Page 1 of 4

Pas Foto Berwarna

Ukuran 4x6 cm

Petunjuk :
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama dan istilah dengan huruf cetak
2. Berikan keterangan yang sesuai dengan keadaan yang sebenarnya
3. Formulir dikembalikan pada
3.1. Bagian Kemahasiswaan, atau
3.2. Dikirimkan ke alamat Panitia Penerimaan Djarum Beasiswa Plus
Banda Aceh
Medan
Riau
Padang
Jambi
Bengkulu
Palembang
Lampung
Pontianak
Serang
Jakarta
Bogor
Bandung
Cirebon
Tasikmalaya
Tegal
Purwokerto
Pekalongan
Semarang
Salatiga
Magelang
Solo
Yogyakarta
Kudus
Madura
Surabaya
Malang
Jember
Bali
Mataram
Banjarmasin
Samarinda
Makassar
Kendari
Palu
Manado
Ambon
Manokwari
Jayapura
Merauke

Panitia Penerimaan
Djarum Beasiswa Plus
Jl. KS Tubun II C/11
Jakarta, 11410

Panitia Penerimaan
Djarum Beasiswa Plus
Jl. dr. Otten 10 Bandung

Panitia Penerimaan
Djarum Beasiswa Plus
Jl. Pandean Lamper IV/16 Semarang

Panitia Penerimaan
Djarum Beasiswa Plus
Jl. Kedungdoro 34 Surabaya

Page 2 of 4
A. IDENTITAS
Nama Lengkap

: .L/P*)

Tempat/tanggal lahir

: .

Handphone

: .

Alamat Asal/Orang Tua

: .
.
RT/RW : Telp : .

Alamat Sekarang/Kontrak/Kost

: .
.
RT/RW : Telp : .

E-mail Address

: .

Perguruan Tinggi

: .

Fakultas

: .

Jurusan/Prodi

Tahun Masuk Kuliah

Semester

NIM

: .

IPK Semester III

: .

Ukuran Baju

: S , M , L , XL , 2XL , 3XL *)

*)

Coret yang tidak perlu

B. KELUARGA
Orang Tua

Ayah

Ibu

Nama
Tempat/tanggal lahir
Pendidikan Terakhir
Alamat & No. telp/Handphone
Anak ke .dari saudara
Nama Saudara Kandung

Usia

L/P

Pendidikan

Pekerjaan

Page 3 of 4
C. PENDIDIKAN
Pendidikan Formal

*)

Nama Sekolah

Tahun

SD
SLTP
SLTA
Pendidikan Informal
*)
(Kursus/Training/Seminar)

Pengusaan
*)
Bahasa Asing

Penyelenggara

Tahun

Tertulis
Kurang

Cukup

Keterangan

Lisan
Baik

Kurang

Cukup

Baik

*) Lampirkan Fotocopy sertifikat/ijazah/tanda lulus

D. MINAT
Apakah anda sedang menerima beasiswa lain ? [ ] Tidak [ ] Ya
Mengapa Anda berminat untuk mendaftar dalam program Djarum Beasiswa Plus ? ..........................

Apakah yang Anda ketahui tentang program Djarum Beasiswa Plus ? ..

Apakah yang Anda ketahui tentang Djarum Foundation ? .

Bersediakah Anda untuk aktif dalam kegiatan program Djarum Beasiswa Plus ? [ ] Tidak [ ] Ya
Berikan alasannya :

Page 4 of 4
Sebutkan keterampilan khusus yang dikuasai ?
[ ] Menari [ ] Menyanyi [ ] Bermain alat musik [ ] Lainnya [ ] Tidak Punya
Jelaskan : .
Sebutkan hobby atau kegemaran Anda ? ..

E. KEGIATAN LAIN
Apakah Anda tertarik mengikuti kegiatan diluar jam kuliah ? [ ] Tidak [ ] Ya
Jika Ya, kegiatan diluar kuliah apa yang paling menarik untuk diikuti dan mengapa ?

Jika Tidak, kenapa tidak tertarik untuk mengikuti kegiatan diluar kuliah ?

1. Kegiatan Dalam Kampus

Nama Organisasi/Kegiatan

Jabatan

Waktu
Keikutsertaan

Alasan Mengikuti

Jabatan

Waktu
Keikutsertaan

Alasan Mengikuti

2. Kegiatan Diluar Kampus

Nama Organisasi/Kegiatan

Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan/part time ?

Jika Ya, sebagai apa ?
.
Semua keterangan yang saya tuliskan pada formulir ini telah sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya.
,

)
Nama Jelas