You are on page 1of 10

MEDICINSKI FAKULTET NOVI SAD KLINIKA ZA OTORINOLARINGOLOGIJU

SEMINARSKI RAD

TUMEFAKCIJE VRATA

STUDENT: MILAN STOJANOVI MENTOR: PROF. DR LJILJANA VLAKI

NOVI SAD, APRIL 2009.

UVOD
Vrat je deo tela koji povezuje glavu sa trupom. Prostire se od donje ivice mandibule, vrha mastoidnog nastavka slepoone kosti i spoljanje kvrge potiljane kosti, nadole do linije koja spaja gornje ivice kljune i grudne kosti i popreni nastavak sedmog vratnog prljena. Radi lake orijentacije i sporazumevanja, vrat je podeljen na tri regije: prednju, bonu i zadnju. Prednja regija se prostire izmeu prednjih ivica desnog i levog sternokleidomastoidnog miia i u ovom delu se nalaze: prelaringealni miii, bifurkacije desne i leve zajednike karotidne arterije, grkljan, vratni deo dunika, titna lezda, hipofarinks, gornji deo jednjaka i dr. Bona regija je lokalizovana izmeu prednjih ivica sternokleidomastoidnog i trapezastog miia i gornje ivice kljune kosti. U njoj se nalaze: poprene vratne arterije, spoljanje jugularne vene, prednji ogranci vratnog ivanog spleta i donji deo desnog i levog omohioidnog miia. Zadnja regija je smetena pozadi, izmeu prednjih ivica trapezastih miia, i tu su prisutne vertebralne arterije i atlantookcipitalna membrana. Najvei deo muskulature vrata je obloen tzv. vratnom fascijom na kojoj se razlikuju tri lista: povrinski, srednji ili predtrahealni i Slika 1. Strukture vratnog predela duboki ili pretkimeni. Prostor izmeu prva dva fascijalna lista je slepo zatvoren prema medijastinumu, to nije sluaj i sa prostorom izmeu srednjeg i dubokog lista. Ovo je slaba taka koja dozvoljava irenje infekcije iz vratnog predela prema grudnom kou, to moe izazvati po ivot opasne komplikacije. Anatomska specifinost vrata se ogleda u prisustvu velikog broja limfnih vorova i sudova, koji ine deo tzv. retikuloendotelijalnog sistema. Procenjuje se da sistemski limfotok sadri izmeu 500 i 1000 limfnih vorova, od ega je ak 300 smeteno u vratu. Tu se nalazi i najvei limfotok, koji prima limfu iz glave, vratnih organa i gornjih ekstremiteta. Razlikuje se sledeih est grupa limfnih vorova: 1) submandibularni i submentalni, 2) gornji jugularni, 3) srednji jugularni, 4) donji jugularni, 5) vorovi zadnjeg trougla vrata i 6) prednji limfni vorovi (slika 2). Razliita oboljenja vratnih tkiva i organa remete njihovu strukturu i funkcionalnost. Oni mogu biti mesto infekcije, mesto stvaranja apscesa, fistula i tumora, pa svojom ekspanzivnou dovode do stvaranja tumefakcija (otoka, oteenosti) i posledine kompresije i dislokacije vratnih organa koji su najee smeteni u meufascijalnim loama.

Slika 2. Raspored limfnih vorova

Tumefakcije u predelu vrata mogu da imaju razliitu lokalizaciju i etiologiju, to zavisi od konkretnog oboljenja i strukture koja je zahvaena. Ponekad su lako uoljive i bolne, a esto se javljaju i asimptomatski i otkrivaju se sluajno od strane bolesnika ili tokom rutinskog pregleda vrata. Patogeneza tumefakcija moe biti benigna ili maligna, steena ili kongenitalna. Diferencijalno dijagnostiki u obzir dolaze: kongenitalne tvorevine, upalni procesi, neoplazme, povrinske promene koje se viaju i na drugim delovima tela (aterom, lipom, fibrom), tumefakti kao posledica raznih oboljenja titne, paratitnih i pljuvanih lezda, divertikulum cervikalnog dela jednjaka itd.
1

KONGENITALNE TVOREVINE
CISTE I FISTULE Kongenitalne ciste nastaju usled poremeaja u razvoju krnih brazdi tokom embrionalnog razvitka oveka. To su tumefakcije razliite veliine, koje su obloene epitelom i ispunjene gustom tenou mrke boje. Ukoliko je prisutan i otvor prema spoljanjoj sredini ili unutranjosti, onda se te promene nazivaju fistulama. Prema mestu nastanka, ciste i fistule se dele na medijalne i lateralne. Medijalne ciste i fistule na vratu nastaju kao rezultat poremeaja u involuciji tireoglosnog kanala (ductus thyreoglossus Bochdalek). To je kanal kojim se pupoljak titne lezde sputa sa baze jezika na svoje mesto. Nakon toga obino dolazi do involucije kanala, mada u retkim sluajevima on moe ostati prisutan celom duinom ili u vidu manjih delova formirajui ciste (slika 3). Ukoliko se ti depovi otvore na koi vrata ili u grkljanu, nastaju fistule. Promene se kliniki ispoljavaju kao okruglaste tumefakcije razliite veliine koje se nalaze u srednjoj liniji vrata, iznad, u nivou ili ispod podjezine kosti. Obloene su trepljastim epitelom, imaju elastinu konzistenciju i bezbolne su ukoliko ne postoji infekcija. U sluaju nastanka infekcije, javljaju se apsces, crvenilo, bol i jo izraeniji otok. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinikog pregleda i ultrazvuka vratne regije. Leenje je hirurko i podrazumeva odstranjivanje ciste i njenog kanala uz resekciju tela podjezine kosti (kako bi se izbegli recidivi). Lateralne ciste i fistule nastaju usled zaostatka epitela ektoderma ili endoderma, usled proliferacije nediferentovanih embrionalnih elija ili kao posledica zaostataka tree ili etvrte krne vree. Mogu biti povrinske i duboke. Lateralna cista se manifestuje kao ovalna, bezbolna, elastina tumefakcija razliite veliine. Obloena je ploasto slojevitim epitelom i ispunjena tamnim sadrajem. U sluaju infekcije javljaju se apsces, bol i crvenilo koe. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinikog pregleda i ultrazvuka odgovarajueg predela. Leenje je hirurko i sastoji se u potpunom odstranjivanju promene, a rez moe ii du prednje ivice sternokleidomastoidnog miia ili horizontalno iznad ciste. Cista prve krne brazde se javlja u vidu tumefakcije na vratu ispod donje ivice mandibule ili ispod lobulusa uha i spoljanjeg slunog kanala iz koga se cedi vodnjikav sekret. U sluaju infekcije dolazi do uveanja tumefakcije, a sekret dobija gnojni karakter. Leenje je hirurko i podrazumeva ekciziju nastale promene, odnosno ako je dolo do nastanka infekcije i apscesa prvo se rade incizija i drenaa uz upotrebu antibiotika i analgetika. CISTINI HIGROM Cistini higrom limfangiom je kongenitalni tumefakt limfatinog porekla, koji se manifestuje stvaranjem cistine ili policistine formacije ispunjene ukastom tenou koja je ponekad pomeana sa krvlju. Limfangiom je u 80% sluajeva lokalizovan na vratu i obino se zapaa neposredno nakon roenja, ali ponekad moe da proe neprimeen odreeno vreme. Uveanje
Slika 4. Lateralna cista vrata

Slika 3. Medijalna cista vrata

promene nastaje kao rezultat infekcije koja se iri iz usne duplje ili kao posledica krvarenja u lumen ciste. Terapija se sastoji iz rane ekcizije higroma sa uklanjanjem svih komponenti promene. SPOLJANJE LARINGOKELE Laringokele predstavljaju kesaste izboine ventrikulusa grkljana, koje su ispunjene vazduhom i ponekad tenou. Nastaju kao posledica kongenitalne slabosti zidova grkljana i poveanja vazdunog pritiska u njegovom lumenu. Razlikuju se unutranje i spoljanje laringokele. Unutranje su manje i slepo se zavravaju na ariepiglotinom naboru i valekuli, dok spoljanje ponekad dostiu veliinu pesnice i javljaju se na vratu u vidu tumefakcije. Ova promena se obino poveava pri naporu (duvanju balona) ili kaljanju, a nestaje ili se smanjuje pri palpaciji. Uglavnom su asimptomatske, mada se nekad mogu javiti disfagija, dispneja i oseaj stranog tela u grlu. Terapija podrazumeva endoskopsko ili hirurko odstranjivanje. OSTALE TVOREVINE Od ostalih kongenitalnih tvorevina koje mogu izazvati pojavu tumefakcija u predelu vrata se izdvajaju: teratom, akcesorna tireoideja, hemangiom i dr.
Slika 5. Pojava laringokele na levoj strani vrata tokom Valsalva manevra

UPALNI PROCESI
LIMFADENITISI Zapaljenja limfnih vorova (limfadenitisi) u predelu vrata se dele na nespecifina i specifina. Nespecifini limfadenitisi se najee javljaju u periodu do desete godine ivota (zbog estih upala u gornjem aerodigestivnom traktu) i u petoj i estoj deceniji ivota (kao posledica metastaza u limfnim nodusima vrata). Upalu mogu da izazovu i razne bakterije, virusi i protozoe. Kliniki je uoljiva palpatorno bolno osetljiva tumefakcija, koja moe biti razliite veliine. Ako je promena lokalizovana blie povrini koe prisutno je i crvenilo, a u krvnoj slici se vidi ubrzana sedimentacija eritrocita i porast broja leukocita. Kod akutnih upala je indikovana antibiotska i analgetska terapija, dok je u sluaju razvoja apscesa neophodna incizija i drenaa. Tuberkulozni limfadenitis vrata je redak oblik ekstrapulmonalne tuberkuloze, a izaziva ga bakterija mycobacterium tuberculosae (poznatija i kao Kohov bacil). Limfni vorovi vrata su najee sekundarno inficirani bacilom zbog irenja putem krvi, a mesto ulaska bakterije je oteena koa ili sluzokoa. Kliniki se javlja asimptomatsko uveanje limfnih vorova na vratu, uz relativno dobro opte stanje bolesnika. Limfadenitis moe da preraste u kazeoznu nekrozu limfnih vorova, a u najteoj formi (kod velike virulencije bacila i loe odbrane organizma) taj proces moe da napreduje u pravcu povrine koe gde se drenira. Ovo je stanje poznato kao krofuloza. Terapija podrazumeva ekstirpaciju uveanog limfnog vora i upotrebu antituberkulotika, dok pojedini autori preporuuju i tonzilektomiju jer su upravo tonzile najee mesto ulaska TBC bacila i sedite subklinikog hroninog zapaljenja.

Slika 6. krofuloza

U okviru toksoplazmoze, koja esto prolazi i asimptomatski, kao kliniki znak moe da se javi upala jugularnih i supraklavikularnih limfnih vorova i otok u tom predelu. U leenju primarnog oboljenja se koriste antibiotici i sulfonamidi. Limfadenitis se moe javiti i u sklopu lajmske bolesti. APSCESI Apscesi u predelu vrata se javljaju u svim ivotnim dobima, a dele se na povrinske i duboke. Znatno teu kliniku sliku imaju duboki apsceci zbog blizine velikih krvnih sudova, nerava, vratnih organa i zbog mogueg prenoenja infekcije u medijastinum. Apsceci u predelu vrata nastaju kao rezultat gnojnih upala okolnih struktura, a najee usled kolikvacije inflamiranih limfnih vorova. Kao posledica se javljaju malaksalost, lokalno crvenilo koe, bol, ponekad visoka temperatura i fluktiurajua tumefakcija razliite veliine i lokalizacije (slika 7). U dijagnostike svrhe se koriste ultrasonografija, nativni radiografski snimak, CT, MR i uzimanje brisa iz patolokog procesa. Leenje se sastoji od hirurke incizije i drenae uz primenu antibiotika irokog spektra.

Slika 7. Submandibularni apsces

LUDVIGOVA ANGINA Flegmona poda usne duplje ili Ludvigova angina je akutna gnojna bakterijska upala rastresitog vezivnog tkiva podjezinog predela. Proces moe biti dentogenog porekla (infekcija u predelu korenova donjih zuba) ili nastaje kao rezultat povrede vilica i mekih tkiva usne duplje, kao rezultat irenja bakterija preko fisura i ragada ili usled irenja infekcije iz tonzila ili pljuvanih lezda. Vremenom dolazi do tromboze sitnih krvnih sudova, pojave velikog broja mikroapscesa i nekroze. Pored optih i lokalnih znakova infekcije, prisutan je tvrd, nejasno ogranien otok u podbradnom i podvilinom predelu (fenomen duple brade) koji je bolan na dodir. Iz usta se iri neprijatan zadah, pojaano je luenje pljuvake itd. U terapiji se koriste antibiotici, hladne obloge, kardiotonici i incija koe vrata i drenaa gnojnog sadraja. Ukoliko se sa leenjem ne krene na vreme, moe doi do irenja procesa prema medijastinumu i do pojave sepse.
Slika 8. Ludvigova angina

OSTALI UPALNI PROCESI Brojni drugi upalni procesi razliite etiologije mogu dovesti do nastanka tumefakcija u regionu vrata: tireoiditis, sijaloadenitis, spoljni perihondritis grkljana, sifilis, tuberkuloza i dr.

TUMORI VRATA
Tumorski procesi u predelu vrata se dele na benigne i maligne. Benigni tumori rastu sporo, potiskuju zdravo tkivo i jasno su ogranieni, dok maligni tumori prodiru u okolno tkivo, razaraju hrskavicu i kosti, maligne elije ulaze u limfne i krvne sudove i metastaziraju u najblie limfne vorove i u druge delove tela. Zloudni tumori glave i vrata ine oko 4-6% svih malignih neoplazmi kod mukaraca i oko 2% malignih neoplazmi kod ena, a najee se javljaju u periodu izmeu 50. i 70. godine ivota. U oko 65-75% sluajeva ove promene se otkriju tek u III ili IV stadijumu, a histoloki je najuestaliji planocelularni karcinom (90-96% sluajeva). BENIGNI TUMORI Paragangliom nastaje od nehromafilnih hemoreceptornih paraganglionarnih elija i arteriovenskih kapilara karotidnog tela. Rastom oko karotidnih arterija on vri kompresiju i razmicanje ovih krvnih sudova (slika 9). Javlja se oticanje u visini bifurkacije zajednike karotidne arterije, prisutan je oseaj stranog tela u grlu, tumor se smanjuje pri palpaciji i ne pokree se za vreme gutanja kao to to uobiajeno ini grkljan. U dijagnostici se koristi angiografija, UZ, MR i CT. Leenje se sastoji od hirurke preparacije paraganglioma od krvnih sudova. Pleomorfni adenom je benigni tumor pljuvanih lezda, koji ini oko 70% svih benignih neoplazmi u velikim pljuvanim lezdama. ee se javlja kod ena, posebno u petoj dekadi ivota. Nastaje od mioepitelijalnih elija izvodnih kanala lezde i sadri mukoidne, hrskaviave, kotane i lezdane elemente. Pleomorfni adenom raste veoma sporo (nekoliko godina), najee bez ikakvih smetnji i bolova. Obino se javlja kao solitarni tumor jedne parotidne lezde, mada moe biti lokalizovan na submandibularnoj (8%), sublingvalnoj (0,5%) i malim pljuvanim lezdama (6,5% sluajeva). Kliniki se manifestuje pojavom okruglaste elastine tumefakcije, koja je bezbolna i koja se esto iri u regiju vrata. Maligna alteracija se javlja u 3-15% bolesnika, kada dolazi do ubrzanog rasta tumora, prodora u susedne strukture i do pojave bolova, a u kasnijim fazama i nekroza, ulceracije i metastaze u pluima. Leenje je hirurko i zavisi od toga koja pljuvana lezda je zahvaena. U sluaju parotidne lezde se radi subtotalna ili totalna parotidektomija, a u sluaju podviline lezde je indikovana ekstirpacija.

Slika 9. Lateralni angiogram prikazuje masu u nivou bifurkacije zajednike karotidne arterije

Slika 10. Pleomorfni adenom

Od ostalih benignih tumora u regiji vrata izdvajaju se: neurofibromi parotidne pljuvane lezde (tumori koji nastaju iz nervnih vlakana autonomnog nervnog sistema), vanomi (dobroudni tumori koji nastaju iz ovojnice nervnih vlakana), ameloblastomi (tumor dentogenog porekla koji zahvata vilicu i ima tendenciju stvaranja otoka koji se iri prema vratu) itd.

MALIGNI TUMORI Branhiogeni karcinom se razvija u ostacima embrionalnih krnih brazdi. Javlja se kao tumefakcija na vratu koja polazi ispod tragusa une koljke, ide du prednje ivice sternokleidomastoidnog miia i prostire se do kljune kosti. Martin i saradnici su 1950. godine dali kriterijume za preciznu dijagnostiku branhiogenog karcinoma. On ini oko 0,3% svih supraklavikularnih malignih neoplazmi, a veina autora smatra da je za dijagnozu ovog karcinoma potrebno iskljuiti postojanje primarnog tumora u gornjem aerodigestivnom traktu, parotidnoj i titnoj lezdi. U terapiji se radi radikalna disekcija vrata, a zraenje se primenjuje u sluaju recidiva ili kasnije otkrivenih primarnih tumora. Rabdomiosarkom je jedan od najeih malignih tumora mekih tkiva (sarkoma) kod dece ispod 15 godina starosti, a glava i vrat su mesto njegove najee lokalizacije u tom uzrastu (35-40% sluajeva). Kod odraslih se javlja veoma retko. U pitanju je karcinom popreno-prugaste muskulature, koji nastaje iz primitivne miine elije - rabdomioblasta. Kliniki se manifestuje vrstom tumefakcijom na vratu, koja je fiksirana za okolne strukture i ima sposobnost veoma brzog rasta. Prilikom postavljanja dijagnoze, u 50% sluajeva su ve prisutne metastaze u pluima, kostima i drugim delovima tela. Leenje podrazumeva kombinaciju hirurke (resekcija), citostatske i radioterapije. Hokinov limfom je maligni tumor limfnih vorova, mada se moe javiti i van njih. Na vratu se obino vidi uveanje zahvaene grupe limfnih vorova, odnosno tumefakcija koja je na dodir mekana i pokretna. U zavisnosti od napretka bolesti, mogu se javiti i drugi simptomi poput poviene telesne temperature, nonog znojenja, gubitka telesne teine i svraba. Dijagnoza se postavlja na osnovu biopsije vora i patohistoloke analize, uz pomo UZ, MR ili CT. Leenje podrazumeva hemoterapiju i radioterapiju u ranim stadijumima karcinoma.

Slika 11. Hokinov limfom

Ne-Hokinovi limfomi su heterogena skupina limforetikularnih neoplazmi koje odlikuje pojava maligno promenjenih limfocita u limfnim vorovima, a ree primarno u drugim organima. Nastaju od B-elija imunog limfatinog sistema, a mogua je virusna etiologija ovih karcinoma (EptajnBarov virus). Najee mesto javljanja malignih limfadenopatija je predeo vrata (oko 80%), dok se oko 25% ekstranodalnih tumora javlja u predelu Valdejerovog prstena. Kod bolesnika se javlja bezbolno uveanje limfnih lezda ili mesta ekstranodalne proliferacije. Osnovni vid leenja je hemoterapija. Od ostalih malignih neoplazmi u regiji vrata mogu se javiti: tumor ostatka tiroglosnog kanala (koji je veoma redak, ali se manifestuje stvaranjem tvrde tumefakcije u srednjoj liniji vrata), fibrosarkom, liposarkom, limfosarkom, karcinom titne lezde i dr. METASTAZE Metastatski tumori u limfnim lezdama vrata mogu poticati iz vratnih organa ili iz udaljenih malignoma grudnog koa i abdomena (plua, dojka, eludac, debelo crevo, prostata). Lokalne (regionalne) metastaze mogu voditi poreklo od titne i paratitne lezde, grkljana, drela itd. Kliniki znaci primarnog tumora mogu ostati nezapaeni i neotkriveni, tako da se tek nakon pojave tumefakcije otkrije metastatski proces u regionalnim lezdama vrata. Nakon histopatoloke analize otkriva se i njegovo primarno poreklo.

ZAKLJUAK
Tumefakcije u predelu vrata su raznovrsne i imaju razliitu etiologiju. U klinikoj praksi se promene najee viaju na limfnim vorovima koji su u toj regiji veoma brojni, mada nisu retka ni oboljenja vratnih tkiva i organa. Svaka tumefakcija u predelu vrata treba da bude signal da se pacijent javi svom lekaru. Njegova je obaveza da svim raspoloivim sredstvima utvrdi razloge nastanka konkretne promene, nakon ega sledi izrada terapijskog plana. Najei dijagnostiki postupci za utvrivanje prirode tumefakcije su: anamneza, inspekcija, palpacija, ultrazvuk, radiografija, cistografija, kompjuterizovana tomografija, magnetna rezonanca, biopsija, laboratorijske analize itd. Diferencijalna dijagnoza mora da bude sveobuhvatna. Kliniki je vano odrediti da li se radi o benignom ili malignom tumefaktu, da li izrataj pripada limfnim vorovima ili drugim tkivnim strukturama vrata itd. Ako je uvean limfni vor, treba odrediti da li se radi o malignom ili nekom drugom patolokom procesu. Kod malignih promena se moraju razlikovati primarne i metastaske promene, za koje opet treba odrediti primarno polazite tumora. U oko 5% sluajeva nije mogue odrediti polazite karcinoma i tada se govori o metastatskom tumoru u limfnom voru vrata sa neutvrenim primarnim tumorom. Skandelaris je definisao tzv. pravilo sedam prema kome je otok koji traje sedam dana akutna upala, sedam meseci je hronina upala ili tumor, a otok koji traje sedam godina je po pravilu poremeaj u razvoju. Terapija vratnih tumefakcija je kauzalna i oslanja se na dijagnozu. Strategija leenja zavisi od prirode bolesti i konkretnog sluaja i zahteva interdisciplinarni pristup, odnosno angaovanje lekara razliite specijalnosti. Najee se koriste hirurko leenje, radioterapija i hemioterapija.

LITERATURA
1. Jovi R, Vlaki Lj, Dankuc D, Komazec D.: Otorinolaringologija, Medicinski fakultet Novi Sad, 2006; 2. Dragovi M, Gerzi Z.: Osnovi hirurgije, DAN design, Beograd 1996.; 3. Jovanovi S, Jelii N.: Anatomija oveka glava i vrat, Savremena administracija, Beograd 2000. (str. 42-46); 4. http://famona.sezampro.yu/OTOHNS/KATEDRA/orl9.pdf - Spalajkovi M.: Otorinolaringologija vrat, pristup 1. april 2009. 5. http://knaunko.tripod.com/mfhir/mfhir03.pdf - Pievi A.: Maksilofacijalna hirurgija ciste vilica i mekih tkiva, pristup 1. april 2009. 6. http://www.ncrc.ac.rs/strane/glavaivrat.htm - Institut za onkologiju i radiologiju Srbije Tumori glave i vrata, pristup 4. april 2009. 7. Banks J, Davis B. R, Monie R. D.: Laryngocoele causing airflow obstruction - a case report and summary of clinical manifestations in five other patients, Postgrad. Med. J. 1984;60;290-292 8. Kobler P, Bori J, Filipovi-Zore I, Nola M, Serti D.: Pojava non-Hodgkin limfoma u usnoj upljini - prikaz sluaja, Acta Stomatol Croat, Vol. 38, br. 4, 2004. 9. Jovanovi M. D, Maksimovi P. M, Jovanovi M. B.: Branhiogeni karcinom - pregled literature, sporna pitanja, prikaz sluaja, Materia Medica, godina VII, broj 1/7, Zemun 10. Janjatovi T. V, Jovanovi M. D, Maksimovi P.: Izrataji na vratu u praksi lekara opte medicine, VIII struni sastanak lekara jugozapadne Srbije i severne Crne Gore, Prijepolje, 1988.

You might also like