BAYARAN No. Resit : _______________________ RM _____________________________ Tunai / Cek No.

: __________________

KOPERASI MUNAWWARAH KEDAH BERHAD

SURAU AL-MUNAWWARAH, LORONG KTC 4/13, TAMAN KULIM TECHNO CITY, FASA IV, 090000 KULIM, KEDAH DARUL AMAN

Tarikh : __________________________ T/Tangan Penerima : _______________

PERMOHONAN MENJADI AHLI KOPERASI MUNAWWARAH KEDAH BERHAD

SYARAT-SYARAT UNTUK MENJADI AHLI : 1. Berumur 18 Tahun ke atas 2. Warganegara DOKUMEN DAN BAYARAN YANG PERLU DISERTAKAN : 1. Satu Salinan K/Pengenalan (A4) 2. Bayaran Masuk RM10.00 3. Kad Ahli RM UNTUK KEGUNAAN PEJABAT KOD NEGERI & DAERAH NO. AHLI HARI BULAN TAHUN

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI NO. KAD PENGENALAN / TENTERA / POLIS (LAMA) (BARU) NAMA PEMOHON WARNA KAD PENGENALAN (LAMA) JANTINA L P

ALAMAT RUMAH DAN POSKOD

DAERAH KOD DAN NO. TELEFON RUMAH NO. TELEFON BIMBIT STATUS PERKAHWINAN Bujang Berkahwin ALAMAT PERHUBUNGAN Pejabat Rumah TEMPAT LAHIR UMUR JAWATAN (Pangkat) NO. GAJI GAJI RM KOD KERJA

E-MEL TARIKH LAHIR

PEKERJAAN (Jenis) STATUS (Tetap / Sementara / Kontrak) NAMA DAN ALAMAT MAJIKAN SERTA POSKOD

NAMA BANK

NO. AKAUN BANK

CAWANGAN

B. CARA BAYARAN [1] CARA BAYARAN (PILIH SATU SAHAJA) [ ] i) [ ] Melalui Bank : Akaun Maybank 552116202429 Koperasi Munawwarah Kedah Berhad ii) [ ] Tunai

[2] BAYARAN YANG DISERTAKAN PENDAFTARAN SHARE (MINIMA 1 LOT = RM 100)

RM RM RM

10.00

1. 2.

3.

4. 5.

6.

Saya berjanji akan membantu Koperasi ini untuk menegakkan system Muamalah Islam dan akan berusaha sedaya upaya saya untuk meninggalkan perkara-perkara yang bercanggah dengannya. Saya akan terikat dengan Undang-undang Kecil Koperasi ini dan aturan-aturan aktiviti yang sedia ada dan apa-apa pindaan kepada Undang-undang Kecil dan aturan-aturan tersebut, yang dibuat dengan sah semasa tempoh keahlian saya, dan saya bukan seorang bankrap yang belum dilepaskan atau bukan seorang yang menghadapi suatu sabitan yang masih berkuatkuasa bagi kesalahan yang boleh daftar dan tidak pernah dibuang daripada keahlian mana-mana Koperasi dalam tempoh satu tahun [UUK 13(1)] Saya bersetuju membenarkan wang yuran saham / Al-Wadiah / pelaburan / perkongsian saya ditadbir oleh Koperasi untuk urusan perniagaan / pelaburan / skim dan lain-lain yang difikirkan perlu oleh Koperasi untuk faedah dan kebaikan bersama. Saya bersetuju bahawa segala keuntungan setelah ditolak dari kos pengurusan dari keuntungan bersih Koperasi dikongsi dengan nisbah 20:80, yakni 20% untuk saya sebagai ahli dan 80% adalah untuk tabung wakaf am Koperasi. *Pada bila-bila masa pun setelah saya tidak lagi menjadi ahli Koperasi ini, segala caruman saya yang masih ada di Koperasi ini, saya dengan iklas hati menghibahkannya kepada Tabung wawaf am Koperasi setelah usaha dibuat oleh Ahli Lembaga gagal untuk menghubungi saya atau waris saya selama setahun*. Saya mengaku bahawa segala maklumat di atas adalah benar dan dibuat dengan penuh kerelaan.

Tandatangan

Tarikh

G. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PERMOHONAN DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN TARIKH : HIJRAH MASEHI Tandatangan dan Nama Ahli Lembaga / Setiausaha