stabilă hemodinamic şi făt
viu sau dacă se deteriorează statusul hemodinamic şi
hemostatic al gravidei
• Histerectomie totală +/- anexectomie bilaterală -
apoplexia uterină, sângerare în postpartum sau apariţia
CID
DPPNI
H. Prognostic
• A 2-a cauză de mortalitate maternă prin risc obstetrical
direct
• Risc ↑ de prematuritate