TESTAMENTO BIOLOGICO

Io sottoscritto/a

Nome……………………………………………………………………………………………………………………...
Cognome…………………………………………………………………………………………………………………
Luogo e data di nascita………………………………………………………………………………………….
Residenza……………………………………………………………………………………………………………….
Domicilio………………………………………………………………………………………………………………….
Documento di identità…………………………………………………………………………………………….

Nel pieno delle mie facoltà mentali ed in totale libertà di scelta

dispongo quanto segue

In caso di:
- malattia allo stadio terminale;
- malattia o lesione traumatica cerebrale invalidante e irreversibile;
- malattia implicante l’utilizzo permanente di macchine o altri sistemi
artificiali e tale da impedirmi una normale vita di relazione

Chiedo di non essere sottoposto ad alcun trattamento terapeutico o di

sostegno (alimentazione e idratazione forzata)

Dispongo inoltre
(eventuale assistenza religiosa, eventuale donazioni di organi, eventuale
cremazione o sepoltura, eventuale rito religioso o civile):
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Nomino mio rappresentante fiduciario il sig./la sig.ra:

Nome……………………………………………………………………………………………………………………...
Cognome…………………………………………………………………………………………………………………
Luogo e data di nascita………………………………………………………………………………………….
Residenza……………………………………………………………………………………………………………….
Recapito telefonico………………………………………………………………………………………………...
Documento d’identità……………………………………………………………………………………………..

Le presenti volontà potranno essere da me revocate o modificate in

ogni momento con successiva/e dichiarazione/i

Luogo e data……………………………………………………………………………………………………………

Firma del sottoscrittore………………………………………………………………………………………….

Firma del fiduciario…………………………………………………………………………………………………

un’iniziativa di
http://ilbuoncaffe.blogspot.com